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Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Dr. Luis Razetti Barinas
Postgrado de Anestesiología y Reanimación
Destete en el paciente en
ventiulaion mecanica
Dra Madela Crstancho
Residente 2do Anestesiología
como el proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual al
paciente del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico,
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y consta de dos procesos: el destete del soporte ventilatorio mecánico y
el retiro o liberación de la vía aérea artificial.
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Simple: pacientes que toleran una prueba de ventilación
espontánea (PVE) con posterior extubación exitosa.
Representa 69% de los pacientes en destete con 5% de
mortalidad.
Difícil: pacientes que luego de una PVE inicial fallida
requieren hasta tres PVE o un periodo menor de siete días
para una PVE con posterior extubación exitosa.
Prolongado: pacientes que luego de una PVE inicial
fallida requieren más de tres PVE o un periodo mayor de
siete días para una PVE con posterior extubación exitosa
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ESPONTANEA
(T.T, CPAP, PS)
VM
No Aparecen signos
De Intolerancia
EXTUBAR
Signos de
Intolerancia
Retirada Gradual
VM
Evaluación
Diaria
 Alterna la respiración asistida con periodos de
respiración espontánea
 Los periodos de respiración espontánea se
van alargando.
 Iniciar con 5-10’ de pausa
 No más de 1 hora de conexión
 Permitir el descanso nocturno
 Extubación cuando tolere 2 horas de pausa
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TUBO EN T
VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
Permite alternancia de
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esfuerzo/reposo
Sistema de baja
resistencia al flujo de gas
Valora la independencia
del paciente de la VM
Vigilancia estricta
Mayor dedicación de tiempo
Transición brusca a respiración espontánea
VENTAJAS DESVENTAJAS
 El paciente respira espontáneamente
y con cada esfuerzo inspiratorio
(caída de presión) el ventilador aporta
una presión positiva (prefijada).
 PS se mantiene hasta detectar el final
del esfuerzo inspiratorio (caída del
flujo inspiratorio).
 Disminución Gradual de los niveles
de PS (horas o días) hasta el ´nivel
mínimo de 5-8 cmH2O
 Cuando el paciente es capaz de de
mantener un adecuado patrón
ventilatorio e intercambio gaseoso
con este nivel, se puede discontinuar
la ventilación Mecánica.
 PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25
VENTILACION CON PRESION
SOPORTE
Transición gradual
Mayor confort del paciente
Disminución del trabajo respiratorio
Nivel incierto de ventilación si el paciente disminuye la
capacidad para ventilar o tiene un patrón irregular
VENTAJAS
DESVENTAJAS
VENTILACION CON PRESION
SOPORTE
Combina la v. espontánea (vol. variable) con
la v. asistida (vol. fijo)
La transición es progresiva disminuyendo
gradualmente la frecuencia del ventilador
Frecuencia ideal de inicio: aquella que
permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos
que en CMV)
Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3
ciclos (cada 30’ o 2 veces al día)
Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp.
espontánea
S I M V
Monitorización
Mayor control
Transición gradual
Mejor tolerancia hemodinámica Riesgo de hipoventilació
Aumento del trabajo respirator
VENTAJAS DESVENTAJAS
S I M V
 Combina las ventajas de
los dosS I M V métodos y
evita el aumento del trabajo
respiratorio de la SIMV
 El destete consistirá en ir
disminuyendo la frecuencia
de los ciclos mandatorios
de SIMV y después el
soporte ventilatorio.
 Permite la respiración
espontánea apoyada con
PS disminuyendo el trabajo
respiratorio y garantiza una
ventilación mínima minuto
S I M V + PRESION SOPORTE
C P A P
 Técnica comparable al tubo en T.
 El paciente respira espontáneamente pero a una
Presión por encima de la atmosférica y que viene
determinada por el nivel de PEEP
 Ventajas: - Útil en pacientes con CRF reducida
- Mejora la distensibilidad pulmonar y
disminuye el trabajo
respiratorio
- Previene o limita la aparición de
atelectasias.
- Útil en pacientes con PEEP intrínseca
- El paciente permanece monitorizado
 Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
 El desarrollo de un equipo
multidisciplinario donde participen
terapistas respiratorios y enfermeras
en la toma de decisiones para el inicio
de discontinuación de la ventilación
mecánica:
1. DISMINUCION EN EL TIEMPO DE
DURACION DE LA VENTILACION
MECANICA
2. NUMERO DE COMPLICACIONES
Y REINTUBACION
3. COSTOS
USO DE PROTOCOLOS EN LA
DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
El requisito primordial para inicio del destete de la
ventilación mecánica debe ser la resolución o
mejoría evidente de la causa que motivó el apoyo
mecánico ventilatorio.
El proceso de destete o weaning debe realizarse
de manera rápida y segura para evitar los efectos
indeseables de una VM prolongada y de la
reintubación
Los índices predictivos sólo tienen una utilidad
limitada en predecir el resultado del destete
Una prueba de respiración espontánea de 120’ es
igual de eficaz si se mantiene sólo 30’
La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los
métodos de destete gradual
La causa más frecuente de destete fallido es el
desequilibrio capacidades-demandas, pero hay
que tener en cuenta otras causas no poco
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  • 1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Postgrado de Anestesiología y Reanimación Destete en el paciente en ventiulaion mecanica Dra Madela Crstancho Residente 2do Anestesiología
  • 2. como el proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual al paciente del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico, proceso en el que el paciente asume de nuevo la respiración espontánea y consta de dos procesos: el destete del soporte ventilatorio mecánico y el retiro o liberación de la vía aérea artificial. vol.31 no.4 Ciudad de México jul./ago. 2017
  • 3. Simple: pacientes que toleran una prueba de ventilación espontánea (PVE) con posterior extubación exitosa. Representa 69% de los pacientes en destete con 5% de mortalidad. Difícil: pacientes que luego de una PVE inicial fallida requieren hasta tres PVE o un periodo menor de siete días para una PVE con posterior extubación exitosa. Prolongado: pacientes que luego de una PVE inicial fallida requieren más de tres PVE o un periodo mayor de siete días para una PVE con posterior extubación exitosa (representa 15% de los pacientes en destete). Clasificacion del destete en tres tipos vol.31 no.4 Ciudad de México jul./ago. 201
  • 4. El objetivo prioritario es el restablecimiento de la ventilación espontánea.
  • 6. Prueba de respiración espontánea Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiración espontánea.
  • 7. BALANCE ENTRE MANEJO CONSERVADOR Y AGRESIVO EN LA DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA
  • 11. Mejoría o Causa Resuelta Evaluación Diaria de la Función Respiratoria No Criterios Para Inicio de Destete Criterios para Iniciar Destete PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA (T.T, CPAP, PS) VM No Aparecen signos De Intolerancia EXTUBAR Signos de Intolerancia Retirada Gradual VM Evaluación Diaria
  • 12.  Alterna la respiración asistida con periodos de respiración espontánea  Los periodos de respiración espontánea se van alargando.  Iniciar con 5-10’ de pausa  No más de 1 hora de conexión  Permitir el descanso nocturno  Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología crónica, hasta 24 h) VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
  • 13. VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T Permite alternancia de periodos de esfuerzo/reposo Sistema de baja resistencia al flujo de gas Valora la independencia del paciente de la VM Vigilancia estricta Mayor dedicación de tiempo Transición brusca a respiración espontánea VENTAJAS DESVENTAJAS
  • 14.  El paciente respira espontáneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador aporta una presión positiva (prefijada).  PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).  Disminución Gradual de los niveles de PS (horas o días) hasta el ´nivel mínimo de 5-8 cmH2O  Cuando el paciente es capaz de de mantener un adecuado patrón ventilatorio e intercambio gaseoso con este nivel, se puede discontinuar la ventilación Mecánica.  PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25 VENTILACION CON PRESION SOPORTE
  • 15. Transición gradual Mayor confort del paciente Disminución del trabajo respiratorio Nivel incierto de ventilación si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patrón irregular VENTAJAS DESVENTAJAS VENTILACION CON PRESION SOPORTE
  • 16. Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo) La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV) Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada 30’ o 2 veces al día) Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea S I M V
  • 17. Monitorización Mayor control Transición gradual Mejor tolerancia hemodinámica Riesgo de hipoventilació Aumento del trabajo respirator VENTAJAS DESVENTAJAS S I M V
  • 18.  Combina las ventajas de los dosS I M V métodos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV  El destete consistirá en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y después el soporte ventilatorio.  Permite la respiración espontánea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilación mínima minuto S I M V + PRESION SOPORTE
  • 19. C P A P  Técnica comparable al tubo en T.  El paciente respira espontáneamente pero a una Presión por encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP  Ventajas: - Útil en pacientes con CRF reducida - Mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio - Previene o limita la aparición de atelectasias. - Útil en pacientes con PEEP intrínseca - El paciente permanece monitorizado  Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
  • 20.  El desarrollo de un equipo multidisciplinario donde participen terapistas respiratorios y enfermeras en la toma de decisiones para el inicio de discontinuación de la ventilación mecánica: 1. DISMINUCION EN EL TIEMPO DE DURACION DE LA VENTILACION MECANICA 2. NUMERO DE COMPLICACIONES Y REINTUBACION 3. COSTOS USO DE PROTOCOLOS EN LA DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA
  • 21. El requisito primordial para inicio del destete de la ventilación mecánica debe ser la resolución o mejoría evidente de la causa que motivó el apoyo mecánico ventilatorio. El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubación Los índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete Una prueba de respiración espontánea de 120’ es igual de eficaz si se mantiene sólo 30’ La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes. C O N C L U S I O N E S

Notas del editor

  1. como el proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual al paciente del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico, proceso en el que el paciente asume de nuevo la respiración espontánea y consta de dos procesos: el destete del soporte ventilatorio mecánico y el retiro o liberación de la vía aérea artificial. El primero puede evaluarse mediante pruebas para determinar si el paciente puede sostener una ventilación espontánea, el segundo es evaluado una vez que el paciente pasa la prueba de ventilación espontánea, verificando la capacidad del mismo para mantener los mecanismos de protección de la vía aérea -como toser y eliminación de secreciones-, si el paciente está con un sensorio adecuado y con los reflejos de la vía aérea intactos, sin gran cantidad de secreciones bronquiales, entonces podrá extraerse la vía aérea artificial de la tráquea
  2. El retiro de la ventilación mecánica es un proceso gradual que puede tomar un periodo considerable, incluso podría llegar a corresponder a 40% de todo el periodo de apoyo ventilatorio. Inicia una vez que se ha producido una mejoría o reducción de la patología que motivó el inicio de la ventilación mecánica y el paciente ha cumplido además con una serie de criterios funcionales y clínicos.
  3. El objetivo prioritario es el restablecimiento de la ventilación espontánea. La importancia de no retrasar la retirada de la ventilación artificial se debe a que las complicaciones relacionadas con el uso de la ventilación mecánica (VM) son dependientes del tiempo. Por tanto se justifica la necesidad de retirar el ventilador lo más pronto posible ya que existe riesgo de que puedan aparecer varias complicaciones.
  4. Durante el proceso se monitorizan una serie de parámetros, que se basan fundamentalmente en la valoración de la capacidad ventilatoria y pueden resumirse en varios apartados Entre 13 y 18% de los pacientes que son extubados pueden llegar a requerir, en el transcurso de las siguientes 48 horas, una nueva intubación y reanudación de la ventilación mecánica. Este grupo presenta una mortalidad que se sitúa por encima de 30%, por ello resulta de gran interés poder identificar antes de la desconexión y extubación qué pacientes van a fracasar.
  5. Una vez obtenidas las características referidas en el Cuadro I, el paciente se encuentra en condiciones de mostrar si es capaz de reasumir la respiración y para esto el método más sencillo es realizar una prueba de respiración espontánea. Aproximadamente 80% de los pacientes va a tolerar esta primera prueba y podrá ser extubado (Cuadro II).