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Diureticos en
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Maria Isabel Hernandez Gonzalez
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Fisiopatologia
Mattia Arrigo and others, Understanding acute heart failure: pathophysiology and diagnosis, European Heart
Journal Supplements, Volume 18, Issue suppl_G, December 2016, Pages G11–G18,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/suw044
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Arrigo, M., Jessup, M., Mullens, W. et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers 6, 16 (2020).
https://doi.org/10.1038/s41572-020-0151-7
Perfiles de congestion
Arrigo M, Nijst P, Rudiger A. Optimising Heart Failure Therapies in the Acute Setting. Card Fail Rev.
2018 May;4(1):38-42. doi: 10.15420/cfr.2017:21:1. PMID: 29892475; PMCID: PMC5971667.
Cardiaca Vascular
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Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M,
Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart
Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1.
PMID: 30600580.
Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M,
Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart
Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1.
PMID: 30600580.
En pacientes con falla cardiaca los objetivos de la terapia son:
- Reducción de la mortalidad por IC
- -Mejorar calidad de vida y capacidad funcional
- Mejorar pronóstico
- Controlar signos y síntomas
- - Revertir el proceso de remodelado adverso ventricular
W.F. Peacock, J. Allegra, D. Ander, S. Collins, D. Diercks, C. Emerman, et al. Management of acute decompensated heart
failure in the emergency department. Cong Heart Fail., 9 (2003), pp. 3-18
***Diureticos: La valoración y optimización del estado del volumen es un
componente esencial del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca
Terapia con Diuréticos
Los diuréticos se dividen en cuatro clases principales, que se
distinguen por el sitio en el que alteran la reabsorción de sodio:
● Los diuréticos de asa actúan en la rama ascendente gruesa
del asa de Henle
● Diuréticos de tipo tiazídico en el túbulo contorneado distal
● Diuréticos ahorradores de potasio en la nefrona distal
sensible a la aldosterona (incluidos el túbulo conector y el
conducto colector)
● La acetazolamida actúan en el túbulo proximal
Hropot M, Fowler N, Karlmark B, Giebisch G. Tubular action of diuretics: distal effects on electrolyte transport and
acidification. Kidney Int. 1985 Sep;28(3):477-89. doi: 10.1038/ki.1985.154. PMID: 4068482.
- Debe iniciarse de manera
temprana
- No impacto en mortalidad
pero sí en tiempo de
hospitalización
- Reducción de síntomas
- Enfoque sistematico
Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F,
Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure
with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.
Diureticos de Asa
- Los diuréticos de asa forman la columna vertebral de la
terapia diurética en la insuficiencia cardíaca aguda y se usan
en más del 90 % de los pacientes.
- Inhiben el simportador Na-K-2Cl en el asa ascendente de
Henle y tienen el efecto diurético más potente,
promoviendo la excreción de sodio y cloruro (y potasio,
aunque en menor medida que las tiazidas).
Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka
F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart
Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.
Furosemida Torasemida Bumetanida
FUROSEMIDA
Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka
F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart
Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.
****La biodisponibilidad de la furosemida administrada por vía oral es muy variable (10 a
90 %) y está determinada por la absorción desde el tracto gastrointestinal hacia el torrente
sanguíneo. superior al 80 – 90%. La torasemida tiene una vida media más larga en
pacientes con insuficiencia cardíaca en comparación con la furosemida o la bumetanida
Mayor
potencia
Efecto umbral
y techo
Dosis por
escenario
Absorcion oral
Bolo Vs
infusion
Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute
decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419. PMID: 21366472; PMCID:
PMC3412356.
Resultados
- No existen diferencias en mortalidad comparando administración en bolo
vs infusión
- No existen diferencias en mortalidad comparando dosis altas VS dosis
estandar
- En la comparación de bolo con infusión continua, no hubo diferencias
significativas en la evaluación global de los síntomas de los pacientes
Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute
decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419. PMID: 21366472; PMCID:
PMC3412356.
- Durante el seguimiento de marcadores de congestión a las 72 horas
hubo diferencia en Ausencia de disnea, Pérdida de peso, Cambios de
BNP, Diuresis
- Fue superior en pacientes que recibieron dosis altas de furosemida
- Reproducible en pacientes con IC y ER Crónica
Furosemida Subcutanea
- Esquema para pacientes con falla cardiaca
terminal
- Pacientes en cuidados al final de la vida
- Se ajusta la dosis según diuresis y
natriuresis
Definir Respuesta
- Sodio urinario >70 meq/lt
- Diuresis adecuada al menos 100 cc/hr
- En el estudio de rescate cardiorrenal en insuficiencia cardíaca aguda descompensada (CARRESS-HF), se comparó
una estrategia de terapia farmacológica escalonada con la ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda descompensada con empeoramiento de la función renal y congestión persistent
ter Maaten, J., Valente, M., Damman, K. et al. Diuretic response in acute heart failure—pathophysiology, evaluation, and therapy.
Nat Rev Cardiol 12, 184–192 (2015). https://doi.org/10.1038/nrcardio.2014.215
Esquema escalonado
de diuréticos
Griffin M, Soufer A, Goljo E, Colna M, Rao VS, Jeon S,. Real World Use of Hypertonic Saline in Refractory Acute Decompensated Heart Failure: A
U.S. Center's Experience. JACC Heart Fail. 2020 Mar;8(3):199-208. doi: 10.1016/j.jchf.2019.10.012. Epub 2020 Feb 5. PMID: 32035891; PMCID:
PMC7814403.
Puntos clave
● La medicina basada en la evidencia con respecto al tratamiento con diuréticos en la
insuficiencia cardíaca sigue siendo difícil, ya que solo se ha realizado un número limitado de
estudios prospectivos pequeños.
● El papel del sodio urinario para evaluar la adecuación de la terapia con diuréticos en la
insuficiencia cardíaca aguda debe evaluarse más prospectivamente.
● Se necesitan nuevos métodos farmacológicos o mecánicos efectivos y seguros para lograr la
descongestión sin inducir daños en los órganos diana.
GRACIAS

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  • 1. Diureticos en Insuficiencia Cardiaca Maria Isabel Hernandez Gonzalez Universidad del Norte
  • 2. Arrigo, M., Jessup, M., Mullens, W. et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers 6, 16 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-0151-7 Fisiopatologia
  • 3. Mattia Arrigo and others, Understanding acute heart failure: pathophysiology and diagnosis, European Heart Journal Supplements, Volume 18, Issue suppl_G, December 2016, Pages G11–G18, https://doi.org/10.1093/eurheartj/suw044
  • 4. RETENCION Aumento de volumen Menor impacto de los diuréticos Mayor avidez renal de sodio Red de GAG amortigua REDISTRIBUCION Cambios en los lechos venosos Grandes venas tienen ¼ de volemia Vasoconstriccion Lechos periféricos y esplácnico a pulmonar Acople vascular desbalanceado Arrigo, M., Jessup, M., Mullens, W. et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers 6, 16 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-0151-7
  • 5.
  • 6. Perfiles de congestion Arrigo M, Nijst P, Rudiger A. Optimising Heart Failure Therapies in the Acute Setting. Card Fail Rev. 2018 May;4(1):38-42. doi: 10.15420/cfr.2017:21:1. PMID: 29892475; PMCID: PMC5971667. Cardiaca Vascular Gradual Disfuncion sistolica Congestion periferica Hipotension Deterioro agudo Edema pulmonar Normo o hipertension
  • 7. Como evaluamos la congestion? Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.
  • 8. Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.
  • 9.
  • 10. En pacientes con falla cardiaca los objetivos de la terapia son: - Reducción de la mortalidad por IC - -Mejorar calidad de vida y capacidad funcional - Mejorar pronóstico - Controlar signos y síntomas - - Revertir el proceso de remodelado adverso ventricular W.F. Peacock, J. Allegra, D. Ander, S. Collins, D. Diercks, C. Emerman, et al. Management of acute decompensated heart failure in the emergency department. Cong Heart Fail., 9 (2003), pp. 3-18 ***Diureticos: La valoración y optimización del estado del volumen es un componente esencial del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca
  • 11. Terapia con Diuréticos Los diuréticos se dividen en cuatro clases principales, que se distinguen por el sitio en el que alteran la reabsorción de sodio: ● Los diuréticos de asa actúan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle ● Diuréticos de tipo tiazídico en el túbulo contorneado distal ● Diuréticos ahorradores de potasio en la nefrona distal sensible a la aldosterona (incluidos el túbulo conector y el conducto colector) ● La acetazolamida actúan en el túbulo proximal Hropot M, Fowler N, Karlmark B, Giebisch G. Tubular action of diuretics: distal effects on electrolyte transport and acidification. Kidney Int. 1985 Sep;28(3):477-89. doi: 10.1038/ki.1985.154. PMID: 4068482. - Debe iniciarse de manera temprana - No impacto en mortalidad pero sí en tiempo de hospitalización - Reducción de síntomas - Enfoque sistematico
  • 12. Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580.
  • 13. Diureticos de Asa - Los diuréticos de asa forman la columna vertebral de la terapia diurética en la insuficiencia cardíaca aguda y se usan en más del 90 % de los pacientes. - Inhiben el simportador Na-K-2Cl en el asa ascendente de Henle y tienen el efecto diurético más potente, promoviendo la excreción de sodio y cloruro (y potasio, aunque en menor medida que las tiazidas). Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580. Furosemida Torasemida Bumetanida
  • 14.
  • 15. FUROSEMIDA Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. PMID: 30600580. ****La biodisponibilidad de la furosemida administrada por vía oral es muy variable (10 a 90 %) y está determinada por la absorción desde el tracto gastrointestinal hacia el torrente sanguíneo. superior al 80 – 90%. La torasemida tiene una vida media más larga en pacientes con insuficiencia cardíaca en comparación con la furosemida o la bumetanida Mayor potencia Efecto umbral y techo Dosis por escenario Absorcion oral Bolo Vs infusion
  • 16. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419. PMID: 21366472; PMCID: PMC3412356.
  • 17. Resultados - No existen diferencias en mortalidad comparando administración en bolo vs infusión - No existen diferencias en mortalidad comparando dosis altas VS dosis estandar - En la comparación de bolo con infusión continua, no hubo diferencias significativas en la evaluación global de los síntomas de los pacientes Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419. PMID: 21366472; PMCID: PMC3412356. - Durante el seguimiento de marcadores de congestión a las 72 horas hubo diferencia en Ausencia de disnea, Pérdida de peso, Cambios de BNP, Diuresis - Fue superior en pacientes que recibieron dosis altas de furosemida - Reproducible en pacientes con IC y ER Crónica
  • 18. Furosemida Subcutanea - Esquema para pacientes con falla cardiaca terminal - Pacientes en cuidados al final de la vida - Se ajusta la dosis según diuresis y natriuresis
  • 19. Definir Respuesta - Sodio urinario >70 meq/lt - Diuresis adecuada al menos 100 cc/hr - En el estudio de rescate cardiorrenal en insuficiencia cardíaca aguda descompensada (CARRESS-HF), se comparó una estrategia de terapia farmacológica escalonada con la ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada con empeoramiento de la función renal y congestión persistent ter Maaten, J., Valente, M., Damman, K. et al. Diuretic response in acute heart failure—pathophysiology, evaluation, and therapy. Nat Rev Cardiol 12, 184–192 (2015). https://doi.org/10.1038/nrcardio.2014.215
  • 21.
  • 22.
  • 23. Griffin M, Soufer A, Goljo E, Colna M, Rao VS, Jeon S,. Real World Use of Hypertonic Saline in Refractory Acute Decompensated Heart Failure: A U.S. Center's Experience. JACC Heart Fail. 2020 Mar;8(3):199-208. doi: 10.1016/j.jchf.2019.10.012. Epub 2020 Feb 5. PMID: 32035891; PMCID: PMC7814403.
  • 24. Puntos clave ● La medicina basada en la evidencia con respecto al tratamiento con diuréticos en la insuficiencia cardíaca sigue siendo difícil, ya que solo se ha realizado un número limitado de estudios prospectivos pequeños. ● El papel del sodio urinario para evaluar la adecuación de la terapia con diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda debe evaluarse más prospectivamente. ● Se necesitan nuevos métodos farmacológicos o mecánicos efectivos y seguros para lograr la descongestión sin inducir daños en los órganos diana.

Notas del editor

  1. La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo identificado por la presencia de síntomas característicos actuales o previos, como disnea, fatiga y evidencia de disfunción cardíaca como causa de estos síntomas asociado a presiones de llenado elevadas Representación esquemática de los posibles mecanismos fisiopatológicos de la ICA. Resultados de insuficiencia cardiaca aguda (IC) de la combinación de una disfunción cardíaca subyacente pero recién diagnosticada y factores precipitantes o la aparición de una nueva disfunción cardíaca (HF de novo) o la combinación de una disfunción cardíaca crónica subyacente y uno o más factores precipitantes (IC agudamente descompensada (ICAD), es decir, descompensación de la IC crónica). Los factores precipitantes pueden afectar directamente la función del ventrículo izquierdo (VI) o del ventrículo derecho (VD) (por ejemplo, isquemia miocárdica y arritmias) o puede contribuir al desarrollo de congestión (por ejemplo, infección, hipertensión e incumplimiento del tratamiento) Disfunción del VI (disfunción diastólica en IC con fracción de eyección conservada (HFpEF) o diastólica y disfunción sistólica en la IC con fracción de eyección reducida (HFrEF)) conduce a la congestión pulmonar, que a su vez contribuye disfunción del VD y congestión sistémica. Congestión sistémica, activación neurohumoral e inflamación negativamente afectar la función ventricular y contribuir aún más a la autoperpetuación de la congestión.
  2. Sin embargo no existe un medicamento que cumpla con todas las expectativas
  3. un enfoque de atención farmacológica escalonada también se asoció con una mayor pérdida neta de líquidos y peso, sin comprometer la función renal