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GERIATRÍA Y
GERONTOLOGÍA
DETERIORO COGNITIVO
DEMENCIAS
Federico M. Villoslada
Salinas, R3 de MFyC.
INTRODUCCIÓN
La geriatría nace a partir de la falta de interés por los problemas de
los pacientes ancianos que por su edad avanzada eran con frecuencia
falsamente etiquetados de incurables.
A partir del trabajo de Marjorie Warren nace en Inglaterra el primer
servicio de geriatría en el West Middlesex Hospital en 1935.
En 1946 el Servicio Nacional de Salud Inglés crea la especialidad de
Geriatría.
En 1974 la OMS emite el primer informe técnico sobre organización y
planificación de los servicios geriátricos.
TIPOLOGÍA DE PACIENTES
ANCIANOS.
Anciano sano: Persona de edad avanzada con ausencia de
enfermedad objetivable, independiente para las actividades básicas
de la vida diaria que no presenta problemática mental o social.
Anciano enfermo: Con enfermedad aguda que puede ser tratado
como un paciente adulto enfermo sin otra problemática.
Anciano Frágil: Conserva su independencia de manera precaria en
situación de alto riesgo de volverse dependiente, con una o varias
enfermedades de base que cuando están compensadas permiten al
anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado
equilibrio con su entorno socio-familiar.
Paciente Geriátrico: Es un paciente de edad avanzada con una o varias
patologías de base crónicas y evolucionadas, con discapacidad,
dependiente para ABVD y con frecuencia con alguna alteración mental
y problemática social.
GRANDES SÍNDROMES
GERIÁTRICOS
1. Inmovilidad
2. Integridad de piel (úlceras por
presión)
3. Inteligencia alterada (demencia
y confusión)
4. Introversión (depresión)
5. Inestabilidad (caídas y
trastornos de la marcha)
6. Inanición (desnutrición)
7. Incontinencia
8. Iatrogenia (polifarmacia)
9. Impactación fecal
(Constipación)
10.Inmunodeficiencia (Infecciones)
11.Insuficiencia sensorial
(deterioro vista y oído)
12.Indigencia (falta de recursos)
13.Infausto (situación de
enfermedad terminal)
14.Implicación familiar
DETERIORO COGNITIVO
En ausencia de enfermedad neurológica o sistémica el anciano
presenta una restricción pequeña en el área cognitiva deteriorándose
1º las habilidades visuoespaciales, de cálculo y de aprendizaje.
Se conservan mejor la habilidades verbales y conocimientos
generales.
A finales de los 90 surge el concepto de deterioro cognitivo leve
definido por Petersen el cual establece unos criterios diagnósticos
para filiarlo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE DETERIORO COGNITIVO
LEVE (AMNÉSICO)
PETERSEN1. Fallos de memoria corroboradas por un informador fiable
2. Rendimiento cognitivo general normal
3. Evidencia objetiva de fallos de memoria inferior a 1,5 desviaciones
estándar en relación a la media de su edad.
4. Ausencia de defectos funcionales relevantes en actividades de la
vida diaria.
5. Ausencia de criterios diagnósticos de demencia.
EVALUACIÓN DE DETERIORO
COGNITIVO
Memoria: Se afecta la memoria de trabajo, episódica y de recuerdo
libre. La memoria iónica (a corto plazo), el reconocimiento, recuerdo
facilitado, memoria semántica, implícita y prospectiva se mantiene
preservada.
Lenguaje: Se deteriora la denominación y disminuye la fluencia
verbal, se conserva la sintaxis y el léxico.
Razonamiento: Capacidad de resolver problemas y la velocidad de
procesado de la información declinan con la edad, se preserva la
atención.
A parte de la Hª Clínica, exploración física, Valoración funcional, Pbs.
Complementarias, diagnóstico diferencial, Expl. Neuropsicológica
(Mini mental State Examination –MMSE, Memoria impairment screen
MIS, test de los 7 minutos)
DEMENCIA
Es un síndrome que ha de entenderse como un declinar de las
funciones superiores, entre ellas la memoria, alteraciones
psicológicas y del comportamiento.
Según grupos de edad y en un estudio realizado en 6 países europeos
la prevalencia es del 0,6% entre 60 y 69 años, 3,2 % 70 y 74 años, 9%
75y 80 años, y un 23,5 % a partir de los 85 años. Un claro incremento
con la edad.
En el estudio Girona la incidencia se establece 2,3% > 75 años (2,6 en
mujeres, 1.9 en hombres), 4% > 85 años.
Causa más frecuente de demencia es el Alzheimer
DSM-IV y CIE-10
CRITERIOS DE DEMENCIA.
DSM-IV
A) Déficits cognocitivos que se manifiestan por:
1. Alteración de la memoria, alteración de la capacidad de aprender
nueva información o recordar información previamente aprendida.
2. Una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: Afasia, Apraxia,
Agnosia, alteración de la función ejecutiva (pensamiento abstracto,
planificación, inicio, secuenciar, monitorizar…).
B) Los defectos cognitivos ya mencionados en los anteriores puntos
han de ser suficientemente intensos como para provocar deterioro
significativo de la actividad social o laboral.
CAUSAS MÁS COMUNES DE
DEMENCIA
Enfermedad alzhéimer
Demencia tipo vascular
Múltiples infartos
Enfermedad difusa de sustancia blanca (sd. Binswager)
Alcoholismo
Enfermedad de Parkinson
Intoxicación por drogas/medicamentos.
CAUSAS MENOS COMUNES
DE DEMENCIA
Hipovitaminosis ( Tiamina B1, Encefalopatía de Wernicke, B12, Ácido
nicotínico (pelagra)-
Intolerancia endocrina y de otros órganos (Hipotiroidismo,
Hiperparatiroidismo e insuficiencia hepática)
Infecciones crónicas (VIH y Neurosífilis)
TCE
Neoplasias
Trastornos tóxicos (Drogas, fármacos y narcóticos.)
Cuadros Psiquiátricos
Trastornos degenerativos
Diversas (sarcoidosis y vasculitis)
CLASIFICACIÓN DE LAS
DEMENCIAS.
1/ Predominio cortical:
I. E. De Alzheimer
II. Demencia frontotemporal ( E. de
Pick)
III. Degeneraciones focales
2/ Predominio subcortical:
I. Degeneración córticobasal
II. Cuerpos difusos de Lewy
III. Parálisis supranuclear progresiva
IV. E. Parkinson-Demencia
V. Huntington
3/ Demencias Vasculares:
I. D. Multiinfarto
II. E. pequeño vaso
III. CADASIL
IV. Hemorrágica
4/ Demencias secundarias:
I. Metabólicas
II. Carencial
III. Fármacos
DEMENCIAS MÁS
FRECUENTES
El anciano que tiene amnesia evolutiva en el transcurso de años es probable
que tenga E. Alzheimer.
El 75% de los pacientes con EA comienzan con manifestaciones de olvido,
dificultad para gastar dinero, manejar vehículos, salir de compras, cumplir
instrucciones, aprender, memorizar……
La D. Fronto Temporal se manifiesta con cambios de personalidad, euforia,
consumo compulsivo de alimentos, anhedonia, agresividad, afasia o
incompresión de palabras.
La D. Cuerpos Lewy se presenta con alucinaciones visuales tempranas,
parkinsonismo, predisposición al delirio e hipersensibilidad a anti psicóticos.
Trastornos del sueño REM (RBD, pérdida de la parálisis de músculo de fibra
estriada durante el sueño) o Sd. De Capgras, el delirio de que una persona
conocida fue sustituida por un impostor.
DEMENCIAS MÁS
FRECUENTES
El anciano que tiene amnesia evolutiva en el transcurso de años es
probable que tenga E. Alzheimer.
El 75% de los pacientes con EA comienzan con manifestaciones de
olvido, dificultad para gastar dinero, manejar vehículos, salir de
compras, cumplir instrucciones, aprender, memorizar……
Estadios:
DEMENCIAS
Demencia frontemporal
La DFT se manifiesta con
cambios de personalidad,
euforia, consumo compulsivo de
alimentos, anhedonia,
agresividad, afasia o
incompresión de palabras.
LA DCL SE PRESENTA CON ALUCINACIONES VISUALES
TEMPRANAS, PARKINSONISMO, PREDISPOSICIÓN AL
DELIRIO E HIPERSENSIBILIDAD A ANTI PSICÓTICOS.
TRASTORNOS DEL SUEÑO REM (RBD, PÉRDIDA DE LA
PARÁLISIS DE MÚSCULO DE FIBRA ESTRIADA DURANTE EL
SUEÑO) O SD. DE CAPGRAS, EL DELIRIO DE QUE UNA
PERSONA CONOCIDA FUE SUSTITUIDA POR UN IMPOSTOR.
DEMENCIAS MÁS
FRECUENTES
D. Vascular, antecedente de apoplejía, HTA , FA, Valvulopatía periférica y
diabetes.
En individuos con enfermedad celebro vascular no se sabe si la demencia
viene de la EA, de Vasculopatías o una mezcla de los dos por los muchos
factores de riesgo de la demencia de origen vascular incluida la diabetes,
hipocolesterolemia, aumento de la Homocisteina y poco ejercicio.
La ECJ tiene evolución rápida con rigidez motora y movimientos mioclónicos.
Las convulsiones aparecen en la apoplejía, neoplasia, EA (las de edad
temprana).
Perturbaciones del aparato locomotor aparecen en la demencia de tipo
vascular, enfermedad de Parkinson combinada con DCL o hidrocefalia
normotensa.
Los antecedentes de conducta sexual de alto riesgo o consumo de drogas iv
DEMENCIAS MENOS
FRECUENTES
TCE, hematoma subdural crónico, demencia pugilística, hidrocefalia
normotensa.
Amnesia intensa, psicosis de comienzo subágudo, encefalitis límbica
(Sd paraneoplásico de demencia por carcinoma oculto).
Desnutrición, déficit de tiamina en el alcoholismo, vegetarianos
estrictos, enteritis por radiación, pacientes inmunocomprometidos.
Déficit de B12 en gastrectomías.
Fábrica de acumuladores, sustancias químicas (metales pesados),
fármacos ingeridos por intoxicación.
Puede ser causa de demencia el fallecimiento de un ser amado a
causa de la depresión, insomnio y adelgazamiento.
La demencia a veces tiene origen genético, familiar. EH, EA, DFT y
DCL tienen carácter autosómico dominante.
Deterioro cognitivo
PERFIL CONDUCTUAL DE LAS
PRINCIPALES DEMENCIAS
MANEJO DE LOS
TRASTORNOS
CONDUCTUALES
1. Prevención: Tipo de alteración, intensidad, repercusión paciente-
cuidador, causas, comorbilidades, entorno, corrección de
conductas, ajuste de fármacos.
2. TTO no farmacológico: Favorecer la NEUROPLASTICIDAD del
cerebro.
3. TTO farmacológico: Antipsicóticos, anti convulsionantes,
antidepresivos, ansiolíticos, Inhibidores de la colinesterasa (IACE) y
moduladores de NMDA (N-Metil-D-Aspartato)
Deterioro cognitivo
Deterioro cognitivo
DIAGNÓSTICO DE LA
DEMENCIA.
Hª Clínica
Expl. Neuropsicológica y funcional:
a) Escalas breves cognitivas
b) Baterías neuropsicológicas
c) Escalas de actividades de vida
diaria
Pruebas complementarias:
a) SS, VSG, BQ, Vit B12
b) Serología de sífilis.
c) TAC/RMN
Pruebas complementarias optativas:
a) Serología VIH
b) Punción lumbar
c) Estudio inmunológico
d) Sedimento de orina
e) Tóxicos
f) Neuroimagen SPECT/PET
g) EEG
h) Estudios genéticos.
FÁRMACOS ASOCIADOS
A DETERIORO COGNITIVO
Cardiotónicos: Digoxina
Antiarrítmicos: Disopiramida, quinidina
Hipotensores: Propanolol, Metoprolol,
Atenolol, Verapamilo, Nifedipino, Prazosín
ATBs: Cefalosporinas, ciprofloxacino,
metronidazol.
Anticolinérgicos: Escopolamina
Antihistamínicos
BZDP y Barbitúricos: Alprazolam,
Diazepam, Lorazepam y Fenobarbital
Relajantes musculares: Baclofen
Antiinflamatorios: AAS, Ibupr.,
Naprox.,Indomet.
Analgésicos narcóticos: Codeina.
Antidepresivos: Imipramina, desipramina,
Amitriptilina, fluoxetina
Anticonvulsionantes: Carbamacepina,
Valproico, Fenitoina
Antimaniacos: Litio
Antiparkinsonianos: Levodopa, pergolida,
bromocriptina.
Antieméticos: Metoclopramida.
Antisecretores: Ranitidina, Cimetidina.
Antineoplásicos: Citarabina, Clorambucil
Inmunosupresores: Interferón,
Ciclosporina.
Corticoesteroides: Hidrocortisona,
Prednisona
TRATAMIENTO DE LA
DEMENCIA
IACE: Inhibidor específico y reversible de acetilcolinesterasa,
colinesterasa predominante en el cerebro. TTO sintomático en la
enfermedad de Alzheimer.
Donepezilo, Rivastigmina,Galantamina
Memantina: Antagonista no competitivo de receptores NMDA (N-Metil
D- Aspartato). Modula los efectos de los niveles tóxicos de glutamato
elevados patológicamente que puedan ocasionar disfunción neuronal.
Citicolina: Estimula la biosíntesis de fosfolípidos estructurales de la
membrana neuronal. Usados en distintos trastornos neuronales y
cognitivos asociados a ACV o TCE.
INSULINA, SISTEMA
NERVIOSO Y
ENVEJECIMIENTO
Los receptores insulínicos (R1) en los mamíferos están ampliamente
distribuidos en tejidos periféricos y cerebro. Los R1 son muy
abundantes en el cerebro (bulbo olfatorio, hipotálamo, hipocampo,
cerebelo, amígdala y corteza cerebral) relacionado con funciones
cognitivas superiores, aprendizaje y memoria.
La insulina juega un papel muy importante en el SN modulando la
plasticidad sináptica, la apoptosis, estado de ánimo y aprendizaje.
Síntesis y expresión de proteínas citoesqueléticas, crecimiento
axónico. Etc.
La insulina promueve el crecimiento y regeneración de brotes
axonales, supervivencia neuronal, funciones de neuroprotección.
EN LA POBLACIÓN GENERAL SE
ENCUENTRA UNA FUERTE
ASOCIACIÓN ENTRE
ENVEJECIMIENTO Y DESCENSO
A LA SENSIBILIDAD DE LA
INSULINA
La insulina juega un papel central en procedimientos cognitivos como
la atención, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria, habiéndose
demostrado que la administración directa de insulina en el SN
humanos mejora la cognición y la memoria.
Por lo tanto la insulina y sus vías metabólicas participan en multitud
de procesos esenciales para un envejecimiento cerebral saludable.
VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
Incluye cuatro esferas: La clínica, la mental, la social y la funcional.
Estas cuatro esferas nos dan una imagen real del anciano.
Paciente gerátrico:
1. edad superior a 75 años
2. Presencia de pluripatología relevante
3. Existencia de patología mental acompañante o predominante.
4. Hay problemática social en relación con su estado social.
OBJETIVOS DE LA VGI
Mejorar la exactitud diagnóstica (clínico, funcional, mental, social)
Descubrir problemas tratables no diagnosticados
Mejorar el estado funcional y cognitivo.
Mejorar la calidad de vida
Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar
Evitar en lo posible la dependencia. Reducir el número de ingresos
hospitalarios y de institucionalizaciones.
Disminuir la mortalidad.
VALORACIÓN DE LA ESFERA
CLÍNICA.
Es la más complicada de cuantificar, lo mejor es la historia clínica,
entrevista clínica sobre los grandes síndromes geriátricos
(inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro cognitivo, depresión…),
la exploración física, exploraciones complementarias.
VALORACIÓN DE LA ESFERA
FUNCIONAL
Se recoge la información sobre la capacidad del anciano para realizar
su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en el
que se encuentra.
Las actividades de la vida diaria se clasifican en actividades básicas
(ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD).
Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD son:
Indice de actividades de la vida diaria (KATZ)
Índice de Barthel
Escala de incapacidad de la Cruz Roja.
Índice de Lawton y Brody (Estadios iniciales)
ÍNDICE DE BARTHEL, 1965
POR MAHONEY Y BARTHEL.
Evalúa 10 actividades relacionadas con control
de esfínteres y movilidad.
Actividades:
Baño
Vestido
Aseo personal
Uso del retrete
Transferencia, cama sillón
Subir y bajar escalones
Continencia urinaria
Continencia fecal
Alimentación.
Se puntúa de 0 a 100, 4 categorías.
Dependencia total: < 20
Dependencia grave 20-35
Dependencia moderada 40-55
Dependencia leve>= 60
Presenta valor predictivo sobre mortalidad,
ingreso hospitalario, unidades de rehabilitación
y ubicación al alta de pacientes con ACV.
ESCALA DE INCAPACIDAD DE
LA CRUZ ROJA, (CRF), 1972
Permite obtener una impresión rápida y cuantificada del grado de
incapacidad.
Deterioro cognitivo
VALORACIÓN DE LA ESFERA
MENTAL
Atiende a la esfera cognitiva, afectiva, variable implicadas en la
fragilidad de ambas áreas.
Se tienen en cuenta: Variables orgánicas, factores psicosociales,
entidades clínicas (HTA, DM, ACV, tiroides, IR, EPOC, Polifarmacia y
alteraciones de los órganos de los sentidos)
Se tienen en cuenta factores de riesgo de depresión y de ansiedad.
VALORACIÓN DE LA ESFERA
COGNITIVA, TEST
Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire),
explora orientación témporo espacial, memoria reciente y remota,
hechos recientes, capacidad de concentración y cálculo. S 68%, E96%
VPP 92%, VPN 82%
Mini mental State Examination de Folstein (MMSE), útil en el
screening de deterioro cognitivo moderado ( Orientación témporo
espacial, memoria reciente y de fijación, atención, cálculo, capacidad
de abstracción, lenguaje y praxis). Una puntuación < 24 indica DC.
Test del Reloj, test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo,
se usa para seguir la evolución de cuadros confusionales.
Test de los siete minutos: Orientación temporal, memoria, fluidez y
lenguaje. Puede orientar para detectar una demencia tipo Alzheimer.
Deterioro cognitivo
Deterioro cognitivo
VALORACIÓN AFECTIVA
Trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos.
Escala de depresión geriátrica de Yesavage
Inventario de depresión de Hamilton
Inventario de depresión de Beck
Escala de Zung
Escala de Cornell de depresión de la demencia.
Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.
VALORACIÓN SOCIAL
Escala OARS de recursos sociales, proporciona información acerca de
5 áreas: estructura familiar, recursos sociales, recursos económicos,
salud mental, salud física y capacidades para la realización de AVD.
Escala de valoración sociofamiliar de Gijón. Detecta situaciones de
riesgo y problemas sociales.
Escala de Filadelfia, actitud frente al envejecimiento.
Escala de Zarit, dirigido al cuidador
CUADRO CONFUSIONAL
El SCA es un síndrome de causa orgánica, en ocasiones
plurietíológico que se caracteriza por una alteración del nivel de
conciencia y de la atención, así como de las diversas condiciones
cognitivas, como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o
percepción.
Un 20 ó 40 % de los pacientes ancianos presentan SCA.
Se puede atribuir a un descenso en la concentración en el cerebro de
los neurotransmisores acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA. Las
alteraciones de los nt relacionados con el tálamo, corteza prefrontal y
ganglios basales provocan síntomas de delirium. Dependiendo de la
reserva cognitiva de cada persona está la predisposición a desarrollar
SCA.
ETIOLOGÍA DE DELIRIUM
Enfermedad cerebral primaria: vasculares,
traumatismos, enf. Sistémicas (encefalopatía
hipertensiva), intoxicaciones, abstinencia,
fármacos (antiarrítmicos, agonistas
dopaminérgicos, antibióticos,
anticolinérgicos,…), impactación fecal, cirugía,
desconocida.
FACTORES
PREDISPONENTES EN
ANCIANOS
Edad avanzada (>80 años)
Enf cerebral orgánica previa: Deterioro cognitivo, enfermedad
vascular, Parkinson.
Antecedentes de delirium previo.
Factores psicosociales: Estrés, depresión, escaso apoyo
familiar/social.
Factores relacionados con la hospitalización ( SNG, SV)
Miscelánea: Desnutrición, deshidratación, alcohol, etc.
TRATAMIENTOS EN
ATENCIÓN PRIMARIA, SACYL
Situación específica:
Alzheimer leve/moderado: Donepezilo, 5- 10 mg /24h.
Alternativa: Rivastigmina 3-6 mg/12h.
Depresión: Sertralina 50mg/24h. Paroxetina 10-40mg/24h
Agitación: Haloperidol 0.5-2mg /8-12 h , Risperidona 0.5-1 mg/12-
24 h
Ansiedad: Lorazepam 1-5 mg/24h. Paroxetina 10-40 mg/24h
Insomnio: Lorazepam 0.5/2 mg/24h
IACE, INHIBIDORES DE LA
COLINESTERASA
Indicados en la EA, estadio leve moderada y efecto beneficioso en
alteraciones conductuales.
Donepezilo: Ansiedad, depresión, apatía. Efectos positivos en la
demencia de cuerpos de Lewy. Efectos secundarios: Hipotensión,
síncopes, incontinencia, insomnio.
Rivastigmina: Disminuye la agresividad y alteraciones de actividad.
Sequedad oral.
Galantamina: Puede ser efectiva.
OTROS TRATAMIENTOS
Memantina: Mejora la cognición, ABVD, agresividad y agitación.
Acción sinérgica con Donepezilo.
Buspirona: Agitación, junto con antidepresivos y Olanzapina. Parece
tener menor efecto que el conseguido con Trazodona.
Propanolol: Conductas disruptivas, agresivas.
Benzodiacepinas: Mejoría alteraciones conductuales. Efectos
adversos.
OTROS FÁRMACOS
Antipsicóticos (AT) y (AA):
Haloperidol: Agitación y síntomas psicóticos.
Risperidona, de elección, control de la agresividad, síntomas
psicóticos, Eventos CV y extra piramidales. Mayor incidencia de
síncopes
Olanzapina
Quetiapina: DM, trastorno maniaco en T. Bipolar.
Anti convulsionantes:
Gabapentina (agitación, agresividad), Carbamazepina (agitación,
ansiedad), Oxcarbazepina, Ác. Valproico (sedación), Lamotrigina,
Topiramato.
ANTIDEPRESIVOS
Depresión El 40% de los pacientes con demencia, irritabilidad, génesis
de la agresividad física y verbal, alteraciones del sueño y psicosis.
ISRS
Citalopram (agitación, hostilidad y suspicacia).
Trazodona, ampliamente utilizada para agitación, insomnio,
conductas disruptivas (acción sedante y escaso efecto
anticolinérgico), menos efectos secundarios.
Deterioro cognitivo
MUCHAS GRACIAS
POR
Su
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Deterioro cognitivo

  • 2. INTRODUCCIÓN La geriatría nace a partir de la falta de interés por los problemas de los pacientes ancianos que por su edad avanzada eran con frecuencia falsamente etiquetados de incurables. A partir del trabajo de Marjorie Warren nace en Inglaterra el primer servicio de geriatría en el West Middlesex Hospital en 1935. En 1946 el Servicio Nacional de Salud Inglés crea la especialidad de Geriatría. En 1974 la OMS emite el primer informe técnico sobre organización y planificación de los servicios geriátricos.
  • 3. TIPOLOGÍA DE PACIENTES ANCIANOS. Anciano sano: Persona de edad avanzada con ausencia de enfermedad objetivable, independiente para las actividades básicas de la vida diaria que no presenta problemática mental o social. Anciano enfermo: Con enfermedad aguda que puede ser tratado como un paciente adulto enfermo sin otra problemática. Anciano Frágil: Conserva su independencia de manera precaria en situación de alto riesgo de volverse dependiente, con una o varias enfermedades de base que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar. Paciente Geriátrico: Es un paciente de edad avanzada con una o varias patologías de base crónicas y evolucionadas, con discapacidad, dependiente para ABVD y con frecuencia con alguna alteración mental y problemática social.
  • 4. GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 1. Inmovilidad 2. Integridad de piel (úlceras por presión) 3. Inteligencia alterada (demencia y confusión) 4. Introversión (depresión) 5. Inestabilidad (caídas y trastornos de la marcha) 6. Inanición (desnutrición) 7. Incontinencia 8. Iatrogenia (polifarmacia) 9. Impactación fecal (Constipación) 10.Inmunodeficiencia (Infecciones) 11.Insuficiencia sensorial (deterioro vista y oído) 12.Indigencia (falta de recursos) 13.Infausto (situación de enfermedad terminal) 14.Implicación familiar
  • 5. DETERIORO COGNITIVO En ausencia de enfermedad neurológica o sistémica el anciano presenta una restricción pequeña en el área cognitiva deteriorándose 1º las habilidades visuoespaciales, de cálculo y de aprendizaje. Se conservan mejor la habilidades verbales y conocimientos generales. A finales de los 90 surge el concepto de deterioro cognitivo leve definido por Petersen el cual establece unos criterios diagnósticos para filiarlo.
  • 6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DETERIORO COGNITIVO LEVE (AMNÉSICO) PETERSEN1. Fallos de memoria corroboradas por un informador fiable 2. Rendimiento cognitivo general normal 3. Evidencia objetiva de fallos de memoria inferior a 1,5 desviaciones estándar en relación a la media de su edad. 4. Ausencia de defectos funcionales relevantes en actividades de la vida diaria. 5. Ausencia de criterios diagnósticos de demencia.
  • 7. EVALUACIÓN DE DETERIORO COGNITIVO Memoria: Se afecta la memoria de trabajo, episódica y de recuerdo libre. La memoria iónica (a corto plazo), el reconocimiento, recuerdo facilitado, memoria semántica, implícita y prospectiva se mantiene preservada. Lenguaje: Se deteriora la denominación y disminuye la fluencia verbal, se conserva la sintaxis y el léxico. Razonamiento: Capacidad de resolver problemas y la velocidad de procesado de la información declinan con la edad, se preserva la atención. A parte de la Hª Clínica, exploración física, Valoración funcional, Pbs. Complementarias, diagnóstico diferencial, Expl. Neuropsicológica (Mini mental State Examination –MMSE, Memoria impairment screen MIS, test de los 7 minutos)
  • 8. DEMENCIA Es un síndrome que ha de entenderse como un declinar de las funciones superiores, entre ellas la memoria, alteraciones psicológicas y del comportamiento. Según grupos de edad y en un estudio realizado en 6 países europeos la prevalencia es del 0,6% entre 60 y 69 años, 3,2 % 70 y 74 años, 9% 75y 80 años, y un 23,5 % a partir de los 85 años. Un claro incremento con la edad. En el estudio Girona la incidencia se establece 2,3% > 75 años (2,6 en mujeres, 1.9 en hombres), 4% > 85 años. Causa más frecuente de demencia es el Alzheimer DSM-IV y CIE-10
  • 9. CRITERIOS DE DEMENCIA. DSM-IV A) Déficits cognocitivos que se manifiestan por: 1. Alteración de la memoria, alteración de la capacidad de aprender nueva información o recordar información previamente aprendida. 2. Una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: Afasia, Apraxia, Agnosia, alteración de la función ejecutiva (pensamiento abstracto, planificación, inicio, secuenciar, monitorizar…). B) Los defectos cognitivos ya mencionados en los anteriores puntos han de ser suficientemente intensos como para provocar deterioro significativo de la actividad social o laboral.
  • 10. CAUSAS MÁS COMUNES DE DEMENCIA Enfermedad alzhéimer Demencia tipo vascular Múltiples infartos Enfermedad difusa de sustancia blanca (sd. Binswager) Alcoholismo Enfermedad de Parkinson Intoxicación por drogas/medicamentos.
  • 11. CAUSAS MENOS COMUNES DE DEMENCIA Hipovitaminosis ( Tiamina B1, Encefalopatía de Wernicke, B12, Ácido nicotínico (pelagra)- Intolerancia endocrina y de otros órganos (Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo e insuficiencia hepática) Infecciones crónicas (VIH y Neurosífilis) TCE Neoplasias Trastornos tóxicos (Drogas, fármacos y narcóticos.) Cuadros Psiquiátricos Trastornos degenerativos Diversas (sarcoidosis y vasculitis)
  • 12. CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS. 1/ Predominio cortical: I. E. De Alzheimer II. Demencia frontotemporal ( E. de Pick) III. Degeneraciones focales 2/ Predominio subcortical: I. Degeneración córticobasal II. Cuerpos difusos de Lewy III. Parálisis supranuclear progresiva IV. E. Parkinson-Demencia V. Huntington 3/ Demencias Vasculares: I. D. Multiinfarto II. E. pequeño vaso III. CADASIL IV. Hemorrágica 4/ Demencias secundarias: I. Metabólicas II. Carencial III. Fármacos
  • 13. DEMENCIAS MÁS FRECUENTES El anciano que tiene amnesia evolutiva en el transcurso de años es probable que tenga E. Alzheimer. El 75% de los pacientes con EA comienzan con manifestaciones de olvido, dificultad para gastar dinero, manejar vehículos, salir de compras, cumplir instrucciones, aprender, memorizar…… La D. Fronto Temporal se manifiesta con cambios de personalidad, euforia, consumo compulsivo de alimentos, anhedonia, agresividad, afasia o incompresión de palabras. La D. Cuerpos Lewy se presenta con alucinaciones visuales tempranas, parkinsonismo, predisposición al delirio e hipersensibilidad a anti psicóticos. Trastornos del sueño REM (RBD, pérdida de la parálisis de músculo de fibra estriada durante el sueño) o Sd. De Capgras, el delirio de que una persona conocida fue sustituida por un impostor.
  • 14. DEMENCIAS MÁS FRECUENTES El anciano que tiene amnesia evolutiva en el transcurso de años es probable que tenga E. Alzheimer. El 75% de los pacientes con EA comienzan con manifestaciones de olvido, dificultad para gastar dinero, manejar vehículos, salir de compras, cumplir instrucciones, aprender, memorizar…… Estadios:
  • 15. DEMENCIAS Demencia frontemporal La DFT se manifiesta con cambios de personalidad, euforia, consumo compulsivo de alimentos, anhedonia, agresividad, afasia o incompresión de palabras.
  • 16. LA DCL SE PRESENTA CON ALUCINACIONES VISUALES TEMPRANAS, PARKINSONISMO, PREDISPOSICIÓN AL DELIRIO E HIPERSENSIBILIDAD A ANTI PSICÓTICOS. TRASTORNOS DEL SUEÑO REM (RBD, PÉRDIDA DE LA PARÁLISIS DE MÚSCULO DE FIBRA ESTRIADA DURANTE EL SUEÑO) O SD. DE CAPGRAS, EL DELIRIO DE QUE UNA PERSONA CONOCIDA FUE SUSTITUIDA POR UN IMPOSTOR.
  • 17. DEMENCIAS MÁS FRECUENTES D. Vascular, antecedente de apoplejía, HTA , FA, Valvulopatía periférica y diabetes. En individuos con enfermedad celebro vascular no se sabe si la demencia viene de la EA, de Vasculopatías o una mezcla de los dos por los muchos factores de riesgo de la demencia de origen vascular incluida la diabetes, hipocolesterolemia, aumento de la Homocisteina y poco ejercicio. La ECJ tiene evolución rápida con rigidez motora y movimientos mioclónicos. Las convulsiones aparecen en la apoplejía, neoplasia, EA (las de edad temprana). Perturbaciones del aparato locomotor aparecen en la demencia de tipo vascular, enfermedad de Parkinson combinada con DCL o hidrocefalia normotensa. Los antecedentes de conducta sexual de alto riesgo o consumo de drogas iv
  • 18. DEMENCIAS MENOS FRECUENTES TCE, hematoma subdural crónico, demencia pugilística, hidrocefalia normotensa. Amnesia intensa, psicosis de comienzo subágudo, encefalitis límbica (Sd paraneoplásico de demencia por carcinoma oculto). Desnutrición, déficit de tiamina en el alcoholismo, vegetarianos estrictos, enteritis por radiación, pacientes inmunocomprometidos. Déficit de B12 en gastrectomías. Fábrica de acumuladores, sustancias químicas (metales pesados), fármacos ingeridos por intoxicación. Puede ser causa de demencia el fallecimiento de un ser amado a causa de la depresión, insomnio y adelgazamiento. La demencia a veces tiene origen genético, familiar. EH, EA, DFT y DCL tienen carácter autosómico dominante.
  • 20. PERFIL CONDUCTUAL DE LAS PRINCIPALES DEMENCIAS
  • 21. MANEJO DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES 1. Prevención: Tipo de alteración, intensidad, repercusión paciente- cuidador, causas, comorbilidades, entorno, corrección de conductas, ajuste de fármacos. 2. TTO no farmacológico: Favorecer la NEUROPLASTICIDAD del cerebro. 3. TTO farmacológico: Antipsicóticos, anti convulsionantes, antidepresivos, ansiolíticos, Inhibidores de la colinesterasa (IACE) y moduladores de NMDA (N-Metil-D-Aspartato)
  • 24. DIAGNÓSTICO DE LA DEMENCIA. Hª Clínica Expl. Neuropsicológica y funcional: a) Escalas breves cognitivas b) Baterías neuropsicológicas c) Escalas de actividades de vida diaria Pruebas complementarias: a) SS, VSG, BQ, Vit B12 b) Serología de sífilis. c) TAC/RMN Pruebas complementarias optativas: a) Serología VIH b) Punción lumbar c) Estudio inmunológico d) Sedimento de orina e) Tóxicos f) Neuroimagen SPECT/PET g) EEG h) Estudios genéticos.
  • 25. FÁRMACOS ASOCIADOS A DETERIORO COGNITIVO Cardiotónicos: Digoxina Antiarrítmicos: Disopiramida, quinidina Hipotensores: Propanolol, Metoprolol, Atenolol, Verapamilo, Nifedipino, Prazosín ATBs: Cefalosporinas, ciprofloxacino, metronidazol. Anticolinérgicos: Escopolamina Antihistamínicos BZDP y Barbitúricos: Alprazolam, Diazepam, Lorazepam y Fenobarbital Relajantes musculares: Baclofen Antiinflamatorios: AAS, Ibupr., Naprox.,Indomet. Analgésicos narcóticos: Codeina. Antidepresivos: Imipramina, desipramina, Amitriptilina, fluoxetina Anticonvulsionantes: Carbamacepina, Valproico, Fenitoina Antimaniacos: Litio Antiparkinsonianos: Levodopa, pergolida, bromocriptina. Antieméticos: Metoclopramida. Antisecretores: Ranitidina, Cimetidina. Antineoplásicos: Citarabina, Clorambucil Inmunosupresores: Interferón, Ciclosporina. Corticoesteroides: Hidrocortisona, Prednisona
  • 26. TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA IACE: Inhibidor específico y reversible de acetilcolinesterasa, colinesterasa predominante en el cerebro. TTO sintomático en la enfermedad de Alzheimer. Donepezilo, Rivastigmina,Galantamina Memantina: Antagonista no competitivo de receptores NMDA (N-Metil D- Aspartato). Modula los efectos de los niveles tóxicos de glutamato elevados patológicamente que puedan ocasionar disfunción neuronal. Citicolina: Estimula la biosíntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal. Usados en distintos trastornos neuronales y cognitivos asociados a ACV o TCE.
  • 27. INSULINA, SISTEMA NERVIOSO Y ENVEJECIMIENTO Los receptores insulínicos (R1) en los mamíferos están ampliamente distribuidos en tejidos periféricos y cerebro. Los R1 son muy abundantes en el cerebro (bulbo olfatorio, hipotálamo, hipocampo, cerebelo, amígdala y corteza cerebral) relacionado con funciones cognitivas superiores, aprendizaje y memoria. La insulina juega un papel muy importante en el SN modulando la plasticidad sináptica, la apoptosis, estado de ánimo y aprendizaje. Síntesis y expresión de proteínas citoesqueléticas, crecimiento axónico. Etc. La insulina promueve el crecimiento y regeneración de brotes axonales, supervivencia neuronal, funciones de neuroprotección.
  • 28. EN LA POBLACIÓN GENERAL SE ENCUENTRA UNA FUERTE ASOCIACIÓN ENTRE ENVEJECIMIENTO Y DESCENSO A LA SENSIBILIDAD DE LA INSULINA La insulina juega un papel central en procedimientos cognitivos como la atención, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria, habiéndose demostrado que la administración directa de insulina en el SN humanos mejora la cognición y la memoria. Por lo tanto la insulina y sus vías metabólicas participan en multitud de procesos esenciales para un envejecimiento cerebral saludable.
  • 29. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Incluye cuatro esferas: La clínica, la mental, la social y la funcional. Estas cuatro esferas nos dan una imagen real del anciano. Paciente gerátrico: 1. edad superior a 75 años 2. Presencia de pluripatología relevante 3. Existencia de patología mental acompañante o predominante. 4. Hay problemática social en relación con su estado social.
  • 30. OBJETIVOS DE LA VGI Mejorar la exactitud diagnóstica (clínico, funcional, mental, social) Descubrir problemas tratables no diagnosticados Mejorar el estado funcional y cognitivo. Mejorar la calidad de vida Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar Evitar en lo posible la dependencia. Reducir el número de ingresos hospitalarios y de institucionalizaciones. Disminuir la mortalidad.
  • 31. VALORACIÓN DE LA ESFERA CLÍNICA. Es la más complicada de cuantificar, lo mejor es la historia clínica, entrevista clínica sobre los grandes síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro cognitivo, depresión…), la exploración física, exploraciones complementarias.
  • 32. VALORACIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL Se recoge la información sobre la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en el que se encuentra. Las actividades de la vida diaria se clasifican en actividades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD). Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD son: Indice de actividades de la vida diaria (KATZ) Índice de Barthel Escala de incapacidad de la Cruz Roja. Índice de Lawton y Brody (Estadios iniciales)
  • 33. ÍNDICE DE BARTHEL, 1965 POR MAHONEY Y BARTHEL. Evalúa 10 actividades relacionadas con control de esfínteres y movilidad. Actividades: Baño Vestido Aseo personal Uso del retrete Transferencia, cama sillón Subir y bajar escalones Continencia urinaria Continencia fecal Alimentación. Se puntúa de 0 a 100, 4 categorías. Dependencia total: < 20 Dependencia grave 20-35 Dependencia moderada 40-55 Dependencia leve>= 60 Presenta valor predictivo sobre mortalidad, ingreso hospitalario, unidades de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con ACV.
  • 34. ESCALA DE INCAPACIDAD DE LA CRUZ ROJA, (CRF), 1972 Permite obtener una impresión rápida y cuantificada del grado de incapacidad.
  • 36. VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL Atiende a la esfera cognitiva, afectiva, variable implicadas en la fragilidad de ambas áreas. Se tienen en cuenta: Variables orgánicas, factores psicosociales, entidades clínicas (HTA, DM, ACV, tiroides, IR, EPOC, Polifarmacia y alteraciones de los órganos de los sentidos) Se tienen en cuenta factores de riesgo de depresión y de ansiedad.
  • 37. VALORACIÓN DE LA ESFERA COGNITIVA, TEST Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire), explora orientación témporo espacial, memoria reciente y remota, hechos recientes, capacidad de concentración y cálculo. S 68%, E96% VPP 92%, VPN 82% Mini mental State Examination de Folstein (MMSE), útil en el screening de deterioro cognitivo moderado ( Orientación témporo espacial, memoria reciente y de fijación, atención, cálculo, capacidad de abstracción, lenguaje y praxis). Una puntuación < 24 indica DC. Test del Reloj, test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo, se usa para seguir la evolución de cuadros confusionales. Test de los siete minutos: Orientación temporal, memoria, fluidez y lenguaje. Puede orientar para detectar una demencia tipo Alzheimer.
  • 40. VALORACIÓN AFECTIVA Trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos. Escala de depresión geriátrica de Yesavage Inventario de depresión de Hamilton Inventario de depresión de Beck Escala de Zung Escala de Cornell de depresión de la demencia. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.
  • 41. VALORACIÓN SOCIAL Escala OARS de recursos sociales, proporciona información acerca de 5 áreas: estructura familiar, recursos sociales, recursos económicos, salud mental, salud física y capacidades para la realización de AVD. Escala de valoración sociofamiliar de Gijón. Detecta situaciones de riesgo y problemas sociales. Escala de Filadelfia, actitud frente al envejecimiento. Escala de Zarit, dirigido al cuidador
  • 42. CUADRO CONFUSIONAL El SCA es un síndrome de causa orgánica, en ocasiones plurietíológico que se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la atención, así como de las diversas condiciones cognitivas, como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción. Un 20 ó 40 % de los pacientes ancianos presentan SCA. Se puede atribuir a un descenso en la concentración en el cerebro de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA. Las alteraciones de los nt relacionados con el tálamo, corteza prefrontal y ganglios basales provocan síntomas de delirium. Dependiendo de la reserva cognitiva de cada persona está la predisposición a desarrollar SCA.
  • 43. ETIOLOGÍA DE DELIRIUM Enfermedad cerebral primaria: vasculares, traumatismos, enf. Sistémicas (encefalopatía hipertensiva), intoxicaciones, abstinencia, fármacos (antiarrítmicos, agonistas dopaminérgicos, antibióticos, anticolinérgicos,…), impactación fecal, cirugía, desconocida.
  • 44. FACTORES PREDISPONENTES EN ANCIANOS Edad avanzada (>80 años) Enf cerebral orgánica previa: Deterioro cognitivo, enfermedad vascular, Parkinson. Antecedentes de delirium previo. Factores psicosociales: Estrés, depresión, escaso apoyo familiar/social. Factores relacionados con la hospitalización ( SNG, SV) Miscelánea: Desnutrición, deshidratación, alcohol, etc.
  • 45. TRATAMIENTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA, SACYL Situación específica: Alzheimer leve/moderado: Donepezilo, 5- 10 mg /24h. Alternativa: Rivastigmina 3-6 mg/12h. Depresión: Sertralina 50mg/24h. Paroxetina 10-40mg/24h Agitación: Haloperidol 0.5-2mg /8-12 h , Risperidona 0.5-1 mg/12- 24 h Ansiedad: Lorazepam 1-5 mg/24h. Paroxetina 10-40 mg/24h Insomnio: Lorazepam 0.5/2 mg/24h
  • 46. IACE, INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Indicados en la EA, estadio leve moderada y efecto beneficioso en alteraciones conductuales. Donepezilo: Ansiedad, depresión, apatía. Efectos positivos en la demencia de cuerpos de Lewy. Efectos secundarios: Hipotensión, síncopes, incontinencia, insomnio. Rivastigmina: Disminuye la agresividad y alteraciones de actividad. Sequedad oral. Galantamina: Puede ser efectiva.
  • 47. OTROS TRATAMIENTOS Memantina: Mejora la cognición, ABVD, agresividad y agitación. Acción sinérgica con Donepezilo. Buspirona: Agitación, junto con antidepresivos y Olanzapina. Parece tener menor efecto que el conseguido con Trazodona. Propanolol: Conductas disruptivas, agresivas. Benzodiacepinas: Mejoría alteraciones conductuales. Efectos adversos.
  • 48. OTROS FÁRMACOS Antipsicóticos (AT) y (AA): Haloperidol: Agitación y síntomas psicóticos. Risperidona, de elección, control de la agresividad, síntomas psicóticos, Eventos CV y extra piramidales. Mayor incidencia de síncopes Olanzapina Quetiapina: DM, trastorno maniaco en T. Bipolar. Anti convulsionantes: Gabapentina (agitación, agresividad), Carbamazepina (agitación, ansiedad), Oxcarbazepina, Ác. Valproico (sedación), Lamotrigina, Topiramato.
  • 49. ANTIDEPRESIVOS Depresión El 40% de los pacientes con demencia, irritabilidad, génesis de la agresividad física y verbal, alteraciones del sueño y psicosis. ISRS Citalopram (agitación, hostilidad y suspicacia). Trazodona, ampliamente utilizada para agitación, insomnio, conductas disruptivas (acción sedante y escaso efecto anticolinérgico), menos efectos secundarios.