Epidemiologia 3: Estudios Epidemiológicos o Diseños Epidemiológicos - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS/
DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro en Gestión Pública
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248

DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN:
• Permiten establecer la relación entre la causa de una
enfermedad (VI) y la influencia de estas en el surgimiento
de la enfermedad (VD).
• Proceso dedicado a responder, con la mayor exactitud
posible, una pregunta que surgió producto de la observación
de un hecho de la realidad, sobre la cual se elabora una
hipótesis que deberá ser probada.

CLASIFICACIONES:
• SEGÚN EL TIEMPO DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS Y
REGISTROS
✓Prospectivos
✓Retrospectivos
✓Ambispectivos
• SEGÚN EL PERIODO Y SECUENCIA DEL ESTUDIO
✓Transversal
✓Longitudinal
• SEGÚN ANÁLISIS Y ALCANCE DE LOS RESULTADOS
✓Observacionales
✓Experimentales
PASADO PRESENTE FUTURO
PROSPECTIVO
AMBISPECTIVO
RETROSPECTIVO

¿Cuáles son sus
características?
¿Por qué ocurre?
¿Qué puedo hacer?
Descripción del
evento
Persona-lugar-
tiempo
Identificación de las
causas del evento
Intervención y
valoración de sus
resultados
Epidemiologia
Descriptiva
Epidemiologia
Analítica
Epidemiologia
Experimental

¿Existe intervención?
OBSERVACIONALES EXPERIMENTALES
¿Existe grupo de
comparación?
¿Existe asignación
aleatoria y grupo
comparación?
DESCRIPTIVOS ANALÍTICOS
Ensayos Clínicos no
controlados
Ensayos Clínicos
aleatorizados y
Controlados (ECAC)
Estudios
cuasiexperimentales
Casos Clínicos
Serie de Casos
Est. transversales
¿Tipo de muestreo?
Estudios de Casos y
Controles
Estudios de Cohortes
No Si
No Si
No Si
Por enfermedad
Por Exposición
Est. Ecológicos

No Pareamiento
Si Pareamiento
DESCRIPTIVO ANALÍTICO
REPORTE DE CASO
SERIE DE CASOS
ESTUDIO ECOLÓGICO
OBSERVACIONAL
EXPERIMENTAL
NO ALEATORIO
CUASIEXPERIMENTAL
ALEATORIO-
EXPERIMENTAL (ECC)
SIN GRUPO
CONTROL
CON GRUPO
CONTROL
TRANSVERSAL
LONGITUDINAL
CASO-CONTROL
COHORTE
RETROSPECTIVA
PROSPECTIVA

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
• El investigador mide pero no interviene
• Describir una característica o enfermedad en una población
• Analizar la distribución

OBJETIVOS:
• DESCRIBIR las CARACTERÍSTICAS y la FRECUENCIA de un
problema de salud, en función de las características de:
✓PERSONA (edad, sexo, estado civil...)
✓LUGAR (área geográfica...)
✓TIEMPO de aparición del problema y su tendencia
• ESTUDIA una sola variable
• Servir de BASE para estudios analíticos
• Son esenciales para los administradores sanitarios,
epidemiólogos y los clínicos

REPORTE DE CASO
• Enfermedad rara o nueva
• Enfermedad frecuente, con evolución diferente o
complicación no conocida

SERIE DE CASOS
Combinación de casos similares → Extensión del reporte de
casos

• DESCRIBEN las EXPERIENCIAS o CARACTERÍSTICAS de un
GRUPO DE PACIENTES con un DIAGNOSTICO SIMILAR
• Su principal ventaja es que PERMITEN GENERAR NUEVAS
HIPÓTESIS
• Son estudios LONGITUDINALES, ya que contienen
información adquirida a lo largo del tiempo → Prevalencia,
Incidencia, Factores de riesgos asociados
• Muchas veces documentan la presencia de nuevas
enfermedades o efectos adversos → Sirven para mantener
una VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

• NO SIRVEN para evaluar o testar la PRESENCIA de una
ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA
• MAYOR INCONVENIENTE es la AUSENCIA de un GRUPO
CONTROL, por lo que cualquier FR puede ser un hallazgo
casual

ESTUDIO ECOLÓGICO
o Estudio de riesgo agregado
UNIDAD DE ESTUDIO: Grupo de individuos (Poblaciones,
Comunidades, Países)

• UNIDAD DE ANÁLISIS: GRUPOS DE INDIVIDUOS, no
individuos → Clases de una escuela, ciudades, regiones
• Utiliza datos agregados (secundarias) de toda la población
• Pueden ser transversales o longitudinales
• Son útiles cuando no se pueden hacer mediciones de
exposición individuales → Contaminación del aire, ruidos,
etc.
• Baratos: Exploratorios
• No olvidar: Ajustes de Tasas (edad)
→ Se revisa en internet el consumo de cigarrillos per capita en
50 países y se contrasta con las tasas de mortalidad de
distintos canceres

VENTAJAS DESVENTAJAS
Usa base de datos poblacionales
Útiles para evaluar intervenciones
poblacionales
Pueden identificar efectos no
detectados a nivel individual
Baratos y fáciles de realizar
Falacia ecológica
No comprueban hipótesis
No se sabe si la exposición precede
a la enfermedad

ESTUDIOS TRANSVERSALES
o Estudios de Prevalencia, Estudio de corte

• UNIDAD DE OBSERVACIÓN: Individuo
• Cada individuo solo se evalúa una vez (pero el estudio puede
durar mucho)
• Se mide prevalencia de enfermedad y Factores de Riesgo
(Exposición) → Causa-Efecto
• Es de “corte” o transversal, ya que enfermedad y características
se miden simultáneamente
• Concluye asociación, pero no causalidad
→ Se mide HbA1c en 100 pacientes obesos y en 200 pacientes
normopeso y se comparan los resultados

La realización de este tipo de estudios REQUIERE DEFINIR
claramente:
• La POBLACIÓN DE REFERENCIA sobre la que se DESEA
EXTRAPOLAR los resultados
• La POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE SER INCLUIDA en muestra
delimitando claramente los que pueden ser incluidos en
dicho estudio
• La SELECCIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES por las que se va
a caracterizar el proceso
• Las ESCALAS DE MEDIDA a utilizar
• La DEFINICIÓN DE “CASO”

Rápido, barato y reproducible
Tipo de diseño adecuado para
evaluar la validez de una
prueba diagnostica
Tipo de diseño mas eficiente
para estimar la prevalencia
Útil para el estudio de
enfermedades crónicas
Útiles para la planificación
sanitaria
No determinan causalidad
Muy sensible a los sesgos de
información y selección
No permite valorar la
secuencia temporal
Dificultades en enfermedades
raras o corta duración
(agudas)

ESTUDIOS ANALÍTICOS
COMPARAR 2 GRUPOS: Observación y Control
Analizar los Factores Determinantes
Evaluar presunta relación Causa-Efecto

Intentan establecer una RELACIÓN de CAUSALIDAD entre el
factor de riesgo y la enfermedad → 2 variables (Variable
Independiente (Causa) y Variable dependiente (Efecto))
• ESTUDIOS OBSERVACIONALES → Investigador se limita a
OBSERVAR, No manipula VI → No experimentales
• ESTUDIOS EXPERIMENTALES → Investigador asigna el factor
de estudio (qué fármaco, vacuna, campaña de educación...
cuánto tiempo, cuándo, cuánta dosis recibirán los
individuos...) → Si manipula VI

OBSERVACIONALES
No manipula VI

COHORTE
Expuestos y no expuestos
PROSPECTIVO

• Se seleccionan expuestos y no expuestos a un Factor de
Riesgo
• Se siguen determinando aparición de enfermedades
• Mide Incidencia
• PROSPECTIVO
• Caro, pero de mejor calidad
→ Se seleccionan fumadores y no fumadores y se siguen por
10 años, evaluando aparición de cáncer y patología CV

Para factores de riesgo o
exposiciones raras
Costosos, largos y difíciles
Mayor control de las variables
(VI)
Perdida de participantes
Permiten evaluar temporalidad
→ Mide Incidencia
NO sirve para enfermedades
raras → Prevalencia <10%
Menos sesgos de selección y
medición → No comete Falacia
de Neyman
Puede haber problemas éticos en
grupos vulnerables
Permite evaluar varios efectos No manipula la variable
independiente → Observación →
Pierde especificidad
MC.
MSc.
Juan
Rodrigo
Tuesta
Nole
/
Médico
Geriatra
/
CMP
N°
56120
–
RNE
N°
30248

• MEDIDA DE ASOCIACIÓN: Riesgo Relativo (RR) →
Incidencias
• TIPOS ESPECIALES: FIJA (o cerrada), DINÁMICA.
RETROSPECTIVA (Data del pasado), PROSPECTIVA (Data del
futuro) → Mejor data, AMBISPECTIVA.
• NIVEL DE EVIDENCIA: 2
• APORTE A LA MBE: Mejor diseño para FR → > Causalidad
* Impacto de Factores de Riesgo → Riesgo Atribuible (RA),
RA%

CASO-CONTROL
MISMA POBLACIÓN → Parte del efecto (VD) → Varias causas
Enfermos (CASOS) y sanos (CONTROLES)
RETROSPECTIVO

• Se seleccionan enfermos (CASOS) y sanos (CONTROLES) y si
estuvieron expuestos a distintos Factores de Riesgo
• RETROSPECTIVO
• Barato
• Optimo en enfermedades raras o que demoran mucho en
aparecer
→ Se comparan 100 pacientes con cáncer de pulmón y 100
pacientes sanos y se les pregunta por su habito de fumar

SELECCIÓN DE LOS CASOS:
• Deben representar adecuadamente la historia natural de la
enfermedad
• Idealmente, seleccionar todos los casos de una población
determinada
• Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener
igual probabilidad de ser escogido
• FUENTES DE INFORMACIÓN: Historias clínicas, egresos
hospitalarios, registros médicos, certificados de defunción,
etc

SELECCIÓN DE LOS CONTROLES:
• Deben provenir de la misma población de la cual fueron
seleccionados los CASOS
• Con la misma probabilidad de exposición que la de los
SUJETOS CASOS
• Exposición comparable en relación con otros atributos
generales de la población control: sexo, edad
• Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a
cada caso

Rápidos, fáciles y económicos Sesgos de selección: Falacia de
Neyman, de Berkson →
Definición de Casos
Útil en enfermedades raras Sesgos de información: de
Memoria
No exposición a riesgos (ética) No cumple criterios de
temporalidad → No calcula
Incidencia
Estudia varios factores de riesgo
→ Inicial
Bajo nivel de evidencia → No
cumple criterios de Bradford Hill
..

• MEDIDA DE ASOCIACIÓN: Odds Ratio (OR) → Razón de
Probabilidades
• TIPOS ESPECIALES: CASO CONTROL ANIDADO en una
cohorte
• NIVEL DE EVIDENCIA: 3 → Baja
• APORTE A LA MBE: Más usado, 1° en realizarse que tiene
calidad aceptable → Mayoría de estudios iniciales

TIPO DE ESTUDIO COHORTES CASO-CONTROL
PUNTO DE PARTIDA Retro – Pros – Ambis Retrospectivo
VARIABLE DE INICIO Independiente
(Causa) → VI
Dependiente (Efecto)
→ VD
TOMA DE
INFORMACIÓN
Futuro (Longitudinal)
→ Evolución en el
Tiempo (seguimiento)
Pasado (¿Transversal o
Longitudinal?)
MEDIDA DE
ASOCIACIÓN
RR → Riesgo OR → Razón de
Probabilidad

MC.
MSc.
Juan
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Médico
Geriatra
/
CMP
N°
56120
–
RNE
N°
30248

Para determinar el papel de algunos
factores genéticos, hormonales, de estilo
de vida y ambientales en el riesgo de
desarrollar cáncer de próstata
clínicamente manifiesto en La Habana, se
estudiaron los casos (n = 273)
diagnosticados durante 1998-2000, con
verificación histológica o citológica de
cáncer de próstata, residentes en Ciudad
de La Habana y menores de 85 años. Los
controles (n = 254) fueron seleccionados
pareados por edad, del mismo hospital del
caso. La información se obtuvo mediante
una entrevista. La estimación del riesgo se
obtuvo a través de una regresión logística
condicional. No observó asociación se
estadísticamente significativa entre el
color de la piel y el riesgo de cáncer de
próstata (OR = 1,30, IC 95 %: 0,92-1,84) ni
con el hábito de fumar (OR = 0,82, IC 95 %:
0,58-1,16). DISEÑO:
Población laboral de 1.059 varones de 30-59 años libres de
cardiopatía en el examen inicial (1968), reexaminados cada cinco
años hasta 1988 y con el examen final en 1996. Durante el
tiempo de seguimiento se obtuvo información del 96,4% del
total de participantes. Resultados: Las tasas de incidencia de
enfermedad coronaria, mortalidad coronaria y muerte total por
105 (personas- años de observación) fueron: 499,80; 235,80 y
925,33, respectivamente. Los niveles elevados de colesterol y el
consumo habitual de cigarrillos se asociaron
independientemente con la incidencia de cardiopatía coronaria y
la mortalidad coronaria ajustado por edad, presión arterial,
glucemia e índice de masa corporal. DISEÑO:
Casos y Controles
Cohorte

EXPERIMENTALES
Se puede manipular la Variable causal o VI → + Especificidad
Sirven para estudiar Factores protectores o Test diagnósticos

Decimos que un estudio es experimental cuando cumple dos
condiciones:
• Asignación por parte del investigador del factor de estudio
• Aleatorización de la muestra de modo que los participantes
son adscritos al azar a uno u otro grupo de estudio →

ENSAYO CLÍNICO (EC)
• Estudio experimental más frecuente
• Distintos grupos son expuestos a distintas intervenciones
• Permite evaluar uno o más tratamientos nuevos
• Se miden distintos resultados
• Mide Incidencia
MC.
MSc.
Juan
Rodrigo
Tuesta
Nole
/
Médico
Geriatra
/
CMP
N°
56120
–
RNE
N°
30248

• Prospectivo → COMPARAR el EFECTO y el VALOR de una o
más intervenciones, versus un control, en seres humanos
con una condición médica
✓EXPERIMENTAL: Tratamiento nuevo
✓CONTROL: Tratamiento estándar
• Es el que ofrece la mejor evidencia de una posible relación
causa-efecto y la eficacia de una actuación
• Pilares básicos para su ejecución: Randomizacion, Brazo de
estudio y Cegamiento → Eliminan todos los sesgos
• Tienen restricciones éticas importantes

¿PARA QUE?
• Desarrollar, aprobar e introducir nuevos fármacos y
tratamientos
✓Determinar la seguridad y eficacia de los nuevos agentes
✓Aprender formas para prevenir la enfermedad
• Diagnosticas precozmente la patología
✓Mejorar la calidad de vida de los enfermos
→ Se tratan con hidroxicloroquina vs placevo los paciengtes
COVID-19 graves

Mayor control en el diseño Costo elevado
Menos posibilidad de sesgos
debido a la selección aleatoria de
los grupos
Limitaciones de tipo ético y
responsabilidad en la
manipulación de la exposición
Repetibles y comparables con
otras experiencias
Dificultades en la generalización
debido a la selección y/o a la
propia rigidez de la intervención

ENSAYO DE CAMPO
• Los sujetos incluidos no son pacientes → Participantes:
Sanos
• Intervención: Medida preventiva de enfermedades o bien
muy comunes o extremadamente graves
• Requieren mayor número de individuos
• Son más caros que los ensayos clínicos
→ Estudios de vacunas COVID-19
MC.
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N°
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ESTUDIOS COMUNITARIOS DE INTERVENCIÓN
• Se interviene la población, no el sujeto
• Incluyen una intervención sobre bases comunitarias
amplias
→ Campañas educativas, yodar la sal, flourar el agua, folatos
en harina, etc
MC.
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Eliminan errores de selección →
Aleatorización
Enmascaramiento: Simple, doble
y triple ciego (Investigado,
investigador ni analista) →
Elimina Sesgo de medición
Problemas éticos, legales,
sociales → No sirve para FR, Solo
para Factores protectores
Manipulación de variable
independiente → + Específicos
Costosos, complejos, largos,
regulados
Puede trabajar con hipótesis
estadísticas → Todas
No permite descubrir
particularidades

• MEDIDA DE ASOCIACIÓN: RR → Incidencia, Longitudinales
• MEDIDAS DE IMPACTO: Reducción Absoluta de Riesgo (RAR),
Numero Necesario a Tratar (NNT) → Factores Protectores
• TIPOS ESPECIALES:
• ENSAYO CLÍNICO: Enfermos
• ENSAYO DE CAMPO: Sanos
• ENSAYO COMUNITARIO: Población
• NIVEL DE EVIDENCIA: 1
• APORTE A LA MBE: Mayor causalidad

CUASIEXPERIMENTALES
ó Pseudoexperimentales
No tiene grupo control
Se diferencian de los estudios experimentales puros en que no
hay asignación al azar/aleatorización

1. ENSAYO COMUNITARIO DE INTERVENCIÓN: Son una
variedad de los ensayos de campo
• Se aplica a individuos sanos
• Valora la eficacia de medidas preventivas
• No se aplica aleatorización individual
2. ENSAYOS ANTES-DESPUÉS: Fármaco (o medida en general)
se administra a los individuos y se compara el resultado
con la situación basal.
• VENTAJA: Son más fáciles de hacer
• DESVENTAJA GRAVE: Al no disponer de grupo de control,
los resultados son difíciles de interpretar

3. ESTUDIOS CONTROLADOS NO ALEATORIOS: Se realizan
cuando la asignación aleatoria, o no ofrece ventajas, o no
se puede hacer

A=B
Azar
No Azar
(Hazard Ratio)
R = Randomizar ; O = Observación; X = Intervención
+ Especificidad
P. Lavado
Exp.
Aleatorizado
completo
Pseudo
experimento
Exp.
Aleatorizado
incompleto

ESTUDIOS ESPECIALES
Caso-Control anidado

1. Caso-Control Anidado: Serie de controles esta muestreada
aleatoriamente de la cohorte que da origen a los casos →
Se minimiza la probabilidad de sesgos
• No existe un numero de casos suficientes → Enfermedades
agudas y epidémicas
• Se recogen los datos de manera retrospectiva
• Utilizan datos de los registros poblacionales
2. Cohortes retrospectivo/Estudio de cohortes históricas
• Se realiza desde el pasado hacia el presente
• Seguimiento de modo indirecto
• Utilizan datos indirectos (recogidos en la historia
por terceras personas) → Es más sensible a sesgos

Se incluyeron 274 pacientes coronarios procedentes de una
cohorte de 985 pacientes con diagnóstico firme de infarto agudo
de miocardio en el Hospital de Navarra, sucedido entre 1980 y
2000. Se consideraron casos todos aquellos pacientes
diagnosticados de un reinfarto fatal o no fatal entre enero de
1997 y diciembre de 2000. Un paciente control se emparejó con
cada caso por edad (± 5 años) y sexo, procedente de la misma
cohorte de pacientes coronarios. DISEÑO: Casos y Controles Anidado

Epidemiologia 3: Estudios Epidemiológicos o Diseños Epidemiológicos - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole

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