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Diego cruz Ruiz
Facultad de medicina
  Cirugía clínica
        8 mc
• El envejecimiento poblacional
                              • Mejora de las medidas de soporte vital, que permiten
                                supervivencia de pacientes con enfermedades graves
                              • Mejoría de métodos dx que permiten reconocer
                                enfermedades vasculares intestinales de manera
     Las enfermedades           temprana y que antes no se diagnosticaban
 vasculares intestinales, y     adecuadamente
   fundamentalmente la        • La efectividad del tto depende de un alto grado de la
isquemia intestinal, siguen     sospecha clínica y de la precocidad de la actuación
   siendo un reto actual,
 ya que la frecuencia va
 aumentando conforme:
 Los fx de riesgo de desarrollar una isquemia mesentérica son
 múltiples: los mas importantes son:
  Edad avanzada
  Arritmias cardiacas
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  Patología vascular grave
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 La isquemia mesenterica puede producirse de manera
  aguda o cronica, y su origen puede ser arterial o venoso
 El compromiso vascular agudo mesenterico puede ser
  causado por:
   Oclusión venosa o (vasoespasmo)
 TRONCO CELIACO: se origina en la aorta entre D12-L1 y se
  divide en 3 ramas: a.hepatica, esplenica, y gastrica izq
 A.MESENTERICA SUP: se origina en la aorta 1cm por debajo
  del tronco celiaco.
 Las ramas principales son:
                   a.pancreaticoduodenal inf,
                     colica media, colica der,
                      4-6 ramas yeyunales,
                      9-13 ramas ileales y la
                            a.ileocolica
Enfermedad isquemica mesenterica
 A.MESENTERICA INF: es el vaso mesenterico mas
  pequeño y se origina en la aorta a 6-7cm por debajo de la
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Irriga la ultima porcion del colon
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 El flujo mesentérico representa del 10 al 35% del vol
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 En caso de isquemia mesentérica:
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    glandulares y la membrana basal
   A los 30min existe un aumento de la permeabilidad
    intestinal
   A la hora hay destrucción completa de las
    microvellosidades
   En 4H es completa la necrosis transmural
   Y a las 8-12H se produce un infarto intestinal transmural
 Puede producirse por: embolia, trombosis arterial o
  venosa, o por vasoconstricción esplénica debida a bajo
  flujo
 EMBOLIA MESENTERICA: es la causa mas FRECUENTE


   La mayoría de las veces los émbolos se originan en la aurícula o el
    ventrículo izq, bien por un trombo mural, por patología vascular

   El 15% de los émbolos se impactan en el origen de la AMS, mientras
    que la MAYORIA justo después del origen de la a.colica media
 TROMBOSIS ARTERIAL: 25% de causa de IMA, afecta a
  pacientes de edad avanzada y es sinónimo de obstrucción
  por aterosclerosis
 IMA NO OCLUSIVA: es responsable del 25% de las
  IMA, se caracteriza por ausencia de obstrucción arterial o
  venosa demostrable, evidenciándose un vasoespasmo
  mesentérico, que puede estar inducido por una excesiva
  actividad simpática durante un shock cardiogenico o una
  hipovolemia y que representa un mecanismo
  homeostático para salvaguardar la perfusión cardiaca y
  cerebral
Enfermedad isquemica mesenterica
Enfermedad isquemica mesenterica
 El dolor abdominal es el síntoma guía: la mayoría de veces
  es insidioso, de carácter cólico y de localización
  periumbilical, y progresivamente se hace muy intenso y
  continuado
 El dolor puede asociarse a vómitos y
  diarrea
 La exploración abdominal al inicio es casi normal, pero
  puede existir un hiperperistaltismo
 Es de GRAN IMPORTANCIA para la sospecha diagnostico
  esta disociación entre la clínica y los datos de exploración
 Posteriormente se produce un silencio intestinal junto a
  una distensión abdominal progresiva, y si el cuadro
  progresa, la necrosis se hace transmural, apareciendo
  peritonitis y defensa muscular.
 Los pacientes de riesgo son: los mayores de 50años con
  ICC, arritmias cardiacas, IAM
  reciente, hipovolemia, hipotensión o sepsis
 La IMA por isquemia no oclusiva se ha relacionado con
  cirugía cardiaca y hemodiálisis
 Deben considerarse los antecedentes de embolia
  arterial, vasculitis y estados de hipercoagulabilidad
 En las fases iniciales, los datos de laboratorio
  son normales y a medida que el cuadro avanza
  puede aparecer leucocitosis, acidosis metabolica
  e hiperfosfatemia
 Si se realiza precozmente, la rx no suele mostrar
  alteraciones, en una fase intermedia existe un grado
  variable de ileo con dilatacion progresiva de asas, edema
  de pared,etc
 Ya en una fase tardia: los hallazgos pueden ser
  sugerentes de IMA (gas
  intramural, intraportal, neumoperitoneo,etc)
 La funcion mas importante de la rx es la exclusión de
  otras causas de dolor abdominal y de patología asociada
 ECO-DOPPLER: Tiene elevada especificidad para
  evidenciar la existencia de obstrucción o estenosis de los
  vasos asplácnicos
 TAC: los hallazgos son similares a los de la rx simple de
  abdomen, es decir al principio son inespecíficos, y al final
  inutiles
 RESONANCIA MAGNETICA: su empleo ha resultado con
  éxito en estenosis y obstrucción del tronco celiaco y la
  AMS
 Es el ESTANDAR DE ORO para el dx de IMA, ya que es capaz
  de evidenciar la existencia de IMA antes de que los cambios
  intestinales sean irreversibles.
 Se debe realizar una aortografia, con el relleno selectivo de las
  a. mesentéricas y del tronco celiaco
 MEDIDAS GENERALES: corregir las alteraciones
 hemodinamicas y metabolicas, dejar el intestino en
 reposo, y administrar sueroterapia y cobertura
 antibiotica adecuada
  La utilización de anticoagulantes puede evitar la
   progresion de la trombosis
  La colocacion de una sonda nasogastrica puede ser
   util para disminuir la presion intestinal y controlar
   los vomitos
 VASODILATADORES: se utiliza la administración
  continuada de papaverina por via intraarterial a dosis de
  30-60mg/h para tratar el vasoespasmo pre y
  postoperatorio, esta contraindicado cuando existe
  sospecha de infarto intestinal
 TECNICAS ANGIOGRAFICAS: cada dia es mas frecuente
  la realización de angioplastias para dilatar las estenosis
  en el origen de la AMS y la colocacion de stents
 CIRUGIA: esta indicada en la IMA siempre que existan
         signos de afectación peritoneal o evolución
   desfavorable, pero sobre todo en la IMA secundaria a
                     trombosis y embolia
 No hay que olvidar que la finalidad de la cirugía es
  restaurar el flujo, y aunque con frecuencia es necesario
  realizar resecciones intestinales mas o menos amplias, si
  es POSIBLE hay que realizar
  embolectomía, trombectomia, o técnicas de
  revascularización
Enfermedad isquemica mesenterica
 La actitud terapeutica sera ESPECIFICA en
 cada uno de los casos:

  Trombosis venosa mesenterica
  Trombosis arterial mesenterica
  Embolia arterial mesenterica
  Isquemia NO oclusiva
 TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA: En caso de no
  afectacion peritoneal, la actitud puede ser expectante y
  utilizar heparina para evitar la progresion del trombo y
  valorar la utilizacion de fibrinoliticos
 TROMBOSIS ARTERIAL MESENTERICA: la base principal del
  tto es la utilizacion continuada intraarterial de papaverina
 EMBOLIA ARTERIAL MESENTERICA: se aconseja el uso
  de vasodilatadores y se ha descrito el efecto beneficioso
  de los tromboliticos
 IMA NO OCLUSIVA: en este caso el objetivo primordial es
  evitar la vasoconstriccion, lo que exige la administracion
  de vasodilatadores (perfusion intraarterial continuada de
  papaverina)
 La isquemia mesentérica crónica es un síndrome poco
  frecuente que afecta sobretodo a mujeres
 El 75% de los pacientes son fumadores y mas de 1/3 son
  hipertensos, o padecen una enfermedad coronaria y/o
  antecedentes de enf. vasculocerebral o diabetes
 Es frecuente que la aterosclerosis mesentérica curse silente
 En caso de originar síntomas, el dolor postprandial es el
  síntoma guía y se localiza en epigastrio.
 Se acompaña de perdida importante de peso, que se debe
  sobre todo a la reducción de la ingesta por el miedo del
  paciente a comer, ya que la malabsorción prácticamente no
  influye en el mismo
 DIAGNOSTICO: se plantea ante un paciente con dolor
  abdominal crónico, tomando en consideración
  fundamentalmente su carácter postprandial y la evidente
  perdida de peso
 TTO: se realizan angioplastias, colocación de stents, sobre
  todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, ya que en los
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Enfermedad isquemica mesenterica

  • 1. Diego cruz Ruiz Facultad de medicina Cirugía clínica 8 mc
  • 2. • El envejecimiento poblacional • Mejora de las medidas de soporte vital, que permiten supervivencia de pacientes con enfermedades graves • Mejoría de métodos dx que permiten reconocer enfermedades vasculares intestinales de manera Las enfermedades temprana y que antes no se diagnosticaban vasculares intestinales, y adecuadamente fundamentalmente la • La efectividad del tto depende de un alto grado de la isquemia intestinal, siguen sospecha clínica y de la precocidad de la actuación siendo un reto actual, ya que la frecuencia va aumentando conforme:
  • 3.  Los fx de riesgo de desarrollar una isquemia mesentérica son múltiples: los mas importantes son:  Edad avanzada  Arritmias cardiacas  Bajo gasto cardiaco  Aterosclerosis  Insuficiencia cardiaca congestiva  Patología vascular grave  IAM reciente  Procesos malignos intraabdominales
  • 4.  La isquemia mesenterica puede producirse de manera aguda o cronica, y su origen puede ser arterial o venoso  El compromiso vascular agudo mesenterico puede ser causado por:  Oclusión venosa o (vasoespasmo)
  • 5.  TRONCO CELIACO: se origina en la aorta entre D12-L1 y se divide en 3 ramas: a.hepatica, esplenica, y gastrica izq  A.MESENTERICA SUP: se origina en la aorta 1cm por debajo del tronco celiaco.  Las ramas principales son: a.pancreaticoduodenal inf, colica media, colica der, 4-6 ramas yeyunales, 9-13 ramas ileales y la a.ileocolica
  • 7.  A.MESENTERICA INF: es el vaso mesenterico mas pequeño y se origina en la aorta a 6-7cm por debajo de la AMS. Irriga la ultima porcion del colon transverso, el descendente, el sigmoides y el recto. Las ramas principales son: a.colica izq, la sigmoidea, y las hemorroidales
  • 9.  El flujo mesentérico representa del 10 al 35% del vol cardiaco (300 a 1200ml/min)
  • 10.  En caso de isquemia mesentérica:  A los 10min se forma un espacio entre las células glandulares y la membrana basal  A los 30min existe un aumento de la permeabilidad intestinal  A la hora hay destrucción completa de las microvellosidades  En 4H es completa la necrosis transmural  Y a las 8-12H se produce un infarto intestinal transmural
  • 11.  Puede producirse por: embolia, trombosis arterial o venosa, o por vasoconstricción esplénica debida a bajo flujo  EMBOLIA MESENTERICA: es la causa mas FRECUENTE  La mayoría de las veces los émbolos se originan en la aurícula o el ventrículo izq, bien por un trombo mural, por patología vascular  El 15% de los émbolos se impactan en el origen de la AMS, mientras que la MAYORIA justo después del origen de la a.colica media
  • 12.  TROMBOSIS ARTERIAL: 25% de causa de IMA, afecta a pacientes de edad avanzada y es sinónimo de obstrucción por aterosclerosis  IMA NO OCLUSIVA: es responsable del 25% de las IMA, se caracteriza por ausencia de obstrucción arterial o venosa demostrable, evidenciándose un vasoespasmo mesentérico, que puede estar inducido por una excesiva actividad simpática durante un shock cardiogenico o una hipovolemia y que representa un mecanismo homeostático para salvaguardar la perfusión cardiaca y cerebral
  • 15.  El dolor abdominal es el síntoma guía: la mayoría de veces es insidioso, de carácter cólico y de localización periumbilical, y progresivamente se hace muy intenso y continuado  El dolor puede asociarse a vómitos y diarrea
  • 16.  La exploración abdominal al inicio es casi normal, pero puede existir un hiperperistaltismo  Es de GRAN IMPORTANCIA para la sospecha diagnostico esta disociación entre la clínica y los datos de exploración  Posteriormente se produce un silencio intestinal junto a una distensión abdominal progresiva, y si el cuadro progresa, la necrosis se hace transmural, apareciendo peritonitis y defensa muscular.
  • 17.  Los pacientes de riesgo son: los mayores de 50años con ICC, arritmias cardiacas, IAM reciente, hipovolemia, hipotensión o sepsis  La IMA por isquemia no oclusiva se ha relacionado con cirugía cardiaca y hemodiálisis  Deben considerarse los antecedentes de embolia arterial, vasculitis y estados de hipercoagulabilidad
  • 18.  En las fases iniciales, los datos de laboratorio son normales y a medida que el cuadro avanza puede aparecer leucocitosis, acidosis metabolica e hiperfosfatemia
  • 19.  Si se realiza precozmente, la rx no suele mostrar alteraciones, en una fase intermedia existe un grado variable de ileo con dilatacion progresiva de asas, edema de pared,etc  Ya en una fase tardia: los hallazgos pueden ser sugerentes de IMA (gas intramural, intraportal, neumoperitoneo,etc)  La funcion mas importante de la rx es la exclusión de otras causas de dolor abdominal y de patología asociada
  • 20.  ECO-DOPPLER: Tiene elevada especificidad para evidenciar la existencia de obstrucción o estenosis de los vasos asplácnicos  TAC: los hallazgos son similares a los de la rx simple de abdomen, es decir al principio son inespecíficos, y al final inutiles  RESONANCIA MAGNETICA: su empleo ha resultado con éxito en estenosis y obstrucción del tronco celiaco y la AMS
  • 21.  Es el ESTANDAR DE ORO para el dx de IMA, ya que es capaz de evidenciar la existencia de IMA antes de que los cambios intestinales sean irreversibles.  Se debe realizar una aortografia, con el relleno selectivo de las a. mesentéricas y del tronco celiaco
  • 22.  MEDIDAS GENERALES: corregir las alteraciones hemodinamicas y metabolicas, dejar el intestino en reposo, y administrar sueroterapia y cobertura antibiotica adecuada  La utilización de anticoagulantes puede evitar la progresion de la trombosis  La colocacion de una sonda nasogastrica puede ser util para disminuir la presion intestinal y controlar los vomitos
  • 23.  VASODILATADORES: se utiliza la administración continuada de papaverina por via intraarterial a dosis de 30-60mg/h para tratar el vasoespasmo pre y postoperatorio, esta contraindicado cuando existe sospecha de infarto intestinal  TECNICAS ANGIOGRAFICAS: cada dia es mas frecuente la realización de angioplastias para dilatar las estenosis en el origen de la AMS y la colocacion de stents
  • 24.  CIRUGIA: esta indicada en la IMA siempre que existan signos de afectación peritoneal o evolución desfavorable, pero sobre todo en la IMA secundaria a trombosis y embolia  No hay que olvidar que la finalidad de la cirugía es restaurar el flujo, y aunque con frecuencia es necesario realizar resecciones intestinales mas o menos amplias, si es POSIBLE hay que realizar embolectomía, trombectomia, o técnicas de revascularización
  • 26.  La actitud terapeutica sera ESPECIFICA en cada uno de los casos:  Trombosis venosa mesenterica  Trombosis arterial mesenterica  Embolia arterial mesenterica  Isquemia NO oclusiva
  • 27.  TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA: En caso de no afectacion peritoneal, la actitud puede ser expectante y utilizar heparina para evitar la progresion del trombo y valorar la utilizacion de fibrinoliticos  TROMBOSIS ARTERIAL MESENTERICA: la base principal del tto es la utilizacion continuada intraarterial de papaverina
  • 28.  EMBOLIA ARTERIAL MESENTERICA: se aconseja el uso de vasodilatadores y se ha descrito el efecto beneficioso de los tromboliticos  IMA NO OCLUSIVA: en este caso el objetivo primordial es evitar la vasoconstriccion, lo que exige la administracion de vasodilatadores (perfusion intraarterial continuada de papaverina)
  • 29.  La isquemia mesentérica crónica es un síndrome poco frecuente que afecta sobretodo a mujeres  El 75% de los pacientes son fumadores y mas de 1/3 son hipertensos, o padecen una enfermedad coronaria y/o antecedentes de enf. vasculocerebral o diabetes  Es frecuente que la aterosclerosis mesentérica curse silente  En caso de originar síntomas, el dolor postprandial es el síntoma guía y se localiza en epigastrio.
  • 30.  Se acompaña de perdida importante de peso, que se debe sobre todo a la reducción de la ingesta por el miedo del paciente a comer, ya que la malabsorción prácticamente no influye en el mismo  DIAGNOSTICO: se plantea ante un paciente con dolor abdominal crónico, tomando en consideración fundamentalmente su carácter postprandial y la evidente perdida de peso  TTO: se realizan angioplastias, colocación de stents, sobre todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, ya que en los demás casos se intentaran técnicas de revascularización