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Mari Fé Sánchez Flores
06/03/2019
Preguntas a través de un caso
¿ qué muestra el ECG?
¿ qué exploración ayudaría a confirmarlo?
¿ qué puede producir este aspecto?¿ cuál
es la probable causa ?
¿ cuáles son las opciones terapéuticas?
Caso 1
• Varón 48 años
• Asintomático , ECG rutinario realizado
en visita seguimiento HTA ( 6años)
tratada con IECA
• Exploración:, TA : 168/104. Ruidos
cardiacos rítmicos a 66l/m, componente
aórtico intenso ( A2 ), pulmonar normal,
pulsos periféricos normales, no edemas
Caso 1
• Exploraciones complementarias
Hemoglobina 15.8, Leu 7.0, plaq 314, Na
140, K 4.4, urea 62, creatinina 1.01
• Rx tórax : tamaño cardiaco normal,
campos pulmonares normales.
Caso 1
¿ qué muestra el ECG?
frecuencia 66l/m
ritmo sinusal
Eje QRS Normal (+48º)
Ondas p Normal
Intervalo PR Normal (167ms)
Duración QRS Normal (96ms)
Ondas T Normales
¿ qué muestra el ECG?
• En las derivaciones precordiales hay
ondas S profundas ( hasta 15mm en V2)
y ondas R altas ( hasta 39mm en V4).
• La onda S en V1 y la onda R en V5 suman
en total 41mm Esto es indicativo de
Hipertrofia del Ventrículo izquierdo
¿ qué exploración ayudaría a
confirmarlo?
• Un ecocardiograma (o una resonancia
magnética) permitiría la visualización
directa de la hipertrofia ,la valoración
de la función sistólica ( y diastólica)
ventricular izquierda y las válvulas
cardiacas
¿ cuál es la causa probable?
• Hipertensión
• Estenosis aórtica
• Coartación aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica
• ****en este caso se trata de una HTA
mal controlada como causa más
probable de la sobrecarga de presión
para el ventrículo izquierdo
Caso 2
• Varón de 84años, con disnea de
esfuerzo progresiva desde que presentó
una infección respiratoria
• Antecedente de fiebre reumática
• Explo: TA 122/76, frec 42l/m regular ,
tonos cardiacos normales ,pulmón bien,
no edemas periféricos
Caso 2
• hemoglobina 11.1, leuc 4.7, plaq 224,
• Na 135, K 4.7,urea 58, creat 1.46,
• función tiroidea normal ,
• troponina negativa,
• ecocardio pendiente
Caso 2
¿ qué muestra este ECG?
Frecuencia 42l/m
ritmo Taquicardia auricular con bloq
AV variable
Eje QRS +80º
Ondas p Presentes pero morfología
anormal
Intervalo PR No valorable
Duración QRS Normal (80ms)
Ondas T anormales
¿ qué muestra este ECG?
Las ondas p tienen forma anormal , lo que
indica un foco auricular lejos del nodo
sinoauricular, y la frecuencia de las p es
de 156l/m sin conducir la mayoría de ellas
(taquicardia auricular con bloqueo AV)
También hay un patrón de BRD parcial y
descenso del segmento ST en cara lateral
¿ cuál es el mecanismo de esta
alteración?
• La taquicardia auricular se debe a un
aumento del automatismo de un foco
de despolarización de las aurículas .
• El bloqueo AV variable se debe a la
disminución de la conducción a través
del nodo auriculoventricular
¿cuáles son las posibles causas?
• La presencia del descenso del segmento
ST con forma de “ marca de
verificación inversa” en la cara lateral
indica que el paciente toma digoxina, y
de hecho esta arritmia se debía a
toxicidad digitálica
¿Modificaríamos el tratamiento?
• Retirada temporal ( a veces
permanente) de la digoxina hasta que la
concentración de digoxina haya
disminuido a dosis terapéuticas o hasta
que hayan desaparecido los síntomas .
• Puede ser necesario un anti arrítmico
alternativo
Caso 3
• Varón de 71 años,
• dolor torácico central opresivo de dos
horas de evolución que le despertó a las 4
de la mañana , irradiado a brazo izquierdo ,
asociado a dificultad respiratoria , nauseas
y sudoración.
• Antecedentes de angina hace 1 año , HTA
hace 6 años, fumador activo
( 48paq/año)
Caso 3
• Explo: sudoroso , con dolor , frc :85l/m regular, TA
148/82, tonos cardiacos normales , auscultación
pulmonar sin hallazgos reseñables, no ingurgitación
yugular, no edemas periféricos .
• Analítica : hemograma normal , iones , función renal
normales, Troponina I elevada en 997 (después de
12h).
• Rx tórax tamaño cardiaco normal , campos pulmonares
claros
• Ecocardio: acinesia de pared inferior de VI,
fracción de eyección total del 50%
Caso 3
¿qué muestra el ECG?
frecuencia 85l/m
ritmo sinusal
Eje QRS Normal(+10º)
Ondas p presentes
Intervalo PR Normal (154ms)
Duración QRS Normal (92ms)
Ondas T Inversion T en derivaciones
laterales
¿qué muestra el ECG?
• Hay elevación del segmento ST en las
derivaciones inferiores(I;III;aVF) con
cambios recíprocos del ST/onda T en las
derivaciones laterales (I;aVL;V5-V6).
• Muestra un infarto de miocardio con
elevación del ST (IMEST) inferior
agudo
Diagnóstico diferencial
• Infarto de miocardio
• Aneurisma ventricular izquierdo
• Angina de Prinzmetal
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• Repolarización precoz
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• Síndrome de Brugada
¿qué otro tipo de registro ECG se
debe realizar y por qué?
Se debería hacer otro ECG con
derivaciones precordiales derechas
(RV1-RV6) para buscar datos de
afectación del ventrículo derecho que
está afectado en un 10-15% de los casos
¿qué tratamiento está indicado?
• Acido acetilsalicílico 300mg vo+ clopidogrel
75mg durante un mes, trinitrato de
glicerilo sublingual,analgésicos (morfina+
antiemético), oxígeno.
• Es necesaria la restauración rápida del
flujo sanguíneo miocárdico mediante
intervención percutánea primaria , o si no
se dispone trombolisis
¿se debe repetir el ECG y por qué?
• Si se hace trombolisis se debe repetir
90minutos después del inicio de la
trombolisis para determinar si se ha
conseguido la reperfusión coronaria con
éxito.
• Se mostrará la resolución de la elevación
del segmento ST en > 50%. Además, se
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  • 1. Mari Fé Sánchez Flores 06/03/2019
  • 2. Preguntas a través de un caso ¿ qué muestra el ECG? ¿ qué exploración ayudaría a confirmarlo? ¿ qué puede producir este aspecto?¿ cuál es la probable causa ? ¿ cuáles son las opciones terapéuticas?
  • 3. Caso 1 • Varón 48 años • Asintomático , ECG rutinario realizado en visita seguimiento HTA ( 6años) tratada con IECA • Exploración:, TA : 168/104. Ruidos cardiacos rítmicos a 66l/m, componente aórtico intenso ( A2 ), pulmonar normal, pulsos periféricos normales, no edemas
  • 4. Caso 1 • Exploraciones complementarias Hemoglobina 15.8, Leu 7.0, plaq 314, Na 140, K 4.4, urea 62, creatinina 1.01 • Rx tórax : tamaño cardiaco normal, campos pulmonares normales.
  • 6. ¿ qué muestra el ECG? frecuencia 66l/m ritmo sinusal Eje QRS Normal (+48º) Ondas p Normal Intervalo PR Normal (167ms) Duración QRS Normal (96ms) Ondas T Normales
  • 7. ¿ qué muestra el ECG? • En las derivaciones precordiales hay ondas S profundas ( hasta 15mm en V2) y ondas R altas ( hasta 39mm en V4). • La onda S en V1 y la onda R en V5 suman en total 41mm Esto es indicativo de Hipertrofia del Ventrículo izquierdo
  • 8. ¿ qué exploración ayudaría a confirmarlo? • Un ecocardiograma (o una resonancia magnética) permitiría la visualización directa de la hipertrofia ,la valoración de la función sistólica ( y diastólica) ventricular izquierda y las válvulas cardiacas
  • 9. ¿ cuál es la causa probable? • Hipertensión • Estenosis aórtica • Coartación aórtica • Miocardiopatía hipertrófica • ****en este caso se trata de una HTA mal controlada como causa más probable de la sobrecarga de presión para el ventrículo izquierdo
  • 10. Caso 2 • Varón de 84años, con disnea de esfuerzo progresiva desde que presentó una infección respiratoria • Antecedente de fiebre reumática • Explo: TA 122/76, frec 42l/m regular , tonos cardiacos normales ,pulmón bien, no edemas periféricos
  • 11. Caso 2 • hemoglobina 11.1, leuc 4.7, plaq 224, • Na 135, K 4.7,urea 58, creat 1.46, • función tiroidea normal , • troponina negativa, • ecocardio pendiente
  • 13. ¿ qué muestra este ECG? Frecuencia 42l/m ritmo Taquicardia auricular con bloq AV variable Eje QRS +80º Ondas p Presentes pero morfología anormal Intervalo PR No valorable Duración QRS Normal (80ms) Ondas T anormales
  • 14. ¿ qué muestra este ECG? Las ondas p tienen forma anormal , lo que indica un foco auricular lejos del nodo sinoauricular, y la frecuencia de las p es de 156l/m sin conducir la mayoría de ellas (taquicardia auricular con bloqueo AV) También hay un patrón de BRD parcial y descenso del segmento ST en cara lateral
  • 15. ¿ cuál es el mecanismo de esta alteración? • La taquicardia auricular se debe a un aumento del automatismo de un foco de despolarización de las aurículas . • El bloqueo AV variable se debe a la disminución de la conducción a través del nodo auriculoventricular
  • 16. ¿cuáles son las posibles causas? • La presencia del descenso del segmento ST con forma de “ marca de verificación inversa” en la cara lateral indica que el paciente toma digoxina, y de hecho esta arritmia se debía a toxicidad digitálica
  • 17. ¿Modificaríamos el tratamiento? • Retirada temporal ( a veces permanente) de la digoxina hasta que la concentración de digoxina haya disminuido a dosis terapéuticas o hasta que hayan desaparecido los síntomas . • Puede ser necesario un anti arrítmico alternativo
  • 18. Caso 3 • Varón de 71 años, • dolor torácico central opresivo de dos horas de evolución que le despertó a las 4 de la mañana , irradiado a brazo izquierdo , asociado a dificultad respiratoria , nauseas y sudoración. • Antecedentes de angina hace 1 año , HTA hace 6 años, fumador activo ( 48paq/año)
  • 19. Caso 3 • Explo: sudoroso , con dolor , frc :85l/m regular, TA 148/82, tonos cardiacos normales , auscultación pulmonar sin hallazgos reseñables, no ingurgitación yugular, no edemas periféricos . • Analítica : hemograma normal , iones , función renal normales, Troponina I elevada en 997 (después de 12h). • Rx tórax tamaño cardiaco normal , campos pulmonares claros • Ecocardio: acinesia de pared inferior de VI, fracción de eyección total del 50%
  • 21. ¿qué muestra el ECG? frecuencia 85l/m ritmo sinusal Eje QRS Normal(+10º) Ondas p presentes Intervalo PR Normal (154ms) Duración QRS Normal (92ms) Ondas T Inversion T en derivaciones laterales
  • 22. ¿qué muestra el ECG? • Hay elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores(I;III;aVF) con cambios recíprocos del ST/onda T en las derivaciones laterales (I;aVL;V5-V6). • Muestra un infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST) inferior agudo
  • 23. Diagnóstico diferencial • Infarto de miocardio • Aneurisma ventricular izquierdo • Angina de Prinzmetal • Pericarditis • Repolarización precoz • Bloqueo de rama izquierda • Síndrome de Brugada
  • 24. ¿qué otro tipo de registro ECG se debe realizar y por qué? Se debería hacer otro ECG con derivaciones precordiales derechas (RV1-RV6) para buscar datos de afectación del ventrículo derecho que está afectado en un 10-15% de los casos
  • 25. ¿qué tratamiento está indicado? • Acido acetilsalicílico 300mg vo+ clopidogrel 75mg durante un mes, trinitrato de glicerilo sublingual,analgésicos (morfina+ antiemético), oxígeno. • Es necesaria la restauración rápida del flujo sanguíneo miocárdico mediante intervención percutánea primaria , o si no se dispone trombolisis
  • 26. ¿se debe repetir el ECG y por qué? • Si se hace trombolisis se debe repetir 90minutos después del inicio de la trombolisis para determinar si se ha conseguido la reperfusión coronaria con éxito. • Se mostrará la resolución de la elevación del segmento ST en > 50%. Además, se debe monitorizar durante toda la trombolisis por el riesgo de arritmias