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Diapositiva - Accidentes de trabajo
Investigación de Accidentes e
Incidentes de Trabajo
Accidentabilidad Laboral
En el mundo
• OIT estima que cada año se producen en el mundo
más de 2,000,000 de muertes por causas asociadas al
trabajo.
• 250 millones de accidentes de trabajo con perdida de
días por año (475 por min.)
• 160 millones de enfermedades profesionales cada año.
• 12,000 niños mueren por año por accidentes de
trabajo
• Según la OIT , las estadísticas para el 2012 nos indican que por cada 100
mil trabajadores, 19 mueren en los centros de trabajo.
• Eso equivale a decir que cada hora dos peruanos sufren un accidente
laboral. Pero el número seguramente es mucho mayor, pues en nuestro país
no existe un registro oficial.
• Accidentarse, además, le sale caro al país. La Mesa de Seguridad y Salud
en el Trabajo señala que el costo anual de los accidentes y enfermedades
ocupacionales se sitúa entre el 2% y el 11% del PIB.
• En otras palabras, supone un gasto de entre mil y 5 mil 500 millones de
dólares anuales, con los que podrían pagarse 500 mil puestos de trabajo,
100 mil viviendas y 3 mil 300 kilómetros de carretera.
Estadísticas sobre Accidentes de Trabajo en Perú
Definiciones
Pérdida
Daño producido a personas o bienes materiales.
LESIONES
PERSONALES
PERDIDA DE
MATERIALES Y
EQUIPOS
Accidente
Acontecimiento no
deseado que da por
resultado un daño a las
personas, daño a la
empresa, pérdidas en el
proceso e impacto al
medio ambiente,
provocando deterioro de
la eficiencia y eficacia de
gestión de la empresa
Accidente
Accidente
Incidente
Evento no deseado, que bajo
circunstancias ligeramente
diferentes, resulta o podría haber
resultado en daño a las personas,
daño a la empresa, pérdidas en el
proceso e impacto ambiental
provocando el deterioro de la
eficiencia y eficacia de gestión de la
empresa
Incidente
Un acontecimiento no deseado que puede resultar o
resulta en pérdida.
También llamado Casi Accidente o Cuasi Accidente.
Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el
cual ocurre o podría haber ocurrido un daño o
deterioro de la salud (sin tener en cuenta la
gravedad), o una fatalidad.
OHSAS 18001: 2007
Incidente
Nota 1:
Un accidente es un incidente que ha dado lugar a un daño o
deterioro de la salud o una fatalidad.
Nota 2:
Se podría hacer referencia a un incidente donde no se ha
producido un daño o deterioro de la salud o una fatalidad como
cuasi accidente.
Nota 3:
Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.
Incidente
Daños derivados del Trabajo
Conjunto de enfermedades, patologías o lesiones sufridas
con motivos del trabajo – Enfermedades Ocupacionales.
Radiografía normal Neumoconiosis
Estudio de las Proporciones
Frank E. Bird Jr.
30
600
ACCIDENTES CON LESIÓN SERIA
ACCIDENTES CON LESIÓN LEVE
ACCIDENTES CON DAÑO A LA
PROPIEDAD
CUASI ACCIDENTES
1
10
30
600
Haciendo un análisis más profundo dedujo que: por cada Accidente grave o mortal
se producen 10 accidentes con baja, 30 que no producen daños personales pero si
materiales y 600 incidentes.
Es un proceso
de recolección, análisis e interpretación
de datos y de hechos,
para contrastar lo sucedido,
con lo que debiera haber sucedido,
identificar las causas de esta desviación
y prevenir su recurrencia.
Investigación de Accidentes
Investigación de Accidentes
¿Por qué investigar los Accidentes?
¿Para qué investigarlos?
¿Qué accidentes se deben investigar?
¿Cuándo se deben investigar?
¿Quién debe investigar?
¿QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?
Preguntas Claves
¿ COMO INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
El proceso de investigación de accidentes permite:
 Identificar las deficiencias de la administración.
 Tener información necesaria para identificar aquellas
labores de mayor riesgo en donde es necesario
fortalecer la capacitación.
 Formular las acciones correctivas para evitar que se
repita el accidente.
 Mantener en los trabajadores la conciencia de
practicar buenos hábitos.
Porque son evidencia de que tenemos un problema, algo no
funciona bien.
Para efectuar el análisis de causalidad.
Para implementar acciones correctivas.
Para prevenir futuros eventos similares.
Para conocer y solucionar problemas antes que resulten en
pérdidas mayores.
Para demostrar compromiso con las personas y con la gestión
de SSO.
Para aprender de lo que sucedió (oportunidad de mejora) y
mejorar la gestión (mejora continua).
Para definir y analizar tendencias (indicadores).
POR QUÉ DEBEMOS INVESTIGAR
LOS ACCIDENTES / INCIDENTES
Supervisor
Jefe inmediato
Jefe de Sección
Supervisor
Jefe inmediato
CATASTROFICO GRAVE MENOR
ADMINISTRACION
SUPERIOR
ADMINISTRACION
MEDIA
PRIMERA
LINEA
Gerente General
Gerentes de Línea
Jefe de Sección
Supervisor
Jefe inmediato
 Una persona con criterio objetivo, un supervisor, un
ejecutivo o un asesor.
 Un equipo de trabajo preparado en la solución de
problemas y orientado a los resultados globales.
¿Quién puede Investigar ?
Ejecutivos y Mandos Medios
 Existe una perdida grave o un incidente con alto
potencial.
 Las circunstancias se mezclan con áreas de otros
supervisores.
 Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o
tienen costos significativos.
¿Quién puede Investigar ?
Un Asesor
 Cuando se presentan nuevos procesos.
 Fallas en equipos especializados.
 Uso de materiales peligrosos.
 En caso de una situación compleja.
 Para ahorrar tiempo de ejecutivos y supervisores.
¿Quién puede Investigar ?
Supervisores
 Poseen interés personal.
 Conocen el trabajo y las condiciones de trabajo.
 Saben donde obtener la información.
 Pueden realizar las acciones necesarias.
 Logran un beneficio de la investigación.
¿Quién puede Investigar ?
Método de la Cadena Causal
• Utiliza la técnica de los cinco porque permite al
investigador de un suceso, recorriendo un sentido
inverso, identificar de forma clara:
– Perdidas (daños a las personas, a los equipos, al
proceso).
– Los hechos ocurridos.
– Los actos y/o condiciones inseguras.
– Los factores personales o de trabajo.
– Los fallos en la gestión de la prevención.
Diapositiva - Accidentes de trabajo
Diapositiva - Accidentes de trabajo
Post Evento
Reparar
Pérdida
Derroche innecesario
de cualquier recurso
• Daños a la Persona:
– Muerte.
– Gran Invalidez.
– Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo.
– Incapacidad parcial.
– Incapacidad transitoria.
• Daños Materiales:
– Daños a los equipos, máquinas, instalaciones, edificios.
– Daños a materias primas o productos acabados.
• Daños al Proceso:
– Parada del proceso productivo.
– Reducción de la capacidad de producción.
Pérdidas
 Interrupciones y paralizaciones
 Demandas judiciales
 Efectos sobre la moral
 Aumento de primas
 Costo de reparación y reposición
 Multas y sanciones
 Deterioro de imagen
 Contaminación
 Ausentismo
 Daños a terceros
 Pérdida de información y conocimientos, etc.
• Accidentado:
– Sufrimiento físico y moral.
– Limitaciones posibles para su
futuro laboral.
– Menores ingresos económicos.
• Familia:
– Preocupación por el familiar
accidentado.
– Preocupación por el futuro.
– Dedicación al accidentado.
– Pérdida de ingreso.
• Compañeros:
– Malestar, nerviosismo.
– Deterioro de relaciones
laborales.
– Pérdidas de tiempo.
Consecuencias de los
Accidentes
• Empresa:
– Nerviosismo, deterioro de
relaciones.
– Mala imagen.
– Parada de máquinas /
proceso.
– Charlas de Inducción.
– Formación de un
sustituto.
• Sociedad:
– Disminución del potencial
humano.
– Destrucción de riqueza.
– Pérdida de producción.
– Gastos médicos.
Costos de los Accidentes
• COSTOS DIRECTOS:
– Nº horas perdidas por trabajador
accidentado. (x hora)
– Tiempo de otros por motivo del
accidente. (Promedio)
– Costo de horas extras de
recuperación del producto.
– Primeros Auxilios.
– Indemnizaciones.
– Gastos de servicios médicos.
– Otros costos de mano de obra
directa.
– Capacitación del sustituto.
– Pensiones de invalidez.
– Pensiones de sobrevivencia.
• COSTOS INDIRECTOS:
– Costo de Investigación del
Accidente.
– Costo generados por procesos
judiciales / administrativos.
– Sanción por posible infranción a la
ley.
– Recargos administrativos posibles.
– Honorarios de profesionales
externos.
– Gastos de traslados.
– Posible incremento de primas.
– Costo de reparación de
maquinaria, equipo dañado o
herramientas.
– Costo de alquiler de equipos..
LO EVIDENTE
LO
OCULTO
$
Insatisfacción del Cliente
Pérdida de negocios
Tiempo perdido por accidentes
Mayor Tiempo de los PROCESOS
Costos adicionales por contaminación
Reprocesos
Demandas y sanciones
Ausentismo
Desmotivación del personal
Horas extras
Pérdida de Imagen
Demoras
Obstáculos
Tiempo
Perdido
Perdida de materiales
Defectos
Derroches
Daños
Deterioros
¿CUAL ES EL IMPACTO DE LOS EVENTOS DETERIORADORES?
Diapositiva - Accidentes de trabajo
Evento
Evento
Mitigar
Incidente/Contacto
600
30
10
1
Lesión con Tiempo Perdido
Lesión sin Tiempo Perdido
Daño material
Cuasi-Accidente
Falla Operacional
También conocido como:
CONTACTO
Con substancia o tipo de energía
Accidentes Casi Accidentes
Evento Deteriorador
PERDIDA
Accidente
PERDIDA
La energia mecánica produce:
 Cortes y golpes.
 Atrapamiento.
 Fracturas.
 Aplastamiento.
 Amputaciones.
 Etc.
La energía térmica produce:
 Hipotermias.
 Deshidratación, calambres
musculares, golpe de calor.
 Quemaduras de primer,
segundo y tercer grado.
La energía eléctrica produce:
 Electrocucción.
 Quemaduras (por arco
eléctrico).
La energia ionizante produce:
 Destrucción de tejidos.
 Anemias, Esterilidad.
 Cáncer.
Los productos químicos:
 Destrucción de tejidos
(productos corrosivos).
 Intoxicaciones, irritaciones
(productos tóxicos y nocivos
para la salud).
Diapositiva - Accidentes de trabajo
Pre Evento
Prevenir
 Son las circunstancias que se
presentan justamente antes del
contacto.
 Por lo general son evidentes,
observables o se hacen sentir.
 Son SINTOMAS que evidencian
fallas en la gestión de seguridad
y salud ocupacional.
 En general todas están
asociadas a Causas Básicas.
Causas Inmediatas
PERDIDA
INCIDENTE
 Actos Subestándar
o Inseguros
 Condiciones Subestándar
o Inseguras
Se clasifican en:
PERDIDA
INCIDENTE
Causas Inmediatas
CausasInmediatas
 Acción Sub-estándar
 Condición
Sub-estándar
Causas Inmediatas
 Acción Sub – estándar o Insegura
Es la violación del procedimiento aceptado
como seguro.
 Condición Sub - estándar o Insegura
Condición Física o mecánica existente en
el área de trabajo, el equipo o la
instalación y que posibilita el accidente.
Causas Inmediatas
Históricamente los
accidentes/incidentes son producto
de:
85%
15%
Acto Inseguro
Condicion Insegura
PERDIDA
INCIDENTE
Causas Inmediatas
Condiciones subestándar o inseguras
Actos subestándar o inseguros
Comportamientos, actitudes,
aptitudes,decisiones u omisiones de las
personas que por lo general afectan a las
mismas personas
Causas Básicas
Son causados por
Son causados por
Son causados por
Causas Inmediatas
CAUSAS INMEDIATAS
(Síntomas del evento)
EPP faltante, inadecuado o en mal estado
Señalización faltante / inadecuada
Protecciones colectivas faltantes o
inadecuadas
Falta de bloqueos o dispositivos de seguridad
Congestión / acción restringida
Herramientas, equipos o instalaciones
defectuosas
Ventilación insuficiente ü Iluminación
insuficiente
Peligro de explosión o incendio
Desorden / aseo deficiente
Atmósferas peligrosas
Exposición a radiaciones / temperaturas
extremas / ruidos / vibraciones
Exposición a sustancias o materiales
peligrosos
Usar inadecuadamente o no usar
EPP disponible
No señalizar / advertir / bloquear
No colocar protecciones colectivas o
colocarlas mal
Retirar bloqueos o dispositivos de
seguridad
Operar equipos sin autorización
Operar o manejar a velocidad
inadecuada
 Usar equipo defectuoso
Usar los equipos de manera
incorrecta
Mantenimiento de equipo en
operación
Bromas pesadas / Juegos
Trabajar bajo la influencia de alcohol
y/o drogas
Postura inadecuada
No cumplir estándares / directivas de
SySO
ACTOS SUB-ESTÁNDAR CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR
Causas Inmediatas
CONDICION SUBESTANDAR
ACTO SUBESTANDAR
Diapositiva - Accidentes de trabajo
Pre Evento
Prevenir
Causas Básicas
PERDIDA
INCIDENTE
CAUSASINMEDIATAS
 Son las causas reales, las razones por las que ocurre
los actos y condiciones subestándar.
 Explican el porqué la gente comete actos
subestándar
 Son las causas reales y se manifiestan detrás de los
síntomas.
 No son tan evidentes y por tal motivo requieren de
un adecuado análisis.
 Factores Personales
 Factores del Trabajo
Se clasifican en:
PERDIDA
INCIDENTE
CAUSASINMEDIATAS
Causas Básicas
• Problemas de Liderazgo y Supervisión
• Ingeniería Inadecuada
• Adquisiciones Inapropiadas
• Mantenimiento Deficiente
• Herramientas y equipos defectuosos y
inadecuados
• Estándares de Trabajo deficientes
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso
Factores del Trabajo
Causas Básicas
• Capacidad Físico / fisiológica inadecuada
• Capacidad mental / psicológica inadecuada
• Stress físico y fisiológico
• Falta de conocimiento
• Falta de habilidad
• Motivación inapropiada
Factores Personal
Causas Básicas
FALTA DE CONOCIMIENTOS
Capacitación
Entrenamiento
Adiestramiento
PROBLEMAS
FÍSICO - MENTALES
MOTIVACIÓN INADECUADA
Selección
Ergonomía
Reubicación
Motivación
Refuerzo Positivo
Enriquecimiento
CAUSAS
BÁSICAS
CONTROL
Causas Básicas
Diapositiva - Accidentes de trabajo
Pre Evento
Prevenir
 Programas o estándares inexistentes.
 Programas o Estándares inadecuados.
 Incumplimineto de los estándares.
PERDIDA
INCIDENTE
CAUSASINMEDIATAS
Las razones por las que
se origina la FALTA DE
CONTROL son:
Falta de Control
Función “ejecutiva”
apoyada por los
supervisores
Función
“supervisora”
apoyada por los
ejecutivos
 Cumplimiento
inadecuado de los
estándares
 Programas o estándares
inexistentes.
 Programas o estándares
inadecuados.
Falta de Control
SOLO EL 15% DE
LOS PROBLEMAS DE
UNA EMPRESA
PUEDE SER
CONTROLADO POR
LOS
TRABAJADORES.
85% PUEDE SER
CONTROLADO POR
LOS EJECUTIVOS
Falta de Control
MODELO DE CAUSALIDAD DE
INCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
ESTANDARES
FALTA DE
CONTROL
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Causas Acontecimiento Efecto
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
DEL TRABAJO
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB - ESTANDARES
CONTACTO
CON
ENERGIA
O
SUBSTANCIA
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
CAUSAS
BASICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
ACCIDENTE PERDIDAS
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLASDECONTROL
CAUSASBASICAS
CAUSASINMEDIATAS
ACCIDENTEY/OSUCESO
CONSECUENCIAY/OPERDIDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
CAUSASBASICAS
CAUSASINMEDIATAS
ACCIDENTEY/OSUCESO
CONSECUENCIAY/OPERDIDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
CAUSASINMEDIATAS
ACCIDENTEY/OSUCESO
CONSECUENCIAY/OPERDIDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
ACCIDENTEY/OSUCESO
CONSECUENCIAY/OPERDIDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
CONSECUENCIAY/OPERDIDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLASDECONTROL
CAUSASBASICAS
CAUSASINMEDIATAS
ACCIDENTEY/OSUCESO
CONSECUENCIAY/OPERDIDA
Diapositiva - Accidentes de trabajo
Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
DESCRIPCION ACCIDENTE:
El operador se encontraba realizando trabajos de
regulación y ajuste de la quijada de la chancadora
móvil, ubicada en el botadero 28 de mina. Éste
comenzó a desajustar con una llave las tuercas que
aseguran el resorte que abre y cierra la abertura de
quijada, al sentir que la tuerca estaba suelta comenzó
a desajustarla con la mano, segundos más tarde el
resorte se destrabó provocando que uno de sus dedos
quedara atrapado entre la tuerca y el paquete de
arandelas.
DATOS ACCIDENTE:
- Al trabajador no se le instruyó sobre los riesgos en el
área de la chancadora.
- El accidente ocurrió en la onceava hora de trabajo del
operario. (19:00 horas – invierno).
- La iluminación del área de trabajo era deficiente.
- El supervisor le advirtió que no utilice las manos, sino
que use la herramienta apropiada.
- El operario no contaba con EPP (la empresa menciono
que se les entrega el EPP a todos los trabajadores, sin
embargo no contaba con Registro de Entrega de EPP).
Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
Chancadora Movil
Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
MODELO DE CAUSALIDAD DE
INCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
ESTANDARES
FALTA DE
CONTROL
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Causas Acontecimiento Efecto
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
DEL TRABAJO
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB - ESTANDARES
CONTACTO
CON
ENERGIA
O
SUBSTANCIA
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
CAUSAS
BASICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
ACCIDENTE PERDIDAS
• PERDIDAS
– Atrapamiento y pérdida del
dedo.
– Avería de la chancadora móvil.
– Perdidas de tiempo de:
• Compañeros.
• Investigación del suceso.
• Gestiones Legales.
• Producción.
• Cambios en la familia del
accidentado.
– Sanción.
– Posible recargo administrativo.
– Pérdida de imagen de la
empresa
Método de la Cadena Causal
• CAUSAS INMEDIATAS:
– Actos subestándar:
– No usar herramienta
adecuada.
– Exceso de confianza.
– Utilizar atajos para realizar
trabajos.
– Condiciones subestándar:
– Falta luz, poca visibilidad.
Método de la Cadena Causal
• CAUSAS BASICAS:
– Factores Personales:
– No le dio capacitación
suficiente como operador
de la chancadora movil y
con el uso de EPP.
– Tenía prisa por acabar el
trabajo (tensión física).
– Factores de Trabajo:
– No se supervisó el trabajo
adecuadamente (el
accidentado no obedeció).
– Incumplimiento de
ordenes del encargado.
– Falta de observaciones e
inspecciones periódicas.
• FALTA DE CONTROL:
- Falta de Capacitación.
- Falta de procedimientos de
trabajo seguro en el uso de
la chancadora móvil.
- Falta de inspecciones
periódicas de máquinas y
equipos.
- Falta de Registro de
Entrega de Equipos de
Protección Personas (EPP).
- Falta de organización de
horarios de trabajo.
• ACCIONES CORRECTORAS:
- Programa de Capacitación. (Compartir el accidente con otras áreas
para que tomen conciencia de lo ocurrido).
- Creación de procedimientos de trabajo seguro en el uso de la
chancadora móvil.
- Intensificar inspecciones y observaciones de tareas que nos
permitan identificar condiciones y comportamientos conducentes a
los accidentes.
- Creación de Registro de Entrega de Equipos de Protección
Personas (EPP).
- Retroalimentación a todo el personal en temas de uso y manejo
adecuado de herramientas. (Designar responsable).
- Mejorar organización de horarios de trabajo.
- Mejorar la iluminación del área.
Método de la Cadena Causal
• ENSEÑANZA DEL ACCIDENTE:
- No buscar atajos para apresurar el trabajo.
- Usar siempre las herramientas adecuadas.
- No basta con identificar los peligros, hay que evaluar los
riesgos, y “TOMAR ACCIONES CON LA FINALIDAD DE PREVENIR
LOS ACCIDENTES”.
Método de la Cadena Causal
El Proceso de Investigación
Interiorizarse de los
procesos y operaciones
que realiza la empresa.
Antes de Investigar
Verificar anteriores informes RELACIONADOS
Determinar información relevante RELACIONADOS
Peligros Detectados
Recomendaciones Realizadas
Causas de Accidentes Anteriores, etc
Seguimiento a las Recomendaciones
( Detecciones de Peligros, Investigaciones de
Accidentes, Inspecciones, Observaciones,
Estadísticas de Cursos, etc)
Antes de Investigar
Contar con los equipos y materiales de apoyo
Contar con los Equipos de Protección
Personal necesarios
(Block de Notas, Bolsas Plásticas, Lápices pasta
de colores, destacador, calculadora,contenedor de
líquidos, marcadores, cámara fotográfica,
grabadora, cámara grabadora, instrumentos, etc.)
Antes de Investigar
La Respuesta InicialI
II
Recopilación de
Información y
Evidencia
III Análisis y
Corrección
La Respuesta
Inicial
Pasos a seguir
1. Tomar el CONTROL en el lugar de los hechos.
2. Procurar atención de PRIMEROS AUXILIOS y solicitar ayuda de
EMERGENCIA.
3. Controlar los ACCIDENTES potenciales secundarios.
4. las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos.IDENTIFICAR
5. que evidencias se o sean .EVITAR ALTEREN RETIRADAS
6. Investigar para determinar el de pérdida.POTENCIAL
7. Notificar a los que corresponda.EJECUTIVOS
La Respuesta Inicial
Recopilación de
Información y
Evidencia
El Sistema de las cuatro P’s
1.La evidencia de Posición incluye la ubicación de personas,
equipos, materiales y ambiente.
2.La evidencia de Personas incluye las declaraciones de testigos y
otras personas implicadas.
3.La evidencia de Partes incluye la maquinaria y cualquier otro
equipo que puede haber contribuido al accidente.
4.La evidencia de Papel incluye todos los registros relacionados con
el accidente.
Recopilación de
Información y Evidencia
Recopilación de
Información y Evidencia
Evidencia de Posición:
Una fuente muy importante para el investigador es la
posición de las personas, equipos, materiales y partes
físicas del ambiente en el lugar del accidente.
Se registra la evidencia de posición a través de:
 Bosquejos, croquis
 Mapas, planos.
 Fotografías.
 Dibujos.
 Otros
Recopilación de
Información y Evidencia
Evidencia de Personas:
Es una evidencia difícil de tratar, pues se trata de conocer
aspectos de la mente del individuo.
Es vital para encontrar las causas básicas del accidente,
mediante entrevistas, declaraciones, etc.
La entrevista del testigo generalmente proporciona la mitad
de la información disponible.
Recopilación de
Información y Evidencia
Evidencia de Personas:
La rapidez es esencial para validar información.
Llegar pronto a la escena ayuda a encontrar testigos para
entrevistar.
Controlar la tergiversación del testimonio evitando que
tengan contacto unos con otros durante la entrevista.
Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos
por parte del investigador.
Recopilación de
Información y Evidencia
Entrevista a Testigos
a) Identifique a todos los entrevistados
b) Programe una entrevista con cada testigo
c) Desarrolle un grupo estandarizado de preguntas
para el entrevistado
d) Determine el medio apropiado de documentar la
entrevista
Evidencia de Personas:
Recopilación de
Información y Evidencia
La Entrevista
Evidencia de Personas:
Hágale sentirse cómodo
Explíquele el propósito
Pídale que relate lo sucedido
Use la técnica de preguntas
Escúchele con atención
Verifique comprensión del relato
Solicítele su aporte
AGRADEZCALE SINCERAMENTE
Recopilación de
Información y Evidencia
La evidencia de “partes” enfatiza los elementos
implicados en la situación.
 Equipo
 Herramientas
 Materiales
 Facilidades de la planta
 Escombros esparcidos
 Muestras, partes, y propiedades de elementos
físicos asociados al accidente.
 Menos obvio pero potencialmente importante
incluye fluidos (líquidos y gases)
Recopilación de
Información y Evidencia
Evidencia de Partes:
La evidencia de partes de equipos, máquinas, es
analizada buscando defectos, mal ajuste y diseño
defectuoso de las partes.
Identificar componentes de equipos, materiales,
estructuras, partes sospechosas de fallo interno, de
ensamblaje, de material defectuoso, partes
inapropiadamente montadas, controles de posición,
etc.
Recopilación de
Información y Evidencia
La evidencia de “papel” incluye:
Registros de capacitación, registros y
libros de mantenimiento, programación,
prácticas y procedimientos de trabajo.
Recopilación de
Información y Evidencia
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS
Es el método de producir evidencia sobre
cómo ocurrió el accidente mediante la
recreación del evento.
La reconstrucción puede proveer una opinión
experta sobre como en consecuencia de
movimiento y contacto, ocurrió el accidente
Recopilación de
Información y Evidencia
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS
Sólo se aplica:
1. Cuando la información no se pueda obtener de otra
forma
2. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones
correctivas
3. Cuando sea absolutamente necesario para verificar los
aspectos críticos del accidente
Recopilación de
Información y Evidencia
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
 ELABORAR DIBUJOS Y DIAGRAMAS
 EXAMEN DEL EQUIPO
 REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
 FOTOS DEL ACCIDENTE
Recopilación de
Información y Evidencia
Análisis y
Corrección
En la columna “pérdidas”, incluya lesiones, enfermedades,
daños, derrames y otras pérdidas específicas involucradas en
esta situación.
Análisis de Causalidad
1.
En la columna “incidente”, puede incluir: golpeado contra,
golpeado por, atrapado, caida a un nivel interior, atrapado
dentro, atrapado sobre, atrapado entre, contacto con varias
formas de energía como: temperaturas, electricidad,
sustancias químicas o ruido y estrés o presión excesiva o
sobrecarga.
2.
Análisis de Causalidad
En la columna “causas inmediatas”, incluya los actos y
condiciones listadas en la tabla principal.
3.
Análisis de Causalidad
En la columna “causas básicas”, considere los factores
personales y de trabajo listados en la tabla principal.
4.
Análisis de Causalidad
En la columna “falta de control”, especifique:
 Qué elementos del programa de seguridad faltaban o eran
deficientes.
 Estándares inadecuados (Indicando que hay que hacer, quién
lo debe hacer, cuándo o con qué frecuencia).
 Casos o ejemplos de cumplimiento inadecuado de los
estándares.
5.
Análisis de Causalidad
Acciones Correctivas
 Las acciones temporales comúnmente
corrigen solo las causas inmediatas.
 Las acciones permanentes comúnmente
corrigen solo las causas causas básicas.
Desarrollo de Acciones Correctivas.
 INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN
 EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA
 DESCRIPCIÓN
 ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
 PLAN DE ACCIÓN
Redacción del Informe
Es el informe de Investigación que realiza la empresa, respecto de
los accidentes graves o incapacitantes y fatales del personal
propio, contratistas o de terceros que ocurran en las instalaciones
o en la concesión de la empresa.
Este informe contiene toda la información necesaria para
determinar las causas origen que generaron el accidente, las
correcciones y acciones correctivas a implementar, así como la
respectiva documentación que sustenta dicha información
Informe del Accidente
Redacción del Informe
- Gráficos, Fotos, Planos, del lugar en donde ocurrió el accidente.
- Registros de: capacitación, mantenimiento, inspecciones, etc.
- Procedimientos de trabajo relacionados con la actividad realizada.
- Póliza del SCTR por cada trabajador accidentado.
- Certificado de atención médica con detalle de diagnóstico del lesionado.
- Certificado de defunción en caso de muerte del(los) trabajador(es).
Informe del Accidente: Documentación
Redacción del Informe
INFORME DE
ACCIDENTE
DE TRABAJO
4 Del Análisis del Accidente y medidas para su Control
4.01 Causas Inmediatas Ver Anexo (Tabla de Actos y Condiciones
Subestándares)
4.02 Actos Subestandar:
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
4.03 Condiciones Subestándar
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
4.04 Causas Básicas Ver Anexo (Tabla de Factores Personales y del Trabajo)
4.05 Factores Personales:
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
4.06 Factores del Trabajo:
………………………………………………………………………………………………
…………… Código ( )
4.07 Correcciones
………………………………………………………………………………………………
4.08 Acciones Correctivas Ver Anexo
Código ( )
..………………………………………………………………………….. Plazo
Ejecución …………………..
Código ( )
..………………………………………………………………………….. Plazo
Ejecución …………………..
Código ( )
..………………………………………………………………………….. Plazo
Ejecución …………………..
Código ( )
..………………………………………………………………………….. Plazo
Ejecución …………………..
4.09 Correcciones
………………………………………………………………………………………………
5 De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir más testigos)
5.01 Nombres y Apellidos 5.02 Edad:
5.03 Ocupación 5.04 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( )
5.05 Nombres y Apellidos 5.06 Edad:
5.07 Ocupación 5.08 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( )
6 De la Lesión y certificación médica
6.01 Lugar de la atención:
6.02 Fecha: 6.0
3
Hora de ingreso:
6.04 Naturaleza de la lesión:
Código ( )
6.05 Parte(s) del cuerpo afectada(s):
Código ( )
7.06 Diagnóstico Médico:
....................................................................................................
………………………………..…………………………………
...............................................................................................................................................................
..................................
...............................................................................................................................................................
..................................
7.07 Con hospitalización: Si ( )
No ( )
7.08 N días de hospitalización:
7.09 Con descanso: Si ( )
No ( )
7.10 N días de descanso:
7.11 Nombre y apellidos médico:
7.12 N CMP: 7.13 Firma del médico
8 De la conformidad del Informe
8.01 Representante del Comité de Seguridad 8.02 Representante de la Gerencia General
Nombre y apellido: Nombre y apellido:
8.03 DNI / CE: 8.04 DNI / CE:
8.05 FIRMA: 8.06 FIRMA:
TABLA 1: CATEGORIA OCUPACIONAL
1 Empleado
2 Funcionario
3 Jefe de Planta
4 Capataz
5 Técnico
6 Operario
7 Agricultor
0 Otros
01 Médico, Odontólogo, Químico Farmaceútico
02 Enfermera
03 Tecnólogo médico, Biólogo, Obstetriz
04 Técnicos y/o auxiliar de enfermeria, técnicos de laboratorio
05 Médicos Residentes e Internos en general
06 Otros profesionales de la salud
TABLA 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
122 Extracción de madera
130 Pesca
210 Explotación de Minas de Carbón
220 Producción de Petróleo crudo y gas natural
230 Extracción de minerales metálicos
290 Extracción de otros minerales
314 Industria del tabaco
321 Fabricación de textiles
323 Industria del cuero y productos del cuero y sucedaneos
del cuero
331 Industrias de madera y productos de madera y corcho
351 Fabricación de sustancias químicas industriales
352 Fabricación de otros productos químicos
353 Refinerias de petróleo
354 Fabricación de productos derivados del petróleo y carbón
356 Fabricación de productos plásticos
362 Fabricación de vidrio y productos del vidrio
369 Fabricación de otros productos minerales no metales
371 Industria básica de hierro y acero
372 Industrias básicas de metales no ferrosos
381 Fabricación de productos metálicos
382 Construcción de maquinarias
410 Electricidad, gas y vapor
500 Construcción
713 Transporte aéreo
920 Servicios de saneamiento y similares
933 Servicios médicos y odontológicos, otros servicios de
sanidad y veterinaria
000 Otras actividades no especificadas
TABLAS
TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE
010 Golpeado contra objeto no especificado
011 Golpeado contra objeto estacionario
012 Golpeado contra objeto en movimiento
020 Golpeado por objeto o equipo
021 Golpeado por objeto o equipos que caen
022 Golpeado por objeto que vuela
030 Atrapado en o comprimido por objetos o equipos
040 Atrapado, aplastado por materiales, estructuras que colapsan
050 Raspado, fricción o sufrir abrasión
100 Caídas no especificadas
110 Caídas de diferente nivel
111 Caídas de escaleras
112 Caídas de Plataformas, andamios, etc.
130 Caídas al mismo nivel
200 Reacción corporal y esfuerzo
221 Sobreesfuerzo por jalar o empujar
220 Sobreesfuerzo por cargar
300 Exposición a sustancias peligrosas
310 Contacto con corriente eléctrica
320 Contacto con temperaturas extremas
330 Exposición a cambios de presión
340 Exposición a sustancias caústicas, nocivas, alergénicas
341 Inhalación de sustancias
342 Contacto con piel u otros tejidos
343 Contacto con objetos cortantes, agujas, escalpelos
350 Exposición al ruido
360 Exposición a radiación
400 Accidentes de Transporte
500 Fuegos y explosiones
600 Asaltos y actos violentos
630 Ataques de animales
900 Exposicióna otros eventos
TABLAS
Productos químicos
010 Acidos
020 Álcalis
030 Hidrocarburos aromáticos y derivados, excepto halogenados
040 Halógenos y compuestos halogenados
050 Partículas metálicas, trazas, polvos y vapores
060 Productos químicos agrícolas y otros pesticidas
070 Productos químicos en general
Contenedores
110 Contenedores no presurizados
120 Contenedores presurizados
150 Maletas y Equipajes
160 Polines y Parihuelas
Muebles y enseres
210 Cajas, gabinetes, racks, repisas
220 Cubiertas de piso, pared, ventanas
230 Muebles
240 Otros muebles
Maquinarias
310 Maquinaria agrícola y de jardinería
320 Maquinaria de construcción , minería y tala
340 Maquinaria para manejo de materiales
360 Maquinaria de oficina y negocios
390 Maquinaria miscelánea
Partes y materiales
410 Materiales de construcción - elementos sólidos
411 Ladrillo, bloques y piedras estructurales
412 Tuberías y ductos
413 Materiales y estructuras de metal
415 Madera y materiales de madera
419 Otros materiales de construcción
TABLA 4: AGENTE CAUSANTE
421 Fasters
422 Sogas, cuerdas y cadenas
430 Accesorios para izar
440 Maquinarias, herramientas y partes eléctricas
450 Materiales mtálicos - no estructural
480 Partes del vehículos y equipos móviles
Personas, plantas, animales y minerales
510 Animales y productos animales
530 Agentes infecciosos y parasitarios
540 Minerales metálicos
550 Minerales no metálicos, excepto combustible
560 Persona - Trabajador herido o enfermo
570 Personal - que no sea trabajador herido o enfermo
571 Fluidos corporales
Estructuras superficiales
610 Sistemas de cosntrucción
620 Pisos, caminos, terrenos
690 Estructuras superficiales no especificadas
Herramientas, isntrumentos y equipos
710 Herramientas manuales - no energizadas
720 Herramientas manuales energizadas
730 Herramientas de mano potencia no especificada
750 Instrumentos médicos y quirúrgicos
800 Vehículos
900 Otras fuentes
930 Condiciones atmosféricas y medioambientales
950 Desperdicios, residuos, y escombros
999 No clasificable
TABLAS
258 Estructuras del tracto reproductor interno
310 Brazo(s)
320 Muñeca(s)
330 Mano(s) excepto dedos
340 Dedo(s), uña(s) de la mano
381 Mano(s) y dedos
382 Mano(s) y muñeca(s)
383 Mano(s) y brazos
410 Pierna(s)
411 Muslo(s)
412 Rodilla(s)
413 Pierna inferior
418 Múltiples zonas en las piernas
420 Tobillo(s)
430 Pie(s) excepto dedos
440 Dedo(s), uña(s) de los pies
500 Sistemas corporales
800 Múltiples partes del cuerpo
900 Otras partes del cuerpo
999 No clasificable
010 Cabeza
011 Cerebro
012 Cuero cabelludo
013 Cráneo
020 Oído(s)
030 Cara
032 Ojo(s)
033 Nariz, cavidad nasal
036 Boca
100 Cuello, incluye garganta
200 Tronco
210 Hombros, incluye clavícula, escápula
225 Pulmón(es), pleura
231 Región lumbar.
233 Región sacra
238 Múltiples regiones de la espalda
239 Espalda incluyendo columna vertebral, médula espinal
240 Abdomen
251 Cadera(s)
252 Pelvis
255 Estructuras del tracto reproductor externo
TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA
TABLAS
010 Lesiones traumáticas a los huesos,nervios, médula espinal
011 Dislocaciones
012 Fracturas
018 Lesiones traumáticas múltiples a los huesos,nervios y médula
020 Lesiones traumáticas a músculos, tendornes, ligamentos, etc.
021 Torceduras, estiramientos, desgarramientos
030 Heridas abiertas
031 Amputaciones
032 Mordedura de animales o insectos
034 Cortes, laceraciones
035 Enucleaciones
036 Heridas de bala
037 Pinchazos, excepto mordidas
038 Múltiples heridas abiertas
040 Heridas superficiales y contusiones
044 Cuerpo extraño (superficial)
048 Múltiples heridas superficiales y contusiones
050 Quemaduras
051 Quemadura química
052 Quemadura eléctrica
053 Quemadura por calor, escaldadura
060 Lesiones intracraneales
070 Efectos de las condiciones ambientales
080 Múltiples lesiones traumáticas
090 Otras lesiones traumáticas
091 Asfixia / estrangulación, sofocación
092 Ahogamiento
093 Electrocución, shock eléctrico
100 Enfermedades y desórdenes sistémicos
140 Enfermedades del Sistema Respiratorio
170 Enfermedades del Sistema Osteomuscular
200 Enfermedades infecciosas y parasitarias
210 Enfermedades bacteriales
220 Enfermedades virales
300 Neoplasia, tumores y cáncer
400 Síntomas y signos por malas condiciones
990 No clasificado
TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIÓN
TABLAS
Análisis Estadístico
• Por medio del análisis cuantativo:
– Número de accidentes.
– Jornadas Laborales Pérdidas.
– Valoración de los Costos, etc.
– Sirve para comprobar a lo largo de unos periodos establecidos
la tendencia o la evolución de la siniestralidad en la empresa, y
la comparación con el sector al que pertenece esta.
• Por medio del análisis cualitativo:
– Causas Inmediatas y Básicas Repetitivas.
– Tipos de Lesión.
– Partes del Cuerpo Afectadas.
– Actuar según prioridades determinadas en función del mayor
número de repeticiones, logrando mejoras significativas.
Mediante los índices estadísticos se permite expresar
en cifras relativas las características de la
accidentabilidad de una empresa, o de las secciones
de la misma, facilitando por lo general unos valores
útiles a nivel comparativo.
Índice de frecuencia
INDICES ESTADISTICOS
Deben computarse las horas reales de trabajo,
descontando toda ausencia en el trabajo por permisos,
vacaciones, bajas por enfermedad o accidente, etc.
• Índice de gravedad (I.G.)
• Representa el número de jornadas perdidas por cada
mil horas trabajadas.
• Índice de Incidencia (I.I.)
• Representa el número de accidentes ocurridos por cada
mil personas expuestas.
INDICES ESTADISTICOS
• Índice de Duración Media (D.M.)
• Se utiliza para cuantificar el tiempo
medio de duración de las bajas por
accidentes.
INDICES ESTADISTICOS
Cuadro 2. Tipo de lesión en accidentes de trabajo en la
RAA-EsSalud. Periodo 2005
Tipo de lesión Frecuencia % % acumulado
Heridas cortantes 1116 25,7% 25,7%
Contusiones 1081 24,9% 50,6%
Heridas contusas 409 9,4% 60,0%
Cuerpo extraño en ojos 307 7,1% 67,1%
Heridas punzantes 292 6,7% 73,8%
Fracturas 277 6,4% 80,2%
Torceduras y esguinces 201 4,6% 84,8%
Quemaduras 179 4,1% 88,9%
Amputaciones 93 2,1% 91,0%
Traumatismos internos 92 2,1% 93,1%
Pérdida de tejidos 49 1,1% 94,2%
Escoriaciones 33 0,8% 95,0%
Disfunciones orgánicas 20 0,5% 95,5%
Luxaciones 17 0,4% 95,9%
Efectos e la electricidad 5 0,1% 96,0%
Intoxicaciones 4 0,1% 96,1%
Efectos de las radiaciones 4 0,1% 96,2%
Heridas de bala 3 0,1% 96,3%
Gangrenas 1 0,0% 96,3%
Enucleación 1 0,0% 96,3%
Otros 161 3,7% 100,0%
Total 4345 100,0%
ANALISIS CUALITATIVO
Cuadro 3. Localización de la lesión por accidentes de
trabajo en RAA-EsSalud. Periodo 2005
Localización de lesión Frecuencia % % acumulado
Dedos de las manos 1388 31,9% 31,9%
Ojos 503 11,6% 43,5%
Mano 292 6,7% 50,2%
Pie 210 4,8% 55,0%
Región lumbosacra 146 3,4% 58,4%
Ubicaciones múltiples 146 3,4% 61,8%
Antebrazo 145 3,3% 65,1%
Tobillo 145 3,3% 68,4%
Pierna 136 3,0% 71,4%
Región craneana 130 3,0% 74,4%
Muñeca 128 2,9% 77,3%
Rodilla 128 2,9% 80,2%
Miembro superior 119 2,7% 82,9%
Tórax 104 2,4% 85,3%
Cabeza 82 1,9% 87,2%
Dedos de los pies 72 1,7% 88,9%
Codo 60 1,4% 90,3%
Cara 59 1,4% 91,7%
Muslo 57 1,3% 93,0%
Hombro 53 1,2% 94,2%
Brazo 36 0,8% 95,0%
Nariz y senos paranasales 33 0,8% 95,8%
Cadera 33 0,8% 96,6%
Pelvis 24 0,6% 97,2%
Región dorsal 18 0,4% 97,6%
Miembro inferior 17 0,4% 98,0%
Pared abdominal 13 0,3% 98,3%
Tronco 13 0,3% 98,6%
Aparato auditivo 11 0,3% 98,9%
Otros 44 1,1% 100,0%
Total 4345 100,0%
ANALISIS CUALITATIVO
Difusión
Taller
Objetivo: Determinar las causas raíces de un accidente
de trabajo y hacer una propuesta de
acciones correctivas
Metodología: - Constituir grupos de trabajo
- Realizar el análisis de causalidad de pérdidas
- Presentar trabajo
Tiempo: 20 min.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
CASO 01: TALLER
ACCIDENTE
Un operario trató de afilar la punta de un gancho de fardos en un esmeril. El
supervisor del departamento lo vio, pero pensó “todo el mundo sabe como se usa
un esmeril de banco”. La punta del gancho se trabó entre la piedra del esmeril y el
apoyo de la herramienta. Se partió la piedra y uno de los pedazos que saltaron
golpeó al trabajador en la cara. La lesión provocó la pérdida del pojo izquierdo y el
trabajador tuvo descanso médico de 30 días.
Datos adicionales:
- El esmeril de banco estaba bien montado
- La guarda de protección no estaba en su lugar
- La piedra había sido probada correctamente antes de ser montada
- Se disponía de gafas, que el operador no usó
- No había un reglamento interno en cuanto al uso de equipos sin autorización
Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird,
responda lo siguiente:
1. ¿Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales?
2. ¿ Cuál fue la energía involucrada en el contacto?
3. ¿ Cuáles fueron los “Actos o Condiciones Subestándares” que aparecen
como causas Inmediatas del accidente?
4. ¿ Cuáles fueron las “causas básicas” Factores Personales y Factores del
Trabajo o problemas reales que explican los actos y condiciones
subestándares?
5. ¿ Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que
representan falta de control administrativo en que se originaron estos
problemas?
ESTUDIO DE CASOS
CASO 01: TALLER
Objetivo: Determinar las causas raíces de un accidente
de trabajo y hacer una propuesta de
acciones correctivas
Metodología: - Constituir grupos de trabajo
- Realizar el análisis de causalidad de pérdidas
- Presentar trabajo
Tiempo: 20 min.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
ACCIDENTE
Un reportero de IRTP realizaba una cobertura periodística en
un incendio de un relleno de desmonte y materiales
peligrosos en la carretera a Cieneguilla, pasa un camión
cisterna de agua, el mismo que aplasta una lata de laca y hace
que estalle el contenido en los alrededores cayéndole laca al
reportero el cual es cubierto en el rostro y parte del cuerpo,
provocándole el ingreso de laca en los ojos. Dicho accidente
le genero un descanso médico de 2 días.
CASO 02: TALLER
Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird,
responda lo siguiente:
ESTUDIO DE CASOS
CASO 02: TALLER
1. ¿Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales?
2. ¿ Cuál fue la energía involucrada en el contacto?
3. ¿ Cuáles fueron los “Actos o Condiciones Subestándares” que aparecen
como causas Inmediatas del accidente?
4. ¿ Cuáles fueron las “causas básicas” Factores Personales y Factores del
Trabajo o problemas reales que explican los actos y condiciones
subestándares?
5. ¿ Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que
representan falta de control administrativo en que se originaron estos
problemas?
Conclusiones: Investigación de Accidentes
OJO!: El objetivo no es buscar culpables, ni falsear los
apartados del informe de investigación.
El objetivo es buscar y encontrar las causas del
accidente/incidente, teniendo en cuenta que la mayoría de los
casos, hay más de una causa, porque si ha cometido un acto
inseguro o subestandar, detrás existe algún factor personal
que lo explica; y si existe una condición insegura o
subestandar detrás hay un factor de trabajo que lo explica
también.
El fin de la investigación es, una vez determinadas las causas,
implementar medidas que las corrigen, comprobar su eficacia y
mantenerlas.
Tenemos que alcanzar la meta de cero
accidentes o impactos ambientales,
porque más allá de una cifra estadística,
de números u otros, detrás de un
accidente o impacto ambiental hay una
personal, detrás de esa persona hay una
familia y eso es lo más importante.

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  • 2. Investigación de Accidentes e Incidentes de Trabajo
  • 3. Accidentabilidad Laboral En el mundo • OIT estima que cada año se producen en el mundo más de 2,000,000 de muertes por causas asociadas al trabajo. • 250 millones de accidentes de trabajo con perdida de días por año (475 por min.) • 160 millones de enfermedades profesionales cada año. • 12,000 niños mueren por año por accidentes de trabajo
  • 4. • Según la OIT , las estadísticas para el 2012 nos indican que por cada 100 mil trabajadores, 19 mueren en los centros de trabajo. • Eso equivale a decir que cada hora dos peruanos sufren un accidente laboral. Pero el número seguramente es mucho mayor, pues en nuestro país no existe un registro oficial. • Accidentarse, además, le sale caro al país. La Mesa de Seguridad y Salud en el Trabajo señala que el costo anual de los accidentes y enfermedades ocupacionales se sitúa entre el 2% y el 11% del PIB. • En otras palabras, supone un gasto de entre mil y 5 mil 500 millones de dólares anuales, con los que podrían pagarse 500 mil puestos de trabajo, 100 mil viviendas y 3 mil 300 kilómetros de carretera. Estadísticas sobre Accidentes de Trabajo en Perú
  • 5. Definiciones Pérdida Daño producido a personas o bienes materiales. LESIONES PERSONALES PERDIDA DE MATERIALES Y EQUIPOS
  • 6. Accidente Acontecimiento no deseado que da por resultado un daño a las personas, daño a la empresa, pérdidas en el proceso e impacto al medio ambiente, provocando deterioro de la eficiencia y eficacia de gestión de la empresa
  • 9. Incidente Evento no deseado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes, resulta o podría haber resultado en daño a las personas, daño a la empresa, pérdidas en el proceso e impacto ambiental provocando el deterioro de la eficiencia y eficacia de gestión de la empresa
  • 11. Un acontecimiento no deseado que puede resultar o resulta en pérdida. También llamado Casi Accidente o Cuasi Accidente. Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podría haber ocurrido un daño o deterioro de la salud (sin tener en cuenta la gravedad), o una fatalidad. OHSAS 18001: 2007 Incidente
  • 12. Nota 1: Un accidente es un incidente que ha dado lugar a un daño o deterioro de la salud o una fatalidad. Nota 2: Se podría hacer referencia a un incidente donde no se ha producido un daño o deterioro de la salud o una fatalidad como cuasi accidente. Nota 3: Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente. Incidente
  • 13. Daños derivados del Trabajo Conjunto de enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivos del trabajo – Enfermedades Ocupacionales. Radiografía normal Neumoconiosis
  • 14. Estudio de las Proporciones Frank E. Bird Jr. 30 600 ACCIDENTES CON LESIÓN SERIA ACCIDENTES CON LESIÓN LEVE ACCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDAD CUASI ACCIDENTES 1 10 30 600 Haciendo un análisis más profundo dedujo que: por cada Accidente grave o mortal se producen 10 accidentes con baja, 30 que no producen daños personales pero si materiales y 600 incidentes.
  • 15. Es un proceso de recolección, análisis e interpretación de datos y de hechos, para contrastar lo sucedido, con lo que debiera haber sucedido, identificar las causas de esta desviación y prevenir su recurrencia. Investigación de Accidentes
  • 16. Investigación de Accidentes ¿Por qué investigar los Accidentes? ¿Para qué investigarlos? ¿Qué accidentes se deben investigar? ¿Cuándo se deben investigar? ¿Quién debe investigar? ¿QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES? Preguntas Claves ¿ COMO INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
  • 17. El proceso de investigación de accidentes permite:  Identificar las deficiencias de la administración.  Tener información necesaria para identificar aquellas labores de mayor riesgo en donde es necesario fortalecer la capacitación.  Formular las acciones correctivas para evitar que se repita el accidente.  Mantener en los trabajadores la conciencia de practicar buenos hábitos.
  • 18. Porque son evidencia de que tenemos un problema, algo no funciona bien. Para efectuar el análisis de causalidad. Para implementar acciones correctivas. Para prevenir futuros eventos similares. Para conocer y solucionar problemas antes que resulten en pérdidas mayores. Para demostrar compromiso con las personas y con la gestión de SSO. Para aprender de lo que sucedió (oportunidad de mejora) y mejorar la gestión (mejora continua). Para definir y analizar tendencias (indicadores). POR QUÉ DEBEMOS INVESTIGAR LOS ACCIDENTES / INCIDENTES
  • 19. Supervisor Jefe inmediato Jefe de Sección Supervisor Jefe inmediato CATASTROFICO GRAVE MENOR ADMINISTRACION SUPERIOR ADMINISTRACION MEDIA PRIMERA LINEA Gerente General Gerentes de Línea Jefe de Sección Supervisor Jefe inmediato
  • 20.  Una persona con criterio objetivo, un supervisor, un ejecutivo o un asesor.  Un equipo de trabajo preparado en la solución de problemas y orientado a los resultados globales. ¿Quién puede Investigar ?
  • 21. Ejecutivos y Mandos Medios  Existe una perdida grave o un incidente con alto potencial.  Las circunstancias se mezclan con áreas de otros supervisores.  Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen costos significativos. ¿Quién puede Investigar ?
  • 22. Un Asesor  Cuando se presentan nuevos procesos.  Fallas en equipos especializados.  Uso de materiales peligrosos.  En caso de una situación compleja.  Para ahorrar tiempo de ejecutivos y supervisores. ¿Quién puede Investigar ?
  • 23. Supervisores  Poseen interés personal.  Conocen el trabajo y las condiciones de trabajo.  Saben donde obtener la información.  Pueden realizar las acciones necesarias.  Logran un beneficio de la investigación. ¿Quién puede Investigar ?
  • 24. Método de la Cadena Causal • Utiliza la técnica de los cinco porque permite al investigador de un suceso, recorriendo un sentido inverso, identificar de forma clara: – Perdidas (daños a las personas, a los equipos, al proceso). – Los hechos ocurridos. – Los actos y/o condiciones inseguras. – Los factores personales o de trabajo. – Los fallos en la gestión de la prevención.
  • 29. • Daños a la Persona: – Muerte. – Gran Invalidez. – Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo. – Incapacidad parcial. – Incapacidad transitoria. • Daños Materiales: – Daños a los equipos, máquinas, instalaciones, edificios. – Daños a materias primas o productos acabados. • Daños al Proceso: – Parada del proceso productivo. – Reducción de la capacidad de producción. Pérdidas
  • 30.  Interrupciones y paralizaciones  Demandas judiciales  Efectos sobre la moral  Aumento de primas  Costo de reparación y reposición  Multas y sanciones  Deterioro de imagen  Contaminación  Ausentismo  Daños a terceros  Pérdida de información y conocimientos, etc.
  • 31. • Accidentado: – Sufrimiento físico y moral. – Limitaciones posibles para su futuro laboral. – Menores ingresos económicos. • Familia: – Preocupación por el familiar accidentado. – Preocupación por el futuro. – Dedicación al accidentado. – Pérdida de ingreso. • Compañeros: – Malestar, nerviosismo. – Deterioro de relaciones laborales. – Pérdidas de tiempo. Consecuencias de los Accidentes • Empresa: – Nerviosismo, deterioro de relaciones. – Mala imagen. – Parada de máquinas / proceso. – Charlas de Inducción. – Formación de un sustituto. • Sociedad: – Disminución del potencial humano. – Destrucción de riqueza. – Pérdida de producción. – Gastos médicos.
  • 32. Costos de los Accidentes • COSTOS DIRECTOS: – Nº horas perdidas por trabajador accidentado. (x hora) – Tiempo de otros por motivo del accidente. (Promedio) – Costo de horas extras de recuperación del producto. – Primeros Auxilios. – Indemnizaciones. – Gastos de servicios médicos. – Otros costos de mano de obra directa. – Capacitación del sustituto. – Pensiones de invalidez. – Pensiones de sobrevivencia. • COSTOS INDIRECTOS: – Costo de Investigación del Accidente. – Costo generados por procesos judiciales / administrativos. – Sanción por posible infranción a la ley. – Recargos administrativos posibles. – Honorarios de profesionales externos. – Gastos de traslados. – Posible incremento de primas. – Costo de reparación de maquinaria, equipo dañado o herramientas. – Costo de alquiler de equipos..
  • 33. LO EVIDENTE LO OCULTO $ Insatisfacción del Cliente Pérdida de negocios Tiempo perdido por accidentes Mayor Tiempo de los PROCESOS Costos adicionales por contaminación Reprocesos Demandas y sanciones Ausentismo Desmotivación del personal Horas extras Pérdida de Imagen Demoras Obstáculos Tiempo Perdido Perdida de materiales Defectos Derroches Daños Deterioros ¿CUAL ES EL IMPACTO DE LOS EVENTOS DETERIORADORES?
  • 36. Incidente/Contacto 600 30 10 1 Lesión con Tiempo Perdido Lesión sin Tiempo Perdido Daño material Cuasi-Accidente Falla Operacional
  • 37. También conocido como: CONTACTO Con substancia o tipo de energía Accidentes Casi Accidentes Evento Deteriorador PERDIDA
  • 38. Accidente PERDIDA La energia mecánica produce:  Cortes y golpes.  Atrapamiento.  Fracturas.  Aplastamiento.  Amputaciones.  Etc. La energía térmica produce:  Hipotermias.  Deshidratación, calambres musculares, golpe de calor.  Quemaduras de primer, segundo y tercer grado. La energía eléctrica produce:  Electrocucción.  Quemaduras (por arco eléctrico). La energia ionizante produce:  Destrucción de tejidos.  Anemias, Esterilidad.  Cáncer. Los productos químicos:  Destrucción de tejidos (productos corrosivos).  Intoxicaciones, irritaciones (productos tóxicos y nocivos para la salud).
  • 41.  Son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto.  Por lo general son evidentes, observables o se hacen sentir.  Son SINTOMAS que evidencian fallas en la gestión de seguridad y salud ocupacional.  En general todas están asociadas a Causas Básicas. Causas Inmediatas PERDIDA INCIDENTE
  • 42.  Actos Subestándar o Inseguros  Condiciones Subestándar o Inseguras Se clasifican en: PERDIDA INCIDENTE Causas Inmediatas
  • 43. CausasInmediatas  Acción Sub-estándar  Condición Sub-estándar Causas Inmediatas
  • 44.  Acción Sub – estándar o Insegura Es la violación del procedimiento aceptado como seguro.  Condición Sub - estándar o Insegura Condición Física o mecánica existente en el área de trabajo, el equipo o la instalación y que posibilita el accidente. Causas Inmediatas
  • 45. Históricamente los accidentes/incidentes son producto de: 85% 15% Acto Inseguro Condicion Insegura PERDIDA INCIDENTE Causas Inmediatas
  • 46. Condiciones subestándar o inseguras Actos subestándar o inseguros Comportamientos, actitudes, aptitudes,decisiones u omisiones de las personas que por lo general afectan a las mismas personas Causas Básicas Son causados por Son causados por Son causados por Causas Inmediatas
  • 47. CAUSAS INMEDIATAS (Síntomas del evento) EPP faltante, inadecuado o en mal estado Señalización faltante / inadecuada Protecciones colectivas faltantes o inadecuadas Falta de bloqueos o dispositivos de seguridad Congestión / acción restringida Herramientas, equipos o instalaciones defectuosas Ventilación insuficiente ü Iluminación insuficiente Peligro de explosión o incendio Desorden / aseo deficiente Atmósferas peligrosas Exposición a radiaciones / temperaturas extremas / ruidos / vibraciones Exposición a sustancias o materiales peligrosos Usar inadecuadamente o no usar EPP disponible No señalizar / advertir / bloquear No colocar protecciones colectivas o colocarlas mal Retirar bloqueos o dispositivos de seguridad Operar equipos sin autorización Operar o manejar a velocidad inadecuada  Usar equipo defectuoso Usar los equipos de manera incorrecta Mantenimiento de equipo en operación Bromas pesadas / Juegos Trabajar bajo la influencia de alcohol y/o drogas Postura inadecuada No cumplir estándares / directivas de SySO ACTOS SUB-ESTÁNDAR CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR Causas Inmediatas
  • 51. Causas Básicas PERDIDA INCIDENTE CAUSASINMEDIATAS  Son las causas reales, las razones por las que ocurre los actos y condiciones subestándar.  Explican el porqué la gente comete actos subestándar  Son las causas reales y se manifiestan detrás de los síntomas.  No son tan evidentes y por tal motivo requieren de un adecuado análisis.
  • 52.  Factores Personales  Factores del Trabajo Se clasifican en: PERDIDA INCIDENTE CAUSASINMEDIATAS Causas Básicas
  • 53. • Problemas de Liderazgo y Supervisión • Ingeniería Inadecuada • Adquisiciones Inapropiadas • Mantenimiento Deficiente • Herramientas y equipos defectuosos y inadecuados • Estándares de Trabajo deficientes • Uso y desgaste normal • Abuso y mal uso Factores del Trabajo Causas Básicas
  • 54. • Capacidad Físico / fisiológica inadecuada • Capacidad mental / psicológica inadecuada • Stress físico y fisiológico • Falta de conocimiento • Falta de habilidad • Motivación inapropiada Factores Personal Causas Básicas
  • 55. FALTA DE CONOCIMIENTOS Capacitación Entrenamiento Adiestramiento PROBLEMAS FÍSICO - MENTALES MOTIVACIÓN INADECUADA Selección Ergonomía Reubicación Motivación Refuerzo Positivo Enriquecimiento CAUSAS BÁSICAS CONTROL Causas Básicas
  • 58.  Programas o estándares inexistentes.  Programas o Estándares inadecuados.  Incumplimineto de los estándares. PERDIDA INCIDENTE CAUSASINMEDIATAS Las razones por las que se origina la FALTA DE CONTROL son: Falta de Control
  • 59. Función “ejecutiva” apoyada por los supervisores Función “supervisora” apoyada por los ejecutivos  Cumplimiento inadecuado de los estándares  Programas o estándares inexistentes.  Programas o estándares inadecuados. Falta de Control
  • 60. SOLO EL 15% DE LOS PROBLEMAS DE UNA EMPRESA PUEDE SER CONTROLADO POR LOS TRABAJADORES. 85% PUEDE SER CONTROLADO POR LOS EJECUTIVOS Falta de Control
  • 61. MODELO DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE ESTANDARES FALTA DE CONTROL ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? Causas Acontecimiento Efecto FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO ACTOS Y CONDICIONES SUB - ESTANDARES CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA PERSONAS PROPIEDAD PROCESO CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDAS
  • 62. CICLO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES FALLASDECONTROL CAUSASBASICAS CAUSASINMEDIATAS ACCIDENTEY/OSUCESO CONSECUENCIAY/OPERDIDA
  • 63. CICLO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES CAUSASBASICAS CAUSASINMEDIATAS ACCIDENTEY/OSUCESO CONSECUENCIAY/OPERDIDA
  • 64. CICLO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES CAUSASINMEDIATAS ACCIDENTEY/OSUCESO CONSECUENCIAY/OPERDIDA
  • 65. CICLO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES ACCIDENTEY/OSUCESO CONSECUENCIAY/OPERDIDA
  • 66. CICLO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES CONSECUENCIAY/OPERDIDA
  • 67. CICLO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
  • 68. CICLO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES FALLASDECONTROL CAUSASBASICAS CAUSASINMEDIATAS ACCIDENTEY/OSUCESO CONSECUENCIAY/OPERDIDA
  • 70. Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal DESCRIPCION ACCIDENTE: El operador se encontraba realizando trabajos de regulación y ajuste de la quijada de la chancadora móvil, ubicada en el botadero 28 de mina. Éste comenzó a desajustar con una llave las tuercas que aseguran el resorte que abre y cierra la abertura de quijada, al sentir que la tuerca estaba suelta comenzó a desajustarla con la mano, segundos más tarde el resorte se destrabó provocando que uno de sus dedos quedara atrapado entre la tuerca y el paquete de arandelas.
  • 71. DATOS ACCIDENTE: - Al trabajador no se le instruyó sobre los riesgos en el área de la chancadora. - El accidente ocurrió en la onceava hora de trabajo del operario. (19:00 horas – invierno). - La iluminación del área de trabajo era deficiente. - El supervisor le advirtió que no utilice las manos, sino que use la herramienta apropiada. - El operario no contaba con EPP (la empresa menciono que se les entrega el EPP a todos los trabajadores, sin embargo no contaba con Registro de Entrega de EPP). Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
  • 72. Chancadora Movil Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
  • 73. MODELO DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE ESTANDARES FALTA DE CONTROL ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? Causas Acontecimiento Efecto FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO ACTOS Y CONDICIONES SUB - ESTANDARES CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA PERSONAS PROPIEDAD PROCESO CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDAS
  • 74. • PERDIDAS – Atrapamiento y pérdida del dedo. – Avería de la chancadora móvil. – Perdidas de tiempo de: • Compañeros. • Investigación del suceso. • Gestiones Legales. • Producción. • Cambios en la familia del accidentado. – Sanción. – Posible recargo administrativo. – Pérdida de imagen de la empresa Método de la Cadena Causal • CAUSAS INMEDIATAS: – Actos subestándar: – No usar herramienta adecuada. – Exceso de confianza. – Utilizar atajos para realizar trabajos. – Condiciones subestándar: – Falta luz, poca visibilidad.
  • 75. Método de la Cadena Causal • CAUSAS BASICAS: – Factores Personales: – No le dio capacitación suficiente como operador de la chancadora movil y con el uso de EPP. – Tenía prisa por acabar el trabajo (tensión física). – Factores de Trabajo: – No se supervisó el trabajo adecuadamente (el accidentado no obedeció). – Incumplimiento de ordenes del encargado. – Falta de observaciones e inspecciones periódicas. • FALTA DE CONTROL: - Falta de Capacitación. - Falta de procedimientos de trabajo seguro en el uso de la chancadora móvil. - Falta de inspecciones periódicas de máquinas y equipos. - Falta de Registro de Entrega de Equipos de Protección Personas (EPP). - Falta de organización de horarios de trabajo.
  • 76. • ACCIONES CORRECTORAS: - Programa de Capacitación. (Compartir el accidente con otras áreas para que tomen conciencia de lo ocurrido). - Creación de procedimientos de trabajo seguro en el uso de la chancadora móvil. - Intensificar inspecciones y observaciones de tareas que nos permitan identificar condiciones y comportamientos conducentes a los accidentes. - Creación de Registro de Entrega de Equipos de Protección Personas (EPP). - Retroalimentación a todo el personal en temas de uso y manejo adecuado de herramientas. (Designar responsable). - Mejorar organización de horarios de trabajo. - Mejorar la iluminación del área. Método de la Cadena Causal
  • 77. • ENSEÑANZA DEL ACCIDENTE: - No buscar atajos para apresurar el trabajo. - Usar siempre las herramientas adecuadas. - No basta con identificar los peligros, hay que evaluar los riesgos, y “TOMAR ACCIONES CON LA FINALIDAD DE PREVENIR LOS ACCIDENTES”. Método de la Cadena Causal
  • 78. El Proceso de Investigación Interiorizarse de los procesos y operaciones que realiza la empresa. Antes de Investigar
  • 79. Verificar anteriores informes RELACIONADOS Determinar información relevante RELACIONADOS Peligros Detectados Recomendaciones Realizadas Causas de Accidentes Anteriores, etc Seguimiento a las Recomendaciones ( Detecciones de Peligros, Investigaciones de Accidentes, Inspecciones, Observaciones, Estadísticas de Cursos, etc) Antes de Investigar
  • 80. Contar con los equipos y materiales de apoyo Contar con los Equipos de Protección Personal necesarios (Block de Notas, Bolsas Plásticas, Lápices pasta de colores, destacador, calculadora,contenedor de líquidos, marcadores, cámara fotográfica, grabadora, cámara grabadora, instrumentos, etc.) Antes de Investigar
  • 81. La Respuesta InicialI II Recopilación de Información y Evidencia III Análisis y Corrección
  • 83. Pasos a seguir 1. Tomar el CONTROL en el lugar de los hechos. 2. Procurar atención de PRIMEROS AUXILIOS y solicitar ayuda de EMERGENCIA. 3. Controlar los ACCIDENTES potenciales secundarios. 4. las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos.IDENTIFICAR 5. que evidencias se o sean .EVITAR ALTEREN RETIRADAS 6. Investigar para determinar el de pérdida.POTENCIAL 7. Notificar a los que corresponda.EJECUTIVOS La Respuesta Inicial
  • 85. El Sistema de las cuatro P’s 1.La evidencia de Posición incluye la ubicación de personas, equipos, materiales y ambiente. 2.La evidencia de Personas incluye las declaraciones de testigos y otras personas implicadas. 3.La evidencia de Partes incluye la maquinaria y cualquier otro equipo que puede haber contribuido al accidente. 4.La evidencia de Papel incluye todos los registros relacionados con el accidente. Recopilación de Información y Evidencia
  • 86. Recopilación de Información y Evidencia Evidencia de Posición: Una fuente muy importante para el investigador es la posición de las personas, equipos, materiales y partes físicas del ambiente en el lugar del accidente. Se registra la evidencia de posición a través de:  Bosquejos, croquis  Mapas, planos.  Fotografías.  Dibujos.  Otros Recopilación de Información y Evidencia
  • 87. Evidencia de Personas: Es una evidencia difícil de tratar, pues se trata de conocer aspectos de la mente del individuo. Es vital para encontrar las causas básicas del accidente, mediante entrevistas, declaraciones, etc. La entrevista del testigo generalmente proporciona la mitad de la información disponible. Recopilación de Información y Evidencia
  • 88. Evidencia de Personas: La rapidez es esencial para validar información. Llegar pronto a la escena ayuda a encontrar testigos para entrevistar. Controlar la tergiversación del testimonio evitando que tengan contacto unos con otros durante la entrevista. Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del investigador. Recopilación de Información y Evidencia
  • 89. Entrevista a Testigos a) Identifique a todos los entrevistados b) Programe una entrevista con cada testigo c) Desarrolle un grupo estandarizado de preguntas para el entrevistado d) Determine el medio apropiado de documentar la entrevista Evidencia de Personas: Recopilación de Información y Evidencia
  • 90. La Entrevista Evidencia de Personas: Hágale sentirse cómodo Explíquele el propósito Pídale que relate lo sucedido Use la técnica de preguntas Escúchele con atención Verifique comprensión del relato Solicítele su aporte AGRADEZCALE SINCERAMENTE Recopilación de Información y Evidencia
  • 91. La evidencia de “partes” enfatiza los elementos implicados en la situación.  Equipo  Herramientas  Materiales  Facilidades de la planta  Escombros esparcidos  Muestras, partes, y propiedades de elementos físicos asociados al accidente.  Menos obvio pero potencialmente importante incluye fluidos (líquidos y gases) Recopilación de Información y Evidencia
  • 92. Evidencia de Partes: La evidencia de partes de equipos, máquinas, es analizada buscando defectos, mal ajuste y diseño defectuoso de las partes. Identificar componentes de equipos, materiales, estructuras, partes sospechosas de fallo interno, de ensamblaje, de material defectuoso, partes inapropiadamente montadas, controles de posición, etc. Recopilación de Información y Evidencia
  • 93. La evidencia de “papel” incluye: Registros de capacitación, registros y libros de mantenimiento, programación, prácticas y procedimientos de trabajo. Recopilación de Información y Evidencia
  • 94. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS Es el método de producir evidencia sobre cómo ocurrió el accidente mediante la recreación del evento. La reconstrucción puede proveer una opinión experta sobre como en consecuencia de movimiento y contacto, ocurrió el accidente Recopilación de Información y Evidencia
  • 95. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS Sólo se aplica: 1. Cuando la información no se pueda obtener de otra forma 2. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas 3. Cuando sea absolutamente necesario para verificar los aspectos críticos del accidente Recopilación de Información y Evidencia
  • 96. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN  ELABORAR DIBUJOS Y DIAGRAMAS  EXAMEN DEL EQUIPO  REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN  FOTOS DEL ACCIDENTE Recopilación de Información y Evidencia
  • 98. En la columna “pérdidas”, incluya lesiones, enfermedades, daños, derrames y otras pérdidas específicas involucradas en esta situación. Análisis de Causalidad 1.
  • 99. En la columna “incidente”, puede incluir: golpeado contra, golpeado por, atrapado, caida a un nivel interior, atrapado dentro, atrapado sobre, atrapado entre, contacto con varias formas de energía como: temperaturas, electricidad, sustancias químicas o ruido y estrés o presión excesiva o sobrecarga. 2. Análisis de Causalidad
  • 100. En la columna “causas inmediatas”, incluya los actos y condiciones listadas en la tabla principal. 3. Análisis de Causalidad
  • 101. En la columna “causas básicas”, considere los factores personales y de trabajo listados en la tabla principal. 4. Análisis de Causalidad
  • 102. En la columna “falta de control”, especifique:  Qué elementos del programa de seguridad faltaban o eran deficientes.  Estándares inadecuados (Indicando que hay que hacer, quién lo debe hacer, cuándo o con qué frecuencia).  Casos o ejemplos de cumplimiento inadecuado de los estándares. 5. Análisis de Causalidad
  • 103. Acciones Correctivas  Las acciones temporales comúnmente corrigen solo las causas inmediatas.  Las acciones permanentes comúnmente corrigen solo las causas causas básicas. Desarrollo de Acciones Correctivas.
  • 104.  INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN  EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA  DESCRIPCIÓN  ANÁLISIS DE CAUSALIDAD  PLAN DE ACCIÓN Redacción del Informe
  • 105. Es el informe de Investigación que realiza la empresa, respecto de los accidentes graves o incapacitantes y fatales del personal propio, contratistas o de terceros que ocurran en las instalaciones o en la concesión de la empresa. Este informe contiene toda la información necesaria para determinar las causas origen que generaron el accidente, las correcciones y acciones correctivas a implementar, así como la respectiva documentación que sustenta dicha información Informe del Accidente Redacción del Informe
  • 106. - Gráficos, Fotos, Planos, del lugar en donde ocurrió el accidente. - Registros de: capacitación, mantenimiento, inspecciones, etc. - Procedimientos de trabajo relacionados con la actividad realizada. - Póliza del SCTR por cada trabajador accidentado. - Certificado de atención médica con detalle de diagnóstico del lesionado. - Certificado de defunción en caso de muerte del(los) trabajador(es). Informe del Accidente: Documentación Redacción del Informe
  • 107. INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO 4 Del Análisis del Accidente y medidas para su Control 4.01 Causas Inmediatas Ver Anexo (Tabla de Actos y Condiciones Subestándares) 4.02 Actos Subestandar: ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( ) ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( ) ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( ) 4.03 Condiciones Subestándar ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( ) ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( ) ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( ) 4.04 Causas Básicas Ver Anexo (Tabla de Factores Personales y del Trabajo) 4.05 Factores Personales: ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( ) 4.06 Factores del Trabajo: ……………………………………………………………………………………………… …………… Código ( )
  • 108. 4.07 Correcciones ……………………………………………………………………………………………… 4.08 Acciones Correctivas Ver Anexo Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución ………………….. Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución ………………….. Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución ………………….. Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución ………………….. 4.09 Correcciones ………………………………………………………………………………………………
  • 109. 5 De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir más testigos) 5.01 Nombres y Apellidos 5.02 Edad: 5.03 Ocupación 5.04 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( ) 5.05 Nombres y Apellidos 5.06 Edad: 5.07 Ocupación 5.08 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( ) 6 De la Lesión y certificación médica 6.01 Lugar de la atención: 6.02 Fecha: 6.0 3 Hora de ingreso: 6.04 Naturaleza de la lesión: Código ( ) 6.05 Parte(s) del cuerpo afectada(s): Código ( )
  • 110. 7.06 Diagnóstico Médico: .................................................................................................... ………………………………..………………………………… ............................................................................................................................................................... .................................. ............................................................................................................................................................... .................................. 7.07 Con hospitalización: Si ( ) No ( ) 7.08 N días de hospitalización: 7.09 Con descanso: Si ( ) No ( ) 7.10 N días de descanso: 7.11 Nombre y apellidos médico: 7.12 N CMP: 7.13 Firma del médico 8 De la conformidad del Informe 8.01 Representante del Comité de Seguridad 8.02 Representante de la Gerencia General Nombre y apellido: Nombre y apellido: 8.03 DNI / CE: 8.04 DNI / CE: 8.05 FIRMA: 8.06 FIRMA:
  • 111. TABLA 1: CATEGORIA OCUPACIONAL 1 Empleado 2 Funcionario 3 Jefe de Planta 4 Capataz 5 Técnico 6 Operario 7 Agricultor 0 Otros 01 Médico, Odontólogo, Químico Farmaceútico 02 Enfermera 03 Tecnólogo médico, Biólogo, Obstetriz 04 Técnicos y/o auxiliar de enfermeria, técnicos de laboratorio 05 Médicos Residentes e Internos en general 06 Otros profesionales de la salud TABLA 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA 122 Extracción de madera 130 Pesca 210 Explotación de Minas de Carbón 220 Producción de Petróleo crudo y gas natural 230 Extracción de minerales metálicos 290 Extracción de otros minerales 314 Industria del tabaco 321 Fabricación de textiles 323 Industria del cuero y productos del cuero y sucedaneos del cuero 331 Industrias de madera y productos de madera y corcho 351 Fabricación de sustancias químicas industriales 352 Fabricación de otros productos químicos 353 Refinerias de petróleo 354 Fabricación de productos derivados del petróleo y carbón 356 Fabricación de productos plásticos 362 Fabricación de vidrio y productos del vidrio 369 Fabricación de otros productos minerales no metales 371 Industria básica de hierro y acero 372 Industrias básicas de metales no ferrosos 381 Fabricación de productos metálicos 382 Construcción de maquinarias 410 Electricidad, gas y vapor 500 Construcción 713 Transporte aéreo 920 Servicios de saneamiento y similares 933 Servicios médicos y odontológicos, otros servicios de sanidad y veterinaria 000 Otras actividades no especificadas TABLAS
  • 112. TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE 010 Golpeado contra objeto no especificado 011 Golpeado contra objeto estacionario 012 Golpeado contra objeto en movimiento 020 Golpeado por objeto o equipo 021 Golpeado por objeto o equipos que caen 022 Golpeado por objeto que vuela 030 Atrapado en o comprimido por objetos o equipos 040 Atrapado, aplastado por materiales, estructuras que colapsan 050 Raspado, fricción o sufrir abrasión 100 Caídas no especificadas 110 Caídas de diferente nivel 111 Caídas de escaleras 112 Caídas de Plataformas, andamios, etc. 130 Caídas al mismo nivel 200 Reacción corporal y esfuerzo 221 Sobreesfuerzo por jalar o empujar 220 Sobreesfuerzo por cargar 300 Exposición a sustancias peligrosas 310 Contacto con corriente eléctrica 320 Contacto con temperaturas extremas 330 Exposición a cambios de presión 340 Exposición a sustancias caústicas, nocivas, alergénicas 341 Inhalación de sustancias 342 Contacto con piel u otros tejidos 343 Contacto con objetos cortantes, agujas, escalpelos 350 Exposición al ruido 360 Exposición a radiación 400 Accidentes de Transporte 500 Fuegos y explosiones 600 Asaltos y actos violentos 630 Ataques de animales 900 Exposicióna otros eventos TABLAS
  • 113. Productos químicos 010 Acidos 020 Álcalis 030 Hidrocarburos aromáticos y derivados, excepto halogenados 040 Halógenos y compuestos halogenados 050 Partículas metálicas, trazas, polvos y vapores 060 Productos químicos agrícolas y otros pesticidas 070 Productos químicos en general Contenedores 110 Contenedores no presurizados 120 Contenedores presurizados 150 Maletas y Equipajes 160 Polines y Parihuelas Muebles y enseres 210 Cajas, gabinetes, racks, repisas 220 Cubiertas de piso, pared, ventanas 230 Muebles 240 Otros muebles Maquinarias 310 Maquinaria agrícola y de jardinería 320 Maquinaria de construcción , minería y tala 340 Maquinaria para manejo de materiales 360 Maquinaria de oficina y negocios 390 Maquinaria miscelánea Partes y materiales 410 Materiales de construcción - elementos sólidos 411 Ladrillo, bloques y piedras estructurales 412 Tuberías y ductos 413 Materiales y estructuras de metal 415 Madera y materiales de madera 419 Otros materiales de construcción TABLA 4: AGENTE CAUSANTE 421 Fasters 422 Sogas, cuerdas y cadenas 430 Accesorios para izar 440 Maquinarias, herramientas y partes eléctricas 450 Materiales mtálicos - no estructural 480 Partes del vehículos y equipos móviles Personas, plantas, animales y minerales 510 Animales y productos animales 530 Agentes infecciosos y parasitarios 540 Minerales metálicos 550 Minerales no metálicos, excepto combustible 560 Persona - Trabajador herido o enfermo 570 Personal - que no sea trabajador herido o enfermo 571 Fluidos corporales Estructuras superficiales 610 Sistemas de cosntrucción 620 Pisos, caminos, terrenos 690 Estructuras superficiales no especificadas Herramientas, isntrumentos y equipos 710 Herramientas manuales - no energizadas 720 Herramientas manuales energizadas 730 Herramientas de mano potencia no especificada 750 Instrumentos médicos y quirúrgicos 800 Vehículos 900 Otras fuentes 930 Condiciones atmosféricas y medioambientales 950 Desperdicios, residuos, y escombros 999 No clasificable TABLAS
  • 114. 258 Estructuras del tracto reproductor interno 310 Brazo(s) 320 Muñeca(s) 330 Mano(s) excepto dedos 340 Dedo(s), uña(s) de la mano 381 Mano(s) y dedos 382 Mano(s) y muñeca(s) 383 Mano(s) y brazos 410 Pierna(s) 411 Muslo(s) 412 Rodilla(s) 413 Pierna inferior 418 Múltiples zonas en las piernas 420 Tobillo(s) 430 Pie(s) excepto dedos 440 Dedo(s), uña(s) de los pies 500 Sistemas corporales 800 Múltiples partes del cuerpo 900 Otras partes del cuerpo 999 No clasificable 010 Cabeza 011 Cerebro 012 Cuero cabelludo 013 Cráneo 020 Oído(s) 030 Cara 032 Ojo(s) 033 Nariz, cavidad nasal 036 Boca 100 Cuello, incluye garganta 200 Tronco 210 Hombros, incluye clavícula, escápula 225 Pulmón(es), pleura 231 Región lumbar. 233 Región sacra 238 Múltiples regiones de la espalda 239 Espalda incluyendo columna vertebral, médula espinal 240 Abdomen 251 Cadera(s) 252 Pelvis 255 Estructuras del tracto reproductor externo TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA TABLAS
  • 115. 010 Lesiones traumáticas a los huesos,nervios, médula espinal 011 Dislocaciones 012 Fracturas 018 Lesiones traumáticas múltiples a los huesos,nervios y médula 020 Lesiones traumáticas a músculos, tendornes, ligamentos, etc. 021 Torceduras, estiramientos, desgarramientos 030 Heridas abiertas 031 Amputaciones 032 Mordedura de animales o insectos 034 Cortes, laceraciones 035 Enucleaciones 036 Heridas de bala 037 Pinchazos, excepto mordidas 038 Múltiples heridas abiertas 040 Heridas superficiales y contusiones 044 Cuerpo extraño (superficial) 048 Múltiples heridas superficiales y contusiones 050 Quemaduras 051 Quemadura química 052 Quemadura eléctrica 053 Quemadura por calor, escaldadura 060 Lesiones intracraneales 070 Efectos de las condiciones ambientales 080 Múltiples lesiones traumáticas 090 Otras lesiones traumáticas 091 Asfixia / estrangulación, sofocación 092 Ahogamiento 093 Electrocución, shock eléctrico 100 Enfermedades y desórdenes sistémicos 140 Enfermedades del Sistema Respiratorio 170 Enfermedades del Sistema Osteomuscular 200 Enfermedades infecciosas y parasitarias 210 Enfermedades bacteriales 220 Enfermedades virales 300 Neoplasia, tumores y cáncer 400 Síntomas y signos por malas condiciones 990 No clasificado TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIÓN TABLAS
  • 116. Análisis Estadístico • Por medio del análisis cuantativo: – Número de accidentes. – Jornadas Laborales Pérdidas. – Valoración de los Costos, etc. – Sirve para comprobar a lo largo de unos periodos establecidos la tendencia o la evolución de la siniestralidad en la empresa, y la comparación con el sector al que pertenece esta. • Por medio del análisis cualitativo: – Causas Inmediatas y Básicas Repetitivas. – Tipos de Lesión. – Partes del Cuerpo Afectadas. – Actuar según prioridades determinadas en función del mayor número de repeticiones, logrando mejoras significativas.
  • 117. Mediante los índices estadísticos se permite expresar en cifras relativas las características de la accidentabilidad de una empresa, o de las secciones de la misma, facilitando por lo general unos valores útiles a nivel comparativo. Índice de frecuencia INDICES ESTADISTICOS Deben computarse las horas reales de trabajo, descontando toda ausencia en el trabajo por permisos, vacaciones, bajas por enfermedad o accidente, etc.
  • 118. • Índice de gravedad (I.G.) • Representa el número de jornadas perdidas por cada mil horas trabajadas. • Índice de Incidencia (I.I.) • Representa el número de accidentes ocurridos por cada mil personas expuestas. INDICES ESTADISTICOS
  • 119. • Índice de Duración Media (D.M.) • Se utiliza para cuantificar el tiempo medio de duración de las bajas por accidentes. INDICES ESTADISTICOS
  • 120. Cuadro 2. Tipo de lesión en accidentes de trabajo en la RAA-EsSalud. Periodo 2005 Tipo de lesión Frecuencia % % acumulado Heridas cortantes 1116 25,7% 25,7% Contusiones 1081 24,9% 50,6% Heridas contusas 409 9,4% 60,0% Cuerpo extraño en ojos 307 7,1% 67,1% Heridas punzantes 292 6,7% 73,8% Fracturas 277 6,4% 80,2% Torceduras y esguinces 201 4,6% 84,8% Quemaduras 179 4,1% 88,9% Amputaciones 93 2,1% 91,0% Traumatismos internos 92 2,1% 93,1% Pérdida de tejidos 49 1,1% 94,2% Escoriaciones 33 0,8% 95,0% Disfunciones orgánicas 20 0,5% 95,5% Luxaciones 17 0,4% 95,9% Efectos e la electricidad 5 0,1% 96,0% Intoxicaciones 4 0,1% 96,1% Efectos de las radiaciones 4 0,1% 96,2% Heridas de bala 3 0,1% 96,3% Gangrenas 1 0,0% 96,3% Enucleación 1 0,0% 96,3% Otros 161 3,7% 100,0% Total 4345 100,0% ANALISIS CUALITATIVO
  • 121. Cuadro 3. Localización de la lesión por accidentes de trabajo en RAA-EsSalud. Periodo 2005 Localización de lesión Frecuencia % % acumulado Dedos de las manos 1388 31,9% 31,9% Ojos 503 11,6% 43,5% Mano 292 6,7% 50,2% Pie 210 4,8% 55,0% Región lumbosacra 146 3,4% 58,4% Ubicaciones múltiples 146 3,4% 61,8% Antebrazo 145 3,3% 65,1% Tobillo 145 3,3% 68,4% Pierna 136 3,0% 71,4% Región craneana 130 3,0% 74,4% Muñeca 128 2,9% 77,3% Rodilla 128 2,9% 80,2% Miembro superior 119 2,7% 82,9% Tórax 104 2,4% 85,3% Cabeza 82 1,9% 87,2% Dedos de los pies 72 1,7% 88,9% Codo 60 1,4% 90,3% Cara 59 1,4% 91,7% Muslo 57 1,3% 93,0% Hombro 53 1,2% 94,2% Brazo 36 0,8% 95,0% Nariz y senos paranasales 33 0,8% 95,8% Cadera 33 0,8% 96,6% Pelvis 24 0,6% 97,2% Región dorsal 18 0,4% 97,6% Miembro inferior 17 0,4% 98,0% Pared abdominal 13 0,3% 98,3% Tronco 13 0,3% 98,6% Aparato auditivo 11 0,3% 98,9% Otros 44 1,1% 100,0% Total 4345 100,0% ANALISIS CUALITATIVO
  • 123. Taller Objetivo: Determinar las causas raíces de un accidente de trabajo y hacer una propuesta de acciones correctivas Metodología: - Constituir grupos de trabajo - Realizar el análisis de causalidad de pérdidas - Presentar trabajo Tiempo: 20 min. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
  • 124. CASO 01: TALLER ACCIDENTE Un operario trató de afilar la punta de un gancho de fardos en un esmeril. El supervisor del departamento lo vio, pero pensó “todo el mundo sabe como se usa un esmeril de banco”. La punta del gancho se trabó entre la piedra del esmeril y el apoyo de la herramienta. Se partió la piedra y uno de los pedazos que saltaron golpeó al trabajador en la cara. La lesión provocó la pérdida del pojo izquierdo y el trabajador tuvo descanso médico de 30 días. Datos adicionales: - El esmeril de banco estaba bien montado - La guarda de protección no estaba en su lugar - La piedra había sido probada correctamente antes de ser montada - Se disponía de gafas, que el operador no usó - No había un reglamento interno en cuanto al uso de equipos sin autorización
  • 125. Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird, responda lo siguiente: 1. ¿Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales? 2. ¿ Cuál fue la energía involucrada en el contacto? 3. ¿ Cuáles fueron los “Actos o Condiciones Subestándares” que aparecen como causas Inmediatas del accidente? 4. ¿ Cuáles fueron las “causas básicas” Factores Personales y Factores del Trabajo o problemas reales que explican los actos y condiciones subestándares? 5. ¿ Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan falta de control administrativo en que se originaron estos problemas? ESTUDIO DE CASOS CASO 01: TALLER
  • 126. Objetivo: Determinar las causas raíces de un accidente de trabajo y hacer una propuesta de acciones correctivas Metodología: - Constituir grupos de trabajo - Realizar el análisis de causalidad de pérdidas - Presentar trabajo Tiempo: 20 min. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
  • 127. ACCIDENTE Un reportero de IRTP realizaba una cobertura periodística en un incendio de un relleno de desmonte y materiales peligrosos en la carretera a Cieneguilla, pasa un camión cisterna de agua, el mismo que aplasta una lata de laca y hace que estalle el contenido en los alrededores cayéndole laca al reportero el cual es cubierto en el rostro y parte del cuerpo, provocándole el ingreso de laca en los ojos. Dicho accidente le genero un descanso médico de 2 días. CASO 02: TALLER
  • 128. Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird, responda lo siguiente: ESTUDIO DE CASOS CASO 02: TALLER 1. ¿Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales? 2. ¿ Cuál fue la energía involucrada en el contacto? 3. ¿ Cuáles fueron los “Actos o Condiciones Subestándares” que aparecen como causas Inmediatas del accidente? 4. ¿ Cuáles fueron las “causas básicas” Factores Personales y Factores del Trabajo o problemas reales que explican los actos y condiciones subestándares? 5. ¿ Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan falta de control administrativo en que se originaron estos problemas?
  • 129. Conclusiones: Investigación de Accidentes OJO!: El objetivo no es buscar culpables, ni falsear los apartados del informe de investigación. El objetivo es buscar y encontrar las causas del accidente/incidente, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos, hay más de una causa, porque si ha cometido un acto inseguro o subestandar, detrás existe algún factor personal que lo explica; y si existe una condición insegura o subestandar detrás hay un factor de trabajo que lo explica también. El fin de la investigación es, una vez determinadas las causas, implementar medidas que las corrigen, comprobar su eficacia y mantenerlas.
  • 130. Tenemos que alcanzar la meta de cero accidentes o impactos ambientales, porque más allá de una cifra estadística, de números u otros, detrás de un accidente o impacto ambiental hay una personal, detrás de esa persona hay una familia y eso es lo más importante.