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Rodrigo , Bustos Sazo.
OCTUBRE 2016.
• El EcoDoppler nos permite poner de manifiesto en forma
no invasiva, rápida y con excelente costo beneficio, las
variantes anatómicas y patologías:
• • Variantes anatómicas
• • Patología inflamatoria
• Enfermedad de Peyronie
• Enfermedad de Mondor
• Enfermedad traumática
• • Disfunción eréctil
• • Enfermedad vascular
• Malformaciones vasculares
• Tecnica de imagen de eleccion para la valoracion inicial de
patologia peneana.
• Estudio doppler dinamico en reposo y con el uso de
vasodilatadores.
• Disponibilidad, facilidad de realizacion, versatilidad, tecnica
minimamente invasiva, de bajo costo.
• El paciente se debe colocar en decúbito supino.
• Con dorsiflexión del pene. Se debe explorar el pene con el
transductor sobre la cara ventral, para que sea
reproducible si en el estudio dinámico doppler se
produce la erección.
• Se debe emplear un transductor lineal de alta
frecuencia (7,5-10 MgHz)
• Cortes longitudinales y transversales.
Tiene una cara ventral y una cara dorsal.
formado por tres cuerpos eréctiles, dos cuerpos cavernosos
y un cuerpo esponjoso.
Los cuerpos cavernosos se sitúan en la cara dorsal y
son los realmente implicados en la erección:
Están formados por espacios
vasculares sinusoidales y en su espesor se
encuentra la arteria cavernosa. Los cuerpos
cavernosos están separados entra sí por un tejido
conectivo llamado túnica albugínea que los rodea.
 El cuerpo esponjoso se sitúa en la cara ventral y es el
soporte de la uretra peneana y su función y morfología
está más implicada en el proceso de la micción.
Contiene la arteria del cuerpo esponjoso.
Ambos (los cuerpos esponjosos y cavernosos) están
recubiertos por la fascia de Buck, que los separa del
tejido celular subcutáneo.
• Ecografía transversa desde la cara dorsal del pene
donde se observan sus componentes principales: los dos
cuerpos cavernosos (*) y el cuerpo esponjoso (+)
• Su aporte arterial depende de la arteria pudenda
interna (rama de la ilíaca interna) que da las
siguientes ramas (por orden de ramificación) :
• arteria bulbar
• arteria cuerpo esponjoso
• arterias de los cuerpos cavernosos (sus ramas reciben el
nombre de helicinas)
• arteria dorsal del pene (por fuera de la albungínea y dentro de
la fascia de Buck, que se encarga del aporte de la superficie
peneana) .
• La vena dorsal superficial se sitúa por fuera de la
fascia de Buck y se encarga del drenaje venoso del
tejido superficial. Este sistema es tributario del
sistema venoso iliaco externo.
• La vena dorsal profunda del pene transcurre entre la
albugínea y la fascia de Buck y recoge la sangre
desde los sinusoides a través de venas
emisarias y circunflejas y es tributario del sistema
venoso iliaco interno.
• En el plano transversal se visualiza el cuerpo
esponjoso hiperecogénico en la cara ventral
(superficial) y dos cuerpos cavernoso redondeados,
algo hipoecogénicos , con la arteria cavernosa en el
centro (se visualiza mejor con estudio doppler color)
y separados entre sí por una fina membrana
hiperecogénica (túnica albungínea)
• En el plano longitudinal se identifica el cuerpo
esponjoso superficial rodeado de una membrana
hiperecogénica superficial (fascia de Buck).
• El cuerpo cavernoso se sitúa en la profundidad más
hipoecogénico y separado del esponjoso por la
túnica albugínea. Podemos ver la arteria cavernosa a
lo largo de todo su recorrido y sus ramificaciones en
las arterias helicinas. Este es el plano óptimo para el
estudio doppler
• Existen múltiples causas, como la enfermedad de La
Peyronie, la presencia de lesiones focales, los procesos
inflamatorios (diabéticos, inyección de PG), la calcifixis,
trombosis de la vena dorsal o trombosis cuerpo
cavernoso.
• Las más habituales son la enfermedad de La
Peyronie y las lesiones focales.
• Afección del tejido conectivo del pene localizada e idiopática,
que afecta a los cuerpos cavernosos y a la túnica albugínea
y el espacio areolar que lo rodea
• causa más frecuente de induración dolorosa del pene.
• Sus síntomas son dolor, deformidad peneana, y
acortamiento e impotencia.
Estas placas pasan por diferentes estadios que se pueden distinguir
ecográficamente.
1. Placas blandas son isoecogénicas y se identifican como
una alteración en la ecoestructura sin alteración en la morfología.
Suelen ser palpables.
2. Placas fibrosas son hiperecogénicas y además de la alteración
en la ecoestructura asocian retracción de la albugínea y el pene
adquiere una morfología cóncava por la retracción en la superficie
de la lesión
3. El estadio final de las placas es su calcificación
En estos dos últimos estadios si las placas afectan a
las arterias pueden condicionar disfunción eréctil y estaría indicado el
estudio doppler dinámico con fármacos vasoactivos.
• Enfermedad de Peyronie en dos pacientes con nódulos palpables
y deformidad del pene.
• Se observan placas calcificadas en la túnica albugínea. Estas
placas se localizan con más frecuencia en la cara dorsal del pene,
pero pueden aparecer en otras localizaciones, como en el paciente
de la en el que está afectado el septo.
• Es una causa menos frecuente.
• Puede deberse a tumores primarios del pene,
típicamente escamosos, superficiales y de muy baja
incidencia (menor en pacientes circuncidados).
• Algo más frecuente es la presencia de metástasis
hematógenas en el interior de los cuerpos eréctiles,
que suelen tener su origen en tumores prostáticos y
de recto
• En estos casos la ecografía puede ser una guía útil
para la punción.
• Trombosis o tromboflebitis de la vena superficial dorsal del
pene. Se presenta como un cordon palpable a lo largo de la
cara dorsal del pene.
• Tiene formas :aguda, subaguda o crónica. La forma aguda se
da con más frecuencia en las primeras 24 h después de una
actividad sexual prolongada por una lesión traumática del
endotelio.
• Etiología :con situaciones de micro- o macrotraumas de
repetición, actividad sexual prolongada o excesiva,
abstinencia sexual prolongada, infecciones o tumores
pelvianos, hipospadias, toxicomanías intravenosas y
trombosis venosas profundas de extremidades inferiores.
• RECORDAR: evaluación con Doppler color apoyando
suavemente para evitar la interrupción del pasaje de flujo .
Compresión gradual para evidenciar material ecogenico
endoluminal.
• Los traumatismos pueden ser penetrantes o
cerrados.
• Son más habituales los traumatismos
cerrados.
• Las lesiones más frecuentes son
la rotura cuerpos eréctiles, lesiones
vasculares, hematomas.
• Los hematomas del tejido celular subcutáneo son
poco frecuentes. Se deben a traumatismos
indirectos con el pene en reposo. Es más probable
en pacientes con alteraciones de la coagulación
• Pueden aparecer, aunque son infrecuentes
hematomas en el interior de un cuerpo cavernoso,
sin presentar rotura de la albugínea. La presencia
de estos hematomas intracavernosos se pude
complicar con fístulas sinu-cavernosas.
• Los pseudoaneurismas postraumáticos son
una complicación traumática muy infrecuente. Se da en
pacientes con antecedentes de traumatismo cerrado
y entumecimiento del pene entre 1 semana - 1 mes tras el
traumatismo.
• Se produce debido a una lesión de la arteria cavernosa,
que se comunica con lossinusoides:esto deriva en
priapismo de alto flujo(por hiperaflujo arterial a los
sinusoides en la zona de la lesión).
• Estudio doppler: se ve una colección (distinta
ecogenicidad en función de la evolución) con flujo de alta
velocidad, resistencia y aliasing.
• Tratamiento: embolización selectiva con coils.
• Se trata de una emergencia urológica rara, se debe a
un traumatismo cerrado con el pene en erección, o a
un traumatismos abiertos.
• Se define como la rotura de un cuerpo eréctil (cuerpo
cavernoso) y disrupción de la túnica albugínea, con la
formación de un hematoma.
• Durante la erección la albugínea se adelgaza (2mm- 0,5
mm), lo que condiciona menor distensibilidad y mayor
riesgo de rotura.
• El factor pronóstico más importante es la integridad de la
túnica albugínea y el lugar de la ruptura.
• Habitualmente sólo afecta a un cuerpo cavernoso (si
asocia lesión del esponjoso es importante valorar la
integridad uretral), en los 2/3 distales y afectando a
menos de la ½ de la circunferencia
• En ecografía se ve el gran hematoma que rodea a los
cuerpos cavernosos y esponjoso, con alteración de
la ecoestructura del cuerpo afecto (heterogeneidad)
y se debe visualizar la interrupción de la
albungínea fundamental para el abordaje quirúrgico.
• Clínica: crack audible, dolor inmediato, pérdida
súbita de erección, edema, equimosis y desviación al
lado contrario de la rotura.
• Su tratamiento consiste en la intervención
quirúrgica urgente: evacuación del hematoma y
reparación de la albugínea.
• Son tumores compuestos de pequeños vasos capilares.
• No están presentes en el momento del nacimiento pero
suelen aparecer en las primeras semanas de vida.
• Es el tumor de partes blandas más común de la infancia. Los
hemangiomas peneanos y escrotales son raros y constituyen
menos del 1% de todos los hemangiomas.
• Nunca presentan flebolitos o calcificaciones.
• Presentan una etapa proliferativa, otra estacionaria y de
regresión. Suelen responder al propanolol.
• En un 5% ocurre ulceración, hemorragia o infección
especialmente los ubicados en la región anogenital
• Son lesiones benignas donde
predomina la ectasia de
estructuras vasculares y crecen
preferentemente por hipertrofia.
• • Siempre están presentes en el
nacimiento, aunque desde el
principio no sean aparentes.
• Nunca desaparecen y suelen
crecer durante toda la vida.
• Las malformaciones venosas
(Mve) están formadas por vasos
ectásicos de bajo flujo
sanguíneo.
La disfunción eréctil se entiende como la incapacidad
de conseguir o mantener una erección.
Existen muchos mecanismos que la pueden
desencadenar, entre ellos:
• Causas psicógenas
• Orgánicas:
• vasculares: insuficiencia arterial o venosa
• neurológicas: con afectación del sistema
parasimpático
• alteraciones hormonales
• traumatismos
Evento multifactorial predominantemente
neurovascular y modulado por aspectos
psicologicos y hormonales
• Estado de reposo: los sinusoides están colapsados, y las
venas emisarias drenan el contenido a la vena dorsal del pene.
En este estado el pene presenta un flujo de alta
resistencia debido al tono adrenérgico.
• Ante la presencia de un estímulo: se produce una activación del
sistema parasimpático (acetilcolina que tiene efecto en el
músculo liso y las células endoteliales). Se produce la relajación
del músculo liso de las arteriolas y de los sinusoides . En este
momento aparece un flujo de baja resistencia.
• La distensión sinusoidal provoca la compresión de las venas
emisarias y esto produce una limitación del drenaje venoso y la
ingurgitación peneana responsable de la erección que se
mantiene debido al sistema parasimpático.
• Consentimiento informado.
• Posteriormente mediremos las arterias cavernosas en el centro de los
cuerpos cavernosos, que suelen tener un diámetro entre 0,5 y 7 mm. Luego
aumenta el diámetro de 75 a 120%, posinyeccion.
• A continuación realizaremos la estimulación con inyección intracavernosa
de agente farmacoestimulante (Tercio proximal CC) con punción
ecodirigida . Inyectamos 10-20 microgramos de prostaglandina E1 (PGE1).
• Es importante comenzar el estudio ecográfico precozmente tras la
inyección pues la VPS se puede alcanzar antes de los 5 minutos. Se
obtienen curvas espectrales cada 5-10 minutos hasta alcanzar la velocidad
picositólica (VPS) y la mínima velocidad telediastólica (VTD). Durante 30
minutos.
• Parámetros a valorar en el estudio:
# Grado de tumescencia peneana.
I: No se observa ninguna respuesta
II: Leve tumescencia
III: Tumescencia sin rigidez
IV: Respuesta casi completa
V: Erección completa
# Análisis de la curva de flujo de la arteria cavernosa con
atención a las velocidades picosistólica (VPS) y telediastólica
(VTD), asi como a los cambios de la curva espectral en el
periodo postinyección.
• Se consideran valores normales el conseguir una erección
completa con una VPS >25cm/s y una VTD <5cm/s.
• Consideraremos insu
ficiencia arterial si la
velocidad pico
sistólica a los 5
minutos tras
estimulación es
inferior a 25 cm /s o
si existe una
asimetría de flujo (>
10 cm/s) en las VPS
de las arterias
cavernosas
• Insuficiencia arterial: enfermedad ateromatosa.
• VPS menor a 25 cm/s se considera disfunción de origen arterial con
una senbilidad del 100% y especifidad del 95%.
• Asimetrias mayores a 10cm/s, pueden traducir insuficiencia arterial
unilateral.
• Insuficiencia venosa: falla en el mecanismo
venooclusivo, frecuente en pacientes jóvenes sin
patología arterial.
• Picos sistolicos mayores a 30 cm/s. y presencia de pico diastolico
mayor a 5 cm/s.
• La presencia de flujo reverso es el mejor parametro que
demuestra indemnidad del mecanismo venooclusivo.
• La persistencia del flujo diastolico significa que no hay aumento
de presion intracavernosa.
• Insuficiencia mixta: velocidades sitolicas bajas y flujo
diastolico persistente.
• Una velocidad
telediastólica en
arteria cavernosa
en fase de
erección superior
a 5 cm/s e IR<
0,85 se
considera sugesti
va de fuga
venosa ante
ausencia de
insuficiencia
arterial.
VARICOCELE
Colección de venas agrandadas, tortuosas y anormalmente dilatadas del plexo
pampiniforme, situadas posterior del testículo
- Afecta 15% de los hombres. Causa mas común de infertilidad corregible.
- 15-25 años.
Venas normales 0,5-1,5 mm de diámetro. Vena principal de hasta 2 mm
- PRIMARIO (idiopático): válvulas incompetentes de v. espermática interna
que permiten paso retrógrado de sangre a través del CE al plexo. Bilateral
en el 70%.
- 98% casos son IZQUIERDOS.
Lado IZQ: drenaje venoso hacia la vena renal.
Lado Der: Drenaje hacia la vena cava.
- SECUNDARIO: por aumento de presión
Sobre v espermática o tributarias por:
. hidronefrosis
. hepatomegalia
. neoplasias abdominales
. masa retroperitoneal
• En el varicocele grado I miden 2,5 mm a 4 mm, en el grado II
4-5 mm y en el grado III más de 5 mm en reposo, dilatándose
más de 1 mm en Valsalva en todos los grados. En los grados
severos pueden existir varices intratesticulares.
• Es importante realizar la exploración con la mínima presión
del transductor para no constreñir las venas dilatadas y con el
equipo ajustado a condiciones de flujo lento para detectar
pequeños varicoceles.
• La cirugía está indicada en los grados II-III, y en casos de
esterilidad, atrofia testicular probada o varicocele sintomático.
VARICOCELE
ECOGRAFÍA
- Múltiples estructuras anecogénicas serpiginosas
- Mayores a 2 mm de diám. (3 CIR).
- Adyacente al polo sup del testículo y cabeza del epidídimo.
- Colección multiquística tortuosa
- Doppler permite diferenciarlo de un espermatocele (siguen trayecto del
Cordón espermático)
- Se distienden con paciente erguido o maniobra de Valsalva
Diagnóstico:
- flujo aumentado en Valsalva
persistente (+ 1seg)
- venas dilatadas en ECO
REPOSO VALSALVA
Grado 0 0,5-2,2 mm 2,7 mm
Grado I 2,5-4 mm Aumenta 1 mm
Grado II 4-5 mm Aumenta 1,2-1,5 mm
Grado III > 5 mm Aumenta > 1,5 mm
Según nivel de
incompetencia valvular
(clasificación
hemodinámica)
REPOSO VALSALVA
- Proximal (tipo stop o
presión. Clínicamente tipo
central. - Grado I)
Flujo ortógrado ausente u
ocasional débil o fásico
Flujo retrógrado ostensible
y prolongado (reflujo)
Distal y proximal --
(tipo shunt. -- Clínicamente
tipo plexo. Grados II-III)
Flujo ortógrado patente,
bien sea intermitente (gr. II)
o continuo
Flujo retrógrado ostensible
y prolongado (reflujo)
VARICOCELE
VARICOCELE
• Más común en niños que en adultos. 20% de los
escroto agudos.
• Urgencia qx. Tiempo maximo 6 horas.
• Torsión intravaginal: 95%
• En pubertad
• Insercion anormalmente alta de la tunica vaginal en el
cordon espermatico dejando el testiculo movil y fácilmente
torsionable (Bell Clapper)
• Hay completa inversión del testículo y epidídimo por la túnica
vaginal.
• Torsión extravaginal: 5%
- En neonato. - Por movimiento de tunica vaginal dando
torsión
a nivel del anillo externo
- Cl: Masa escrotal firme y dura con edema y
enrojecimiento escrotal y transiluminacion negativa.
- Eco: Testiculo atrofico, hidrocele complejo y tunica
albuginea ecogenica (calcificada)
A. Tunica vaginal normal. En pared
posterior
B. Tunica vaginal rodeando todo el
testiculo.
C. Torsion Intravaginal. Con torsion
completa de CE
D. Torsion extravaginal en
neonato.movilidad anormal del
testiculo.
• Clinicamente: dolor brusco de gran intesindad
acompañado de: nauseas, vomitos y febricula.
• En la exploracion:
• Testiculo ascendido y horizontalizado (signo de gouverneur),
tumefacto según el tiempo de evolucion.
• La elevacion del teste hacia el canal aumenta el dolor (signo de
prehn negativo), al contrario de lo que ocurre en la
orquiepididimitis donde la maniobra alivia el dolor.
• El reflejo cremasterico esta abolido.
Los hallazgos hallazgos ecográficos ecográficos
dependen dependen del tiempo de evolución evolución
y grado de torsión torsión del cordón espermático:
‐ FASE AGUDA ( < 6h) aumento del tamaño del
testiculo que puede mostrarse difusamente
hipoecogenico o de ecogenicidad normal.
• Ausencia de flujo.
• La ecogenicidad escrotal preservada con ligero
aumento del tamaño testicular sugieren sugieren
viabilidad
• mientras que un marcado aumento del tamaño
testicular junto con heterogeneidad del parénquima
e hipervascularización de la bolsa escrotal con
edema e hidrocele reactivo son signos de infarto
y necrosis.
• Testiculo hipoecoico derecho con engrosamiento de la piel.
• Torsion subaguda. Ausencia de flujo y rodeado de hiperemia.
• FASE SUBAGUDA (de 1-10 días)
-aumento de tamaño y ecogenicidad (1º 5 días)
-luego disminuye (5º-10º día)
-epidídimo agrandado y ecogénico
- Crónicos: es común el hidrocele
-Doppler: ausencia de flujo intratesticular y aumento en la
periferia.
• Torsion subaguda. Ausencia de flujo y rodeado de hiperemia.
• Fig.20 y 21 : Torsión teste izquierdo: teste izquierdo
hipoecogenico, con estriación interna y con ausencia de
vascularización . Estudio comparativo con teste
contralateral
•MUCHAS
GRACIAS.
• Mondor : http://www.elsevier.es/es-revista-revista-
internacional-andrologia-262-articulo-trombosis-aislada-
vena-superficial-dorsal-X1698031X11636677
• Peyronie :
http://files.sld.cu/boletincnscs/files/2012/03/respubjuanca
rlos-muinos.pdf.
• Tecnica:
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=v
iewing_poster&task=&pi=110995
• Doppler
• http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewin
g_poster&task=viewsection&pi=123776&ti=414573&searchke
y=
• http://aeurologia.com/pdfs/articulos/7887448853348-eng.pdf
• http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewin
g_poster&task=viewsection&pi=123443&ti=414192&searchke
y=
• http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewin
g_poster&task=viewsection&pi=123673&ti=408697&searchke
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Ecografia de pene

  • 1. Rodrigo , Bustos Sazo. OCTUBRE 2016.
  • 2. • El EcoDoppler nos permite poner de manifiesto en forma no invasiva, rápida y con excelente costo beneficio, las variantes anatómicas y patologías: • • Variantes anatómicas • • Patología inflamatoria • Enfermedad de Peyronie • Enfermedad de Mondor • Enfermedad traumática • • Disfunción eréctil • • Enfermedad vascular • Malformaciones vasculares
  • 3. • Tecnica de imagen de eleccion para la valoracion inicial de patologia peneana. • Estudio doppler dinamico en reposo y con el uso de vasodilatadores. • Disponibilidad, facilidad de realizacion, versatilidad, tecnica minimamente invasiva, de bajo costo. • El paciente se debe colocar en decúbito supino. • Con dorsiflexión del pene. Se debe explorar el pene con el transductor sobre la cara ventral, para que sea reproducible si en el estudio dinámico doppler se produce la erección. • Se debe emplear un transductor lineal de alta frecuencia (7,5-10 MgHz) • Cortes longitudinales y transversales.
  • 4. Tiene una cara ventral y una cara dorsal. formado por tres cuerpos eréctiles, dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos se sitúan en la cara dorsal y son los realmente implicados en la erección: Están formados por espacios vasculares sinusoidales y en su espesor se encuentra la arteria cavernosa. Los cuerpos cavernosos están separados entra sí por un tejido conectivo llamado túnica albugínea que los rodea.  El cuerpo esponjoso se sitúa en la cara ventral y es el soporte de la uretra peneana y su función y morfología está más implicada en el proceso de la micción. Contiene la arteria del cuerpo esponjoso. Ambos (los cuerpos esponjosos y cavernosos) están recubiertos por la fascia de Buck, que los separa del tejido celular subcutáneo.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8. • Ecografía transversa desde la cara dorsal del pene donde se observan sus componentes principales: los dos cuerpos cavernosos (*) y el cuerpo esponjoso (+)
  • 9. • Su aporte arterial depende de la arteria pudenda interna (rama de la ilíaca interna) que da las siguientes ramas (por orden de ramificación) : • arteria bulbar • arteria cuerpo esponjoso • arterias de los cuerpos cavernosos (sus ramas reciben el nombre de helicinas) • arteria dorsal del pene (por fuera de la albungínea y dentro de la fascia de Buck, que se encarga del aporte de la superficie peneana) .
  • 10.
  • 11. • La vena dorsal superficial se sitúa por fuera de la fascia de Buck y se encarga del drenaje venoso del tejido superficial. Este sistema es tributario del sistema venoso iliaco externo. • La vena dorsal profunda del pene transcurre entre la albugínea y la fascia de Buck y recoge la sangre desde los sinusoides a través de venas emisarias y circunflejas y es tributario del sistema venoso iliaco interno.
  • 12.
  • 13. • En el plano transversal se visualiza el cuerpo esponjoso hiperecogénico en la cara ventral (superficial) y dos cuerpos cavernoso redondeados, algo hipoecogénicos , con la arteria cavernosa en el centro (se visualiza mejor con estudio doppler color) y separados entre sí por una fina membrana hiperecogénica (túnica albungínea)
  • 14.
  • 15. • En el plano longitudinal se identifica el cuerpo esponjoso superficial rodeado de una membrana hiperecogénica superficial (fascia de Buck). • El cuerpo cavernoso se sitúa en la profundidad más hipoecogénico y separado del esponjoso por la túnica albugínea. Podemos ver la arteria cavernosa a lo largo de todo su recorrido y sus ramificaciones en las arterias helicinas. Este es el plano óptimo para el estudio doppler
  • 16.
  • 17. • Existen múltiples causas, como la enfermedad de La Peyronie, la presencia de lesiones focales, los procesos inflamatorios (diabéticos, inyección de PG), la calcifixis, trombosis de la vena dorsal o trombosis cuerpo cavernoso. • Las más habituales son la enfermedad de La Peyronie y las lesiones focales.
  • 18. • Afección del tejido conectivo del pene localizada e idiopática, que afecta a los cuerpos cavernosos y a la túnica albugínea y el espacio areolar que lo rodea • causa más frecuente de induración dolorosa del pene. • Sus síntomas son dolor, deformidad peneana, y acortamiento e impotencia.
  • 19. Estas placas pasan por diferentes estadios que se pueden distinguir ecográficamente. 1. Placas blandas son isoecogénicas y se identifican como una alteración en la ecoestructura sin alteración en la morfología. Suelen ser palpables. 2. Placas fibrosas son hiperecogénicas y además de la alteración en la ecoestructura asocian retracción de la albugínea y el pene adquiere una morfología cóncava por la retracción en la superficie de la lesión 3. El estadio final de las placas es su calcificación En estos dos últimos estadios si las placas afectan a las arterias pueden condicionar disfunción eréctil y estaría indicado el estudio doppler dinámico con fármacos vasoactivos.
  • 20.
  • 21.
  • 22. • Enfermedad de Peyronie en dos pacientes con nódulos palpables y deformidad del pene. • Se observan placas calcificadas en la túnica albugínea. Estas placas se localizan con más frecuencia en la cara dorsal del pene, pero pueden aparecer en otras localizaciones, como en el paciente de la en el que está afectado el septo.
  • 23.
  • 24. • Es una causa menos frecuente. • Puede deberse a tumores primarios del pene, típicamente escamosos, superficiales y de muy baja incidencia (menor en pacientes circuncidados). • Algo más frecuente es la presencia de metástasis hematógenas en el interior de los cuerpos eréctiles, que suelen tener su origen en tumores prostáticos y de recto • En estos casos la ecografía puede ser una guía útil para la punción.
  • 25.
  • 26. • Trombosis o tromboflebitis de la vena superficial dorsal del pene. Se presenta como un cordon palpable a lo largo de la cara dorsal del pene. • Tiene formas :aguda, subaguda o crónica. La forma aguda se da con más frecuencia en las primeras 24 h después de una actividad sexual prolongada por una lesión traumática del endotelio. • Etiología :con situaciones de micro- o macrotraumas de repetición, actividad sexual prolongada o excesiva, abstinencia sexual prolongada, infecciones o tumores pelvianos, hipospadias, toxicomanías intravenosas y trombosis venosas profundas de extremidades inferiores.
  • 27. • RECORDAR: evaluación con Doppler color apoyando suavemente para evitar la interrupción del pasaje de flujo . Compresión gradual para evidenciar material ecogenico endoluminal.
  • 28.
  • 29. • Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados. • Son más habituales los traumatismos cerrados. • Las lesiones más frecuentes son la rotura cuerpos eréctiles, lesiones vasculares, hematomas.
  • 30. • Los hematomas del tejido celular subcutáneo son poco frecuentes. Se deben a traumatismos indirectos con el pene en reposo. Es más probable en pacientes con alteraciones de la coagulación • Pueden aparecer, aunque son infrecuentes hematomas en el interior de un cuerpo cavernoso, sin presentar rotura de la albugínea. La presencia de estos hematomas intracavernosos se pude complicar con fístulas sinu-cavernosas.
  • 31.
  • 32.
  • 33. • Los pseudoaneurismas postraumáticos son una complicación traumática muy infrecuente. Se da en pacientes con antecedentes de traumatismo cerrado y entumecimiento del pene entre 1 semana - 1 mes tras el traumatismo. • Se produce debido a una lesión de la arteria cavernosa, que se comunica con lossinusoides:esto deriva en priapismo de alto flujo(por hiperaflujo arterial a los sinusoides en la zona de la lesión). • Estudio doppler: se ve una colección (distinta ecogenicidad en función de la evolución) con flujo de alta velocidad, resistencia y aliasing. • Tratamiento: embolización selectiva con coils.
  • 34. • Se trata de una emergencia urológica rara, se debe a un traumatismo cerrado con el pene en erección, o a un traumatismos abiertos. • Se define como la rotura de un cuerpo eréctil (cuerpo cavernoso) y disrupción de la túnica albugínea, con la formación de un hematoma. • Durante la erección la albugínea se adelgaza (2mm- 0,5 mm), lo que condiciona menor distensibilidad y mayor riesgo de rotura. • El factor pronóstico más importante es la integridad de la túnica albugínea y el lugar de la ruptura. • Habitualmente sólo afecta a un cuerpo cavernoso (si asocia lesión del esponjoso es importante valorar la integridad uretral), en los 2/3 distales y afectando a menos de la ½ de la circunferencia
  • 35.
  • 36.
  • 37. • En ecografía se ve el gran hematoma que rodea a los cuerpos cavernosos y esponjoso, con alteración de la ecoestructura del cuerpo afecto (heterogeneidad) y se debe visualizar la interrupción de la albungínea fundamental para el abordaje quirúrgico. • Clínica: crack audible, dolor inmediato, pérdida súbita de erección, edema, equimosis y desviación al lado contrario de la rotura. • Su tratamiento consiste en la intervención quirúrgica urgente: evacuación del hematoma y reparación de la albugínea.
  • 38. • Son tumores compuestos de pequeños vasos capilares. • No están presentes en el momento del nacimiento pero suelen aparecer en las primeras semanas de vida. • Es el tumor de partes blandas más común de la infancia. Los hemangiomas peneanos y escrotales son raros y constituyen menos del 1% de todos los hemangiomas. • Nunca presentan flebolitos o calcificaciones. • Presentan una etapa proliferativa, otra estacionaria y de regresión. Suelen responder al propanolol. • En un 5% ocurre ulceración, hemorragia o infección especialmente los ubicados en la región anogenital
  • 39.
  • 40. • Son lesiones benignas donde predomina la ectasia de estructuras vasculares y crecen preferentemente por hipertrofia. • • Siempre están presentes en el nacimiento, aunque desde el principio no sean aparentes. • Nunca desaparecen y suelen crecer durante toda la vida. • Las malformaciones venosas (Mve) están formadas por vasos ectásicos de bajo flujo sanguíneo.
  • 41. La disfunción eréctil se entiende como la incapacidad de conseguir o mantener una erección. Existen muchos mecanismos que la pueden desencadenar, entre ellos: • Causas psicógenas • Orgánicas: • vasculares: insuficiencia arterial o venosa • neurológicas: con afectación del sistema parasimpático • alteraciones hormonales • traumatismos
  • 42. Evento multifactorial predominantemente neurovascular y modulado por aspectos psicologicos y hormonales • Estado de reposo: los sinusoides están colapsados, y las venas emisarias drenan el contenido a la vena dorsal del pene. En este estado el pene presenta un flujo de alta resistencia debido al tono adrenérgico. • Ante la presencia de un estímulo: se produce una activación del sistema parasimpático (acetilcolina que tiene efecto en el músculo liso y las células endoteliales). Se produce la relajación del músculo liso de las arteriolas y de los sinusoides . En este momento aparece un flujo de baja resistencia. • La distensión sinusoidal provoca la compresión de las venas emisarias y esto produce una limitación del drenaje venoso y la ingurgitación peneana responsable de la erección que se mantiene debido al sistema parasimpático.
  • 43.
  • 44. • Consentimiento informado. • Posteriormente mediremos las arterias cavernosas en el centro de los cuerpos cavernosos, que suelen tener un diámetro entre 0,5 y 7 mm. Luego aumenta el diámetro de 75 a 120%, posinyeccion. • A continuación realizaremos la estimulación con inyección intracavernosa de agente farmacoestimulante (Tercio proximal CC) con punción ecodirigida . Inyectamos 10-20 microgramos de prostaglandina E1 (PGE1). • Es importante comenzar el estudio ecográfico precozmente tras la inyección pues la VPS se puede alcanzar antes de los 5 minutos. Se obtienen curvas espectrales cada 5-10 minutos hasta alcanzar la velocidad picositólica (VPS) y la mínima velocidad telediastólica (VTD). Durante 30 minutos.
  • 45. • Parámetros a valorar en el estudio: # Grado de tumescencia peneana. I: No se observa ninguna respuesta II: Leve tumescencia III: Tumescencia sin rigidez IV: Respuesta casi completa V: Erección completa # Análisis de la curva de flujo de la arteria cavernosa con atención a las velocidades picosistólica (VPS) y telediastólica (VTD), asi como a los cambios de la curva espectral en el periodo postinyección. • Se consideran valores normales el conseguir una erección completa con una VPS >25cm/s y una VTD <5cm/s.
  • 46.
  • 47. • Consideraremos insu ficiencia arterial si la velocidad pico sistólica a los 5 minutos tras estimulación es inferior a 25 cm /s o si existe una asimetría de flujo (> 10 cm/s) en las VPS de las arterias cavernosas
  • 48.
  • 49.
  • 50. • Insuficiencia arterial: enfermedad ateromatosa. • VPS menor a 25 cm/s se considera disfunción de origen arterial con una senbilidad del 100% y especifidad del 95%. • Asimetrias mayores a 10cm/s, pueden traducir insuficiencia arterial unilateral.
  • 51.
  • 52. • Insuficiencia venosa: falla en el mecanismo venooclusivo, frecuente en pacientes jóvenes sin patología arterial. • Picos sistolicos mayores a 30 cm/s. y presencia de pico diastolico mayor a 5 cm/s. • La presencia de flujo reverso es el mejor parametro que demuestra indemnidad del mecanismo venooclusivo. • La persistencia del flujo diastolico significa que no hay aumento de presion intracavernosa.
  • 53.
  • 54. • Insuficiencia mixta: velocidades sitolicas bajas y flujo diastolico persistente.
  • 55. • Una velocidad telediastólica en arteria cavernosa en fase de erección superior a 5 cm/s e IR< 0,85 se considera sugesti va de fuga venosa ante ausencia de insuficiencia arterial.
  • 56.
  • 57. VARICOCELE Colección de venas agrandadas, tortuosas y anormalmente dilatadas del plexo pampiniforme, situadas posterior del testículo - Afecta 15% de los hombres. Causa mas común de infertilidad corregible. - 15-25 años. Venas normales 0,5-1,5 mm de diámetro. Vena principal de hasta 2 mm - PRIMARIO (idiopático): válvulas incompetentes de v. espermática interna que permiten paso retrógrado de sangre a través del CE al plexo. Bilateral en el 70%. - 98% casos son IZQUIERDOS. Lado IZQ: drenaje venoso hacia la vena renal. Lado Der: Drenaje hacia la vena cava. - SECUNDARIO: por aumento de presión Sobre v espermática o tributarias por: . hidronefrosis . hepatomegalia . neoplasias abdominales . masa retroperitoneal
  • 58. • En el varicocele grado I miden 2,5 mm a 4 mm, en el grado II 4-5 mm y en el grado III más de 5 mm en reposo, dilatándose más de 1 mm en Valsalva en todos los grados. En los grados severos pueden existir varices intratesticulares. • Es importante realizar la exploración con la mínima presión del transductor para no constreñir las venas dilatadas y con el equipo ajustado a condiciones de flujo lento para detectar pequeños varicoceles. • La cirugía está indicada en los grados II-III, y en casos de esterilidad, atrofia testicular probada o varicocele sintomático. VARICOCELE
  • 59. ECOGRAFÍA - Múltiples estructuras anecogénicas serpiginosas - Mayores a 2 mm de diám. (3 CIR). - Adyacente al polo sup del testículo y cabeza del epidídimo. - Colección multiquística tortuosa - Doppler permite diferenciarlo de un espermatocele (siguen trayecto del Cordón espermático) - Se distienden con paciente erguido o maniobra de Valsalva Diagnóstico: - flujo aumentado en Valsalva persistente (+ 1seg) - venas dilatadas en ECO
  • 60. REPOSO VALSALVA Grado 0 0,5-2,2 mm 2,7 mm Grado I 2,5-4 mm Aumenta 1 mm Grado II 4-5 mm Aumenta 1,2-1,5 mm Grado III > 5 mm Aumenta > 1,5 mm Según nivel de incompetencia valvular (clasificación hemodinámica) REPOSO VALSALVA - Proximal (tipo stop o presión. Clínicamente tipo central. - Grado I) Flujo ortógrado ausente u ocasional débil o fásico Flujo retrógrado ostensible y prolongado (reflujo) Distal y proximal -- (tipo shunt. -- Clínicamente tipo plexo. Grados II-III) Flujo ortógrado patente, bien sea intermitente (gr. II) o continuo Flujo retrógrado ostensible y prolongado (reflujo) VARICOCELE
  • 62. • Más común en niños que en adultos. 20% de los escroto agudos. • Urgencia qx. Tiempo maximo 6 horas. • Torsión intravaginal: 95% • En pubertad • Insercion anormalmente alta de la tunica vaginal en el cordon espermatico dejando el testiculo movil y fácilmente torsionable (Bell Clapper) • Hay completa inversión del testículo y epidídimo por la túnica vaginal. • Torsión extravaginal: 5% - En neonato. - Por movimiento de tunica vaginal dando torsión a nivel del anillo externo - Cl: Masa escrotal firme y dura con edema y enrojecimiento escrotal y transiluminacion negativa. - Eco: Testiculo atrofico, hidrocele complejo y tunica albuginea ecogenica (calcificada)
  • 63. A. Tunica vaginal normal. En pared posterior B. Tunica vaginal rodeando todo el testiculo. C. Torsion Intravaginal. Con torsion completa de CE D. Torsion extravaginal en neonato.movilidad anormal del testiculo.
  • 64. • Clinicamente: dolor brusco de gran intesindad acompañado de: nauseas, vomitos y febricula. • En la exploracion: • Testiculo ascendido y horizontalizado (signo de gouverneur), tumefacto según el tiempo de evolucion. • La elevacion del teste hacia el canal aumenta el dolor (signo de prehn negativo), al contrario de lo que ocurre en la orquiepididimitis donde la maniobra alivia el dolor. • El reflejo cremasterico esta abolido.
  • 65. Los hallazgos hallazgos ecográficos ecográficos dependen dependen del tiempo de evolución evolución y grado de torsión torsión del cordón espermático: ‐ FASE AGUDA ( < 6h) aumento del tamaño del testiculo que puede mostrarse difusamente hipoecogenico o de ecogenicidad normal. • Ausencia de flujo. • La ecogenicidad escrotal preservada con ligero aumento del tamaño testicular sugieren sugieren viabilidad • mientras que un marcado aumento del tamaño testicular junto con heterogeneidad del parénquima e hipervascularización de la bolsa escrotal con edema e hidrocele reactivo son signos de infarto y necrosis.
  • 66. • Testiculo hipoecoico derecho con engrosamiento de la piel. • Torsion subaguda. Ausencia de flujo y rodeado de hiperemia.
  • 67. • FASE SUBAGUDA (de 1-10 días) -aumento de tamaño y ecogenicidad (1º 5 días) -luego disminuye (5º-10º día) -epidídimo agrandado y ecogénico - Crónicos: es común el hidrocele -Doppler: ausencia de flujo intratesticular y aumento en la periferia.
  • 68. • Torsion subaguda. Ausencia de flujo y rodeado de hiperemia.
  • 69. • Fig.20 y 21 : Torsión teste izquierdo: teste izquierdo hipoecogenico, con estriación interna y con ausencia de vascularización . Estudio comparativo con teste contralateral
  • 71. • Mondor : http://www.elsevier.es/es-revista-revista- internacional-andrologia-262-articulo-trombosis-aislada- vena-superficial-dorsal-X1698031X11636677 • Peyronie : http://files.sld.cu/boletincnscs/files/2012/03/respubjuanca rlos-muinos.pdf. • Tecnica: http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=v iewing_poster&task=&pi=110995
  • 72.
  • 73. • Doppler • http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewin g_poster&task=viewsection&pi=123776&ti=414573&searchke y= • http://aeurologia.com/pdfs/articulos/7887448853348-eng.pdf • http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewin g_poster&task=viewsection&pi=123443&ti=414192&searchke y= • http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewin g_poster&task=viewsection&pi=123673&ti=408697&searchke y=