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ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 9
EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO:
ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.
Arredondo A., Recaman A.L.
Health financing in mexico: evidences and trends for
health policy. Hitos de Ciencias Económico
Administrativas 2003;23:9-16.
ABSTRACT
Artículo Original
Fecha de recibido: 22 de noviembre de 2002. Fecha de aceptación: 14 de enero de 2003.
Arredondo A., Recaman A.L.
El financiamiento de la salud en México: algunas
evidencias para las políticas del sector. Hitos de
Ciencias Económico Administrativas 2003;23:9-16.
RESUMEN
Armando Arredondo López*, Ana Lucía Recaman Mejía**.
* Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud Pública. Médico Cirujano, Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud, Doctorado en
Ciencias en Salud Pública y Post-Doctorado en Economía y Políticas de Salud.
** Profesora de la Universidad la Salle. Lic. en Administración de Empresas. Maestra en Mercadotecnia.
Objetivo: Identificar resultados de investigación sobre
algunas de las principales variables e indicadores de
cambios, tendencias y evidencias del financiamiento
de la salud en México en los últimos años.
Material y Métodos: Revisión documental de
resultados de investigación de tres estudios
longitudinales bajo la línea de investigación de costos
y financiamiento en salud.
Resultados: Se pudieron identificar tres categorías
de análisis en materia de financiamiento en salud en
México: 1) Aspectos relacionados con el
comportamiento de los principales indicadores del
financiamiento del sistema de salud entre los
principales subsistemas de salud; 2) Aspectos
relacionados con el comportamiento de los diferentes
montos de financiamiento y la estructura de gasto en
salud por tipo de fuente de financiamiento y 3)
Aspectos relacionados con la protección financiera
en salud, tanto desde la perspectiva del proveedor
como desde la perspectiva de los usuarios.
Conclusiones: El financiamiento de la salud en México
presenta evidencias y tendencias con diferencias
significativas a nivel regional, estatal, o local
dependiendo de la variable de análisis. Se observan
diferentes patrones de financiamiento con diferentes
niveles de participación financiera por parte de los
principales aportadores al financiamiento de la salud
en México: gobierno federal, gobierno estatal,
Objective: To identify research findings in relation to
the main variables and indicators regarding changes,
trends, and evidences on health financing in Mexico
in the last years.
Material and methods: Bibliography revision of
research results from three longitudinal studies
included in a research program on health financing
and costs.
Results: Regarding health financing indicators in
Mexico, three categories of results were identified:
1) Aspects related to the trends of the main financing
indicators of Mexican Health System detailing the
analysis between the three main health providers; 2)
Aspects related to the trends of different financing
amounts and the structure of the health expenditure
according to the financing source; and 3) Aspects
related to financial protection in health, from providers
and users perspective’s.
Conclusions: Evidences and trends on health
financing in Mexico presents significant differences
at national, regional, state and municipal levels. In
fact we identified different financing patterns with
different levels of participation according with the main
financial contributions from governments and
householders.
10 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS
E
EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.
l financiamiento de la atención a la salud en
México, en el actual contexto de reformas
del sistema de salud, plantea la necesidad
de generar y promover resultados de investigación
que permitan avanzar en la generación de una masa
crítica que dirija y sustente los cambios que en
materia de producción y de financiamiento se están
llevando a cabo en los diferentes subsistemas de
salud en México.
En tal contexto, la utilización de aspectos teóricos,
metodológicos y hallazgos empíricos en la toma de
decisiones para planear, diseñar. supervisar y evaluar
los programas y políticas de financiamiento en salud
es uno de los aspectos en los que la economía de
la salud ha tenido mayor impacto, integrando un
campo de aplicación exclusivo para esta tarea. Este
campo permite la utilización de los conocimientos
y hallazgos de los estudios relacionados al
financiamiento con la demanda, la oferta y los
determinantes de la salud. Dicha aplicación se lleva
a cabo en un proceso integral de planeación, que
se dirige tanto a los servicios de salud como a los
determinantes, donde el objetivo central es el análisis
de mecanismos, alternativas y fuentes de
financiamiento.
Ciertamente, el objetivo de este artículo es integrar
y promover resultados de investigación sobre algunos
indicadores de financiamiento y gasto en salud con
el objeto de promover información que en diferentes
grados de decisión apoye o guíe su proceso de
planeación.
Material y métodos.
Los resultados de investigación que aquí se
presentan son parte de la implementación de tres
proyectos de investigación en el área de
financiamiento y costos en salud, llevados a cabo
en el Instituto Nacional de Salud Pública. Se trató
de dos diseños longitudinales y un diseño
transversal. Para mayor detalle respecto a
procedimientos metodológicos de cada estudio se
recomienda recurrir a las referencias de cada
estudio.
Resultados.
En relación a la primera categoría de análisis, el
punto de partida es el análisis de la tendencia del
gasto en salud como proporción del PIB para los
últimos 50 años. El gasto en salud como porcentaje
del PIB de alguna manera mide la importancia o
prioridad del mismo. En este sentido, aunque el gasto
en salud en México está por debajo de la media para
América Latina, los datos indican que existe una
importancia creciente, particularmente en las últimas
décadas, donde los incrementos han sido
prácticamente del 50% al 70%. (1950, 1.2 ; 1960,
1.6; 1970, 2.3; 1980, 3.0; 1990, 3.3 y 2000, 5.6).
La división entre gasto público y privado también
presenta la misma tendencia, con la diferencia de
que el gasto privado tiene mayor peso relativo,
aunque esta diferencia ha estado disminuyendo en
los últimos años. En lo referente al gasto público en
salud como proporción del gasto público, las
tendencias han sido muy irregulares, dependiendo
del estado del país que se trate; en efecto hay
estados que asignan el 8% del gasto público en salud
pero también hay estados que asignan el 36%. Estas
tendencias del gasto en salud también han
presentado cambios y diferencias importantes en
el comportamiento de los principales indicadores de
financiamiento entre las diferentes instituciones del
sistema de salud.
Dividiendo el sistema de salud en asistencia pública
para no asegurados, seguridad social e instituciones
privadas, se observan fuentes de financiamiento
unipartita, bipartita y tripartita que provienen de los
gobiernos federal, estatal y municipal; de los
empleadores y de los hogares. En cuanto a la
distribución del gasto en salud llama la atención
que del total de este el 15% se asigna para las
necesidades de salud del 40% de la población (social
y económicamente marginada); el 37%% para el 50%
de la población (pertenecen a la economía formal) y
el restante 48% del gasto para el 10% de la población
(con poder de compra).
Sobre el destino final de los recursos en los distintos
gobierno municipal y hogares.
Palabras Claves: Indicadores, Financiamiento. Key words: Indicators, Financing.
DIRECCION PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA: Av. Universidad No. 655, Col. Sta. María. C.P. 62508 Cuernavaca, Morelos. México.
Tel. 01 (777) 3293062. E-mail: aarredond@insp.mx
ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 11
ARREDONDO-LÓPEZ A., RECAMAN-MEJÍA A.L.
programas de salud, se observan también
diferencias importantes en cada subsistema. En
efecto, en la asistencia pública se asignan más
recursos para programas de promoción, prevención
y menos para curación y rehabilitación. En la
seguridad social, la mayor parte del gasto se
concentra en los programas de curación y
rehabilitación con menos recursos para promoción
y prevención; finalmente en las instituciones
privadas los mayores recursos se asignan a
programas de curación y en menor medida para
rehabilitación y muy escasamente para promoción,
prevención. En relación a los recursos asignados
a investigación, es en la asistencia pública donde
se asignan más recursos, siguiéndole la seguridad
social y en último plano las instituciones privadas,
donde ciertamente los recursos para investigación
son muy escazos en relación a las otras
instituciones (Tabla I).
Hasta aquí podemos decir que las tendencias del
gasto en salud como proporción del PIB, la
asignación de los recursos financieros y el
comportamiento de los flujos de financiamiento del
actual sistema de salud no corresponden, con lo que
desde sus inicios hasta el actual programa nacional
de salud 2001-2006, se han propuesto en las políticas
y estrategias del sistema de salud mexicano.
En relación a la segunda categoría de análisis,
podemos decir que el sistema de salud en México
es financiado en un 49% por los hogares, un 28%
por los empleadores, un 20% por el gobierno federal,
y un 3% por el gobierno estatal y municipal. Por otra
parte los cambios en la producción y financiamiento
de la salud en los últimos 10 años, (particularmente
la estrategia de descentralización), han tenido
efectos importantes en el comportamiento de las
diferentes fuentes de financiamiento, de manera que
VAR IABLES INSTITUCIONES
DE ASISTENCIA
PUBLICA
INSTITUCIONES
DE SEGURIDAD
SOCIAL
INSTITUCIONES
PRIVADAS
Tipo de
Financiamien to
Fuente de
Financiamien to
% del gasto total
en salud
Cobertura de
población
Principio Básico
Inversión de $ en
promoción
Inversión de $ en
prevención
Inversión de $ en
curación
Inversión de $ en
rehabilitación
Inversi ón de $ en
Investi gación
Unipartita
Go b. Federal
Gob. Estatal.
15%
40%
Ciudadanía
Pobreza
Alta
Alta
Media
Baja
Media
Tri-bipartita
Gob. Federal.
Empleadores-
Hogares
37%
50%
Corporativo
Media
Media
Alta
Media
Baja
Unipartita
Hogares
48%
10%
Poder de Comp ra
Muy baja
Baja
Media
Muy Baja
Muy Baja
TABLA I
ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS SOBRE EL FINANCIAMIENTO
DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO.
Fuente: Arredondo A. y Cols. El Financiamiento a partir de la descentralización del Sistema de Salud en
México. Cambios, Tendencias y Evidencias: 1990-2000. INSP, primera edición. 2002.
12 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
P atron A Pat ron B Pat ron C
ap orte fed eral ap ort e esta tal apo rt e m unic ip al ap orte de h og ares
FIGURA 1
ESTRUCTURA DEL GASTO EN TRES MODALIDADES DE FINANCIAMIENTO
DE LA SALUD EN MEXICO.
(Cifras en miles de US dólares)
FIGURA 2
TENDENCIAS DEL APORTE ESTATAL EN DIFERENTES MODALIDADES DEL
FINANCIAMIENTO EN SALUD EN MEXICO. PERIODO DE 1990-2000
(Cifras en miles de US de dólares)
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Patron A Patron B Patron C
analizando las tendencias 1990-
2000 en la estructura de gasto para
los estados del país, se pueden
identificar tres patrones de
comportamiento financiero (ver
figura 1 y 2 ).
Patrón A: Estados con cambios
regulares en la estructura del gasto
en salud. El gobierno federal es el
principal financiador (aporta el 90%
del gasto estatal en salud) pero
con una participación cada vez más
importante de las aportaciones
provenientes de los hogares, del
gobierno estatal y del gobierno
municipal, en este orden de
importancia.
Patrón B: Estados del país donde
la participación del gasto en salud
ha tenido cambios importantes
sobre las fuentes de financiamiento
del gobierno federal vs. Gobierno
estatal. Estos cambios han
permitido una inversión en el
comportamiento del gasto de
manera que para el año 2000 el
aporte del gobierno del Estado está
por llegar al 50% del gasto estatal
en salud. Por otra parte la
participación financiera de los
gobiernos municipales y los
hogares se mantienen casi
constantes y por abajo del 5% del
gasto total en las aportaciones de
los hogares y por abajo del 1% en
las aportaciones de los municipios.
Patrón C: Estados con muy pocos
cambios en la estructura del gasto
en salud. En estos estados el
gobierno federal prácticamente
financia el 100% del gasto en salud
con muy escasa participación de
aportaciones financieras de los
gobiernos estatal y municipal.
Llama la atención que en estos
estados la aportación financiera de
los hogares al total del gasto estatal
en salud es mayor que los aportes de los gobiernos
estatal y municipal.
En primer término hay que resaltar que la efectividad
de los cambios en las políticas de financiamiento,
como parte de la reforma del estado y particularmente
EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.
ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 13
de la reforma del sector salud, resulta en una
efectividad muy variable, dependiendo del Estado en
cuestión. En efecto hay estados donde los
incrementos en los montos financieros son mas
importantes que en otros y esto no guarda relación
estrecha ni con el gasto per-cápita en salud ni mucho
menos con las necesidades de salud de la población.
Por ejemplo, el estado de B, es uno de los estados
con mayor índice de marginación del país, sin
embargo es el estado que menos se ve favorecido
en cuanto a incremento del gasto en salud.
También hay que resaltar que en los estados de
mayor marginación social y económica existe una
participación relativamente mayor de los usuarios
en el financiamiento de los servicios de salud. Esto
último resulta contradictorio, porque justamente en
los dos estados mas pobres y de mayor marginación
social es donde existe una participación mas
importante de los hogares para el gasto público en
salud.
Lo anterior da la pauta para introducir la ultima
categoría de análisis referida a la problemática de
protección financiera que actualmente priva en el
sistema de salud en México.
En México, los gastos catastróficos en servicios de
salud afectan en mayor medida a la población que
no cuenta con seguros de salud, que no pertenece
a la economía formal y que las mas de las veces
recibe un ingreso familiar anual muy bajo
(aproximadamente 40 millones de habitantes). En
efecto desde el inicio de esta sección se resaltaba
que el 15% del gasto en salud es el que se asigna
para el 40% de la población (usuarios fuera de la
economía formal). Esto genera en gran medida el
gasto catastrófico que los usuarios deben realizar
IC=Intervalo de confianza al 95%
Prueba de Duncan (< .05)
Tasa de cambio 9.5 pesos por 1.00 dólar de EUA, junio 2002.
ne= Población estimada.
Fuente: SSA, Encuesta Nacional de Salud. México.
NA= no aplica
PERC ENT IL D E S EGU R ID AD SSA PR IVAD OS O TR OS
IN GR ESOS S OC IAL
ne=1,950,083 n e=883,890 ne=1,518 ,402
ne=372,924
No asegurados
0-2 25 8 $ (23.6% ) 2.74 4.20 17.20 1 .6 8
> 225 8-4457 $ (1 9.6% ) 1.54 4.45 15.91 7 .3 1
> 445 7-8 914 $ (14.8% ) 0 .7 1 4.77 18.37 5 .7 7
> 891 4 $ (11 .2% ) 6.48 6.58 27.65 3 .3 7
Asegurados
0-225 8 $ (3.7% ) N A 1 .02 17.05 0.0
> 22 58 -4457 $ (8.0% ) N A 2 .1 4 18.25 1 .3 7
>4457-8914 $ (7.5 % ) NA 2 .7 7 19.74 3 .3 7
> 8914 $ (1 1.6% ) NA 2 .1 7 26.05 4 .2 8
TABLA II
COSTOS DE CONSULTA SEGUN TIPO DE INSTITUCION,
CONDICION DE ASEGURAMIENTO Y NIVEL DE INGRESO ANUAL DEL HOGAR
( en dólares de EUA)
ARREDONDO-LÓPEZ A., RECAMAN-MEJÍA A.L.
14 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS
en el transporte, consulta, estudios de diagnóstico
y medicamentos que ninguna institución o seguro
de salud les puede cubrir.
Mas aún, en un análisis de los resultados de la
encuesta nacional de salud sobre costos al bolsillo
del usuario en el consumo de servicios de salud en
México, los resultados dejan ver que son las familias
que no cuentan con seguros de salud y que se
encuentran en el percentil de menor ingreso familiar
anual las que gastan más durante el proceso de
búsqueda y obtención de la atención médica (Tabla
II).
En efecto, a partir de los hallazgos del análisis
realizado en el total de la población que demanda
servicios de salud en el sector público, se determinó
una relación directa e inversa entre poder de compra
y gasto en salud. Es decir a menor ingreso mayor
es el gasto en salud y a mayor ingreso el gasto en
salud es menor. También se pudo identificar que los
usuarios gastan anualmente entre 250.00 y 350.00
por daños a la salud.
Discusión y conclusiones.
En relación a los aspectos relacionados con el
comportamiento de los principales indicadores del
financiamiento del sistema de salud entre los
principales subsistemas, asi como con los aspectos
relacionados con el comportamiento de los diferentes
montos de financiamiento y la estructura de gasto
en salud por tipo de fuente de financiamiento,
podemos plantear los siguientes puntos:
8 Las tendencias y evidencias sobre el peso relativo
del gasto en salud en relación al PIB dista mucho
de ser el recomendado por instancias
internacionales o por la experiencia de países con
los mejores sistemas de salud en el mundo, tales
como Canadá y Cuba. En los últimos años se ha
discutido mucho al respecto, sin embargo aún se
observa una proporción muy baja en relación al
gasto público y como proporción del PIB.
8 La efectividad de los cambios en las políticas de
financiamiento, como parte de la reforma del
Estado y particularmente de la reforma del sector
salud, resulta en una efectividad muy variable,
dependiendo del estado en cuestión. En efecto
hay estados donde los incrementos en los montos
financieros son mas importantes que en otros y
esto no guarda relación estrecha ni con el gasto
per-capita en salud ni mucho menos con las
necesidades de salud de la población. Por
ejemplo, Oaxaca es uno de los estados con mayor
indice de marginación del país, sin embargo es el
estado que menos se ve favorecido en cuanto a
incremento del gasto en salud.
8 Al analizar las tendencias del gasto en salud y la
distribución porcentual de las diferentes fuentes
de financiamiento, se observa una situación mas
irregular que la mencionada anteriormente. En
efecto los cambios en el marco legal para adecuar
más el sistema de salud a las necesidades locales
a tenido diferentes niveles de efectividad en cada
estado del país. Por ejemplo si contrastamos el
estado de tabasco con el estado de Yucatán,
llama la atención la participación tan importante
del gobierno estatal en el financiamiento en salud
para el estado de Tabasco, mientras que en
Yucatán , a pesar de que el nivel estatal debería,
en teoría, tener una participación de por lo menos
el 30% del gasto estatal en salud, en este estado
casi el 100% del gasto depende del gobierno
federal. Lo mismo se observa en los estados de
Oaxaca e Hidalgo, donde la mayor parte del gasto
en salud sigue dependiendo del gobierno federal.
8 También hay que resaltar que en algunos estados
existe una participación relativamente importante
de los usuarios en el financiamiento de los
servicios de salud. Esto último es muy
contradictorio, porque justamente en los dos
estados mas pobres y de mayor marginación
social existe una participación mas importante del
gasto en salud, en relación a los otros dos estados
de menor marginación social y de un ingreso
percapita mayor.
En relación a la tercera categoría de análisis utilizada
en este ensayo, donde se mencionaron aspectos
relacionados con la protección financiera en salud,
tanto desde la perspectiva del proveedor como desde
la perspectiva de los usuarios, concluimos lo
siguiente:
8 Los hallazgos presentados, muestran evidencias
contundentes de que en México son las familias
de menor ingreso las que terminan pagando mas
por su salud. Es decir que el gasto en salud que
desembolsan las familias de menor ingreso a
veces constituye de 1-3 salarios mínimos, cuando
llegan a ganar, en el mejor de los casos de 1-2
salarios mínimos.
8 Desde la perspectiva de los usuarios, los
mecanismos de protección financiera han quedado
en entredicho, toda vez que los costos que deben
EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.
ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 15
desembolsar continúan al incremento y las
nuevas propuestas para hacer llegar los servicios
de salud con mayor equidad y accesibilidad no
parece que tendrán un efecto protector en relación
al gasto catastrófico en salud que tienen que
realizar cada vez que se enferma alguien de la
familia.
Dunlop D, Zubkoff L. Inflación y comportamiento del
consumidor. En análisis de costos, demanda y
planificación de servicios de salud. OPS-OMS,
ISBN 92 75 32040 3, Washington D.C. (1990), pp:
221-261.
Kawabata K, Xu K, Carrin G. Preventing
impoverishment through protection against
catastrophic health expenditure. Bull World Health
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Ke Xu, Evans D, Kawabata K, et al. Household
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análisis. The LANCET, 362( 2003), pp: 111-117.
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Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Salud.
Salud Pública de México 42 (2000), pp:252-259.
8 Desde la perspectiva del proveedor, la protección
financiera también debería considerar proteger y
garantizar financieramente que el sistema de salud
cuente con los recursos económicos necesarios
para la compra de insumos que permitan ofertar
los servicios con estándares mínimos de calidad.
Arhin-Tenkorang D. Mobilizing resources for health:
the case for user fees revisited. Harvard University-
Harvard School of Public Health. Working Paper.
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Armando Arredondo, Irene Parada and Carlos
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in Mexico: information to policy makers. Health
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Arredondo A., Parada I., Orozco E., García E.,
Atrixco R., Allende T., Cicero M. y Flores G. El
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perspectiva internacional. Forum of Federations-
Instituto Nacional sobre el Federalismo. Quebec,
Canada. ISBN. 0-9730767-5-5, primera edición,
2003: 111-24.
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estratégicos para el sector salud: Desafíos del
crecimiento con equidad. En: La hora de los
usuarios-Reflexiones sobre economía política de las
reformas de salud, H. Sánchez y G. Zuleta Eds. BID-
Banco Interamericano de Desarrollo (2002): 53-68.
REFERENCIAS
ARREDONDO-LÓPEZ A., RECAMAN-MEJÍA A.L.
EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.
16 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS
Wagstaff A. Poverty and health sector inequalities.
Bull World Health Organ 80 (2002),pp: 97-105.
World Health Organization. World Health Report
2000, Health Systems: Improving Performance.
Chapter 4: What resources are needed. World
Health Organization. Geneva : (2000), pp : 73-77.
Colegio de Posgraduados en
Administración de la República Mexicana,
13, 14 Y 15 DE NOVIEMBRE DEL 2003
III CONGRESO DEL COLEGIO DE POSGRADUADOS EN
ADMINISTRACIÓN DE LA REPUBLICA MEXICANA, A.C.
· Dr. Pedro Constantino Solís Pérez
· Dr. Luis Montaño Hiroshi
• Reingeniería del capital intelectual
Dr. José Vili Martínez González
• Diseño y elaboración de proyectos
Dr. Pablo César Rodríguez Mendoza
• Mercadotecnia de servicios
M. en A. Miguel Sánchez Boy
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Costos de participación:
Colegiados $1300 (incluye anualidad + congreso)
Asistentes $650 (público en general)
Estudiantes $300 (con credencial vigente)
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Informes e Inscripciones:
Lic. Veronica Castro González
Tel: (01-993) 3 121227, 3 120355 Ext. 113
Fax: 12 03 55 Ext. 103.
gaceta@dacea.ujat.mx
• Estado del Arte de la estión del Conocimiento
• Tecnología de la Gestión del Conocimiento
• Desarrollo organizacional
con la Gestión del Conocimiento
• Implantación de la Gestión del Conocimiento
• Calidad y Gestión del Conocimiento.
• Trabajos libres

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El financiamiento de la salud en méxico. algunas evidencias para las politicas de este sector

  • 1. ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 9 EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR. Arredondo A., Recaman A.L. Health financing in mexico: evidences and trends for health policy. Hitos de Ciencias Económico Administrativas 2003;23:9-16. ABSTRACT Artículo Original Fecha de recibido: 22 de noviembre de 2002. Fecha de aceptación: 14 de enero de 2003. Arredondo A., Recaman A.L. El financiamiento de la salud en México: algunas evidencias para las políticas del sector. Hitos de Ciencias Económico Administrativas 2003;23:9-16. RESUMEN Armando Arredondo López*, Ana Lucía Recaman Mejía**. * Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud Pública. Médico Cirujano, Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud, Doctorado en Ciencias en Salud Pública y Post-Doctorado en Economía y Políticas de Salud. ** Profesora de la Universidad la Salle. Lic. en Administración de Empresas. Maestra en Mercadotecnia. Objetivo: Identificar resultados de investigación sobre algunas de las principales variables e indicadores de cambios, tendencias y evidencias del financiamiento de la salud en México en los últimos años. Material y Métodos: Revisión documental de resultados de investigación de tres estudios longitudinales bajo la línea de investigación de costos y financiamiento en salud. Resultados: Se pudieron identificar tres categorías de análisis en materia de financiamiento en salud en México: 1) Aspectos relacionados con el comportamiento de los principales indicadores del financiamiento del sistema de salud entre los principales subsistemas de salud; 2) Aspectos relacionados con el comportamiento de los diferentes montos de financiamiento y la estructura de gasto en salud por tipo de fuente de financiamiento y 3) Aspectos relacionados con la protección financiera en salud, tanto desde la perspectiva del proveedor como desde la perspectiva de los usuarios. Conclusiones: El financiamiento de la salud en México presenta evidencias y tendencias con diferencias significativas a nivel regional, estatal, o local dependiendo de la variable de análisis. Se observan diferentes patrones de financiamiento con diferentes niveles de participación financiera por parte de los principales aportadores al financiamiento de la salud en México: gobierno federal, gobierno estatal, Objective: To identify research findings in relation to the main variables and indicators regarding changes, trends, and evidences on health financing in Mexico in the last years. Material and methods: Bibliography revision of research results from three longitudinal studies included in a research program on health financing and costs. Results: Regarding health financing indicators in Mexico, three categories of results were identified: 1) Aspects related to the trends of the main financing indicators of Mexican Health System detailing the analysis between the three main health providers; 2) Aspects related to the trends of different financing amounts and the structure of the health expenditure according to the financing source; and 3) Aspects related to financial protection in health, from providers and users perspective’s. Conclusions: Evidences and trends on health financing in Mexico presents significant differences at national, regional, state and municipal levels. In fact we identified different financing patterns with different levels of participation according with the main financial contributions from governments and householders.
  • 2. 10 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS E EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR. l financiamiento de la atención a la salud en México, en el actual contexto de reformas del sistema de salud, plantea la necesidad de generar y promover resultados de investigación que permitan avanzar en la generación de una masa crítica que dirija y sustente los cambios que en materia de producción y de financiamiento se están llevando a cabo en los diferentes subsistemas de salud en México. En tal contexto, la utilización de aspectos teóricos, metodológicos y hallazgos empíricos en la toma de decisiones para planear, diseñar. supervisar y evaluar los programas y políticas de financiamiento en salud es uno de los aspectos en los que la economía de la salud ha tenido mayor impacto, integrando un campo de aplicación exclusivo para esta tarea. Este campo permite la utilización de los conocimientos y hallazgos de los estudios relacionados al financiamiento con la demanda, la oferta y los determinantes de la salud. Dicha aplicación se lleva a cabo en un proceso integral de planeación, que se dirige tanto a los servicios de salud como a los determinantes, donde el objetivo central es el análisis de mecanismos, alternativas y fuentes de financiamiento. Ciertamente, el objetivo de este artículo es integrar y promover resultados de investigación sobre algunos indicadores de financiamiento y gasto en salud con el objeto de promover información que en diferentes grados de decisión apoye o guíe su proceso de planeación. Material y métodos. Los resultados de investigación que aquí se presentan son parte de la implementación de tres proyectos de investigación en el área de financiamiento y costos en salud, llevados a cabo en el Instituto Nacional de Salud Pública. Se trató de dos diseños longitudinales y un diseño transversal. Para mayor detalle respecto a procedimientos metodológicos de cada estudio se recomienda recurrir a las referencias de cada estudio. Resultados. En relación a la primera categoría de análisis, el punto de partida es el análisis de la tendencia del gasto en salud como proporción del PIB para los últimos 50 años. El gasto en salud como porcentaje del PIB de alguna manera mide la importancia o prioridad del mismo. En este sentido, aunque el gasto en salud en México está por debajo de la media para América Latina, los datos indican que existe una importancia creciente, particularmente en las últimas décadas, donde los incrementos han sido prácticamente del 50% al 70%. (1950, 1.2 ; 1960, 1.6; 1970, 2.3; 1980, 3.0; 1990, 3.3 y 2000, 5.6). La división entre gasto público y privado también presenta la misma tendencia, con la diferencia de que el gasto privado tiene mayor peso relativo, aunque esta diferencia ha estado disminuyendo en los últimos años. En lo referente al gasto público en salud como proporción del gasto público, las tendencias han sido muy irregulares, dependiendo del estado del país que se trate; en efecto hay estados que asignan el 8% del gasto público en salud pero también hay estados que asignan el 36%. Estas tendencias del gasto en salud también han presentado cambios y diferencias importantes en el comportamiento de los principales indicadores de financiamiento entre las diferentes instituciones del sistema de salud. Dividiendo el sistema de salud en asistencia pública para no asegurados, seguridad social e instituciones privadas, se observan fuentes de financiamiento unipartita, bipartita y tripartita que provienen de los gobiernos federal, estatal y municipal; de los empleadores y de los hogares. En cuanto a la distribución del gasto en salud llama la atención que del total de este el 15% se asigna para las necesidades de salud del 40% de la población (social y económicamente marginada); el 37%% para el 50% de la población (pertenecen a la economía formal) y el restante 48% del gasto para el 10% de la población (con poder de compra). Sobre el destino final de los recursos en los distintos gobierno municipal y hogares. Palabras Claves: Indicadores, Financiamiento. Key words: Indicators, Financing. DIRECCION PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA: Av. Universidad No. 655, Col. Sta. María. C.P. 62508 Cuernavaca, Morelos. México. Tel. 01 (777) 3293062. E-mail: aarredond@insp.mx
  • 3. ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 11 ARREDONDO-LÓPEZ A., RECAMAN-MEJÍA A.L. programas de salud, se observan también diferencias importantes en cada subsistema. En efecto, en la asistencia pública se asignan más recursos para programas de promoción, prevención y menos para curación y rehabilitación. En la seguridad social, la mayor parte del gasto se concentra en los programas de curación y rehabilitación con menos recursos para promoción y prevención; finalmente en las instituciones privadas los mayores recursos se asignan a programas de curación y en menor medida para rehabilitación y muy escasamente para promoción, prevención. En relación a los recursos asignados a investigación, es en la asistencia pública donde se asignan más recursos, siguiéndole la seguridad social y en último plano las instituciones privadas, donde ciertamente los recursos para investigación son muy escazos en relación a las otras instituciones (Tabla I). Hasta aquí podemos decir que las tendencias del gasto en salud como proporción del PIB, la asignación de los recursos financieros y el comportamiento de los flujos de financiamiento del actual sistema de salud no corresponden, con lo que desde sus inicios hasta el actual programa nacional de salud 2001-2006, se han propuesto en las políticas y estrategias del sistema de salud mexicano. En relación a la segunda categoría de análisis, podemos decir que el sistema de salud en México es financiado en un 49% por los hogares, un 28% por los empleadores, un 20% por el gobierno federal, y un 3% por el gobierno estatal y municipal. Por otra parte los cambios en la producción y financiamiento de la salud en los últimos 10 años, (particularmente la estrategia de descentralización), han tenido efectos importantes en el comportamiento de las diferentes fuentes de financiamiento, de manera que VAR IABLES INSTITUCIONES DE ASISTENCIA PUBLICA INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL INSTITUCIONES PRIVADAS Tipo de Financiamien to Fuente de Financiamien to % del gasto total en salud Cobertura de población Principio Básico Inversión de $ en promoción Inversión de $ en prevención Inversión de $ en curación Inversión de $ en rehabilitación Inversi ón de $ en Investi gación Unipartita Go b. Federal Gob. Estatal. 15% 40% Ciudadanía Pobreza Alta Alta Media Baja Media Tri-bipartita Gob. Federal. Empleadores- Hogares 37% 50% Corporativo Media Media Alta Media Baja Unipartita Hogares 48% 10% Poder de Comp ra Muy baja Baja Media Muy Baja Muy Baja TABLA I ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO. Fuente: Arredondo A. y Cols. El Financiamiento a partir de la descentralización del Sistema de Salud en México. Cambios, Tendencias y Evidencias: 1990-2000. INSP, primera edición. 2002.
  • 4. 12 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% P atron A Pat ron B Pat ron C ap orte fed eral ap ort e esta tal apo rt e m unic ip al ap orte de h og ares FIGURA 1 ESTRUCTURA DEL GASTO EN TRES MODALIDADES DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MEXICO. (Cifras en miles de US dólares) FIGURA 2 TENDENCIAS DEL APORTE ESTATAL EN DIFERENTES MODALIDADES DEL FINANCIAMIENTO EN SALUD EN MEXICO. PERIODO DE 1990-2000 (Cifras en miles de US de dólares) 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Patron A Patron B Patron C analizando las tendencias 1990- 2000 en la estructura de gasto para los estados del país, se pueden identificar tres patrones de comportamiento financiero (ver figura 1 y 2 ). Patrón A: Estados con cambios regulares en la estructura del gasto en salud. El gobierno federal es el principal financiador (aporta el 90% del gasto estatal en salud) pero con una participación cada vez más importante de las aportaciones provenientes de los hogares, del gobierno estatal y del gobierno municipal, en este orden de importancia. Patrón B: Estados del país donde la participación del gasto en salud ha tenido cambios importantes sobre las fuentes de financiamiento del gobierno federal vs. Gobierno estatal. Estos cambios han permitido una inversión en el comportamiento del gasto de manera que para el año 2000 el aporte del gobierno del Estado está por llegar al 50% del gasto estatal en salud. Por otra parte la participación financiera de los gobiernos municipales y los hogares se mantienen casi constantes y por abajo del 5% del gasto total en las aportaciones de los hogares y por abajo del 1% en las aportaciones de los municipios. Patrón C: Estados con muy pocos cambios en la estructura del gasto en salud. En estos estados el gobierno federal prácticamente financia el 100% del gasto en salud con muy escasa participación de aportaciones financieras de los gobiernos estatal y municipal. Llama la atención que en estos estados la aportación financiera de los hogares al total del gasto estatal en salud es mayor que los aportes de los gobiernos estatal y municipal. En primer término hay que resaltar que la efectividad de los cambios en las políticas de financiamiento, como parte de la reforma del estado y particularmente EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.
  • 5. ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 13 de la reforma del sector salud, resulta en una efectividad muy variable, dependiendo del Estado en cuestión. En efecto hay estados donde los incrementos en los montos financieros son mas importantes que en otros y esto no guarda relación estrecha ni con el gasto per-cápita en salud ni mucho menos con las necesidades de salud de la población. Por ejemplo, el estado de B, es uno de los estados con mayor índice de marginación del país, sin embargo es el estado que menos se ve favorecido en cuanto a incremento del gasto en salud. También hay que resaltar que en los estados de mayor marginación social y económica existe una participación relativamente mayor de los usuarios en el financiamiento de los servicios de salud. Esto último resulta contradictorio, porque justamente en los dos estados mas pobres y de mayor marginación social es donde existe una participación mas importante de los hogares para el gasto público en salud. Lo anterior da la pauta para introducir la ultima categoría de análisis referida a la problemática de protección financiera que actualmente priva en el sistema de salud en México. En México, los gastos catastróficos en servicios de salud afectan en mayor medida a la población que no cuenta con seguros de salud, que no pertenece a la economía formal y que las mas de las veces recibe un ingreso familiar anual muy bajo (aproximadamente 40 millones de habitantes). En efecto desde el inicio de esta sección se resaltaba que el 15% del gasto en salud es el que se asigna para el 40% de la población (usuarios fuera de la economía formal). Esto genera en gran medida el gasto catastrófico que los usuarios deben realizar IC=Intervalo de confianza al 95% Prueba de Duncan (< .05) Tasa de cambio 9.5 pesos por 1.00 dólar de EUA, junio 2002. ne= Población estimada. Fuente: SSA, Encuesta Nacional de Salud. México. NA= no aplica PERC ENT IL D E S EGU R ID AD SSA PR IVAD OS O TR OS IN GR ESOS S OC IAL ne=1,950,083 n e=883,890 ne=1,518 ,402 ne=372,924 No asegurados 0-2 25 8 $ (23.6% ) 2.74 4.20 17.20 1 .6 8 > 225 8-4457 $ (1 9.6% ) 1.54 4.45 15.91 7 .3 1 > 445 7-8 914 $ (14.8% ) 0 .7 1 4.77 18.37 5 .7 7 > 891 4 $ (11 .2% ) 6.48 6.58 27.65 3 .3 7 Asegurados 0-225 8 $ (3.7% ) N A 1 .02 17.05 0.0 > 22 58 -4457 $ (8.0% ) N A 2 .1 4 18.25 1 .3 7 >4457-8914 $ (7.5 % ) NA 2 .7 7 19.74 3 .3 7 > 8914 $ (1 1.6% ) NA 2 .1 7 26.05 4 .2 8 TABLA II COSTOS DE CONSULTA SEGUN TIPO DE INSTITUCION, CONDICION DE ASEGURAMIENTO Y NIVEL DE INGRESO ANUAL DEL HOGAR ( en dólares de EUA) ARREDONDO-LÓPEZ A., RECAMAN-MEJÍA A.L.
  • 6. 14 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS en el transporte, consulta, estudios de diagnóstico y medicamentos que ninguna institución o seguro de salud les puede cubrir. Mas aún, en un análisis de los resultados de la encuesta nacional de salud sobre costos al bolsillo del usuario en el consumo de servicios de salud en México, los resultados dejan ver que son las familias que no cuentan con seguros de salud y que se encuentran en el percentil de menor ingreso familiar anual las que gastan más durante el proceso de búsqueda y obtención de la atención médica (Tabla II). En efecto, a partir de los hallazgos del análisis realizado en el total de la población que demanda servicios de salud en el sector público, se determinó una relación directa e inversa entre poder de compra y gasto en salud. Es decir a menor ingreso mayor es el gasto en salud y a mayor ingreso el gasto en salud es menor. También se pudo identificar que los usuarios gastan anualmente entre 250.00 y 350.00 por daños a la salud. Discusión y conclusiones. En relación a los aspectos relacionados con el comportamiento de los principales indicadores del financiamiento del sistema de salud entre los principales subsistemas, asi como con los aspectos relacionados con el comportamiento de los diferentes montos de financiamiento y la estructura de gasto en salud por tipo de fuente de financiamiento, podemos plantear los siguientes puntos: 8 Las tendencias y evidencias sobre el peso relativo del gasto en salud en relación al PIB dista mucho de ser el recomendado por instancias internacionales o por la experiencia de países con los mejores sistemas de salud en el mundo, tales como Canadá y Cuba. En los últimos años se ha discutido mucho al respecto, sin embargo aún se observa una proporción muy baja en relación al gasto público y como proporción del PIB. 8 La efectividad de los cambios en las políticas de financiamiento, como parte de la reforma del Estado y particularmente de la reforma del sector salud, resulta en una efectividad muy variable, dependiendo del estado en cuestión. En efecto hay estados donde los incrementos en los montos financieros son mas importantes que en otros y esto no guarda relación estrecha ni con el gasto per-capita en salud ni mucho menos con las necesidades de salud de la población. Por ejemplo, Oaxaca es uno de los estados con mayor indice de marginación del país, sin embargo es el estado que menos se ve favorecido en cuanto a incremento del gasto en salud. 8 Al analizar las tendencias del gasto en salud y la distribución porcentual de las diferentes fuentes de financiamiento, se observa una situación mas irregular que la mencionada anteriormente. En efecto los cambios en el marco legal para adecuar más el sistema de salud a las necesidades locales a tenido diferentes niveles de efectividad en cada estado del país. Por ejemplo si contrastamos el estado de tabasco con el estado de Yucatán, llama la atención la participación tan importante del gobierno estatal en el financiamiento en salud para el estado de Tabasco, mientras que en Yucatán , a pesar de que el nivel estatal debería, en teoría, tener una participación de por lo menos el 30% del gasto estatal en salud, en este estado casi el 100% del gasto depende del gobierno federal. Lo mismo se observa en los estados de Oaxaca e Hidalgo, donde la mayor parte del gasto en salud sigue dependiendo del gobierno federal. 8 También hay que resaltar que en algunos estados existe una participación relativamente importante de los usuarios en el financiamiento de los servicios de salud. Esto último es muy contradictorio, porque justamente en los dos estados mas pobres y de mayor marginación social existe una participación mas importante del gasto en salud, en relación a los otros dos estados de menor marginación social y de un ingreso percapita mayor. En relación a la tercera categoría de análisis utilizada en este ensayo, donde se mencionaron aspectos relacionados con la protección financiera en salud, tanto desde la perspectiva del proveedor como desde la perspectiva de los usuarios, concluimos lo siguiente: 8 Los hallazgos presentados, muestran evidencias contundentes de que en México son las familias de menor ingreso las que terminan pagando mas por su salud. Es decir que el gasto en salud que desembolsan las familias de menor ingreso a veces constituye de 1-3 salarios mínimos, cuando llegan a ganar, en el mejor de los casos de 1-2 salarios mínimos. 8 Desde la perspectiva de los usuarios, los mecanismos de protección financiera han quedado en entredicho, toda vez que los costos que deben EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.
  • 7. ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 15 desembolsar continúan al incremento y las nuevas propuestas para hacer llegar los servicios de salud con mayor equidad y accesibilidad no parece que tendrán un efecto protector en relación al gasto catastrófico en salud que tienen que realizar cada vez que se enferma alguien de la familia. Dunlop D, Zubkoff L. Inflación y comportamiento del consumidor. En análisis de costos, demanda y planificación de servicios de salud. OPS-OMS, ISBN 92 75 32040 3, Washington D.C. (1990), pp: 221-261. Kawabata K, Xu K, Carrin G. Preventing impoverishment through protection against catastrophic health expenditure. Bull World Health Organ 80, ( 2002), pp: 612-16. Ke Xu, Evans D, Kawabata K, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry análisis. The LANCET, 362( 2003), pp: 111-117. Merlis M. Family out-of-pocket spending for health services: a continuing source of financial insecurity. Working Paper. The Commonwealth Fund (2003): 23- 46. Nájera. Bases conceptuales y metodológicas de la Encuesta Nacional de Salud en México. 1998. Sal Pub de Mex. 40( 2000), pp: 76-85. Parada I. Propuesta metodológica para el análisis de costos de servicios de salud. Rev. de Economía y salud. Universidad Mayor de San Marcos, Lima Perú. 7 (2002): 77-81. Pradhan M, Prescott N. Social risk management options for medical care in Indonesia. Health Econ 11 (2002) pp: 431-46. Pannarunothai S, Mills A. The poor pay more: health- related inequality in Thailand. Soc Sci Med 44 (1997)pp: 1781-90. SSA. Recursos para la salud en unidades de la Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Salud. Salud Pública de México 42 (2000), pp:252-259. 8 Desde la perspectiva del proveedor, la protección financiera también debería considerar proteger y garantizar financieramente que el sistema de salud cuente con los recursos económicos necesarios para la compra de insumos que permitan ofertar los servicios con estándares mínimos de calidad. Arhin-Tenkorang D. Mobilizing resources for health: the case for user fees revisited. Harvard University- Harvard School of Public Health. Working Paper. (2003): 3-18. Armando Arredondo, Irene Parada and Carlos Carrillo. Financial consequences from changes of health care demands related to tobacco consumption in Mexico: information to policy makers. Health Policy 63, (2002) pp: 45-53. Arredondo A., Parada I., Orozco E., García E., Atrixco R., Allende T., Cicero M. y Flores G. El financiamiento a partir de la descentralización del sistema de salud en México, 1990-2000: Cambios, tendencias y Evidencias. INSP-IDRC. 1ra. Ed. ISBN: 968-6502-62-9. 2002: 1-147. Arredondo A. and Parada I. Financing indicators of health care decentralization in Latin American countries: information for health planning and financing. International Journal of Health Planning and Management. Vol 26, 3. : 259-276 , 2001. Arredondo A. Federalismo y Salud: estudio de caso del sistema de salud en Mexico. En el libro: Federalismo y Politicas de salud, descentralización y relaciones intergubernamentales desde una perspectiva internacional. Forum of Federations- Instituto Nacional sobre el Federalismo. Quebec, Canada. ISBN. 0-9730767-5-5, primera edición, 2003: 111-24. Correa E. y Noé M. Capítulo 6. Costos y lineamientos estratégicos para el sector salud: Desafíos del crecimiento con equidad. En: La hora de los usuarios-Reflexiones sobre economía política de las reformas de salud, H. Sánchez y G. Zuleta Eds. BID- Banco Interamericano de Desarrollo (2002): 53-68. REFERENCIAS ARREDONDO-LÓPEZ A., RECAMAN-MEJÍA A.L.
  • 8. EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR. 16 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS Wagstaff A. Poverty and health sector inequalities. Bull World Health Organ 80 (2002),pp: 97-105. World Health Organization. World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance. Chapter 4: What resources are needed. World Health Organization. Geneva : (2000), pp : 73-77. Colegio de Posgraduados en Administración de la República Mexicana, 13, 14 Y 15 DE NOVIEMBRE DEL 2003 III CONGRESO DEL COLEGIO DE POSGRADUADOS EN ADMINISTRACIÓN DE LA REPUBLICA MEXICANA, A.C. · Dr. Pedro Constantino Solís Pérez · Dr. Luis Montaño Hiroshi • Reingeniería del capital intelectual Dr. José Vili Martínez González • Diseño y elaboración de proyectos Dr. Pablo César Rodríguez Mendoza • Mercadotecnia de servicios M. en A. Miguel Sánchez Boy • Gestión y calidad en finanzas Dr. Juan Danilo Díaz Ruíz Costos de participación: Colegiados $1300 (incluye anualidad + congreso) Asistentes $650 (público en general) Estudiantes $300 (con credencial vigente) Talleres $200 Informes e Inscripciones: Lic. Veronica Castro González Tel: (01-993) 3 121227, 3 120355 Ext. 113 Fax: 12 03 55 Ext. 103. gaceta@dacea.ujat.mx • Estado del Arte de la estión del Conocimiento • Tecnología de la Gestión del Conocimiento • Desarrollo organizacional con la Gestión del Conocimiento • Implantación de la Gestión del Conocimiento • Calidad y Gestión del Conocimiento. • Trabajos libres