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¿Qué es el dolor?
 Es una experiencia desagradable,
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Dolor irruptivo
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 Varón de 58 años.
 Neoplasia de vejiga metastásica.
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sostenida + rescates ).
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Cuidados Paliativos: Manejo del dolor (por Pablo Lafuente)

  • 1. Taller de cuidados Paliativos. Control del dolor. Pablo Lafuente Sanchis. Coordinador médico. Unidad de Hospitalización a domicilio. Hospital Universitario de la Ribera.
  • 2. ¿Qué es el dolor?  Es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión tisular real o potencial.  Concepto de dolor total.  Recordar siempre poner al enferrmo por delante del síntoma. International Association for the Study of pain.(IASP)
  • 3. Tipos de dolor.  Mecanismo fisiopatológico.  Nociceptivo. Estimulación de nociceptores periféricos o profundos, transmitiéndose por las vías nerviosas específicas del dolor hasta alcanzar el tálamo y la corteza cerebral.  Somático.  Visceral.  Neuropático. Dolor patológico y sin una clara explicación neurofisiológica. De difícil control. Etiología múltiple.
  • 4.
  • 5. Tipo de dolor  Agudo  Aparece tras una lesión tisular causada por un estímulo nociceptivo, con un significado funcional «de alarma» que avisa de la agresión contra el mismo. Desaparece gradualmente. Menos de 3 meses.  Crónico.  El que habitualmente tratamos en cuidados paliativos. Persiste tras la lesión que lo originó y «no tiene utilidad» (carece de función protectora). Puede definirse como una enfermedad en su mismo.
  • 6. Tipos de dolor.  Según su curso.  Basal. Persistente a lo largo del día, puede tener ascensos o descensos en su intensidad pero sin llegar a desaparecer.  Irruptivo. Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable. Gran intensidad, y escasa duración. En estudios desde un 41% de pacientes oncológicos.1 hasta un 90%2 Gómez-Batiste et al. 2002. // Mercadante y cols. 2014
  • 7. Dolor irruptivo  Incidental (depende de un estímulo).  Predecible (actividad, movilización…).  Impredecible (digestión, distensión de vísceras huecas, isquemia, tos, espasmos vesicales…).  Procedimental.  Espontáneo o idiopático.  Sin precipitante claro.  Fallo final de dosis.  Antes de siguiente dosis de analgésico basal. Control inadecuado de dolor basal.
  • 8.
  • 9. Escala analgésica de la OMS. Cuarto escalón. Terapias invasivas. Quirúrgicas.
  • 10. Principios generales del tratamiento.  Evaluar detalladamente el dolor.  Reevaluar continuamente.  Individualizar.  Plantear coadyudantes.  No usar placebos.  Pautar rescates.  No usar a la vez opioides débiles y potentes.  Siempre que sea posible usar la vía oral.  Si el dolor es difícil de tratar a pesar de opioides potentes considerar la rotación.  Tener en cuenta los efectos secundarios y tratarlos antes de aparecer ( sobre todo naúseas,vómitos y estreñimiento).
  • 11. Cambio de Fentanilo TTD a Morfina oral/sc/iv Fentanilo TTd Morfina Oral Morfina sc Morfina iv 25 60 30 20 50 120 60 40 Progresivamente a partir de esta regla: cada 25 de fent TTD 60 de morfina oral. ½ de sc y 1/3 de iv. Rescates 1/6 de dosis total diaria ( tanto basal como de rescates en domicilio ) por la misma vía de administración.
  • 12. Coadyuvantes.  Anestésicos locales.  Lidocaina. Neuralgia postherpética  Anticonvulsionantes.  Especialmente indicados en dolor neuropático. ( fenitoina, carbamacepina,gabapentina y pregabalina).  Ansiolíticos.  Antidepresivos. Indicados sobretodo en dolor neuropático y del miembro fantasma.  Triciclicos ( Amitriptilina )  ISRS ( Sertralina, Paroxetina…)  Duales ( Venlafaxina,…)  Corticoides.  Sobre todo en dolor por dolor óseo, visceral, neuropático, metastásico y por compresión medular.  Efecto antiemético.  Neurolépticos. Sobre todo en dolor neuropático.  Antiresortivos. En metástasis óseas.  Radioterapia. Metástasis óseas.
  • 13. Caso clínico 1.  Varón de 58 años.  Neoplasia de vejiga metastásica.  Metástasis óseas.  Paraparesia por compresión medular lumbar.  Dolor mal controlado con Fentanilo 200 ug/h.  Mas de 6 rescates diarios con fentanilo intranasal 200 ug dosis.  Síntomas ansioso-depresivos.  Solución posible: Corticoides orales ( dexametasona ) + rotación de opioides de fentanilo TTD a Morfina oral + rescates. Posibilidad de Gabapentina +/- ansiolítico.
  • 14. Caso clínico 2.  Mujer de 67 años.  Linfoma B células grandes.  Afectación pleural derecha.  Libre de enfermedad desde hace 1 año.  Dolor costal derecho EVA 9/10  Actualmente con Tramadol 100 mg cada 8 horas y Nolotil 2 capsulas cada 8 horas.  Mal control del dolor.  Solución posible: Lidocaina sc local + aumento a opioides mayores ( morfina de liberación sostenida + rescates ).
  • 15. Caso clínico 3  Varón de 41 años.  Tumor de Klatskin.  Dolor basal 2/10  Tratado con drenaje biliar externo.  Morfina liberación retardada 200 mg cada 12 horas.  Rescates con Sevredol 20 mg ( 1 o 2 al día habitualmente ).  Acude a urgencias de su C.S por dolor intenso.  ¿Que le administraremos y con que dosis?  Solución: Calculo de rescate en urgencias. ( dosis total diaria / 6 por misma vía de administración. 440 mg orales dia equivalen a 220 mg dia sc. / 6 = 36 mg sc de rescate.
  • 16. Caso clínico 4.  Mujer de 49 años.  Síndrome de Wallenberg. ( Sdr. Vascular fosa posterior cerebral ).  Traqueostomía.  Sonda PEG.  Marcha inestable.  Síntomas depresivos tras enfermedad.  Insomnio de conciliación.  Dolor 5/10 mal definido.  Solución: Antidepresivo ( por ejemplo Duloxetina + ansiolíticos )
  • 17. Caso clínico 5  Varón de 47 años.  Ex ADVP ( “lo he probado todo”, era amigo de Ximo Bayo y estuve pinchando en Ibiza 8 años…)  Neo de Base de lengua infiltrante.  Tto. Actual 750 ug/parche de Fentanilo  Rescates con Pecfent 400 ( 120 dosis al día ). 4 cajas de 4 nebulizadores/día.  Solución posible: Rotación de opioides a morfina sc/iv o Metadona oral.