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EL EXPEDIENTE CLINICO.
                    Aspectos legales.
                         Andrés Eugenio Villaseñor
                         Becerra




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Usos del Expediente
                    Clínico
                       Médico
                       Enseñanza
                       Investigación
                       Estadístico
                       Evaluación
                       Administrativo
                       Jurídico


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Regulación del Expediente
                       Constitución Política de los
                        Estados Unidos Mexicanos
                       Ley General de Salud
                       Reglamentos de la LGS
                       NOM 168-SSA1-1998, Del
                        Expediente clínico.
                       Otras NOM SSA.


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Constitución Política de los
                    Estados Unidos Mexicanos
                       Art. 4, cuarto párrafo:
                       TODA PERSONA TIENE DERECHO A
                        LA PROTECCION DE LA SALUD. LA
                        LEY DEFINIRA LAS BASES Y
                        MODALIDADES PARA EL ACCESO A
                        LOS SERVICIOS DE SALUD Y
                        ESTABLECERA LA CONCURRENCIA
                        DE LA FEDERACION Y LAS
                        ENTIDADES FEDERATIVAS EN
                        MATERIA DE SALUBRIDAD GENERAL,
                        CONFORME A LO QUE DISPONE LA
                        FRACCION XVI DEL ARTICULO 73 DE
                        ESTA CONSTITUCION.

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Ley General de Salud
                       Art. 3, … es materia de Salubridad
                        general:, F VII la organización,
                        coordinación y vigilancia del ejercicio de
                        las actividades profesionales, técnicas y
                        auxiliares para la salud.
                       Art. 13 …competencia… A) al ejecutivo
                        federal por conducto de la SSA: I. dictar
                        las normas técnicas a que quedará
                        sujeta la prestación, en todo el territorio
                        nacional, de servicios de salud en las
                        materias de salubridad general y
                        verificar su cumplimiento;
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Ley General de Salud
                       Art. 13. B) corresponde a los gobiernos
                        de las entidades federativas… I.
                        organizar, operar, supervisar y evaluar la
                        prestación de los servicios de salubridad
                        general a que se refiere el art. 3. …f vii…
                       Art. 14. …se entiende por Norma técnica
                        el conjunto de reglas científicas o
                        tecnológicas de carácter obligatorio,
                        emitidas por la SSA, que establezcan los
                        requisitos que deben satisfacerse en la
                        organización y prestación de servicios…
                        …con el objeto de uniformar principios,
                        criterios, políticas y estrategias.

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NOM 168-SSA1-1998
                       1. …establece los criterios
                        cinetíficos, tecnológicos y
                        administrativos obligatorios en la
                        elaboración, integración, uso y
                        archivo del expediente clínico.
                       0. …orienta al desarrollo de una
                        cultura de calidad permitiendo los
                        usos…


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NOM 168-SSA1-1998
                       2. La presente NOM es de
                        observancia general en el territorio
                        nacional y sus disposiciones son
                        obligatorias para los prestadores
                        de servicios de atención médica de
                        los sectores público, social y
                        privado, incluidos los consultorios,
                        en los términos previstos en la
                        misma.

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Expediente Clínico
                       Conjunto de documentos escritos,
                        gráficos, e imagenológicos, o de
                        cualquier otra índole, en los cuales
                        el personal de salud, deberá hacer
                        los registros, anotaciones y
                        certificaciones correspondientes a
                        su intervención, con arreglo a las
                        disposiciones sanitarias.


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Autoridades competentes
                    para solicitar expedientes:
                       Autoridad judicial
                       Órganos de procuración de justicia
                       Autoridades Sanitarias.
                       A terceros sólo con orden de la
                        autoridad competente o a
                        CONAMED para arbitraje médico.



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Obligados a llevar
                    expediente clínico:
                       Prestadores de servicios médicos de
                        carácter público, social y privado.
                        (Médico, otros profesionales o personal
                        técnico y auxiliar que intervengan en la
                        atención del paciente… en forma ética y
                        profesional).
                       Los establecimientos serán
                        solidariamente responsables en cuanto
                        al personal que preste sus servicios en
                        los mismos, independientemente de la
                        forma de contratación.

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Datos que debe contener
                    el Expediente clínico:
                       Tipo, nombre y domicilio del
                        establecimiento y en su caso de la
                        institución a que pertenece.
                       Razón y denominación social del
                        propietario o concesionario
                       Nombre, sexo, edad y domicilio del
                        usuario, en su caso número de cama o
                        expediente
                       Las notas deben contener fecha, hora,
                        nombre completo y firma de quien las
                        elabora. Deben expresarse en lenguaje
                        técnico, sin abreviaturas, enmendaduras
                        ni tachaduras y con letra legible
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Datos del Expediente
                    clínico
                       El empleo de medios
                        electromagnéticos, de
                        telecomunicación será de carácter
                        auxiliar para el expediente.
                       Las demás que señalen las
                        autoridades sanitarias.




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Datos del expediente
                       Se integra atendiendo a los
                        servicios prestados de consulta
                        externa, urgencias y
                        hospitalización.
                       La odontológica además lo que
                        señala la NOM-013-SSA2-1994
                        (aceptación de tratamiento,
                        odontograma)
                       Las de psicología sólo atenderán
                        las reglas generales.
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Datos del expediente
                       Se podrá contar con cubierta o carpeta
                       Sistema de identificación de la condición
                        de riesgo de tabaquismo activo o pasivo
                       Hoja frontal
                       Hoja de revisión, de trabajo social,
                        dietología, ficha laboral
                       Copia de Contrato si existe, de manera
                        invariable.
                       En caso de transfusión, lo señalado en
                        la NOM-003-SSA2-1993.
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Datos del Expediente en
                    consulta externa
                       Historia Clínica
                       Notas evolución
                       Notas de interconsulta
                       Notas de referencia/traslado
                       Resumen clínico




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Historia clínica
                       Interrogatorio
                       Exploración física
                       Resultados laboratorio
                       Terapéutica
                       diagnósticos




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Historia clínica
                       Interrogatorio: ficha de
                        identificación, AHF, APP (incluido
                        ex fumador, ex alcohólico y ex
                        adicto), AP no P, Padecimiento
                        actual (incluido tabaquismo
                        alcoholismo y otras adicciones,
                        aparatos y sistemas



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Historia clínica
                       Exploración física, mínimo:
                         Habitus exterior
                         Signos vitales

                         Datos de cabeza, cuello, tórax,

                          abdomen, miembros y genitales




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Historia clínica
                       Resultados laboratorio y gabinete
                        previos y actuales.
                       Diagnóstico o problemas clínicos
                       Terapéutica empleada y resultados
                        obtenidos.




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Nota Evolución
                       Elaborada por médico cada vez
                        que proporciona atención al
                        paciente ambulatorio, describirá:
                           Evolución y actualización de
                            cuadro clínico, (incluidos tabaquismo
                            alcoholismo, adicciones).
                         Signos vitales
                         Resultados de estudios y servicios

                          auxiliares de dx y tx

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Nota de Evolución
                       Diagnósticos
                       Tratamiento e indicaciones
                        médicas, en caso de
                        medicamentos: dosis, vía y
                        periodicidad.




22 de jun de 2012                                    22
Notas de Interconsulta
                       La solicitud elaborada por el
                        médico se asentará en expediente.
                       La nota la elabora el médico
                        consultado. Debe contar con:
                       Fecha y hora, motivo de la
                        consulta, signos vitales, resumen
                        de interrogatorio, exploración física
                        y estado mental en su caso

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Notas de interconsulta
                       Criterios Diagnósticos o problemas
                        clínicos
                       Resultados de estudios de serv.
                        Aux. de dx y tx.
                       Plan de estudios
                       Sugerencias diagnósticas y
                        tratamiento
                       Tratamiento y pronóstico

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Notas de
                    Referencia/traslado
                       Elaborada por un médico del
                        establecimiento. Debe dejarse
                        copia del resumen de envío.
                       Establecimiento que envía
                       Establecimiento receptor
                       Resumen clínico que incluya:
                        motivo del envío, i dx (incluido tabaq,
                        alcohl, adicciones) y terapéutica empleada.


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Notas Médicas en
                    Urgencias
                       Constan:
                       A) inicial
                       B) de evolución
                       C) en su caso: de interconsulta, de
                        referencia/traslado




22 de jun de 2012                                         26
Nota inicial en Urgencias
                    Deberá contener:
                     Fecha y hora en que se otorga serv.

                     Signos vitales

                     Motivo consulta

                     Resumen de interrogatorio, exploración

                      física y estado mental en su caso
                     Diagnósticos y problemas clínicos

                     Resultados de estudios de serv. Aux de

                      dx y tx
                     Tratamiento y pronóstico



22 de jun de 2012                                              27
Nota evolución en
                    urgencias
                       Elaborada por médico cada vez
                        que proporciona atención al
                        paciente.
                       Cumplirán lo señalado en las notas
                        de evolución ambulatorias.
                       Las notas de interconsulta y la de
                        traslado/referencia cumplirán lo
                        señalado en su caso.

22 de jun de 2012                                       28
Notas médicas en
                    Hospitalización
                    Son:
                     De ingreso

                     Historia clínica

                     De evolución

                     De referencia/traslado

                     Pre-operatoria

                     Pre-anestésica, vigilancia y registro

                      anestésico
                     Nota post-operatoria

                     Nota de egreso



22 de jun de 2012                                             29
Nota ingreso hospitalaria
                       Elaborada por médico que ingresa, debe
                        contener mínimo:
                       Signos vitales
                       Resumen interrogatorio, exploración
                        física y estado mental en su caso
                       Resultados estudios servs. Aux. dx y tx
                       Tratamiento
                       pronóstico



22 de jun de 2012                                             30
Historia clínica y notas
                    hospitalarias
                       Lo señalado en la ambulatoria
                        para historia clínica, notas de
                        evolución, y notas de
                        traslado/referencia




22 de jun de 2012                                         31
Nota pre-operatoria
                       Elaborada por cirujano que va a
                        intervenir, incluyendo a médicos
                        dentistas, debe incluir:
                       Fecha de la cirugía
                       Diagnóstico
                       Plan quirúrgico
                       Tipo de intervención quirúrgica
                       Riesgo quirúrgico (incluido tabaq, alcohol,
                        adicciones)
                       Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios, y
                       Pronóstico (no a dentistas)

22 de jun de 2012                                                        32
Nota pre-anestésica,
                    vigilancia y registro
                    anestésico
                       Lo señalado en las normas en
                        materia de anestesiología.




22 de jun de 2012                                      33
Nota post-operatoria
                       Elaborada por cirujano al término de la
                        cirugía. Es resumen de la cirugía y debe
                        contener mínimo:
                       Dx pre-operatorio
                       Operación planeada
                       Operación realizada
                       Dx post-operatorio
                       Descripción técnica quirúrgica
                       Hallazgos trans-operatorios
                       Reporte de gasas y compresas

22 de jun de 2012                                              34
Nota post-operatoria
                       Incidentes y accidentes
                       Cuantificación de sangrado
                       Estudios serv. Aux dx y tx transoperatorios.
                       Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y
                        circulante
                       Estado post-quirúrgico inmediato
                       Plan de manejo tx post-operatorio inmediato
                       Pronóstico
                       Envío piezas o biopsias para examen
                        histopatológico
                       Otros hallazgos de importancia para el paciente
                        relacionados con el quehacer médico
                       Nombre completo y firma del responsable de la
                        cirugía

22 de jun de 2012                                                     35
Nota de Egreso
                       Elaborada por el médico, debe contener:
                       Fecha ingreso/egreso
                       Motivo egreso
                       Diagnósticos finales
                       Resumen de evolución y estado actual
                       Manejo durante estancia hospitalaria
                       Problemas clínicos pendientes
                       Plan de manejo y tratamiento
                       Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
                       Atención de factores de riesgo (t,a,a)
                       Pronóstico, y
                       En caso defunción las causas de muerte acorde a
                        certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo
                        estudio de necropsia hospitalaria.


22 de jun de 2012                                                            36
Reportes personal
                    profesional, técnico y auxiliar
                       Hoja enfermería
                       Servicios auxiliares de diagnóstico y
                        tratamiento.
                       Otros documentos:
                           Carta consentimiento bajo información
                           Hoja de egreso voluntario
                           Hoja de notificación al ministerio público
                           Reporte causa de muerte sujeta a
                            vigilancia epidemiológica
                           Notas de defunción y de muerte fetal

22 de jun de 2012                                                    37
Hoja de enfermería
                    Elaborada por el personal de turno, de
                      acuerdo a normas del establecimiento y
                      órdenes de médico debe contener como
                      mínimo:
                     Habitus exterior

                     Gráfica de signos vitales,

                     Ministración medicamentos, fecha, hora

                      cantidad y vía
                     Procedimientos realizados y

                     observaciones


22 de jun de 2012                                          38
Servicios auxiliares de
                    diagnóstico y tratamiento
                    Elaborado por personal que realiza estudio, debe
                       contener mínimo:
                      Fecha y hora del estudio
                      Identificación del solicitante
                      Estudio solicitado
                      Problema clínico en estudio
                      Resultados del estudio
                      Incidentes si los hubo
                      Identificación de personal que realiza estudio
                      Nombre completo y firma del personal que
                       informa



22 de jun de 2012                                                       39
Carta Consentimiento bajo
                    información
                    Eventos mínimos que la requieren:
                     Ingreso hospitalario

                     Cirugía mayor

                     Anestesia general

                     Salpingoclasia y vasectomía

                     Trasplantes

                     Investigación clínica en seres humanos

                     Necropsia hospitalaria

                     Procedimientos dx y tx de alto riesgo

                     Lo que implique mutilación


22 de jun de 2012                                              40
Carta consentimiento bajo
                    información
                       Cuando lo estimen pertinente.
                       No es obligatorio el empleo de
                        formatos impresos.
                       En urgencias se estará a los
                        señalado en el art. 81 del
                        reglamento de la Ley General de
                        Salud en materia de prestación de
                        servicios de atención médica.

22 de jun de 2012                                       41
Carta consentimiento bajo
                    información
                    Debe contener mínimo:
                     Nombre de la institución y del

                      establecimiento
                     Título del documento

                     Lugar y fecha en que se emite

                     Acto autorizado

                     Señalamiento de los riesgos y

                      beneficios del acto médico
                      autorizado
22 de jun de 2012                                      42
Carta de Consentimiento
                    bajo información.
                       Autorización al personal para
                        atención de contingencias y
                        urgencias derivadas del acto,
                        atendiendo al principio de libertad
                        prescriptiva,
                       Nombre completo y firma de los
                        testigos



22 de jun de 2012                                             43
Hoja de egreso voluntario
                       Documento por medio del cual el
                        paciente, familiar, tutor,
                        representante jurídico, solicita
                        egreso con pleno conocimiento de
                        las consecuencias que se pudieran
                        originar.




22 de jun de 2012                                      44
Hoja egreso voluntario
                       Elaborada por médico, y cuando el
                        estado del paciente lo amerite
                        debe incluirse la responsiva
                        médica del profesional que se
                        encargará del tratamiento y
                        constará de:
                       Nombre y dirección del
                        establecimiento
                       Fecha y hora del alta
22 de jun de 2012                                       45
Hoja egreso voluntario
                       Nombre completo, edad, parentesco y
                        firma del solicitante
                       Resumen clínico
                       Medidas recomendadas para la
                        protección de la salud del paciente y
                        para la atención de factores de riesgo
                       Nombre completo y firma del médico que
                        otorgue la responsiva
                       Nombre completo del médico que emite
                        la hoja.
                       Nombre completo y firma de los testigos
22 de jun de 2012                                            46
Hoja de Notificación al
                    Ministerio Público
                       En caso necesario de avisar a órganos
                        de procuración de justicia. Debe
                        contener:
                       Nombre del establecimiento notificador
                       Fecha de elaboración
                       Identificación del paciente
                       Reporte de lesiones
                       Agencia del MP a la que se notifica
                       Nombre completo y firma del médico que
                        realiza la notificación

22 de jun de 2012                                           47
Reporte de causa de muerte
                    sujeta a vigilancia
                    epidemiológica
                       Realizada por médico de acuerdo
                        a lineamientos que se expidan
                        para la vigilancia epidemiológica




22 de jun de 2012                                           48
Notas de defunción y de
                    muerte fetal
                       De acuerdo a arts. 317 y 318 de la
                        Ley General de Salud, al 91 del
                        reglamento de dicha ley en materia
                         de prestación de servicios de
                        atención médica y al decreto que
                        da a conocer la forma oficial del
                        certificado de defunción y de
                        muerte fetal.


22 de jun de 2012                                       49
22 de jun de 2012   50

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  • 1. EL EXPEDIENTE CLINICO. Aspectos legales. Andrés Eugenio Villaseñor Becerra 22 de jun de 2012 1
  • 2. Usos del Expediente Clínico  Médico  Enseñanza  Investigación  Estadístico  Evaluación  Administrativo  Jurídico 22 de jun de 2012 2
  • 3. Regulación del Expediente  Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos  Ley General de Salud  Reglamentos de la LGS  NOM 168-SSA1-1998, Del Expediente clínico.  Otras NOM SSA. 22 de jun de 2012 3
  • 4. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos  Art. 4, cuarto párrafo:  TODA PERSONA TIENE DERECHO A LA PROTECCION DE LA SALUD. LA LEY DEFINIRA LAS BASES Y MODALIDADES PARA EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y ESTABLECERA LA CONCURRENCIA DE LA FEDERACION Y LAS ENTIDADES FEDERATIVAS EN MATERIA DE SALUBRIDAD GENERAL, CONFORME A LO QUE DISPONE LA FRACCION XVI DEL ARTICULO 73 DE ESTA CONSTITUCION. 22 de jun de 2012 4
  • 5. Ley General de Salud  Art. 3, … es materia de Salubridad general:, F VII la organización, coordinación y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, técnicas y auxiliares para la salud.  Art. 13 …competencia… A) al ejecutivo federal por conducto de la SSA: I. dictar las normas técnicas a que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento; 22 de jun de 2012 5
  • 6. Ley General de Salud  Art. 13. B) corresponde a los gobiernos de las entidades federativas… I. organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salubridad general a que se refiere el art. 3. …f vii…  Art. 14. …se entiende por Norma técnica el conjunto de reglas científicas o tecnológicas de carácter obligatorio, emitidas por la SSA, que establezcan los requisitos que deben satisfacerse en la organización y prestación de servicios… …con el objeto de uniformar principios, criterios, políticas y estrategias. 22 de jun de 2012 6
  • 7. NOM 168-SSA1-1998  1. …establece los criterios cinetíficos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.  0. …orienta al desarrollo de una cultura de calidad permitiendo los usos… 22 de jun de 2012 7
  • 8. NOM 168-SSA1-1998  2. La presente NOM es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma. 22 de jun de 2012 8
  • 9. Expediente Clínico  Conjunto de documentos escritos, gráficos, e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 22 de jun de 2012 9
  • 10. Autoridades competentes para solicitar expedientes:  Autoridad judicial  Órganos de procuración de justicia  Autoridades Sanitarias.  A terceros sólo con orden de la autoridad competente o a CONAMED para arbitraje médico. 22 de jun de 2012 10
  • 11. Obligados a llevar expediente clínico:  Prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado. (Médico, otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente… en forma ética y profesional).  Los establecimientos serán solidariamente responsables en cuanto al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma de contratación. 22 de jun de 2012 11
  • 12. Datos que debe contener el Expediente clínico:  Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso de la institución a que pertenece.  Razón y denominación social del propietario o concesionario  Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, en su caso número de cama o expediente  Las notas deben contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien las elabora. Deben expresarse en lenguaje técnico, sin abreviaturas, enmendaduras ni tachaduras y con letra legible 22 de jun de 2012 12
  • 13. Datos del Expediente clínico  El empleo de medios electromagnéticos, de telecomunicación será de carácter auxiliar para el expediente.  Las demás que señalen las autoridades sanitarias. 22 de jun de 2012 13
  • 14. Datos del expediente  Se integra atendiendo a los servicios prestados de consulta externa, urgencias y hospitalización.  La odontológica además lo que señala la NOM-013-SSA2-1994 (aceptación de tratamiento, odontograma)  Las de psicología sólo atenderán las reglas generales. 22 de jun de 2012 14
  • 15. Datos del expediente  Se podrá contar con cubierta o carpeta  Sistema de identificación de la condición de riesgo de tabaquismo activo o pasivo  Hoja frontal  Hoja de revisión, de trabajo social, dietología, ficha laboral  Copia de Contrato si existe, de manera invariable.  En caso de transfusión, lo señalado en la NOM-003-SSA2-1993. 22 de jun de 2012 15
  • 16. Datos del Expediente en consulta externa  Historia Clínica  Notas evolución  Notas de interconsulta  Notas de referencia/traslado  Resumen clínico 22 de jun de 2012 16
  • 17. Historia clínica  Interrogatorio  Exploración física  Resultados laboratorio  Terapéutica  diagnósticos 22 de jun de 2012 17
  • 18. Historia clínica  Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, APP (incluido ex fumador, ex alcohólico y ex adicto), AP no P, Padecimiento actual (incluido tabaquismo alcoholismo y otras adicciones, aparatos y sistemas 22 de jun de 2012 18
  • 19. Historia clínica  Exploración física, mínimo:  Habitus exterior  Signos vitales  Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales 22 de jun de 2012 19
  • 20. Historia clínica  Resultados laboratorio y gabinete previos y actuales.  Diagnóstico o problemas clínicos  Terapéutica empleada y resultados obtenidos. 22 de jun de 2012 20
  • 21. Nota Evolución  Elaborada por médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, describirá:  Evolución y actualización de cuadro clínico, (incluidos tabaquismo alcoholismo, adicciones).  Signos vitales  Resultados de estudios y servicios auxiliares de dx y tx 22 de jun de 2012 21
  • 22. Nota de Evolución  Diagnósticos  Tratamiento e indicaciones médicas, en caso de medicamentos: dosis, vía y periodicidad. 22 de jun de 2012 22
  • 23. Notas de Interconsulta  La solicitud elaborada por el médico se asentará en expediente.  La nota la elabora el médico consultado. Debe contar con:  Fecha y hora, motivo de la consulta, signos vitales, resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso 22 de jun de 2012 23
  • 24. Notas de interconsulta  Criterios Diagnósticos o problemas clínicos  Resultados de estudios de serv. Aux. de dx y tx.  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamiento  Tratamiento y pronóstico 22 de jun de 2012 24
  • 25. Notas de Referencia/traslado  Elaborada por un médico del establecimiento. Debe dejarse copia del resumen de envío.  Establecimiento que envía  Establecimiento receptor  Resumen clínico que incluya: motivo del envío, i dx (incluido tabaq, alcohl, adicciones) y terapéutica empleada. 22 de jun de 2012 25
  • 26. Notas Médicas en Urgencias  Constan:  A) inicial  B) de evolución  C) en su caso: de interconsulta, de referencia/traslado 22 de jun de 2012 26
  • 27. Nota inicial en Urgencias Deberá contener:  Fecha y hora en que se otorga serv.  Signos vitales  Motivo consulta  Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso  Diagnósticos y problemas clínicos  Resultados de estudios de serv. Aux de dx y tx  Tratamiento y pronóstico 22 de jun de 2012 27
  • 28. Nota evolución en urgencias  Elaborada por médico cada vez que proporciona atención al paciente.  Cumplirán lo señalado en las notas de evolución ambulatorias.  Las notas de interconsulta y la de traslado/referencia cumplirán lo señalado en su caso. 22 de jun de 2012 28
  • 29. Notas médicas en Hospitalización Son:  De ingreso  Historia clínica  De evolución  De referencia/traslado  Pre-operatoria  Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico  Nota post-operatoria  Nota de egreso 22 de jun de 2012 29
  • 30. Nota ingreso hospitalaria  Elaborada por médico que ingresa, debe contener mínimo:  Signos vitales  Resumen interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso  Resultados estudios servs. Aux. dx y tx  Tratamiento  pronóstico 22 de jun de 2012 30
  • 31. Historia clínica y notas hospitalarias  Lo señalado en la ambulatoria para historia clínica, notas de evolución, y notas de traslado/referencia 22 de jun de 2012 31
  • 32. Nota pre-operatoria  Elaborada por cirujano que va a intervenir, incluyendo a médicos dentistas, debe incluir:  Fecha de la cirugía  Diagnóstico  Plan quirúrgico  Tipo de intervención quirúrgica  Riesgo quirúrgico (incluido tabaq, alcohol, adicciones)  Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios, y  Pronóstico (no a dentistas) 22 de jun de 2012 32
  • 33. Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico  Lo señalado en las normas en materia de anestesiología. 22 de jun de 2012 33
  • 34. Nota post-operatoria  Elaborada por cirujano al término de la cirugía. Es resumen de la cirugía y debe contener mínimo:  Dx pre-operatorio  Operación planeada  Operación realizada  Dx post-operatorio  Descripción técnica quirúrgica  Hallazgos trans-operatorios  Reporte de gasas y compresas 22 de jun de 2012 34
  • 35. Nota post-operatoria  Incidentes y accidentes  Cuantificación de sangrado  Estudios serv. Aux dx y tx transoperatorios.  Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante  Estado post-quirúrgico inmediato  Plan de manejo tx post-operatorio inmediato  Pronóstico  Envío piezas o biopsias para examen histopatológico  Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer médico  Nombre completo y firma del responsable de la cirugía 22 de jun de 2012 35
  • 36. Nota de Egreso  Elaborada por el médico, debe contener:  Fecha ingreso/egreso  Motivo egreso  Diagnósticos finales  Resumen de evolución y estado actual  Manejo durante estancia hospitalaria  Problemas clínicos pendientes  Plan de manejo y tratamiento  Recomendaciones para vigilancia ambulatoria  Atención de factores de riesgo (t,a,a)  Pronóstico, y  En caso defunción las causas de muerte acorde a certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria. 22 de jun de 2012 36
  • 37. Reportes personal profesional, técnico y auxiliar  Hoja enfermería  Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.  Otros documentos:  Carta consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al ministerio público  Reporte causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal 22 de jun de 2012 37
  • 38. Hoja de enfermería Elaborada por el personal de turno, de acuerdo a normas del establecimiento y órdenes de médico debe contener como mínimo:  Habitus exterior  Gráfica de signos vitales,  Ministración medicamentos, fecha, hora cantidad y vía  Procedimientos realizados y  observaciones 22 de jun de 2012 38
  • 39. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Elaborado por personal que realiza estudio, debe contener mínimo:  Fecha y hora del estudio  Identificación del solicitante  Estudio solicitado  Problema clínico en estudio  Resultados del estudio  Incidentes si los hubo  Identificación de personal que realiza estudio  Nombre completo y firma del personal que informa 22 de jun de 2012 39
  • 40. Carta Consentimiento bajo información Eventos mínimos que la requieren:  Ingreso hospitalario  Cirugía mayor  Anestesia general  Salpingoclasia y vasectomía  Trasplantes  Investigación clínica en seres humanos  Necropsia hospitalaria  Procedimientos dx y tx de alto riesgo  Lo que implique mutilación 22 de jun de 2012 40
  • 41. Carta consentimiento bajo información  Cuando lo estimen pertinente.  No es obligatorio el empleo de formatos impresos.  En urgencias se estará a los señalado en el art. 81 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 22 de jun de 2012 41
  • 42. Carta consentimiento bajo información Debe contener mínimo:  Nombre de la institución y del establecimiento  Título del documento  Lugar y fecha en que se emite  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico autorizado 22 de jun de 2012 42
  • 43. Carta de Consentimiento bajo información.  Autorización al personal para atención de contingencias y urgencias derivadas del acto, atendiendo al principio de libertad prescriptiva,  Nombre completo y firma de los testigos 22 de jun de 2012 43
  • 44. Hoja de egreso voluntario  Documento por medio del cual el paciente, familiar, tutor, representante jurídico, solicita egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que se pudieran originar. 22 de jun de 2012 44
  • 45. Hoja egreso voluntario  Elaborada por médico, y cuando el estado del paciente lo amerite debe incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de:  Nombre y dirección del establecimiento  Fecha y hora del alta 22 de jun de 2012 45
  • 46. Hoja egreso voluntario  Nombre completo, edad, parentesco y firma del solicitante  Resumen clínico  Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo  Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva  Nombre completo del médico que emite la hoja.  Nombre completo y firma de los testigos 22 de jun de 2012 46
  • 47. Hoja de Notificación al Ministerio Público  En caso necesario de avisar a órganos de procuración de justicia. Debe contener:  Nombre del establecimiento notificador  Fecha de elaboración  Identificación del paciente  Reporte de lesiones  Agencia del MP a la que se notifica  Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación 22 de jun de 2012 47
  • 48. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Realizada por médico de acuerdo a lineamientos que se expidan para la vigilancia epidemiológica 22 de jun de 2012 48
  • 49. Notas de defunción y de muerte fetal  De acuerdo a arts. 317 y 318 de la Ley General de Salud, al 91 del reglamento de dicha ley en materia de prestación de servicios de atención médica y al decreto que da a conocer la forma oficial del certificado de defunción y de muerte fetal. 22 de jun de 2012 49
  • 50. 22 de jun de 2012 50