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ENTREVISTA, ANAMNESIS,
HISTORIA CLÍNICA Y FICHA
CLÍNICA
Entrevista Psicológica
 Consiste en una interacción humana entre dos o más
personas (psicólogo, entrevistado).
 Suele desarrollarse en forma de conversación (seria), en
donde se da un intercambio de información (verbal y no
verbal).
Entrevista Psicológica
 Debe realizarse en un ambiente adecuado:
Privacidad (ambiente, espacio, evitar ruidos)
Tiempo
Interés
Cuidar vestimenta
Lenguaje Sencillo
Estar Informado (temas actuales, noticias, deportes)
Tipos de Entrevista Psicológica
En función de la estructuración:
 Abierta
El entrevistador permite al entrevistado hablar,
formulando preguntas abiertas.
 Semi estructurada
El entrevistador tiene un guión previo y permite cierto
grado de libertad.
 Estructurada
El entrevistador se ajusta a un guión establecido.
Tipos de Entrevista Psicológica
Por su finalidad:
 Diagnóstica: orientada a establecer un diagnóstico.
 Entrevista consultiva: El objetivo prioritario es dar respuesta
a una pregunta de un tema específico.
 Entrevistas terapéuticas y de consejo: Su finalidad es un
cambio en una dirección acordado por ambos.
Entrevista Psicológica
 Presenta objetivos claros
Establecer confianza (Rapport)
Obtener información (Anamnesis)
Escuchar, vivenciar y observar
Definir el problema
Conocer posibles soluciones
Planificar proceso de intervención
Etapas
 Fase 1
Saludo, propiciar un ambiente de confianza
 Fase 2
Exploración, utiliza técnicas y habilidades comunicativas,
escucha, observa, posible evaluaciones
 Fase 3
Cierre de la entrevista, explicación de plan de trabajo, nueva
cita, despedida física
Entrevista Psicológica
 En la primer entrevista debería quedar claro el problema
que aflige a la persona o el “MOTIVO DE CONSULTA”, el
cual puede cambiar posteriormente al realizar un buen
psicodiagnóstico.
Anamnesis
 Proceso mediante el cual, el profesional de psicología
realiza la recolección de datos clínicos relevantes y del
historial de un paciente, a través de la Entrevista
Psicológica.
 Incluye la información básica del problema o trastorno, los
antecedentes personales y familiares respecto a la
problemática, los cuales se identifican en la ficha clínica.
Historia Clínica
 Es el instrumento que reúne todos los datos personales,
emocionales, escolares, laborales y sociales de la persona
que solicita la consulta.
 Estos datos constituyen la base para el diagnóstico y la
orientación terapéutica.
Historia Clínica
 La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación mas
personal con el paciente porque nos permite conocerlo en
diferentes aspectos, es una forma de hacer contacto con el
paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida
personal. También, nos ayuda a establecer el diagnóstico ya
que gracias a ésta conocemos el estado general de salud
de nuestro paciente.
Historia Clínica
 La historia clínica debe contener información detallada
acerca del paciente, información acerca de su familia, la
historia de su desarrollo, examen mental y al final va el
diagnóstico y tratamiento. Es necesario tener la información
detallada de cada paciente para llevar un control.
Estructura de la Historia Clínica
 Datos Personales
 Motivo de Consulta
 Historia del Problema Actual
 Historia Personal
 Historia Familiar
 Antecedentes Médicos
Estructura de la Historia Clínica
 Examen Mental
 Impresión Clínica
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Plan de Tratamiento
Datos Personales
 Se trata de los datos personales del consultante:
Nombre, edad, dirección, escolaridad, profesión u ocupación,
religión, estado civil, grupo étnico, persona responsable
Motivo de Consulta
 Es la razón por la que la persona busca ayuda o es referida
al servicio de psicología.
 Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se
hace referencia de quien informa y de su relación con el
paciente.
Historia del Problema Actual
 Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo
de consulta, desde su inicio hasta el momento actual;
cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su aparición.
Historia Personal (escolar, social, psicosexual)
- Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones
anteriores al embarazo, parto), Desarrollo psicomotor,
Lenguaje
- Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar
(amigos), Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto
a relaciones sociales
Historia Personal (escolar, social, psicosexual)
- Rendimiento Escolar, relación con compañeros de
escuela, relación con maestros, comportamiento
- Curiosidad Sexual en la infancia, actitud hacia el tema sexual,
actividad sexual en la adolescencia/adultez, historia de
relaciones amorosas
Historia Familiar
 Estructura de los miembros con quien vive y relación entre
ellos (dinámica familiar), actitudes hacia los miembros de su
familia y actitudes de ellos hacia el consultante
Antecedentes Médicos
 Enfermedades médicas diagnosticadas anteriormente,
fechas, tratamiento
 Trastornos mentales diagnosticados, fecha, tratamiento
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Examen Mental
 Se entiende como el estudio y análisis de las funciones
psicológicas que el consultante manifiesta de manera
consciente o inconsciente.
Apariencia (aspecto general)
Estado de la conciencia
Estado de ánimo
Actividad motora
Orientación
Memoria, pensamiento, juicio, control de impulsos, etc.
Impresión Clínica
 Se formula luego del análisis de la información obtenida.
Diagnóstico
 Identificación del trastorno o de la conducta anormal
mediante la evaluación y análisis de los instrumentos
utilizados: entrevista, historia clínica, examen mental, signos
y síntomas, tests psicológicos administrados.
Pronóstico y Plan de Tratamiento
a) Objetivo del tratamiento:
Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué
aspectos o áreas y cómo se va a intervenir.
Frecuencia y duración de las sesiones
Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo
estimado que durará el tratamiento
Pronóstico y Plan de Tratamiento
b. Técnicas a emplear
Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y
orientación terapéutica
c. Abordaje a nivel de los distintos ambientes del paciente
Familiar
Escolar
Social
Habilidades del Psicólogo en la Entrevista
 Escucha Activa
 Rapport (establecer confianza)
 Empatía
 Respeto
 Aceptación Incondicional (No juzgar)
 Congruencia
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Decálogo de la escucha
Habilidades de escucha Dejar hablar:
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 Propicie un ambiente de confianza
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Decálogo de la escucha
 Dé tiempo y déselo a usted mismo, no interrumpa
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 Pregunte lo necesario, pero no haga de la entrevista un
interrogatorio (NO SEA CURIOSO)
 !Deje de hablar!

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Entrevista, anamnesis, historia clínica y ficha

  • 2. Entrevista Psicológica  Consiste en una interacción humana entre dos o más personas (psicólogo, entrevistado).  Suele desarrollarse en forma de conversación (seria), en donde se da un intercambio de información (verbal y no verbal).
  • 3. Entrevista Psicológica  Debe realizarse en un ambiente adecuado: Privacidad (ambiente, espacio, evitar ruidos) Tiempo Interés Cuidar vestimenta Lenguaje Sencillo Estar Informado (temas actuales, noticias, deportes)
  • 4. Tipos de Entrevista Psicológica En función de la estructuración:  Abierta El entrevistador permite al entrevistado hablar, formulando preguntas abiertas.  Semi estructurada El entrevistador tiene un guión previo y permite cierto grado de libertad.  Estructurada El entrevistador se ajusta a un guión establecido.
  • 5. Tipos de Entrevista Psicológica Por su finalidad:  Diagnóstica: orientada a establecer un diagnóstico.  Entrevista consultiva: El objetivo prioritario es dar respuesta a una pregunta de un tema específico.  Entrevistas terapéuticas y de consejo: Su finalidad es un cambio en una dirección acordado por ambos.
  • 6. Entrevista Psicológica  Presenta objetivos claros Establecer confianza (Rapport) Obtener información (Anamnesis) Escuchar, vivenciar y observar Definir el problema Conocer posibles soluciones Planificar proceso de intervención
  • 7. Etapas  Fase 1 Saludo, propiciar un ambiente de confianza  Fase 2 Exploración, utiliza técnicas y habilidades comunicativas, escucha, observa, posible evaluaciones  Fase 3 Cierre de la entrevista, explicación de plan de trabajo, nueva cita, despedida física
  • 8. Entrevista Psicológica  En la primer entrevista debería quedar claro el problema que aflige a la persona o el “MOTIVO DE CONSULTA”, el cual puede cambiar posteriormente al realizar un buen psicodiagnóstico.
  • 9. Anamnesis  Proceso mediante el cual, el profesional de psicología realiza la recolección de datos clínicos relevantes y del historial de un paciente, a través de la Entrevista Psicológica.  Incluye la información básica del problema o trastorno, los antecedentes personales y familiares respecto a la problemática, los cuales se identifican en la ficha clínica.
  • 10. Historia Clínica  Es el instrumento que reúne todos los datos personales, emocionales, escolares, laborales y sociales de la persona que solicita la consulta.  Estos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación terapéutica.
  • 11. Historia Clínica  La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de hacer contacto con el paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida personal. También, nos ayuda a establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.
  • 12. Historia Clínica  La historia clínica debe contener información detallada acerca del paciente, información acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al final va el diagnóstico y tratamiento. Es necesario tener la información detallada de cada paciente para llevar un control.
  • 13. Estructura de la Historia Clínica  Datos Personales  Motivo de Consulta  Historia del Problema Actual  Historia Personal  Historia Familiar  Antecedentes Médicos
  • 14. Estructura de la Historia Clínica  Examen Mental  Impresión Clínica  Diagnóstico  Pronóstico  Plan de Tratamiento
  • 15. Datos Personales  Se trata de los datos personales del consultante: Nombre, edad, dirección, escolaridad, profesión u ocupación, religión, estado civil, grupo étnico, persona responsable
  • 16. Motivo de Consulta  Es la razón por la que la persona busca ayuda o es referida al servicio de psicología.  Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.
  • 17. Historia del Problema Actual  Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.
  • 18. Historia Personal (escolar, social, psicosexual) - Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto), Desarrollo psicomotor, Lenguaje - Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar (amigos), Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
  • 19. Historia Personal (escolar, social, psicosexual) - Rendimiento Escolar, relación con compañeros de escuela, relación con maestros, comportamiento - Curiosidad Sexual en la infancia, actitud hacia el tema sexual, actividad sexual en la adolescencia/adultez, historia de relaciones amorosas
  • 20. Historia Familiar  Estructura de los miembros con quien vive y relación entre ellos (dinámica familiar), actitudes hacia los miembros de su familia y actitudes de ellos hacia el consultante
  • 21. Antecedentes Médicos  Enfermedades médicas diagnosticadas anteriormente, fechas, tratamiento  Trastornos mentales diagnosticados, fecha, tratamiento  Trastornos mentales en la historia familiar
  • 22. Examen Mental  Se entiende como el estudio y análisis de las funciones psicológicas que el consultante manifiesta de manera consciente o inconsciente. Apariencia (aspecto general) Estado de la conciencia Estado de ánimo Actividad motora Orientación Memoria, pensamiento, juicio, control de impulsos, etc.
  • 23. Impresión Clínica  Se formula luego del análisis de la información obtenida.
  • 24. Diagnóstico  Identificación del trastorno o de la conducta anormal mediante la evaluación y análisis de los instrumentos utilizados: entrevista, historia clínica, examen mental, signos y síntomas, tests psicológicos administrados.
  • 25. Pronóstico y Plan de Tratamiento a) Objetivo del tratamiento: Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir. Frecuencia y duración de las sesiones Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento
  • 26. Pronóstico y Plan de Tratamiento b. Técnicas a emplear Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica c. Abordaje a nivel de los distintos ambientes del paciente Familiar Escolar Social
  • 27. Habilidades del Psicólogo en la Entrevista  Escucha Activa  Rapport (establecer confianza)  Empatía  Respeto  Aceptación Incondicional (No juzgar)  Congruencia  Actualizado y Preparado  Valores (Responsabilidad, puntualidad)
  • 28. Decálogo de la escucha Habilidades de escucha Dejar hablar:  !Deje hablar!  Demuestre al entrevistado su interés en escuchar  Propicie un ambiente de confianza  Evite las distracciones  Establezca una buena relación (rapport) con el entrevistado
  • 29. Decálogo de la escucha  Dé tiempo y déselo a usted mismo, no interrumpa  Controle su impulsividad y enojo  No haga valoraciones críticas o entre en discusiones  Pregunte lo necesario, pero no haga de la entrevista un interrogatorio (NO SEA CURIOSO)  !Deje de hablar!