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Diverticulitis
Dra. M. Lorena Mireles Ramírez
R1CG
Asesor: Dr. Salinas MBCP
Definición
• Un divertículo de colon es una herniación de
la mucosa y submucosa, correspondiente al
punto donde el vaso recto penetra la túnica
muscularis
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Disease Jens Christian Andersen
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Enfermedad diverticular
• 1965
• Causada por exceso de la presión en el colon
debido a su segmentación basado en la
insuficiente ingesta de la fibra en la dieta.
• Incremento en el tiempo de transito
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
• La diverticulosis ocurre primariamente en el
sigmoides ya que corresponde al segmento
donde hay mayor presión intraluminal.
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
Factores asociados:
• Ingesta de acetaminofen o AINES (síntesis de
prostanglandina)
• Tabaquismo (complicaciones)
• Alcoholismo
• Inmunosupresión
• Obesidad IMC +30
• Predisposición genética
• Edad 60% en personas sobre los 80 años
Inversamente proporcional
• Actividad física
• Ingesta de fibra
Incidencia
• Enfermedad diverticular
• 71 personas por 100,000 habitantes por año
• Diverticulitis perforada
• 3.5-4 por año
• Sangrado TDB
• 21 por 100,000 por año
• La mitad corresponde a sangrado por
diverticulos
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
Diverticulitis
• Inflamación del
diverticulo
• Se presume esto
ocurre como resultado
de la materia fecal
impactada en el cuello
del diverticulo lo cual
conllevaría a la
perforación
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
• En los casos de
diverticulosis
sintomatica del
sigmoides, ésta parte
del intestino tiene su
pared engrosada.
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
Estadios de la diverticulitis
• Diverticulosis en la presencia de uno o más
diverticulos
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos
pero una de cada cinco presentará sintomas
• La diverticulitis aguda puede tener
un amplio rango desde sin
complicaciones hasta diverticulo
flegmoso, o hasta diverticulitis
complicada con absceso o
perforación.
• En raras ocasiones se pueden
observar complicaciones tardías
como estenosis o fistula a organos
cercanos como vejiga o piel
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
• 1978 Hinchey
Estadio
1 Absceso mesocólico o
pericólico
2 Absceso pélvico
3 Peritonitis generalizada
4 Peritonitis fecal
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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• 1999 Hansen & Stock
Estadio TAC
0. Diverticulosis
1. Diverticulitis aguda
sin cpomplicaciones
Endoscopia:
Inflamación
Pared engrosada
2. Diverticulitis
complicada
2 A. Peridiverticulitis Diverticulitis flegmosa Reacción inflamatoria
de la grasa pericólica
2 B Absceso diverticular Perforación sellada
2 C Perforación libre Aire o líquido libre
3 Diverticulitis crónica
recurrente
Estenosis o fístula
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Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
2002 Ambrosetti
Estadificación en diverticulitis aguda
en base a criterios TAC y pronóstico
Moderada Engrosamiento de la pared de + 5mm y
signos de inflamación de la grasa
pericólica
Severa Engrosamiento de la pared acompañada
de absceso, aire extraluminal o contraste
extraluminal
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
Diagnóstico Clínico
• Dolor agudo localizado en cuadrante inferior
izquierdo*
• Fiebre
• PCR +50mg/dL*
• Ausencia de vómito*
• Todos los criterios 97%
• Menos de 3 un 55%
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
Radiología
• USG
• Enema contrastado
• TAC
• RMN
• TAC: Un diverticulo
• Signos de inflamación de la grasa pericólica
• Engrosamiento de la pared de 4-5mm
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
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Diagnóstico diferencial
• Carcinoma
• Polipos
• Enfermedad de Chron
• Colitis Ulcerativa
• Colitis isquémica
• La TAC triple contraste (IV, oral y rectal)
comparado con el enema contrastado medio
hidrosoluble, tiene mayor porcentaje de
sensibilidad.
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
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• USG Mujeres en edad fértil
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Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
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• TAC: Evaluar la severidad y complicaciones de
la diverticulitis además de detectar
diagnósticos diferenciales y planeación de
tratamiento.
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
• RMN Manos expertas, riesgo de fibrosis
sistémica si es utilizado en pacientes renales,
además de que si el absceso se dreno, no
puede ser de guía.
Colonoscopía
• No utilizada en procesos
agudos
• Utilizada para excluir
malignidad en una fase
tranquila.
• Se debe realizar
usualmente después de 6
semanas del evento agudo,
por el riesgo de convertir
una perforación sellada a
una libre.
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
Estrategia bajo la sospecha de fístula
colovesical
• La ingesta oral de 250 g de semillas de
amapola azul seguido por la evaluación de la
excreción urinaria de los 2 días siguientes
fueron introducidas en 2001 por Schwaibold
et al. como una prueba barata y fiable para
fístula vesicoentérica
Tratamiento de Diverticulitis aguda sin
complicaciones
• 70% de los casos, son no complicados y pueden tener un manejo
conservador, el cual es efectivo en 85% de los casos, con una
subsecuente recurrencia anual del 2%
• Antes elmtratamiento se basaba en restricción de dieta y
antibióticos
• AHORA los antibióticos no son recomendados de rutina en la
diverticulitis no complicada, a menos que esté justificada por
septicemia, afección al estado general, embarazada o
inmunosuprimido.
• Es suficiente el tratamiento con restricción dietética y reposo en
cama.
Tratamiento de los estados Hinchey 1 y 2
• 15 - 20%
• Drenaje del absceso guiado por TC US-o es el
tratamiento establecido evitando la cirugía
aguda que es peligrosa en al menos 30 a 40%
de los casos
• Los abscesos de (≤ 3 cm) pueden ser tratados
con éxito con antibióticos; abscesos más
grandes requieren tratamiento de drenaje
combinado con antibióticos
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
• Los abscesos que son adecuados para el drenaje, se recomienda
drenar bajo US- o CT- guía en combinación con antibióticos.
• Los abscesos no adecuados para el drenaje son tratados de forma
conservadora con antibióticos bajo observación clínica.
• Los drenajes se limpian varias veces al día y pueden ser retirados
después de un control radiológico o cuando la producción purulenta
ha cesado.
• En los casos de continuidad de la producción purulenta o sospecha
contenido fecal en el drenaje debe realizarse un estudio con
contraste a través del mismo para descartar fístula intestinal.
• Los fracasos del tratamiento se tratan quirúrgicamente .
Tratamiento quirúrgico en diverticulitis
perforada Grado 3-4
• 1907 el tratamiento era una colostomía y
drenaje y en una tercera etapa cierre del
estoma.
• …17% de mortalidad…
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
• 1960-1970
• Se realizaba una resección primaria del
sigmoides combinado con cierre de la sutura
del muñón rectal y la construcción de una
colostomía y la posterior reversión de
colostomía (operación de Hartmann).
• Con la primicia de que la pronta eliminación
de la infección reduciría la mortalidad
• 1990 No se encontró diferencia en la
mortalidad entre la anastomosis primaria
comparada con el procedimiento de Hartman
• (14.1 vs 14.4%)
• 1996 O´Sullivan
• Describe un procedimiento de no resección, por medio
de laparoscopía realizaba lavado peritoneal y la
colocación de drenajes intraperitoneales en Hinchey
etapa 3 de la enfermedad.
• Se informó buenos resultados con una baja morbilidad y
una mortalidad de menos de 5%
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
Disease Jens Christian Andersen
• Para Hinchey 4 (peritonitis fecal)
• En el caso de la resección, no es evidente, si
uno debe realizar una resección Hartmann o
hacer anastomosis primaria.
Cirugía electiva
• Se debe preferir la cirugía laparoscópica para
diverticulitis recurrente a la cirugía abierta.
(experiencia)
• La cirugía laparoscópica para diverticulitis
complicada crónica (fístula , estenosis) se
debe preferir a la cirugía abierta.
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Disease Jens Christian Andersen
• La cirugía laparoscópica electiva se debe realizar en
intervalo libre de inflamación
• La recidiva diverticulitis ocurre con más frecuencia en la
resección y anastomosis colosigmoidal en comparación
con la anastomosis colorrectal
• No es necesario resecar todo el divertículo – rodamiento
intestino -, pero la anastomosis se debe hacer en un área
apropiada.
• No está claro si es necesaria la movilización del ángulo
izquierdo.
• La arteria mesentérica inferior debe ser preservada en caso
de descartarse malignidad previo a la cirugía
• Si existe malignidad debe realizarse resección
de ca de sigmoides con todo lo que conlleva
una resección oncológica.
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Disease Jens Christian Andersen
Tratamiento conservador en la
enfermedad diverticular sintomática
• Se recomiendan los suplementos de fibra
• La Rifaximina cíclica más fibra puede tener un
lugar en la terapéutica
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Necesidad de la resección electiva tras
diverticulitis aguda
• La resección sigmoidea electiva se recomendó
con el fin de reducir la morbilidad y la
mortalidad por recaída. Actualmente tiene sus
reservas por lo siguiente:
• La diverticulitis recurrente es relativamente
rara y aún más con más frecuencia sin
complicaciones que se pensaba, por lo que el
pronóstico es de por sí mejor.
• 2% de recurrencia por año*
• El diagnóstico oportuno tiene nuevas y
mejoradas modalidades de tratamiento lo cual
ha reducido la morbilidad en el tratamiento de
la diverticulitis complicada.
• En base a lo anterior la Sociedad Americana
de Cirujanos de Colon y Recto realizó un
cambio en las recomendaciones de 2006, por
lo que la cuestión de resección electiva debe
ser evaluado individualmente y no en base en
los números anteriores de la diverticulitis
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
Danish national guidelines for treatment of diverticular
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Qué pacientes están en mayor riesgo
de recaída?
• Pacientes que usan inmunosupresores, insuficiencia renal
crónica o la enfermedad vascular o de la colágena tienen 5
veces mayor riesgo de perforación en episodios recurrentes
de diverticulitis, por lo tanto, la resección electiva debe
considerarse.
• Pacientes con inicio de diverticulitis antes de los 50 años.
• La mortalidad por diverticulitis aguda en estos pacientes
fue de 23% cuando reciben tratamiento quirúrgico y 56%
cuando se trata médicamente.
Resección de la diverticulitis crónica o
enfermedad diverticular sintomática
no complicada
• Los pacientes con la atípica enfermedad diverticular
"ardiente", presenta síntomas crónicos pero sin la
diverticulitis, los que se sometieron a resección
sigmoidea, la resolución completa de los síntomas fue
del 76,5%, con 88% de ser libre de dolor.
• El examen anatomopatológico especímenes de
resecado mostraron en el 76% de los casos agudos o
crónicos la inflamación.
• Complicación: Estenosis de anastomosis
• Tx: Dilatación endoscópica
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Disease Jens Christian Andersen
Necesidad de cirugía en la diverticulitis
crónica complicada
• Las pruebas para el tratamiento de la diverticulitis
complicada crónica con fístula o estenosis se basa
en informes de casos y series pequeñas.
• La afección se presenta con síntomas crónicos y el
tratamiento es electivo. Es importante considerar
si coexiste una comorbilidad que represente una
contraindicación para la cirugía, ya que muchos
de estas condiciones pueden ser tratadas de
forma conservadora o con una colostomía
proximal.
• Las fístulas se producen con mayor frecuencia en la
vejiga , a otros segmentos intestinales, a la piel y en
mujeres histerectomizadas a la la vagina cerrada.
• Los pacientes con fístulas colovesical tienen infecciónes
de vías urinarias y a menudo los síntomas
patognomónicos neumaturia y / o fecaluria.
• Las estenosis causadas por diverticulitis normalmente
no pueden ser tratados con resección proximal,
aunque puede tener éxito la colocación de stents
endoscópicos , dejando aliviar el estoma como opción
terapéutica
Corman, Marvin L.
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease
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Diverticulitis

  • 1. Diverticulitis Dra. M. Lorena Mireles Ramírez R1CG Asesor: Dr. Salinas MBCP
  • 2. Definición • Un divertículo de colon es una herniación de la mucosa y submucosa, correspondiente al punto donde el vaso recto penetra la túnica muscularis Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 3. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 4. Enfermedad diverticular • 1965 • Causada por exceso de la presión en el colon debido a su segmentación basado en la insuficiente ingesta de la fibra en la dieta. • Incremento en el tiempo de transito Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 5. • La diverticulosis ocurre primariamente en el sigmoides ya que corresponde al segmento donde hay mayor presión intraluminal. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 6. Factores asociados: • Ingesta de acetaminofen o AINES (síntesis de prostanglandina) • Tabaquismo (complicaciones) • Alcoholismo • Inmunosupresión • Obesidad IMC +30 • Predisposición genética • Edad 60% en personas sobre los 80 años Inversamente proporcional • Actividad física • Ingesta de fibra
  • 7. Incidencia • Enfermedad diverticular • 71 personas por 100,000 habitantes por año • Diverticulitis perforada • 3.5-4 por año • Sangrado TDB • 21 por 100,000 por año • La mitad corresponde a sangrado por diverticulos Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 8. Diverticulitis • Inflamación del diverticulo • Se presume esto ocurre como resultado de la materia fecal impactada en el cuello del diverticulo lo cual conllevaría a la perforación Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 9. • En los casos de diverticulosis sintomatica del sigmoides, ésta parte del intestino tiene su pared engrosada. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 10. Estadios de la diverticulitis • Diverticulosis en la presencia de uno o más diverticulos • La mayoría de los pacientes son asintomáticos pero una de cada cinco presentará sintomas
  • 11. • La diverticulitis aguda puede tener un amplio rango desde sin complicaciones hasta diverticulo flegmoso, o hasta diverticulitis complicada con absceso o perforación. • En raras ocasiones se pueden observar complicaciones tardías como estenosis o fistula a organos cercanos como vejiga o piel Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 12. • 1978 Hinchey Estadio 1 Absceso mesocólico o pericólico 2 Absceso pélvico 3 Peritonitis generalizada 4 Peritonitis fecal Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 13. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 14.
  • 15. • 1999 Hansen & Stock Estadio TAC 0. Diverticulosis 1. Diverticulitis aguda sin cpomplicaciones Endoscopia: Inflamación Pared engrosada 2. Diverticulitis complicada 2 A. Peridiverticulitis Diverticulitis flegmosa Reacción inflamatoria de la grasa pericólica 2 B Absceso diverticular Perforación sellada 2 C Perforación libre Aire o líquido libre 3 Diverticulitis crónica recurrente Estenosis o fístula Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 16. 2002 Ambrosetti Estadificación en diverticulitis aguda en base a criterios TAC y pronóstico Moderada Engrosamiento de la pared de + 5mm y signos de inflamación de la grasa pericólica Severa Engrosamiento de la pared acompañada de absceso, aire extraluminal o contraste extraluminal Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 17. Diagnóstico Clínico • Dolor agudo localizado en cuadrante inferior izquierdo* • Fiebre • PCR +50mg/dL* • Ausencia de vómito* • Todos los criterios 97% • Menos de 3 un 55% Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 18. Radiología • USG • Enema contrastado • TAC • RMN • TAC: Un diverticulo • Signos de inflamación de la grasa pericólica • Engrosamiento de la pared de 4-5mm Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 19. Diagnóstico diferencial • Carcinoma • Polipos • Enfermedad de Chron • Colitis Ulcerativa • Colitis isquémica
  • 20. • La TAC triple contraste (IV, oral y rectal) comparado con el enema contrastado medio hidrosoluble, tiene mayor porcentaje de sensibilidad. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 21. • USG Mujeres en edad fértil Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 22. • TAC: Evaluar la severidad y complicaciones de la diverticulitis además de detectar diagnósticos diferenciales y planeación de tratamiento. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 23. • RMN Manos expertas, riesgo de fibrosis sistémica si es utilizado en pacientes renales, además de que si el absceso se dreno, no puede ser de guía.
  • 24. Colonoscopía • No utilizada en procesos agudos • Utilizada para excluir malignidad en una fase tranquila. • Se debe realizar usualmente después de 6 semanas del evento agudo, por el riesgo de convertir una perforación sellada a una libre. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 25. Estrategia bajo la sospecha de fístula colovesical • La ingesta oral de 250 g de semillas de amapola azul seguido por la evaluación de la excreción urinaria de los 2 días siguientes fueron introducidas en 2001 por Schwaibold et al. como una prueba barata y fiable para fístula vesicoentérica
  • 26. Tratamiento de Diverticulitis aguda sin complicaciones • 70% de los casos, son no complicados y pueden tener un manejo conservador, el cual es efectivo en 85% de los casos, con una subsecuente recurrencia anual del 2% • Antes elmtratamiento se basaba en restricción de dieta y antibióticos • AHORA los antibióticos no son recomendados de rutina en la diverticulitis no complicada, a menos que esté justificada por septicemia, afección al estado general, embarazada o inmunosuprimido. • Es suficiente el tratamiento con restricción dietética y reposo en cama.
  • 27. Tratamiento de los estados Hinchey 1 y 2 • 15 - 20% • Drenaje del absceso guiado por TC US-o es el tratamiento establecido evitando la cirugía aguda que es peligrosa en al menos 30 a 40% de los casos
  • 28. • Los abscesos de (≤ 3 cm) pueden ser tratados con éxito con antibióticos; abscesos más grandes requieren tratamiento de drenaje combinado con antibióticos Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 29. • Los abscesos que son adecuados para el drenaje, se recomienda drenar bajo US- o CT- guía en combinación con antibióticos. • Los abscesos no adecuados para el drenaje son tratados de forma conservadora con antibióticos bajo observación clínica. • Los drenajes se limpian varias veces al día y pueden ser retirados después de un control radiológico o cuando la producción purulenta ha cesado. • En los casos de continuidad de la producción purulenta o sospecha contenido fecal en el drenaje debe realizarse un estudio con contraste a través del mismo para descartar fístula intestinal. • Los fracasos del tratamiento se tratan quirúrgicamente .
  • 30. Tratamiento quirúrgico en diverticulitis perforada Grado 3-4 • 1907 el tratamiento era una colostomía y drenaje y en una tercera etapa cierre del estoma. • …17% de mortalidad… Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 31. • 1960-1970 • Se realizaba una resección primaria del sigmoides combinado con cierre de la sutura del muñón rectal y la construcción de una colostomía y la posterior reversión de colostomía (operación de Hartmann). • Con la primicia de que la pronta eliminación de la infección reduciría la mortalidad
  • 32. • 1990 No se encontró diferencia en la mortalidad entre la anastomosis primaria comparada con el procedimiento de Hartman • (14.1 vs 14.4%)
  • 33. • 1996 O´Sullivan • Describe un procedimiento de no resección, por medio de laparoscopía realizaba lavado peritoneal y la colocación de drenajes intraperitoneales en Hinchey etapa 3 de la enfermedad. • Se informó buenos resultados con una baja morbilidad y una mortalidad de menos de 5% Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 34. • Para Hinchey 4 (peritonitis fecal) • En el caso de la resección, no es evidente, si uno debe realizar una resección Hartmann o hacer anastomosis primaria.
  • 35. Cirugía electiva • Se debe preferir la cirugía laparoscópica para diverticulitis recurrente a la cirugía abierta. (experiencia) • La cirugía laparoscópica para diverticulitis complicada crónica (fístula , estenosis) se debe preferir a la cirugía abierta. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 36. • La cirugía laparoscópica electiva se debe realizar en intervalo libre de inflamación • La recidiva diverticulitis ocurre con más frecuencia en la resección y anastomosis colosigmoidal en comparación con la anastomosis colorrectal • No es necesario resecar todo el divertículo – rodamiento intestino -, pero la anastomosis se debe hacer en un área apropiada. • No está claro si es necesaria la movilización del ángulo izquierdo. • La arteria mesentérica inferior debe ser preservada en caso de descartarse malignidad previo a la cirugía
  • 37. • Si existe malignidad debe realizarse resección de ca de sigmoides con todo lo que conlleva una resección oncológica. Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 38. Tratamiento conservador en la enfermedad diverticular sintomática • Se recomiendan los suplementos de fibra • La Rifaximina cíclica más fibra puede tener un lugar en la terapéutica Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 39. Necesidad de la resección electiva tras diverticulitis aguda • La resección sigmoidea electiva se recomendó con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad por recaída. Actualmente tiene sus reservas por lo siguiente: • La diverticulitis recurrente es relativamente rara y aún más con más frecuencia sin complicaciones que se pensaba, por lo que el pronóstico es de por sí mejor. • 2% de recurrencia por año*
  • 40. • El diagnóstico oportuno tiene nuevas y mejoradas modalidades de tratamiento lo cual ha reducido la morbilidad en el tratamiento de la diverticulitis complicada.
  • 41. • En base a lo anterior la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto realizó un cambio en las recomendaciones de 2006, por lo que la cuestión de resección electiva debe ser evaluado individualmente y no en base en los números anteriores de la diverticulitis Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 42. Qué pacientes están en mayor riesgo de recaída? • Pacientes que usan inmunosupresores, insuficiencia renal crónica o la enfermedad vascular o de la colágena tienen 5 veces mayor riesgo de perforación en episodios recurrentes de diverticulitis, por lo tanto, la resección electiva debe considerarse. • Pacientes con inicio de diverticulitis antes de los 50 años. • La mortalidad por diverticulitis aguda en estos pacientes fue de 23% cuando reciben tratamiento quirúrgico y 56% cuando se trata médicamente.
  • 43. Resección de la diverticulitis crónica o enfermedad diverticular sintomática no complicada • Los pacientes con la atípica enfermedad diverticular "ardiente", presenta síntomas crónicos pero sin la diverticulitis, los que se sometieron a resección sigmoidea, la resolución completa de los síntomas fue del 76,5%, con 88% de ser libre de dolor. • El examen anatomopatológico especímenes de resecado mostraron en el 76% de los casos agudos o crónicos la inflamación. • Complicación: Estenosis de anastomosis • Tx: Dilatación endoscópica Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen
  • 44. Necesidad de cirugía en la diverticulitis crónica complicada • Las pruebas para el tratamiento de la diverticulitis complicada crónica con fístula o estenosis se basa en informes de casos y series pequeñas. • La afección se presenta con síntomas crónicos y el tratamiento es electivo. Es importante considerar si coexiste una comorbilidad que represente una contraindicación para la cirugía, ya que muchos de estas condiciones pueden ser tratadas de forma conservadora o con una colostomía proximal.
  • 45. • Las fístulas se producen con mayor frecuencia en la vejiga , a otros segmentos intestinales, a la piel y en mujeres histerectomizadas a la la vagina cerrada. • Los pacientes con fístulas colovesical tienen infecciónes de vías urinarias y a menudo los síntomas patognomónicos neumaturia y / o fecaluria. • Las estenosis causadas por diverticulitis normalmente no pueden ser tratados con resección proximal, aunque puede tener éxito la colocación de stents endoscópicos , dejando aliviar el estoma como opción terapéutica Corman, Marvin L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular disease Danish national guidelines for treatment of diverticular Disease Jens Christian Andersen