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Eva de Dios Tomás Cuatro de octubre de 2007 DELIRIUM PERIOPERATORIO
CASO CLÍNICO Varón de 95 años AP: Ceguera (cataratas y galucoma) Fibrilación auricular en tratamiento con digoxina Exfumador Vive en residencia Fractura pertrocantérea. Ingreso hospitalario A los 3 días: cirugía (colocación PFNA). Anestesia espinal sin incidencias, mínimo sangrado. Analítica: Hb 11, Na+ 133, albúmina 2.8, urea 70, creatinina 1. Fármacos: Metamizol + ketorolaco + paracetamol + ranitidina. En Reanimación comienza a las 6 h con desorientación e importante agitación psicomotriz. Recibe Haloperidol 2.5 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 20 min y 10 mg iv alos 20 min. Requiere 2 bolos de 2 mg iv de midazolam separados 45 min y sujeción mecánica. Tras 12 h, orientado, colaborador, somnolencia diurna.
CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM ¿Tiene mi paciente un síndrome confusional agudo? ¿Ante un paciente anciano espero encontrar agitación para diagnosticarlo? ¿Qué factores del perioperatorio lo han provocado?  ¿Puedo prevenirlos de alguna manera? ¿Influye el tipo de anestesia y analgesia postoperatoria empleados? ¿Cómo podemos detectar el delirium en el paciente crítico sedado? ¿Qué medidas preventivas son prometedoras? ¿Cuál es el/los fármaco/s ideales para tratar el delirium ya establecido?
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIÓN Alteración aguda de la atención y capacidades mentales con curso fluctuante “ Atención”: capacidad de concentrarse en un estímulo específico y excluir los demás
CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta en cirugía de cadera en ancianos (35-65%) CIRUGÍA CARDIACA: 3-47%  PACIENTES DE UCI:  ¡¡70-87%!!  (32-66% pasan desapercibidos) PREVALENCIA DELIRIUM PERIOPERATORIO Y EN INTENSIVOS
REPERCUSIONES Aumenta la mortalidad hospitalaria : 22-76% (tan alta como IAM o sepsis). Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40% Multiplica x 3 la mortalidad en UCI Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM, complicaciones pulmonares, etc.) Prolonga las estancias hospitalarias Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia...
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualmente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
SUBTIPOS DE DELIRIUM Según clínica: Hipoactivo Hiperactivo Mixto Según la etiología: Delirium por condición médica general Por intoxicación por sustancias Por retirada de sustancias Por múltiples etiologías De etiología no especificada
DELIRIUM POSTOPERATORIO Según el comienzo: Delirium emergente En el despertar de AG Se resuelve en min u horas Es “delirium inducido por sustancias” Todas las edades. Más en niños Delirium postoperatorio o con intervalo Días 1 a 3 del postoperatorio Resuelve en h o días Más en ancianos Delirium de UCI
FISIOPATOLOGÍA  Insuficiencia global del metabolismo cerebral Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes EEG: actividad cortical de fondo enlentecida (salvo abstinencia alcohólica)
Intermittent slowing Background slowing (7 Hz) Continuous slowing
FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES Demográficos: Varones  >70 años . Status cognitivo:  Demencia, delirium previo , depresión, Parkinson Deterioro funcional Déficits sensoriales Desnutrición, deshidratación Comorbilidad preoperatoria: Enfermedad renal o hepática Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas Ictus, enfermedad neurológica Fractura o trauma Enfermedad grave o terminal Insuficiencia cardiaca HIV Drogas: Fármacos: narcóticos,  antipsicóticos Alcohol
FACTORES PRECIPITANTES (1) FACTORES INTRAOPERATORIOS Cirugía cardiaca  (bypass cardiopulmonar prolongado) Cirugía torácica Cirugía de aneurisma aórtico Cirugía ortopédica  (cadera y bilateral de rodilla) Pérdida sanguínea Hipoxia
FACTORES PRECIPITANTES (2) FACTORES INTRAOPERATORIOS FACTORES POSTOPERATORIOS Dolor Hto<30%, transfusiones sanguíneas Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas Otras complicaciones: Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante) Factores ambientales:  UCI, Reanimación Sujeción mecánica Sonda urinaria Déficit prolongado de sueño Estrés emocional
FÁRMACOS Y DROGAS - Anticolinérgicos:  atropina, escopolamina - Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil - Neurolépticos:  clozapina, tioridazina, clorpromazina - Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina - Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida - Otros fármacos cardiológicos:  digoxina, betabloqueantes - AntiH2:  ranitidina, cimetidina DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC Naproxeno, indometacina, ibuprofeno AINES Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniramina ANTIHISTAMÍNICOS Benzodiacepinas (lorazepam),  barbitúricos HIPNÓTICOS-SEDANTES Meperidina,  fentanilo, morfina, hidromorfona OPIÁCEOS FACTORES PRECIPITANTES (3) INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol,  benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína
FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIÓN HTA Alcoholismo Severidad de la enfermedad: APACHE II Empleo de benzodiacepinas y opiáceos Ansiedad Delirium como consecuencia de fallo orgánico cerebral y como “causa” de la perpetuación de SDMO
BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6:   Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgo independiente para presentar delirium Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol
RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO Fundamental monitorización con escala de sedación ESCALA RAMSAY Interrupción de sedación a diario o protocolos concretos de administración de sedantes-hipnóticos Puede ser necesaria una monitorización objetiva  Evitar retirada brusca y síndromes de abstinencia No hay respuesta 6 Respuesta lenta a la luz o el sonido 5 Dormido, con rápida respuesta a la luz o el sonido 4 Responde a la llamada 3 Cooperador, orientado y tranquilo 2 Ansioso y/o agitado 1 DESCRIPCIÓN Nivel
FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1) No se ha encontrado asociación con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias   (hipotensión, bradicardia, taquicardia) Anestesia general vs regional: Globalmente no hay diferencias significativas A. Regional sí disminuye incidencia de delirium po en cirugía de fx de cadera Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4 Parker MJ et al.   Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews
Analgesia postoperatoria: Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí:   Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona.  Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural:  no hay diferencias significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva po FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (2) Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66
Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos Proconvulsivógenos: Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas Nor-meperidina Metabolitos neuroexcitadores:  Morfina-3-glucurónido ¿Morfina-6 glucurónido? Nor-meperidina (anticolinérgico) OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (1) Daño cerebral por cirugía cardiaca: Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos Encefalopatía/ Delirium Disfunción cognitiva Etiopatogenia:  Microembolización de partículas , el factor más importante Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Hipoperfusión (qx con y sin bomba) Incidencia de delirium ha disminuído
Principales factores de riesgo: Edad avanzada HTA Bypass aortocoronario previo Enfermedad pulmonar  Abuso de alcohol Ateroesclerosis y enf vascular periférica DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (2)
Precipitantes fundamentales: Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular izquierda Alteraciones renales y electrolíticas Anemia Infección AIT, ACVA, coma Temperatura nasofaríngea <33ºC.  Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y deterioro cognitivo en cirugía sin bomba DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (3) ( Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140 — 147)
¿Papel del ondansetrón en el delirium por cirugía cardiaca? Delirium post-bypass cardiopulmonar->relación con elevación serotonina Pequeño estudio->mejoría con ondansetrón Dexmedetomidina: Resultados contradictorios sobre superioridad respecto a propofol o midazolam tras cierre esternal DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (4)
 
Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU) Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE:  esta información generalmente se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores, y precisa que las siguientes cuestiones sean afirmativas: ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente? ¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de estas)? Criterio 2: INATENCIÓN:  se requiere una respuesta afirmativa a la   siguiente cuestión:   ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la atención (facilidad para distraerse, dificultad para atender a lo que se le ha dicho)? El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
Confusion assesment method diagnostic algorithm Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO:  requiere una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta:   ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente (conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios impredecibles de tema)? Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:  requiere una respuesta diferente de  “ alerta ”  para la siguiente cuestión:   ¿En lo referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes opciones se ajusta más? Alerta (normal) Vigilante (hiperalerta) Letárgico (somnoliento) Estuporoso (difícil de despertar) Comatoso (no se le puede despertar) El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
 
MANEJO DEL DELIRIUM PREVENCIÓN. IDENTIFICACIÓN PATOLOGÍA PRECIPITANTE TRATAMIENTO DE SOPORTE
PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (1) MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en ancianos: Deterioro cognitivo Deprivación de sueño Inmovilización Deterioro visual  Deterioro auditivo Deshidratación CONCLUSIONES: Disminución significativa de incidencia y duración de delirium con estas medidas preventivas No efecto en severidad del delirium o tasas de recurrencia Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340(9):669-676
n=126 operados de fractura de cadera Consulta geriátrica proactiva diaria enfocada a: Mantener transporte de O 2  al cerebro Control del dolor Control hidroelectrolítico Disminución de psicofármacos Función intestinal y vesical Nutrición Movilización precoz Prevención de complicaciones po Estimulación ambiental adecuada Tratamiento de síntomas de delirium RESULTADOS: Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5.6 Disminución incidencia de delirium severo a la mitad Más beneficioso si demencia o dependencia física previas PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (2) Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522
PREVENCIÓN DELIRIUM (3) HALOPERIDOL PROFILÁCTICO n=430 fx caderas, ≥70 años. Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica proactiva  CONCLUSIONES: No disminución de incidencia delirium po Sí disminución de la duración y severidad del delirium Disminución significativa en estancias hospitalarias Sin efectos adversos Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66
Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilación mecánica (VM)>48 h Grupo “haloperidol” (n=83). Primera dosis en los primeros 2 días de VM Dosis baja: 0.5-5 mg/día Dosis media: 5.1-12.5 mg/día Dosis alta: >12.5 mg/día Grupo “no haloperidol” n=906 RESULTADOS: Disminución significativa en mortalidad hospitalaria en grupo haloperidol con dosis altas o medias No diferencias en duración de la VM PREVENCIÓN DELIRIUM (4) Milbrandt EB et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005;33:226-229
LIMITACIONES DEL ESTUDIO No se recoge indicación del haloperidol Retrospectivo No especifican efectos adversos PREVENCIÓN DELIRIUM (4) HIPÓTESIS Haloperidol puede disminuir dosis de sedantes y analgésicos Haloperidol mejora la disfunción del SNC en el paciente crítico Efecto antiinflamatorio directo del haloperidol (in vitro)
 
TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM Evitar sujeción mecánica Dar dosis menores efectivas de fármacos NEUROLÉPTICOS BENZODIACEPINAS COLINÉRGICOS COMPLEJOS VITAMÍNICOS OTROS: Gabapentina... ¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión
NEUROLÉPTICOS (1) Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA 2  de áreas mesolímbicas y mesocorticales Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático) Disminución del umbral convulsivógeno Alargamiento del QT -> Torsade de pointes Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario) Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico) Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico) Sedación  (bloqueo receptores histamina H 1 ) Extrapiramidalismo  (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada) PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS
De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales ->  HALOPERIDOL: t ½ 18-54 h 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación Dosis máximo efecto: 20 mg/día NEUROLÉPTICOS (2)
Otros neurolépticos: Clorpromazina (Largactil): >sedación, hipotensión, anticolinérgico Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..):  < efectos extrapiramidales >EA metabólicos y vasculares Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos NEUROLÉPTICOS (3) Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943
BENZODIAZEPINAS De elección en delirium por abstinencia alcohólica Precaución en el resto de delirium, sobre todo ancianos. Pueden aumentar confusión Mejor diazepam o midazolam que lorazepam para agitación aguda Contraindicadas en delirium por encefalopatía hepática
INHIBIDORES DE COLINESTERASA Fisostigmina Tacrina OTROS: GABAPENTINA ↓   incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía de columna OTROS
DELIRIUM RELACIONADO CON EL ALCOHOL
ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE Consumo crónico + déficit de tiamina ± suero glucosado. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Al suspender consumo de alcohol->hiperactividad SNC Implicados receptores GABA y NMDA DELIRIUM TREMENS  (5% de los casos) Alucinaciones “inducibles”, sobre todo visuales (microzoopsias) Delirio ocupacional Clínica vegetativa importante Convulsiones (mortalidad 10-20%)
MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS De elección BENZODIAZEPINAS (BZD): Inicio precoz Diazepam y cloracepato. Si crisis convulsivas-> de elección diazepam iv Lorazepam u oxazepam en ancianos o insuficiencia hepática CLOMETIAZOL (=Distraneurine) Alternativa a BZD. Sedante, hipnótico, anticonvulsivante, t ½ corta Riesgo de dependencia NEUROLÉPTICOS: TIAPRIDE (=Tiaprizal). OTROS: Carbamazepina, gabapentina, vigabatrina Propofol Clonidina, atenolol Ideal fármacos de vida media larga Posible emplear BZD y Tiapride. Mejor evitar otros neurolépticos y no darlos nunca sin BZD
CONCLUSIONES FINALES
 

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Delirio postoperatorio

  • 1. Eva de Dios Tomás Cuatro de octubre de 2007 DELIRIUM PERIOPERATORIO
  • 2. CASO CLÍNICO Varón de 95 años AP: Ceguera (cataratas y galucoma) Fibrilación auricular en tratamiento con digoxina Exfumador Vive en residencia Fractura pertrocantérea. Ingreso hospitalario A los 3 días: cirugía (colocación PFNA). Anestesia espinal sin incidencias, mínimo sangrado. Analítica: Hb 11, Na+ 133, albúmina 2.8, urea 70, creatinina 1. Fármacos: Metamizol + ketorolaco + paracetamol + ranitidina. En Reanimación comienza a las 6 h con desorientación e importante agitación psicomotriz. Recibe Haloperidol 2.5 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 20 min y 10 mg iv alos 20 min. Requiere 2 bolos de 2 mg iv de midazolam separados 45 min y sujeción mecánica. Tras 12 h, orientado, colaborador, somnolencia diurna.
  • 3. CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM ¿Tiene mi paciente un síndrome confusional agudo? ¿Ante un paciente anciano espero encontrar agitación para diagnosticarlo? ¿Qué factores del perioperatorio lo han provocado? ¿Puedo prevenirlos de alguna manera? ¿Influye el tipo de anestesia y analgesia postoperatoria empleados? ¿Cómo podemos detectar el delirium en el paciente crítico sedado? ¿Qué medidas preventivas son prometedoras? ¿Cuál es el/los fármaco/s ideales para tratar el delirium ya establecido?
  • 4. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIÓN Alteración aguda de la atención y capacidades mentales con curso fluctuante “ Atención”: capacidad de concentrarse en un estímulo específico y excluir los demás
  • 5. CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta en cirugía de cadera en ancianos (35-65%) CIRUGÍA CARDIACA: 3-47% PACIENTES DE UCI: ¡¡70-87%!! (32-66% pasan desapercibidos) PREVALENCIA DELIRIUM PERIOPERATORIO Y EN INTENSIVOS
  • 6. REPERCUSIONES Aumenta la mortalidad hospitalaria : 22-76% (tan alta como IAM o sepsis). Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40% Multiplica x 3 la mortalidad en UCI Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM, complicaciones pulmonares, etc.) Prolonga las estancias hospitalarias Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia...
  • 7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 8. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 11. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 12. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 13. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 14. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 15. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 16. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Déficit de atención Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto Alteraciones de la percepción Ciclo sueño-vigilia alterado Desorientación y problemas de memoria Otros déficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales
  • 17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
  • 18. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
  • 19. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualmente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
  • 20. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
  • 21. SUBTIPOS DE DELIRIUM Según clínica: Hipoactivo Hiperactivo Mixto Según la etiología: Delirium por condición médica general Por intoxicación por sustancias Por retirada de sustancias Por múltiples etiologías De etiología no especificada
  • 22. DELIRIUM POSTOPERATORIO Según el comienzo: Delirium emergente En el despertar de AG Se resuelve en min u horas Es “delirium inducido por sustancias” Todas las edades. Más en niños Delirium postoperatorio o con intervalo Días 1 a 3 del postoperatorio Resuelve en h o días Más en ancianos Delirium de UCI
  • 23. FISIOPATOLOGÍA Insuficiencia global del metabolismo cerebral Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes EEG: actividad cortical de fondo enlentecida (salvo abstinencia alcohólica)
  • 24. Intermittent slowing Background slowing (7 Hz) Continuous slowing
  • 25. FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES Demográficos: Varones >70 años . Status cognitivo: Demencia, delirium previo , depresión, Parkinson Deterioro funcional Déficits sensoriales Desnutrición, deshidratación Comorbilidad preoperatoria: Enfermedad renal o hepática Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas Ictus, enfermedad neurológica Fractura o trauma Enfermedad grave o terminal Insuficiencia cardiaca HIV Drogas: Fármacos: narcóticos, antipsicóticos Alcohol
  • 26. FACTORES PRECIPITANTES (1) FACTORES INTRAOPERATORIOS Cirugía cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado) Cirugía torácica Cirugía de aneurisma aórtico Cirugía ortopédica (cadera y bilateral de rodilla) Pérdida sanguínea Hipoxia
  • 27. FACTORES PRECIPITANTES (2) FACTORES INTRAOPERATORIOS FACTORES POSTOPERATORIOS Dolor Hto<30%, transfusiones sanguíneas Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas Otras complicaciones: Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante) Factores ambientales: UCI, Reanimación Sujeción mecánica Sonda urinaria Déficit prolongado de sueño Estrés emocional
  • 28. FÁRMACOS Y DROGAS - Anticolinérgicos: atropina, escopolamina - Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil - Neurolépticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina - Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina - Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida - Otros fármacos cardiológicos: digoxina, betabloqueantes - AntiH2: ranitidina, cimetidina DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC Naproxeno, indometacina, ibuprofeno AINES Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniramina ANTIHISTAMÍNICOS Benzodiacepinas (lorazepam), barbitúricos HIPNÓTICOS-SEDANTES Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfona OPIÁCEOS FACTORES PRECIPITANTES (3) INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína
  • 29. FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIÓN HTA Alcoholismo Severidad de la enfermedad: APACHE II Empleo de benzodiacepinas y opiáceos Ansiedad Delirium como consecuencia de fallo orgánico cerebral y como “causa” de la perpetuación de SDMO
  • 30. BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6: Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgo independiente para presentar delirium Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol
  • 31. RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO Fundamental monitorización con escala de sedación ESCALA RAMSAY Interrupción de sedación a diario o protocolos concretos de administración de sedantes-hipnóticos Puede ser necesaria una monitorización objetiva Evitar retirada brusca y síndromes de abstinencia No hay respuesta 6 Respuesta lenta a la luz o el sonido 5 Dormido, con rápida respuesta a la luz o el sonido 4 Responde a la llamada 3 Cooperador, orientado y tranquilo 2 Ansioso y/o agitado 1 DESCRIPCIÓN Nivel
  • 32. FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1) No se ha encontrado asociación con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias (hipotensión, bradicardia, taquicardia) Anestesia general vs regional: Globalmente no hay diferencias significativas A. Regional sí disminuye incidencia de delirium po en cirugía de fx de cadera Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4 Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews
  • 33. Analgesia postoperatoria: Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí: Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona. Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva po FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (2) Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66
  • 34. Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos Proconvulsivógenos: Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas Nor-meperidina Metabolitos neuroexcitadores: Morfina-3-glucurónido ¿Morfina-6 glucurónido? Nor-meperidina (anticolinérgico) OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC
  • 35. DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (1) Daño cerebral por cirugía cardiaca: Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos Encefalopatía/ Delirium Disfunción cognitiva Etiopatogenia: Microembolización de partículas , el factor más importante Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Hipoperfusión (qx con y sin bomba) Incidencia de delirium ha disminuído
  • 36. Principales factores de riesgo: Edad avanzada HTA Bypass aortocoronario previo Enfermedad pulmonar Abuso de alcohol Ateroesclerosis y enf vascular periférica DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (2)
  • 37. Precipitantes fundamentales: Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular izquierda Alteraciones renales y electrolíticas Anemia Infección AIT, ACVA, coma Temperatura nasofaríngea <33ºC. Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y deterioro cognitivo en cirugía sin bomba DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (3) ( Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140 — 147)
  • 38. ¿Papel del ondansetrón en el delirium por cirugía cardiaca? Delirium post-bypass cardiopulmonar->relación con elevación serotonina Pequeño estudio->mejoría con ondansetrón Dexmedetomidina: Resultados contradictorios sobre superioridad respecto a propofol o midazolam tras cierre esternal DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (4)
  • 39.  
  • 40. Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU) Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: esta información generalmente se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores, y precisa que las siguientes cuestiones sean afirmativas: ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente? ¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de estas)? Criterio 2: INATENCIÓN: se requiere una respuesta afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la atención (facilidad para distraerse, dificultad para atender a lo que se le ha dicho)? El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
  • 41. Confusion assesment method diagnostic algorithm Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO: requiere una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente (conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios impredecibles de tema)? Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: requiere una respuesta diferente de “ alerta ” para la siguiente cuestión: ¿En lo referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes opciones se ajusta más? Alerta (normal) Vigilante (hiperalerta) Letárgico (somnoliento) Estuporoso (difícil de despertar) Comatoso (no se le puede despertar) El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
  • 42.  
  • 43. MANEJO DEL DELIRIUM PREVENCIÓN. IDENTIFICACIÓN PATOLOGÍA PRECIPITANTE TRATAMIENTO DE SOPORTE
  • 44. PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (1) MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en ancianos: Deterioro cognitivo Deprivación de sueño Inmovilización Deterioro visual Deterioro auditivo Deshidratación CONCLUSIONES: Disminución significativa de incidencia y duración de delirium con estas medidas preventivas No efecto en severidad del delirium o tasas de recurrencia Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340(9):669-676
  • 45. n=126 operados de fractura de cadera Consulta geriátrica proactiva diaria enfocada a: Mantener transporte de O 2 al cerebro Control del dolor Control hidroelectrolítico Disminución de psicofármacos Función intestinal y vesical Nutrición Movilización precoz Prevención de complicaciones po Estimulación ambiental adecuada Tratamiento de síntomas de delirium RESULTADOS: Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5.6 Disminución incidencia de delirium severo a la mitad Más beneficioso si demencia o dependencia física previas PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (2) Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522
  • 46. PREVENCIÓN DELIRIUM (3) HALOPERIDOL PROFILÁCTICO n=430 fx caderas, ≥70 años. Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica proactiva CONCLUSIONES: No disminución de incidencia delirium po Sí disminución de la duración y severidad del delirium Disminución significativa en estancias hospitalarias Sin efectos adversos Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66
  • 47. Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilación mecánica (VM)>48 h Grupo “haloperidol” (n=83). Primera dosis en los primeros 2 días de VM Dosis baja: 0.5-5 mg/día Dosis media: 5.1-12.5 mg/día Dosis alta: >12.5 mg/día Grupo “no haloperidol” n=906 RESULTADOS: Disminución significativa en mortalidad hospitalaria en grupo haloperidol con dosis altas o medias No diferencias en duración de la VM PREVENCIÓN DELIRIUM (4) Milbrandt EB et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005;33:226-229
  • 48. LIMITACIONES DEL ESTUDIO No se recoge indicación del haloperidol Retrospectivo No especifican efectos adversos PREVENCIÓN DELIRIUM (4) HIPÓTESIS Haloperidol puede disminuir dosis de sedantes y analgésicos Haloperidol mejora la disfunción del SNC en el paciente crítico Efecto antiinflamatorio directo del haloperidol (in vitro)
  • 49.  
  • 50. TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM Evitar sujeción mecánica Dar dosis menores efectivas de fármacos NEUROLÉPTICOS BENZODIACEPINAS COLINÉRGICOS COMPLEJOS VITAMÍNICOS OTROS: Gabapentina... ¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión
  • 51. NEUROLÉPTICOS (1) Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA 2 de áreas mesolímbicas y mesocorticales Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático) Disminución del umbral convulsivógeno Alargamiento del QT -> Torsade de pointes Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario) Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico) Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico) Sedación (bloqueo receptores histamina H 1 ) Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada) PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS
  • 52. De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales -> HALOPERIDOL: t ½ 18-54 h 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación Dosis máximo efecto: 20 mg/día NEUROLÉPTICOS (2)
  • 53. Otros neurolépticos: Clorpromazina (Largactil): >sedación, hipotensión, anticolinérgico Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..): < efectos extrapiramidales >EA metabólicos y vasculares Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos NEUROLÉPTICOS (3) Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943
  • 54. BENZODIAZEPINAS De elección en delirium por abstinencia alcohólica Precaución en el resto de delirium, sobre todo ancianos. Pueden aumentar confusión Mejor diazepam o midazolam que lorazepam para agitación aguda Contraindicadas en delirium por encefalopatía hepática
  • 55. INHIBIDORES DE COLINESTERASA Fisostigmina Tacrina OTROS: GABAPENTINA ↓ incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía de columna OTROS
  • 57. ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE Consumo crónico + déficit de tiamina ± suero glucosado. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Al suspender consumo de alcohol->hiperactividad SNC Implicados receptores GABA y NMDA DELIRIUM TREMENS (5% de los casos) Alucinaciones “inducibles”, sobre todo visuales (microzoopsias) Delirio ocupacional Clínica vegetativa importante Convulsiones (mortalidad 10-20%)
  • 58. MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS De elección BENZODIAZEPINAS (BZD): Inicio precoz Diazepam y cloracepato. Si crisis convulsivas-> de elección diazepam iv Lorazepam u oxazepam en ancianos o insuficiencia hepática CLOMETIAZOL (=Distraneurine) Alternativa a BZD. Sedante, hipnótico, anticonvulsivante, t ½ corta Riesgo de dependencia NEUROLÉPTICOS: TIAPRIDE (=Tiaprizal). OTROS: Carbamazepina, gabapentina, vigabatrina Propofol Clonidina, atenolol Ideal fármacos de vida media larga Posible emplear BZD y Tiapride. Mejor evitar otros neurolépticos y no darlos nunca sin BZD
  • 60.