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¿Dolor torácico atípico?



             Cuauhtémoc
             Bracho, R2 MFyC
             José María Coll,
             tutor UD Menorca
Dolor torácico
 Pude ser la primera manifestación de procesos

   Banales
      osteomusculares, psicógenos, etc
   Complejos
      herpes zóster, fracturas costales, etc
   Potencialmente mortales
      cardiopatía isquémica, perforación esofágica, TEP, etc
Dolor torácico típico
 Clásicamente el dolor torácico se definía
  partiendo de la cardiopatía isquémica estable

      Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta
       vegetativa
      Desencadenado por los esfuerzos físicos o el estrés
       psicológico
      Calmado con los nitratos o con el reposo
Consideraciones generales
 Los dolores isquémicos agudos debería
  clasificarse como dudosos según este sistema

   Suelen aparecer en reposo
   El alivio con nitratos es parcial
   Dificultades en la anamnesis de pacientes
    ancianos y diabéticos
Consideraciones generales
 Así, el dolor torácico atípico es aquel que no
  cumple:
   Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta
    vegetativa


 Esto no implica que la patología subyacente
  sea benigna
Consideraciones generales
 Se estima que entre el 0,7 y el 2,7% de las
  consultas en AP pueden ser por dolor torácico
       Dolor torácico
       Otros




 El dolor atípico supone el 87%
Etiologías de dolor torácico atípico
CARDIOVASCULAR               OSTEOMUSCULAR
• Equivalente anginoso       • Mialgias
• Disección aórtica          • Traumatismos inespecíficos
• Pericarditis               • Costocondritis
• Miocardiopatías            • Traumatismos graves
• Valvulopatías              • Fractura costal. Volet costal

PULMONAR                     PSICÓGENA
• Neumotórax                 • Ansiedad
• Neumonía                   • Ataque de pánico
• Derrame pleural            • Depresión
• Embolia pulmonar
GASTROINTESTINAL             NEUROPÁTICA
• Espasmo esofágico difuso   • Herpes zóster
• Perforación esofágica
Etiologías de dolor torácico atípico
 Por orden de frecuencia en AP, las etiologías
  más importantes son:
   50%
   45%
   40%               Músculoesqueléticas
   35%               45%
   30%
                     Cardiovasculares 15%
   25%
   20%
   15%               Psicógenas 11%
   10%
    5%
    0%
         Etiología
            AP
Anamnesis orientativa
 Antecedentes familiares de cardiopatía
  isquémica
 Antecedentes personales:
     Factores de riesgo CV
     Patología pulmonar, gastroesofágica
     Traumáticos, quirúrgicos
     Procesos febriles en días previos
     Antecedentes psiquiátricos
Anamnesis orientada al diagnóstico
         diferencial del dolor torácico
Osteomuscular         Ritmo mecánico, traumatismo previo

SCA                   Cardiopatía isquémica previa, factores de
                      RCV, diaforesis, dolor anginoso, irradiación
Etiología digestiva   Relación con la
                      ingesta, pirosis, regurgitación, disfagia, sensación de bolo
Respiratorio          Presencia de tos y expectoración, fiebre, asma o EPOC
                      previos
Disección de aorta    Antecedentes de HTA, aparición súbita, gran intensidad

Psicógeno             Personalidad, estrés previo, desencadenantes

TEP                   Cirugía reciente, inmovilización, flebitis, hemoptisis,
                      neoplasia
“Siguiendo las pistas”
1. Preguntar por el dolor y sus características
  acompañantes
 Dolor mecánico (pared)
 Dolor neuropático
 Dolor pleurítico
 Dolor torácico intenso
 Dolor desgarrante, interescapular
Regla de “ALICIA”
   Aparición
   Localización
   Intensidad
   Características
   Irradiación
   Analgesia
“Pistas”
 Dolor mecánico (patología osteomuscular)
   Superficial, localizable, punzante
   Se agrava con los movimientos, la tos y la presión
“Pistas”
 Dolor neuropático (herpes zóster)
   Revisar metámera en busca de lesiones cutáneas
    sugerentes
“Pistas”
 Dolor pleurítico que nos orienta a:
     Neumonías
     Abscesos
     Derrames pleurales
     Neumotórax
     Patología pericárdica
     Embolia pulmonar
“Pistas”
 Dolor torácico intenso: en ocasiones cervical o
  abdominal
   Espasmo esofágico difuso
      Transitorio, hay respuesta a la nitroglicerina pero tarda
       de 15-20 min en hacer efecto a diferencia de la Angina


   Perforación esofágica
      Prolongado, puede acompañarse de enfisema
       subcutáneo o disnea
“Pistas”
 Dolor desgarrante, interescapular:
   Síndrome aórtico agudo (disección aórtica
    80%, hematoma intramural 15%, úlcera
    penetrante 5%)
   Aparición brusca
   Diferencia de TA entre
    las extremidades
  >20 mmHg
“Pistas”
“ Probablemente el dolor más difícil de
  diagnosticar sea aquel en el que se
  sospeche origen psicógeno, pues éste es un
  diagnóstico de exclusión”
“Pistas”
2. En segundo lugar, ¿presenta disnea?

 Derrame pericárdico con compromiso
  hemodinámico, perforación esofágica
 Embolia pulmonar, neumotórax: súbita e
  intensa
 Puede ser un equivalente anginoso
“Pistas”
 Cuando la disnea se asocia a ansiedad y un
  amplio cortejo sintomático inespecífico
 Sin datos físicos de compromiso orgánico
 Alivio completo a la inspiración profunda

“Valorar la posibilidad de un origen psicógeno”
Exploración física
 Vigilar estado de consciencia
 Registrar constantes vitales (TA, FC, FR, Temp,
  Sat O2)
   Hipotensión (taponamiento cardiaco, infarto de
    VD, TEP masivo, shock séptico por neumonía)
   Fiebre (pericarditis, neumonía, embolias
    pulmonares)
   Múltiples causas de dolor torácico pueden
    producir desaturación
Exploración física
 Inspección:
   Ingurgitación yugular
      A) Aumento de las presiones de llenado (constricción,
       taponamiento pericárdico, insuficiencia cardíaca)
      B) drenaje dificultado (síndrome de vena cava superior)
   Vesículas (sugerente de herpes zóster)
Exploración física
 Palpación:
   Si el dolor se reproduce o intensifica hay pocas
    posibilidades de que sea coronario
   La ausencia de pulsos en las extremidades
    (patología arterial periférica o aórtica)
   Si signos de trombosis venosa profunda o
    tromboflebitis (descartar embolia pulmonar)
   Si enfisema subcutáneo (perforación esofágica)
Exploración física
 Percusión:
   Timpánica (neumotórax)
   Mate (neumonía y derrame pleural)
Exploración física
 Auscultación:
   Roce pericárdico (patognomónico de pericarditis
    aguda)
   Soplos
      Rudo, irradiado a carótidas (estenosis aórtica)
      Eyectivo, aumenta con maniobras de valsalva
       (miocardiopatía hipertrófica obstructiva)
      Diastólico, primer ruido reforzado (estenosis mitral)
Exploración física
 Auscultación:
    Extratonos (el 3er tono orienta a
     IC)
    Abolición del murmullo vesicular
     + timpanismo a la percusión
     (neumotórax)
    Crepitantes
       Bilaterales (insuficiencia cardíaca)
       Unilateral + matidez a la percusión
        (neumonía)
Exploraciones complementarias
 ECG
   Se recomienda su empleo en cualquier dolor
    torácico
   Salvo en los claramente banales (mialgias difusas,
    traumatismos leves o reproducibles a punta de
    dedo
Exploraciones complementarias
 Pulsioximetría y gasometría arterial
   Ácido láctico (se eleva en situaciones de bajo
    gasto, shock y sepsis)
Exploraciones complementarias
 Rx de tórax
   Valora afectación de partes blandas
    (neumomediastino), óseas (fracturas costales)
   Mediastino, grandes vasos
   Campos pulmonares (derrame pleural,
    condensaciones)
 Analítica general, con enzimas cardíacas
   Dímero D (alto VPN en embolias pulmonares)
Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis
  y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP
                   Síntoma/maniobra      CP +   CP -
Osteomuscular      Puntuación escala     3.02   0.47
                   (>2 puntos)
Reflujo            Dolor que empeora     10.5    -
gastroesofágico    con la ingesta

                   Irradiación           6.39    -
                   retroesternal
Gastrointestinal   Dolor que empeora     21      -
                   con la ingesta

                   Vómitos               4.5     -

                   Dolor retroesternal   5.25    -
Escala para el dolor torácico muscular
Tensión muscular localizada   1 punto
Dolor punzante                1 punto
Dolor a la palpación          1 punto
Ausencia de tos               1 punto
Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis
  y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP
            Síntoma/maniobra                        CP +         CP -
Disección   Aparición súbita del dolor               1.6          0.3
aorta       Trastornos del pulso                     5.7          0.7
            Dolor referido como desgarro              10          0.9
            Trastorno pulso + dolor desgarrante   (1.37-80)   (0.87-0.97)
Derrame     Movilidad asimétrica del tórax          8.1          0.29
pleural     Disminución de las vibraciones          5.7          0.21
            vocales
            Matidez a la percusión                  8.7          0.31
            Matidez a la auscultación               7.7          0.27
            Crepitantes                             1.5          0.71
            Hipotensión                             4.3          0.64
            Roce pleural                            3.9          0.96
CP para SCA/IAM a partir de la anamnesis en
       pacientes con dolor torácico en AP
      Síntoma/Signo                           CP +   CP -

IAM   Dolor irradiado a MS derecho            2.89   0.90
      Dolor irradiado a MS izquierdo          1.42   0.87
      Dolor opresivo                          1.42   0.69
      Nauseas/vómitos                         1.41   0.83
      Sudoración                              2.92   0.69

SCA   Antecedente de enfermedad CV            4.51   0.54
      Antecedente de ICC                      3.95   0.86
      Diabetes                                2.55   0.81
      Empeoramiento con ejercicio             2.53   0.58
      Edad >65 hombres/>55 mujeres            1.85   0.32
      El paciente asume el origen coronario   1.43   0.39
      del dolor
CP de IAM a partir de la exploración físicaen
        pacientes con dolor torácico en AP

Antecedente y síntoma              CP +    CP -

Ausencia de dolor a la palpación   1.47    0.23

Tensión muscular localizada        0.38    1.68

Crepitantes pulmonares             2.1      -

Auscultación del tercer ruido      3.2      -

Hipotensión (PAS < 80 mmHg)        3.1      -
Valor del ECG en reposo
ECG                         CP +        CP -
Elevación del ST            13          0.5
Ondas Q                      5          0.5

Depresión del ST            3.1         0.6
ECG normal                  0.14        1.6
¿Cuándo hay que derivar a urgencias?
 Deterioro hemodinámico
 Sospecha de perforación esofágica, síndrome
  aórtico agudo, neumotórax, embolia
  pulmonar o equivalente anginoso
 Neumonías con criterios de gravedad
  (clasificación de Fine)
Aspectos claves
 El dolor osteomuscular (pared), es la causa más
  frecuente de dolor torácico en AP
 El dolor a la palpación por sí solo, no asegura la
  etiología osteomuscular del dolor torácico
 El dolor que empeora con la ingesta, la matidez a
  la percusión y la combinación de dolor lacerante
  de instauración brusca con trastorno del pulso
  son muy útiles para confirmar la etiología
  digestiva, pleural o por disección de la aorta
  respectivamente
Conclusiones
 Cualquier dolor torácico, por atípico que
  parezca, puede indicar una patología mortal
 Aunque la mayoría de las causas de de dolor
  torácico en AP son benignas, el médico de
  familia siempre debe de tener presente las
  causas potencialmente graves como el SCA,
  TEP, aneurisma aórtico, taponamiento
  cardiaco, neumotórax, mediastinitis.
 Su sospecha obliga al traslado inmediato
Bibliografía
 Morales Martínez de Tejeda A, Abaurrea Ortíz P. Dolor
  torácico atípico. AMF 2010;6(1):32-35
 Rotaeche R. Mi paciente consulta por dolor torácico.
  En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de
  Exploración Física basado en la persona, en el síntoma
  y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona
  2012. p. 212-16
 Rotaeche R. Mi paciente tiene un síndrome coronario
  agudo. En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de
  Exploración Física basado en la persona, en el síntoma
  y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona
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Dolor torácico atípico

  • 1. ¿Dolor torácico atípico? Cuauhtémoc Bracho, R2 MFyC José María Coll, tutor UD Menorca
  • 2. Dolor torácico  Pude ser la primera manifestación de procesos  Banales  osteomusculares, psicógenos, etc  Complejos  herpes zóster, fracturas costales, etc  Potencialmente mortales  cardiopatía isquémica, perforación esofágica, TEP, etc
  • 3. Dolor torácico típico  Clásicamente el dolor torácico se definía partiendo de la cardiopatía isquémica estable  Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta vegetativa  Desencadenado por los esfuerzos físicos o el estrés psicológico  Calmado con los nitratos o con el reposo
  • 4. Consideraciones generales  Los dolores isquémicos agudos debería clasificarse como dudosos según este sistema  Suelen aparecer en reposo  El alivio con nitratos es parcial  Dificultades en la anamnesis de pacientes ancianos y diabéticos
  • 5. Consideraciones generales  Así, el dolor torácico atípico es aquel que no cumple:  Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta vegetativa  Esto no implica que la patología subyacente sea benigna
  • 6. Consideraciones generales  Se estima que entre el 0,7 y el 2,7% de las consultas en AP pueden ser por dolor torácico Dolor torácico Otros  El dolor atípico supone el 87%
  • 7. Etiologías de dolor torácico atípico CARDIOVASCULAR OSTEOMUSCULAR • Equivalente anginoso • Mialgias • Disección aórtica • Traumatismos inespecíficos • Pericarditis • Costocondritis • Miocardiopatías • Traumatismos graves • Valvulopatías • Fractura costal. Volet costal PULMONAR PSICÓGENA • Neumotórax • Ansiedad • Neumonía • Ataque de pánico • Derrame pleural • Depresión • Embolia pulmonar GASTROINTESTINAL NEUROPÁTICA • Espasmo esofágico difuso • Herpes zóster • Perforación esofágica
  • 8. Etiologías de dolor torácico atípico  Por orden de frecuencia en AP, las etiologías más importantes son: 50% 45% 40% Músculoesqueléticas 35% 45% 30% Cardiovasculares 15% 25% 20% 15% Psicógenas 11% 10% 5% 0% Etiología AP
  • 9. Anamnesis orientativa  Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica  Antecedentes personales:  Factores de riesgo CV  Patología pulmonar, gastroesofágica  Traumáticos, quirúrgicos  Procesos febriles en días previos  Antecedentes psiquiátricos
  • 10. Anamnesis orientada al diagnóstico diferencial del dolor torácico Osteomuscular Ritmo mecánico, traumatismo previo SCA Cardiopatía isquémica previa, factores de RCV, diaforesis, dolor anginoso, irradiación Etiología digestiva Relación con la ingesta, pirosis, regurgitación, disfagia, sensación de bolo Respiratorio Presencia de tos y expectoración, fiebre, asma o EPOC previos Disección de aorta Antecedentes de HTA, aparición súbita, gran intensidad Psicógeno Personalidad, estrés previo, desencadenantes TEP Cirugía reciente, inmovilización, flebitis, hemoptisis, neoplasia
  • 11. “Siguiendo las pistas” 1. Preguntar por el dolor y sus características acompañantes  Dolor mecánico (pared)  Dolor neuropático  Dolor pleurítico  Dolor torácico intenso  Dolor desgarrante, interescapular
  • 12. Regla de “ALICIA”  Aparición  Localización  Intensidad  Características  Irradiación  Analgesia
  • 13. “Pistas”  Dolor mecánico (patología osteomuscular)  Superficial, localizable, punzante  Se agrava con los movimientos, la tos y la presión
  • 14. “Pistas”  Dolor neuropático (herpes zóster)  Revisar metámera en busca de lesiones cutáneas sugerentes
  • 15. “Pistas”  Dolor pleurítico que nos orienta a:  Neumonías  Abscesos  Derrames pleurales  Neumotórax  Patología pericárdica  Embolia pulmonar
  • 16. “Pistas”  Dolor torácico intenso: en ocasiones cervical o abdominal  Espasmo esofágico difuso  Transitorio, hay respuesta a la nitroglicerina pero tarda de 15-20 min en hacer efecto a diferencia de la Angina  Perforación esofágica  Prolongado, puede acompañarse de enfisema subcutáneo o disnea
  • 17. “Pistas”  Dolor desgarrante, interescapular:  Síndrome aórtico agudo (disección aórtica 80%, hematoma intramural 15%, úlcera penetrante 5%)  Aparición brusca  Diferencia de TA entre las extremidades >20 mmHg
  • 18. “Pistas” “ Probablemente el dolor más difícil de diagnosticar sea aquel en el que se sospeche origen psicógeno, pues éste es un diagnóstico de exclusión”
  • 19. “Pistas” 2. En segundo lugar, ¿presenta disnea?  Derrame pericárdico con compromiso hemodinámico, perforación esofágica  Embolia pulmonar, neumotórax: súbita e intensa  Puede ser un equivalente anginoso
  • 20. “Pistas”  Cuando la disnea se asocia a ansiedad y un amplio cortejo sintomático inespecífico  Sin datos físicos de compromiso orgánico  Alivio completo a la inspiración profunda “Valorar la posibilidad de un origen psicógeno”
  • 21.
  • 22. Exploración física  Vigilar estado de consciencia  Registrar constantes vitales (TA, FC, FR, Temp, Sat O2)  Hipotensión (taponamiento cardiaco, infarto de VD, TEP masivo, shock séptico por neumonía)  Fiebre (pericarditis, neumonía, embolias pulmonares)  Múltiples causas de dolor torácico pueden producir desaturación
  • 23. Exploración física  Inspección:  Ingurgitación yugular  A) Aumento de las presiones de llenado (constricción, taponamiento pericárdico, insuficiencia cardíaca)  B) drenaje dificultado (síndrome de vena cava superior)  Vesículas (sugerente de herpes zóster)
  • 24. Exploración física  Palpación:  Si el dolor se reproduce o intensifica hay pocas posibilidades de que sea coronario  La ausencia de pulsos en las extremidades (patología arterial periférica o aórtica)  Si signos de trombosis venosa profunda o tromboflebitis (descartar embolia pulmonar)  Si enfisema subcutáneo (perforación esofágica)
  • 25. Exploración física  Percusión:  Timpánica (neumotórax)  Mate (neumonía y derrame pleural)
  • 26. Exploración física  Auscultación:  Roce pericárdico (patognomónico de pericarditis aguda)  Soplos  Rudo, irradiado a carótidas (estenosis aórtica)  Eyectivo, aumenta con maniobras de valsalva (miocardiopatía hipertrófica obstructiva)  Diastólico, primer ruido reforzado (estenosis mitral)
  • 27. Exploración física  Auscultación:  Extratonos (el 3er tono orienta a IC)  Abolición del murmullo vesicular + timpanismo a la percusión (neumotórax)  Crepitantes  Bilaterales (insuficiencia cardíaca)  Unilateral + matidez a la percusión (neumonía)
  • 28. Exploraciones complementarias  ECG  Se recomienda su empleo en cualquier dolor torácico  Salvo en los claramente banales (mialgias difusas, traumatismos leves o reproducibles a punta de dedo
  • 29. Exploraciones complementarias  Pulsioximetría y gasometría arterial  Ácido láctico (se eleva en situaciones de bajo gasto, shock y sepsis)
  • 30. Exploraciones complementarias  Rx de tórax  Valora afectación de partes blandas (neumomediastino), óseas (fracturas costales)  Mediastino, grandes vasos  Campos pulmonares (derrame pleural, condensaciones)  Analítica general, con enzimas cardíacas  Dímero D (alto VPN en embolias pulmonares)
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34. Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP Síntoma/maniobra CP + CP - Osteomuscular Puntuación escala 3.02 0.47 (>2 puntos) Reflujo Dolor que empeora 10.5 - gastroesofágico con la ingesta Irradiación 6.39 - retroesternal Gastrointestinal Dolor que empeora 21 - con la ingesta Vómitos 4.5 - Dolor retroesternal 5.25 -
  • 35. Escala para el dolor torácico muscular Tensión muscular localizada 1 punto Dolor punzante 1 punto Dolor a la palpación 1 punto Ausencia de tos 1 punto
  • 36. Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP Síntoma/maniobra CP + CP - Disección Aparición súbita del dolor 1.6 0.3 aorta Trastornos del pulso 5.7 0.7 Dolor referido como desgarro 10 0.9 Trastorno pulso + dolor desgarrante (1.37-80) (0.87-0.97) Derrame Movilidad asimétrica del tórax 8.1 0.29 pleural Disminución de las vibraciones 5.7 0.21 vocales Matidez a la percusión 8.7 0.31 Matidez a la auscultación 7.7 0.27 Crepitantes 1.5 0.71 Hipotensión 4.3 0.64 Roce pleural 3.9 0.96
  • 37. CP para SCA/IAM a partir de la anamnesis en pacientes con dolor torácico en AP Síntoma/Signo CP + CP - IAM Dolor irradiado a MS derecho 2.89 0.90 Dolor irradiado a MS izquierdo 1.42 0.87 Dolor opresivo 1.42 0.69 Nauseas/vómitos 1.41 0.83 Sudoración 2.92 0.69 SCA Antecedente de enfermedad CV 4.51 0.54 Antecedente de ICC 3.95 0.86 Diabetes 2.55 0.81 Empeoramiento con ejercicio 2.53 0.58 Edad >65 hombres/>55 mujeres 1.85 0.32 El paciente asume el origen coronario 1.43 0.39 del dolor
  • 38. CP de IAM a partir de la exploración físicaen pacientes con dolor torácico en AP Antecedente y síntoma CP + CP - Ausencia de dolor a la palpación 1.47 0.23 Tensión muscular localizada 0.38 1.68 Crepitantes pulmonares 2.1 - Auscultación del tercer ruido 3.2 - Hipotensión (PAS < 80 mmHg) 3.1 -
  • 39. Valor del ECG en reposo ECG CP + CP - Elevación del ST 13 0.5 Ondas Q 5 0.5 Depresión del ST 3.1 0.6 ECG normal 0.14 1.6
  • 40. ¿Cuándo hay que derivar a urgencias?  Deterioro hemodinámico  Sospecha de perforación esofágica, síndrome aórtico agudo, neumotórax, embolia pulmonar o equivalente anginoso  Neumonías con criterios de gravedad (clasificación de Fine)
  • 41. Aspectos claves  El dolor osteomuscular (pared), es la causa más frecuente de dolor torácico en AP  El dolor a la palpación por sí solo, no asegura la etiología osteomuscular del dolor torácico  El dolor que empeora con la ingesta, la matidez a la percusión y la combinación de dolor lacerante de instauración brusca con trastorno del pulso son muy útiles para confirmar la etiología digestiva, pleural o por disección de la aorta respectivamente
  • 42. Conclusiones  Cualquier dolor torácico, por atípico que parezca, puede indicar una patología mortal  Aunque la mayoría de las causas de de dolor torácico en AP son benignas, el médico de familia siempre debe de tener presente las causas potencialmente graves como el SCA, TEP, aneurisma aórtico, taponamiento cardiaco, neumotórax, mediastinitis.  Su sospecha obliga al traslado inmediato
  • 43. Bibliografía  Morales Martínez de Tejeda A, Abaurrea Ortíz P. Dolor torácico atípico. AMF 2010;6(1):32-35  Rotaeche R. Mi paciente consulta por dolor torácico. En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de Exploración Física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona 2012. p. 212-16  Rotaeche R. Mi paciente tiene un síndrome coronario agudo. En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de Exploración Física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona 2012. p. 409-13