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Universidad de Carabobo
                       Facultad de Ciencias de la Salud
              Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
                        IVSS Dr. José M. Carabaño T.
                             Clínica Obstétrica II




                                                         Br:
                                                          Peña Laura
                                                          Ruiz Katherine
Dra. Noris Montesinos                                     Salas Ernesto
                                                          Vivas Heymi
                               Febrero 2012
DEFINICION:

 Es la implantación y desarrollo del blastocisto
 fuera del endometrio que reviste la cavidad
 uterina.


 • Ectópico
 • Eutopico
 • Heterotopico



                                        Br. Ernesto Salas
HISTORIA:
• Albulcasis(963): lo describe por primera vez

• Mauriceau( siglo XVII): lo incluyo en su texto como
  complicacion obstetrica

• Lawson Tait(1887): la primera salpingectomia por EE
  con supervivencia de la madre
FRECUENCIA




           12% 2-3%
  70%




        1-2%

                      Abdominal 0,5-1%
 5%
INCIDENCIA:


• Representa el 1 a 2% de todas las gestaciones.
• 9% de la Mortalidad materna global.
• Embarazo heterotópico tiene una frecuencia de
  1/30000.
• En Venezuela: frec. 5,31 y 2,32 por 1000 embarazos.
• Maternidad Concepción Palacios: aumento 0,007 a
  4,4 por mil.
ETIOLOGIA:

1. Enfermedad inflamatoria pélvica:
• El riesgo de un EE aumenta siete veces mas un episodio de EIP.


•    Afecta la actividad ciliar y la motilidad tubarica   transporte ovular.


2.   Cirugía tubarica previa: salpingostomia , fimbrioplastia
•    De 5 a 10% de todas las gestaciones tras plastias tubaricas son ectópicas.
•    Salpingitis
•    Cirugías abdominales .
3. Salpingitis ístmica nudosa:

•   Engrosamiento nodular de la porción ístmica ( endometriosis)


4. Anticoncepción:

•   Esterilización tubarica: eficaz    gestación (1 y 5%), pero si esto ocurre el
    riesgo de EE es 20 veces mas a lo esperado.
•   DIU:
                                                      Protegen la
                 Favorecen
                                                       gestacion
                la EIP (ETS)
                                                      intrauterina


                                    DIU
5. Inducción de la ovulación:

•    Gonadotrofinas ( incremento de 2,7 % de EE)
      Causas:

a. Alteraciones de la contractibilidad tubarica y la inmovilidad de los cilios
    (     estrógenos)
b. Aumento del grosor de la corona radiada del ovocito

6.                                                Mecanicas: paso
               Hormonales:                        de embriones en
              altos niveles de                    la transferencia,
                 estrogeno                        introduccion de
                                                       canulas.

                                 Fecundacion
                                  asistida(3 a
                                  10% de las
                                 gestaciones)
7. Migración del cigoto:

• Externa: captacion del cigoto por las fimbrias

• Interna


8. Regurgitacion ovular:

•   El huevo fecundado en fase preimplantatoria puede ser regurgitado
    desde el utero a la trompa o a la cabidad abdominal.


9. Otras causas : Polipos, diverticulos intratubaricos, TU uterino u ovaricos,
   aborto provocado.
Br. Katherine Ruiz
Desarrollo precoz
        
Retención tubárica
                        Clínica desapercibida
                            Dx accidental
Precoz = Vellosidades
    Hialinizadas
                         Tardío = Litopedion
                                Br. Katherine Ruiz
Embarazo ectopico
2.5% EE    5.8% EE

Completo o incompleto
          
    Hematocele


                      Embarazo ectópico
                     abdominal secundario
                            Br. Katherine Ruiz
Rotura por lesión

  Zona de mayor
                              Afección de vasos
   penetración
                                  arteriales
   trofoblástica
 Borde Libre =              Intensa hemorragia
Hemoperitoneo                     Shock
                       Meso =
                    Hemorragia
                 intraligamentaria Br. Katherine Ruiz
Br. Katherine Ruiz
1. Amenorrea
   2. Β-hCG (25-50mUI/ml)
     3. Taquicardia leve
        4. Hipotensión
          5. Febricula
        6. AU = Aumentada
     7. Sangrado uterino
   8. Dolor abdominal
9. Tacto vaginal: Cuello duro, doloroso, anexos =
    Tumoración
   10. Tacto rectal: Ablandamiento del fondo de saco
       de Douglas por acumulo de sangre Br. Katherine Ruiz
1. Roto

                 Agudo
    a. Dolor abdominal/lumbar intenso
b. Sangrado escaso pero persistente (80%)
          c. Masa pélvica (70%)
       d. Shock hipovolémico (10%)
           e. Antecedentes ¿?
        f. Síntomas inespecíficos
2. No Roto

            a. 2%
b. Periodo de amenorrea corto




                        Br. Katherine Ruiz
Crónico
             a. 60%
   b. Signo de Cullen positivo
c. Masa pélvica (Dolor lancinante)
1. Irritación peritoneal
    2. Palpación de partes fetales
          3. Anexos normales
4. No penetración de ligamento ancho
      5. Braxton-Hicks ausentes
 6. Palpación: Utero pequeño y vacio



                                 Br. Katherine Ruiz
1. Variedad muy rara
2. Perdida hemática escasa
   3. ¿Quistes ovaricos?




         1. Cuadro clínico agudo
          2. Sangrado excesivo
        3. ¿CA cervical avanzado?

                       Br. Katherine Ruiz
1. Clínica de Embarazo normal
   2. > EE ovarico o cervical
 3. Feto extrauterino muerto
   4. 60% intrauterino vivo




                        Br. Katherine Ruiz
1. Cullen: Mancha hemática periumbilical
               2. Lafont: Omalgia
                   3. Douglas
    4. Ody-Moyland y Musadeq: Grito vesical
5. Bonki/Frankel: Dolor a la movilización cervical
            6. Monadeg: Rectodinia
             7. Cathomas: Anemia
8. Proust: Tacto doloroso sin defensa abdominal

                                   Br. Katherine Ruiz
Br. Laura Peña
Sin FR   Con FR




                  Br. Laura Peña
Tumor
            Sangrado         Alza      Taquicar-
Dolor                                                  anexial
             genital       termica      dia leve
                                                      sensible




        La triada clásica: Dolor + Tumor + Sangrado genital
                       Solo en 15% pacientes
                                                   Br. Laura Peña
Laboratorio           Ecosonografia




Laboratorio                  Detreminaciones seriadas:
       hGC                         60% a las 48hrs
       β-hGC                       50% a las 72hrs



                                                     Br. Laura Peña
Saco
                                   amniotico




                  Latido
                 cardiaco       ECOSONOGRAFIA   Embrión
                   fetal


 ZONA DE DISCRIMINACION
                                  Comprobar     >2000mIU/ml hasta
Rango de [β-hGC] en el que es
                                    β-hGC          6500mIU/ml
  normal identificar el sago
  gestacional por ecografia
                                                     Br. Laura Peña
Constante en el EE
   accidentado

10% falsos positivos
10% falsos negativos


Evita laparoscopias



                       Br. Laura Peña
Embarazo
                         intrauterino

                                                    Aborto
    Apendicitis                                     incom-
                                                     pleto



                            Dx
Rotura de
                        Diferencial
endome-                                                Salpingitis
 trioma




                                        Rotura de
                  HUD                    cuerpo
                                          luteo
                                                          Br. Laura Peña
Pronóstico
Mortalidad               Fertilidad
•2% → si dx precoz       •30% gestan
•10 a 12% → si resulta    nuevamente
 accidentado             •15% repiten ectópico
                         •50% no conciben

                                      Br. Laura Peña
TRATAMIENTO EE
   TUBÁRICO



 Deseo gestacional

 Estadio evolutivo




Radical
      Conservador
                Médico
TRATAMIENTO EE TUBÁRICO
Tratamiento Radical  SALPINGECTOMIA

                             No existen deseo gestacional
                             Hemorragia abundante
                             Lesión grave de la trompa
                             EE mayor de 4 cm.
TRATAMIENTO EE TUBÁRICO
 Tratamiento Conservador  SALPINGOSTOMIA LINEAL
- Embarazo ectópico ampular
                        Deseo gestacional
                        EE no accidentado o lesión tubárica no grave
                        Imagen ecográfica mayor a 4 cm.
TRATAMIENTO EE TUBÁRICO
 Tratamiento Conservador  SALPINGOSTOMIA LINEAL
- Embarazo ectópico ampular




                              • Aspiración o extracción suave
                              • Expresión digital




                                      Salpingotomía
                                      Salpingostomía
TRATAMIENTO EE TUBÁRICO
 Tratamiento Conservador  SALPINGECTOMIA PARCIAL
- Embarazo ectópico ístmico
                               Deseos gestacional
                               EE ístmico no accidentado
                               Imagen ecográfica mayor a 4 cms.




          Exige una técnica
   microquirúrgica con microscopio
       operatorio y un cirujano
           experimentado
TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

LAPAROSCOPIA             LAPAROTOMIA
TRATAMIENTO EE TUBÁRICO
Tratamiento Médico

           Paciente hemodinámicamente estable
           EE no accidentado
           Imagen ecográfica de masa ectópica menor de
            4 cms con ausencia de actividad cardiaca




   Metotrexate
   Prostaglandinas
   Actinomicina D
   Ac anti-HCG
   Mifepristona



                                    Antagonista del acido fólico
TRATAMIENTO EE TUBÁRICO
Tratamiento Médico

                          Metotrexato

        Vía sistémica                   Vía intraamniotica

 MTX 1mg/kg de peso IM en           MTX 1ml vía transvaginal o
días alternos asociado a Acido    laparospica con resolución del
  folínico 0,1 mg/kg de peso           caso a las 2 semanas.
hasta disminución del 15% de
       la HCG o 4 dosis.

   Reacciones adversas              Contraindicaciones
   • Hepatotoxicidad                o Enfermedades renales
   • Estomatitis                      o hepaticas
   • Alopecia                       o Ruptura del saco o de
   • Fotosensibilidad                 la trompa
TRATAMIENTO EE CERVICAL

       Tratamiento Radical 




                       Tratamiento Conservador




Tratamiento Médico  METOTREXATE
TRATAMIENTO EE OVARICO

Tratamiento Conservador 




Tratamiento Radical 




             TRATAMIENTO EE CORNUAL
 Tratamiento Radical  SALPINGECTOMIA TOTAL CON
 RECEPCION DEL CUERNO

              EE accidentado –> HISTERECTOMIA
TRATAMIENTO EE ABDOMINAL



            Laparotomía: extracción
             fetal y de la placenta;
             ligadura de los vasos que
             irrigan la zona o ligadura
             del cordón y necrosis
             aséptica espontanea.

            Metotrexato

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  • 2. DEFINICION: Es la implantación y desarrollo del blastocisto fuera del endometrio que reviste la cavidad uterina. • Ectópico • Eutopico • Heterotopico Br. Ernesto Salas
  • 3. HISTORIA: • Albulcasis(963): lo describe por primera vez • Mauriceau( siglo XVII): lo incluyo en su texto como complicacion obstetrica • Lawson Tait(1887): la primera salpingectomia por EE con supervivencia de la madre
  • 4. FRECUENCIA 12% 2-3% 70% 1-2% Abdominal 0,5-1% 5%
  • 5. INCIDENCIA: • Representa el 1 a 2% de todas las gestaciones. • 9% de la Mortalidad materna global. • Embarazo heterotópico tiene una frecuencia de 1/30000. • En Venezuela: frec. 5,31 y 2,32 por 1000 embarazos. • Maternidad Concepción Palacios: aumento 0,007 a 4,4 por mil.
  • 6. ETIOLOGIA: 1. Enfermedad inflamatoria pélvica: • El riesgo de un EE aumenta siete veces mas un episodio de EIP. • Afecta la actividad ciliar y la motilidad tubarica transporte ovular. 2. Cirugía tubarica previa: salpingostomia , fimbrioplastia • De 5 a 10% de todas las gestaciones tras plastias tubaricas son ectópicas. • Salpingitis • Cirugías abdominales .
  • 7. 3. Salpingitis ístmica nudosa: • Engrosamiento nodular de la porción ístmica ( endometriosis) 4. Anticoncepción: • Esterilización tubarica: eficaz gestación (1 y 5%), pero si esto ocurre el riesgo de EE es 20 veces mas a lo esperado. • DIU: Protegen la Favorecen gestacion la EIP (ETS) intrauterina DIU
  • 8. 5. Inducción de la ovulación: • Gonadotrofinas ( incremento de 2,7 % de EE) Causas: a. Alteraciones de la contractibilidad tubarica y la inmovilidad de los cilios ( estrógenos) b. Aumento del grosor de la corona radiada del ovocito 6. Mecanicas: paso Hormonales: de embriones en altos niveles de la transferencia, estrogeno introduccion de canulas. Fecundacion asistida(3 a 10% de las gestaciones)
  • 9. 7. Migración del cigoto: • Externa: captacion del cigoto por las fimbrias • Interna 8. Regurgitacion ovular: • El huevo fecundado en fase preimplantatoria puede ser regurgitado desde el utero a la trompa o a la cabidad abdominal. 9. Otras causas : Polipos, diverticulos intratubaricos, TU uterino u ovaricos, aborto provocado.
  • 11. Desarrollo precoz  Retención tubárica Clínica desapercibida Dx accidental Precoz = Vellosidades Hialinizadas Tardío = Litopedion Br. Katherine Ruiz
  • 13. 2.5% EE 5.8% EE Completo o incompleto  Hematocele Embarazo ectópico abdominal secundario Br. Katherine Ruiz
  • 14. Rotura por lesión Zona de mayor Afección de vasos penetración arteriales trofoblástica Borde Libre = Intensa hemorragia Hemoperitoneo Shock Meso = Hemorragia intraligamentaria Br. Katherine Ruiz
  • 16. 1. Amenorrea 2. Β-hCG (25-50mUI/ml) 3. Taquicardia leve 4. Hipotensión 5. Febricula 6. AU = Aumentada 7. Sangrado uterino 8. Dolor abdominal 9. Tacto vaginal: Cuello duro, doloroso, anexos = Tumoración 10. Tacto rectal: Ablandamiento del fondo de saco de Douglas por acumulo de sangre Br. Katherine Ruiz
  • 17. 1. Roto Agudo a. Dolor abdominal/lumbar intenso b. Sangrado escaso pero persistente (80%) c. Masa pélvica (70%) d. Shock hipovolémico (10%) e. Antecedentes ¿? f. Síntomas inespecíficos
  • 18. 2. No Roto a. 2% b. Periodo de amenorrea corto Br. Katherine Ruiz
  • 19. Crónico a. 60% b. Signo de Cullen positivo c. Masa pélvica (Dolor lancinante)
  • 20. 1. Irritación peritoneal 2. Palpación de partes fetales 3. Anexos normales 4. No penetración de ligamento ancho 5. Braxton-Hicks ausentes 6. Palpación: Utero pequeño y vacio Br. Katherine Ruiz
  • 21. 1. Variedad muy rara 2. Perdida hemática escasa 3. ¿Quistes ovaricos? 1. Cuadro clínico agudo 2. Sangrado excesivo 3. ¿CA cervical avanzado? Br. Katherine Ruiz
  • 22. 1. Clínica de Embarazo normal 2. > EE ovarico o cervical 3. Feto extrauterino muerto 4. 60% intrauterino vivo Br. Katherine Ruiz
  • 23. 1. Cullen: Mancha hemática periumbilical 2. Lafont: Omalgia 3. Douglas 4. Ody-Moyland y Musadeq: Grito vesical 5. Bonki/Frankel: Dolor a la movilización cervical 6. Monadeg: Rectodinia 7. Cathomas: Anemia 8. Proust: Tacto doloroso sin defensa abdominal Br. Katherine Ruiz
  • 25. Sin FR Con FR Br. Laura Peña
  • 26. Tumor Sangrado Alza Taquicar- Dolor anexial genital termica dia leve sensible La triada clásica: Dolor + Tumor + Sangrado genital Solo en 15% pacientes Br. Laura Peña
  • 27. Laboratorio Ecosonografia Laboratorio Detreminaciones seriadas: hGC 60% a las 48hrs β-hGC 50% a las 72hrs Br. Laura Peña
  • 28. Saco amniotico Latido cardiaco ECOSONOGRAFIA Embrión fetal ZONA DE DISCRIMINACION Comprobar >2000mIU/ml hasta Rango de [β-hGC] en el que es β-hGC 6500mIU/ml normal identificar el sago gestacional por ecografia Br. Laura Peña
  • 29. Constante en el EE accidentado 10% falsos positivos 10% falsos negativos Evita laparoscopias Br. Laura Peña
  • 30. Embarazo intrauterino Aborto Apendicitis incom- pleto Dx Rotura de Diferencial endome- Salpingitis trioma Rotura de HUD cuerpo luteo Br. Laura Peña
  • 31. Pronóstico Mortalidad Fertilidad •2% → si dx precoz •30% gestan •10 a 12% → si resulta nuevamente accidentado •15% repiten ectópico •50% no conciben Br. Laura Peña
  • 32. TRATAMIENTO EE TUBÁRICO  Deseo gestacional  Estadio evolutivo Radical Conservador Médico
  • 33. TRATAMIENTO EE TUBÁRICO Tratamiento Radical  SALPINGECTOMIA  No existen deseo gestacional  Hemorragia abundante  Lesión grave de la trompa  EE mayor de 4 cm.
  • 34. TRATAMIENTO EE TUBÁRICO Tratamiento Conservador  SALPINGOSTOMIA LINEAL - Embarazo ectópico ampular  Deseo gestacional  EE no accidentado o lesión tubárica no grave  Imagen ecográfica mayor a 4 cm.
  • 35. TRATAMIENTO EE TUBÁRICO Tratamiento Conservador  SALPINGOSTOMIA LINEAL - Embarazo ectópico ampular • Aspiración o extracción suave • Expresión digital Salpingotomía Salpingostomía
  • 36. TRATAMIENTO EE TUBÁRICO Tratamiento Conservador  SALPINGECTOMIA PARCIAL - Embarazo ectópico ístmico  Deseos gestacional  EE ístmico no accidentado  Imagen ecográfica mayor a 4 cms. Exige una técnica microquirúrgica con microscopio operatorio y un cirujano experimentado
  • 38. TRATAMIENTO EE TUBÁRICO Tratamiento Médico  Paciente hemodinámicamente estable  EE no accidentado  Imagen ecográfica de masa ectópica menor de 4 cms con ausencia de actividad cardiaca  Metotrexate  Prostaglandinas  Actinomicina D  Ac anti-HCG  Mifepristona Antagonista del acido fólico
  • 39. TRATAMIENTO EE TUBÁRICO Tratamiento Médico Metotrexato Vía sistémica Vía intraamniotica MTX 1mg/kg de peso IM en MTX 1ml vía transvaginal o días alternos asociado a Acido laparospica con resolución del folínico 0,1 mg/kg de peso caso a las 2 semanas. hasta disminución del 15% de la HCG o 4 dosis. Reacciones adversas Contraindicaciones • Hepatotoxicidad o Enfermedades renales • Estomatitis o hepaticas • Alopecia o Ruptura del saco o de • Fotosensibilidad la trompa
  • 40. TRATAMIENTO EE CERVICAL Tratamiento Radical   Tratamiento Conservador Tratamiento Médico  METOTREXATE
  • 41. TRATAMIENTO EE OVARICO Tratamiento Conservador  Tratamiento Radical  TRATAMIENTO EE CORNUAL Tratamiento Radical  SALPINGECTOMIA TOTAL CON RECEPCION DEL CUERNO EE accidentado –> HISTERECTOMIA
  • 42. TRATAMIENTO EE ABDOMINAL  Laparotomía: extracción fetal y de la placenta; ligadura de los vasos que irrigan la zona o ligadura del cordón y necrosis aséptica espontanea.  Metotrexato