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DAÑO CEREBRAL II




                                                Evidencias en la RHB del
                                                   DAÑO CEREBRAL
                                                     ADQUIRIDO II
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau




                                         Helena Bascuñana Ambrós
                                         Directora del Servicio de MFRHB Hospital Universitario de Sant Pau Barcelona.
                                         Médico especialista MFRHB.

                                         Especialista en RHB del Daño Cerebral por la Univ. Estatal NY en Buffalo.

                                         Master en Logopedia.

                                         Experto Universitario en Nutrición Ambulatoria y Domiciliaria.
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                                              Mucha información….poco tiempo
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                                              ¿De qué hablamos y porqué?


                                         Del TCE porque representa la
                                          primera causa de mortalidad
                                          absoluta y discapacidad en
                                          menores de 45 años.
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                                                 ¿Cómo buscar y encontrar
                                             EVIDENCIAS sobre la RHB del TCE?



                                         Guías de práctica clínica.
                                         Meta-análisis.
                                         Revisiones sistemáticas.
                                         Critically appraised topics (CATs).
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                                         Búsqueda en la literatura.
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                                         ¿Dónde encontrar “MUCHO” de lo
                                         qué hablamos hoy?

                                         “Intervenciones   de rehabilitación en
                                         traumatismo craneoencefálico: consenso
                                         multidisciplinar”

                                         Catalán
                                         http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_
                                         2010ca.pdf
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                                         Español
                                         http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_
                                         2010es.pdf
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                         ¿Cómo se define al TCE en las GPC?
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                                                   ¿Cómo se define al TCE?
                                            TCE es una intercambio brusco de energía
                                            mecánica que genera deterioro físico o funcional
                                            del contenido craneal lo cual condiciona alguna de
                                            las manifestaciones clínicas siguientes:
                                         1) confusión o desorientación;
                                         2) pérdida de conciencia;
                                         3) amnesia postraumática (APT); y
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                                         4) otras anomalías neurológicas como los signos
                                            neurológicos focales, la convulsión y/o lesión
                                            intracraneal.
                                         Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on
                                                 Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG);
                                                 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                                                        ¿Qué criterios descartan al
                                                                   TCE?
                                             Cualquiera de estas manifestaciones clínicas no pueden
                                             ser secundarias al uso de drogas, del alcohol o de
                                             medicamentos, ni causadas por otras lesiones o por el
                                             tratamiento de otra patología (lesiones sistémicas,
                                             lesiones faciales o intubación) ni tampoco producidas por
                                             trauma psicológico, barrera lingüística u otros
                                             problemas de salud coexistentes.
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                                         Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain
                                              injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43
                                              Suppl):113–25.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                              Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
                                              http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
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               Algunos datos epidemiológicos:
                                ¿qué recordar?
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                                                          TCE: algunos “números” en USA
                                         TCE “médicamente atendidos” (datos de los EEUU):
                                           alrededor de 465 casos por 100.000/año.
                                         La revisión sistemática de la literatura por WHO
                                           Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain
                                           Injury concluye que “verdadera población” > 600 casos
                                           por 100.000/año.
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                                         Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain
                                              injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43
                                              Suppl):113–25.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                              Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
                                              http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
                                         Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain
                                             Injury: A Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.
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                                                                  TCE: algunos “números” en
                                                                     Europa Occidental
                                         Incidencia de TCE de 235 casos x 100.000
                                           habitantes.
                                         Tasa de mortalidad de 15 defunciones x 100.000.
                                         Distribución de los casos incidentes según la
                                           gravedad:
                                             79% de casos leves,
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                                             12% de moderados,
                                             9% de graves.
                                         Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe.
                                              Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.
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                                                              TCE: algunos “números” en
                                                                 Europa Occidental


                                         Mecanismos        lesionales                                                                             más
                                          frecuentes:
                                            Accidentes de tráfico 40%
                                            Caídas 37%
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                                         Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe.
                                              Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.
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                                                    TCE: algunos “números” en España y
                                                                  Cataluña
                                         España años 2000 a 2008
                                                 Incidencia anual de ingresos hospitalarios por
                                                  TCE 47,78 casos por 100.000 habitantes.
                                         Cataluña 2000-2008:
                                                 Incidencia de hospitalización por TCE de 60,73
                                                  casos por 100.000 habitantes:
                                                 Mecanismos responsables:
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                                                                caídas (58,15%): más frecuente de 0-4 y >64 años.
                                                                accidentes de tráfico (20,45%):´más frecuente de 15
                                                                   a 19a

                                         Pérez C. Lesiones medulares traumáticas y traumatismos craneoencefálicos en España, 2000-2008. Madrid: Dirección General de Salud Pública.
                                              Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010 (en prensa).
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                                                  Tasa de hospitalizaciones por
                                              traumatismo craneoencefálico según
                                                mecanismo y edad. Cataluña 2008
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                                         Fuente: Dirección General de Salud Pública, a partir de datos del Conjunto Mínimo Básico
                                         de Datos de Hospitalización de Agudos (CMBDHA) de Cataluña
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                                                                     TCE: algunos “números”

                                         El 2% de la población de U.S.A. Vive
                                          actualmente con una discapacidad 2ª a TCE.
                                         El TCE moderado y severo se asocian con un
                                          aumento de riesgo de E. de Alzehimer de 2.3
                                          y 4.5 veces respectivamente                                                        .
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                                         Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the
                                              WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ):
                                              New        Zealand     Guidelines      Group       (NZGG);      2006      Jul.    240      p.     [380      referencias].
                                              http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
                                         Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A
                                              Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.
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                     ¿Por qué es importante la edad del
                                                  TCE?
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                                                                                EDAD
                                         Distribución bimodal:
                                             Adultos jóvenes: 15-30 años.
                                             > = 60años.

                                         Relación 2:1 hombre:mujer.
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                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
                                            rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380
                                            referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                                                                                            EDAD


                                         Hay una asociación clara entre edad y
                                            aumento de riesgo / peor pronóstico.
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                                         Hukkelhoven C.W.P.M., Steyerberg E.W., Rampen A. J. J., et al. Patient age and outcome following severe traumatic
                                                brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg 2003; 99: 666–73.
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                                                                                      EDAD

                                         RECOMENDACIÓN B


                                         Todo individuo de > ó = 65 años con TCE
                                            debe ser evaluado médicamente.
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                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
                                         rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
                                         http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                     ¿Por qué es importante la causa del
                                                   TCE?
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                                            ¿Hay relación entre causa de TCE y
                                         resultado funcional a los 6 meses medido
                                                        por la GOS?
                                         •       Los TCE moderados y severos causado por
                                                 accidentes     de     tráfico, violencia
                                                 interpersonal y accidentes deportivos se
                                                 asocian todos a un mejor resultado
                                                 funcional que las caídas.
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                                         •       Las caídas se asocian a edad más avanzada y a
                                                 mayor incidencia de lesiones de masa.
                                         Butcher I , McHugh G S , Lu J et al. Prognostic value of cause of injury in traumatic brain injury: results from the
                                                 IMPACT study. J Neurotrauma 2007; 24 (2): 281-6. (n=8708)
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                               ¿Cómo clasifican las GPC al TCE?
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                                                      Clasificación de SEVERIDAD
                                                             INICIAL del TCE

                                         Se clasifica en virtud de la severidad inicial
                                           en: “leve”, “moderado” y “grave”.
                                         Se basa en:
                                           GSC.
                                           Pérdida de conciencia o coma.
                                           APT.
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                                           Neuroimagen (VA).
                                           New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington
                                                (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
                                                http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
                                           VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans
                                                 Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68.
                                           guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                                                          CRITERIOS de CLASIFICACIÓN por
                                                            SEVERIDAD INICIAL del TCE

                                                           Criterio                     Leve                          Moderado                     Grave

                                                           Imagen                       Normal                        Normal o                     Normal o
                                                                                                                      anormal                      anormal
                                                           Alteración de De un                                        > 24 h. Severidad basada
                                                           conciencia    momento                                      en otros criterios
                                                                         hasta 24h
                                                           APT                          0 a 1 día                     >1y<7                        >7 días
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                                                                                                                      días
                                                           GCS                          13-15                         9-12                         <9


                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand
                                         Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf


                                         VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense.
                                              Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68.
                                              guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                                                             Valoración de SEVERIDAD
                                                                 INICIAL en el TCE

                                         Escala del Coma de Glasgow (GCS):

                                          Sus valores a las 24 horas y en la primera
                                           semana representan el mejor predictor simple
                                           del resultado general.
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                                         Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally
                                                 responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.
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                                                                  Valoración SEVERIDAD
                                                                     INICIAL DEL TCE
                                         Escala del Coma de Glasgow (GCS):

                                          Su utilidad predictiva disminuye tras el
                                           estadío agudo y es insensible a cambios
                                           sutiles de respuesta en pacientes comatosos de
                                           larga evolución
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                                          No es útil para valoraciones más allá de la
                                           etapa aguda.

                                         Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally
                                                 responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.
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                               TCE y neuroimagen: ¿qué pedir?
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                                                      Pruebas cuando se sospecha un
                                                        TCE agudo: NEUROIMAGEN

                                         RECOMENDACIÓN C

                                         Las pruebas de imagen deben hacerse de
                                          forma precoz, con preferencia en UCIAS y
                                          observar si existe deterioro neurológico.
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                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                             Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
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                                               Pruebas cuando se sospecha un TCE
                                                       agudo: TC CRANEAL
                                         RECOMENDACIÓN A
                                         La prueba de elección en el TCE agudo
                                           es la TC (sin contraste).
                                         La neuroimagen temprana reduce el
                                           tiempo de detección de complicaciones
                                           agudas clínicamente significativas y se
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                                           asocia a mejor pronóstico.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                             Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
                                         Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK,
                                              Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head
                                              trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]
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                                           ¿Qué recomiendan los radiólogos?
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                                         Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
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                                                           ¿A QUIÉN hay que HACER TC
                                                               en la valoración inicial?
                                         RECOMENDACIÓN B
                                         • Cualquier deterioro.
                                         • GCS < 13 cuando se valora con independencia del
                                           tiempo pasado desde la lesión.
                                         • GCS 13 ó 14 a las 2h de lesión.
                                         • Crisis comicial post-traumática.
                                         • Sospecha de fractura craneal abierta o deprimida.
                                         • Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano,
                                           hematoma periorbitario, otorrea de LCR, signo de
                                           Battle).
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                                         • Déficit neurológico focal.
                                         • Más de 1 vómito.
                                         • Amnesia >30min para eventos antes de la lesión
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ):
                                             New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.

                                         Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre
                                              Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.
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                                                               ¿A QUIÉN hay que HACER TC
                                                                   en la valoración inicial?
                                         RECOMENDACIÓN B
                                         TC en cualquier adulto que haya tenido una lesión en
                                           la cabeza con pérdida de conciencia o amnesia
                                           desde la lesión con:
                                           Edad =0 ó > 65 años.
                                           Coagulopatía (historia de hemorragia, alteración
                                             de la coagulación, tx con Sintrom).
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                                           Mecanismo lesional “peligroso”: atropello de
                                             peatón, ocupante expulsado del coche, o caída
                                             desde más de 1mts ó 5 peldaños de escalera.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                              Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
                                         Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO
                                              Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.
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                                                    Características de la TC inicial y
                                                    resultado funcional a 6 meses
                                                                 (GOS)
                                         La clasificación de Marshall de la TC y las
                                           características individuales de la TC están
                                           FUERTEMENTE relacionado con el resultado
                                           funcional:
                                          Peor resultado funcional en pacientes con
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                                           lesiones difusas en TC clase III (edema) o TC
                                           clase IV (desviación línea media).

                                          Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic
                                              brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.
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                                         Marshall L. et al.
                                         A new classification of head injury based
                                         on computerised tomography.
                                         Journal of Neurosurgery. 75:S14-S20 (1991).
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                                                    Características de la TC inicial y
                                                    resultado funcional a 6 meses
                                                                 (GOS)
                                         La clasificación de la TC y las características
                                         individuales de la TC están FUERTEMENTE
                                         relacionado con el resultado funcional:
                                         En pacientes con lesiones con efecto masa el
                                          pronóstico es más favorable en pacientes con
                                          hematoma epidural y peor para el hematoma
                                          subdural agudo.
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                                         La obliteración parcial de las cisternas basales, la
                                          hemorragia subaracnoidea o la desviación de la
                                          línea media (en especial >5 mm) están fuertemente
                                          relacionadas con un mal resultado funcional.
                                         Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic
                                             brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.
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                                                           Asociación entre TC inicial y
                                                           RESULTADO FUNCIONAL
                                         La presencia en la TC inicial (1ª semana) de:
                                           Desviación de la línea media >5mm
                                           Contusión subcortical.

                                         Se asocia con mayor necesidad de asistencia (FIM,
                                           DRS, SRS) al alta de RHB:
                                           Autocuidados: wc, vestido ½ inf, continencia
                                            vesical.
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                                           Marcha.
                                           Supervisión en general.
                                                                                                                   Evidencia nivel II.
                                           Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and
                                           ambulation, self-care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med
                                           Rehabil 2003; 84:214-220. (n =1839 adultos)
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                                                              Asociación entre TC inicial y
                                                              RESULTADO FUNCIONAL
                                         Los pacientes con contusiones frontales y
                                         temporales necesitan más supervisión
                                         general al alta de RHB, pero no más asistencia
                                         para:
                                         Autocuidados.
                                         Marcha.
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                                                                                                                        Evidencia nivel II

                                         Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and ambulation, self-
                                              care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:214-
                                              220. (n =1839 adultos)
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                                                                ¿Cuándo pedir RM en
                                                                  la etapa aguda?
                                         La RM es más sensible que la TC en:
                                            LAD.
                                            Lesiones troncoencefálicas.
                                            Pequeñas acumulaciones extracerebrales
                                             de líquido.
                                            Contusiones corticales.
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                                         Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP,
                                              Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on
                                              Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology
                                              (ACR); 2006. 12 p. [48 references].
                                         Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
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                                                            ¿Cuándo pedir RM en
                                                              la etapa aguda?


                                         La RM está justificada cuando la situación
                                          neurológica o el curso clínico del
                                          paciente no son explicables por los
                                          resultados de la TC (6/9 puntos).
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                                          Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP,
                                          Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on
                                          Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology
                                          (ACR); 2006. 12 p. [48 references]
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                                                               ¿TC ó RM en
                                                      la etapa subaguda ó crónica?
                                         La RM es la prueba de elección en el TCE
                                         subagudo / crónico con déficits neurológicos y/o
                                         cognitivos (8/9 puntos).


                                         Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji
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                                         SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head
                                         trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references].



                                         Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
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                                         ¿Qué se recomienda para evitar el
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                                                     daño 2º tras un TCE?
DAÑO CEREBRAL II

                                               ¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN
                                                  ARTERIAL y OXIGENACIÓN?
                                         • La hipotensión y la hipoxia aumentan la morbi-
                                           mortalidad del TCE severo.
                                         • La intuición clínica sugiere corregirlas pero los
                                           estudios no dan soporte.

                                         • Definiciones:
                                         Hipotensión: observación única de la TAS<90mmHg.
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                                         Hipoxia: apnea + cianosis en el lugar del accidente ó
                                           PaO2 < 60mmHg
                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.
DAÑO CEREBRAL II

                                              ¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN ARTERIAL y
                                                             OXIGENACIÓN?


                                         RECOMENDACIÓN Nivel II:
                                         • La TA debe monitorizarse                                                   y       evitarse               la
                                           hipotensión (TA <90mmHG)

                                         RECOMENDACIÓN Nivel III:
                                         • Debe monitorizarse la oxigenación y evitar la
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                                           hipoxia Pa O2 60 mmHg ó O2sat < 90%
                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.
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                                                          ¿Por qué se monitoriza la PIC?

                                         Hay evidencia para utilizar la monitorización
                                           de PIC en el TCE grave con riesgo de HTEC:
                                         • La PIC no puede predecirse sólo por la TC.
                                         • Hay mejora del resultado funcional en los
                                           pacientes que responden a los tratamientos de
                                           reducción de la PIC.
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                                         • No monitorizar la PIC cuando se trata una PIC
                                           elevada puede ser dañino y resulta en un pobre
                                           resultado funcional.
                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
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                                                  ¿Cuándo se monitoriza la PIC?

                                         RECOMENDACIÓN NIVEL II:
                                         • En todos los pacientes con GSC < 9 tras
                                           resucitación + TC anómalo (hematomas,
                                           contusiones,    edema,     herniación o
                                           compresión de cisternas basales).
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                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological
                                              Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management
                                              of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma.
                                              2007;24 Suppl 1:S37-44.
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                                                          ¿Cuándo se monitoriza la PIC?

                                         RECOMENDACIÓN NIVEL III:
                                         En TCEs graves con TC normal si al ingreso está
                                           presentes 2 o más de las siguientes:
                                           >40años,
                                           alteración postural uni o bilateral
                                           ó TA <90mmHg.
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                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
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                                                            ¿Cuándo se trata el aumento
                                                                    de la PIC?
                                         RECOMENDACIÓN NIVEL II:
                                          El tratamiento debe iniciarse cuando la
                                           PIC > 20mm Hg (Normal 5-15).
                                         RECOMENDACIÓN NIVEL III:
                                          Para determinar la necesidad de
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                                           tratamiento deben utilizarse los valores de
                                           PIC + la clínica + TC craneal.
                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. Intracranial Pressure Threshols. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S55-8.
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                                                    ¿Qué terapia hiperosmolar usar
                                                       en el aumento de la PIC?
                                         RECOMENDACIÓN NIVEL II:
                                         • El Manitol es efectivo para el control de PIC a dosis
                                           de 0.25gr/Kg a 1gr/Kg de peso. Debe evitarse la
                                           hipotensión arterial (TAS < 90mmHG).

                                         RECOMENDACIÓN NIVEL III:
                                         • Restringir el uso de Manitol ANTES de monitorizar la PIC
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                                           a pacientes con signos de herniación transtentorial o
                                           progresivo deterioro neurológico no atribuible a causas
                                           extracraneales.
                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.
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                                                                  Uso de corticoides en el
                                                                        TCE agudo
                                         RECOMENDACIÓN A/NIVEL I
                                         • Evitar el uso de corticosteroides en el
                                           manejo del TCE agudo de CUALQUIER grado
                                           de SEVERIDAD.
                                         • No se recomienda ni para reducir la PIC ni para
                                           mejorar el resultado funcional.
                                         • Altas dosis de metilprednisolona se han
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                                           relacionado con aumento de la mortalidad y
                                           están contraindicadas.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                             Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.


                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. Steroids. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S91-5.
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                                                                    ¿Qué valores de CPP se
                                                                       recomiendan?
                                         • La CPP se usa como indicador de presión que
                                           determina la perfusión cerebral.
                                                                              CPP= PAM – PIC
                                                                  PAM (N 70-105mmHg) = PAD+(PAS-PAD)/3
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                                         • El objetivo es mantener la CPP entre 50-70mm
                                           Hg.

                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.
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                                                                    ¿Qué valores de CPP se
                                                                       recomiendan?
                                         RECOMENDACIÓN NIVEL II:
                                         • Se debe evitar mantener la CPP > 70mmHg con
                                           fluidos y vasopresores por el riesgo de
                                           desarrollar un SDRA.


                                         RECOMENDACIÓN NIVEL III:
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                                         • Debe evitarse una CPP< 50mmHg.

                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.
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                                                    ¿Hay que hacer hipotermia profiláctica?

                                         RECOMENDACIÓN NIVEL III:
                                         • La hipotermia profiláctica no se asocia de forma
                                           significativa con descenso de la mortalidad al
                                           compararlo con controles normotérmicos. Sin
                                           embargo los hallazgos preliminares sugieren
                                           que se disminuye el riesgo de mortalidad
                                           cuando la hipotermia se mantiene > 48h.
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                                         • La hipotermia profiláctica se asocia con unas
                                           GOS significativamente más altas que las de los
                                           controles normotérmicos.
                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. II. Prophylactic hypothermia. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S21-5.
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                     nutrición en el TCE grave?
                       ¿Por qué es importante la
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                                                                 Nutrición del TCE GRAVE
                                         • En las primeras 2 semanas tras el TCE el gasto
                                           energético aumenta un 140% (120%-
                                           250%) independientemente de la evolución
                                           neurológica.

                                         • Un TCE no nutrido pierde un 15% de su peso x
                                           semana.
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                                         • Deben      reponerse 100-140%                                                     del  gasto
                                           energético basal con 15-20%                                                       de calorías
                                           protéicas.
                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. II. Nutrition.
                                              J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.
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                                                          Nutrición del TCE GRAVE


                                         • La nutrición precoz PARECE ESTAR
                                           ASOCIADA a MEJOR RESULTADO en
                                           términos    de    SUPERVIVENCIA y
                                                       DISCAPACIDAD.
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                                         Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Nutritional support for head-injured patients.
                                              Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001530. DOI:
                                              10.1002/14651858.CD001530.pub2.
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                                                                 Nutrición del TCE GRAVE

                                         RECOMENDACIÓN NIVEL II:

                                         • Deben aportarse todas las calorías precisas
                                           el 7º día post-lesión.
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                                         Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
                                              Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
                                              injury. II. Nutrition.
                                              J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.
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                                puedo olvidar?
                     MBE y TCE leve: ¿qué NO
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                                                 TCE LEVE: “puntos clave VA/DoD 2009”
                                         • La mayoría de pacientes con TCE leve mejoran sin
                                           secuelas clínicas.
                                         • Se debe insistir en que la condición es transitoria y se
                                           espera recuperación completa. Debe evitarse el
                                           término “lesión cerebral”.
                                         • La mayoría de pacientes se recupera en horas-días.
                                         • Los síntomas asociados al Sdme Post-conmocional
                                           no son únicos del TCE leve. Son frecuentes en la vida
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                                           cotidiana de individuos sanos y se encuentran también
                                           en personas con dolor crónico o depresión.

                                         VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans
                                             Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68.
                                             guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                                                            TCE LEVE: síntomas sdme. post-
                                                                     conmocional

                                                • Cefalea.                                                        • Insomnio.
                                                • Vértigo.                                                        • Ánimo depresivo.
                                                • Sensación          de                                           • Irritabilidad.
                                                  inestabilidad con los                                           • Bajo       rendimiento
                                                  cambios posturales.                                               laboral.
                                                • Dificultad         de                                           • Fatiga.
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                                                  concentración.
                                                • Déficit de memoria.                                                    EVIDENCIA NIVEL II
                                         Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al. Practice Management guidelines for the management of mild
                                         traumatic brain injury: the east practice management guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26..

                                         VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of
                                         Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                                                                       TCE LEVE: “tiempos a recordar”

                                         • La sintomatología suele                                                                                 remitir                       entre                    4-6
                                           semanas del TCE leve



                                         • Si la sintomatología se desarrolla >30 días
                                           post-TCE leve es muy poco probable que se
                                           deban al TCE leve y su valoración y manejo no
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                                           debe focalizarse en el TCE.


                                         Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41.


                                         VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans
                                             Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68.
                                             guidelines/0129/ACC14261.pdf
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                                                        TCE LEVE: síntomas persistentes

                                         Si lo síntomas cognitivos y otros (cefalea, “mareo”
                                            y fatiga) del TCE leve persisten durante más de
                                                                12 meses
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                                                         Pensar en litigio o compensación
                                          Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on
                                          Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41.
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                  sobre el tratamiento
                               MFRHB?
           ¿Qué RECOMENDACIONES hay
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                                                 ¿Es útil el tto. RHB multidisciplinar
                                                    en el TCE entre 16 y 65 años?
                                         • En pacientes con lesiones MODERADAS
                                           /SEVERAS que están haciendo tto rehabilitador
                                           hay FUERTE EVIDENCIA          que a más
                                           intensidad de terapia antes hay ganancia
                                           funcional.

                                         • Hay MODERADA EVIDENCIA que la continuación
                                           en terapia ambulatoria puede ayudar a
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                                           mantener las ganancias hechas en la fase
                                           post-aguda de RHB.

                                          Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of
                                          working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004170
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                                                ¿Debe iniciarse el tratamiento RHB
                                         intedisciplinar durante la hospitalización aguda?



                                          • La valoración precoz del médico
                                            rehabilitador (<48h tras el ingreso)
                                            disminuye la estancia hospitalaria y
                                            mejora la función del paciente
                                            (transferencias y locomoción de FIM)
                                                                                    EVIDENCIA NIVEL III
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                                          Wagner AK, Fabio T, Zafonte RD, Goldberg G, Marion DW, Peitzman AB. Physical medicine
                                             and rehabilitation consultation: relationships with acute functional outcome, length of
                                             stay, and discharge planning after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2003
                                             Jul;82(7):526-36.
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                                                        ¿Qué áreas funcionales hay que
                                                              valorar en el TCE?
                                         RECOMENDACIÓN C:
                                         • Vejiga e intestino.
                                         • Habla y deglución.
                                         • Control motor.
                                         • Función sensorial.
                                         • Lenguaje: producción y comprensión.
                                         • Cognición / memoria.
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                                         • Conducta / afecto.
                                         • Comorbilidades médicas y psiquiátricas que
                                           pueden tener un solapamiento sintomático con
                                           el TCE.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                             Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
DAÑO CEREBRAL II


                                                       ¿Qué áreas funcionales hay que
                                                             valorar en el TCE?
                                         RECOMENDACIÓN C:
                                         • En todo TCE debe considerarse una valoración
                                           neuropsicológica para evaluar la función cognitiva.
                                         • La valoración del TCE debe incluir recabar
                                           información de la familia/conocidos que conocían
                                           a la persona antes de la lesión y de los que van a
                                           cuidarla tras ella.
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                                         • El staff que valora al paciente con TCE debe estar
                                           entrenado y tener experiencia en la aplicación de
                                           sus disciplinas en pacientes con alteraciones
                                           neurológicas.

                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                             Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
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                                                       Equipos de RHB: ¿qué y cómo?
                                         RECOMENDACIÓN C:
                                         • Los objetivos del equipo deben estar centrados
                                           en los que interesan al paciente.
                                         • La valoración y la planificación del
                                           tratamiento      rehabilitador    debe    estar
                                           coordinado por un equipo multidisciplinar que
                                           adopte funcionamiento interdisciplinar.
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                                         • Los equipos deben tener un liderazgo claro y
                                           una coordinación eficiente.

                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                             Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
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                                                       Equipos de RHB: ¿qué y cómo?

                                         RECOMENDACIÓN C:
                                         • El coordinador del caso debe ser el centro
                                           que decide que otras disciplinas intervienen
                                           en el caso y en la planificación de la RHB.


                                         RECOMENDACIÓN B
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                                         • Todos los trabajadores sanitarios que
                                           trabajen con TCE necesitan tener un
                                           entrenamiento específico para la aplicación
                                           de sus disciplinas a condiciones neurológicas.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                             Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
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                                         ¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el
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                                         tratamiento de las alteraciones del
                                                          sueño y la fatiga?
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                                                                 SUEÑO Y FATIGA

                                         Las alteraciones del sueño y la fatiga son
                                          dos problemas frecuentes después de un
                                          TCE.

                                         No necesariamente se presentan juntos,
                                          aunque las alteraciones del sueño contribuyen
                                          a la fatiga.
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                                         Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New
                                             Zealand Guidelines Group; 2006.
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                                                                     SUEÑO Y FATIGA
                                         La fatiga aparece en el 29-47% de los pacientes
                                          en el primer mes después del TCE, en el 22-37%
                                          en el tercer mes y en el 20% al año.
                                         En el TCE se pueden diferenciar dos “tipos” de
                                          fatiga:
                                             a) Fatiga cognitiva, en la que el esfuerzo
                                              mental sin actividad física da un cansancio grave
                                              con la incapacidad para continuar una actividad.
                                             b) Fatiga física, en la que una actividad física
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                                              inferior a la esperada comporta un cansancio
                                              grave con incapacidad para continuar.

                                         Keshavan MS, Channabasavanna SM, Reddy GN. Post-traumatic psychiatric disturbances: patterns and
                                            predictors of outcome. Br J Psychiatry. 1981;138:157-60.
                                         Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand
                                            Guidelines Group; 2006.
                                         Dénes Z. The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disab Rehab.
                                            2004;26:1163-5
FATIGA
DAÑO CEREBRAL II




                                         Puede suponer una barrera para el retorno al trabajo
                                          o a otras actividades diarias.
                                         Puede tener un impacto negativo sobre otros
                                          síntomas que tenga el paciente (p. ej. cefalea o
                                          síntomas     cognitivos     y/o  conductuales)    que
                                          habitualmente empeoran cuando la persona está
                                          cansada.
                                         El manejo de la fatiga a veces está dificultado
                                          por la falta de “autoconciencia” y, ya que puede
                                          no ser reconocida por la persona con TCE, es
                                          necesario que los cuidadores puedan reconocerla y
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                                          manejarla adecuadamente.
                                         No existe suficiente evidencia de buena calidad sobre
                                          su extensión, impacto y tratamiento.

                                         Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                           Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006.
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                                                                     FATIGA
                                         La fatiga mental habitualmente está relacionada con
                                          dificultades atencionales, disminuye a medida que
                                          mejora la capacidad de atención/concentración,
                                          atención dividida, etc.
                                         Las medicaciones utilizadas para mejorar la fatiga
                                          pos-TCE no han sido suficientemente investigadas en
                                          esta población y deben de utilizarse con cautela.
                                         En el tratamiento de la fatiga considerar una
                                          combinación de medidas no farmacológicas
                                          (hábitos de vida, control del sueño y dieta) y
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                                          farmacológicas (p. ej. modafinilo).

                                          Jha A, Weintraub A, Allshouse A, Morey C, Cusick C, Kittelson J, et al.
                                          A randomized trial of modafinil for the treatment of fatigue and
                                          excessive daytime sleepiness in individuals with chronic traumatic brain
                                          injury. J Head Trauma Rehabil. 2008;23(1):52-63.
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                                                           FATIGA y SUEÑO
                                         Las alteraciones del sueño contribuyen a la
                                          fatiga, incluyendo tanto las alteraciones para iniciarlo
                                          como para mantenerlo, así como los cambios en el
                                          ciclo sueño/vigilia. Si estas dificultades persisten,
                                          pueden conducir a los síntomas típicos de deprivación
                                          crónica del sueño.
                                         Las alteraciones del sueño son frecuentes en el
                                          TCE, incluso un 50% de los pacientes las padecen, y
                                          parece que más en el TCE leve que en el grave.
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                                           Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with
                                           traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. J
                                           Head Trauma Rehabil. 2006;21(3):199-212.

                                           Orff HJ, Ayalon L, Drummond SP. Traumatic brain injury and sleep
                                           disturbance: a review of current research. J Head Trauma Rehabil.
                                           2009;24(3):155-65.
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                                                       FATIGA y SUEÑO

                                         • No existe medicación específica para el
                                           tratamiento de las alteraciones del sueño ni la fatiga
                                           en los pacientes con TCE.

                                         • Cualquier medicación se debe iniciar a dosis bajas,
                                           revisar su efectividad en 2-3 semanas y ajustar la
                                           dosis si hace falta; volver a valorarla a las 6-8
                                           semanas, y si no es efectiva, retirarla; y, después de
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                                           un periodo de lavado razonable, considerar iniciar la
                                           administración de otro fármaco.
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                                         ¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el
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                                            tratamiento de las alteraciones
                                                    conductuales del TCE?
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                                       ►AGRESIÓN
                                                   ►AGITACIÓN
                                                                ►IRRITABILIDAD
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                                                     ¿Qué debemos saber sobre la
                                                          IRRITABILIDAD?
                                         ►Es el síntoma neuroconductual más frecuente.

                                         ►La severidad de la lesión no afecta la prevalencia de la
                                         irritabilidad.

                                         ►La mayoría de síntomas disminuyen o se estabilizan con
                                         el tiempo pero la irritabilidad aumenta entre seis meses y
                                         un año post-lesión.

                                         ►En el TCE grave, la irritabilidad (informada por la familia)
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                                         está presente en un 67% de los pacientes al año de la
                                         lesión y tiene una prevalencia del 64% a los cinco años
                                         post-lesión.

                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management
                                         and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p.
                                         [380 references]. www.nzgg.org.nz.
DAÑO CEREBRAL II


                                                        ¿Qué debemos saber sobre la
                                                             IRRITABILIDAD?
                                         ¿A qué se atribuye?:

                                               ►La irritabilidad de inicio agudo se atribuye
                                                a la alteración orgánica.


                                               ►La irritabilidad tardía puede ser
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                                                secundaria a una alteración emocional
                                                por un mal ajuste a la discapacidad
                                                física y social.
                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
                                         rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references].
                                         www.nzgg.org.nz.
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                                                       ¿Qué debemos saber sobre la
                                                            IRRITABILIDAD?


                                         ►Los síntomas se pueden confundir
                                         con     una enfermedad mental y
                                         comportar   una   prescripción de
                                         medicación inadecuada.
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                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
                                         rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references].
                                         www.nzgg.org.nz.
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                                                      ¿Qué debemos saber sobre la
                                                        CONDUCTA AGITADA?

                                         ¿Cómo se mide?:

                                         ►Para medirla de forma objetiva y poder
                                         valorar su evolución y respuesta a medicación
                                         utilizar la escala de conducta agitada de 14
                                         ítems de Corrigan.
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                                         Corrigan JD. Development of a scale for assessment of agitation following traumatic brain injury.
                                         J Clin Exp Neuropsycol 1989; 11:261-77.
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                                                       ¿Qué debemos saber sobre la
                                                         CONDUCTA AGITADA?
                                         ►Está presente en la recuperación inicial de
                                         un 30% de los pacientes con TCE grave y se
                                         manifiesta           por            movimientos
                                         desinhibidos, inquietud, delirio, irritabilidad y
                                         agresividad.

                                         ►Esta conducta puede ser de suficiente
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                                         gravedad como para interrumpir los objetivos
                                         de la rehabilitación.

                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
                                         rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references].
                                         www.nzgg.org.nz.
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                                                        ¿Qué debemos saber sobre la
                                                         AGRESIVIDAD post-TCE?
                                         ►Incidencia entre el 33-38%.

                                         ►Prevalencia al año del 20-40%.

                                         ►Suele establecerse durante los tres
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                                         primeros meses de la lesión.

                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
                                         Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.


                                         Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC.
                                         Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the
                                         ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).
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                                                         ¿Qué debemos saber sobre la
                                                          AGRESIVIDAD post-TCE?
                                         Factores de riesgo:
                                               ►Severidad de la lesión.
                                               ►Lesiones frontales.
                                               ►Historia previa de abuso de tóxicos o de
                                                impulso agresivo.
                                               ►2 o más TCEs previos con pérdida de
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                                                conciencia.


                                         Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC.
                                         Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the
                                         ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).
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                                                  ¿Qué debemos saber sobre la
                                                   AGRESIVIDAD post-TCE?
                                         ¿Cómo se mide?:
                                         ► Escalas            de           observación
                                         conductual, administradas por profesionales o
                                         familiares, con criterios específicos de
                                         puntuación y que permiten definir tanto las
                                         conductas problemáticas como registrar de
                                         forma más objetiva la evolución del paciente:
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                                           Escala de agresividad de Yudosfky.
                                             Yudofsky, S. C., Silver, J. M., Jackson, W., Endicott, J., & Williams, D. The Overt Aggression Scale
                                             for the Objective Rating of Verbal and Physical Aggression. American Journal of Psychiatry, 1986;
                                             143 (1): 35-9.


                                           Versión modificada de Alderman.
                                             Alderman N., Knight C, Morgan C. Used of a modified version of the Overt Aggression Scale in the
                                             measurement and assessment of aggressive behaviors following brain injury. Brain Injury 1999; 11
                                             503-523).
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                                                  ¿Qué debemos saber sobre la
                                                   AGRESIVIDAD post-TCE?
                                         ¿Cómo se mide?:
                                         ► Escalas diseñadas para la evaluación de
                                         las alteraciones emocionales después de un
                                         daño cerebral:
                                           ►Escala de registro neuroconductual
                                            revisada (NRS-R) adaptada al castellano
                                            per Muñoz Céspedes.
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau




                                             Muñoz Céspedes JM, Miguel Tobal JJ, Cano A. Evaluación de las alteraciones emocionales en
                                             personas con traumatismo craneoencefálico. Psicothema 2000; 12: 99-106.


                                           ►Entrevista revisada de Iowa con versión
                                            española validada por Pelegrín.
                                             Pelegrin C. Neuropsiquiatría del daño prefrontal en los traumatismo craneoencefálicos graves y
                                             validación española de la escala de Iowa. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina de la Universidad de
                                             Zaragoza. 1995.
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                                         Y AHORA...sé que
                                         tengo un paciente
                                         agitado, agresivo o
                                         irritable....lo he
                                         “medido” pero...
                                         ¿QUÉ HAGO?
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
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                                                 ¿Recomendaciones para tratar
                                               ALTERACIONES CONDUCTUALES
                                                        post-TCE?
                                         1º Descartar otras condiciones médicas que
                                         actúen como a factores favorecedores de la
                                         conducta agitada como:
                                               ►El paciente está incómodo.
                                               ►No es capaz de comunicarse.
                                               ►Tiene dolor.
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                                               ►Descartar        la     posibilidad       de
                                                infección, alteración electrolítica, efectos
                                                adversos de la medicación, psicosis e
                                                insomnio.
                                         Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain
                                         Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview
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                                                 ¿Recomendaciones para tratar
                                               ALTERACIONES CONDUCTUALES
                                                        post-TCE?
                                         2º Modificación ambiental minimizando los
                                         estímulos innecesarios y dotar al paciente con
                                         instrumentos para orientarlo.
                                         Minimizar:
                                            ►Habitaciones ruidosas.
                                            ►Luces brillantes.
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau




                                            ►Visitas frecuentes.

                                         Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain
                                         Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview
DAÑO CEREBRAL II
                                             ¿Recomendaciones para tratar
                                           ALTERACIONES CONDUCTUALES
                                                    post-TCE?
                                         3º Evitar el uso rutinario de las restricciones
                                         físicas (suelen aumentar la agitación).
                                         Utilizarlas sólo como último recurso para
                                         asegurar al paciente y al personal que lo trata.
                                         Lo “más aceptable” para el TCE agitado son las
                                         camas tipo “vail-bed”
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
DAÑO CEREBRAL II

                                                   ¿Recomendaciones para tratar
                                                 ALTERACIONES CONDUCTUALES
                                                          post-TCE?
                                         4º Medicación:
                                          ¿Quién la da?: Neuropsiquiatra o Médico
                                         Rehabilitador experto.
                                         ¿Cómo escoger?:
                                              Seleccionar en virtud de sus efectos
                                               secundarios (usar fármacos con pocos
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                                               efectos secundarios).
                                              Monitorizar su uso y efectividad.
                                         Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo
                                         craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd.
                                         Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley &
                                         Sons, Ltd).

                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New
                                         Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
DAÑO CEREBRAL II

                                                 ¿Recomendaciones para tratar
                                               ALTERACIONES CONDUCTUALES
                                                        post-TCE?
                                         4º Medicación:
                                         ► ¿Cuánto tiempo hay que esperar?
                                            De 2 a 6 semanas del inicio de la
                                             medicación.
                                            Si no se observa ningún beneficio después
                                             de 6 semanas, retirar el fármaco
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau




                                             gradualmente y probar otro después de un
                                             periodo de lavado razonable
                                         Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas
                                         con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
                                         Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
                                         Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).

                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
                                         rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
                                         http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
DAÑO CEREBRAL II

                                             ¿Recomendaciones para tratar
                                           ALTERACIONES CONDUCTUALES
                                                    post-TCE?


                                         4º Medicación:
                                         ► ¿Qué dar?
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
DAÑO CEREBRAL II

                                                 ¿Recomendaciones para tratar
                                               ALTERACIONES CONDUCTUALES
                                                        post-TCE?
                                         4º Medicación: ¿Qué dar?
                                         ► No    hay    evidencia  suficiente  para
                                         determinar qué medicación es efectiva para
                                         el tratamiento de las alteraciones de la
                                         conducta del TCE.
  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau




                                         New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
                                         rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
                                         http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf

                                         Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, Cantor J, Brown M, Lombard L, Goldsmith R, Chadna T. Traumatic brain
                                         injury rehabilitation: State of the science. Arch Phus Med Rehabil 2006; 85 (4): 343-82.

                                         Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas
                                         con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
                                         Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
                                         Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).
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Daño cerebral ii

  • 1. DAÑO CEREBRAL II Evidencias en la RHB del DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO II Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Helena Bascuñana Ambrós Directora del Servicio de MFRHB Hospital Universitario de Sant Pau Barcelona. Médico especialista MFRHB. Especialista en RHB del Daño Cerebral por la Univ. Estatal NY en Buffalo. Master en Logopedia. Experto Universitario en Nutrición Ambulatoria y Domiciliaria.
  • 2. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II Mucha información….poco tiempo
  • 3. DAÑO CEREBRAL II ¿De qué hablamos y porqué? Del TCE porque representa la primera causa de mortalidad absoluta y discapacidad en menores de 45 años. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 4. DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo buscar y encontrar EVIDENCIAS sobre la RHB del TCE? Guías de práctica clínica. Meta-análisis. Revisiones sistemáticas. Critically appraised topics (CATs). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Búsqueda en la literatura.
  • 5. DAÑO CEREBRAL II ¿Dónde encontrar “MUCHO” de lo qué hablamos hoy? “Intervenciones de rehabilitación en traumatismo craneoencefálico: consenso multidisciplinar” Catalán http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_ 2010ca.pdf Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Español http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_ 2010es.pdf
  • 6. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo se define al TCE en las GPC?
  • 7. DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo se define al TCE? TCE es una intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico o funcional del contenido craneal lo cual condiciona alguna de las manifestaciones clínicas siguientes: 1) confusión o desorientación; 2) pérdida de conciencia; 3) amnesia postraumática (APT); y Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 4) otras anomalías neurológicas como los signos neurológicos focales, la convulsión y/o lesión intracraneal. Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 8. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué criterios descartan al TCE? Cualquiera de estas manifestaciones clínicas no pueden ser secundarias al uso de drogas, del alcohol o de medicamentos, ni causadas por otras lesiones o por el tratamiento de otra patología (lesiones sistémicas, lesiones faciales o intubación) ni tampoco producidas por trauma psicológico, barrera lingüística u otros problemas de salud coexistentes. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 9. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II Algunos datos epidemiológicos: ¿qué recordar?
  • 10. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en USA TCE “médicamente atendidos” (datos de los EEUU): alrededor de 465 casos por 100.000/año. La revisión sistemática de la literatura por WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury concluye que “verdadera población” > 600 casos por 100.000/año. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.
  • 11. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en Europa Occidental Incidencia de TCE de 235 casos x 100.000 habitantes. Tasa de mortalidad de 15 defunciones x 100.000. Distribución de los casos incidentes según la gravedad:  79% de casos leves, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau  12% de moderados,  9% de graves. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.
  • 12. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en Europa Occidental Mecanismos lesionales más frecuentes:  Accidentes de tráfico 40%  Caídas 37% Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.
  • 13. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” en España y Cataluña España años 2000 a 2008  Incidencia anual de ingresos hospitalarios por TCE 47,78 casos por 100.000 habitantes. Cataluña 2000-2008:  Incidencia de hospitalización por TCE de 60,73 casos por 100.000 habitantes:  Mecanismos responsables: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau  caídas (58,15%): más frecuente de 0-4 y >64 años.  accidentes de tráfico (20,45%):´más frecuente de 15 a 19a Pérez C. Lesiones medulares traumáticas y traumatismos craneoencefálicos en España, 2000-2008. Madrid: Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010 (en prensa).
  • 14. DAÑO CEREBRAL II Tasa de hospitalizaciones por traumatismo craneoencefálico según mecanismo y edad. Cataluña 2008 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Fuente: Dirección General de Salud Pública, a partir de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización de Agudos (CMBDHA) de Cataluña
  • 15. DAÑO CEREBRAL II TCE: algunos “números” El 2% de la población de U.S.A. Vive actualmente con una discapacidad 2ª a TCE. El TCE moderado y severo se asocian con un aumento de riesgo de E. de Alzehimer de 2.3 y 4.5 veces respectivamente . Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.
  • 16. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Por qué es importante la edad del TCE?
  • 17. DAÑO CEREBRAL II EDAD Distribución bimodal: Adultos jóvenes: 15-30 años. > = 60años. Relación 2:1 hombre:mujer. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 18. DAÑO CEREBRAL II EDAD Hay una asociación clara entre edad y aumento de riesgo / peor pronóstico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hukkelhoven C.W.P.M., Steyerberg E.W., Rampen A. J. J., et al. Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg 2003; 99: 666–73.
  • 19. DAÑO CEREBRAL II EDAD RECOMENDACIÓN B Todo individuo de > ó = 65 años con TCE debe ser evaluado médicamente. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 20. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Por qué es importante la causa del TCE?
  • 21. DAÑO CEREBRAL II ¿Hay relación entre causa de TCE y resultado funcional a los 6 meses medido por la GOS? • Los TCE moderados y severos causado por accidentes de tráfico, violencia interpersonal y accidentes deportivos se asocian todos a un mejor resultado funcional que las caídas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Las caídas se asocian a edad más avanzada y a mayor incidencia de lesiones de masa. Butcher I , McHugh G S , Lu J et al. Prognostic value of cause of injury in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007; 24 (2): 281-6. (n=8708)
  • 22. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ¿Cómo clasifican las GPC al TCE?
  • 23. DAÑO CEREBRAL II Clasificación de SEVERIDAD INICIAL del TCE Se clasifica en virtud de la severidad inicial en: “leve”, “moderado” y “grave”. Se basa en: GSC. Pérdida de conciencia o coma. APT. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Neuroimagen (VA). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 24. DAÑO CEREBRAL II CRITERIOS de CLASIFICACIÓN por SEVERIDAD INICIAL del TCE Criterio Leve Moderado Grave Imagen Normal Normal o Normal o anormal anormal Alteración de De un > 24 h. Severidad basada conciencia momento en otros criterios hasta 24h APT 0 a 1 día >1y<7 >7 días Hospital de la Santa Creu i Sant Pau días GCS 13-15 9-12 <9 New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 25. DAÑO CEREBRAL II Valoración de SEVERIDAD INICIAL en el TCE Escala del Coma de Glasgow (GCS):  Sus valores a las 24 horas y en la primera semana representan el mejor predictor simple del resultado general. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.
  • 26. DAÑO CEREBRAL II Valoración SEVERIDAD INICIAL DEL TCE Escala del Coma de Glasgow (GCS):  Su utilidad predictiva disminuye tras el estadío agudo y es insensible a cambios sutiles de respuesta en pacientes comatosos de larga evolución Hospital de la Santa Creu i Sant Pau  No es útil para valoraciones más allá de la etapa aguda. Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.
  • 27. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II TCE y neuroimagen: ¿qué pedir?
  • 28. DAÑO CEREBRAL II Pruebas cuando se sospecha un TCE agudo: NEUROIMAGEN RECOMENDACIÓN C Las pruebas de imagen deben hacerse de forma precoz, con preferencia en UCIAS y observar si existe deterioro neurológico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 29. DAÑO CEREBRAL II Pruebas cuando se sospecha un TCE agudo: TC CRANEAL RECOMENDACIÓN A La prueba de elección en el TCE agudo es la TC (sin contraste). La neuroimagen temprana reduce el tiempo de detección de complicaciones agudas clínicamente significativas y se Hospital de la Santa Creu i Sant Pau asocia a mejor pronóstico. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]
  • 30. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué recomiendan los radiólogos? Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
  • 31. DAÑO CEREBRAL II ¿A QUIÉN hay que HACER TC en la valoración inicial? RECOMENDACIÓN B • Cualquier deterioro. • GCS < 13 cuando se valora con independencia del tiempo pasado desde la lesión. • GCS 13 ó 14 a las 2h de lesión. • Crisis comicial post-traumática. • Sospecha de fractura craneal abierta o deprimida. • Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, hematoma periorbitario, otorrea de LCR, signo de Battle). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Déficit neurológico focal. • Más de 1 vómito. • Amnesia >30min para eventos antes de la lesión New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.
  • 32. DAÑO CEREBRAL II ¿A QUIÉN hay que HACER TC en la valoración inicial? RECOMENDACIÓN B TC en cualquier adulto que haya tenido una lesión en la cabeza con pérdida de conciencia o amnesia desde la lesión con: Edad =0 ó > 65 años. Coagulopatía (historia de hemorragia, alteración de la coagulación, tx con Sintrom). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Mecanismo lesional “peligroso”: atropello de peatón, ocupante expulsado del coche, o caída desde más de 1mts ó 5 peldaños de escalera. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.
  • 33. DAÑO CEREBRAL II Características de la TC inicial y resultado funcional a 6 meses (GOS) La clasificación de Marshall de la TC y las características individuales de la TC están FUERTEMENTE relacionado con el resultado funcional: Peor resultado funcional en pacientes con Hospital de la Santa Creu i Sant Pau lesiones difusas en TC clase III (edema) o TC clase IV (desviación línea media). Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.
  • 34. DAÑO CEREBRAL II Marshall L. et al. A new classification of head injury based on computerised tomography. Journal of Neurosurgery. 75:S14-S20 (1991). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 35. DAÑO CEREBRAL II Características de la TC inicial y resultado funcional a 6 meses (GOS) La clasificación de la TC y las características individuales de la TC están FUERTEMENTE relacionado con el resultado funcional: En pacientes con lesiones con efecto masa el pronóstico es más favorable en pacientes con hematoma epidural y peor para el hematoma subdural agudo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau La obliteración parcial de las cisternas basales, la hemorragia subaracnoidea o la desviación de la línea media (en especial >5 mm) están fuertemente relacionadas con un mal resultado funcional. Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.
  • 36. DAÑO CEREBRAL II Asociación entre TC inicial y RESULTADO FUNCIONAL La presencia en la TC inicial (1ª semana) de: Desviación de la línea media >5mm Contusión subcortical. Se asocia con mayor necesidad de asistencia (FIM, DRS, SRS) al alta de RHB: Autocuidados: wc, vestido ½ inf, continencia vesical. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Marcha. Supervisión en general. Evidencia nivel II. Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and ambulation, self-care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:214-220. (n =1839 adultos)
  • 37. DAÑO CEREBRAL II Asociación entre TC inicial y RESULTADO FUNCIONAL Los pacientes con contusiones frontales y temporales necesitan más supervisión general al alta de RHB, pero no más asistencia para: Autocuidados. Marcha. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Evidencia nivel II Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and ambulation, self- care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:214- 220. (n =1839 adultos)
  • 38. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo pedir RM en la etapa aguda? La RM es más sensible que la TC en:  LAD.  Lesiones troncoencefálicas.  Pequeñas acumulaciones extracerebrales de líquido.  Contusiones corticales. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]. Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
  • 39. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo pedir RM en la etapa aguda? La RM está justificada cuando la situación neurológica o el curso clínico del paciente no son explicables por los resultados de la TC (6/9 puntos). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]
  • 40. DAÑO CEREBRAL II ¿TC ó RM en la etapa subaguda ó crónica? La RM es la prueba de elección en el TCE subagudo / crónico con déficits neurológicos y/o cognitivos (8/9 puntos). Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji Hospital de la Santa Creu i Sant Pau SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]. Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .
  • 41. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué se recomienda para evitar el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau daño 2º tras un TCE?
  • 42. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN ARTERIAL y OXIGENACIÓN? • La hipotensión y la hipoxia aumentan la morbi- mortalidad del TCE severo. • La intuición clínica sugiere corregirlas pero los estudios no dan soporte. • Definiciones: Hipotensión: observación única de la TAS<90mmHg. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hipoxia: apnea + cianosis en el lugar del accidente ó PaO2 < 60mmHg Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.
  • 43. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN ARTERIAL y OXIGENACIÓN? RECOMENDACIÓN Nivel II: • La TA debe monitorizarse y evitarse la hipotensión (TA <90mmHG) RECOMENDACIÓN Nivel III: • Debe monitorizarse la oxigenación y evitar la Hospital de la Santa Creu i Sant Pau hipoxia Pa O2 60 mmHg ó O2sat < 90% Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.
  • 44. DAÑO CEREBRAL II ¿Por qué se monitoriza la PIC? Hay evidencia para utilizar la monitorización de PIC en el TCE grave con riesgo de HTEC: • La PIC no puede predecirse sólo por la TC. • Hay mejora del resultado funcional en los pacientes que responden a los tratamientos de reducción de la PIC. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • No monitorizar la PIC cuando se trata una PIC elevada puede ser dañino y resulta en un pobre resultado funcional. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
  • 45. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo se monitoriza la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL II: • En todos los pacientes con GSC < 9 tras resucitación + TC anómalo (hematomas, contusiones, edema, herniación o compresión de cisternas basales). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
  • 46. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo se monitoriza la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL III: En TCEs graves con TC normal si al ingreso está presentes 2 o más de las siguientes: >40años, alteración postural uni o bilateral ó TA <90mmHg. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.
  • 47. DAÑO CEREBRAL II ¿Cuándo se trata el aumento de la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL II:  El tratamiento debe iniciarse cuando la PIC > 20mm Hg (Normal 5-15). RECOMENDACIÓN NIVEL III:  Para determinar la necesidad de Hospital de la Santa Creu i Sant Pau tratamiento deben utilizarse los valores de PIC + la clínica + TC craneal. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Intracranial Pressure Threshols. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S55-8.
  • 48. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué terapia hiperosmolar usar en el aumento de la PIC? RECOMENDACIÓN NIVEL II: • El Manitol es efectivo para el control de PIC a dosis de 0.25gr/Kg a 1gr/Kg de peso. Debe evitarse la hipotensión arterial (TAS < 90mmHG). RECOMENDACIÓN NIVEL III: • Restringir el uso de Manitol ANTES de monitorizar la PIC Hospital de la Santa Creu i Sant Pau a pacientes con signos de herniación transtentorial o progresivo deterioro neurológico no atribuible a causas extracraneales. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.
  • 49. DAÑO CEREBRAL II Uso de corticoides en el TCE agudo RECOMENDACIÓN A/NIVEL I • Evitar el uso de corticosteroides en el manejo del TCE agudo de CUALQUIER grado de SEVERIDAD. • No se recomienda ni para reducir la PIC ni para mejorar el resultado funcional. • Altas dosis de metilprednisolona se han Hospital de la Santa Creu i Sant Pau relacionado con aumento de la mortalidad y están contraindicadas. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Steroids. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S91-5.
  • 50. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué valores de CPP se recomiendan? • La CPP se usa como indicador de presión que determina la perfusión cerebral. CPP= PAM – PIC PAM (N 70-105mmHg) = PAD+(PAS-PAD)/3 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • El objetivo es mantener la CPP entre 50-70mm Hg. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.
  • 51. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué valores de CPP se recomiendan? RECOMENDACIÓN NIVEL II: • Se debe evitar mantener la CPP > 70mmHg con fluidos y vasopresores por el riesgo de desarrollar un SDRA. RECOMENDACIÓN NIVEL III: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Debe evitarse una CPP< 50mmHg. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.
  • 52. DAÑO CEREBRAL II ¿Hay que hacer hipotermia profiláctica? RECOMENDACIÓN NIVEL III: • La hipotermia profiláctica no se asocia de forma significativa con descenso de la mortalidad al compararlo con controles normotérmicos. Sin embargo los hallazgos preliminares sugieren que se disminuye el riesgo de mortalidad cuando la hipotermia se mantiene > 48h. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • La hipotermia profiláctica se asocia con unas GOS significativamente más altas que las de los controles normotérmicos. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Prophylactic hypothermia. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S21-5.
  • 53. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II nutrición en el TCE grave? ¿Por qué es importante la
  • 54. DAÑO CEREBRAL II Nutrición del TCE GRAVE • En las primeras 2 semanas tras el TCE el gasto energético aumenta un 140% (120%- 250%) independientemente de la evolución neurológica. • Un TCE no nutrido pierde un 15% de su peso x semana. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Deben reponerse 100-140% del gasto energético basal con 15-20% de calorías protéicas. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Nutrition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.
  • 55. DAÑO CEREBRAL II Nutrición del TCE GRAVE • La nutrición precoz PARECE ESTAR ASOCIADA a MEJOR RESULTADO en términos de SUPERVIVENCIA y DISCAPACIDAD. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001530. DOI: 10.1002/14651858.CD001530.pub2.
  • 56. DAÑO CEREBRAL II Nutrición del TCE GRAVE RECOMENDACIÓN NIVEL II: • Deben aportarse todas las calorías precisas el 7º día post-lesión. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Nutrition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.
  • 57. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II puedo olvidar? MBE y TCE leve: ¿qué NO
  • 58. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: “puntos clave VA/DoD 2009” • La mayoría de pacientes con TCE leve mejoran sin secuelas clínicas. • Se debe insistir en que la condición es transitoria y se espera recuperación completa. Debe evitarse el término “lesión cerebral”. • La mayoría de pacientes se recupera en horas-días. • Los síntomas asociados al Sdme Post-conmocional no son únicos del TCE leve. Son frecuentes en la vida Hospital de la Santa Creu i Sant Pau cotidiana de individuos sanos y se encuentran también en personas con dolor crónico o depresión. VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 59. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: síntomas sdme. post- conmocional • Cefalea. • Insomnio. • Vértigo. • Ánimo depresivo. • Sensación de • Irritabilidad. inestabilidad con los • Bajo rendimiento cambios posturales. laboral. • Dificultad de • Fatiga. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau concentración. • Déficit de memoria. EVIDENCIA NIVEL II Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al. Practice Management guidelines for the management of mild traumatic brain injury: the east practice management guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26.. VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 60. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: “tiempos a recordar” • La sintomatología suele remitir entre 4-6 semanas del TCE leve • Si la sintomatología se desarrolla >30 días post-TCE leve es muy poco probable que se deban al TCE leve y su valoración y manejo no Hospital de la Santa Creu i Sant Pau debe focalizarse en el TCE. Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41. VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 61. DAÑO CEREBRAL II TCE LEVE: síntomas persistentes Si lo síntomas cognitivos y otros (cefalea, “mareo” y fatiga) del TCE leve persisten durante más de 12 meses Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Pensar en litigio o compensación Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41.
  • 62. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II sobre el tratamiento MFRHB? ¿Qué RECOMENDACIONES hay
  • 63. DAÑO CEREBRAL II ¿Es útil el tto. RHB multidisciplinar en el TCE entre 16 y 65 años? • En pacientes con lesiones MODERADAS /SEVERAS que están haciendo tto rehabilitador hay FUERTE EVIDENCIA que a más intensidad de terapia antes hay ganancia funcional. • Hay MODERADA EVIDENCIA que la continuación en terapia ambulatoria puede ayudar a Hospital de la Santa Creu i Sant Pau mantener las ganancias hechas en la fase post-aguda de RHB. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004170
  • 64. DAÑO CEREBRAL II ¿Debe iniciarse el tratamiento RHB intedisciplinar durante la hospitalización aguda? • La valoración precoz del médico rehabilitador (<48h tras el ingreso) disminuye la estancia hospitalaria y mejora la función del paciente (transferencias y locomoción de FIM) EVIDENCIA NIVEL III Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Wagner AK, Fabio T, Zafonte RD, Goldberg G, Marion DW, Peitzman AB. Physical medicine and rehabilitation consultation: relationships with acute functional outcome, length of stay, and discharge planning after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2003 Jul;82(7):526-36.
  • 65. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué áreas funcionales hay que valorar en el TCE? RECOMENDACIÓN C: • Vejiga e intestino. • Habla y deglución. • Control motor. • Función sensorial. • Lenguaje: producción y comprensión. • Cognición / memoria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Conducta / afecto. • Comorbilidades médicas y psiquiátricas que pueden tener un solapamiento sintomático con el TCE. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 66. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué áreas funcionales hay que valorar en el TCE? RECOMENDACIÓN C: • En todo TCE debe considerarse una valoración neuropsicológica para evaluar la función cognitiva. • La valoración del TCE debe incluir recabar información de la familia/conocidos que conocían a la persona antes de la lesión y de los que van a cuidarla tras ella. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • El staff que valora al paciente con TCE debe estar entrenado y tener experiencia en la aplicación de sus disciplinas en pacientes con alteraciones neurológicas. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 67. DAÑO CEREBRAL II Equipos de RHB: ¿qué y cómo? RECOMENDACIÓN C: • Los objetivos del equipo deben estar centrados en los que interesan al paciente. • La valoración y la planificación del tratamiento rehabilitador debe estar coordinado por un equipo multidisciplinar que adopte funcionamiento interdisciplinar. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Los equipos deben tener un liderazgo claro y una coordinación eficiente. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 68. DAÑO CEREBRAL II Equipos de RHB: ¿qué y cómo? RECOMENDACIÓN C: • El coordinador del caso debe ser el centro que decide que otras disciplinas intervienen en el caso y en la planificación de la RHB. RECOMENDACIÓN B Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Todos los trabajadores sanitarios que trabajen con TCE necesitan tener un entrenamiento específico para la aplicación de sus disciplinas a condiciones neurológicas. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 69. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau tratamiento de las alteraciones del sueño y la fatiga?
  • 70. DAÑO CEREBRAL II SUEÑO Y FATIGA Las alteraciones del sueño y la fatiga son dos problemas frecuentes después de un TCE. No necesariamente se presentan juntos, aunque las alteraciones del sueño contribuyen a la fatiga. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006.
  • 71. DAÑO CEREBRAL II SUEÑO Y FATIGA La fatiga aparece en el 29-47% de los pacientes en el primer mes después del TCE, en el 22-37% en el tercer mes y en el 20% al año. En el TCE se pueden diferenciar dos “tipos” de fatiga:  a) Fatiga cognitiva, en la que el esfuerzo mental sin actividad física da un cansancio grave con la incapacidad para continuar una actividad.  b) Fatiga física, en la que una actividad física Hospital de la Santa Creu i Sant Pau inferior a la esperada comporta un cansancio grave con incapacidad para continuar. Keshavan MS, Channabasavanna SM, Reddy GN. Post-traumatic psychiatric disturbances: patterns and predictors of outcome. Br J Psychiatry. 1981;138:157-60. Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006. Dénes Z. The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disab Rehab. 2004;26:1163-5
  • 72. FATIGA DAÑO CEREBRAL II Puede suponer una barrera para el retorno al trabajo o a otras actividades diarias. Puede tener un impacto negativo sobre otros síntomas que tenga el paciente (p. ej. cefalea o síntomas cognitivos y/o conductuales) que habitualmente empeoran cuando la persona está cansada. El manejo de la fatiga a veces está dificultado por la falta de “autoconciencia” y, ya que puede no ser reconocida por la persona con TCE, es necesario que los cuidadores puedan reconocerla y Hospital de la Santa Creu i Sant Pau manejarla adecuadamente. No existe suficiente evidencia de buena calidad sobre su extensión, impacto y tratamiento. Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006.
  • 73. DAÑO CEREBRAL II FATIGA La fatiga mental habitualmente está relacionada con dificultades atencionales, disminuye a medida que mejora la capacidad de atención/concentración, atención dividida, etc. Las medicaciones utilizadas para mejorar la fatiga pos-TCE no han sido suficientemente investigadas en esta población y deben de utilizarse con cautela. En el tratamiento de la fatiga considerar una combinación de medidas no farmacológicas (hábitos de vida, control del sueño y dieta) y Hospital de la Santa Creu i Sant Pau farmacológicas (p. ej. modafinilo). Jha A, Weintraub A, Allshouse A, Morey C, Cusick C, Kittelson J, et al. A randomized trial of modafinil for the treatment of fatigue and excessive daytime sleepiness in individuals with chronic traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2008;23(1):52-63.
  • 74. DAÑO CEREBRAL II FATIGA y SUEÑO Las alteraciones del sueño contribuyen a la fatiga, incluyendo tanto las alteraciones para iniciarlo como para mantenerlo, así como los cambios en el ciclo sueño/vigilia. Si estas dificultades persisten, pueden conducir a los síntomas típicos de deprivación crónica del sueño. Las alteraciones del sueño son frecuentes en el TCE, incluso un 50% de los pacientes las padecen, y parece que más en el TCE leve que en el grave. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. J Head Trauma Rehabil. 2006;21(3):199-212. Orff HJ, Ayalon L, Drummond SP. Traumatic brain injury and sleep disturbance: a review of current research. J Head Trauma Rehabil. 2009;24(3):155-65.
  • 75. DAÑO CEREBRAL II FATIGA y SUEÑO • No existe medicación específica para el tratamiento de las alteraciones del sueño ni la fatiga en los pacientes con TCE. • Cualquier medicación se debe iniciar a dosis bajas, revisar su efectividad en 2-3 semanas y ajustar la dosis si hace falta; volver a valorarla a las 6-8 semanas, y si no es efectiva, retirarla; y, después de Hospital de la Santa Creu i Sant Pau un periodo de lavado razonable, considerar iniciar la administración de otro fármaco.
  • 76. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau tratamiento de las alteraciones conductuales del TCE?
  • 77. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II ►AGRESIÓN ►AGITACIÓN ►IRRITABILIDAD
  • 78. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la IRRITABILIDAD? ►Es el síntoma neuroconductual más frecuente. ►La severidad de la lesión no afecta la prevalencia de la irritabilidad. ►La mayoría de síntomas disminuyen o se estabilizan con el tiempo pero la irritabilidad aumenta entre seis meses y un año post-lesión. ►En el TCE grave, la irritabilidad (informada por la familia) Hospital de la Santa Creu i Sant Pau está presente en un 67% de los pacientes al año de la lesión y tiene una prevalencia del 64% a los cinco años post-lesión. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 79. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la IRRITABILIDAD? ¿A qué se atribuye?: ►La irritabilidad de inicio agudo se atribuye a la alteración orgánica. ►La irritabilidad tardía puede ser Hospital de la Santa Creu i Sant Pau secundaria a una alteración emocional por un mal ajuste a la discapacidad física y social. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 80. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la IRRITABILIDAD? ►Los síntomas se pueden confundir con una enfermedad mental y comportar una prescripción de medicación inadecuada. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 81. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la CONDUCTA AGITADA? ¿Cómo se mide?: ►Para medirla de forma objetiva y poder valorar su evolución y respuesta a medicación utilizar la escala de conducta agitada de 14 ítems de Corrigan. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Corrigan JD. Development of a scale for assessment of agitation following traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsycol 1989; 11:261-77.
  • 82. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la CONDUCTA AGITADA? ►Está presente en la recuperación inicial de un 30% de los pacientes con TCE grave y se manifiesta por movimientos desinhibidos, inquietud, delirio, irritabilidad y agresividad. ►Esta conducta puede ser de suficiente Hospital de la Santa Creu i Sant Pau gravedad como para interrumpir los objetivos de la rehabilitación. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.
  • 83. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? ►Incidencia entre el 33-38%. ►Prevalencia al año del 20-40%. ►Suele establecerse durante los tres Hospital de la Santa Creu i Sant Pau primeros meses de la lesión. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz. Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC. Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).
  • 84. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? Factores de riesgo: ►Severidad de la lesión. ►Lesiones frontales. ►Historia previa de abuso de tóxicos o de impulso agresivo. ►2 o más TCEs previos con pérdida de Hospital de la Santa Creu i Sant Pau conciencia. Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC. Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).
  • 85. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? ¿Cómo se mide?: ► Escalas de observación conductual, administradas por profesionales o familiares, con criterios específicos de puntuación y que permiten definir tanto las conductas problemáticas como registrar de forma más objetiva la evolución del paciente: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Escala de agresividad de Yudosfky. Yudofsky, S. C., Silver, J. M., Jackson, W., Endicott, J., & Williams, D. The Overt Aggression Scale for the Objective Rating of Verbal and Physical Aggression. American Journal of Psychiatry, 1986; 143 (1): 35-9. Versión modificada de Alderman. Alderman N., Knight C, Morgan C. Used of a modified version of the Overt Aggression Scale in the measurement and assessment of aggressive behaviors following brain injury. Brain Injury 1999; 11 503-523).
  • 86. DAÑO CEREBRAL II ¿Qué debemos saber sobre la AGRESIVIDAD post-TCE? ¿Cómo se mide?: ► Escalas diseñadas para la evaluación de las alteraciones emocionales después de un daño cerebral: ►Escala de registro neuroconductual revisada (NRS-R) adaptada al castellano per Muñoz Céspedes. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Muñoz Céspedes JM, Miguel Tobal JJ, Cano A. Evaluación de las alteraciones emocionales en personas con traumatismo craneoencefálico. Psicothema 2000; 12: 99-106. ►Entrevista revisada de Iowa con versión española validada por Pelegrín. Pelegrin C. Neuropsiquiatría del daño prefrontal en los traumatismo craneoencefálicos graves y validación española de la escala de Iowa. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. 1995.
  • 87. DAÑO CEREBRAL II Y AHORA...sé que tengo un paciente agitado, agresivo o irritable....lo he “medido” pero... ¿QUÉ HAGO? Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 88. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 1º Descartar otras condiciones médicas que actúen como a factores favorecedores de la conducta agitada como: ►El paciente está incómodo. ►No es capaz de comunicarse. ►Tiene dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ►Descartar la posibilidad de infección, alteración electrolítica, efectos adversos de la medicación, psicosis e insomnio. Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview
  • 89. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 2º Modificación ambiental minimizando los estímulos innecesarios y dotar al paciente con instrumentos para orientarlo. Minimizar: ►Habitaciones ruidosas. ►Luces brillantes. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ►Visitas frecuentes. Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview
  • 90. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 3º Evitar el uso rutinario de las restricciones físicas (suelen aumentar la agitación). Utilizarlas sólo como último recurso para asegurar al paciente y al personal que lo trata. Lo “más aceptable” para el TCE agitado son las camas tipo “vail-bed” Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 91. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación:  ¿Quién la da?: Neuropsiquiatra o Médico Rehabilitador experto. ¿Cómo escoger?: Seleccionar en virtud de sus efectos secundarios (usar fármacos con pocos Hospital de la Santa Creu i Sant Pau efectos secundarios). Monitorizar su uso y efectividad. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 92. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ► ¿Cuánto tiempo hay que esperar? De 2 a 6 semanas del inicio de la medicación. Si no se observa ningún beneficio después de 6 semanas, retirar el fármaco Hospital de la Santa Creu i Sant Pau gradualmente y probar otro después de un periodo de lavado razonable Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf
  • 93. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ► ¿Qué dar? Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
  • 94. DAÑO CEREBRAL II ¿Recomendaciones para tratar ALTERACIONES CONDUCTUALES post-TCE? 4º Medicación: ¿Qué dar? ► No hay evidencia suficiente para determinar qué medicación es efectiva para el tratamiento de las alteraciones de la conducta del TCE. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, Cantor J, Brown M, Lombard L, Goldsmith R, Chadna T. Traumatic brain injury rehabilitation: State of the science. Arch Phus Med Rehabil 2006; 85 (4): 343-82. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).