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Enfermedades Inflamatorias
       Intestinales


     Dra. María Ester Bufadel G.
     Sección Gastroenterología
     Hospital Clínico U. de Chile
Introducción

Existe una inflamación de la pared intestinal patológica

Evolución crónica con períodos de actividad y remisión

Etiología aún desconocida

Incluyen:
      Colitis Ulcerosa (CU)
      Enfermedad de Crohn (EC)
      Colitis Indeterminada (CI)
      Colitis Microscópica (Colágena, Linfocítica)
Epidemiología

  Aumento en la incidencia y prevalencia tanto en países desarrollados
como en vías de desarrollo

 La incidencia y la prevalencia varían según grupo étnico y factores
ambientales

 Incidencia global                      Prevalencia global
  CU: 1,5 – 25 por 100.000/hab            80 – 157 por 100.000/hab
  EC: 0,8 – 9,8                           27 – 106

 Se presentan a cualquier edad y en ambos sexos
Etiopatogenia
                                  Factores
      Factores                    Inmunes
      Genéticos
                                                  Factores
                   Factores                      vasculares
                  Ambientales




    Disfunción de la respuesta inmunitaria intestinal
     se pierde tolerancia a ciertos antígenos intraluminales
     se pierde la capacidad de limitar la inflamación
N Engl J Med, Vol. 347, No. 6
Factores Inmunológicos

       CU tiene patrón TH2 y la EC un patrón TH1

       EC existe aumento de linfocitos T adyuvantes: TH17

        Existe alteración en patrón inmune humoral y en células
dendríticas

       Sobreproducción TNF
Factores Ambientales

         Tabaco: protector en CU, aumenta riesgo EC y de recaídas
post cirugía en EC.

       Apendicectomía: protectora en CU

       AINEs: pueden desencadenar crisis

        Pacientes con EII presentan mayor concentración de
bacterias
adheridas a la mucosa, disminución de la biodiversidad flora
bacteriana
Factores Genéticos

       Frecuencia de concordancia entre gemelos homocigotos es
mayor en EC que en CU ( 44-50% v/s 6-14%)

       Familiares de primer grado EC tienen riesgo 10 veces mayor

       Existen varios genes asociados con EII
       NOD2/CARD15 (disminución expresión alfadefencinas)
       OCTN tipo 1y2
       GEN CARD4
       Polimorfismo de receptores TOLL-LIKE tipo4 transmembrana
Diagnóstico
                       Historia Clínica

                                                  Examen
       Cuadro                                      Físico
       Clínico


  Exámenes                    Diagnóstico              Exámenes de
Imagenológicos                                          Laboratorio




         Hallazgos                           Exámenes
        Histológicos                        Endoscópicos
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
Clasificación de Montreal para la Extensión de la Colitis Ulcerosa

       Extensión                  Lugar

E1     Proctitis ulcerosa         Compromiso limitado al recto, distal a
                                  la unión rectosigmoidea

E2     Colitis ulcerosa izquierda Compromiso se extiende hasta ángulo
                                  esplénico

E3     Colitis ulcerosa extensa   Compromiso se extiende proximal al
                                  ángulo esplénico
Cuadro Clínico
Colitis Ulcerosa
       Generalmente gradual, intermitente, progresivo
       La diarrea con sangre y/o mucus y la rectorragia son los
síntomas
más importantes (90%)

Enfermedad de Crohn
       Depende del fenotipo: inflamatorio, estenosante, fistulizante
       Del segmento del tubo digestivo comprometido (ID 80%)
Colitis Ulcerosa     Enfermedad de Croh

Rectorragia                 +++                +/-
Dolor abdominal             +                  +++
Baja de peso                +                  ++
Falla de crecimiento        -/+                ++
Fiebre                      +                  +
Masa abdominal              -                  +++
Fístulas                    infrecuente        frecuentes
Abscesos                    excepcional        frecuentes
Enf. oral /perianal         no                 si
Estenosis intestinal        infrecuente        frecuente
Sitio de compromiso         colon (recto)      todo el tubo digestivo
(íleon)
Examen físico
General
          Compromiso estado general
          Palidez
          Estado nutricional
          Pulso y PA
          Peso y talla
          Temperatura

Abdominal
      Distensión
      Masa
      Dolor ,su localización y características
      RHA
      Hepatomegalia
      Cicatrices quirúrgicas
Examen Físico
Región perianal
       Fisuras
       Fístulas
       Abscesos
       Tacto rectal

Inspección extraintestinal
        Aftas
        Uveítis, epiescleritis
        Eritema nodoso
        Pioderma gangrenoso
        Articulaciones
        Manifestaciones hepatopatía crónica
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
PIEL                                Eritema nodoso
                                    Pioderma gangrenoso*

ARTICULACIONES                      Artritis periférica
                                    Sacroileitis
                                    Espondilitis anquilosante

OCULAR                              Iritis
                                    Uveítis
                                    Epiescleritis

BILIAR                              Colelitiasis**
                                    Colangitis esclerosante primaria*
                                    Colangiocarcinoma*

RENAL                               Litiasis**
                                    Amiloidosis

VASCULAR                            Trombosis arterial y venosa

*Mas frecuente en CU   ** En EC con compromiso ileal
Exámenes de Laboratorio básicos

        Hemograma – VHS
        PCR
        Albúmina
        Exámenes de deposiciones y en sangre para descartar bacterias,
parásitos y virus (clostridium difficile, citomegalovirus)
        Etc.

Autoanticuerpos
                       EC             CU              Población Sana
       ASCA            50–80%         2-14%           1-7%
       p-ANCA          5-25%          40-80%          3-4%
Clasificación clínica de severidad para Colitis Ulcerosa
                        de Truelove-Witts modificada

Variable                 1 punto         2 puntos         3 puntos

Nº deposiciones          <4/día          4-5              >=6
Sangre deposiciones      Intermitente    Frecuente        Contínua
Tº (ºC)                  <37ºC           37-37,8ºC        >37,8ºC
Frecuencia cardíaca      <80 por min     80-90 por mim    >90 por min
Hb(g/L) hombre/mujer     >14/>12         10-14/9-12       <10/>9
VHS(mm/h)                <15             15-30            >30

Puntaje Total            6 puntos        Enfermedad Inactiva
                         7-10 puntos     Crisis Leve
                         11-14 puntos    Crisis moderada
                         >14 puntos      crisis severa
Índice de la actividad de la Enfermedad de Crohn simplificado de
                          The Harvey-Bradshaw

Puntuación          0         1           2            3              4
Bienestar general   Bien      Un poco      Mal            Muy mal        Extremadamente
                              mal                                        mal
Dolor abdominal      Nada     Leve         Moderado Severo
Diarrea             1 para cada deposición líquida por día
Tumoración          No        Dudosa       Bien           Definida y
                                            definida       dolor intenso
Complicaciones      1 por cada ítem: artralgia, uveítis, eritema nodoso, pioderma
                    gangrenoso, aftas, fisura anal, nuevas fístulas o abscesos

Puntaje Total       <=4      Remisión
                    5-8      Moderadamente activo
                    >=9      Marcadamente activo
Estudios Radiológicos
        Sospecha complicaciones: megacolon tóxico, fístulas,
perforación, obstrucción.

       Evaluar compromiso intestino delgado en EC.

       Estudio compromiso perianal

Rx Abdomen Simple
Enema Baritado DC
 TAC abdomen y pelvis
 Enteroclisis por TAC o RNM
 Endosonografía Rectal
Enteroclisis por TAC
Enteroclisis por TAC
Endosonografía, fístula
Estudios endoscópicos

 Colonoscopía + Ileoscopía
 Enteroscopía con doble o mono balón
 Cápsula endoscópica
Colonoscopía + Ileoscopía + Biopsias

                                  CU                EC
Endoscopía
Distribución de las lesiones    Difusa              Parcheada
Compromiso rectal               95%                 50%
Compromiso íleon distal         10%(por reflujo)    Frecuente
Ulceras                         En casos graves     Serpiginosas/aftas
Estenosis lumen                 Infrecuente         Frecuente
Pseudopólipos                   Frecuentes          Infrecuente

Histología
Distribución                    Difusa              Parcheada
Compromiso                      Mucosa(submucosa)   Transmural
Granulomas                      No                  Característico(30-50%)
Abscesos crípticos              Típico              Ocasional
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
Colitis Ulcerosa
Tratamiento
Varía dependiendo
                Gravedad
                Extensión
                Fenotipo
                Fase de la enfermedad
Objetivos
        a) Inducir la remisión de la fase aguda
        b) Mantención de la remisión
        c) Disminuir el riesgo de trombosis arterial y venosa
        d) Apoyo nutricional y psicológico
        e) Evaluar el mejor momento de una eventual cirugía


                     MULTIDICIPLINARIO
Medicamentos
1.- Aminosalicilatos (5-ASA)
        Uso oral:         mesalazina, sulfasalazina
        Uso rectal:       enemas y supositorios de mesalazina
Inducción remisión en CU
 Los 5-ASA son eficaces en inducir remisión CU leve o moderada
 La dosis óptima es de 3 gr/día
 La sulfasalazina es igual de efectiva que la mesalazina

Mantención de la remisión en CU
 Son eficaces en mantener la remisión
 La dosis eficaz es 1,5-2 gr/día
 La sulfasalazina es igual que la mesalazina
5-ASA Tópicos en CU distal
  El tratamiento tópico es altamente eficaz
  Son superiores al tratamiento con corticoides
  La administración tópica es superior a la administración oral

Inducción remisión EC
  Se pueden usar en EC leve colónico
  Es preferible usar corticoides e acción tópica o sistémica

Mantención de la remisión en EC
 No son útiles en mantener remisión inducida por tratamiento médico
 Son superiores al placebo en mantener remisión tras cirugía
2.- Corticoides
  Producen una supresión rápida de la inflamación y rápido alivio de
los
síntomas
  No tienen indicación en la mantención de la remisión

3.- Inmunomoduladores
         Tiopurinas: 6-mercaptopurina, azatioprina
         Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A, tacrolimus
         Metotrexato
  Inicio acción lenta (2-3 meses), salvo la ciclosporina (< 1 semana)
  No indicados para inducción remisión, salvo la ciclosporina en CU
  Útiles en la reducción o eliminación de la corticodependencia
  Mantienen la remisión cuando fracasan los 5-ASA
  Útiles en tratamiento fístulas
4.- Anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF)
  Infliximab, adalimumab, certolizumab
  Útil como terapia de rescate en CU severa
  Infliximab única terapia probada para tratamiento fístulas
  Riesgo de linfoma es bajo, otros Ca pueden estar aumentados
  La terapia programada es más eficaz que la terapia episódica
  El adalimumab y certolizumab se administran vía sc
  Si un anti-TNF fracasa un segundo anti-TNF puede ser eficaz
Cirugía
Enfermedad de Crohn:
        70-75% la necesita en algún momento de su
evolución
        Frecuente la recurrencia post cirugía

Colitis Ulcerosa:
         25-30%
         Se considera curativa
¿Preguntas?
Mensajes para la casa

 Patologías que tienen una etiopatogenia multifactorial

  Para su diagnóstico se necesita el integrar: clínica, ex.
laboratorio, imagenología e histología

 El manejo de los pacientes es multidiciplinario

 El tratamiento debe ser realizado a la medida de cada paciente
GRACIAS

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  • 1. Enfermedades Inflamatorias Intestinales Dra. María Ester Bufadel G. Sección Gastroenterología Hospital Clínico U. de Chile
  • 2. Introducción Existe una inflamación de la pared intestinal patológica Evolución crónica con períodos de actividad y remisión Etiología aún desconocida Incluyen: Colitis Ulcerosa (CU) Enfermedad de Crohn (EC) Colitis Indeterminada (CI) Colitis Microscópica (Colágena, Linfocítica)
  • 3. Epidemiología Aumento en la incidencia y prevalencia tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo La incidencia y la prevalencia varían según grupo étnico y factores ambientales Incidencia global Prevalencia global CU: 1,5 – 25 por 100.000/hab 80 – 157 por 100.000/hab EC: 0,8 – 9,8 27 – 106 Se presentan a cualquier edad y en ambos sexos
  • 4. Etiopatogenia Factores Factores Inmunes Genéticos Factores Factores vasculares Ambientales Disfunción de la respuesta inmunitaria intestinal se pierde tolerancia a ciertos antígenos intraluminales se pierde la capacidad de limitar la inflamación
  • 5. N Engl J Med, Vol. 347, No. 6
  • 6. Factores Inmunológicos CU tiene patrón TH2 y la EC un patrón TH1 EC existe aumento de linfocitos T adyuvantes: TH17 Existe alteración en patrón inmune humoral y en células dendríticas Sobreproducción TNF
  • 7. Factores Ambientales Tabaco: protector en CU, aumenta riesgo EC y de recaídas post cirugía en EC. Apendicectomía: protectora en CU AINEs: pueden desencadenar crisis Pacientes con EII presentan mayor concentración de bacterias adheridas a la mucosa, disminución de la biodiversidad flora bacteriana
  • 8. Factores Genéticos Frecuencia de concordancia entre gemelos homocigotos es mayor en EC que en CU ( 44-50% v/s 6-14%) Familiares de primer grado EC tienen riesgo 10 veces mayor Existen varios genes asociados con EII NOD2/CARD15 (disminución expresión alfadefencinas) OCTN tipo 1y2 GEN CARD4 Polimorfismo de receptores TOLL-LIKE tipo4 transmembrana
  • 9. Diagnóstico Historia Clínica Examen Cuadro Físico Clínico Exámenes Diagnóstico Exámenes de Imagenológicos Laboratorio Hallazgos Exámenes Histológicos Endoscópicos
  • 12. Clasificación de Montreal para la Extensión de la Colitis Ulcerosa Extensión Lugar E1 Proctitis ulcerosa Compromiso limitado al recto, distal a la unión rectosigmoidea E2 Colitis ulcerosa izquierda Compromiso se extiende hasta ángulo esplénico E3 Colitis ulcerosa extensa Compromiso se extiende proximal al ángulo esplénico
  • 13. Cuadro Clínico Colitis Ulcerosa Generalmente gradual, intermitente, progresivo La diarrea con sangre y/o mucus y la rectorragia son los síntomas más importantes (90%) Enfermedad de Crohn Depende del fenotipo: inflamatorio, estenosante, fistulizante Del segmento del tubo digestivo comprometido (ID 80%)
  • 14. Colitis Ulcerosa Enfermedad de Croh Rectorragia +++ +/- Dolor abdominal + +++ Baja de peso + ++ Falla de crecimiento -/+ ++ Fiebre + + Masa abdominal - +++ Fístulas infrecuente frecuentes Abscesos excepcional frecuentes Enf. oral /perianal no si Estenosis intestinal infrecuente frecuente Sitio de compromiso colon (recto) todo el tubo digestivo (íleon)
  • 15. Examen físico General Compromiso estado general Palidez Estado nutricional Pulso y PA Peso y talla Temperatura Abdominal Distensión Masa Dolor ,su localización y características RHA Hepatomegalia Cicatrices quirúrgicas
  • 16. Examen Físico Región perianal Fisuras Fístulas Abscesos Tacto rectal Inspección extraintestinal Aftas Uveítis, epiescleritis Eritema nodoso Pioderma gangrenoso Articulaciones Manifestaciones hepatopatía crónica
  • 17. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES PIEL Eritema nodoso Pioderma gangrenoso* ARTICULACIONES Artritis periférica Sacroileitis Espondilitis anquilosante OCULAR Iritis Uveítis Epiescleritis BILIAR Colelitiasis** Colangitis esclerosante primaria* Colangiocarcinoma* RENAL Litiasis** Amiloidosis VASCULAR Trombosis arterial y venosa *Mas frecuente en CU ** En EC con compromiso ileal
  • 18. Exámenes de Laboratorio básicos Hemograma – VHS PCR Albúmina Exámenes de deposiciones y en sangre para descartar bacterias, parásitos y virus (clostridium difficile, citomegalovirus) Etc. Autoanticuerpos EC CU Población Sana ASCA 50–80% 2-14% 1-7% p-ANCA 5-25% 40-80% 3-4%
  • 19. Clasificación clínica de severidad para Colitis Ulcerosa de Truelove-Witts modificada Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos Nº deposiciones <4/día 4-5 >=6 Sangre deposiciones Intermitente Frecuente Contínua Tº (ºC) <37ºC 37-37,8ºC >37,8ºC Frecuencia cardíaca <80 por min 80-90 por mim >90 por min Hb(g/L) hombre/mujer >14/>12 10-14/9-12 <10/>9 VHS(mm/h) <15 15-30 >30 Puntaje Total 6 puntos Enfermedad Inactiva 7-10 puntos Crisis Leve 11-14 puntos Crisis moderada >14 puntos crisis severa
  • 20. Índice de la actividad de la Enfermedad de Crohn simplificado de The Harvey-Bradshaw Puntuación 0 1 2 3 4 Bienestar general Bien Un poco Mal Muy mal Extremadamente mal mal Dolor abdominal Nada Leve Moderado Severo Diarrea 1 para cada deposición líquida por día Tumoración No Dudosa Bien Definida y definida dolor intenso Complicaciones 1 por cada ítem: artralgia, uveítis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas, fisura anal, nuevas fístulas o abscesos Puntaje Total <=4 Remisión 5-8 Moderadamente activo >=9 Marcadamente activo
  • 21. Estudios Radiológicos Sospecha complicaciones: megacolon tóxico, fístulas, perforación, obstrucción. Evaluar compromiso intestino delgado en EC. Estudio compromiso perianal Rx Abdomen Simple Enema Baritado DC TAC abdomen y pelvis Enteroclisis por TAC o RNM Endosonografía Rectal
  • 25. Estudios endoscópicos Colonoscopía + Ileoscopía Enteroscopía con doble o mono balón Cápsula endoscópica
  • 26. Colonoscopía + Ileoscopía + Biopsias CU EC Endoscopía Distribución de las lesiones Difusa Parcheada Compromiso rectal 95% 50% Compromiso íleon distal 10%(por reflujo) Frecuente Ulceras En casos graves Serpiginosas/aftas Estenosis lumen Infrecuente Frecuente Pseudopólipos Frecuentes Infrecuente Histología Distribución Difusa Parcheada Compromiso Mucosa(submucosa) Transmural Granulomas No Característico(30-50%) Abscesos crípticos Típico Ocasional
  • 31. Tratamiento Varía dependiendo Gravedad Extensión Fenotipo Fase de la enfermedad Objetivos a) Inducir la remisión de la fase aguda b) Mantención de la remisión c) Disminuir el riesgo de trombosis arterial y venosa d) Apoyo nutricional y psicológico e) Evaluar el mejor momento de una eventual cirugía MULTIDICIPLINARIO
  • 32. Medicamentos 1.- Aminosalicilatos (5-ASA) Uso oral: mesalazina, sulfasalazina Uso rectal: enemas y supositorios de mesalazina Inducción remisión en CU Los 5-ASA son eficaces en inducir remisión CU leve o moderada La dosis óptima es de 3 gr/día La sulfasalazina es igual de efectiva que la mesalazina Mantención de la remisión en CU Son eficaces en mantener la remisión La dosis eficaz es 1,5-2 gr/día La sulfasalazina es igual que la mesalazina
  • 33. 5-ASA Tópicos en CU distal El tratamiento tópico es altamente eficaz Son superiores al tratamiento con corticoides La administración tópica es superior a la administración oral Inducción remisión EC Se pueden usar en EC leve colónico Es preferible usar corticoides e acción tópica o sistémica Mantención de la remisión en EC No son útiles en mantener remisión inducida por tratamiento médico Son superiores al placebo en mantener remisión tras cirugía
  • 34. 2.- Corticoides Producen una supresión rápida de la inflamación y rápido alivio de los síntomas No tienen indicación en la mantención de la remisión 3.- Inmunomoduladores Tiopurinas: 6-mercaptopurina, azatioprina Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A, tacrolimus Metotrexato Inicio acción lenta (2-3 meses), salvo la ciclosporina (< 1 semana) No indicados para inducción remisión, salvo la ciclosporina en CU Útiles en la reducción o eliminación de la corticodependencia Mantienen la remisión cuando fracasan los 5-ASA Útiles en tratamiento fístulas
  • 35. 4.- Anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF) Infliximab, adalimumab, certolizumab Útil como terapia de rescate en CU severa Infliximab única terapia probada para tratamiento fístulas Riesgo de linfoma es bajo, otros Ca pueden estar aumentados La terapia programada es más eficaz que la terapia episódica El adalimumab y certolizumab se administran vía sc Si un anti-TNF fracasa un segundo anti-TNF puede ser eficaz
  • 36. Cirugía Enfermedad de Crohn: 70-75% la necesita en algún momento de su evolución Frecuente la recurrencia post cirugía Colitis Ulcerosa: 25-30% Se considera curativa
  • 38. Mensajes para la casa Patologías que tienen una etiopatogenia multifactorial Para su diagnóstico se necesita el integrar: clínica, ex. laboratorio, imagenología e histología El manejo de los pacientes es multidiciplinario El tratamiento debe ser realizado a la medida de cada paciente