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Diagnóstico de enfermeria:
Exceso de volumen de líquidos.
Naiara Alonso Vilches. 2º Enfermería UEM. Centro adscrito de Valencia.

1- Definir el diagnóstico de Enfermería
Aumento de retención de líquidos isotónicos.

2- Describir sus características definitorias
   – Sonidos respiratorios adventicios.
   – Alteración de los electrolitos.
   – Anasarca; edema o acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo
      el cuerpo.
   – Ansiedad.
   – Azoemia: Presencia en la sangre de productos de excreción nitrogenada
      (urea, uratos, etc.)
   – Cambios de la presión arterial.
   – Cambios en el estado mental.
   – Cambios en el patrón respiratorio.
   – Disminución del hematocrito.
   – Disminución de la hemoglobina.
   – Disnea.
   – Edema.
   – Aumento de la presión venosa central.
   – Aportes superiores a las pérdidas.
   – Ingurgitación yugular.
   – Oliguria.
   – Ortopnea.
   – Derrame pleural.
   – Reflejo hepatoyugular positivo.
   – Cambios de la presión de la arteria pulmonar.
   – Agitación.
   – Cambios de la densidad específica de la orina.
   – Ruido cardíaco S3.
   – Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.

     3- Indicar los factores relacionados
   – Compromiso de los mecanismos reguladores.
   – Exceso de aporte de líquidos.
   – Exceso de aporte de sodio.

       4- Señalar los resultados que se pretende que alcancen los pacientes
       Equilibrio electrolítico y ácido básico
       Equilibrio hídrico.
       Hidratación.



       5- Exponer las intervenciones y actividades de enfermería
– Equilibrio electrolítico y ácido básico
  Definición: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los
  compartimentos intracelular y extracelular

   Intervenciones:
   Manejo de electrolitos
   hipocalcemia
   hipocaliemia
   hipofosfatemia
   hipomagnesemia
   hiponatremia
   hipercalcemia
   hipercaliemia
   hiperfosfatemia
   hipermagnesemia
   hipernatremia
   Manejo de líquidos
   Manejo de líquidos/ electrolitos
   Monitorización de electrolitos
   Monitorización de líquidos
   Monitorización de los signos vitales

– Equilibrio hídrico
  Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y
  extracelulares del organismo.

   Intervenciones:
   Manejo de electrolitos
   Manejo de la hipervolemia
   Manejo de líquidos
   Manejo de líquidos/ electrolitos
   Manejo del peso
   Monitorización de electrolitos
   Monitorización de líquidos
   Monitorización de los signos vitales
   Punción intravenosa
   Terapia intravenosa

– Hidratación
  Definición: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y
  extracelular del organismo

   Intervenciones:
   Manejo de electrolitos
   Manejo de la hipervolemia
   Manejo de líquidos
   Manejo de líquidos/ electrolitos
   Monitorización de electrolitos
   Monitorización de líquidos
   Monitorización de los signos vitales
Regulación de la temperatura

      INTERVENCIONES NIC.

     2080 manejo de la eliminación urinaria.
     Actividades:
059001- Anotar hora de la última eliminación, si procede.
059011- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
059015- Restringir los líquidos, si procede.

       2080 Manejo de líquidos/ electrolitos:
       Actividades:
208003- Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción
prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
208006- Ajustar el nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de
sangre) adecuado.
208017- Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel
de flujo constante, cuando sea necesario.
208019- Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM,
PAP y PCPE, según disponibilidad.
208035- Vigilar los signos vitales, si procede.

      3350- Monitorización respiratoria:
      Actividades:
335005- Anotar los cambios de SaO2, Sv02 y CO2 corriente final, y los cambios
de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
335006- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar,
si procede.
335007- Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/
ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
335010- Controlar el esquema de respiración: Bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiración de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, Bior
y esquemas atáxicos.
335016- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
335018- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimmiento paradójico)
335019- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o
ronquidos.
335024- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

      4120- Manejo de líquidos:
      Actividades:
412001- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
412015- Evaluar la ubicación y extensión del edema,si lo hubiera.
412021- Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos (edema,
ascitis, distensión de venas del cuello..)
410205- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
412028- Vigilar el estado de hidratación ( membranas mucosas húmedas, pulso
adecuado y presión sanguínea otrtostática, según sea el caso.

    4130- Monitorización de líquidos:
   Actividades:
413001-   Administrar fármacos para aumentar la diuresis, si está prescrito.
413002-   Administrar líquidos, si está indicado.
423003-   Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
413008-   Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.
413018-   Vigilar ingresos y egresos: Llevar registro exhaustivo.
413019-   Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
413021-   Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.

   4170- Manejo de la hipervolemia:
   Actividades:
417001- Administrar diuréticos prescritos.
417004- Cambiar de posición frecuentemente al paciente, dependiente, con
edema.
417005- Comprobar función renal (niveles de BUN y Cr) , si procede.
417007- Comprobar signos vitales, si procede.
417010- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede.
417023- Observar patrón respitatorio por si hubiera dificultad (disnea,
taquipnea, apnea..)
417027- Promover la integridad de la piel (Vigilar zona de riesgo, cambiar
posición, evitar la formación de úlceras y proporcionar la nutrición adecuada) , si
procede.
417031- Vigilar líquidos IV prescritos ( Evitar la libre ingesta de agua en
pacientes con sobrecarga de líquidos e hiponatremia) para determinar si son
adecuados.

    4200- Terapia intravenosa (IV):
    Actividades:
420002- Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar
resultados.
420006- Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones
incompatibles.
420008- Mantener las precauciones universales.
420010- Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la
medicación IV.
420014- Realizar comprobaciones del sitio de punción IV regularmente.
420015- Realizar los cuidados del sitio IV según el protocolo del centro.
420016- Realizar una técnica aséptica estricta.
420017- Registrar los ingresos y egresos.
420018- Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV, si está indicado.
420019- Verificar la orden de la terapia intravenosa.
420020- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción
intravenosa durante la infusión.
420021- Vigilar los signos vitales.
420022- Volver a colocar el sistema IV, los aparatos o la solución de infusión C/
48 h, Según el protocolo del centro.

  4232- Flebotomía.muestra de sangre arterial.

  4235- Flebotomía. Vía canalizada.
6680- Monitorización de signos vitales.
  Actividades:
668001- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
668002- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si
procede.
668006- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
668008- Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
668009- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
668011- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, si procede.
668015- Observar si hay cianosis central o periférica.
668016- Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.
668020- Observar si se presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha,
bradicardia y aumento de la presión sistólica).
668021- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales ( Cheyne
Stokes, Biot...)

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diagnósticos. NANDA, NIC, NOC.Exceso de volumen de líquidos

  • 1. Diagnóstico de enfermeria: Exceso de volumen de líquidos. Naiara Alonso Vilches. 2º Enfermería UEM. Centro adscrito de Valencia. 1- Definir el diagnóstico de Enfermería Aumento de retención de líquidos isotónicos. 2- Describir sus características definitorias – Sonidos respiratorios adventicios. – Alteración de los electrolitos. – Anasarca; edema o acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo el cuerpo. – Ansiedad. – Azoemia: Presencia en la sangre de productos de excreción nitrogenada (urea, uratos, etc.) – Cambios de la presión arterial. – Cambios en el estado mental. – Cambios en el patrón respiratorio. – Disminución del hematocrito. – Disminución de la hemoglobina. – Disnea. – Edema. – Aumento de la presión venosa central. – Aportes superiores a las pérdidas. – Ingurgitación yugular. – Oliguria. – Ortopnea. – Derrame pleural. – Reflejo hepatoyugular positivo. – Cambios de la presión de la arteria pulmonar. – Agitación. – Cambios de la densidad específica de la orina. – Ruido cardíaco S3. – Aumento de peso en un corto periodo de tiempo. 3- Indicar los factores relacionados – Compromiso de los mecanismos reguladores. – Exceso de aporte de líquidos. – Exceso de aporte de sodio. 4- Señalar los resultados que se pretende que alcancen los pacientes Equilibrio electrolítico y ácido básico Equilibrio hídrico. Hidratación. 5- Exponer las intervenciones y actividades de enfermería
  • 2. – Equilibrio electrolítico y ácido básico Definición: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular Intervenciones: Manejo de electrolitos hipocalcemia hipocaliemia hipofosfatemia hipomagnesemia hiponatremia hipercalcemia hipercaliemia hiperfosfatemia hipermagnesemia hipernatremia Manejo de líquidos Manejo de líquidos/ electrolitos Monitorización de electrolitos Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales – Equilibrio hídrico Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. Intervenciones: Manejo de electrolitos Manejo de la hipervolemia Manejo de líquidos Manejo de líquidos/ electrolitos Manejo del peso Monitorización de electrolitos Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales Punción intravenosa Terapia intravenosa – Hidratación Definición: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo Intervenciones: Manejo de electrolitos Manejo de la hipervolemia Manejo de líquidos Manejo de líquidos/ electrolitos Monitorización de electrolitos Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales
  • 3. Regulación de la temperatura INTERVENCIONES NIC. 2080 manejo de la eliminación urinaria. Actividades: 059001- Anotar hora de la última eliminación, si procede. 059011- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. 059015- Restringir los líquidos, si procede. 2080 Manejo de líquidos/ electrolitos: Actividades: 208003- Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso. 208006- Ajustar el nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado. 208017- Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea necesario. 208019- Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad. 208035- Vigilar los signos vitales, si procede. 3350- Monitorización respiratoria: Actividades: 335005- Anotar los cambios de SaO2, Sv02 y CO2 corriente final, y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede. 335006- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar, si procede. 335007- Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. 335010- Controlar el esquema de respiración: Bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, Bior y esquemas atáxicos. 335016- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran. 335018- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimmiento paradójico) 335019- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos. 335024- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 4120- Manejo de líquidos: Actividades: 412001- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente. 412015- Evaluar la ubicación y extensión del edema,si lo hubiera. 412021- Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos (edema, ascitis, distensión de venas del cuello..) 410205- Realizar sondaje vesical, si es preciso. 412028- Vigilar el estado de hidratación ( membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea otrtostática, según sea el caso. 4130- Monitorización de líquidos: Actividades:
  • 4. 413001- Administrar fármacos para aumentar la diuresis, si está prescrito. 413002- Administrar líquidos, si está indicado. 423003- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede. 413008- Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede. 413018- Vigilar ingresos y egresos: Llevar registro exhaustivo. 413019- Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede. 413021- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio. 4170- Manejo de la hipervolemia: Actividades: 417001- Administrar diuréticos prescritos. 417004- Cambiar de posición frecuentemente al paciente, dependiente, con edema. 417005- Comprobar función renal (niveles de BUN y Cr) , si procede. 417007- Comprobar signos vitales, si procede. 417010- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede. 417023- Observar patrón respitatorio por si hubiera dificultad (disnea, taquipnea, apnea..) 417027- Promover la integridad de la piel (Vigilar zona de riesgo, cambiar posición, evitar la formación de úlceras y proporcionar la nutrición adecuada) , si procede. 417031- Vigilar líquidos IV prescritos ( Evitar la libre ingesta de agua en pacientes con sobrecarga de líquidos e hiponatremia) para determinar si son adecuados. 4200- Terapia intravenosa (IV): Actividades: 420002- Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar resultados. 420006- Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles. 420008- Mantener las precauciones universales. 420010- Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación IV. 420014- Realizar comprobaciones del sitio de punción IV regularmente. 420015- Realizar los cuidados del sitio IV según el protocolo del centro. 420016- Realizar una técnica aséptica estricta. 420017- Registrar los ingresos y egresos. 420018- Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV, si está indicado. 420019- Verificar la orden de la terapia intravenosa. 420020- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión. 420021- Vigilar los signos vitales. 420022- Volver a colocar el sistema IV, los aparatos o la solución de infusión C/ 48 h, Según el protocolo del centro. 4232- Flebotomía.muestra de sangre arterial. 4235- Flebotomía. Vía canalizada.
  • 5. 6680- Monitorización de signos vitales. Actividades: 668001- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. 668002- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede. 668006- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos. 668008- Controlar periódicamente la oximetría del pulso. 668009- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. 668011- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. 668015- Observar si hay cianosis central o periférica. 668016- Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso. 668020- Observar si se presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica). 668021- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales ( Cheyne Stokes, Biot...)