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1 2 3 4
Financiamiento de la Salud
Análisis de los sistemas de salud según los
mecanismos de financiamiento
2
Objetivo del Módulo
Desarrollar competencias para la movilización,
distribución y uso eficiente de recursos en un marco
de restricciones presupuestarias y necesidades
crecientes, que requieren la aplicación de la
economía de la salud.
Financiamiento
• Sistemas de salud y la función de financiamiento
• Protección financiera en salud
Funciones y objetivos de los
sistemas de salud
Regulación
Financiamiento
Creación de recursos
Inversión, capacitación
Provisión Condiciones de
Salud
Capacidad
de Respuesta
Contribución
financiera justa
Funciones del Sistema Objetivos del Sistema
Financiamiento
Pago de Servicios
Organización
Regulacion
Comportamiento
Eficiencia
Calidad
Acceso
Botones de Control Medidas Intermedias
de Desempeño
Condiciones de Salud
Satisfacción de usuarios
Protección Financiera
Alcance de objetivos
del Sistema de Salud
SistemasdeSalud:ObjetivosIntermediosy
herramientasdepolítica
Fuente: Getting health reform right. Roberts et al, 2003.
Agente Financiero
Asegurador o
Comprador
El triángulo de la atención en
salud
Ciudadano Prestador
Prestación de servicios
Regulador
Pagos directos
Fuente: Fleury et al (2000) Reshaping
Health Care in Latin America.
Financiamiento y gasto: flujos de
ingresos y egresos
Fuente
Agente
Proveedor
Flujo de Financiamiento
Flujo de Gasto
MOVILIZACIÓN DE RECURSOS
UTILIZACIÓN DE RECURSOS
Ejercicio: financiamiento y gasto
público en salud
Gobierno Empresas Hogares Cooperación
Financiamiento
Público
Financiamiento
Privado
Financiamiento
Externo
Gasto en Salud
Público
48.3%
19.6% 10.7% 65.9% 3.1%
Datos de cada país disponibles en: http://www.who.int/nha/country/en/
La ecuación del financiamiento
en salud
Impuestos
Contribuciones SS
Gastos de Bolsillo
Primas Seguro Privado
Bienes y
servicios
Precios
Factores productivos
Precio de Factores
+
+
+
X X= =
Financiamiento Gasto Remuneración
Características claves de los
esquemas de financiamiento
• Conciencia de los
precios
• Solidaridad social
• Cliente facultado,
paciente satisfecho
• Calidad de atención
• Autonomía clínica,
mejores prácticas
• Conflicto de interés
con tercera parte
• Capacidad de
respuesta
• Viabilidad fiscal
Opciones para el financiamiento de
los sistemas de servicios
Pago directo de
bolsillo
Seguro Privado
Aseguradora
Privada
Pago por caso o
estadía
Pago por servicioHogares
Seguridad Social
Instituto de
Seguridad Social
Presupuesto
Global
Impuestos
Generales
Ministerio de
Finanzas
Presupuesto por
Renglones
Esquema de
Financiamiento
Agente
Financiero
Mecanismo de Pago
al Proveedor
El flujo de financiamiento
Empresas
Hogares
ONG nacionales
Y externas
Sector Externo
Fuente Mecanismo
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seguridad social
obligatoria
Primas de seguro
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Agente Recaudador
Gobierno central, regional
o local
Agencia autónoma de
gobierno o seguridad social
Fondos de seguro privado
con y sin fines de lucro
Proveedores de servicios
de salud
Sistemas de financiamiento (1/2)
• Impuestos generales
• Impuestos locales con
administración del
municipio
• Seguridad social
obrero patronal con
múltiples aseguradores
no competitivos entre
sí
• Seguridad social
obrero patronal con
múltiples aseguradores
competitivos entre sí
• Seguridad social
obligatoria con
aseguradores
competitivos y plan de
salud autorizado por el
gobierno
Sistemas de financiamiento (2/2)
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subsidio de impuesto,
pagado por empleadores
• Seguro voluntario, pagado
por individuos, con
subsidio de impuestos
• Seguro voluntario con
pocos o ningún subsidio,
seguro complementario,
cobertura sustitutiva
• Seguro catastrófico más
cuenta de ahorros
protegida contra
impuestos
• Seguro de salud
obligatorio para casos
costosos y excepcionales
para casos agudos
• Cooperativas de compra
de servicios
Método de pago a proveedores
• Refuerza o corrige las fallas del mercado
• Crea incentivos que favorecen o atentan contra la
calidad del servicio
• Crea incentivos que favorecen o atentan contra la
racionalidad de los costos de la atención
• Reconoce la existencia de tres partes: quien paga,
quien presta y quien recibe la atención, y los
conflictos entre ellos
Intereses de las partes
• Pagadores privados = Máxima Ganancia
• Pagadores públicos = Costos Mínimos
• Pacientes = Maximizar preferencias siendo solo
una la atención de salud
• Profesionales de la salud = Maximizar ingresos,
bajo distintos niveles de altruismo
Método de pago = Contrato
• Alinea los intereses en el espacio compartido
• Crea incentivos para reforzar intereses alineados
• Modula los comportamientos de los actores para
evitar excesos
• Debe acompañarse de la capacidad de supervisar el
cumplimiento
Principales métodos de pago
1. Presupuestos por partidas
2. Presupuesto por suma global
3. Presupuesto per cápita (capitación)
4. Pago por caso (módulo)
5. Pago diario (per diem)
6. Pago por prestación (arancel)
PAGO ANTICIPADO: Cuando la tarifa de pago por unidad se negocia antes de prestar el
servicio, incentiva la eficacia
PAGO RETROACTIVO: Reintegro basado en costo: aumenta los costos totales
1. Presupuesto por partidas
• Recursos asignados a renglones de gasto,
eventualmente a categorías funcionales
• Puede ser anticipado o retroactivo
• Incentivos que crea:
– Rigidez en el uso de recursos
– Control de costos totales
– Pocos incentivos para mejorar productividad
– Puede traducirse en racionamiento
2. Presupuesto por monto
global
• Asignación global a un establecimiento
• Pago anticipado
• Incentivos que crea:
– Gastos establecidos artificialmente (por costeo)
– Gastos no relacionados con desempeño
– Desplazamiento de costos si hay canasta básica
– Puede traducirse en racionamiento
3. Capitación
• Pago por persona a un prestador de servicios que
tiene el control sobre los fondos
• Anticipado
• Incentivos que crea:
– Incentivos para una oferta insuficiente
– Incentivo para mejorar la eficacia
– Puede resultar en sacrificios a la calidad
– Puede resultar en racionamiento
– Mejora la continuidad de la atención
4. Pago por caso (módulo)
• Pago por caso o episodio atendido
• Anticipado
• Incentivos que crea:
– Incentivo para reducir los servicios por caso
– Aumento en los casos atendidos
– Incentivos para mejorar eficacia por caso
5. Per diem
• Pago por día de atención
• Anticipado
• Incentivos que crea:
– Incentivo para reducir los servicios por día
– Aumento en el tiempo de internación
6. Pago por servicio (arancel)
• Pago por unidad de servicio entregado
• Retroactivo
• Incentivo para aumentar las unidades de servicio
entregadas
Efectos de los métodos de pago
en circunstancias reales
• De arancel por servicio a pago por capitación:
redujo la tasa de hospitalización, mejoró el
funcionamiento y los síntomas de los pacientes sin
aumento de los costos.
• Pago por caso (GRD): No es buen indicador de uso
de servicios y utilización de recursos
• Pago anticipado: reduce uso de recursos
innecesarios y necesarios, por debajo del nivel de
calidad estándar
– ¿Qué es SKIMMING?
Paradigma aplicado a los
mercados de atención médica
Condiciones
Básicas
Estructura del
Mercado
Conducta
POLÍTICA PÚBLICA
Política pública
• Impuestos y subsidios a la atención médica
• Provisión de información
• Estándares de calidad
• Controles de precios
• Regulación y lucha contra los monopolios
Condiciones básicas
• OFERTA
– Infraestructura física
– Tecnología, información
– Sindicalización,
dotación de K humano
– Ubicación, acceso
– Infraestructura de
saneamiento básico
– Marco legal,
certificación
• DEMANDA
– Crecimiento población
– Cambio epidemiológico
– Elasticidad de la
demanda frente a los
precios, capacidad de
pago
– Ubicación, acceso a
información
– Patrones de consumo
Estructura del Mercado
• Cantidad de proveedores y ubicación respecto a los
usuarios
• Diferencias de calidad y servicios entregados por
proveedores públicos y privados
• Características del sector privado: pago directo,
aseguramiento, ONG
• Barreras a la entrada al mercado de proveedores
• Estructuras de costos de la atención médica
• Integración vertical y horizontal en la industria
Conducta
• Fijación de precios y calidad: competencia versus
colusión (acuerdo entre “competidores”)
• Entrega de producto y publicidad: especialización
de los proveedores
• Inversión en planta o subcontratación
• Diversificación versus absorción de riesgos
• Skimming y Creaming: selección de pacientes de
acuerdo al riesgo
• Investigación e innovación
• Riesgo moral
• Tácticas legales
Rendimiento
• Eficiencia productiva
• Eficiencia asignativa
• Eficacia en la función de costos
• Equidad en la prestación de servicios médicos
Relación entre la estructura del
mercado y los métodos de pago
• La estructura de mercado es el contexto que
influye sobre la capacidad de los métodos de pago
de producir los efectos que se esperan de ellos
• Los incentivos de los métodos de pago pueden
perderse o potenciarse de acuerdo con la
estructura del mercado
• La interpretación se basa en el paradigma
estructura – conducta – rendimiento:
– la estructura del mercado determina conductas de los
agentes que influyen en el rendimiento del mercado
Sistemas de Salud en América
Latina y Protección Social en Salud
Cobertura de la Seguridad Social
Alta BajaIntegración
AltaBaja Brasil
Costa Rica
Cuba
Chile
Panamá
Colombia
Nicaragua
Argentina
México
Uruguay
Venezuela
Bolivia
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Haití
Honduras
Paraguay
Perú
R. Dominicana
Caracterización de los sistemas
de financiamiento
• Segmentación: subsistemas para poblaciones
específicas
• Fragmentación: muchas entidades no integradas a
un subsistema
• Predominio del pago directo de bolsillo:
inefectividad, inequidad, pobreza
• Débil sistema regulatorio: precios, calidad,
responsabilidad ante el usuario
El gasto en salud y la trampa de la
pobreza
Gasto Catastrófico
• Es el gasto en salud que
excede el 30 (40, 50) por
ciento del ingreso efectivo,
después de alimentos
• Eventos de salud
catastróficos extensos en
duración, intensos en
atención o costosos
• Puede afectar a familias en un
rango amplio de estratos
socioeconómicos
• El gasto catastrófico puede
ser empobrecedor
Gasto Empobrecedor
• Gasto en salud cuyo monto
lleva a la familia por debajo
del umbral de la pobreza
• Puede tratarse de gasto en
eventos no catastróficos
• Afecta familias de menor
ingreso, familias numerosas,
y familias con niños y
ancianos.
• Los ya pobres y con estas
características demográficas
son atrapados en la pobreza
por su gasto en salud
Curarse è impovirirsi (Rapporto CEIS Sanità
2007)
• Sono sempre di più, ben 948.253 (il 4,1%del totale), le famiglie
gravate da spese, definite “catastrofiche” sostenute per la
salute.
• Le spese “catastrofiche” sono più frequenti tra i meno
abbienti (lo sono per il 14,1% di quanti stanno nel primo
quintile di ricchezza, per il 2,2% di chi sta nel secondo
quintile),ma il fenomeno incide anche sui cosiddetti ceti medi
(nel terzo quintile le famiglie colpite sono l’1,2%).
• Nonostante sia riservato al settore privato quasi il 25% della
spesa sanitaria, i dati disponibili confermano che solo il 6,1%
delle famiglie (prevalentemente abbienti) hanno coperture
assicurative.
• E fra queste c’è una bassa incidenza di polizze che coprono
l’intero nucleo familiare (il 31,3%).
La evolución del discurso
• En los ‘40: un futuro de industrialización y mecanismos para
el aseguramiento universal
• En los ‘70: atención primaria de salud, universalización con
expansión estatal y trabajo voluntario de la comunidad
• En los ‘80: aranceles a usuarios, canastas de servicios,
focalización, separación de funciones
• En los ‘00: derecho a la salud, protección social y financiera,
mancomunación de riesgos
• En los ’10: impacto del envejecimiento de la población, y
ahorro en salud de una PEA creciente.
37
Pagos Directos
por los servicios y
bienes de salud
Primas de Seguro
Impuestos
Contribuciones a
la seguridad social
¿Qué formas hay de recaudar
recursos para la salud?
Prepago Prepago
PrepagoPago
posterior
Pagos Directos
por los servicios y
bienes de salud
Primas de Seguro
Impuestos
Contribuciones a
la seguridad social
¿Cuáles de estas medidas protegen
contra el gasto catastrófico en
salud?
Comparte
Riesgo
Comparte
riesgo
Comparte
riesgo
Riesgo
individual
Pagos Directos
por los servicios y
bienes de salud
Primas de Seguro
Impuestos
Contribuciones a
la seguridad social
¿Qué mecanismos promueven
justicia en la contribución
financiera?
Según sea
regresivo
o no
Según
empleo y
sueldo
Según
capacidad
y riesgo
Según
capacidad
de pago
Pagos Directos
por los servicios y
bienes de salud
Primas de Seguro
Impuestos
Contribuciones a
la seguridad social
¿Qué medios fomentan la
solidaridad entre grupos sociales?
Entre
todos
Entre
miembros
del seguro
Entre
miembros
del seguro
Ninguna
Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la
salud en América Latina y EEUU?
a) Gráfica de barras con tres segmentos: público,
privado y externo.
b) Gráfica de barras con cuatro segmentos: gasto de
bolsillo (out-of-pocket expenditure), seguros
privados (private prepaid plans), seguridad social
(Social security) e impuestos generales (general
government expenditure):
Ricardo Valladares Cardona 42
Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la
salud en América Latina y EEUU?
Ricardo Valladares Cardona 43
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Estados Unidos
Cuba
Nicaragua
Costa Rica
Brasil
Uruguay
Chile
Argentina
Panamá
Guatemala
Honduras
Paraguay
México
Colombia
República Dominicana
Ecuador
Venezuela
Belice
Perú
Bolivia
Funciones de los sistemas de
protección financiera en salud
• Integración de riesgos
• Promoción del prepago de servicios
• Captación de fondos
• Compra de servicios
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 44
Modelos de sistemas de protección
financiera en salud
• Sistemas estatales financiados por el gobierno
• Sistemas de seguridad social
• Seguros comunitarios de salud
• Seguros voluntarios de salud
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 45
Sistemas financiados por el Estado
• Proveen acceso universal a cobertura de servicios
• Dependen de diversas fuentes de financiamiento
• Son poco complejos de administrar
• Compiten anualmente por una porción del presupuesto
• El financiamiento puede resultar insuficiente o inestable
• La administración de la entrega de servicios puede ser
ineficiente
• Requisitos para el éxito son: crecimiento económico, buena
carga tributaria y desarrollo institucional
• Se debe mantener el sistema universal pero con intención
de llegar hasta los más pobres
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 46
Seguridad social en salud
• Los aportes para la salud son determinados, estables y
transparentes, a veces fáciles de recolectar
• Personas más dispuestas a aportar a cambio de paquete de
beneficios definido
• Los fondos de seguros sin ánimo de lucro
• Pueden ser altamente redistributivos
• Los pobres tienden a quedar excluidos
• Aumenta el costo salarial: induce o mantiene desempleo =
cambio a impuestos
• Pueden ser complejos y caros de administrar
• Tendencia a escalamiento de costos: riesgo moral
• Poca cobertura de salud preventiva y enfermedades crónicas
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 47
Sigue: Seguridad Social en Salud
• Las reformas son exitosas cuando hay un proceso de
crecimiento económico
• Se puede ampliar si el sector informal es pequeño o se
adapta el pago a población agrícola y del sector informal
• Requiere aumento de la urbanización y la densidad de
población
• Requiere capacidades administrativas complejas
• La calidad de la atención es crítica para el éxito (evitar
doble afiliación)
• Consenso social y apoyo político son necesarios
• Puede ser necesario subsidiar el aporte de los más pobres
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 48
Seguros comunitarios de salud
• Han existido por siglos y son la base de los actuales sistemas de
seguridad social
• Es una modalidad que se encuentra vigente en todas partes del mundo:
Asia, África y América
• La afiliación puede tener base geográfica, gremial o cooperativa
• Provee acceso a la población pobre y rural
• Complementa un sistema de salud con otros mecanismos de
financiamiento
• Ofrece protección limitada por lo pequeño del grupo (10%)
• La afiliación voluntaria puede ser un óbstáculo de muchas formas
• Son poco efectivos y poco sostenibles
• Los más pobres pueden no tener capacidad de contribuir
• No tienen efecto sobre la calidad de los servicios prestados
• Se necesita participación del gobierno para controlar y subsidiar
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 49
Seguros privados (voluntarios)
• Pueden ser fuente de protección financiera primaria, duplicativa,
complementaria (pago) o suplementaria (servicios) de otros
mecanismos
• Proveen protección financiera, comparado con gasto de bolsillo
• Contribuyen a la acumulación de capital y el desarrollo de mercados
financieros
• Mantienen barreras financieras de acceso, por capacidad de pago del
usuario o cambios inesperados de precios de primas
• Crean un acceso diferenciado a servicios en los países
• Con pocas excepciones, no han servido para mejorar la calidad
• Selección adversa, inducción de demanda, reducción de oferta
• Necesitan población concentrada, urbana y con capacidad de pago
• Se necesita un marco regulatorio financiero y de atención en salud
• Se necesita entidad supervisora de cumplimiento de regulación
Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 50
Cómo asegurar que el sistema
genera protección financiera:
• Cambiar el predominio de pago directo por prepago,
aunque pueden ser necesarios co-pagos para reforzar la
utilización racional de servicios
• El grupo de afiliados debe ser lo más grande posible, y los
grupos que están independientes pueden integrar sus
riesgos
• Debe existir el subsidio de equidad, es decir, progresividad
en la contribución, no excluyendo subsidios y hasta
incentivos para usar los servicios
• Los mecanismos de pago a proveedores deberán incentivar
la prestación de servicios de calidad, oportunos,
manteniendo los costos bajos
• Deberá crear reservas técnicas a futuro, sea por el sistema
de aseguramiento o por fondos previsionales
Marzo 4, 2008 Financiamiento de la Salud, Escazú 51
Esquemas de Riesgo Compartido:
Subsidio cruzado de hogares con riesgo
menor a hogares con riesgo mayor
• .
Riesgo
menor
Riesgo
mayor
Riesgo
menor
Riesgo
mayor
Después de
compartir riesgos
Antes de
compartir riesgos
Cuota
del hogar
Cuota
del hogar
Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para
todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
Esquemas de Solidaridad:
Subsidio cruzado de hogares con ingreso
mayor a hogares con ingreso menor
• .
Ingreso
menor
Ingreso
mayor
Ingreso
menor
Ingreso
mayor
Antes del ajuste
por equidad
Después del ajuste
por equidad
Cuota
del hogar
Cuota
del hogar
Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para
todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
El uso de cuotas para promover
utilización racional de servicios
Utilización
menor
Utilización
mayor
Cuota
del hogar
CUOTA MODERADORA
CO-PAGO: Cuota para favorecer el
acceso a Beneficiarios
CO-ASEGURO: Proporción del
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  • 1. 1 2 3 4 Financiamiento de la Salud Análisis de los sistemas de salud según los mecanismos de financiamiento 2
  • 2. Objetivo del Módulo Desarrollar competencias para la movilización, distribución y uso eficiente de recursos en un marco de restricciones presupuestarias y necesidades crecientes, que requieren la aplicación de la economía de la salud.
  • 3. Financiamiento • Sistemas de salud y la función de financiamiento • Protección financiera en salud
  • 4. Funciones y objetivos de los sistemas de salud Regulación Financiamiento Creación de recursos Inversión, capacitación Provisión Condiciones de Salud Capacidad de Respuesta Contribución financiera justa Funciones del Sistema Objetivos del Sistema
  • 5. Financiamiento Pago de Servicios Organización Regulacion Comportamiento Eficiencia Calidad Acceso Botones de Control Medidas Intermedias de Desempeño Condiciones de Salud Satisfacción de usuarios Protección Financiera Alcance de objetivos del Sistema de Salud SistemasdeSalud:ObjetivosIntermediosy herramientasdepolítica Fuente: Getting health reform right. Roberts et al, 2003.
  • 6. Agente Financiero Asegurador o Comprador El triángulo de la atención en salud Ciudadano Prestador Prestación de servicios Regulador Pagos directos Fuente: Fleury et al (2000) Reshaping Health Care in Latin America.
  • 7. Financiamiento y gasto: flujos de ingresos y egresos Fuente Agente Proveedor Flujo de Financiamiento Flujo de Gasto MOVILIZACIÓN DE RECURSOS UTILIZACIÓN DE RECURSOS
  • 8. Ejercicio: financiamiento y gasto público en salud Gobierno Empresas Hogares Cooperación Financiamiento Público Financiamiento Privado Financiamiento Externo Gasto en Salud Público 48.3% 19.6% 10.7% 65.9% 3.1% Datos de cada país disponibles en: http://www.who.int/nha/country/en/
  • 9. La ecuación del financiamiento en salud Impuestos Contribuciones SS Gastos de Bolsillo Primas Seguro Privado Bienes y servicios Precios Factores productivos Precio de Factores + + + X X= = Financiamiento Gasto Remuneración
  • 10. Características claves de los esquemas de financiamiento • Conciencia de los precios • Solidaridad social • Cliente facultado, paciente satisfecho • Calidad de atención • Autonomía clínica, mejores prácticas • Conflicto de interés con tercera parte • Capacidad de respuesta • Viabilidad fiscal
  • 11. Opciones para el financiamiento de los sistemas de servicios Pago directo de bolsillo Seguro Privado Aseguradora Privada Pago por caso o estadía Pago por servicioHogares Seguridad Social Instituto de Seguridad Social Presupuesto Global Impuestos Generales Ministerio de Finanzas Presupuesto por Renglones Esquema de Financiamiento Agente Financiero Mecanismo de Pago al Proveedor
  • 12. El flujo de financiamiento Empresas Hogares ONG nacionales Y externas Sector Externo Fuente Mecanismo Impuestos directos e indirectos Contribuciones a la seguridad social obligatoria Primas de seguro voluntario Cuentas de ahorro médico Pago directo de bolsillo Préstamos, subvenciones y donaciones Agente Recaudador Gobierno central, regional o local Agencia autónoma de gobierno o seguridad social Fondos de seguro privado con y sin fines de lucro Proveedores de servicios de salud
  • 13. Sistemas de financiamiento (1/2) • Impuestos generales • Impuestos locales con administración del municipio • Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores no competitivos entre sí • Seguridad social obrero patronal con múltiples aseguradores competitivos entre sí • Seguridad social obligatoria con aseguradores competitivos y plan de salud autorizado por el gobierno
  • 14. Sistemas de financiamiento (2/2) • Seguro voluntario, con subsidio de impuesto, pagado por empleadores • Seguro voluntario, pagado por individuos, con subsidio de impuestos • Seguro voluntario con pocos o ningún subsidio, seguro complementario, cobertura sustitutiva • Seguro catastrófico más cuenta de ahorros protegida contra impuestos • Seguro de salud obligatorio para casos costosos y excepcionales para casos agudos • Cooperativas de compra de servicios
  • 15. Método de pago a proveedores • Refuerza o corrige las fallas del mercado • Crea incentivos que favorecen o atentan contra la calidad del servicio • Crea incentivos que favorecen o atentan contra la racionalidad de los costos de la atención • Reconoce la existencia de tres partes: quien paga, quien presta y quien recibe la atención, y los conflictos entre ellos
  • 16. Intereses de las partes • Pagadores privados = Máxima Ganancia • Pagadores públicos = Costos Mínimos • Pacientes = Maximizar preferencias siendo solo una la atención de salud • Profesionales de la salud = Maximizar ingresos, bajo distintos niveles de altruismo
  • 17. Método de pago = Contrato • Alinea los intereses en el espacio compartido • Crea incentivos para reforzar intereses alineados • Modula los comportamientos de los actores para evitar excesos • Debe acompañarse de la capacidad de supervisar el cumplimiento
  • 18. Principales métodos de pago 1. Presupuestos por partidas 2. Presupuesto por suma global 3. Presupuesto per cápita (capitación) 4. Pago por caso (módulo) 5. Pago diario (per diem) 6. Pago por prestación (arancel) PAGO ANTICIPADO: Cuando la tarifa de pago por unidad se negocia antes de prestar el servicio, incentiva la eficacia PAGO RETROACTIVO: Reintegro basado en costo: aumenta los costos totales
  • 19. 1. Presupuesto por partidas • Recursos asignados a renglones de gasto, eventualmente a categorías funcionales • Puede ser anticipado o retroactivo • Incentivos que crea: – Rigidez en el uso de recursos – Control de costos totales – Pocos incentivos para mejorar productividad – Puede traducirse en racionamiento
  • 20. 2. Presupuesto por monto global • Asignación global a un establecimiento • Pago anticipado • Incentivos que crea: – Gastos establecidos artificialmente (por costeo) – Gastos no relacionados con desempeño – Desplazamiento de costos si hay canasta básica – Puede traducirse en racionamiento
  • 21. 3. Capitación • Pago por persona a un prestador de servicios que tiene el control sobre los fondos • Anticipado • Incentivos que crea: – Incentivos para una oferta insuficiente – Incentivo para mejorar la eficacia – Puede resultar en sacrificios a la calidad – Puede resultar en racionamiento – Mejora la continuidad de la atención
  • 22. 4. Pago por caso (módulo) • Pago por caso o episodio atendido • Anticipado • Incentivos que crea: – Incentivo para reducir los servicios por caso – Aumento en los casos atendidos – Incentivos para mejorar eficacia por caso
  • 23. 5. Per diem • Pago por día de atención • Anticipado • Incentivos que crea: – Incentivo para reducir los servicios por día – Aumento en el tiempo de internación
  • 24. 6. Pago por servicio (arancel) • Pago por unidad de servicio entregado • Retroactivo • Incentivo para aumentar las unidades de servicio entregadas
  • 25. Efectos de los métodos de pago en circunstancias reales • De arancel por servicio a pago por capitación: redujo la tasa de hospitalización, mejoró el funcionamiento y los síntomas de los pacientes sin aumento de los costos. • Pago por caso (GRD): No es buen indicador de uso de servicios y utilización de recursos • Pago anticipado: reduce uso de recursos innecesarios y necesarios, por debajo del nivel de calidad estándar – ¿Qué es SKIMMING?
  • 26. Paradigma aplicado a los mercados de atención médica Condiciones Básicas Estructura del Mercado Conducta POLÍTICA PÚBLICA
  • 27. Política pública • Impuestos y subsidios a la atención médica • Provisión de información • Estándares de calidad • Controles de precios • Regulación y lucha contra los monopolios
  • 28. Condiciones básicas • OFERTA – Infraestructura física – Tecnología, información – Sindicalización, dotación de K humano – Ubicación, acceso – Infraestructura de saneamiento básico – Marco legal, certificación • DEMANDA – Crecimiento población – Cambio epidemiológico – Elasticidad de la demanda frente a los precios, capacidad de pago – Ubicación, acceso a información – Patrones de consumo
  • 29. Estructura del Mercado • Cantidad de proveedores y ubicación respecto a los usuarios • Diferencias de calidad y servicios entregados por proveedores públicos y privados • Características del sector privado: pago directo, aseguramiento, ONG • Barreras a la entrada al mercado de proveedores • Estructuras de costos de la atención médica • Integración vertical y horizontal en la industria
  • 30. Conducta • Fijación de precios y calidad: competencia versus colusión (acuerdo entre “competidores”) • Entrega de producto y publicidad: especialización de los proveedores • Inversión en planta o subcontratación • Diversificación versus absorción de riesgos • Skimming y Creaming: selección de pacientes de acuerdo al riesgo • Investigación e innovación • Riesgo moral • Tácticas legales
  • 31. Rendimiento • Eficiencia productiva • Eficiencia asignativa • Eficacia en la función de costos • Equidad en la prestación de servicios médicos
  • 32. Relación entre la estructura del mercado y los métodos de pago • La estructura de mercado es el contexto que influye sobre la capacidad de los métodos de pago de producir los efectos que se esperan de ellos • Los incentivos de los métodos de pago pueden perderse o potenciarse de acuerdo con la estructura del mercado • La interpretación se basa en el paradigma estructura – conducta – rendimiento: – la estructura del mercado determina conductas de los agentes que influyen en el rendimiento del mercado
  • 33. Sistemas de Salud en América Latina y Protección Social en Salud Cobertura de la Seguridad Social Alta BajaIntegración AltaBaja Brasil Costa Rica Cuba Chile Panamá Colombia Nicaragua Argentina México Uruguay Venezuela Bolivia Ecuador El Salvador Guatemala Haití Honduras Paraguay Perú R. Dominicana
  • 34. Caracterización de los sistemas de financiamiento • Segmentación: subsistemas para poblaciones específicas • Fragmentación: muchas entidades no integradas a un subsistema • Predominio del pago directo de bolsillo: inefectividad, inequidad, pobreza • Débil sistema regulatorio: precios, calidad, responsabilidad ante el usuario
  • 35. El gasto en salud y la trampa de la pobreza Gasto Catastrófico • Es el gasto en salud que excede el 30 (40, 50) por ciento del ingreso efectivo, después de alimentos • Eventos de salud catastróficos extensos en duración, intensos en atención o costosos • Puede afectar a familias en un rango amplio de estratos socioeconómicos • El gasto catastrófico puede ser empobrecedor Gasto Empobrecedor • Gasto en salud cuyo monto lleva a la familia por debajo del umbral de la pobreza • Puede tratarse de gasto en eventos no catastróficos • Afecta familias de menor ingreso, familias numerosas, y familias con niños y ancianos. • Los ya pobres y con estas características demográficas son atrapados en la pobreza por su gasto en salud
  • 36. Curarse è impovirirsi (Rapporto CEIS Sanità 2007) • Sono sempre di più, ben 948.253 (il 4,1%del totale), le famiglie gravate da spese, definite “catastrofiche” sostenute per la salute. • Le spese “catastrofiche” sono più frequenti tra i meno abbienti (lo sono per il 14,1% di quanti stanno nel primo quintile di ricchezza, per il 2,2% di chi sta nel secondo quintile),ma il fenomeno incide anche sui cosiddetti ceti medi (nel terzo quintile le famiglie colpite sono l’1,2%). • Nonostante sia riservato al settore privato quasi il 25% della spesa sanitaria, i dati disponibili confermano che solo il 6,1% delle famiglie (prevalentemente abbienti) hanno coperture assicurative. • E fra queste c’è una bassa incidenza di polizze che coprono l’intero nucleo familiare (il 31,3%).
  • 37. La evolución del discurso • En los ‘40: un futuro de industrialización y mecanismos para el aseguramiento universal • En los ‘70: atención primaria de salud, universalización con expansión estatal y trabajo voluntario de la comunidad • En los ‘80: aranceles a usuarios, canastas de servicios, focalización, separación de funciones • En los ‘00: derecho a la salud, protección social y financiera, mancomunación de riesgos • En los ’10: impacto del envejecimiento de la población, y ahorro en salud de una PEA creciente. 37
  • 38. Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Qué formas hay de recaudar recursos para la salud? Prepago Prepago PrepagoPago posterior
  • 39. Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Cuáles de estas medidas protegen contra el gasto catastrófico en salud? Comparte Riesgo Comparte riesgo Comparte riesgo Riesgo individual
  • 40. Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Qué mecanismos promueven justicia en la contribución financiera? Según sea regresivo o no Según empleo y sueldo Según capacidad y riesgo Según capacidad de pago
  • 41. Pagos Directos por los servicios y bienes de salud Primas de Seguro Impuestos Contribuciones a la seguridad social ¿Qué medios fomentan la solidaridad entre grupos sociales? Entre todos Entre miembros del seguro Entre miembros del seguro Ninguna
  • 42. Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la salud en América Latina y EEUU? a) Gráfica de barras con tres segmentos: público, privado y externo. b) Gráfica de barras con cuatro segmentos: gasto de bolsillo (out-of-pocket expenditure), seguros privados (private prepaid plans), seguridad social (Social security) e impuestos generales (general government expenditure): Ricardo Valladares Cardona 42
  • 43. Ejercicio 2. ¿Cómo se financia la salud en América Latina y EEUU? Ricardo Valladares Cardona 43 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Estados Unidos Cuba Nicaragua Costa Rica Brasil Uruguay Chile Argentina Panamá Guatemala Honduras Paraguay México Colombia República Dominicana Ecuador Venezuela Belice Perú Bolivia
  • 44. Funciones de los sistemas de protección financiera en salud • Integración de riesgos • Promoción del prepago de servicios • Captación de fondos • Compra de servicios Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 44
  • 45. Modelos de sistemas de protección financiera en salud • Sistemas estatales financiados por el gobierno • Sistemas de seguridad social • Seguros comunitarios de salud • Seguros voluntarios de salud Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 45
  • 46. Sistemas financiados por el Estado • Proveen acceso universal a cobertura de servicios • Dependen de diversas fuentes de financiamiento • Son poco complejos de administrar • Compiten anualmente por una porción del presupuesto • El financiamiento puede resultar insuficiente o inestable • La administración de la entrega de servicios puede ser ineficiente • Requisitos para el éxito son: crecimiento económico, buena carga tributaria y desarrollo institucional • Se debe mantener el sistema universal pero con intención de llegar hasta los más pobres Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 46
  • 47. Seguridad social en salud • Los aportes para la salud son determinados, estables y transparentes, a veces fáciles de recolectar • Personas más dispuestas a aportar a cambio de paquete de beneficios definido • Los fondos de seguros sin ánimo de lucro • Pueden ser altamente redistributivos • Los pobres tienden a quedar excluidos • Aumenta el costo salarial: induce o mantiene desempleo = cambio a impuestos • Pueden ser complejos y caros de administrar • Tendencia a escalamiento de costos: riesgo moral • Poca cobertura de salud preventiva y enfermedades crónicas Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 47
  • 48. Sigue: Seguridad Social en Salud • Las reformas son exitosas cuando hay un proceso de crecimiento económico • Se puede ampliar si el sector informal es pequeño o se adapta el pago a población agrícola y del sector informal • Requiere aumento de la urbanización y la densidad de población • Requiere capacidades administrativas complejas • La calidad de la atención es crítica para el éxito (evitar doble afiliación) • Consenso social y apoyo político son necesarios • Puede ser necesario subsidiar el aporte de los más pobres Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 48
  • 49. Seguros comunitarios de salud • Han existido por siglos y son la base de los actuales sistemas de seguridad social • Es una modalidad que se encuentra vigente en todas partes del mundo: Asia, África y América • La afiliación puede tener base geográfica, gremial o cooperativa • Provee acceso a la población pobre y rural • Complementa un sistema de salud con otros mecanismos de financiamiento • Ofrece protección limitada por lo pequeño del grupo (10%) • La afiliación voluntaria puede ser un óbstáculo de muchas formas • Son poco efectivos y poco sostenibles • Los más pobres pueden no tener capacidad de contribuir • No tienen efecto sobre la calidad de los servicios prestados • Se necesita participación del gobierno para controlar y subsidiar Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 49
  • 50. Seguros privados (voluntarios) • Pueden ser fuente de protección financiera primaria, duplicativa, complementaria (pago) o suplementaria (servicios) de otros mecanismos • Proveen protección financiera, comparado con gasto de bolsillo • Contribuyen a la acumulación de capital y el desarrollo de mercados financieros • Mantienen barreras financieras de acceso, por capacidad de pago del usuario o cambios inesperados de precios de primas • Crean un acceso diferenciado a servicios en los países • Con pocas excepciones, no han servido para mejorar la calidad • Selección adversa, inducción de demanda, reducción de oferta • Necesitan población concentrada, urbana y con capacidad de pago • Se necesita un marco regulatorio financiero y de atención en salud • Se necesita entidad supervisora de cumplimiento de regulación Módulo 1 - Día 1 - Sesión 1 50
  • 51. Cómo asegurar que el sistema genera protección financiera: • Cambiar el predominio de pago directo por prepago, aunque pueden ser necesarios co-pagos para reforzar la utilización racional de servicios • El grupo de afiliados debe ser lo más grande posible, y los grupos que están independientes pueden integrar sus riesgos • Debe existir el subsidio de equidad, es decir, progresividad en la contribución, no excluyendo subsidios y hasta incentivos para usar los servicios • Los mecanismos de pago a proveedores deberán incentivar la prestación de servicios de calidad, oportunos, manteniendo los costos bajos • Deberá crear reservas técnicas a futuro, sea por el sistema de aseguramiento o por fondos previsionales Marzo 4, 2008 Financiamiento de la Salud, Escazú 51
  • 52. Esquemas de Riesgo Compartido: Subsidio cruzado de hogares con riesgo menor a hogares con riesgo mayor • . Riesgo menor Riesgo mayor Riesgo menor Riesgo mayor Después de compartir riesgos Antes de compartir riesgos Cuota del hogar Cuota del hogar Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
  • 53. Esquemas de Solidaridad: Subsidio cruzado de hogares con ingreso mayor a hogares con ingreso menor • . Ingreso menor Ingreso mayor Ingreso menor Ingreso mayor Antes del ajuste por equidad Después del ajuste por equidad Cuota del hogar Cuota del hogar Baeza, C et al. (2002) Hacia un trabajo decente: protección en salud para todos los trabajadores y sus familias. OIT, Ginebra.
  • 54. El uso de cuotas para promover utilización racional de servicios Utilización menor Utilización mayor Cuota del hogar CUOTA MODERADORA CO-PAGO: Cuota para favorecer el acceso a Beneficiarios CO-ASEGURO: Proporción del riesgo que el usuario no comparte con el pool