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EMBARAZO ECTOPICO
Implantación del huevo fecundado en la
Trompa de Falopio
GINECOLOGIA
DR FABIAN
ZAMBRANO
DE LA CRUZ NOVOA
MARIA GABRIELA
DEFINICIÓN
-Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la
cavidad uterina
- Implantación del blastocisto fuera de la cavidad
endometrial.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A
LOCALIZACIÓN
• TUBARIO 95%
• Ampular
• Itsmico
• Infundibular
• Intersticial
• OVÁRICO
• CERVICAL
• ABDOMINAL
• HETEROTÓPICO
EPIDEMIOLOGÍA
• Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.
• Incidencia en aumento (global: 1-2% de
embarazos totales)
• 3-12 por cada 1000 embarazos
• Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas
• Edad promedio: 30 años
• 10 -15% nulíparas
FACTORES DE RIESGO -
ETIOLOGÍA
ALTO RIESGO:
Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %
Embarazo Ectopico previo 8.3
Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6
Uso de DIU 4.2-4.5
Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO:
Infección genital previa 2.5-3.7
Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:
Cirugía abdominal previa 0.9-3.8
Tabaquismo 2.2-2.5
EMBARAZO TUBARIO
FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN
FACTORES DE RIESGO -
ETIOLOGÍA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-
EMBRION
Alteraciones del trasporte
tubario
Inducción de ovulación Mayor número de oocitos
ovulados
Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía
Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad
FISIOPATOLOGÍA
 La fecundación se produce fisiológicamente en la
porción ampular de la trompa, donde el cigoto
permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad
uterina, atravesando el ostium tubario, e
implantándose en el endometrio al 7 día de su
fecundación.
FISIOLOGÍA TUBARIA
El cigoto es
transportado hacia la
cavidad uterina
gracias a las
contracciones de la
musculatura de la
trompa y al
movimiento de sus
cilios.
EMBARAZO TUBARIO – CAUSA OVULAR
FISIOLOGÍA OVULAR
EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO
CUADRO CLÍNICO
• Dolor abdominal
• Amenorrea
• Hemorragia vaginal
• Mareo, síncope
• Urgencia para defecar
• Síntomas gestacionales
• Expulsión de tejido
Tríada clásica: 50% de los casos
-Dolor
-Amenorrea
-Hemorragia
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SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO
EN SU ETAPA INICIAL.
EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO CON
DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL HUEVO
EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO TUBARIO
ABORTO TUBARIO
RUPTURA TUBARICA
Signos de irritación peritoneal (Rebote).
* Masa anexial palpable en 30-70%.
* Cervix doloroso a la lateralización (85%).
* Utero aumentado de tamaño en 30%.
* Fondo de saco posterior ocupado (sangre
intraperitoneal).
DETERMINACIÓN SERIADA DE β-
HCG
• HCG es sintetizada por el
trofoblasto, y es identificada su
presencia en suero a los 10 días
de fecundación.c
• Embarazo normoevolutivo los
niveles se duplican cada 2-3
días.
• Incremento < 66 % en 48 hrs
se asocia a
embarazo ectópico o aborto.
PROGESTERONA
• 25 ng / ml o más
indica un embarazo
normal.
• 15 ng / ml o menos se
asocia a embarazo
ectópico o aborto.
ECOGRAFÍA
ABDOMINAL
• En el 20% de ectópicos, se observan imágenes
falsas positivas, dentro del útero.
• Existencia de líquido en el fondo de saco de
Douglas.
TRANSVAGINAL
• En el 5% de los casos, es posible apreciar en la
masa anexial un saco gestacional y embrión con
latido cardiaco.
EMBARAZO ECTOPICO
CULDOCENTESIS
• Valor predictivo positivo del 80-95%
• El índice de falsos positivos es del 5-10%.
• El índice de falsos positivos es del
• 10-15%.
• Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa.
LEGRADO UTERINO
Histología
Reacción decidual del estroma
Ausencia de vellosidades coriales
SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e
hipercromáticos
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
-Hemorragia uterina después de un periodo de
amenorrea.
-Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o
mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de
arena).
-Producto de la concepción totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.
* Orificio cervical interno cerrado.
* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.
DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL
(HISTOLÓGICO)
• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la
inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por
debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la
angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior
del útero.
• No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Aborto incompleto
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Folículo ovárico roto
• Dolor abdominal
• OTROS:
Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado,
Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis,
salpingitis, mioma degenerado, etc.
TRATAMIENTO
• Médico
• Quirúrgico
METOTREXATE
 Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de este
modo actúa sobre células de rápido crecimiento
como las células trofoblásticas
 Puede afectar a órganos nobles (médula ósea,
sistema digestivo)
 Indicado en pacientes estables hemodinámicamente,
sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que
tienen la necesidad de conservar la trompa.
INDICACIONES
* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)
* Deseo de fertilidad futura
* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000
mUI/mL
* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)
* Visualización laparoscópica completa del ectópico
* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES
* Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
* Ulcera péptica activa
* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000
* (Pobre cumplimiento de la paciente)
* Actividad cardiaca fetal
METOTREXATE
ADMINISTRACIÓN METROTREXATE
 Monodosis:
- 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez,
pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas
por 2 horas.
 Multidosis:
- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.
• LAPAROTOMÍA
LAPAROSCOPÍA
• Salpingostomía
Salpingectomía.
• Ooforectomía.
• HTA.
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
EE OVÁRICO 0.1- 1% de todos los E.E.
 Embarazo ovárico primario:
Cuerpo lúteo en la pared del
saco gestacional.
Trompa indemne
especialmente la fimbria.
Trompa separada del ovario.
 Embarazo ovárico secundario
 Uso de DIU está asociado a
>riesgo
Diagnóstico precoz difícil
Puede simular un aborto espontáneo con
hemorragia del cuerpo lúteo
Tratamiento:
Resección quirúrgica en cuña del ovario
Ooforectomia
EE CERVICAL
 Incidencia 1/9000 partos
 Factores de riesgo más frecuentes son:
Aborto provocado con legrado
Cirugías a nivel de cuello
Fertilización in vitro
Conización
 Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello
llegando a los vasos uterinos
 Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico
 Puede confundirse con una neoplasia cervical
Bp  hemorragia profusa
 Tratamiento:
- Metotrexate si no presenta hemorragia importante
- Legrado de endocervix (generalmente
fracasa)
- Histerectomía abdominal
EE ABDOMINAL
 Tipo más raro y grave de EE
 Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas
 Embarazo Abdominal Primario
Ambas trompas y ovarios deben ser normales
No hay evidencias de fístulas
El embarazo no se relaciona con la fimbria
 Embarazo Abdominal Secundario
Aborto tubario
Perforación uterina
Histerectomía subtotal
 Diagnóstico precoz es esencial  el
desprendimiento de placenta puede llevar a una
hemorragia severa (generalmente después de 15 a
20 semanas)
 Sospechar: dolor abdominal recurrente y
movimientos fetales muy perceptibles.
 Confirmación  Ecografía
 Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la
indemnidad de las membranas ovulares
 Tratamiento quirúrgico
 remoción del feto y membranas
ovulares por laparotomía.
EE HETEROTÓPICO
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dos o más sitios de
implantación
embrionaria.
• Incidencia:
• 1: 2600-7000 en
población general.
PRONÓSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo
embarazo:
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-Los restantes
• Repiten un embarazo ectópico
• Hacen un aborto espontáneo
BIBLIOGRAFÍA
• Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591
• Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006
• Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.
• Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic
pregnancy.
• Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.
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EMBARAZO ECTOPICO

  • 1. EMBARAZO ECTOPICO Implantación del huevo fecundado en la Trompa de Falopio GINECOLOGIA DR FABIAN ZAMBRANO DE LA CRUZ NOVOA MARIA GABRIELA
  • 2. DEFINICIÓN -Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina - Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.
  • 3. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN • TUBARIO 95% • Ampular • Itsmico • Infundibular • Intersticial • OVÁRICO • CERVICAL • ABDOMINAL • HETEROTÓPICO
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA • Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. • Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) • 3-12 por cada 1000 embarazos • Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas • Edad promedio: 30 años • 10 -15% nulíparas
  • 5. FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
  • 6. ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU 4.2-4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 Infertilidad 2.1-2.5 BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa 0.9-3.8 Tabaquismo 2.2-2.5
  • 9. FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA ANATOMICAS HORMONALES OOCITO- EMBRION Alteraciones del trasporte tubario Inducción de ovulación Mayor número de oocitos ovulados Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad
  • 10. FISIOPATOLOGÍA  La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.
  • 11. FISIOLOGÍA TUBARIA El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.
  • 12. EMBARAZO TUBARIO – CAUSA OVULAR FISIOLOGÍA OVULAR
  • 13. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO
  • 14. CUADRO CLÍNICO • Dolor abdominal • Amenorrea • Hemorragia vaginal • Mareo, síncope • Urgencia para defecar • Síntomas gestacionales • Expulsión de tejido Tríada clásica: 50% de los casos -Dolor -Amenorrea -Hemorragia Tríada clásica: 50% de los casos -Dolor -Amenorrea -Hemorragia
  • 15. SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO EN SU ETAPA INICIAL.
  • 16. EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO CON DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL HUEVO
  • 20. Signos de irritación peritoneal (Rebote). * Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%). * Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal).
  • 21. DETERMINACIÓN SERIADA DE β- HCG • HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c • Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días. • Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a embarazo ectópico o aborto.
  • 22. PROGESTERONA • 25 ng / ml o más indica un embarazo normal. • 15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.
  • 23. ECOGRAFÍA ABDOMINAL • En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero. • Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas. TRANSVAGINAL • En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.
  • 25. CULDOCENTESIS • Valor predictivo positivo del 80-95% • El índice de falsos positivos es del 5-10%. • El índice de falsos positivos es del • 10-15%. • Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa.
  • 26. LEGRADO UTERINO Histología Reacción decidual del estroma Ausencia de vellosidades coriales SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e hipercromáticos
  • 27. DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. -Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena). -Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.
  • 28. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006. DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) • Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. • La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. • No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.
  • 29. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Aborto incompleto • Enfermedad Inflamatoria Pélvica • Folículo ovárico roto • Dolor abdominal • OTROS: Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.
  • 31. METOTREXATE  Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de este modo actúa sobre células de rápido crecimiento como las células trofoblásticas  Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)  Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.
  • 32. INDICACIONES * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica) * Visualización laparoscópica completa del ectópico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal METOTREXATE
  • 33. ADMINISTRACIÓN METROTREXATE  Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez, pudiendo repetirse hasta 3 veces. - Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas por 2 horas.  Multidosis: - 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. - Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.
  • 38. EE OVÁRICO 0.1- 1% de todos los E.E.  Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.  Embarazo ovárico secundario  Uso de DIU está asociado a >riesgo
  • 39. Diagnóstico precoz difícil Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia
  • 40. EE CERVICAL  Incidencia 1/9000 partos  Factores de riesgo más frecuentes son: Aborto provocado con legrado Cirugías a nivel de cuello Fertilización in vitro Conización  Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos
  • 41.  Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico  Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp  hemorragia profusa  Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal
  • 42. EE ABDOMINAL  Tipo más raro y grave de EE  Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas  Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria  Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal
  • 43.  Diagnóstico precoz es esencial  el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)  Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.  Confirmación  Ecografía  Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares
  • 44.  Tratamiento quirúrgico  remoción del feto y membranas ovulares por laparotomía.
  • 45. EE HETEROTÓPICO Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria. • Incidencia: • 1: 2600-7000 en población general.
  • 46. PRONÓSTICO 50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo -Los restantes • Repiten un embarazo ectópico • Hacen un aborto espontáneo
  • 47. BIBLIOGRAFÍA • Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591 • Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006 • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003. • Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. • Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22. ..