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Enfermedad Ulcero-Péptica y H. Pylori
ARENOLA ORTEGA L.
MEDICA INTERNISTA - GASTROENTEROLOGA
Definición
• El término úlcera péptica se refiere a la injuria del tracto
gastrointestinal producida por el ácido y las pepsinas
presentes en el jugo gástrico, que produce como resultado
lesiones deprimidas de la mucosa del estómago y/o el
duodeno
• Histológicamente la lesión atraviesa la muscularis mucosae
Peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan
www.thelancet.com Published online February 24, 2017
Definición
Epidemiolgía
• La prevalencia de úlcera péptica se estima entre 5/10 % de
la población general, con una incidencia de 0.1/0.3 % por
año
• En los últimos 20 años se observó un marcado descenso en
la incidencia, ingresos hospitalarios y mortalidad
• Estos cambios se explican por la modificación que sufrieron
en el tiempo los factores de riesgo asociados
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
www.thelancet.com Published online February 24, 2017
Factores de riesgo
• Helicobacter Pylori
• AINES
• Úlceras por estrés
• Hipergastrinemia
• Infecciones (Herpes, CMV, HIV)
• Quimio y radioterapia
• Sindromes mieloproliferativos
• Tabaco, alcohol, dieta, predisposición genética
A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Factores de riesgo
• Helicobacter Pylori
• AINES
• Úlceras por estrés
• Hipergastrinemia
• Infecciones (Herpes, CMV, HIV)
• Quimio y radioterapia
• Sindromes mieloproliferativos
• Tabaco, alcohol, dieta, predisposición genética
A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease
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Factores de riesgo
• Helicobacter pylori
• AINES
• Úlceras por estrés
• Hipergastrinemia
• Infecciones (Herpes, CMV, HIV)
• Quimio y radioterapia
• Sindromes mieloproliferativos
• Tabaco, alcohol, dieta, predisposición genética
A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Helicobacter pylori
• H. pylori es una bacteria espiralada Gram – cuya prevalencia
alcanza alrededor del 50 % de la población en Argentina
• Se cree se transmite por vía fecal-oral, aunque no se sabe
con certeza su forma de contagio
• Produce una inflamación crónica en el estómago (gastritis
crónica) que se asocia a distintas etologías
Rodolfo E Corti. Acta Gastroenterol Latinoam 2009
Helicobacter pylori
• Disminución en la formación de ácido gástrico
• Gastritis atrófica
• Disminución el la absorción de fármacos y Vitamina B12
• Dispepsia (no-úlcera)
• Anemia por deficiencia de hierro
• Trombocitopenia autoinmune.
• Úlcera péptica y complicaciones de la úlcera péptica
• Linfoma MALT
• Adenocarcinoma gástrico
Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research
and Practice 2016.
Helicobacter pylori
• Disminución en la formación de ácido gástrico
• Gastritis atrófica
• Disminución el la absorción de fármacos y Vit B12
• Dispepsia (no-úlcera)
• Anemia por deficiencia de hierro
• Trombocitopenia autoinmune
• Úlcera péptica y complicaciones de la úlcera péptica
• Linfoma MALT
• Adenocarcinoma gástrico
Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research
and Practice Volume 2016.
Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y
Helicobacter pylori
• Sólo 10 % de los infectados desarrollan úlceras
• Los efectos sobre la mucosa gastrointestinal dependen de la
interacción entre los factores bacterianos y del huésped
• La capacidad de las diferentes sepas de producir proteínas
específicas determina en su relación con la inmunidad del
infectado distintos niveles de virulencia
Hindawi Publishing Corporation
Gastroenterology Research and Practice
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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• La bacteria produce Ureasa, generando el microambiente
alcalino bajo la barrera mucosa gástrica que necesita para
sobrevivir
• También expresa Adhesinas (adhesina de antígeno de grupo
sanguíneo BabA y adhesina externa de proteína inflamatoria
OipA), que facilitan la unión al epitelio gástrico
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic Ulcer disease
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Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y
Helicobacter pylori
Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y
Helicobacter pylori
• La síntesis de las proteínas Cag-A y PicB se relacionan con
la virulencia de la cepa infectante
• Se cree se encuentran fuertemente relacionadas con la
interacción con el huésped y la inducción del proceso
inflamatorio de la mucosa gástrica, de manera que las cepas
Cag-A + (genotipos Vac-A S1) son más agresivas
Peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan
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Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y
Helicobacter pylori
• Distintos polimorfismos genéticos del huésped que involucran
síntesis de citoquinas influyen también en los efectos de la
infección
• La citoquina 1 B está relacionada en la respuesta
inflamatoria a la infección, de manera que polimorfismos que
alteran su producción (1L1B) afectan directamente el curso
de la enfermedad
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic Ulcer disease
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1. ¿ Cuál de los siguientes es el principal factor de riesgo
asociado al desarrollo de Úlceras Pépticas?
A. Tabaquismo
B.
C.
D.
E.
Factores dietarios
Edad
Infección por H. Pylori
Todas son correctas
A. B. C. D. E.
2%
54%
41%
0%
3%
Diagnóstico
• Los pacientes con úlcera péptica suelen ser asintomáticos o
presentar síntomas leves (más en gerontes)
• Los síntomas que sugieren patología del tracto GI superior
se definen como dispépticos:
- Dispepsia tipo ulcerosa: dolor abdominal centrado en la
parte superior del abdomen
- Dispepsia tipo dismotilidad: saciedad post prandial, plenitud,
distensión, náuseas
- Dispepsia inespecífica
Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research
and Practice
Diagnóstico
• Los pacientes con úlcera péptica suelen ser asintomáticos o
presentar síntomas leves (más en gerontes)
• Los síntomas que sugieren patología del tracto GI superior
se definen como dispepticos:
- Dispepsia tipo ulcerosa: dolor abdominal centrado en la
parte superior del abdomen
- Dispepsia tipo dismotilidad: saciedad post prandial, plenitud,
distensión, náuseas
- Dispepsia inespecífica
Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research
and Practice
Diagnóstico
• Síntomas típicos:
-Úlceras duodenales: dolor abdominal o aumento de la
sensación de hambre
-Úlceras gástricas: dolor abdominal postprandial (2 a 4 hs) que
alivian con la ingesta o álcalis y que suele ser de predominio
nocturno, náuseas, vómitos y pérdida de peso
A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Diagnóstico
• Complicaciones:
-Hemorragia (melena o hematemesis)
-Perforación (mayor riesgo en úlceras duodenales de pared
posterior, suele presentarse con dolor agudo e intenso en
hemiabdomen superior)
-Obstrucción gastrointestinal
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Diagnóstico
• Si bien en el pasado se han utilizado métodos radiológicos,
actualmente la Videoendoscopia Digestiva Alta (VEDA) es
el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad
ulceropéptica
• Además de la exclusión de enfermedad maligna, la detección
de la infección por H. Pylori con pruebas histológicas es
esencial para el plan de tratamiento posterior
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Diagnóstico
• La decisión de solicitar una VEDA se debe tomar en base a
la presencia o ausencia de síntomas típicos y/o signos y
síntomas de alarma
• Los antecedentes familiares o personales y la edad mayor a
45 años son otros factores a tener en cuenta para solicitar el
estudio
Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research
and Practice
Diagnóstico
• Signos y síntomas de alarma para solicitar VEDA:
-Sangrado gastrointestinal (melena o hematemesis)
-Anemia
-Pérdida de peso inexplicada
-Disfagia (fundamentalmente progresiva)/odinofagia
-Vómitos recurrentes
-Antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal alto
-Presencia de una masa abdominal y / o linfadenopatía
Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research
and Practice
Diagnóstico
GASTRICA DUODENAL
Diagnóstico
Adaptado de Vazquez-Iglesias JL EDA 1992
Ulcera benigna Ulcera maligna
Forma Regular, ovalada Irregular
Bordes Regulares, cortantes,
rojizos
Sobreelevados, nodulares
Pliegues Lisos, afinamiento hacia el
borde
Rígidos, engrosados,
amputados
Fondo Fibrina Sucio, irregular
Tejido
circundante
Edematoso Erosionado, irregular
Tamaño Habitualmente <2 cm Habitualmente >2 cm
Diagnóstico
• Biopsias:
-Úlceras gástricas: Siempre y al menos 6 biopsias de los bordes
-Úlceras duodenales: Sólo en caso de sospecha de malignidad
-Pesquisa de H. Pylori: Protocolo de Sidney (2 bx de antro
curvatura mayor y menor, 2 bx de cuerpo curvatura mayor y
menor, 1 bx de ángulo).
Idealmente con dos semanas de suspensión de IBP y ATB.
Se pueden diferir las biopsias en casos de sangrado agudo.
Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T
erapéutica 2009
Biopsias para H.P. Protocolo de Sidney
2. ¿ Cuál de éstos es el estandar de oro para el
diagnóstico de enfermedad ulceropéptica ?
A. Seriada esofagogastroduodenal
B. Tomografía computada
C. VEDA
D. Test de Urea en aire espirado para H. Pylori
E. Todas son correctas
A. B. C. D. E.
2% 2%
4%
89%
3%
Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori
• El tratamiento y la prevención de la recurrencia es un
objetivo que a largo plazo disminuye la morbilidad y la
mortalidad
• En ésta línea la disminución de los factores de riesgo
modificables (H. pylori, AINEs, alcohol, tabaco, etc) es el
primer objetivo a cumplir
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori
• La evidencia sugiere que la erradicación de la infección por
H. pylori sola es suficiente para curar las úlceras pépticas
asociadas y para prevenir la recaída
• Sin embargo la creciente prevalencia de la resistencia de la
bacteria a la antibioticoterapia representa un desafío global
para su erradicación
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori
• El tratamiento se basa en la administración de inhibidores de
la bomba de protones (IBP) con el objetivo de disminuir el
PH gástrico para favorecer la reconstitución de la mucosa y
la combinación de ATB con el fin de erradicar la bacteria, con
o sin Subcitrato de Bismuto según el esquema
• El cultivo se reserva para pacientes que no respondieron a 3
esquemas diferentes
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
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Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP) dosis estándar :
-Omeprazol 20 mg
-Pantoprazol 40 mg
-Esomeprazol 40 mg
-Lanzoprazol 30 mg
-Rabeprazol 20 mg
-Dexlanzoprazol 30 mg
Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T
erapéutica 2009
Ulcera Péptica y H. pylori: Algoritmo Terapéutico
ALERGIA A LA PENCILINA
IBP /12 HS+
BISMUTO
120 mg/6 HS +
TETRACICLINA
500 mg/6 HS +
METRONIDAZOL
500 mg/8 HS
X 14 DÍAS
NO ALERGIA A LA PENCILINA
CULTIVO
DE NO ESTAR DISPONIBLE IBP + RIFABUTINA 150 mg/12 HS + AMOXICILINA 1 g/12 hs x 10 DÍAS
IBP DD /12HS +
CLARITROMICINA
500 mg/12 HS +
METRONIDAZOL
500 mg/8 HS
X 14 DÍAS
IBP/12hs +
CLARITROMICINA
500 mg /12 HS +
LEVOFLOXACINA
500 mg/24 HS +/-
BISMUTO
240 mg/12 HS
X 14 DÍAS
IBP DD /12 HS +
AMOXICILINA
1 g/12 HS +
CLARITROMICINA
500 mg /12 HS
X 14 DÍAS
IBP /12 hs +
AMOXICILINA
1 g/12 HS +
CLARITROMICINA
500 mg /12 HS +
METRONIDAZOL
500 mg /12 HS
X 14 DÍAS
IBP /12 hs+
BISMUTO
120 mg/6 HS +
TETRACICLINA
500 mg /6 HS +
METRONIDAZOL
500 mg /8 HS
X 14 DÍAS
IBP/12 hs +
BISMUTO
120 mg/6 HS +
TETRACICLINA
500 mg /6 HS +
METRONIDAZOL
500 mg /8 HS
X 14 DÍAS
IBP/12hs +
AMOXICILINA
1g /12 HS +
LEVOFLOXACINA
500 mg/24 HS +/-
BISMUTO
240 mg/12 HS
X 14 DÍAS
IBP/12 hs +
AMOXICILINA
1 g/12 HS +
CLARITROMICINA
500 mg /12 HS +
METRONIDAZOL
500 mg /12 HS
X 14 DÍAS
TERAPIAS
DE
RESCATE
1RA
LÍNEA
Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori
• Los IBP deben mantenerse por 6 semanas
• En caso de úlcera gástrica la VEDA debe repetirse luego de
terminado el tratamiento con el objetivo de constatar la
curación y la erradicación de H. p. con biopsias
Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T
erapéutica 2009
Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori
• En caso de úlcera duodenal no es necesario repetir la VEDA
salvo que la lesión presente características sospechosas. Sí
debe verificar la erradicación de H.p. mediante test de Urea
en aire espirado ó dosaje de antígenos en materia fecal
• Se repite que es recomendable suspender IBP y cualquier
tratamiento ATB al menos 15 días previos al estudio de
erradicación, ya sea por VEDA o por otros métodos
Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T
erapéutica 2009
3. ¿ Cuál es la duración más recomendada del
tratamiento ATB para la erradicación de H. Pylori?
A. 7 días
B. 10 días
C. 14 días
D. 21 días
E. 28 días
1% 1%
0%
95%
2%
Tratamiento de complicaciones
• La perforación y la obstrucción requieren tratamiento
quirúrgico
• La hemorragia digestiva puede ser pasible de tratamiento
endoscópico. De no poder resolverse la intercurrencia por
éste método o ante la persistencia de descompensación
hemodinámica se debe evaluar la intervención quirúrgica y/o
la realización la radiología intervencionista (angiografía)
Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease
www.thelancet.com Published online February 24, 2017
Sospecha de HDA No Variceal
• Laboratorio:
• Hemograma, coagulograma, Ionograma, Urea, Creatinina, LDH.
• Medidas de Reanimación
• Soporte de volumen IV
• Transfusión d sangre
• Corrección déficit severos de coagulación/plaquetas
Omeprazol 80 mg EV en bolo y luego en bomba 8 mg/hs.
Hemodinamicamente Inestable ?
NO SI
Score de Blatchford
≤ 1 ≥ 2
VEDA de EMERGENCIA
(vía aérea protegida)
IC con Cirugía
VEDA en Internación VEDA de Urgencia
Score de Rockall
< 3 ≥ 3
Omeprazol 20 mg VO cada 12
hs.
Seguimiento ambulatorio con
Gastro.
Internación
Continua con Omeprazol en
bomba 8 mg/hs.
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  • 1. Enfermedad Ulcero-Péptica y H. Pylori ARENOLA ORTEGA L. MEDICA INTERNISTA - GASTROENTEROLOGA
  • 2. Definición • El término úlcera péptica se refiere a la injuria del tracto gastrointestinal producida por el ácido y las pepsinas presentes en el jugo gástrico, que produce como resultado lesiones deprimidas de la mucosa del estómago y/o el duodeno • Histológicamente la lesión atraviesa la muscularis mucosae Peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 4. Epidemiolgía • La prevalencia de úlcera péptica se estima entre 5/10 % de la población general, con una incidencia de 0.1/0.3 % por año • En los últimos 20 años se observó un marcado descenso en la incidencia, ingresos hospitalarios y mortalidad • Estos cambios se explican por la modificación que sufrieron en el tiempo los factores de riesgo asociados Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 5. Factores de riesgo • Helicobacter Pylori • AINES • Úlceras por estrés • Hipergastrinemia • Infecciones (Herpes, CMV, HIV) • Quimio y radioterapia • Sindromes mieloproliferativos • Tabaco, alcohol, dieta, predisposición genética A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 6. Factores de riesgo • Helicobacter Pylori • AINES • Úlceras por estrés • Hipergastrinemia • Infecciones (Herpes, CMV, HIV) • Quimio y radioterapia • Sindromes mieloproliferativos • Tabaco, alcohol, dieta, predisposición genética A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 7. Factores de riesgo • Helicobacter pylori • AINES • Úlceras por estrés • Hipergastrinemia • Infecciones (Herpes, CMV, HIV) • Quimio y radioterapia • Sindromes mieloproliferativos • Tabaco, alcohol, dieta, predisposición genética A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 8. Helicobacter pylori • H. pylori es una bacteria espiralada Gram – cuya prevalencia alcanza alrededor del 50 % de la población en Argentina • Se cree se transmite por vía fecal-oral, aunque no se sabe con certeza su forma de contagio • Produce una inflamación crónica en el estómago (gastritis crónica) que se asocia a distintas etologías Rodolfo E Corti. Acta Gastroenterol Latinoam 2009
  • 9. Helicobacter pylori • Disminución en la formación de ácido gástrico • Gastritis atrófica • Disminución el la absorción de fármacos y Vitamina B12 • Dispepsia (no-úlcera) • Anemia por deficiencia de hierro • Trombocitopenia autoinmune. • Úlcera péptica y complicaciones de la úlcera péptica • Linfoma MALT • Adenocarcinoma gástrico Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice 2016.
  • 10. Helicobacter pylori • Disminución en la formación de ácido gástrico • Gastritis atrófica • Disminución el la absorción de fármacos y Vit B12 • Dispepsia (no-úlcera) • Anemia por deficiencia de hierro • Trombocitopenia autoinmune • Úlcera péptica y complicaciones de la úlcera péptica • Linfoma MALT • Adenocarcinoma gástrico Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice Volume 2016.
  • 11. Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y Helicobacter pylori • Sólo 10 % de los infectados desarrollan úlceras • Los efectos sobre la mucosa gastrointestinal dependen de la interacción entre los factores bacterianos y del huésped • La capacidad de las diferentes sepas de producir proteínas específicas determina en su relación con la inmunidad del infectado distintos niveles de virulencia Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 12. • La bacteria produce Ureasa, generando el microambiente alcalino bajo la barrera mucosa gástrica que necesita para sobrevivir • También expresa Adhesinas (adhesina de antígeno de grupo sanguíneo BabA y adhesina externa de proteína inflamatoria OipA), que facilitan la unión al epitelio gástrico Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic Ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017 Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y Helicobacter pylori
  • 13. Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y Helicobacter pylori • La síntesis de las proteínas Cag-A y PicB se relacionan con la virulencia de la cepa infectante • Se cree se encuentran fuertemente relacionadas con la interacción con el huésped y la inducción del proceso inflamatorio de la mucosa gástrica, de manera que las cepas Cag-A + (genotipos Vac-A S1) son más agresivas Peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 14. Fisiopatología de la úlcera gastroduodenal y Helicobacter pylori • Distintos polimorfismos genéticos del huésped que involucran síntesis de citoquinas influyen también en los efectos de la infección • La citoquina 1 B está relacionada en la respuesta inflamatoria a la infección, de manera que polimorfismos que alteran su producción (1L1B) afectan directamente el curso de la enfermedad Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic Ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 15. 1. ¿ Cuál de los siguientes es el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de Úlceras Pépticas? A. Tabaquismo B. C. D. E. Factores dietarios Edad Infección por H. Pylori Todas son correctas A. B. C. D. E. 2% 54% 41% 0% 3%
  • 16. Diagnóstico • Los pacientes con úlcera péptica suelen ser asintomáticos o presentar síntomas leves (más en gerontes) • Los síntomas que sugieren patología del tracto GI superior se definen como dispépticos: - Dispepsia tipo ulcerosa: dolor abdominal centrado en la parte superior del abdomen - Dispepsia tipo dismotilidad: saciedad post prandial, plenitud, distensión, náuseas - Dispepsia inespecífica Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice
  • 17. Diagnóstico • Los pacientes con úlcera péptica suelen ser asintomáticos o presentar síntomas leves (más en gerontes) • Los síntomas que sugieren patología del tracto GI superior se definen como dispepticos: - Dispepsia tipo ulcerosa: dolor abdominal centrado en la parte superior del abdomen - Dispepsia tipo dismotilidad: saciedad post prandial, plenitud, distensión, náuseas - Dispepsia inespecífica Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice
  • 18. Diagnóstico • Síntomas típicos: -Úlceras duodenales: dolor abdominal o aumento de la sensación de hambre -Úlceras gástricas: dolor abdominal postprandial (2 a 4 hs) que alivian con la ingesta o álcalis y que suele ser de predominio nocturno, náuseas, vómitos y pérdida de peso A. Soll MD. Epidemiology of and risck factor for peptic ulcer disease Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 19. Diagnóstico • Complicaciones: -Hemorragia (melena o hematemesis) -Perforación (mayor riesgo en úlceras duodenales de pared posterior, suele presentarse con dolor agudo e intenso en hemiabdomen superior) -Obstrucción gastrointestinal Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 20. Diagnóstico • Si bien en el pasado se han utilizado métodos radiológicos, actualmente la Videoendoscopia Digestiva Alta (VEDA) es el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad ulceropéptica • Además de la exclusión de enfermedad maligna, la detección de la infección por H. Pylori con pruebas histológicas es esencial para el plan de tratamiento posterior Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 21. Diagnóstico • La decisión de solicitar una VEDA se debe tomar en base a la presencia o ausencia de síntomas típicos y/o signos y síntomas de alarma • Los antecedentes familiares o personales y la edad mayor a 45 años son otros factores a tener en cuenta para solicitar el estudio Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice
  • 22. Diagnóstico • Signos y síntomas de alarma para solicitar VEDA: -Sangrado gastrointestinal (melena o hematemesis) -Anemia -Pérdida de peso inexplicada -Disfagia (fundamentalmente progresiva)/odinofagia -Vómitos recurrentes -Antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal alto -Presencia de una masa abdominal y / o linfadenopatía Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice
  • 24. Diagnóstico Adaptado de Vazquez-Iglesias JL EDA 1992 Ulcera benigna Ulcera maligna Forma Regular, ovalada Irregular Bordes Regulares, cortantes, rojizos Sobreelevados, nodulares Pliegues Lisos, afinamiento hacia el borde Rígidos, engrosados, amputados Fondo Fibrina Sucio, irregular Tejido circundante Edematoso Erosionado, irregular Tamaño Habitualmente <2 cm Habitualmente >2 cm
  • 25. Diagnóstico • Biopsias: -Úlceras gástricas: Siempre y al menos 6 biopsias de los bordes -Úlceras duodenales: Sólo en caso de sospecha de malignidad -Pesquisa de H. Pylori: Protocolo de Sidney (2 bx de antro curvatura mayor y menor, 2 bx de cuerpo curvatura mayor y menor, 1 bx de ángulo). Idealmente con dos semanas de suspensión de IBP y ATB. Se pueden diferir las biopsias en casos de sangrado agudo. Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T erapéutica 2009
  • 26. Biopsias para H.P. Protocolo de Sidney
  • 27. 2. ¿ Cuál de éstos es el estandar de oro para el diagnóstico de enfermedad ulceropéptica ? A. Seriada esofagogastroduodenal B. Tomografía computada C. VEDA D. Test de Urea en aire espirado para H. Pylori E. Todas son correctas A. B. C. D. E. 2% 2% 4% 89% 3%
  • 28. Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori • El tratamiento y la prevención de la recurrencia es un objetivo que a largo plazo disminuye la morbilidad y la mortalidad • En ésta línea la disminución de los factores de riesgo modificables (H. pylori, AINEs, alcohol, tabaco, etc) es el primer objetivo a cumplir Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 29. Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori • La evidencia sugiere que la erradicación de la infección por H. pylori sola es suficiente para curar las úlceras pépticas asociadas y para prevenir la recaída • Sin embargo la creciente prevalencia de la resistencia de la bacteria a la antibioticoterapia representa un desafío global para su erradicación Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 30. Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori • El tratamiento se basa en la administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con el objetivo de disminuir el PH gástrico para favorecer la reconstitución de la mucosa y la combinación de ATB con el fin de erradicar la bacteria, con o sin Subcitrato de Bismuto según el esquema • El cultivo se reserva para pacientes que no respondieron a 3 esquemas diferentes Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 31. Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori • Inhibidores de la bomba de protones (IBP) dosis estándar : -Omeprazol 20 mg -Pantoprazol 40 mg -Esomeprazol 40 mg -Lanzoprazol 30 mg -Rabeprazol 20 mg -Dexlanzoprazol 30 mg Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T erapéutica 2009
  • 32. Ulcera Péptica y H. pylori: Algoritmo Terapéutico ALERGIA A LA PENCILINA IBP /12 HS+ BISMUTO 120 mg/6 HS + TETRACICLINA 500 mg/6 HS + METRONIDAZOL 500 mg/8 HS X 14 DÍAS NO ALERGIA A LA PENCILINA CULTIVO DE NO ESTAR DISPONIBLE IBP + RIFABUTINA 150 mg/12 HS + AMOXICILINA 1 g/12 hs x 10 DÍAS IBP DD /12HS + CLARITROMICINA 500 mg/12 HS + METRONIDAZOL 500 mg/8 HS X 14 DÍAS IBP/12hs + CLARITROMICINA 500 mg /12 HS + LEVOFLOXACINA 500 mg/24 HS +/- BISMUTO 240 mg/12 HS X 14 DÍAS IBP DD /12 HS + AMOXICILINA 1 g/12 HS + CLARITROMICINA 500 mg /12 HS X 14 DÍAS IBP /12 hs + AMOXICILINA 1 g/12 HS + CLARITROMICINA 500 mg /12 HS + METRONIDAZOL 500 mg /12 HS X 14 DÍAS IBP /12 hs+ BISMUTO 120 mg/6 HS + TETRACICLINA 500 mg /6 HS + METRONIDAZOL 500 mg /8 HS X 14 DÍAS IBP/12 hs + BISMUTO 120 mg/6 HS + TETRACICLINA 500 mg /6 HS + METRONIDAZOL 500 mg /8 HS X 14 DÍAS IBP/12hs + AMOXICILINA 1g /12 HS + LEVOFLOXACINA 500 mg/24 HS +/- BISMUTO 240 mg/12 HS X 14 DÍAS IBP/12 hs + AMOXICILINA 1 g/12 HS + CLARITROMICINA 500 mg /12 HS + METRONIDAZOL 500 mg /12 HS X 14 DÍAS TERAPIAS DE RESCATE 1RA LÍNEA
  • 33. Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori • Los IBP deben mantenerse por 6 semanas • En caso de úlcera gástrica la VEDA debe repetirse luego de terminado el tratamiento con el objetivo de constatar la curación y la erradicación de H. p. con biopsias Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T erapéutica 2009
  • 34. Tratamiento de la úlcera péptica y H. pylori • En caso de úlcera duodenal no es necesario repetir la VEDA salvo que la lesión presente características sospechosas. Sí debe verificar la erradicación de H.p. mediante test de Urea en aire espirado ó dosaje de antígenos en materia fecal • Se repite que es recomendable suspender IBP y cualquier tratamiento ATB al menos 15 días previos al estudio de erradicación, ya sea por VEDA o por otros métodos Vázquez-Iglesias Endoscopía digestiva diagnóstica y T erapéutica 2009
  • 35. 3. ¿ Cuál es la duración más recomendada del tratamiento ATB para la erradicación de H. Pylori? A. 7 días B. 10 días C. 14 días D. 21 días E. 28 días 1% 1% 0% 95% 2%
  • 36. Tratamiento de complicaciones • La perforación y la obstrucción requieren tratamiento quirúrgico • La hemorragia digestiva puede ser pasible de tratamiento endoscópico. De no poder resolverse la intercurrencia por éste método o ante la persistencia de descompensación hemodinámica se debe evaluar la intervención quirúrgica y/o la realización la radiología intervencionista (angiografía) Angel Lanas, Francis K L Chan Peptic ulcer disease www.thelancet.com Published online February 24, 2017
  • 37. Sospecha de HDA No Variceal • Laboratorio: • Hemograma, coagulograma, Ionograma, Urea, Creatinina, LDH. • Medidas de Reanimación • Soporte de volumen IV • Transfusión d sangre • Corrección déficit severos de coagulación/plaquetas Omeprazol 80 mg EV en bolo y luego en bomba 8 mg/hs. Hemodinamicamente Inestable ? NO SI Score de Blatchford ≤ 1 ≥ 2 VEDA de EMERGENCIA (vía aérea protegida) IC con Cirugía VEDA en Internación VEDA de Urgencia Score de Rockall < 3 ≥ 3 Omeprazol 20 mg VO cada 12 hs. Seguimiento ambulatorio con Gastro. Internación Continua con Omeprazol en bomba 8 mg/hs. UTI A. Vía Aérea B. Ventilación C. 2 vías EV gruesas