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Enfermeria comunitaria. frias. 2000
Enfermería comunitaria
Antonio Frías Osuna
Enfermero; Master en Salud Pública y Administración Sanitaria; Profesor
de Enfermería Comunitaria, Escuela Universitaria de Enfermería,
Universidad de Jaén
84-458-1005-7
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Preliminares

Colaboradores
Prólogo
Prefacio
PARTE I

Atención primaria de salud

1

Concepto de atención primaria de salud

2

Trabajo en equipo en los centros de salud

3

La familia como unidad de atención

4

Los grupos en atención primaria de salud

5
La comunidad como objetivo de la atención
primaria de salud
6

Planificación y programación en salud

7
Análisis de la situación: diagnóstico de
salud
8
Bases para la programación en atención
primaria de salud
9

Evaluación de la intervención en salud
10 Protocolización en atención primaria de
salud
11 Sistemas de registro en atención primaria
de salud
12 Mejora de la calidad en atención primaria
de salud y enfermería comunitaria
PARTE II
salud

Enfermería en atención primaria de

13 Oferta de servicios de enfermería
comunitaria
14 Metodología de trabajo en enfermería
comunitaria
15 Organización funcional y modalidades de
atención en enfermería comunitaria
16

Consulta de enfermería

17

Atención domiciliaria

18

Trabajo comunitario

PARTE III Atención de enfermería en programas
de salud
19

Salud del lactante y preescolar

20

Programa de vacunaciones

21

Programa de salud escolar

22

Salud del adolescente

23

Programa de embarazo, parto y puerperio
24 Programa de planificación familiar,
menopausia y diagnóstico precoz de cáncer
ginecológico
25 Atención al paciente con hipertensión
arterial
26

Atención al paciente con diabetes mellitus

27 Atención al paciente con problemas
osteoarticulares crónicos
28 Atención al paciente con problemas
respiratorios crónicos
29

Programa de enfermedades infecciosas

30

Salud mental

31

Salud del anciano

32

Atención al paciente terminal

33

Medio ambiente
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1

Concepto de atención primaria de salud
P. A. Palomino Moral
M. D. Rodríguez Cobo
A. Frías Osuna
S. La Rosa Cano

ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA DEL
SIGLO XX
Para comprender el movimiento de atención primaria de salud (APS)
debe contextualizarse y analizarse su evolución en la salud pública de
este siglo, para de esta manera conocer sus claves explicativas. Se
comenta a continuación sucintamente el discurrir de la salud pública a
través de sus momentos y acontecimientos fundamentales. Según Ashton
y Seymur (1) se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud
pública en los últimos 150 años.
La primera, que se corresponde con el despegue industrial del norte y el
centro de Europa es un movimiento de reacción motivado por la situación
catastrófica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de población
obrera. El Informe Chadwick es, posiblemente, un documento que recoge
de forma paradigmática este momento al poner de manifiesto la relación
existente entre la pobreza y la mortalidad en los barrios obreros de
Inglaterra y Gales, haciendo especial hincapié en los factores
medioambientales adversos y las penosas condiciones de vida: viviendas
sucias, mal ventiladas e iluminadas, aguas no controladas, hacinamiento,
desnutrición, etc. Las recomendaciones del Informe Chadwick pasan,
lógicamente, por las mejoras en el saneamiento del medio, la necesidad
de funcionarios médicos dedicados a la salud de la población, servicios de
higiene, la importancia de la atención maternoinfantil, etc.
Este primer movimiento de salud pública centrado en las condiciones de
vida de las ciudades duró hasta el inicio de la era microbiológica, y dio
paso a las posibilidades que se evidenciaban desde el descubrimiento de
agentes específicos de las enfermedades infectocontagiosas, la
inmunización y la vacunación, y que tenían un matiz de intervención más
individualista. Entre las estrategias para la mejora de la salud colectiva de
este segundo momento se desarrollaron los servicios de medicina
preventiva individual, la planificación familiar, la enfermería comunitaria,
la mejora en la nutrición, etc. Desde un punto de vista estratégico esta
segunda fase en el desarrollo de la salud pública supone la participación
formal del Estado en las responsabilidades sobre la salud y el bienestar
colectivos.
La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de
enfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de prevención
(vacunas) y curativas (antibióticos). Las enfermedades infectocontagiosas
seguían siendo la primera causa de morbimortalidad de la época. Todo
hacía pensar que la solución de los problemas de salud pasaba por el
avance científico-técnico propio de este siglo. En este período, Winslow
introduce una visión de salud pública moderna al definirla como el arte y
la ciencia de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la
salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la
comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de
enfermedades infecciosas, la educación sanitaria, etc. Las actividades de
organización de servicios y protección social y aseguramiento se
incluyeron como actividades de salud pública.
El tercer período de la moderna salud pública se sitúa en la década de
los años setenta, y en su inicio está una redefinición de las posibilidades y
límites de la era terapéutica. Contextualmente, este período está inmerso
en la primera crisis energética de 1973 y la escalada de costes de la
asistencia sanitaria. También tienen importancia en este período factores
como el crecimiento de las demandas sanitarias, el envejecimiento de la
población, las desigualdades en la salud, etc. En este estado de cosas
fueron interesantes las aportaciones de Illich, Dever, Mckeon y Lalonde,
entre otros, que pusieron de manifiesto la importancia relativa de la
medicina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos
otorgando creciente importancia a los factores del medio y las condiciones
de vida de los individuos y las familias (2, 3). Es conocido el argumento de
Illich de que las actividades de la profesión médica moderna son parte de
los problemas de salud, en el sentido de que contribuyen a restar control a
los ciudadanos y producen yatrogenia.
Es necesario considerar que existe un discurrir paralelo entre las
concepciones acerca de la salud y de los movimientos en salud pública;
desde el clásico concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) de la década de los cincuenta por el que la salud era «un estado de
completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de
enfermedad », se ha pasado a considerar la salud como un recurso para
vivir, o también se relaciona con la capacidad de adaptación del sujeto al
medio, con lo que la salud se entiende como una relación entre el sujeto y
su entorno. En este sentido la salud es la forma de vivir en equilibrio con
el medio que nos rodea. Merece destacarse la definición dada en el X
Congreso de Médicos y Biólogos Catalanes, donde se define la salud como
una manera de vivir autónoma, solidaria y feliz. En 1985, la OMS afirma
que «la salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y
responder de forma positiva a los retos del ambiente». Es notable el
proceso de transformación del significado de la salud y la influencia de
este aspecto en la salud pública del fin del milenio, aspecto de incidencia
notable en la definición de movimientos como el de atención primaria y
promoción de salud.
Especialmente importante fue la aportación de Lalonde (4) en su
informe Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, que es un
diagnóstico de salud de Canadá en aquel momento, donde se ponía de
manifiesto la magnitud e importancia de muertes prematuras e
incapacidades de tipo prevenible. Este informe se considera un punto de
inflexión en la moderna salud pública, puesto que orientó las acciones
hacia cambios ambientales y medidas preventivas y educativas como
componentes destacados de las intervenciones en salud pública. El
aspecto central del análisis propuesto por Lalonde fue destacar la
importancia que las variables ambientales y personales (conductas y
estilos de vida) desempeñan en la morbimortalidad de la población. Los
grandes problemas de la salud pública actuales: enfermedades
cardiovasculares, cáncer, SIDA, trastornos alimentarios, trastornos de tipo
psicosocial, accidentes de carretera, etc., tienen entre sus variables
explicativas a los factores medioambientales y, sobre todo, los
comportamientos humanos. Esto obliga a redefinir el propio concepto de
salud y entenderlo hoy como un resultante o producto social, mediatizado
en definitiva por los ambientes y las conductas que se generan en los
contextos sociales donde los ciudadanos viven, trabajan, estudian, etc.
Desde este novedoso planteamiento, la salud es una cuestión social, por
lo que en la actualidad se habla de «políticas de salud» como las medidas
encaminadas a promover acciones sobre aspectos conductuales, medio
social, factores psicológicos, o el propio medio físico, siendo en estos
aspectos donde están las claves preventivas y de promoción de la salud
actuales (5).
Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las
aportaciones de Lalonde al intentar cuantificar mediante análisis
epidemiológico el peso o importancia relativa de cada determinante.
Desde estas aportaciones iniciales son incontables los trabajos
epidemiológicos que relacionan estilos de vida y factores
medioambientales con el origen de los principales problemas de salud de
nuestro tiempo; sucintamente expuestos, estos argumentos hicieron que
el Informe Lalonde haya dejado una corriente de pensamiento en salud
pública social conocida como nueva salud pública, donde están insertas
las corrientes de atención primaria y el movimiento de promoción de
salud, fuertemente apoyados y promovidos desde la OMS.
El movimiento de atención primaria ha tenido en su origen y desarrollo
una marcada orientación social y supone un intento para lograr un mundo
con mejores cotas de desarrollo social y justicia a través de fuertes
compromisos políticos para la lucha contra las desigualdades y el
bienestar colectivos. Como corriente de pensamiento en salud pública, la
atención primaria representa una estrategia para el abordaje de
importantes problemas que se mantenían en los sistemas sanitarios de
principios de la década de los setenta: importantes desigualdades en
salud, con diferencias notables entre países e interregiones, insatisfacción
de los usuarios, escalada de costes, deshumanización de la asistencia, etc.
El concepto tradicional de atención primaria que se recoge en la
Conferencia de Alma Ata de 1978 señala: «es la asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a
un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención
primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud,
forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la
comunidad» (7).
En 1981, la OMS incluye oficialmente la estrategia de promoción de
salud en su política, explicitada a través del programa «Salud para todos
en el año 2000», programa aceptado oficialmente por la 34.a Asamblea
Mundial de Salud en 1984. El objetivo estratégico es ambicioso y muy
vinculado a la APS: lograr para el año 2000 que todas las personas puedan
tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar de forma
productiva y participar de forma activa en la vida social de la comunidad
en la que viven. La atención primaria es, sin duda, uno de los
componentes estratégicos del movimiento de promoción de salud y del
programa salud para todos. En palabras de Nutbean, mediante el
movimiento de promoción de salud «se pretende aumentar el control que
tienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de su
salud para, en virtud de esto, poder intervenir y mejorar las cotas de salud
y bienestar» (8); la promoción de salud supone una estrategia que vincula
a la población con su entorno contribuyendo a que el ciudadano adopte
elecciones personales, con planteamientos saludables y con sentido de la
responsabilidad social. Globalmente se hace notar que la evolución en la
salud pública parte de transformaciones importantes respecto del
concepto de salud.
Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que
discurren paralelos en el tiempo y en el devenir de la nueva salud. Dentro
del programa «Salud para todos en el año 2000», se definieron 38
objetivos para su cumplimiento en la Región Europea de la OMS.
Precisamente este programa hace una recomendación en el sentido de
organización de los servicios de salud. En el objetivo 26 se señala: «para
1990 todos los estados miembros deberán tener establecido, gracias a
una colaboración efectiva de la colectividad, sistemas basados en la
atención primaria, apoyados por otras atenciones secundaria y terciaria,
de conformidad con los principios establecidos en la conferencia de Alma
Ata» (9).

FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Las directrices programáticas del programa de atención primaria tienen
sus fundamentos teóricos-filosóficos en la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud (Alma Ata, URSS; 1978), donde se instó a los
gobiernos a una acción urgente en pro de la salud mundial basada en los
siguientes puntos (10, 11):
1.
La salud es un derecho humano fundamental y cuya consecución
es un objetivo de tipo intersectorial.
2.

La existencia de importantes desigualdades en salud.

3.
El derecho y deber de la población de participar en la
planificación de los servicios.
4.
La formulación de la prioridad internacional para que los
gobiernos trabajen en conseguir a nivel mundial, un nivel de salud que
permita llevar una vida social y económicamente productiva.
5.
La orientación de la APS hacia los problemas prevalentes de
salud de la comunidad.
6.

Desarrollada por equipos de salud interprofesionales.

La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español
un referente destacado en la propia Constitución Española de 1978; en los
artículos 41 y 43 se reconoce el deber de los poderes públicos de
garantizar el derecho a la protección de la salud de la población, así como
de mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los
ciudadanos. En la propia Constitución, por lo tanto, se sientan las bases
para la creación del Sistema Nacional de Salud que se materializó en la
Ley General de Sanidad de 1986.
Vuori (12) establece cuatro interpretaciones de APS: como un conjunto
de actividades, como un nivel de asistencia, como una estrategia de
organización de la atención de salud y como una filosofía. A continuación
se analiza brevemente cada acepción.

Conjunto de actividades
La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y
programas que aseguren su carácter preventivo, educativo y asistencial.
Para que la APS pueda ser considerada como tal, debe reunir como
mínimo las siguientes actividades:
1.

Educación sanitaria sobre problemas de salud y su prevención.

2.

Abastecimiento de alimentos y nutrición adecuada.

3.

Control de aguas y saneamiento.

4.

Atención de salud maternoinfantil.

5.

Inmunización.

6.

Prevención y control de enfermedades endémicas.

7.

Tratamiento básico.

8.

Suministro de medicamentos esenciales.

Posiblemente ésta sea la acepción más tangible de APS, puesto que se
trata de un conjunto de programas de atención. Una de las críticas que
se ha hecho a la APS es que se trata de un programa para países en vías
de desarrollo; sin embargo, aunque pudiera parecer que estos
programas fundamentales desde un punto de vista de salud pública
están superados en países industrializados, no es así puesto que la
estructura de morbimortalidad pone de manifiesto importantes
problemas de salud relacionados con nuevas epidemias: tuberculosis,
SIDA, contaminación, trastornos alimentarios, intoxicaciones
alimentarias, siniestralidad laboral, contaminación del medio,
hiperalimentación infantil, etc.

Nivel asistencial
La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer
punto de contacto individual y comunitario para atender tanto al
individuo enfermo como sano, haciendo hincapié en la prevención de la
enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el
autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta
manera el 90 % de los problemas de demanda normal de los usuarios.

Estrategia de organización
Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado
en la equidad y justicia social. La organización de los servicios sanitarios
tiene un carácter universal, accesible, con una relación adecuada de
coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social
debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación
de la comunidad.

Filosofía
El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su
carácter social igualitario, donde se asumen valores de justicia social y
autorresponsabilidad en el cuidado de la salud. Es interesante destacar
que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connotaciones
positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida,
es una condición de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que
viven integrados en su medio ambiente natural y social. Desde esta
visión el concepto de salud es comprensivo con valores de autonomía,
solidaridad, etc.

PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA
En España, durante la década de los ochenta, fundamentalmente, se
produce un proceso de transformación en la organización de servicios casi
sin precedentes. Las reformas pretendían superar los problemas crónicos
heredados de los años sesenta y setenta, entre otros la multiplicidad de
organismos responsables en la atención a la salud, la escasa coordinación
entre ellos, la carencia de política y planes explicitados de salud, ausencia
de planificación sanitaria, importantes desigualdades en la distribución de
recursos, problemas de información para la toma de decisiones,
desigualdades en la accesibilidad, etc.
La organización del Sistema Nacional de Salud español se planteó en un
contexto de transformación motivado por la transición democrática y la
construcción del estado de bienestar. En este proceso de transformación
pueden identificarse algunos elementos estratégicos que condujeron las
reformas: la racionalidad en las decisiones, la democratización progresiva
del sector, la integración de recursos públicos, la universalización
progresiva, la introducción de los elementos de eficacia y eficiencia en el
sistema y la equidad (13).
Desde la perspectiva de la organización de servicios los nuevos centros
de salud tienen encomendadas las funciones de actuación sobre los
problemas de salud existentes y los grupos más vulnerables, el fomento
de los estilos de vida saludables, la vigilancia del medio y el control de
factores de riesgo ambientales, el control alimentario, la vigilancia en
salud laboral. De forma adicional, las nuevas estructuras organizativas
permiten las funciones docentes, investigación e incluso todas aquellas
intervenciones dirigidas a mejorar la calidad asistencial.
La evolución del programa de reformas centrado en la atención primaria
tuvo una serie de componentes o principios básicos que se exponen a
continuación.

Orientación universal
Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el
acceso a las prestaciones).

Participación
Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por
el marco socioeconómico donde se desarrolla, además de que debe
contar con la participación activa de la sociedad. Esto, desde una
perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación y
organización de los servicios.

Núcleo del sistema
La APS representa el primer contacto con el ciudadano y la puerta de
entrada de un sistema integrado de servicios de salud. Desde la APS
debe garantizarse el seguimiento y control del proceso asistencial en su
conjunto, independientemente del nivel asistencial donde se preste.

Actividades
Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un
abordaje preventivo, curativo, de fomento y rehabilitación.

Orientación a problemas
Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a
los problemas prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación
por una especial atención a colectivos y grupos de edad especialmente
vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmunizaciones, lucha contra
las principales enfermedades infecciosas, etc.

Los costes
Desde sus principios, la APS debe emplear recursos (tecnologías,
medios, etc.) eficaces, útiles y aceptados por la población. La pretensión
es que los profesionales de atención primaria deben tener capacidad
para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud
que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben
ser compatibles con los equilibrios económicos de cada país.

Coordinación
El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar
necesariamente coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto
permite una optimización de los recursos disponibles, así como un mejor
abordaje de los problemas de salud.

Espíritu crítico
En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto,
tecnología, métodos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que
permitan conocer su utilidad y coste.

Utilización de agentes de salud
La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la
que atiende. Se trata de identificar agentes de salud tanto en las
estructuras formales como informales. La identificación de líderes de
opinión, grupos de autoayuda, etc., son útiles como recursos que pueden
utilizarse en diferentes circunstancias.

Coordinación con otras estructuras sociales
La salud como resultado se está produciendo en el conjunto de la
sociedad, es importante que los equipos de atención primaria gocen del
reconocimiento social suficiente, para poder intervenir en el contexto
social al objeto de conseguir globalmente una política favorecedora de la
salud.

Información
La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes
de información sobre aspectos demográficos, epidemiológicos, sociales,
etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria.

Atención integral
La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser
integral, ya que valora al ser humano en todas sus dimensiones
psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta la familia y el
medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen
diversos factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos,
políticos, económicos, etc.), que no deben ser considerados de forma
aislada, sino en continua interacción.

Intersectorialidad
El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades
crónicas degenerativas, el envejecimiento de la población, los avances
cientificotécnicos y la cuestión de los costes hacen que la atención de
salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las
instituciones implicadas en la salud estén perfectamente coordinadas y
funcionen con objetivos compartidos. Cada institución, aisladamente
considerada, no puede dar respuesta a los complejos problemas que el
concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los recursos
humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se
pongan en común, se complementen para buscar objetivos estratégicos
de eficacia y eficiencia en el sistema de prestación de cuidados,
incluyéndose, en la medida de lo posible, las actividades que se realicen
por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes
como ayuntamientos, diputación, servicios sociales, etc.

Atención continuada y permanente
Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre
(escuela, trabajo, domicilio), durante toda su vida, sin interrupción en el
tiempo y en cualquier circunstancia. La atención puede desarrollarse en
el domicilio, en el propio centro de salud o en otras estructuras de la
sociedad como agrupaciones, empresas, etc.

Atención activa
Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e
investigar cuáles son las necesidades de la población a la que están
atendiendo, actuando en consecuencia, sin esperar a que ésta demande
la atención, en especial en las actividades de prevención y promoción de
la salud.

Accesible
La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de
salud, no sólo en cuanto a comunicaciones, horarios, transportes etc.,
sino también desde el punto de vista organizativo, teniendo muy en
cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes aspectos
socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los
centros y programas.

Ordenación territorial
Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades
funcionales de ámbito geográfico y poblacional definidos, a fin de
disponer de un instrumento poblacional de planificación sanitaria.

Programación de actuaciones
Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las
evidencias epidemiológicas respecto a necesidades, problemas, etc.

Asignación de recursos materiales y personales,
basada en las necesidades de cada zona de
influencia
La zona básica de salud es la demarcación territorial elemental de la
APS, poblacional y geográfica donde se llevan a cabo las actuaciones del
centro de salud y del equipo de atención primaria. La organización de la
APS cuenta con una demarcación geográfica para la gestión sanitaria
que en el caso de Andalucía se denominan distritos de atención
primaria, constituida por un conjunto de zonas básicas de salud
vinculadas a una misma estructura de dirección y gestión.

Equipos interdisciplinarios
Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo
debe conseguir tener un abordaje más completo y rico de los problemas
de salud.

Capacidad docente e investigadora
La docencia y la investigación, tanto en el pregrado como en el
posgrado, forman parte de las actividades que deben desarrollar los
equipos de atención primaria.

PROBLEMAS PENDIENTES
La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas
desarrolladas en los últimos años en España fue aprobada en 1986
después de 12 borradores finales. Este dato da idea de las fuertes
presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y sociales.
Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud:
profesionales, sectores económicos y empresariales, usuarios, gestores y
por supuesto políticos.
Los conceptos de sistema de salud y sistema sanitario se han utilizado
con profusión en la bibliografía sobre salud pública y políticas sanitarias,
en ocasiones como sinónimos, cuando realmente no lo son. Oleaga y De
Manuel definen sistema de salud como el conjunto de estructuras sociales
sanitarias y no sanitarias cuya misión es la salvaguarda y la producción de
la salud (14). El sistema sanitario está formado por las estructuras
formales de provisión de atención a la salud.
La implementación del programa de atención primaria, como elemento
nuclear del sistema sanitario ha sido uno de los pilares del proceso de
constitución del Sistema Nacional de Salud español, definido en la Ley
General de Sanidad de 1986. Utilizando el planteamiento analítico de
Roemer, los cambios habidos en nuestro sistema sanitario han afectado a
todos los componentes del mismo: gestión, recursos, organización,
prestación de servicios y apoyo económico (15).
El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma de la atención
primaria hace necesario un abordaje del tema desde dos perspectivas
complementarias: la evaluación de lo hecho y los problemas pendientes
de resolver.
Recientemente, en la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha llevado a
cabo un trabajo de asesoría relativo a la evaluación del modelo de equipos
de atención primaria como esquema organizativo para la atención
primaria pública de Andalucía (16). Entre sus conclusiones se dice que la
calidad de la asistencia clínica ha mejorado, y se destacan aspectos
positivos como el empleo de registros, la descarga de burocracia en las
consultas, el aumento del tiempo medio de consulta de demanda, la
consulta programada, los protocolos de actuación o el abordaje psicosocial
de los problemas o la atención comunitaria. Se destacan también las
mejoras en la satisfacción de los usuarios y el aumento de los costes de la
atención. Aunque estos resultados someramente expuestos dejan
entrever un balance positivo del modelo, su generalización a otros
contextos debe ser precavida, pues los procesos de reforma presentan
notables diferencias entre comunidades autónomas.
Otra cuestión pertinente respecto del proceso de reforma de la atención
primaria son las cuestiones que aún están pendientes de resolver. Desde
hace bastante tiempo se habla de reformas en el sistema para atajar los
problemas importantes que se mantienen en el tiempo, que en general
son problemas relacionados con la eficiencia y equidad como elementos
básicos del funcionamiento de la atención primaria y del conjunto del
Sistema Nacional de Salud. Debe destacarse que los principios generales
de la Ley General de Sanidad, recogidos en su articulado, orientan el
sistema prioritariamente hacia la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de igualdad y la
superación de los desequilibrios territoriales y sociales.
A finales de la década de los ochenta, con el proceso de reforma en
torno al 50 % de su desarrollo en Andalucía, se identifican importantes
obstáculos para continuar la reforma (17, 18). Martín identifica la
necesidad de mejoras cualitativas: mejoras en la satisfacción de los
usuarios, mejoras en la calidad y en la satisfacción de los profesionales y
combatir la percepción del gasto sanitario como «pozo sin fondo». Las
soluciones propuestas pasan por cambios internos y externos. Las mejoras
propuestas son básicamente buscar los soportes necesarios para
continuar el proyecto y éstos dependen de la negociación con los actores
con intereses en el sector salud: políticos, trabajadores, gestores,
empresas, etc. Un elemento clave identificado por los autores es el
márketing como dinamizador de la opinión sobre el sistema, la atención
personalizada y la distribución adecuada del producto (servicios
sanitarios). Los cambios internos afectan la gestión de los servicios y
suponen mejoras la superación de las rigideces administrativas, la
recuperación del presupuesto como elemento de gestión (prospectivo), la
incentivación del trabajo, etc. Por otro lado, se proponen medidas para
romper la inercia burocrática del sistema, introduciendo mecanismos de
mercado que permitan al usuario mejorar su capacidad de elección y
orientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en la
búsqueda constante de la eficiencia.
En la línea de las necesarias reformas en el sistema, en 1990, el
gobierno promovió la creación de una comisión que analizara el Sistema
Nacional de Salud y propusiera recomendaciones para su mejora,
comisión que presidía Abril Martorell, y que emitió el llamado Informe
Abril, posiblemente uno de los documentos más polémicos y discutidos de
política sanitaria de los últimos años (19). En resumen, la evaluación
efectuada por el Informe Abril revela aspectos y déficit crónicos del
sistema: crecimiento sostenido del gasto, insuficiencia presupuestaria,
rigideces y burocracias en la gestión, problemas en el marco laboral,
sobreprescripción farmacéutica, etc. En relación a la atención sanitaria
primaria el informe destaca el exceso de consumo de medios diagnósticos
y terapéuticos, originando sobrecarga en el segundo nivel. Las
recomendaciones enfatizan dos aspectos: por un lado, modificar la
regulación del sistema (aumentando el gasto privado) y la privatización
generalizada de la gestión de servicios sanitarios públicos españoles. Con
el discurrir del tiempo se ha puesto de manifiesto que los cambios
fundamentales en el futuro están relacionados con nuevas fórmulas de
gestión e introducción de mecanismos de competencia que mejoren los
problemas de burocratización y la eficiencia en el sistema, fórmulas que
no están exentas de riesgos y problemas si se desea la salvaguarda de los
principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud.

2

Trabajo en equipo en los centros de salud
P. A. Palomino Moral
A. Frías Osuna

JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO
El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centrales y
novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este sentido, se trata
de toda una revolución organizativa en la que se ven afectados aspectos
metodológicos y actitudinales que condicionan las formas de relación
entre los profesionales y también la forma de trabajar en su conjunto. Este
nuevo marco de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes
características básicas que definen el nuevo marco de prestación de
cuidados de salud:
1.

Atención preventiva, curativa y de promoción de la salud.

2.

Trabajo en equipos multiprofesionales.

3.

Orientación integral hacia los problemas de salud.

4.

Atención individual y comunitaria de los problemas.

5.

Programación y protocolización del trabajo.

6.
Uso de documentos longitudinales de apoyo a la atención: la
historia clínica.
7.
Posibilidades de incluir actividades de mejora de la calidad,
docentes y de investigación en los centros.
8.

Trabajo en horario completo.

El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la complejidad que
se deriva de las actividades encomendadas al nivel primario de atención.
La argumentación básica es que cualquier profesional por sí solo sería
incapaz de prestar atención a la salud de acuerdo con las características
anteriores.
Como ya se ha comentado, la fórmula organizativa del trabajo en equipo
es deseable en organizaciones sanitarias por las ventajas que puede
aportar. Clásicamente se argumentan como ventajas la
complementariedad en el trabajo, la atención integral, la racionalidad en
las actuaciones, la satisfacción de los profesionales, la participación, la
eficiencia e incluso la disminución de la prevalencia de enfermedades en
la comunidad. El trabajo en equipo aporta ventajas tanto para los
profesionales como para los usuarios (1, 2).
El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso
de profesionales que realiza distintas aportaciones complementarias hacia
el logro de un fin planificado. Dentro de un centro de salud pueden
constituirse diferentes tipos de equipos de forma diferenciada. Siguiendo a
Pritchard (3) puede diferenciarse:
Equipo intrínseco. Se incluye a la familia y/o usuario como integrante
del equipo y se forma en virtud de una acción o programa de la unidad
básica de atención (médico de familia y enfermera) con el paciente o
familia. De aquí puede desprenderse que son bastantes grupos los que
trabajan simultáneamente.
Equipo funcional. Está formado por la unidad operativa fundamental y
básica de los centros de salud, las unidades de atención familiar, en los
cuales pueden incluirse otros profesionales para la implementación de
programas o actividades concretas: trabajadores sociales,
fisioterapeutas, matronas, etc. Se trata de un equipo orientado hacia
una población concreta y hacia actividades definidas en programas o
protocolos.
Equipo extenso o completo. Es la agrupación multiprofesional que
trabaja en un centro. Este equipo se recoge, en el Decreto 195/85 sobre
ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía
como: «conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo ámbito
territorial de actuación es la zona básica de salud y con localización
física preferente en los centros de atención primaria» (4).
De las múltiples definiciones posibles de trabajo en equipo se desprende
la confluencia de elementos cualitativos en el equipo; no se trata de
sumar los esfuerzos parcelados de diferentes profesionales, sino de
integrar funciones en un clima de respeto mutuo, reconocimiento,
colaboración e intercambio dirigidos a conseguir una atención sanitaria de
calidad.

CARACTERÍSTICAS
El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde
este punto de vista es un aspecto metodológico para un fin determinado
(producir servicios, cuidados o, finalmente, salud). El marco organizativo
en el que los equipos deben funcionar se recoge en los principios básicos
de la teoría organizacional (5):
1.
Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes
habilidades, no debe haber duplicidad de funciones.
2.
Un miembro no debe reemplazar a otro, por lo que se espera
que cada uno desempeñe el papel que le corresponda.
3.
La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales
adecuados de comunicación que favorezcan el trabajo conjunto y
eficiente.
4.
Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos
específicos, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y
dirigirá los aspectos propios de su área.
5.
Es esencial que todos los miembros del equipo se pongan de
acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten como grupo la
responsabilidad de alcanzar dichos objetivos.
6.
La eficiencia total del equipo debe ser mayor que la de la suma
de sus componentes.
7.
Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo,
sino el medio para lograr los objetivos propuestos.
A priori, éstas son las condiciones que deben cumplirse para que una
agrupación de profesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo
del trabajo en equipo pasa por el desarrollo de un marco de flexibilidad
organizacional y la asunción de compromisos. Los aspectos
fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos
(6) y pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar
objetivos, clarificación de roles, colaboración, comunicación formal e
informal fluida, ambiente democrático, participación, respeto,
disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y
responsabilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de
basarse en: buena relación interpersonal, clarificación de roles, existencia
de objetivos comunes y buena comunicación. Cabe comentar que las
organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir en
que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco
fuertemente cualitativo mediado por las relaciones humanas donde el
respeto, las actitudes democráticas y participativas son requisitos
imprescindibles.

PROBLEMAS Y SOLUCIONES
De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de
funcionamiento de las unidades de atención familiar. De entrada, el autor
detecta dos cuestiones importantes: por un lado, se reconoce la necesidad
del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado, el
desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los
principales problemas detectados son la falta de definición de roles,
errores importantes en la comunicación entre profesionales y los
conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los
médicos, en su gran mayoría no han comprendido el trabajo del
profesional de enfermería, no han valorado el importante papel que puede
desempeñar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no han
asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades
de fomento, protección y promoción de salud».
En esta línea, parece evidente que el funcionamiento de un centro y los
equipos pasa por un profundo ajuste y transformación de los roles
profesionales, en especial el de enfermería, puesto que la enfermera es el
profesional que tiene que hacer un mayor ajuste de su rol y esto repercute
en un esfuerzo de adaptación para sí mismo y por parte de los demás. En
la bibliografía se señalan dos problemas apriorísticos en la configuración
de los equipos. Los equipos de salud se conforman con profesionales de
diferente procedencia que, en su mayoría, tienen formación y actitudes
diferentes. Otra dificultad adicional es que los equipos están constituidos
por personas con trayectorias personales, experiencias, intereses y
formación diferentes, sin que exista una formación de pregrado que incida
en el trabajo en equipo. Parece sobradamente justificada la necesidad de
formación para conseguir querer, saber y poder trabajar en equipo, lo cual
implica aceptarlo y respetar a los diferentes miembros en condiciones de
igualdad. Desde la bibliografía gerencial se pone de manifiesto que el
trabajo en equipo no es algo espontáneo, sino que requiere formación y
asesoramiento técnico (8). La metodología de trabajo en equipo hace
necesario un conocimiento de la dinámica de grupos y de los principios
por los que discurren las relaciones interpersonales en grupos reducidos
que pasan mucho tiempo en contacto estrecho. En la línea de lo que se
viene comentando, podría ser de utilidad la presencia de un experto en
organizaciones en las fases iniciales de funcionamiento (9), aunque no se
tiene conocimiento de que se haya llevado a la práctica, así como
actividades de formación previas a la apertura de los centros de salud.
Un factor que envuelve todos los complejos elementos del equipo de
trabajo es la participación, conseguir la colaboración de todos en la línea
de objetivos comunes. En nuestra experiencia, los fallos en la
comunicación y el hecho de no tener un referente claro de las utilidades,
posibilidades y formas de comunicación y colaboración entre profesionales
son un importante mecanismo productor de «artefactos» y problemas en
el funcionamiento. De esta manera, lo deseable no es sólo que el
profesional desarrolle su labor, sino que participe en todo el proceso de
planificación del centro con una actitud colaboradora y facilitadora. La
participación de los profesionales es deseable para conseguir la
motivación de los mismos. Unido a todos estos elementos, el grupo se
sentirá cohesionado si cada uno tiene una función (rol) determinado,
reconocido por todos y valorado por los compañeros. Estos elementos son
los decisivos para generar y mantener cohesión en un equipo de trabajo.
Otro elemento facilitador del trabajo en equipo son el empleo de
acuerdos escritos de funcionamiento que permitan desarrollar el trabajo
de forma segura y coordinada. Los protocolos son acuerdos escritos de
normas y procedimientos de la actuación ante determinadas situaciones
asistenciales, clínicas, de procedimiento, técnicas, etc.
La utilidad de los protocolos es múltiple, pero puede destacarse que
sirve para afrontar los problemas de forma segura (eliminando la
incertidumbre). También es de utilidad para homogeneizar las
actuaciones, mejorar la eficacia en la resolución de problemas, aumentar
el nivel cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la
intervención profesional. En el trabajo en equipo, los protocolos y la
programación son instrumentos que permiten la cohesión y un marco de
seguridad en el trabajo.
La Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y la Escuela
Andaluza de Salud Pública han llevado a cabo un trabajo de evaluación
estratégica de la reforma de la atención primaria (10). La evaluación sobre
el modelo organizativo de los equipos de atención primaria se centra en la
identificación de los puntos débiles y fuertes. El trabajo identifica como
puntos fuertes, entre otros, el carácter de servicio público universal,
equitativo, accesible y gratuito, la alta cualificación de los especialistas de
medicina de familia y comunitaria, la incorporación de trabajadores
sociales, la mejora de las condiciones laborales e infraestructura, el
énfasis en la prevención, promoción y educación con enfoque
multiprofesional. Además de estos elementos el informe identifica mejoras
en la calidad clínica, mejoras en la relación profesionales-usuarios o la alta
rentabilidad social de los servicios.
Entre los puntos débiles identificados más importantes se señala la
ausencia de objetivos explícitos y la insuficiente participación en los
objetivos de la organización. Se identifica una sensación de desencanto y
frustración en muchos profesionales. Se informa que existe
desmotivación, desencanto, etc. También se informa sobre dificultades en
los equipos en relación al aislamiento profesional de los centros, rigidez
organizativa, burocratización, etc.

CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS
EQUIPOS
Es la propia Ley General de Sanidad (11) la que determina que el equipo
de atención primaria está constituido por el dispositivo sanitario que tiene
por función desarrollar las actividades encaminadas a la promoción,
prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto en la intervención
individual como colectiva de la demarcación geográfica de su influencia: la
zona básica de salud. Anteriormente a esta ley, el Decreto 137/84 sobre
estructuras básicas de salud conforma al centro de salud como un nuevo
modelo funcional que permite el ensayo de diferentes fórmulas
organizativas para la transición desde el anterior modelo de trabajo
individualizado al interdisciplinario.
En Andalucía los aspectos legislativos básicos están explicitados, tal y
como se ha expuesto anteriormente, en el Decreto 195/85 sobre
ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía. En
éste se definen como miembros del equipo de atención primaria: médicos
generales, pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de
enfermería, matronas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos,
celadores; con la posibilidad, reconocida en la propia ley, de que se
incorporen otros profesionales, según criterios de necesidad y de
disponibilidad presupuestaria. La ley encomienda al equipo básico de
atención primaria las funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de
salud individual y colectivo del grupo de población asignada: funciones de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, la asistencia y la
rehabilitación. De estas funciones se traducen las siguientes actividades:
1.
Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen
ambulatorio, domiciliario y de urgencias a la población asignada, en
coordinación con los dispositivos de apoyo de atención primaria.
2.
Realizar las acciones necesarias dirigidas a la promoción de la
salud, y prevención de la enfermedad y participar en las tareas de
reinserción social.
3.

La educación sanitaria de la población.

4.
Realizar el diagnóstico continuado de salud y la ejecución de los
programas de salud que se determinen de acuerdo con aquél, en
colaboración con las restantes instancias implicadas.
5.
Evaluación de las actividades realizadas y los resultados
obtenidos.
6.
Participación en los programas generales de evaluación y control
de calidad de la atención primaria.
7.
Desarrollar y participar en programas de docencia y formación
continuada de los profesionales de atención primaria y realizar
actividades de formación de pregrado y posgrado, así como la
participación en los estudios clínicos y epidemiológicos que se
determinen. Otras actividades que sean necesarias para la mejor
atención de la población asignada.
En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector
fundamental: la adecuación de instalaciones, plantillas (recursos en
general) a las necesidades y características de la población que se
atiende. Para la planificación de recursos deben tenerse en cuenta por lo
tanto factores como la dispersión geográfica de la zona, la estructura
etaria de la población, la población total atendida, etc. Los criterios
poblacionales son los habituales para el cálculo de plantilla; puede
considerarse adecuado unas 2.000 personas por médico y una enfermera
por facultativo de centro de salud.
Tradicionalmente el centro queda organizado en cinco áreas
fundamentales de funcionamiento: coordinación, atención al usuario,
registro e información, atención directa y docencia e investigación.
Usualmente cada área debe tener un grupo o comisión de trabajo
encargado de coordinar esfuerzos y evaluar los progresos.
Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud
con un número importante de profesionales, es conveniente que esta área
funcione con la participación de sus componentes natos: director y
adjunto de enfermería y participen representantes de los restantes grupos
profesionales incluyendo los veterinarios y farmacéuticos.
Área de atención al usuario. Su objeto es todo lo relacionado con la
atención y accesibilidad de los ciudadanos al centro; por ello, es
fundamental la participación de administrativos y celadores. La tendencia
es que los centros de salud hagan una oferta de servicios a la población
mediante directorios, carteles, etc., de su cartera de servicios, horarios,
etc.
Área de registro e información. Un aspecto cualitativo importante de la
organización del centro es el correcto uso y manejo de todo el dispositivo
de información y registro. En esta área deben diseñarse los circuitos de
información referidos al archivo de historias clínicas, movimiento y control
de las mismas, registros de actividad diaria, partes mensuales,
información de enfermedades de declaración obligatoria, registro de
vacunaciones, información laboral, etc. La información es la clave para
saber qué se está haciendo, comparar y tener mediciones de calidad y
poder introducir propuestas de mejora en los centros, de ahí que los
esfuerzos en este sentido se consideren prioritarios.
Área de atención directa. Globalmente debe asegurar la correcta
coordinación asistencial: espacios, tiempos, coordinación entre
profesionales, circuitos de derivación, urgencias, etc.
Área de docencia e investigación. Las actividades docentes de pregrado
y posgrado, la formación continuada y la investigación son aspectos que
denotan la madurez organizativa. Estratégicamente constituyen un buen
elemento para la mejora de la calidad en los centros.
Las actividades de formación continuada deben de ser algo cotidiano en
los centros, su orientación fundamental debe ser servir de soporte para la
mejora, el apoyo y la superación continua de las actividades del centro
La investigación en los centros, al menos en sus etapas iniciales, debe
estar orientada al estudio de las características de la población y en la
línea de investigación acción. En este sentido, resultan útiles pequeñas
investigaciones descriptivas iniciales sobre prevalencia, actitudes,
satisfacción de los usuarios, etc., cuyos resultados son un impulso para la
orientación de los servicios y para la mejora de la calidad.
González Danigno (12) establece dos etapas en la organización de los
centros. La primera etapa es la de organización interna del centro y
consiste básicamente en organizar la infraestructura administrativa
adecuada. Esta fase inicial puede contar con lo que Danigno denomina
«problemas estratégicos», que básicamente consiste en la masificación de
las consultas y la no racionalización de la demanda. Consultas médicas
con más de 12-14 enfermos por hora pueden dificultar el desarrollo de un
centro; por ello, las características cualitativas que denotan un
funcionamiento correcto del centro de salud (consulta programada,
manejo de historias clínicas, empleo de protocolos, derivaciones y
seguimiento conjunto médico-enfermera, etc.) no son posibles si no se
resuelven estos problemas estratégicos relacionados con el control de la
demanda.
La segunda etapa de la estrategia de desarrollo de un centro de salud
propuesta por Danigno, está basada en el diagnóstico de la situación de la
zona y la programación de las intervenciones. Esta segunda etapa sólo es
posible desarrollarla sobre la base del trabajo en equipo y la colaboración
y participación entre los profesionales, desde donde se procede al
diagnóstico de salud, la programación de la intervención, el trabajo con la
comunidad o incluso el inicio de la investigación.
Todo este proceso necesita órganos de coordinación que, en el caso de
la normativa andaluza, son nombrados por la administración a propuesta
del equipo de salud. Nuestra legislación contempla dos figuras en el
centro: el director y el adjunto de enfermería.
El director puede ser cualquier miembro del equipo que se considere
apropiado para este fin, tradicionalmente una persona con valía personal
reconocida por sus compañeros. A pesar de que ocupa este cargo es
habitual que desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente o
reducida en alguna medida. A las funciones de portavoz del equipo deben
de sumarse las propias de dirección: gestión de recursos, coordinación,
supervisión y control de actividades y programas, gestión de personal,
presupuestos, planificación del centro, representación institucional, etc.;
junto a estas funciones tradicionales son deseables otros aspectos
cualitativos como los de estimular el trabajo en equipo, facilitar la
comunicación entre los profesionales, armonización de criterios, difundir
información, asegurar la participación y velar por el mantenimiento de un
clima laboral adecuado.
El adjunto de enfermería es nombrado a propuesta de la unidad de
enfermería del centro y depende del director. Sus funciones son similares
a las del director del centro y en la práctica, son compartidas, y se centra
fundamentalmente en la organización, coordinación y evaluación de las
actividades de enfermería, así como la asignación de funciones al personal
de enfermería del centro de salud. Además, debe propiciar y participar en
la programación de la formación continuada y el reciclaje del personal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU
POSICIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD
Las enfermeras tienen, en términos generales, las mismas funciones que
el equipo en general. En la actualidad, dentro del equipo se identifica a las
enfermeras con la función de cuidar y prestar ayuda a los individuos y
familia. Especialmente útil en el terreno de la orientación comunitaria es
la actitud preventiva y educativa en el trabajo cotidiano.
El trabajo de las enfermeras necesita la adopción de estrategias para
lograr un marco organizativo eficaz, flexible y, sobre todo, funcional para:
1.
Identificar los grupos y segmentos de población que presentan
características susceptibles de inclusión en programas de actuación e
intervención.
2.
Priorización de la oferta de atención de enfermería según
criterios de necesidad, demanda, etc.
3.
Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar
sobre los problemas detectados de forma eficiente.
4.
Organización de mecanismos de derivación eficaces con otros
profesionales del centro como de otras instituciones implicadas en el
trabajo comunitario: ayuntamientos, departamentos de bienestar social,
organizaciones no gubernamentales, etc.
Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones
objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso
y los cuidados fundamentales.
Los servicios básicos desarrollados por enfermería en los centros de
salud:
1.

Seguimiento y control de pacientes crónicos.

2.

Prevención de enfermedades transmisibles.

3.

Atención maternoinfantil.

4.

Atención al anciano.

5.

Controles periódicos de salud.

6.

Realización de técnicas de enfermería.

7.
Colaboración en exploración, diagnóstico y tratamiento de
pacientes.
La educación para la salud es, sin duda, un elemento característico de la
actividad enfermera. Si se asume el autocuidado como estrategia central
de la actividad enfermera, así como el mantenimiento y elevación del
nivel de salud de la población, la metodología que se desarrolle debe ser
la educativa, basada en el proceso enseñanza-aprendizaje. Una vez más
hay que considerar que la enfermera centra sus esfuerzos educativos
primordialmente sobre su núcleo de actividad, que se ha definido
anteriormente: alimentación, higiene, ocupación adecuada del tiempo
libre, sexualidad, eliminación, consumo adecuado de fármacos, uso
racional de los servicios, etc.

3

La familia como unidad de atención
S. López Peña
A. M. Romero Aranda

INTRODUCCIÓN
La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la comunidad
en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en un contexto
sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de
relaciones entre los componentes de la familia, e implica actuar sobre la
familia como un todo, teniendo en cuenta la existencia de diferentes tipos
de relaciones entre sus miembros.
Tampoco puede perderse de vista que los miembros de una familia se
desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc., con el que
continuamente están intercambiando información.
El marco teórico de este trabajo sobre la familia se sitúa bajo una
concepción sistémica amplia que incluye también la ecológica. Ambas
teorías han sido un recurso habitual de los profesionales de la salud.
La teoría de los sistemas la desarrolla Von Bertalanffy (1), para el que
todos los organismos son sistemas compuestos a su vez por subsistemas;
cuando varios sistemas se unen pueden formar macrosistemas. Esta
teoría puede aplicarse tanto a sistemas biológicos como sociales (familias,
grupos y sociedades).
Para este autor, un sistema es un conjunto de elementos que
interactúan entre sí, donde se presupone la existencia de
interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio. Los
sistemas pueden ser abiertos o cerrados dependiendo de si existe o no
intercambio de información con el medio.
Como sistema abierto, la familia permite el desarrollo y bienestar de sus
miembros, por el constante intercambio que se produce entre este
sistema y el sistema social, permitiendo que cada individuo adquiera
nuevas pautas de conducta y funciones que se corresponden con su etapa
evolutiva. De esta forma, se consigue que sus miembros tengan
independencia y crezcan.
Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya que no se
favorece el contacto con el exterior, y el sistema se empobrece, así como
sus miembros. En esta vertiente predominan una serie de normas rígidas
y estáticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares.

CONCEPTO
La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están
relacionados entre sí, que interactúan, tienen una historia común y han
formado una unidad diferenciándose de su entorno, creando su propio
contexto. La familia se considera un sistema dinámico, compuesto por
subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un
sistema mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la
entrada y salida de información.
Desde el modelo ecológico la familia se relaciona con el entorno, siendo
un elemento de apoyo a los miembros que la conforman. Bronfenbrenner
(2) señala que el medio ecológico es el marco que contiene al individuo de
forma inmediata y el espacio (la escuela, la casa, la calle, etc.), es donde
pasan las cosas que le afectan indirectamente.
Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes:
microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema. La familia queda
incluida como microsistema definida como un pequeño grupo
caracterizado por la coexistencia de actividades, roles e interacciones
personales entre sus miembros.
Desde la enfermería comunitaria, el trabajo con familias implica actuar
por lo tanto en un sistema natural que es la familia, en el que según
Úbeda y Pujol (3), los miembros tienen en común el entorno (hogar, barrio,
etc.) y muchas formas de comportamiento, hábitos o estilos de vida. Entre
ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como
unidad, de forma que los problemas de salud de uno de sus miembros lo
afectan individualmente, a la vez que afectan a la familia como grupo.
Otra cuestión que debemos tener en cuenta son los cambios de la
familia en la sociedad actual. Cuando se piensa en una familia, se da por
supuesto que está formada por padres e hijos, pero muchas veces esto no
es así. Hay parejas que se quedan sin hijos, en otras sólo existe una figura
parental, parejas de un mismo sexo, etc.
En la definición de la familia, no debe olvidarse que entran en juego
aspectos que pueden considerarse subjetivos, ya que para ser parte de
una familia hay que sentirse miembro de la misma.
Por lo tanto, para la consecución de los objetivos de salud que
establezcan los profesionales de enfermería que trabajan con familias en
el ámbito comunitario, se ha de tener una mentalidad abierta que supere
posibles concepciones sobre la familia más o menos normativas.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR
Los sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian
información con el ambiente y se modifican. A continuación se exponen
sus características principales (4-7):
1.
El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la
suma de las conductas de cada uno de sus miembros. El sistema familiar
se comporta como algo inseparable, siendo necesario obtener
información sobre las diferentes interacciones que existen.
2.
En las familias existe un circuito de la información que va de
unos miembros a otros, y que les afecta a todos. Una información que va
desde un miembro de la familia A, a otro B, implica un retorno (feedback) de B a A pero, a su vez, también puede repercutir en un tercero C,
y así sucesivamente hasta crear un mapa familiar interactivo.
3.
La familia intercambia continuamente información con su
entorno y medio interno. Toda nueva información puede afectar al
equilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se ponen en marcha
mecanismos para mantener la estabilidad. Un cambio en un miembro de
la familia provoca otro cambio en otros miembros de la misma que
restaura el equilibrio.
4.
Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas
habilidades y negociando en cada momento los nuevos roles que
puedan adquirir sus diferentes miembros.
5.
Una familia puede llegar a tener problemas semejantes a otra
familia, a partir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar
una única causa a los posibles problemas.
6.
Una misma situación inicial en dos familias puede originar
estados finales distintos. Por lo tanto, no debemos centrarnos en hechos
pasados sino en el presente. No se trata de descubrir la etiología, sino
los factores que contribuyen al mantenimiento de una situación
problema.
7.
En el sistema familiar existe una ordenación jerárquica, donde
unos miembros poseen más poder y responsabilidad que otros.

ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR
La psicoterapia individual evidenció las repercusiones que tenía la
dinámica familiar sobre sus miembros, lo cual provocó la apertura de otros
campos bajo la denominación de terapia de familia.
Entre los años 1965 y 1970, Minuchin (8) desarrolla el enfoque
terapéutico basado en la estructura familiar. Por estructura familiar
entiende la disposición que ocupan los miembros de una familia, cómo
funcionan, cómo se relacionan entre ellos y con el exterior, y qué tipo de
resistencias opone la familia a determinados cambios.
En la estructura es donde se mantiene un problema familiar, aun siendo
un solo miembro quien lo padezca. Desde esta perspectiva, una conducta
conflictiva de un miembro puede estar ocultando otros problemas en el
seno familiar. De esta forma, esta conducta, aunque sea negativa,
mantiene la estabilidad de la familia.
Para Minuchin, la estructura familiar es un sistema formado por
subsistemas en constante interacción y separados por límites invisibles.
Cuatro serían las partes de la estructura familiar:
Subsistema individual. Formado por cada uno de los miembros de la
familia. Cada componente del sistema familiar establece relaciones
particulares con cada uno de los miembros, y con la familia como
totalidad.
Subsistema conyugal. Dos individuos que provienen de familias
diferentes se unen para formar una pareja, aportando a la nueva familia
que forman, las reglas, normas y valores aprendidos. Cada miembro de
la pareja, al entrar en el nuevo sistema, debe perder parte de las
costumbres e ideas que traía y elaborar una estructura nueva. Para
Rodríguez (9) la mutua acomodación de los cónyuges debe estar libre de
interferencias de la propia familia de origen. Una de las tareas es la de
fijar límites claros que definan esta estructura y defiendan el sistema del
exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen
desarrollo de los hijos.
Subsistema parental. Tiene funciones primordiales en la crianza,
socialización, alimentación, etc., de los hijos, aunque comparte sus
funciones con otros familiares y educadores. Tiene que ser un
subsistema flexible a los cambios que los miembros demanden, y las
funciones deben ir evolucionando a la par del desarrollo evolutivo de sus
miembros. Dependiendo de la claridad y estabilidad de la pareja, se
obtiene una mayor o menor consecución de los fines de este subsistema.
Subsistema fraterno. En éste, los hijos aprenden el sentido de
pertenencia al grupo y obtienen la posibilidad de pertenecer a otros
sistemas externos a la familia. Los miembros menores de este sistema
empiezan a socializarse y aprenden patrones de conducta que llevan a
su grupo de iguales.

CICLO VITAL DE LA FAMILIA
El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde
prácticamente todas las familias transcurren por una serie de etapas que
van groso modo desde la formación de la pareja hasta la muerte de uno
de sus miembros. Este tipo de ciclo vital se llama normativo. Sus etapas
son:
1.

El período de galanteo y la formación de la pareja.

2.

La familia con hijos pequeños.

3.

La familia con hijos adolescentes y dificultades matrimoniales.

4.

Emancipación de los hijos.

5.
La familia en las últimas etapas de la vida: retiro de la vida
activa y vejez.
El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja
joven decide formar una familia, sus respectivos padres se encuentran en
otra etapa del ciclo. No todas las familias pasan por todas las etapas del
ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una familia tenga
un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el
hogar paterno más tiempo del esperado.
Carter y McGoldrick (10), además del ciclo vital normativo, plantearon
los ciclos vitales alternativos, como en los casos de separación, divorcio,
muerte prematura e incidencia de una enfermedad crónica en el sistema
familiar.
Algunos autores como De Miguel (11), Requena y De Revenga (12) y el
V Informe de Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada
(FOESSA) (13), en sus estudios sobre la sociedad española, reflejan
situaciones familiares nuevas que ponen de manifiesto la dificultad para
hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades
son:
1.
Se observa una permanencia de los hijos en los hogares
paternos hasta edades cada vez más tardías.
2.
Proceso de juvenilización por el que se extiende en el tiempo la
fase del ciclo vital durante la que se es adolescente y joven, prolongando
la dependencia familiar de los que esperan integrarse en la vida adulta,
lo cual implica mayor dedicación a la formación educativa.
3.
Se observan pautas nuevas en jóvenes con noviazgos de larga
duración, pero que siguen viviendo con los padres.
4.
Se han prolongado las fases vitales donde los individuos viven
en unidades familiares constituidas por matrimonios sin hijos (nido
vacío).
5.
La integración femenina en la vida adulta ya no se produce sólo
por el matrimonio y la maternidad, debido a la integración plena de la
mujer en el mundo laboral.
6.
Aumento de la cohabitación entre los jóvenes como alternativa
al «matrimonio oficial». Las parejas sin estar casadas comparten una
residencia común. Puede estar determinado por el rechazo ideológico al
matrimonio, por intentar reducir el riesgo de fracaso mediante
experimentación, etc.
7.
La ruptura matrimonial es un mecanismo que posibilita la
disolución de la familia nuclear típica y la aparición de nuevas formas.
Esto ha dado lugar al aumento de hogares unipersonales y
monoparentales.
8.
Entran en juego en el ciclo vital determinadas instituciones que
sustituyen a la familia en situaciones críticas: familias sustitutas,
acogimientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc.
9.
Las personas de edad siguen en su hogar todo lo que pueden.
Este fenómeno es opuesto a lo que ocurría en las sociedades
tradicionales donde los hijos se emancipaban pronto y los abuelos
volvían al hogar de los hijos casados.

FUNCIONES DE LA FAMILIA
Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia:
reproducción, mantenimiento de los hijos menores, colocación (atribución
de un lugar en el sistema ocupacional o en la jerarquía social) y
socialización.
De las cuatro funciones, la colocación no es una función universal y se
manifiesta en sociedades rígidamente estratificadas, pero no predomina
en las sociedades industriales modernas.
La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta
función ha sido una de las que más cambios ha sufrido, ya que hoy día el
matrimonio no es una estrategia relacional reproductora. Además, en los
últimos 20 años se está asistiendo en las sociedades contemporáneas al
auge de estrategias de convivencia situadas al margen de la
reproducción.
Por mantenimiento de los hijos menores se entienden las acciones de la
familia en cuanto a protección física (alimentación, vestido, cuidados
físicos, etc.) y psicológica (afecto, apoyo, etc.). Aunque existen otras
instancias que pueden realizar estas acciones, no cabe duda de que la
familia es el centro y la principal fuente del afecto humano.
González Echevarría (15) mantiene la tesis de que el término
socialización se utilizó en primer lugar para designar los procesos de
transmisión de la cultura de una generación a otra. Pero más tarde se
propuso el término de enculturación que sería el proceso a través del cual
un individuo adquiere la cultura de su grupo, clase, segmento o sociedad
en el sentido de aprender pautas para el comportamiento; y por
socialización la asimilación del individuo al grupo o grupos a los que va
perteneciendo.
Para esta autora, la socialización no se limita sólo a los niños aunque
sean sujetos preferentes de este ejercicio, y se trata de un proceso
interactivo entre los agentes socializadores (padres, hermanos, grupo de
iguales, maestros) y el sujeto socializado.
Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia
dentro y fuera del hogar:
Las que se desempeñan en el interior del hogar. Consisten en la
adquisición de los valores básicos, hábitos de trabajo y aspiraciones
culturales. Hay otras funciones como las asistenciales y de socialización
que ya no son exclusivas de la familia, por el papel que tienen las
instituciones educativas y sociosanitarias. La familia también
desempeña funciones emocionales y es una fuente primordial para la
identidad cultural y religiosa de una sociedad.
Las que alcanzan a hogares en que viven otros familiares. Donde se
ejerce la función de solidaridad ante cualquier episodio crítico
(enfermedad, crisis económica, etc.). De ahí que muchas familias
quieran residir en barrios próximos, lo que permite ejercer la solidaridad
intergeneracional.

TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR
La forma de agruparse los miembros de una familia y en qué cantidad
varía de unas sociedades a otras. En la Europa preindustrial predominó la
familia extensa, que agrupaba varios núcleos familiares donde convivían
varias generaciones.
La familia extensa dio paso a un nuevo modelo de familia, la familia
nuclear, entendida teóricamente como un matrimonio legal, vitalicio,
donde hay exclusividad de servicios sexuales entre el hombre y la mujer,
con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando parte de la legitimidad
del grupo.
Según un estudio de De Miguel (1995), en España la familia nuclear es el
modelo predominante, ya que el 77 % de las personas mayores de 10
años pertenecen a este tipo de familia. En cambio, sólo un 19 % se
adscribe al modelo de familia extensa (que comprende a personas que
conviven con otros parientes o no familiares, desde familias patriarcales
hasta hogares compartidos por amigos).
Algunos cambios sociodemográficos han contribuido a diversificar las
formas de asociación y de convivencia familiar: disminución de la
natalidad, aumento de la esperanza de vida, descenso de la nupcialidad,
aumento de divorcios, altos niveles de formación educativa e integración
de las mujeres en el mundo laboral.
En la actualidad para analizar las diferentes formas de familia se
introduce el concepto de hogar. El hogar es un espacio donde vive un
grupo humano o una familia. Para la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (17) este concepto se fundamenta en arreglos hechos por personas,
individualmente o en grupo, para procurarse alimentos y otras cosas
necesarias para la vida. Las personas agrupadas pueden reunir sus
ingresos o tener un presupuesto común en mayor o menor proporción;
pueden ser parientes o no.
El V Informe FOESSA cuantifica el aumento experimentado de los
hogares unipersonales en España. Del 1,9 % del total de la población en
1975 se ha pasado a un 4,5 % en 1991.
Requena y Revenga hablan del surgimiento de la familia posnuclear, en
la que el matrimonio ya no es una estrategia relacional reproductora. Este
autor señala que la tercera parte de los hogares alemanes o daneses son
hogares no familiares, y la mitad de los parisinos están integrados por una
única persona.
Estos autores utilizan la clasificación de hogares de Laslett para analizar
las formas de familia en España:
Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona.
Hogares pluripersonales. No constituyen núcleo familiar (matrimonial o
filial).
Hogares monoparentales. Un solo progenitor con uno o varios hijos.
Hogares simples de un núcleo conyugal. Integrados exclusivamente
por los miembros del núcleo, la pareja con o sin hijos.
Hogares extensos. Con un núcleo y otras personas, emparentadas o
no, que se extienden en orden ascendente, descendente o lateral en
caso de que se trate de parientes.
Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la
convivencia de dos parejas que mantienen entre sí un vínculo de
afiliación.

FAMILIA Y SALUD
Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están
íntimamente ligados a la interacción que tienen los individuos con su
entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe un papel esencial a la hora
de influir en los comportamientos más o menos saludables.
Los hábitos en nutrición, higiene, consumo de alcohol y automedicación
están relacionadas directamente con la familia, y es la familia el núcleo
del que parten numerosas creencias mágico-religiosas que tienen que ver
con la salud y la enfermedad.
La familia es un elemento básico de apoyo social (red social primaria),
de suma importancia en los cuidados informales de salud. De igual forma,
posee su propia definición sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona la
decisión del enfermo de buscar ayuda y el momento de hacerlo; es decir,
de contactar con los servicios sanitarios (red social terciaria) y pasar de
esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de
salud.
También la familia como sistema puede padecer directamente el
impacto de la enfermedad en uno de sus miembros, por lo que podría
convertirse en el núcleo de atención de los cuidados de salud.
Para Gómez y Rodríguez (18), el hecho más importante en la aparición
de una enfermedad y en la aparición e intensidad de síntomas es la
interpretación que el individuo y la familia den al evento. Uno de los
momentos más difíciles en la experiencia de enfermar, tanto para el
paciente como para la familia, es la reacción ante el diagnóstico, fase en
la que se originan negaciones e incredulidad.
Las consecuencias psicológicas que determinadas enfermedades, sobre
todo las crónicas, tienen sobre los pacientes y sus familias son claras, lo
cual puede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la capacidad
funcional de la familia. De ahí la importancia de que los profesionales de
la salud incluyan a la familia en sus planes de cuidados.
En cuanto a la familia como prestadora de cuidados de salud, las
diversas funciones están aún bien delimitadas entre sus miembros y los
cuidados siguen recayendo en la mujer (ocuparse de la alimentación,
higiene, atender enfermos, etc.).
El V Informe FOESSA estima que 39 de cada 1.000 amas de casa cuidan
durante más de 6 meses al año a un pariente gravemente enfermo,
además de atender a minusválidos o incapacitados. De cada 1.000 amas
de casa, 162 cuidan por lo menos a un minusválido o enfermo grave
durante alguna época del año. De aquí se desprende el enorme peso de la
familia y de la mujer en España en el sistema de atención a la salud.
Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a
prestar asistencia a sus familiares, aunque se ha generado un
desequilibrio entre los prestadores de cuidados y los destinatarios, por el
incremento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad.
Este último dato debe servir a los profesionales de enfermería como
elemento de análisis y de reflexión sobre la importancia que tiene reforzar
la acción de estos cuidadores para evitar así la frustración y el cansancio
que puede suponer la asistencia a enfermos o a personas incapacitadas,
ancianos, etc., sobre todo si ha de hacerse durante mucho tiempo.

DISFUNCIÓN FAMILIAR
Por disfunción familiar se entiende la incapacidad que tiene una familia
para resolver los problemas que se le presentan, debido sobre todo a
alteraciones en la estructura familiar.
Sin una valoración profunda, no es fácil distinguir una familia
disfuncional de otra que no lo es, ya que la ausencia de problemas no
marca la normalidad de una familia. Pueden existir familias, y de hecho
son la mayoría, que aun teniendo grandes dificultades las superan de
forma adecuada sin que exista disfunción.
Las familias disfuncionales presentan unas características más o menos
comunes (19):
1.

Fracaso en los papeles parentales y confusión de roles.

2.
Conflictos continuos que pueden deberse a las presiones del
medio en el que se desenvuelve la familia, o bien a las inadecuadas
relaciones entre sus miembros.
3.

Resistencia al cambio.

4.
La presencia en su interior de un chivo expiatorio, es decir, que
tienden a proyectar sus problemas como grupo en un solo miembro.
5.
Amenazas continuas de separación por parte de algún miembro
de la familia.
6.

Necesitan ayuda especializada.

Para Castañaga y cols. (20), una de las características de las familias
multiproblemáticas es la pérdida de funcionalidad ante aspectos como el
cuidado de los hijos. Los profesionales de la salud se encuentran a
menudo ante familias de este tipo donde se hace muy compleja la
intervención. Pero también ocurre con el cuidado de otras personas
dependientes o incapacitadas.
Stierlin y Rucker (21) señalan algunos tipos de familias problemáticas.
Se trata de aquellas familias:
1.

En proceso de disolución.
2.

Con jóvenes delincuentes.

3.

Con padres que maltratan a sus hijos.

4.

Con miembros drogadictos.

5.

En las que ha existido algún suicidio o intento.

6.

Con niños con discapacidad física-psíquica.

7.

Con miembros con enfermedad psicosomática.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, para los profesionales
de enfermería que trabajan en la comunidad es esencial tener siempre
presente que el individuo pertenece a una familia, y que incluir a ésta en
el plan de cuidados es fundamental para la consecución de los objetivos
que se marquen con algún miembro individual. Esto es una constante en
cualquier etapa del ciclo vital (maternoinfantil, adultos, ancianos, etc.) y
también en otras situaciones que podrían considerarse de mayor riesgo
(pacientes terminales, posthospitalizados, crónicos, etc.).
Pero ésta no es la única razón que justifica la atención a la familia. Si se
quiere mejorar el nivel de salud de la comunidad, y que los ciudadanos
tengan unos estilos de vida saludables, no cabe duda que la familia es el
lugar idóneo para la adquisición de hábitos.
Por ello, considerando como núcleo de atención a la familia, el lugar
idóneo, en muchos casos, para desarrollar el plan de cuidados, es el
domicilio. Por lo tanto, la modalidad de atención preferente cuando se
trabaja con familias es la visita domiciliaria.
La metodología de trabajo de las visitas domiciliarias consiste al igual
que en otras modalidades de atención, en la aplicación del proceso de
atención de enfermería, es decir, un proceso que contempla la valoración,
el diagnóstico y la aplicación de cuidados.
Realizar una valoración completa de la familia exige tiempo y conviene
realizarla en varias visitas. A modo de orientación, se presentan algunos
datos de interés que conviene recoger:
1.
Datos sociodemográficos de la familia: sus componentes, edad,
sexo, ocupación.
2.
Hábitos en cuanto a la alimentación, higiene, ejercicio-repososueño, ocio, etc.
3.
Estado de salud de los diferentes miembros de la familia.
También es importante considerar no sólo la salud individual de los
diferentes componentes de la familia, sino también realizar una
valoración de la salud de la familia en su conjunto, es decir,
contemplada ésta como un grupo en el que interaccionan sus miembros,
y éstos con el exterior. Valorar también el ciclo vital en que se encuentra
la familia.
4.
Datos socioeconómicos y culturales. Referentes a la escolaridad,
religión, intereses culturales, etc.
5.
Datos referidos a la vivienda: en cuanto a su tamaño, higiene,
ventilación, etc.
El plan de cuidados debe ser siempre consensuado con la familia, e
incluye, una vez priorizados los problemas y establecidos los diagnósticos
de enfermería, la determinación de los objetivos y de las actividades que
debe realizar tanto la enfermera como la familia. La atención de
enfermería a la familia se desarrolla ampliamente en el capítulo 17.

4

Los grupos en atención primaria de salud
P. Rogero Anaya

INTRODUCCIÓN
El ser humano es un ser social por naturaleza, necesita del grupo para
un desarrollo pleno de sus potencialidades; por ello, la persona, sin
renunciar a su individualidad, se integra en diversos grupos sociales
(familia, amigos, grupo religioso, político, etc.). La adscripción a los
diversos grupos puede ser involuntaria, como su pertenencia al grupo
familiar, mientras que para otros es el propio individuo el que decide su
pertenencia o no. La vinculación al grupo tiene el objetivo de conseguir
algo concreto, bien para su satisfacción personal o como respuesta ante
situaciones sociales específicas que le condicionan, afrontándolas
mediante la unión con otros individuos, lo cual permite resolver problemas
comunes, que son de difícil o imposible resolución individual.
A través de los grupos el individuo puede por lo tanto superar obstáculos
y satisfacer necesidades, favoreciéndose así la construcción de su propia
identidad, pues el grupo potencia la interacción con sus semejantes
socializándole y haciéndole compartir experiencias, vivencias, que
influyen en gran medida en su conducta, pensamiento y estilo de vida. El
grupo permite además que mediante la consecución de los objetivos
grupales se consigan los objetivos individuales.

CONCEPTO
Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coincidentes. Fischer
(1), tras la revisión de algunas de las definiciones clásicas propuso: «un
grupo es un conjunto social, identificable y estructurado, caracterizado por
un número restringido de individuos y en el interior del cual éstos
establecen unos lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a
unas normas de conducta y valores comunes en la persecución de sus
objetivos».
De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie de
características definitorias del grupo (tabla 4-1).

TABLA 4-1
grupo

Características definitorias de

El número de componentes del grupo debe ser determinado
(adecuado
y restringido)
Se identifican entre ellos como miembros del grupo
Sus componentes interactúan entre sí
Está presente el sentimiento de pertenencia al mismo
Se perciben como un colectivo, con reconocimiento o identidad
social propia
Desarrollan objetivos comunes
Comparten valores, normas y creencias
Se distribuyen tareas y asumen diferentes roles en el grupo
La característica esencial del grupo es que sus miembros tienen algo en
común (objetivos, normas, valores, intereses, etc.), con la creencia de que
lo compartido es la seña de identidad que les diferencia de otros grupos.
Coincidimos con Olmsted en que la base esencial de la diferenciación de
grupos es el establecimiento de diferencias intergrupales (2).

TIPOS Y CARACTERÍSTICAS
Los grupos se han clasificado según la composición numérica de sus
integrantes, su función o su estructura. Cooley sociólogo americano,
estableció en 1909 unas diferencias entre grupo primario y grupo
secundario (2).
El grupo primario se caracteriza por ser un grupo pequeño (lo cual
favorece los intercambios individuales y la consecución de los mismos
objetivos); por la adhesión íntima a unos valores sociales que les son
comunes, y por la unión, generalmente espontánea, a través de lazos
emocionales, cálidos, íntimos y personales.
Anzieu y Martín (3) compararon el grupo primario con grupos pequeños
o microgrupos, sin descubrir claras diferencias entre ambos. En esta línea,
otros autores los incluyen en la misma categoría (1) pero debe
considerarse que si bien los grupos primarios son pequeños, no todos los
grupos pequeños presentan las características de los grupos primarios.
Los grupos secundarios o macrogrupos se conceptualizan por la noción
de organización formal, colocándose sus miembros en un determinado
sistema social, regido por normas específicas y con una estructura
determinada de funcionamiento. Estos grupos que son más numerosos
que los primarios, asignan a cada miembro un rol específico y
predeterminado y en ellos las relaciones que se establecen intragrupo son
formales, frías e impersonales, principalmente contractuales o basadas en
la razón. Sus contactos son discontinuos pudiendo no ser cara a cara u
orales, al utilizar diferentes medios de comunicación.
Ambos grupos, primario y secundario, interactúan recíprocamente por la
simultánea pertenencia de sus miembros.
La tipología de los grupos varía en función de los criterios que se
utilicen. Si se atiende al número de miembros que lo integran, se
denominan grupos pequeños los que están formados por menos de 20
personas, y los que superen este número se incluirán como grupos
grandes, aunque hay autores que admiten hasta 30 personas (4).
Se ha constatado que el incremento del número de miembros favorece
la disminución de la motivación y satisfacción de sus componentes, en la
conjunción de esfuerzos para lograr los objetivos propuestos (5).
Basándose en el contenido de los grupos, éstos pueden ser centrados en
la tarea que se les atribuye, frente a los centrados en los valores y normas
que rigen sus relaciones internas.
Merton distingue entre grupo de pertenencia y grupo de referencia. El
primero es aquél al que el individuo pertenece de hecho, mientras que el
grupo de referencia es con el que la persona se identifica y en el que
desea integrarse (6).
Ambos grupos pueden confluir si el individuo pertenece al grupo y
además está de acuerdo con las normas y valores que lo rigen.

ESTRUCTURA
La estructura de un grupo viene determinada por las interrelaciones que
se establecen entre los diferentes miembros del grupo y las directrices
para el comportamiento. Cumple una función reguladora de las relaciones
y de los fines comunes (7). Se forma a partir de la posición, rol, status y
situación de liderazgo de cada uno de sus miembros, junto al tipo de tarea
del propio grupo y de las normas que le rigen, delimitando todo ello el
proceso del grupo.

Posición
Hace referencia al lugar que ocupa cada miembro en el grupo,
atendiendo a la evaluación de los demás componentes,
correspondiéndole a cada posición un rol determinado.

Rol
Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las
expectativas de los individuos con los que la persona interactúa. Bales
(8) agrupó los diferentes roles que se producen en los grupos en dos
categorías, por un lado los roles instrumentales que son los derivados de
la actividad del grupo, y por otro los roles socioafectivos relacionados
con el mantenimiento del grupo, es decir, con las necesidades sociales y
emocionales de sus miembros.
Rol instrumental. Es asumido por la persona más activa del grupo, la
que desarrolla más proporción de la tarea. Este individuo es el más
respetado por los demás miembros del grupo, por sus ideas y por
considerarle guía en las discusiones; la persona que asume este rol no
suele ser atractiva para muchos de los miembros, al generar en ellos
conductas socioemocionales negativas hacia él, basadas en su exigencia
del cumplimiento de la tarea a desarrollar (7).
Rol socioafectivo. Presta más atención a los sentimientos de los
miembros del grupo, incluyendo todas las actividades que le mantienen
unido. Su papel es evitar tensiones internas, reduciendo al mismo
tiempo las respuestas que genera el rol anterior.

Status
Es el grado de prestigio, posición o rango que tiene una persona en el
grupo; incorpora significado, reconocimiento y valor asociado a cada
posición y derivado de cada rol (9).

Liderazgo
Tiene múltiples definiciones con un elemento común, que lo
consideran como un proceso de influencia entre una persona reconocida
como líder y sus seguidores. Basándonos en este elemento puede
identificarse al líder como la persona que tiene capacidad para influir en
los miembros del grupo de forma regular, infiriéndole autoridad,
prestigio, estima; en definitiva, haciéndole superior a los demás
miembros del grupo (10).
Un rasgo fundamental del liderazgo es el poder, entendido como la
capacidad de influir en las personas y en las diferentes situaciones. Es la
forma en que los líderes extienden su influencia a los demás miembros
del grupo.
A la clasificación clásica de los estilos de liderazgo (autocrático o
autoritario, democrático o participativo y laissez faire o dejar hacer,
también llamado de rienda suelta) puede añadirse el denominado
liderazgo transformacional (11), donde el líder, a través de la motivación
de los integrantes del grupo, consigue mayores esfuerzos para alcanzar
los objetivos, logrando así que los miembros obtengan sus propias
recompensas internas por el desarrollo de la tarea asignada. El líder
transformacional se caracteriza por su carisma, alto estímulo intelectual,
inspiración y consideración individualizada.
Podemos concluir diciendo que el líder que asume el estilo de liderazgo
autoritario inhibe importantemente el proceso natural del grupo,
mientras que el que asume el liderazgo transformacional ayuda al grupo
a desarrollarse por encima de sus propias capacidades individuales.

Tipo de tarea
Es otro de los elementos que configuran la estructura de los grupos
pequeños. Los objetivos del grupo serán los que definan y guíen las
tareas que deben desarrollarse. Al mismo tiempo, si los objetivos del
grupo están bien definidos y son homogéneos aunarán los esfuerzos de
todos los miembros en su consecución, incrementando así el
rendimiento del grupo, mientras que si los objetivos no son claros y
además son heterogéneos, las fuerzas se verán dispersadas y
aumentará su ineficacia (5). Sin embargo, hay que destacar que las
personas se ven inclinadas a unirse a un grupo determinado en la
medida en que éste responde a sus intereses y cubre sus necesidades.

Normas
Las normas (2, 5, 12) que establece el grupo son pautas o
expectativas de conducta compartidas, en mayor o menor medida, por
los integrantes del grupo. Pueden ser de dos tipos: explícitas o formales
e implícitas o informales. Las primeras son las que el grupo expresa
verbalmente, les da forma en público, mientras que las normas
implícitas son las conocidas por todo el grupo y que no se han expresado
verbalmente. Estas últimas pueden tener un mayor impacto en el grupo
que las primeras. No debe olvidarse que tanto unas normas como otras
son legitimadas a través de la aceptación de las mismas por la mayoría
de los miembros del grupo.

DINÁMICA GRUPAL
La dinámica de grupo (1) es el proceso social a través del cual los
miembros del grupo interactúan entre sí, mediante ellas estudian las
fuerzas que se generan o que actúan en el interior del grupo
determinando las relaciones intragrupo, interacciones que están
condicionadas por la estructura que tenga el grupo. Las investigaciones
realizadas sobre la dinámica de grupo no sólo se han centrado en las
conductas de los integrantes del grupo, sino que han estudiado la
interrelación de los diferentes fenómenos que se producen en su interior.
Igualmente han considerado el entorno social y los grupos con los que se
relaciona, y cómo repercuten éstos tanto en la estructura como en la
dinámica interna.

FASES DE DESARROLLO
Antes de exponer el trabajo en grupo, creemos importante mencionar
alguno de los modelos de desarrollo, para así poder comprender mejor
qué tipo de relación se establece entre sus integrantes y al mismo tiempo
se consideran los diferentes factores que influyen en su configuración y
desarrollo.
Existen varios modelos que se agrupan principalmente en dos (7). Por
un lado, los llamados modelos progresivos y cíclicos, postulan que el
desarrollo de los grupos no responde al contexto en que se encuentran,
sino que los grupos mantienen un carácter consustancialmente estático
en su desarrollo. Los modelos secuenciales, por otro lado, consideran el
grupo como una unidad dinámica, inmersa en un contexto físico, temporal
y social que interactúa mutuamente.
En los modelos progresivos y cíclicos se han descrito diversas fases (7,
13) que pueden clasificarse en:
Fase de formación u orientación. Los miembros experimentan cierta
ansiedad inicial, generada por la incertidumbre que éstos tienen con
respecto al objetivo del grupo, estructura, integración en el mismo, etc.,
lo que origina silencios y escasa participación. Esta fase finaliza cuando
los miembros comprenden el funcionamiento del grupo y se consideran
parte del mismo.
Fase de exploración o conflicto. En ella los integrantes presentan cierta
expectación y resistencia al control del grupo, aunque reconocen y
aceptan la existencia del mismo. Los miembros comienzan a
posicionarse en cuanto al status, poder y liderazgo que se vislumbra en
el interior del grupo, analizando en base a ello, las conductas existentes
en el mismo.
Fase de organización o normalización. Se establecen las normas que
regularán el comportamiento de los integrantes del grupo; los roles
individuales se van consolidando, y existe cierto grado de cohesión
grupal.
Fase de realización. Los esfuerzos del grupo se centran en la tarea o
logro de objetivos al estar ya estructurado el mismo. Algunos autores
desagregan esta última fase en dos (7), una de producción en la que se
consolida inicialmente la estructura mediante la modificación de roles y
el fortalecimiento de la cohesión grupal primero, centrándose
posteriormente en la tarea. Tras ella viene la fase denominada de
terminación, en la que disminuyen las conductas relacionadas con la
tarea y se potencian las relaciones interpersonales, renovándose el
grupo si surgen nuevos objetivos.
En los modelos secuenciales la interacción es la fuente de cambios en el
proceso del grupo, así como en su estructura y composición. Por ello, los
miembros del grupo se contemplan como recursos de y para el grupo, y
viceversa.
El desarrollo de conductas e interacciones que tiene lugar en el interior
de los mismos dependen de múltiples factores, de difícil comprensión
contemplando un solo modelo. Por ello se considera que ambos modelos
deben tenerse en cuenta en el trabajo con grupos.
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