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El dolor crónico Joan Tincopa Langle* Lima, 08 de junio del 2007 * Directora Ejecutiva de la Organización Preventiva de la Salud
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que no sólo modifica y perjudica la calidad de vida de quien la padece, sino que además afecta a su entorno social, laboral, familiar y económico. International Association for the Study of Pain.
“  EL  DOLOR  CRONICO  ES  UN  PROBLEMA DE SALUD PUBLICA CON  IMPORTANTES  CONSECUENCIAS  ECONOMICAS  Y  SOCIALES  ”
Tipos principales de dolor: Dolor agudo  - dolor que puede ser provocado por una inflamación, daño en un tejido, lesión, enfermedad o cirugía reciente y que, por lo general, se caracteriza por lo siguiente: Dolor  Enrojecimiento  Temperatura local elevada.  Tumefacción  Por lo general, el dolor agudo cede una vez que se trata o resuelve la causa principal o subyacente de la enfermedad. Dolor crónico  - dolor que persiste durante semanas, meses e incluso años.
Se define como dolor crónico el que supera a los demás síntomas y puede convertirse en el problema principal. Puede tener un impacto devastador en todos los aspectos vitales de la persona que lo sufre de tal modo que a menudo no pueden trabajar, pierden el apetito y no pueden realizar actividades físicas de ninguna clase ya que éstas resultan extenuantes y agravan su dolor. El dolor crónico se considera un problema médico muy serio que puede y debe ser tratado.  El dolor es un problema frecuente que afecta a nuestra sociedad; tiene diferentes formas y diversas caras, su presencia daña nuestra capacidad de relacionarnos con quienes nos rodean, nuestras actividades diarias y nuestra economía. Además, perjudica a personas de cualquier edad sin importar el sexo, creencias y estado socioeconómico.  Su ocurrencia repercute en el núcleo familiar y social, ya que en éstos se presentan diversos sentimientos ante el sufrimiento de la persona que sufre el dolor y el paciente tiende a disminuir las relaciones sociales con amigos y allegados. Si llega a afectar su capacidad de trabajar, produce un sentimiento de inutilidad y también problemas económicos. En las relaciones de familia y de pareja, el stress es fuerte porque no se pueden cumplir las expectativas de los seres queridos. Qué es el dolor crónico?
¿Cuál es la causa del dolor crónico? El dolor crónico puede ser producto de una enfermedad o accidente inicial, del cual el paciente se ha recuperado hace mucho tiempo, o bien puede haber una causa continua del dolor, como la artritis o el cáncer. Muchos sufren dolor crónico sin que existan lesiones previas ni evidencia de enfermedad. El tipo más frecuente de dolor crónico es el que se padece como consecuencia de una función anormal del sistema nervioso.
El dolor crónico es aquel que persiste mas tiempo de lo que lleva una lesión cicatrizante. Puede ser causado por diversos factores, como enfermedad somática o visceral, disfunción del sistema nervioso central o periférico o incluso factores psico o ambientales.  Es común los trastornos afectivos.
Disturbios del sueño Ansiedad Depresión Percepción, dolor físico Hostilidad Aislamiento SÍNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR CRÓNICO
Qué es "el trío terrible"? Cuando una persona comienza a preocuparse por el dolor, puede a su vez deprimirse y volverse irritable. Esta depresión e irritabilidad suele provocar insomnio y agotamiento, situación que complica el problema causando mayor irritabilidad, depresión y dolor. Este círculo vicioso de sufrimiento, insomnio y tristeza se denomina "el trío terrible".
El Dolor crónico de origen no maligno (DCNM) es una de las situaciones más frecuentes que se le presentan al médico. Se dice que el dolor crónico es el problema de salud más costoso en Estados Unidos. El cálculo de los costos anuales, incluyendo los gastos médicos directos, la pérdida de ingresos, la pérdida de productividad, los pagos por compensación y los gastos por servicios legales, llega a aproximadamente 90.000 millones de dólares estadounidenses.  A pesar de este enorme gasto, se describe que un 60 a 80% de los pacientes no están satisfechos con sus médicos y tratamientos.
41%    Dolor de Espalda 26%    Dolor de Cefalea 17%    Dolor Abdominal 12%    Dolor Facial 12%    Dolor Toráxico VON KORFF et  al 1980 (Población)
Tratamiento del dolor crónico Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos La gravedad del trastorno Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Las expectativas para la evolución del trastorno Su opinión o preferencia El tratamiento específico del dolor crónico será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
Disminuir la frecuencia y la INTENSIDAD  del Dolor diario Minimizar uso de Fármacos Ayudar a percibir naturaleza  interactiva Evitar preocupación OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO  DEL DOLOR CRONICO
El dolor crónico afecta a todos los aspectos de la vida de una persona; por lo tanto, el tratamiento más eficaz incluye no sólo el alivio de los síntomas, sino otros tipos de apoyo. En el control del dolor pueden participar médicos de distintas especialidades, entre los que se incluyen los siguientes: Neurólogos.  Neurocirujanos.  Fisioterapeutas.  Terapeutas ocupacionales.  anestesiólogos  psicólogos  Psiquiatras.  Otros profesionales de la salud.
TRATAMIENTO El tratamiento del Dolor crónico no maligno debe incluir tres vertientes: Psicológica Física-rehabilitadora   Farmacológica
OBJETIVOS Incrementar el estado funcional del  paciente. Mejoría de su estatus psicológico-social. Reincorporación a la actividad laboral.
Médico que evalúa  DOLOR CRÓNICO Identificar áreas de dolor Buscar información adicional Evaluar el deterioro permanente
CATEGORIAS DE DOLOR desfiguración y miedo a morir
En el modelo de la OMS, los fármacos no opiáceos son los empleados en primer lugar. Si estos son inefectivos para aliviar el dolor, se añaden al régimen de opiáceos débiles como el acetaminofeno con codeína, hidrocodona u oxicodona.  Si el tratamiento aún no es exitoso, se prescriben opiáceos fuertes como la morfina, la hidromorfina o metadona.  En cada nivel se consideran coadyuvantes como antidepresivos, anticonvulsivos, miorrelajantes, agonistas alfa adrenergicos (complicaciones coronarias) y benzodiazepinas (ansioliticos).
EXPERIENCIA CLINICA CON LA UTILIZACION DE OPIOIDES ORALES EN EL DOLOR CRONICO NO MALIGNO Taub   en 1982, “opioides alternativa válida  en el  tratamiento del DCNM”   -  Reducción del dolor   -  Un incremento del          rendimiento y de la      capacidad física    -  Tolerancia  o adicción    muy  por debajo de lo     que cabría esperar. PACIENTES DCNM  MUESTRAN
INDICACIONES ¿ Cuándo están indicados los opioides  en el tratamiento del dolor crónico no  neoplásico?  -  Cuando el dolor es intenso y refractario  a otros métodos terapéuticos.
Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones -  Evaluación cuidadosa de la personalidad del paciente. - Descartar  origen psicógeno. - El dolor debe ser intenso y persistente. - Refractario a otros tratamientos analgésicos. - Paciente que no presente     adicción actual      antecedentes de adicción    a otras sustancias  Observar : Se analizará si  el dolor es sensible al tratamiento con opiáceos.
SELECCIÓN DEL PACIENTE TIPO I :   Incluirá la mayoría de pacientes con dolor  crónico. La causa orgánica del dolor queda poco  definida. Presentan factores psicológicos. Baja laboral. Son visitados por múltiples médicos.
TIPO II :   Son pacientes que padecen dolor  crónico,mantenido,intermitente,  moderado y severo.  Presentan  causa orgánica.  Tratados por un solo médico.   Pueden beneficiarse con bajas dosis  de opioides.
Los pacientes no responden al tratamiento  específico.   No trastornos psicológicos  No trastornos sociales  Pueden beneficiarse del tratamiento  prolongado  con  opioides. TIPO III :
ELECCION DEL OPIOIDE Opioides :  Ideal en estos casos debe reunir las    siguientes características: a) Administración  por vía oral. b) Que tenga un efecto analgésico prolongado. c) Que posea un bajo potencial de producir  fármaco - dependencia. d) Margen terapéutico amplio. e) Pocos efectos secundarios. f)  Escasas interacciones  medicamentosas .
DIRECTRICES A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DEL DCNM  CON OPIOIDES ORALES 1. No debe dejarse jamás al paciente    con dolor por el miedo de provocar  farmacodependencia. 2. Consentimiento escrito del paciente. 3.  Se emplearán preferentemente     opioides agonistas puros,agonistas parciales,opioides de accion prolongada.
4. La administración debe ser regular. 5. Se realizará una adaptación individualizada  y controlada. 6. Si la dosis es rápida y progresiva:    - evaluación, requerimientos y analgésicos
OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO  NO MALIGNO
Observacion El dolor crónico no maligno se está perfilando hoy en día como la indicación mayor de los opiáceos espinales, debido sobre todo a la eficacia y seguridad de dicha técnica frente a la analgesia por vía oral, que aunque muy eficaz en la mayoría de los pacientes no está exenta de complicaciones y secundarismos importantes sobre todo cuando se aplica a personas de edad avanzada y polimedicadas por patologías acompañantes.  Sociedad Española del Dolor
Referencia Después de más de 6 años de experiencia en la infusión espinal de morfina en pacientes con dolor de origen no maligno, creemos que la técnica es útil en pacientes seleccionados sin respuesta al tratamiento por vía oral y en presencia de secundarismos indeseables, ya que las ventajas en cuanto a eficacia analgésica y calidad de vida superan ampliamente los inconvenientes del uso de la morfina espinal a largo plazo. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
 
CONCLUSIONES Importancia de realizar estudios de  impacto personal y socio económico. Cambio de actitudes para manejo de  opioides Por lo tanto Mejor control del Dolor Costos Consultas Médicas
“  EL  DOLOR  ESTA  EXTENDIDO  EN  LA TIERRA EN PROPORCIÓN INFINITAMENTE MÁS  VASTA  QUE  LA  ALEGRÍA .  QUIEN CREA QUE NO HA SUFRIDO, SOLAMENTE TIENE QUE TENER UN POCO DE PACIENCIA”   SENECA

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El Dolor Cronico

  • 1. El dolor crónico Joan Tincopa Langle* Lima, 08 de junio del 2007 * Directora Ejecutiva de la Organización Preventiva de la Salud
  • 2. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que no sólo modifica y perjudica la calidad de vida de quien la padece, sino que además afecta a su entorno social, laboral, familiar y económico. International Association for the Study of Pain.
  • 3. “ EL DOLOR CRONICO ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA CON IMPORTANTES CONSECUENCIAS ECONOMICAS Y SOCIALES ”
  • 4. Tipos principales de dolor: Dolor agudo - dolor que puede ser provocado por una inflamación, daño en un tejido, lesión, enfermedad o cirugía reciente y que, por lo general, se caracteriza por lo siguiente: Dolor Enrojecimiento Temperatura local elevada. Tumefacción Por lo general, el dolor agudo cede una vez que se trata o resuelve la causa principal o subyacente de la enfermedad. Dolor crónico - dolor que persiste durante semanas, meses e incluso años.
  • 5. Se define como dolor crónico el que supera a los demás síntomas y puede convertirse en el problema principal. Puede tener un impacto devastador en todos los aspectos vitales de la persona que lo sufre de tal modo que a menudo no pueden trabajar, pierden el apetito y no pueden realizar actividades físicas de ninguna clase ya que éstas resultan extenuantes y agravan su dolor. El dolor crónico se considera un problema médico muy serio que puede y debe ser tratado. El dolor es un problema frecuente que afecta a nuestra sociedad; tiene diferentes formas y diversas caras, su presencia daña nuestra capacidad de relacionarnos con quienes nos rodean, nuestras actividades diarias y nuestra economía. Además, perjudica a personas de cualquier edad sin importar el sexo, creencias y estado socioeconómico. Su ocurrencia repercute en el núcleo familiar y social, ya que en éstos se presentan diversos sentimientos ante el sufrimiento de la persona que sufre el dolor y el paciente tiende a disminuir las relaciones sociales con amigos y allegados. Si llega a afectar su capacidad de trabajar, produce un sentimiento de inutilidad y también problemas económicos. En las relaciones de familia y de pareja, el stress es fuerte porque no se pueden cumplir las expectativas de los seres queridos. Qué es el dolor crónico?
  • 6. ¿Cuál es la causa del dolor crónico? El dolor crónico puede ser producto de una enfermedad o accidente inicial, del cual el paciente se ha recuperado hace mucho tiempo, o bien puede haber una causa continua del dolor, como la artritis o el cáncer. Muchos sufren dolor crónico sin que existan lesiones previas ni evidencia de enfermedad. El tipo más frecuente de dolor crónico es el que se padece como consecuencia de una función anormal del sistema nervioso.
  • 7. El dolor crónico es aquel que persiste mas tiempo de lo que lleva una lesión cicatrizante. Puede ser causado por diversos factores, como enfermedad somática o visceral, disfunción del sistema nervioso central o periférico o incluso factores psico o ambientales. Es común los trastornos afectivos.
  • 8. Disturbios del sueño Ansiedad Depresión Percepción, dolor físico Hostilidad Aislamiento SÍNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR CRÓNICO
  • 9. Qué es "el trío terrible"? Cuando una persona comienza a preocuparse por el dolor, puede a su vez deprimirse y volverse irritable. Esta depresión e irritabilidad suele provocar insomnio y agotamiento, situación que complica el problema causando mayor irritabilidad, depresión y dolor. Este círculo vicioso de sufrimiento, insomnio y tristeza se denomina "el trío terrible".
  • 10. El Dolor crónico de origen no maligno (DCNM) es una de las situaciones más frecuentes que se le presentan al médico. Se dice que el dolor crónico es el problema de salud más costoso en Estados Unidos. El cálculo de los costos anuales, incluyendo los gastos médicos directos, la pérdida de ingresos, la pérdida de productividad, los pagos por compensación y los gastos por servicios legales, llega a aproximadamente 90.000 millones de dólares estadounidenses. A pesar de este enorme gasto, se describe que un 60 a 80% de los pacientes no están satisfechos con sus médicos y tratamientos.
  • 11. 41% Dolor de Espalda 26% Dolor de Cefalea 17% Dolor Abdominal 12% Dolor Facial 12% Dolor Toráxico VON KORFF et al 1980 (Población)
  • 12. Tratamiento del dolor crónico Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos La gravedad del trastorno Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Las expectativas para la evolución del trastorno Su opinión o preferencia El tratamiento específico del dolor crónico será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
  • 13. Disminuir la frecuencia y la INTENSIDAD del Dolor diario Minimizar uso de Fármacos Ayudar a percibir naturaleza interactiva Evitar preocupación OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO
  • 14. El dolor crónico afecta a todos los aspectos de la vida de una persona; por lo tanto, el tratamiento más eficaz incluye no sólo el alivio de los síntomas, sino otros tipos de apoyo. En el control del dolor pueden participar médicos de distintas especialidades, entre los que se incluyen los siguientes: Neurólogos. Neurocirujanos. Fisioterapeutas. Terapeutas ocupacionales. anestesiólogos psicólogos Psiquiatras. Otros profesionales de la salud.
  • 15. TRATAMIENTO El tratamiento del Dolor crónico no maligno debe incluir tres vertientes: Psicológica Física-rehabilitadora Farmacológica
  • 16. OBJETIVOS Incrementar el estado funcional del paciente. Mejoría de su estatus psicológico-social. Reincorporación a la actividad laboral.
  • 17. Médico que evalúa DOLOR CRÓNICO Identificar áreas de dolor Buscar información adicional Evaluar el deterioro permanente
  • 18. CATEGORIAS DE DOLOR desfiguración y miedo a morir
  • 19. En el modelo de la OMS, los fármacos no opiáceos son los empleados en primer lugar. Si estos son inefectivos para aliviar el dolor, se añaden al régimen de opiáceos débiles como el acetaminofeno con codeína, hidrocodona u oxicodona. Si el tratamiento aún no es exitoso, se prescriben opiáceos fuertes como la morfina, la hidromorfina o metadona. En cada nivel se consideran coadyuvantes como antidepresivos, anticonvulsivos, miorrelajantes, agonistas alfa adrenergicos (complicaciones coronarias) y benzodiazepinas (ansioliticos).
  • 20. EXPERIENCIA CLINICA CON LA UTILIZACION DE OPIOIDES ORALES EN EL DOLOR CRONICO NO MALIGNO Taub en 1982, “opioides alternativa válida en el tratamiento del DCNM” - Reducción del dolor - Un incremento del rendimiento y de la capacidad física - Tolerancia o adicción muy por debajo de lo que cabría esperar. PACIENTES DCNM MUESTRAN
  • 21. INDICACIONES ¿ Cuándo están indicados los opioides en el tratamiento del dolor crónico no neoplásico? - Cuando el dolor es intenso y refractario a otros métodos terapéuticos.
  • 22. Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones - Evaluación cuidadosa de la personalidad del paciente. - Descartar origen psicógeno. - El dolor debe ser intenso y persistente. - Refractario a otros tratamientos analgésicos. - Paciente que no presente adicción actual antecedentes de adicción a otras sustancias Observar : Se analizará si el dolor es sensible al tratamiento con opiáceos.
  • 23. SELECCIÓN DEL PACIENTE TIPO I : Incluirá la mayoría de pacientes con dolor crónico. La causa orgánica del dolor queda poco definida. Presentan factores psicológicos. Baja laboral. Son visitados por múltiples médicos.
  • 24. TIPO II :  Son pacientes que padecen dolor crónico,mantenido,intermitente, moderado y severo.  Presentan causa orgánica.  Tratados por un solo médico.  Pueden beneficiarse con bajas dosis de opioides.
  • 25. Los pacientes no responden al tratamiento específico. No trastornos psicológicos No trastornos sociales Pueden beneficiarse del tratamiento prolongado con opioides. TIPO III :
  • 26. ELECCION DEL OPIOIDE Opioides : Ideal en estos casos debe reunir las siguientes características: a) Administración por vía oral. b) Que tenga un efecto analgésico prolongado. c) Que posea un bajo potencial de producir fármaco - dependencia. d) Margen terapéutico amplio. e) Pocos efectos secundarios. f) Escasas interacciones medicamentosas .
  • 27. DIRECTRICES A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DEL DCNM CON OPIOIDES ORALES 1. No debe dejarse jamás al paciente con dolor por el miedo de provocar farmacodependencia. 2. Consentimiento escrito del paciente. 3. Se emplearán preferentemente opioides agonistas puros,agonistas parciales,opioides de accion prolongada.
  • 28. 4. La administración debe ser regular. 5. Se realizará una adaptación individualizada y controlada. 6. Si la dosis es rápida y progresiva: - evaluación, requerimientos y analgésicos
  • 29. OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO
  • 30. Observacion El dolor crónico no maligno se está perfilando hoy en día como la indicación mayor de los opiáceos espinales, debido sobre todo a la eficacia y seguridad de dicha técnica frente a la analgesia por vía oral, que aunque muy eficaz en la mayoría de los pacientes no está exenta de complicaciones y secundarismos importantes sobre todo cuando se aplica a personas de edad avanzada y polimedicadas por patologías acompañantes. Sociedad Española del Dolor
  • 31. Referencia Después de más de 6 años de experiencia en la infusión espinal de morfina en pacientes con dolor de origen no maligno, creemos que la técnica es útil en pacientes seleccionados sin respuesta al tratamiento por vía oral y en presencia de secundarismos indeseables, ya que las ventajas en cuanto a eficacia analgésica y calidad de vida superan ampliamente los inconvenientes del uso de la morfina espinal a largo plazo. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
  • 32.  
  • 33. CONCLUSIONES Importancia de realizar estudios de impacto personal y socio económico. Cambio de actitudes para manejo de opioides Por lo tanto Mejor control del Dolor Costos Consultas Médicas
  • 34. “ EL DOLOR ESTA EXTENDIDO EN LA TIERRA EN PROPORCIÓN INFINITAMENTE MÁS VASTA QUE LA ALEGRÍA . QUIEN CREA QUE NO HA SUFRIDO, SOLAMENTE TIENE QUE TENER UN POCO DE PACIENCIA” SENECA

Notas del editor

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