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Enterocolitis Necrotizante
Dr. Jose David Castro
Residente de 2do año
EMBRIOLOGIA
Depende del
plegamiento
cefalo caudal y
lateral
Cavidad revestida
por endodermo
es incorporada al
cuerpo
- A las 5 semanas
el intestino medio
esta suspendido
de la pared
abdominal
- Vértice
- Rama cefálica
- Rama caudal
HERNIA UMBILICAL
FISIOLÓGICA
-Una cavidad abdominal
pequeña
-No hay espacio en la
cavidad abdominal y el
Intestino medio sale al
Celoma Umbilical (6º
sem)
- El asa primitiva
rota sobre la
arteria
mesentérica
superior en
dirección
antihoraria,
abarca 270º
- Formación de la
hernia 90º y
retorno 180º
Los primeros 90º colocan el asa cefálica a la
izquierda y el asa caudal a la derecha
- Los segundos 90º
colocan el asa
cefálica en posición
caudal y el asa
caudal en posición
cefálica
- Los últimos 90º
colocan el asa
cefálica a la
izquierda y el asa
caudal a la derecha
RETORNO A LA
CAVIDAD
ABDOMINAL
-Primero regresa el
segmento proximal
del Yeyuno y se ubica
a la izquierda
-El último en regresar
es el Ciego y se ubica
en el cuadrante
superior derecho
El Colon se alarga y
el Ciego
desciende a la
Fosa Ilíaca
Derecha
quedando
formado el Colon
ascendente
INTESTINO POSTERIOR:
- 1/3 distal del Colon
tranverso
- Colon descendente
- Colon sigmoide
De la Cloaca derivan
- Recto
- Porción superior del
Conducto anal
ANATOMÍA
EL INTESTINO
DELGADO Se extiende desde el píloro hasta la
unión ileocecal.
 Consta de 3 partes:
 Duodeno, Yeyuno e Íleon
 La principal función del intestino delgado
es la absorción de los nutrientes
necesarios para el cuerpo humano.
 En una persona viva mide +/- 5 - 8 mts.
DUODENO
 La primera parte y mas corta del ID.
 Es la mas ancha y adherida
 Sigue un trayecto en forma de C alrededor
de la cabeza del páncreas.
 Comienza en el píloro en el lado derecho y
termina en la unión duodenoyeyunal a
la izquierda. (plano L2, 2-3 cm línea
media)
 La unión adopta la forma de un ángulo:
flexura duodenoyeyunal
 Casi todo el duodeno esta fijo por peritoneo a las
estructuras de la pared posterior del abdomen, se
considera en parte retroperitoneal.
 Se divide en 4 porciones:
 Superior: corta, 5 cm, queda anterolateral al
cuerpo de L1.
 Descendente: es mas larga, 7-10 cm, desciende
a la derecha de las vertebras L1 a L3
 Horizontal: mide 6 -8 cm y cruza la vertebra L3.
 Ascendente: corta, 5 cm, comienza a la
izquierda de la vertebra L3 para elevarse hasta el
borde superior de la vértebra L2.
 Los primeros 2 cm de la 1º porción (superior),
tiene mesenterio y forma una ampolla móvil
(bulbo duodenal) el resto de duodeno no tiene
mesenterio y es inmóvil, ya que son plano
retroperitoneal
RELACIONES ID.
 PORCION SUPERIOR (1º)
 Asciende desde el píloro y se superpone al
hígado (lóbulo cuadrado) y vesícula biliar
(cuello).
 Cubierta por peritoneo en cara anterior pero no
en posterior, excepto ampolla.
 Porción proximal se inserta L. Hepatoduodenal.
 Posterior: conducto colédoco, A.
Gastroduodenal, V. Porta, V. Cava inferior.
Porción Descendente (2º)
 Se dirige inferior incurvándose en la cabeza del
páncreas.
 Los conductos biliar y pancreático desembocan
en su pared posteromedial formando la
ampolla hepatopancreática abriéndose en una
eminencia: papila mayor del duodeno.
 Retroperitoneal
 Anterior: colon transverso y su Mesocolon,
posterior: Hilio renal derecho, vasos renales
uréter y M. psoas mayor.
Porción Inferior u Horizontal
(3º)
 Cruza hacia la izquierda transversalmente
sobre la VCI, Aorta y la vertebra L3.
 Es atravesada por la A y V Mesentérica
superior y la raíz del mesenterio del yeyuno e
íleon.
 Superior: cabeza del páncreas y gancho
 Posterior: M. psoas mayor derecho, VCI,
aorta y uréter derecho.
Porción Ascendente (4º)
 Se eleva por la cara izquierda de la aorta,
hasta llegar al borde inferior del cuerpo del
páncreas.
 Se curva adelante para unirse con el yeyuno
en la unión duodenoyeyunal.
 Este ángulo está reforzado por la inserción del
M. suspensorio del duodeno (lig. Treitz)
 La contracción de este músculo ensancha el
ángulo de la flexura y facilita el movimiento del
contenido intestinal.
IRRIGACION DEL
DUODENO
 Proximal: desembocadura conducto
biliar
 A. Pancreatoduodenal superior rama de
la A. Gastroduodenal del tronco celiaco.
 Distal: desembocadura conducto biliar
 A. Pancreatoduodenal inferior rama de
la A. Mesentérica superior.
DRENAJE VENOSO Y
LINFATICO DUODENO
 Vv. Duodenales, siguen a las arterias y drenan
al sistema Porta directamente, e
indirectamente a la V. mesentérica superior y
esplénica.
 Los vasos linfáticos siguen las arterias:
 Cara anterior: GL Pancreatoduodenales y GL
pilóricos.
 Cara posterior: GL mesentéricos superiores,
detrás cabeza del páncreas, y los eferentes a
los GL del tronco celiaco.
 Inervación: plexos celiaco y mesentérico
superior (Nn. Vagos y simpáticos)
YEYUNO E ILEON
 El Yeyuno empieza en la flexura
duodenoyeyunal y el íleon termina en la
unión ileocecal donde se juntan íleo
terminal y ciego.
 Yeyuno e íleon miden de 6 – 7 metros,
yeyuno (2/5), íleon (3/5).
 La mayoría del yeyuno se localiza en el
CSD, y el íleon en el CII
MESENTERIOASPECTO:
Tabique festoneado que atraviesa
oblicuamente el piso inframesocolico
del abdomen.
ESPESOR:
Disminuye progresivamente de la raíz al
borde intestinal.
-2/3 superiores gruesos y
sobrecargados de grasa.
- 1/3 inferior cada vez mas delgado
hasta el ciego.
ALTURA:
Presenta 2 máximas correspondientes a
las dos porciones del intestino delgado:
-porción media del yeyuno= 12 a 15
cm.
-porción media del ileon= 10 a 12 cm
Vascularización
 A. Mesentérica Superior
 Perfunden el yeyuno e íleon, proviene de la
aorta abdominal
 Emiten 15 a 18 ramas, que se anastomosan
formando arcadas arteriales: Vasos rectos
 V. Mesentérica Superior
 Se sitúa anterior y a la derecha de la arteria
 Desemboca detrás del cuello del páncreas,
uniéndose a la V. Esplénica para originar la V.
Porta.
Drenaje Linfático e
Inervación
 Vasos Quilíferos: especializados en
absorber grasa, se localizan en las
vellosidades intestinales.
 GL eferentes drenan a los GL
mesentéricos superiores
 Los VL del íleon terminal siguen la
rama ileal de la A. íleocólica a los GL
íleocólicos.
 Inervación
 Fibras Simpáticas: segmentos T5 a T9
medula.
 Alcanzan el plexo celiaco por los troncos
simpáticos y nervios esplácnicos torácicos
(mayor y menor).
 Fibras Parasimpáticas: troncos vagales
posteriores
 Fibras sensitivas aferente viscerales: dolor
cólico (distensión).
INTESTINO GRUESO
 Compuesto por:
 Ciego
 Apéndice
 Colon: ascendente, transverso,
descendente y sigmoide.
 Recto
 Conducto anal
 El I. Grueso se diferencia del I. Delgado por:
 Tenias Cólicas: 3 bandas musculares gruesas,
esta en la mayoría del musculo longitudinal del
colon excepto recto y apéndice.
 Haustras: formaciones saculares entre las
tenias.
 Apéndices epiploicos: pequeñas proyecciones
grasas del omento.
 Calibre: diámetro interno mucho mayor.
IRRIGACIÓN
DEL
INTESTIN
O
GRUESO
DEFINICION
 “TRASTORNO NEO ADQUIRIDO Q REPRESENTA
EXPRESION EXTREMA DE LESION INTESTINAL
GRAVE Q SIGUE A COMBINACION DE LESIONES
VASCULARES, MUCOSAS Y TOXICAS (Y aun
otras no identificadas) DE UN INTEST RELATIV
INMADURO”
 “ENF CARACTERIZADA x LESIONES
NECROTICAS Q INVOLUCRAN, USUALMENTE EL
ILEO TERMINAL Y EL COLON, SE PTA CON >
FREC EN PREM Y EN FORMA EPIDEMICA EN
LACTANTES”
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
NECROSIS POR
COAGULACION E
INFLAMACION DEL
INTESTINO DEL LACTANTE
Enterocolitis Necrotizante
 Síndrome clínico-quirúrgico
 Multifactorial
 Característica: Necrosis de la pared
intestinal
 Es la causa más frecuente de abdomen
agudo en el RNPT
 Mortalidad y morbilidad elevada
Enterocolitis Necrotizante
 Cual es la magnitud del problema?
•1 – 3 /1000 RN vivos1 – 3 /1000 RN vivos
•1 – 5 % de ingresados en UCIN1 – 5 % de ingresados en UCIN
•10%-15% < 1500 g10%-15% < 1500 g
•Mortalidad : 20 – 50 %Mortalidad : 20 – 50 %
Enterocolitis Necrotizante
 Afecta al 14% de los < 1500 g
 Nacen 700.000 al año
 2.500 niños con ECN
Enterocolitis Necrotizante
 DIFICULTAD ;
 Etiología desconocida
 Patogénesis compleja
 Tratamiento heterogéneo
 No hay estrategias de prevención
Enterocolitis Necrotizante
 Etiología desconocida
 “Multifactorial” varios disparadores
cascada de eventos que finalizan en
necrosis intestinal
Enterocolitis Necrotizante
 Factores de riesgo!
1. PREMATUREZ
2. Alimentación
3. Colonización bacteriana
4. Isquemia intestinal
5. Inestabilidad hemodinámica
Enterocolitis Necrotizante
 Factores de riesgo en el
prematuro
Hipoclorhidria
(1ª defensa)
Déficit enzimático
/mucina
Hipomotilidad
Déficit inmunológico
Malabsorción (Co2/ H+)
Enterocolitis Necrotizante
 ALIMENTACIÓN (>90% de los RN con ECN comieron)
 Hipótesis:
1. Osmolaridad
2. Progresión
3. Administración
4. Fórmula
 “Solo existen evidencias a favor de la Leche
Materna vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E,
EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.
 Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)
Enterocolitis Necrotizante
 COLONIZACIÓN BACTERIANA
“Indispensable para
el desarrollo de ECN”
(Kosloske y col.)
BG- (fermentadoras) enterotox.
Staph: toxina δ (citolítica)
Anaerobios: enterotoxinas
Bacterias Virus Hongos
E. Coli Coxackie
B
Cándida
Klebsiella Coronav.
Enterococ
o
Rotavirus
Clostridium
Stphylo
(Toxina δ)
Enterobact
Enterocolitis Necrotizante
 ISQUEMIA INTESTINAL
Redistribución del flujo
Reclutamiento y relajación de vasos > captación de O2 y
reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
 Enlentecimiento del flujo
 Ductus Arterial Persistente
 Vasoconstrictores (cocaina)
Enterocolitis Necrotizante
Apoptosis Mediadores Reperf.
Enterocolitis
Necrotizante
Alimentación
Toxinas
Trasloc/col.
Bacteriana
Injuria de
mucosa
Permeabilidad
Bacterias
Isquemia
Prematurez
Injuria
de la
mucosa
Enterocolitis Necrotizante
 Lesión de la mucosa (úlcera)
 Fermentación intestinal
 Acumulo de gases (H+, Metano y CO2)
 Invade las capas
 Neumatosis
 Necrosis
 Gangrena total
 Perforación
 Peritonitis
Enterocolitis Necrotizante
 necrosis y “burbujas” (neumatosis en serosa)
Enterocolitis Necrotizante
 Anatomía patológica “Neumatosis intestinal”
Enterocolitis Necrotizante
 Presentación clínica en el prematuro
(90%)
 Aparece cuando el bebé se estabilizó
(inversamente proporcional a la EG)
“Prolongación de la etapa de vulnerabilidad
por intestino inmaduro”
 Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas
 El RN se encuentra “diferente”
Enterocolitis Necrotizante
 Insidiosa
 RNPT convaleciente
 Estable
 Factores de riesgo -
(nuevos)
 Síntomas
inespecíficos
 2-4 semana
 Fulminante
 RNPT o RNT
 Enfermo
 Factores de riesgo+
 Shock
 Cuadro abdominal
definido
 1ª semana de vida
Enterocolitis Necrotizante
 Gastrointestinales
 Dist. Abdominal (70-98%)
 Residuo (> 70%)
 Sangre en MF (30-68%)
 Diarrea (5-30%)
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 Eritema de pared(4%)
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 Sistémicos
 Inestabilidad Tº
 Letargo
 Apnea ó Dif. Respiratoria
 Mal o REG
 Acidosis
 Inestabilidad de glucosa
 Mala perfusión/ shock
 Alteración de coagulación
Enterocolitis Necrotizante
 Distensión abdominal
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Enterocolitis Necrotizante
 Radiología:
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Enterocolitis Necrotizante
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 Neumatosis
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Enterocolitis Necrotizante
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Enterocolitis Necrotizante
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HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO
Agente infecciosoAgente infeccioso
mayoria no semayoria no se
encuentraencuentra
HEMOGRAMAHEMOGRAMA
Enterocolitis Necrotizante
 Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)
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intestinal.
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Sospecha
IB
Idem +Sangrado intestinal+ Idem
Definida IIA Idem +RHA - Dilatación, íleo,
neumatosis
Definida IIB Idem+ acidosis ó
plaquetopenia
+Pared c/ edema,
celulitis, masa abd.
+portograma c/s
ascitis
Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID,
neutropenia
+signos de peritonitis Idem+ ascitis definida
Avan. IIIB Idem Idem Idem +
neumoperitoneo
Enterocolitis Necrotizante
 Tratamiento Clínico:
1. Reposo intestinal (SOG, aspiración contínua??)
2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia)
Correccion Hematologica -Electrolitica adecuada (Balance c/4-6 hs)
Hto≥40%, plaquetas y coagulación
Tension Arterial M adecuada a Edad Gestacional (dopamina?)
Oxigenación adecuada
↓ Gasto cardíaco
Corregir acidosis
Optimizar volemia
Enterocolitis Necrotizante
 Soporte ventilatorio
 Analgesia y sedación “Evaluación del dolor”
(Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)
 Antibioticos.
 Nutricion Parenteral Total (evitar catabolismo)
Reposo intestinal
NPT
Descomprimir
intestino
Signos vitales
Hemorragias
Líquidos
Electrolitos
VU: 1-3
ml/kg/h
Ampicilina
Gentamicina
Cefotaxima
Clindamicina
Metronidazol
6-8 h
Perforación
intestinal
AMOXICILIN
A
2 semanas
VO: 7-10 días, sin
neumatosis
AC:>90-100
cal/kg/d
Hipoxia, acidosis
y GA.
Aporte hídrico
total
2-4mg/kg/m
Hipotensión refractaria:
Reposición líquidos
Coloides
Dopamina 10-40ug/kg/m
PAM
Diuresis 1-3ml/kg/h
Transfusiones de
sangre y plaquetas
Enterocolitis Necrotizante
 Tratamiento quirúrgico
 Perforación: “Neumoperitoneo”
 Gangrena: masa abdominal, ascitis,
edema/eritema de pared, asa fija”
Enterocolitis Necrotizante
Sospecha Definida Avanzada
Observación Indicaciones relativas Cirugía
(sospecha de gangrena)
Sin indicación Neumoperitoneo
Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía
Negativa Positiva
97
ECN IIIb.
ECN perforada.
Paracentesis positiva
 Punción peritonealPunción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)(cuadrante inferior izquierdo)
Paracentesis “positiva”Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)(Kosloske y col.)
 VolumenVolumen> de 0.3 cc> de 0.3 cc
 Color marrón (achocolatado)Color marrón (achocolatado)
 Gram + para bacteriasGram + para bacterias
Enterocolitis Necrotizante
 Necrosis intestinal (sin perforación)
Enterocolitis Necrotizante
 Aproximadamente 10% requieren un
procedimiento quirúrgico
 Descomprimir
 Desfuncionalizar
 Remover tejido necrótico
 Eliminar pus, Materia Fecal, detritus
“Preservar la mayor cantidad de intestino
posible”
Enterocolitis Necrotizante
 Drenaje peritoneal: Tener en cuenta!
 Debe ser colocado para ECN/Neumoperitoneo
probado
 Debe indicarse laparotomía si no hay franca mejoría
o desmejoría en las 24 hs siguientes
 Ideal para < 1500 g o RN muy inestables
 No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas
 Si se requiere un 2º drenaje es indicación de
laparotomía
TECNICAS QUIRURGICAS
 Toulokian en 1967 sentó las bases para el
tratamiento quirúrgico de la enfermedad.
 En 1989 Moore describió una actitud que
denominó “Drain, patch and wait”, que
consiste en sutura de las perforaciones,
gastrostomía y establecimiento de drenajes
peritoneales bilaterales; posteriormente
trataba las frecuentes fístulas (cutáneas y
entéricas) con tratamiento
 En 1975 Marshall describió la colocación de
drenajes peritoneales en pacientes con
neumoperitoneo realizando laparotomía en
24-48 horas si continuaba el deterioro clínico
o a medio plazo para tratar las
complicaciones
OSTOMIA A 2 BOCAS
GASTROSTOMIA
Resección -> CurativaResección -> Curativa
Intestino gruesoIntestino grueso
FISTULASFISTULAS
Fístulas cutáneas no son
infrecuentes, consecuencia de drenajes
peritoneales.
Fístulas cutáneas no son
infrecuentes, consecuencia de drenajes
peritoneales.
Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en
aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en
aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
80%
Enterocolitis Necrotizante
Estrategias
 Trabajar en equipo
 Evaluación conjunta y continua
 Realizar más estudios multicentricos,
randomizados
 Prevenir la prematurez!!!
Muchas
gracias!!

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Enterocolitis necrotizante

  • 1. Enterocolitis Necrotizante Dr. Jose David Castro Residente de 2do año
  • 4. Cavidad revestida por endodermo es incorporada al cuerpo
  • 5. - A las 5 semanas el intestino medio esta suspendido de la pared abdominal - Vértice - Rama cefálica - Rama caudal
  • 6. HERNIA UMBILICAL FISIOLÓGICA -Una cavidad abdominal pequeña -No hay espacio en la cavidad abdominal y el Intestino medio sale al Celoma Umbilical (6º sem)
  • 7. - El asa primitiva rota sobre la arteria mesentérica superior en dirección antihoraria, abarca 270º - Formación de la hernia 90º y retorno 180º
  • 8. Los primeros 90º colocan el asa cefálica a la izquierda y el asa caudal a la derecha
  • 9. - Los segundos 90º colocan el asa cefálica en posición caudal y el asa caudal en posición cefálica - Los últimos 90º colocan el asa cefálica a la izquierda y el asa caudal a la derecha
  • 10. RETORNO A LA CAVIDAD ABDOMINAL -Primero regresa el segmento proximal del Yeyuno y se ubica a la izquierda -El último en regresar es el Ciego y se ubica en el cuadrante superior derecho
  • 11. El Colon se alarga y el Ciego desciende a la Fosa Ilíaca Derecha quedando formado el Colon ascendente
  • 12. INTESTINO POSTERIOR: - 1/3 distal del Colon tranverso - Colon descendente - Colon sigmoide De la Cloaca derivan - Recto - Porción superior del Conducto anal
  • 14. EL INTESTINO DELGADO Se extiende desde el píloro hasta la unión ileocecal.  Consta de 3 partes:  Duodeno, Yeyuno e Íleon  La principal función del intestino delgado es la absorción de los nutrientes necesarios para el cuerpo humano.  En una persona viva mide +/- 5 - 8 mts.
  • 15.
  • 16.
  • 17. DUODENO  La primera parte y mas corta del ID.  Es la mas ancha y adherida  Sigue un trayecto en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas.  Comienza en el píloro en el lado derecho y termina en la unión duodenoyeyunal a la izquierda. (plano L2, 2-3 cm línea media)  La unión adopta la forma de un ángulo: flexura duodenoyeyunal
  • 18.
  • 19.  Casi todo el duodeno esta fijo por peritoneo a las estructuras de la pared posterior del abdomen, se considera en parte retroperitoneal.  Se divide en 4 porciones:  Superior: corta, 5 cm, queda anterolateral al cuerpo de L1.  Descendente: es mas larga, 7-10 cm, desciende a la derecha de las vertebras L1 a L3
  • 20.  Horizontal: mide 6 -8 cm y cruza la vertebra L3.  Ascendente: corta, 5 cm, comienza a la izquierda de la vertebra L3 para elevarse hasta el borde superior de la vértebra L2.  Los primeros 2 cm de la 1º porción (superior), tiene mesenterio y forma una ampolla móvil (bulbo duodenal) el resto de duodeno no tiene mesenterio y es inmóvil, ya que son plano retroperitoneal
  • 21.
  • 22.
  • 23. RELACIONES ID.  PORCION SUPERIOR (1º)  Asciende desde el píloro y se superpone al hígado (lóbulo cuadrado) y vesícula biliar (cuello).  Cubierta por peritoneo en cara anterior pero no en posterior, excepto ampolla.  Porción proximal se inserta L. Hepatoduodenal.  Posterior: conducto colédoco, A. Gastroduodenal, V. Porta, V. Cava inferior.
  • 24.
  • 25. Porción Descendente (2º)  Se dirige inferior incurvándose en la cabeza del páncreas.  Los conductos biliar y pancreático desembocan en su pared posteromedial formando la ampolla hepatopancreática abriéndose en una eminencia: papila mayor del duodeno.  Retroperitoneal  Anterior: colon transverso y su Mesocolon, posterior: Hilio renal derecho, vasos renales uréter y M. psoas mayor.
  • 26.
  • 27. Porción Inferior u Horizontal (3º)  Cruza hacia la izquierda transversalmente sobre la VCI, Aorta y la vertebra L3.  Es atravesada por la A y V Mesentérica superior y la raíz del mesenterio del yeyuno e íleon.  Superior: cabeza del páncreas y gancho  Posterior: M. psoas mayor derecho, VCI, aorta y uréter derecho.
  • 28. Porción Ascendente (4º)  Se eleva por la cara izquierda de la aorta, hasta llegar al borde inferior del cuerpo del páncreas.  Se curva adelante para unirse con el yeyuno en la unión duodenoyeyunal.  Este ángulo está reforzado por la inserción del M. suspensorio del duodeno (lig. Treitz)  La contracción de este músculo ensancha el ángulo de la flexura y facilita el movimiento del contenido intestinal.
  • 29.
  • 30.
  • 31. IRRIGACION DEL DUODENO  Proximal: desembocadura conducto biliar  A. Pancreatoduodenal superior rama de la A. Gastroduodenal del tronco celiaco.  Distal: desembocadura conducto biliar  A. Pancreatoduodenal inferior rama de la A. Mesentérica superior.
  • 32.
  • 33. DRENAJE VENOSO Y LINFATICO DUODENO  Vv. Duodenales, siguen a las arterias y drenan al sistema Porta directamente, e indirectamente a la V. mesentérica superior y esplénica.  Los vasos linfáticos siguen las arterias:  Cara anterior: GL Pancreatoduodenales y GL pilóricos.  Cara posterior: GL mesentéricos superiores, detrás cabeza del páncreas, y los eferentes a los GL del tronco celiaco.  Inervación: plexos celiaco y mesentérico superior (Nn. Vagos y simpáticos)
  • 34. YEYUNO E ILEON  El Yeyuno empieza en la flexura duodenoyeyunal y el íleon termina en la unión ileocecal donde se juntan íleo terminal y ciego.  Yeyuno e íleon miden de 6 – 7 metros, yeyuno (2/5), íleon (3/5).  La mayoría del yeyuno se localiza en el CSD, y el íleon en el CII
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38. MESENTERIOASPECTO: Tabique festoneado que atraviesa oblicuamente el piso inframesocolico del abdomen. ESPESOR: Disminuye progresivamente de la raíz al borde intestinal. -2/3 superiores gruesos y sobrecargados de grasa. - 1/3 inferior cada vez mas delgado hasta el ciego. ALTURA: Presenta 2 máximas correspondientes a las dos porciones del intestino delgado: -porción media del yeyuno= 12 a 15 cm. -porción media del ileon= 10 a 12 cm
  • 39.
  • 40. Vascularización  A. Mesentérica Superior  Perfunden el yeyuno e íleon, proviene de la aorta abdominal  Emiten 15 a 18 ramas, que se anastomosan formando arcadas arteriales: Vasos rectos  V. Mesentérica Superior  Se sitúa anterior y a la derecha de la arteria  Desemboca detrás del cuello del páncreas, uniéndose a la V. Esplénica para originar la V. Porta.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44. Drenaje Linfático e Inervación  Vasos Quilíferos: especializados en absorber grasa, se localizan en las vellosidades intestinales.  GL eferentes drenan a los GL mesentéricos superiores  Los VL del íleon terminal siguen la rama ileal de la A. íleocólica a los GL íleocólicos.
  • 45.  Inervación  Fibras Simpáticas: segmentos T5 a T9 medula.  Alcanzan el plexo celiaco por los troncos simpáticos y nervios esplácnicos torácicos (mayor y menor).  Fibras Parasimpáticas: troncos vagales posteriores  Fibras sensitivas aferente viscerales: dolor cólico (distensión).
  • 46.
  • 47. INTESTINO GRUESO  Compuesto por:  Ciego  Apéndice  Colon: ascendente, transverso, descendente y sigmoide.  Recto  Conducto anal
  • 48.
  • 49.  El I. Grueso se diferencia del I. Delgado por:  Tenias Cólicas: 3 bandas musculares gruesas, esta en la mayoría del musculo longitudinal del colon excepto recto y apéndice.  Haustras: formaciones saculares entre las tenias.  Apéndices epiploicos: pequeñas proyecciones grasas del omento.  Calibre: diámetro interno mucho mayor.
  • 50.
  • 52. DEFINICION  “TRASTORNO NEO ADQUIRIDO Q REPRESENTA EXPRESION EXTREMA DE LESION INTESTINAL GRAVE Q SIGUE A COMBINACION DE LESIONES VASCULARES, MUCOSAS Y TOXICAS (Y aun otras no identificadas) DE UN INTEST RELATIV INMADURO”  “ENF CARACTERIZADA x LESIONES NECROTICAS Q INVOLUCRAN, USUALMENTE EL ILEO TERMINAL Y EL COLON, SE PTA CON > FREC EN PREM Y EN FORMA EPIDEMICA EN LACTANTES”
  • 53. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NECROSIS POR COAGULACION E INFLAMACION DEL INTESTINO DEL LACTANTE
  • 54. Enterocolitis Necrotizante  Síndrome clínico-quirúrgico  Multifactorial  Característica: Necrosis de la pared intestinal  Es la causa más frecuente de abdomen agudo en el RNPT  Mortalidad y morbilidad elevada
  • 55. Enterocolitis Necrotizante  Cual es la magnitud del problema? •1 – 3 /1000 RN vivos1 – 3 /1000 RN vivos •1 – 5 % de ingresados en UCIN1 – 5 % de ingresados en UCIN •10%-15% < 1500 g10%-15% < 1500 g •Mortalidad : 20 – 50 %Mortalidad : 20 – 50 %
  • 56.
  • 57. Enterocolitis Necrotizante  Afecta al 14% de los < 1500 g  Nacen 700.000 al año  2.500 niños con ECN
  • 58. Enterocolitis Necrotizante  DIFICULTAD ;  Etiología desconocida  Patogénesis compleja  Tratamiento heterogéneo  No hay estrategias de prevención
  • 59. Enterocolitis Necrotizante  Etiología desconocida  “Multifactorial” varios disparadores cascada de eventos que finalizan en necrosis intestinal
  • 60. Enterocolitis Necrotizante  Factores de riesgo! 1. PREMATUREZ 2. Alimentación 3. Colonización bacteriana 4. Isquemia intestinal 5. Inestabilidad hemodinámica
  • 61. Enterocolitis Necrotizante  Factores de riesgo en el prematuro Hipoclorhidria (1ª defensa) Déficit enzimático /mucina Hipomotilidad Déficit inmunológico Malabsorción (Co2/ H+)
  • 62. Enterocolitis Necrotizante  ALIMENTACIÓN (>90% de los RN con ECN comieron)  Hipótesis: 1. Osmolaridad 2. Progresión 3. Administración 4. Fórmula  “Solo existen evidencias a favor de la Leche Materna vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926) Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.  Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)
  • 63. Enterocolitis Necrotizante  COLONIZACIÓN BACTERIANA “Indispensable para el desarrollo de ECN” (Kosloske y col.) BG- (fermentadoras) enterotox. Staph: toxina δ (citolítica) Anaerobios: enterotoxinas Bacterias Virus Hongos E. Coli Coxackie B Cándida Klebsiella Coronav. Enterococ o Rotavirus Clostridium Stphylo (Toxina δ) Enterobact
  • 64. Enterocolitis Necrotizante  ISQUEMIA INTESTINAL Redistribución del flujo Reclutamiento y relajación de vasos > captación de O2 y reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa Radicales libres (> demanda oxidativa)  Enlentecimiento del flujo  Ductus Arterial Persistente  Vasoconstrictores (cocaina)
  • 65. Enterocolitis Necrotizante Apoptosis Mediadores Reperf. Enterocolitis Necrotizante Alimentación Toxinas Trasloc/col. Bacteriana Injuria de mucosa Permeabilidad Bacterias Isquemia Prematurez Injuria de la mucosa
  • 66. Enterocolitis Necrotizante  Lesión de la mucosa (úlcera)  Fermentación intestinal  Acumulo de gases (H+, Metano y CO2)  Invade las capas  Neumatosis  Necrosis  Gangrena total  Perforación  Peritonitis
  • 67.
  • 68. Enterocolitis Necrotizante  necrosis y “burbujas” (neumatosis en serosa)
  • 69. Enterocolitis Necrotizante  Anatomía patológica “Neumatosis intestinal”
  • 70. Enterocolitis Necrotizante  Presentación clínica en el prematuro (90%)  Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro”  Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas  El RN se encuentra “diferente”
  • 71.
  • 72. Enterocolitis Necrotizante  Insidiosa  RNPT convaleciente  Estable  Factores de riesgo - (nuevos)  Síntomas inespecíficos  2-4 semana  Fulminante  RNPT o RNT  Enfermo  Factores de riesgo+  Shock  Cuadro abdominal definido  1ª semana de vida
  • 73. Enterocolitis Necrotizante  Gastrointestinales  Dist. Abdominal (70-98%)  Residuo (> 70%)  Sangre en MF (30-68%)  Diarrea (5-30%)  Masa abdominal palpable  Eritema de pared(4%)  Edema de pared(5%)  Dolor y defensa  Sistémicos  Inestabilidad Tº  Letargo  Apnea ó Dif. Respiratoria  Mal o REG  Acidosis  Inestabilidad de glucosa  Mala perfusión/ shock  Alteración de coagulación
  • 74. Enterocolitis Necrotizante  Distensión abdominal  Edema de pared
  • 75. Enterocolitis Necrotizante  Radiología: “Elemento clave para hacer diagnóstico” Según: Bell y cols. II estadio.
  • 79. Enterocolitis Necrotizante  Portograma aéreo  Neumoperitoneo  Neumatosis
  • 81.
  • 82.
  • 84. Enterocolitis Necrotizante  Neumoperitoneo: no siempre es por ECN SINDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR
  • 85. Enterocolitis Necrotizante  Valorar también:  Laboratorio:  Hemograma  Plaquetopenia?  Coagulación (Coag Intravas Disemin.)  Función renal  Función hepática  Cultivos HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO Agente infecciosoAgente infeccioso mayoria no semayoria no se encuentraencuentra
  • 87. Enterocolitis Necrotizante  Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986) Estadio ECN Signos sistémicos Signos intestinal. Signos Rx Sospecha IA Inest. Tº, apnea, bradic., letargia Distensión, resíduo, SOMF (N)Íleo moderado Sospecha IB Idem +Sangrado intestinal+ Idem Definida IIA Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis Definida IIB Idem+ acidosis ó plaquetopenia +Pared c/ edema, celulitis, masa abd. +portograma c/s ascitis Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia +signos de peritonitis Idem+ ascitis definida Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo
  • 88. Enterocolitis Necrotizante  Tratamiento Clínico: 1. Reposo intestinal (SOG, aspiración contínua??) 2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia) Correccion Hematologica -Electrolitica adecuada (Balance c/4-6 hs) Hto≥40%, plaquetas y coagulación Tension Arterial M adecuada a Edad Gestacional (dopamina?) Oxigenación adecuada ↓ Gasto cardíaco Corregir acidosis Optimizar volemia
  • 89. Enterocolitis Necrotizante  Soporte ventilatorio  Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)  Antibioticos.  Nutricion Parenteral Total (evitar catabolismo)
  • 90. Reposo intestinal NPT Descomprimir intestino Signos vitales Hemorragias Líquidos Electrolitos VU: 1-3 ml/kg/h Ampicilina Gentamicina Cefotaxima Clindamicina Metronidazol 6-8 h Perforación intestinal AMOXICILIN A
  • 91.
  • 92. 2 semanas VO: 7-10 días, sin neumatosis AC:>90-100 cal/kg/d Hipoxia, acidosis y GA. Aporte hídrico total 2-4mg/kg/m
  • 93. Hipotensión refractaria: Reposición líquidos Coloides Dopamina 10-40ug/kg/m PAM Diuresis 1-3ml/kg/h Transfusiones de sangre y plaquetas
  • 94. Enterocolitis Necrotizante  Tratamiento quirúrgico  Perforación: “Neumoperitoneo”  Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija”
  • 95.
  • 96. Enterocolitis Necrotizante Sospecha Definida Avanzada Observación Indicaciones relativas Cirugía (sospecha de gangrena) Sin indicación Neumoperitoneo Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía Negativa Positiva
  • 97. 97 ECN IIIb. ECN perforada. Paracentesis positiva  Punción peritonealPunción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)(cuadrante inferior izquierdo) Paracentesis “positiva”Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)(Kosloske y col.)  VolumenVolumen> de 0.3 cc> de 0.3 cc  Color marrón (achocolatado)Color marrón (achocolatado)  Gram + para bacteriasGram + para bacterias
  • 98. Enterocolitis Necrotizante  Necrosis intestinal (sin perforación)
  • 99. Enterocolitis Necrotizante  Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico  Descomprimir  Desfuncionalizar  Remover tejido necrótico  Eliminar pus, Materia Fecal, detritus “Preservar la mayor cantidad de intestino posible”
  • 100. Enterocolitis Necrotizante  Drenaje peritoneal: Tener en cuenta!  Debe ser colocado para ECN/Neumoperitoneo probado  Debe indicarse laparotomía si no hay franca mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes  Ideal para < 1500 g o RN muy inestables  No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas  Si se requiere un 2º drenaje es indicación de laparotomía
  • 101. TECNICAS QUIRURGICAS  Toulokian en 1967 sentó las bases para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad.  En 1989 Moore describió una actitud que denominó “Drain, patch and wait”, que consiste en sutura de las perforaciones, gastrostomía y establecimiento de drenajes peritoneales bilaterales; posteriormente trataba las frecuentes fístulas (cutáneas y entéricas) con tratamiento
  • 102.  En 1975 Marshall describió la colocación de drenajes peritoneales en pacientes con neumoperitoneo realizando laparotomía en 24-48 horas si continuaba el deterioro clínico o a medio plazo para tratar las complicaciones
  • 103.
  • 104. OSTOMIA A 2 BOCAS
  • 106.
  • 107. Resección -> CurativaResección -> Curativa Intestino gruesoIntestino grueso FISTULASFISTULAS Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales. Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales. Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa. Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
  • 108. 80%
  • 109.
  • 110. Enterocolitis Necrotizante Estrategias  Trabajar en equipo  Evaluación conjunta y continua  Realizar más estudios multicentricos, randomizados  Prevenir la prematurez!!!