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Introducción
Los tumores del ovario presentan múltiples tipos histológi-
cos, cada uno de los cuales posee características etiológicas y
una historia natural propias. Según el origen celular, pueden
diferenciarse tres grandes grupos de tumores malignos, de
prevalencia desigual, y dos de tumores benignos, existiendo
además una serie de tumores denominados limítrofes, en el
límite de la malignidad, que son neoplásicos pero no infil-
trantes y tienen un pronóstico más bien favorable.
Los tumores benignos son de tipo quístico (folicular, lúteo,
de Stein-Leventhal, endometrial, inflamatorio tuboovárico,
de inclusión germinal) o sólido (fibroma, linfangioma, de
Brenner y algunos otros tipos raros). Los tumores malignos
pueden ser de origen epitelial (adenocarcinoma común o de
tipo específico: seroso, mucinoso, endometroide, de células
claras; tumor maligno de Brenner) o desarrollarse a partir de
células germinales, correspondiendo entonces a carcinomas
embrionarios (tumor del seno endodérmico, coriocarcinoma,
teratoma, tumor mixto). Por último, se pueden encontrar
tumores ováricos de tipo linfoma, sarcoma o melanoma. Los
tumores epiteliales son, con mucho, los más frecuentes. Por
otra parte, la prevalencia relativa de los tumores germinales
varía en función de la edad y del origen racial y étnico de las
mujeres. Es importante entonces conocer estas diferencias
para comprender las variaciones geográficas, las tendencias
seculares y la etiología de estos tumores.
Epidemiología descriptiva
EPIDEMIOLOGÍA GEOGRÁFICA
Según los datos más recientes de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), en 1998, se produjeron 122 000 falleci-
mientos por cáncer de ovario en el mundo, lo que represen-
ta el 0,5 % de los fallecimientos femeninos. El número abso-
luto es mayor en los países de pocos o medianos recursos
(76 000), pero la proporción que representan con respecto al
total de los fallecimientos femeninos es mayor en los países
desarrollados (0,6 %) que en los países en vías de desarrollo
(0,2 %) [21]
. La estimación de la incidencia para el año 1997 fue
de 95 000 de nuevos casos de cáncer de ovario en los países
desarrollados y de 90 000 en los otros países [20]
.
En 1996, se registraron en Francia 3 285 fallecimientos en los
cuales los tumores malignos del ovario o de los otros anexos
del útero fueron la causa principal (inicial), lo que corres-
ponde a una tasa bruta de 10,9 fallecimientos por 100 000
mujeres/año. Es necesario sumar 36 fallecimientos en los
cuales estos tumores se mencionaban como la segunda causa
asociada, es decir una tasa bruta suplementaria de 0,1 falle-
cimientos por 100 000 mujeres/año [14]
.
Los datos de incidencia proporcionados por los registros de
cáncer de base poblacional son más precisos que los datos de
mortalidad y permiten diferenciar los tumores propios del
ovario de los tumores de los otros anexos del útero. Las
tasas de incidencia, normalizadas por edades de la pobla-
ción mundial, varían de un mínimo de 0,7 nuevos casos por
100 000 mujeres/año en Bamako (Malí) a 19,9 en Yukon
(Canadá). De una manera general, las tasas son relativamen-
te altas en América del Norte, Europa y Oceanía, interme-
dias en América Central y del Sur, y bajas en Asia y África.
Paradójicamente, la mayor proporción de tumores embrio-
narios se encuentra en las zonas donde las tasas de inciden-
cia son menores, en particular en ciertas poblaciones asiáti-
cas (India) o africanas. Entre los carcinomas, los adenocarci-
nomas y los tumores serosos son los más frecuentes [25]
.
En Francia, la incidencia del cáncer de ovario se estima en
3 150 nuevos casos por año, lo que corresponde al 3 % de los
cánceres femeninos [18]
. Según los registros, las tasas varían
de 4,5 a 11,7 por 100 000 mujeres/año (en La Reunión y Bajo-
Rin respectivamente). En Francia metropolitana, todas las
tasas son superiores a 6,6 [25]
.
E – 630-A-10EncyclopédieMédico-Chirurgicale–E–630-A-10
Epidemiología de los tumores del ovario
AJ Sasco
Resumen. – El estudio epidemiológico de los tumores del ovario es difícil, debido en particular a la
multiplicidad de tipos histológicos. En efecto, la distribución geográfica, la evolución secular y la
etiología varían en función de la histología. Los cánceres de ovario son relativamente poco fre-
cuentes, pero han aumentado considerablemente en los últimos 40 años y su pronóstico sigue
siendo reservado. Están relacionados con la vida reproductiva de la mujer, con un efecto protec-
tor de la multiparidad y de la contracepción oral. A la inversa, la infertilidad y su tratamiento tie-
nen un efecto desfavorable, así como diversos factores genéticos, como la existencia de mutacio-
nes en el gen BRCA1, y familiares, con una predisposición al cáncer hormonodependiente. El papel
de las exposiciones profesionales y medioambientales todavía no se conoce suficientemente.
Palabras clave: alimentación, contraceptivos orales, epidemiología, genética, histología, esteri-
lidad, ligadura de trompas, tumores del ovario.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Annie J Sasco : Chef de l’unité d’épidémiologie pour la prévention du cancer, centre international
de recherche sur le cancer, directrice de recherche, institut national de la santé et de la recherche
médicale, 69000 Lyon, France.
EPIDEMIOLOGÍA SECULAR
El número de nuevos casos de cáncer de ovario está aumen-
tando en el mundo. Las estimaciones para los años 1980,
1985 y 1990 fueron respectivamente de 137 600 (70 400 en los
países desarrollados y 67 200 en los países en vías de desa-
rrollo) [22]
, 161 500 (con un número más o menos equivalente
en los dos tipos de países) [23]
y 165 500 (86 778 y 78 800) [24]
.
En Francia, la mortalidad por cáncer de ovario aumentó
regularmente entre 1952 y 1977 [12]
, y desde entonces ha per-
manecido estable [13, 18]
. Entre los períodos 1978-1982 y 1983-
1987, el aumento de la tasa de incidencia, del orden del 15 %,
fue mayor que el aumento de la tasa de mortalidad (6 %) [7]
.
Desde los años 1980, se perfila una ligera disminución [18]
.
SUPERVIVENCIA
La evolución no totalmente paralela de la mortalidad y de la
incidencia podría explicarse en parte por el aumento de la
supervivencia. No obstante, los tumores del ovario siguen
teniendo un pronóstico reservado, con una supervivencia
relativa a los 5 años, normalizada por edades, del 32,9 % en
Europa, con valores extremos del 24,5 % en Polonia y del
44,5 % en Suecia. En Francia, la tasa de supervivencia es del
37 % a los 5 años y del 73,5 % a un año [3]
.
Epidemiología etiológica
El estudio de la etiología de los cánceres del ovario com-
prende cuatro aspectos que se han investigado de manera
desigual. Sin lugar a dudas, los principales factores de ries-
go identificados actualmente son aquellos de orden genético,
que abarcan mutaciones específicas, y, de manera más
amplia, el terreno familiar. La vida reproductiva y los trata-
mientos hormonales han sido objeto de múltiples investiga-
ciones. En cambio, los factores relativos al modo de vida, a la
profesión o al medio ambiente no han sido prácticamente
estudiados hasta ahora.
VIDA REPRODUCTIVA, HORMONAL
Y GINECOLÓGICA
La edad de la menarca no está asociada claramente al ries-
go de cáncer de ovario. Dos metaanálisis, uno norteameri-
cano [30]
y otro europeo [9]
, y un estudio de cohorte [17]
no
muestran ninguna asociación. En cambio, se han observado
resultados contradictorios en países con baja incidencia,
como Grecia o China.
La influencia de la paridad es en cambio mucho más unifor-
me. El riesgo de cáncer de ovario disminuye con la paridad,
sobre todo con la multiparidad, en comparación con la nuli-
paridad, con un efecto tanto más marcado cuanto mayor es
el número de embarazos [11, 30]
. Esta constatación surge de la
casi totalidad de los estudios, independientemente de la
metodología, el lugar o el año en que fueron realizados. Por
ejemplo, la mujeres que tuvieron cinco o más embarazos pre-
sentan un riesgo de alrededor de 0,2 a 0,7 con respecto a las
nulíparas, tanto en los países del baja incidencia (China o
Japón) como en los de alta incidencia. En realidad, esta dis-
minución del riesgo sería mayor para los tumores epiteliales
que para los tumores del estroma o los germinomas [1, 2]
. El
papel de los embarazos interrumpidos suele ser similar al de
los embarazos a término, con una disminución del riesgo en
dos metaanálisis [19, 30]
. El papel de los abortos espontáneos o
provocados varía según los estudios. Asimismo, la influen-
cia de la edad del primer embarazo no es clara y puede
variar también en función de la histología.
El papel de la esterilidad es más evidente, con un riesgo aún
mayor en caso de esterilidad tratada [30]
, por lo que en enero
de 1993, la Food and Drug Administration de los Estados
Unidos incluyó el riesgo de cáncer de ovario entre los efec-
tos secundarios del tratamiento con citrato de clomifeno y
menotropinas. El riesgo es particularmente alto para las
mujeres nulíparas [30]
y para los tratamientos prolongados, de
12 ciclos o más [26]
. No obstante, debe destacarse que algunos
estudios han encontrado un riesgo de cáncer de ovario aso-
ciado a la simple noción de hipoesterilidad, determinada por
el número de años sin contracepción, con un efecto mayor
para las mujeres nulíparas.
El uso de contraceptivos orales se asocia a una disminución
del riesgo, estimada de manera casi unánime en aproxima-
damente 0,5 o 0,6, con la única excepción de un estudio rea-
lizado en China [15]
. Este efecto se observa incluso con trata-
mientos breves, pero es tanto mayor cuanto más prolongado
es el tratamiento [30]
. La protección persiste después de su
interrupción y es similar en las nulíparas y en las multíparas.
Se observa también con contraceptivos minidosificados y es
particularmente acentuada cuando el tratamiento comienza
antes de los 25 años.
Por lo general, una menopausia tardía se asocia a un aumen-
to del riesgo [9]
, aunque esto no ha sido confirmado por estu-
dios de cohorte [17]
.
También se ha estudiado el efecto de los tratamientos hor-
monales sustitutivos, se trate de estrogenoterapia aislada o
estrógenos asociados a progestágenos. Para la estrogenote-
rapia, de 4 estudios de cohorte y 12 estudios de casos y con-
troles, sólo un estudio de cohorte y un estudio de casos y
controles encuentran un riesgo incrementado. El análisis
combinado no muestra asociación [15]
. No obstante, se había
observado un ligero aumento del riesgo con los tratamientos
prolongados [30]
. El uso conjunto de estrógenos y progestáge-
nos sólo se ha evaluado en un estudio de cohorte y en un
estudio de casos y controles que no han puesto de manifies-
to ninguna asociación [15]
.
Varios estudios muestran un efecto protector de diversas
intervenciones ginecológicas, como la ligadura de trompas y
la histerectomía [30]
, con una disminución del riesgo que per-
siste durante mucho tiempo [10]
.
Una forma de estudiar la fisiopatogénesis del cáncer de ova-
rio consiste en calcular el número de años de ovulación y
considerar esta variable como explicativa del cáncer de ova-
rio. Se observa, por lo general, un aumento del riesgo en fun-
ción de los años de ovulación, con un efecto mucho más
acentuado en las mujeres de menos de 55 años [30]
.
TERRENO GENÉTICO Y FAMILIAR
Las nociones de contexto hereditario y de formas familiares
se ha impuesto poco a poco, a partir del análisis de los casos
clínicos y luego, de los resultados de los estudios de epide-
miología de población y, más recientemente, de epidemiolo-
gía genética. Los principales cuadros clínicos que asocian
tumores de mama o de ovario han sido analizados por Sobol
y Stoppa-Lyonnet, en 1998. Entre las agregaciones familiares
de tumores comunes, estos autores tienen en cuenta cinco
síndromes, todos de transmisión autosómica dominante:
síndrome de cáncer de mama y de ovario, forma familiar de
cáncer de mama aislado, forma familiar de cáncer de ovario
aislado, síndrome de Li-Fraumeni y síndrome de Lynch. Se
encuentran también representados en las asociaciones fami-
liares de estos dos tumores, variables según los tipos histo-
lógicos, otros síndromes hereditarios raros, expresión de una
herencia sin agregación familiar evidente, y por último dos
síndromes con aberraciones cromosómicas [28]
.
Las familias con riesgo de cáncer de mama son, con mucho,
las más frecuentes, con tumores de mama aislados o asocia-
dos a otros tumores. Las formas familiares de cáncer de ova-
rio aislado son mucho más raras. El porcentaje de familias
portadoras de mutaciones genéticas varía para los cánceres
2
E – 630-A-10 Epidemiología de los tumores del ovario Ginecología
de ovario y de mama, en particular según el tipo de tumores
presentes en la historia familiar. Para el cáncer de ovario, se
estima que alrededor del 10 % corresponde a formas fami-
liares y el 5 % tiene un origen genético propiamente dicho.
Para las mujeres portadoras de mutaciones, el riesgo de
desarrollar un cáncer se multiplica por 30 a 40, con respecto
a la población general, con un riesgo acumulado a lo largo
de la vida del 50 al 60 % y a menudo una edad de aparición
más precoz [5]
. En caso de síndrome genético definido, la
edad de aparición y el riesgo acumulado a lo largo de la vida
varían en función de cada síndrome.
En los síndromes hereditarios mama-ovario, la predisposición
se relaciona, en el 76 % de los casos, con mutaciones del gen
BRCA1, pero el porcentaje aumenta al 92 % si se excluyen las
familias con cáncer de mama masculino. El riesgo acumulado
puede variar del 25 % al 65 % a los 70 años para familias espe-
cíficas (cáncer de mama de la mujer joven, sin cáncer de mama
masculino y con dos o más cánceres de ovario). Las mutacio-
nes del gen BRCA2 también incrementan claramente el riesgo
de cáncer de ovario, con un riesgo relativo de alrededor de 18.
No obstante, el riesgo acumulado hasta los 70 años es inferior
al 10 %. Incluso para las personas consideradas como no por-
tadoras de mutaciones, el hecho de pertenecer a una familia
de riesgo es en sí un factor de riesgo de cáncer de mama,
mientras que una historia familiar de cáncer de ovario no lo
es. Existen diversas hipótesis para explicar las diferencias de
penetrancia: influencia de otros genes, tipo y posición de la
mutación y efecto de cofactores. La investigación de este pro-
blema se encuentra apenas en sus inicios.
OTROS FACTORES DE RIESGO
La obesidad se ha asociado a menudo, pero no siempre, a un
aumento moderado del riesgo de cáncer de ovario. Algunos
estudios muestran un riesgo incrementado en la diabetes y
en la hipertensión o, a la inversa, un riesgo disminuido en
las enfermedades tiroideas. Entre los antecedentes de cáncer,
hay que destacar el efecto desfavorable de los tumores de
mama y de colon.
Una parte del riesgo relacionado con la obesidad puede ser
el reflejo de una alimentación hipercalórica, en particular,
rica en grasas y pobre en verduras frescas, durante varios
años. También se ha propuesto la hipótesis de un efecto des-
favorable de la lactosa; los estudios recientes de cohorte
ponen de manifiesto un efecto modesto [16]
.
Entre los otros factores de riesgo incriminados con frecuen-
cia, cabe destacar el uso de talco en la región genital [6]
. Entre
los factores específicos del medio ambiente general y profe-
sional, deben mencionarse las radiaciones [29]
y la exposición
profesional agrícola a las triazinas [8]
, pero no la exposición
ambiental a la dioxina [8]
.
Con respecto a las profesiones específicas, se observa un lige-
ro aumento del riesgo para las peluqueras, esteticistas y
empleadas de imprenta, así como para las docentes, camare-
ras, químicas, farmacéuticas y agricultoras, así como para el
personal de la industria farmacéutica y de la investigación [27]
.
Conclusión
La prevalencia del cáncer de ovario está aumentando en un con-
texto difícil de evaluar, debido sobre todo a la existencia de
varios tipos histológicos. El factor genético desempeña un papel
preponderante, pero para un número de mujeres muy restrin-
gido. El efecto protector en la población general del reposo del
ovario, ya sea por los embarazos repetidos o los tratamientos
contraceptivos orales, es notable. No obstante, persisten todavía
numerosos interrogantes y son necesarios otros estudios para
descubrir nuevos factores de riesgo de cáncer de ovario.
3
Ginecología Epidemiología de los tumores del ovario E – 630-A-10
Bibliografía
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sasco AJ. Épidémiologie des tumeurs de l’ovaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 630-A-10, 2001, 4 p.

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  • 1. Introducción Los tumores del ovario presentan múltiples tipos histológi- cos, cada uno de los cuales posee características etiológicas y una historia natural propias. Según el origen celular, pueden diferenciarse tres grandes grupos de tumores malignos, de prevalencia desigual, y dos de tumores benignos, existiendo además una serie de tumores denominados limítrofes, en el límite de la malignidad, que son neoplásicos pero no infil- trantes y tienen un pronóstico más bien favorable. Los tumores benignos son de tipo quístico (folicular, lúteo, de Stein-Leventhal, endometrial, inflamatorio tuboovárico, de inclusión germinal) o sólido (fibroma, linfangioma, de Brenner y algunos otros tipos raros). Los tumores malignos pueden ser de origen epitelial (adenocarcinoma común o de tipo específico: seroso, mucinoso, endometroide, de células claras; tumor maligno de Brenner) o desarrollarse a partir de células germinales, correspondiendo entonces a carcinomas embrionarios (tumor del seno endodérmico, coriocarcinoma, teratoma, tumor mixto). Por último, se pueden encontrar tumores ováricos de tipo linfoma, sarcoma o melanoma. Los tumores epiteliales son, con mucho, los más frecuentes. Por otra parte, la prevalencia relativa de los tumores germinales varía en función de la edad y del origen racial y étnico de las mujeres. Es importante entonces conocer estas diferencias para comprender las variaciones geográficas, las tendencias seculares y la etiología de estos tumores. Epidemiología descriptiva EPIDEMIOLOGÍA GEOGRÁFICA Según los datos más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1998, se produjeron 122 000 falleci- mientos por cáncer de ovario en el mundo, lo que represen- ta el 0,5 % de los fallecimientos femeninos. El número abso- luto es mayor en los países de pocos o medianos recursos (76 000), pero la proporción que representan con respecto al total de los fallecimientos femeninos es mayor en los países desarrollados (0,6 %) que en los países en vías de desarrollo (0,2 %) [21] . La estimación de la incidencia para el año 1997 fue de 95 000 de nuevos casos de cáncer de ovario en los países desarrollados y de 90 000 en los otros países [20] . En 1996, se registraron en Francia 3 285 fallecimientos en los cuales los tumores malignos del ovario o de los otros anexos del útero fueron la causa principal (inicial), lo que corres- ponde a una tasa bruta de 10,9 fallecimientos por 100 000 mujeres/año. Es necesario sumar 36 fallecimientos en los cuales estos tumores se mencionaban como la segunda causa asociada, es decir una tasa bruta suplementaria de 0,1 falle- cimientos por 100 000 mujeres/año [14] . Los datos de incidencia proporcionados por los registros de cáncer de base poblacional son más precisos que los datos de mortalidad y permiten diferenciar los tumores propios del ovario de los tumores de los otros anexos del útero. Las tasas de incidencia, normalizadas por edades de la pobla- ción mundial, varían de un mínimo de 0,7 nuevos casos por 100 000 mujeres/año en Bamako (Malí) a 19,9 en Yukon (Canadá). De una manera general, las tasas son relativamen- te altas en América del Norte, Europa y Oceanía, interme- dias en América Central y del Sur, y bajas en Asia y África. Paradójicamente, la mayor proporción de tumores embrio- narios se encuentra en las zonas donde las tasas de inciden- cia son menores, en particular en ciertas poblaciones asiáti- cas (India) o africanas. Entre los carcinomas, los adenocarci- nomas y los tumores serosos son los más frecuentes [25] . En Francia, la incidencia del cáncer de ovario se estima en 3 150 nuevos casos por año, lo que corresponde al 3 % de los cánceres femeninos [18] . Según los registros, las tasas varían de 4,5 a 11,7 por 100 000 mujeres/año (en La Reunión y Bajo- Rin respectivamente). En Francia metropolitana, todas las tasas son superiores a 6,6 [25] . E – 630-A-10EncyclopédieMédico-Chirurgicale–E–630-A-10 Epidemiología de los tumores del ovario AJ Sasco Resumen. – El estudio epidemiológico de los tumores del ovario es difícil, debido en particular a la multiplicidad de tipos histológicos. En efecto, la distribución geográfica, la evolución secular y la etiología varían en función de la histología. Los cánceres de ovario son relativamente poco fre- cuentes, pero han aumentado considerablemente en los últimos 40 años y su pronóstico sigue siendo reservado. Están relacionados con la vida reproductiva de la mujer, con un efecto protec- tor de la multiparidad y de la contracepción oral. A la inversa, la infertilidad y su tratamiento tie- nen un efecto desfavorable, así como diversos factores genéticos, como la existencia de mutacio- nes en el gen BRCA1, y familiares, con una predisposición al cáncer hormonodependiente. El papel de las exposiciones profesionales y medioambientales todavía no se conoce suficientemente. Palabras clave: alimentación, contraceptivos orales, epidemiología, genética, histología, esteri- lidad, ligadura de trompas, tumores del ovario. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Annie J Sasco : Chef de l’unité d’épidémiologie pour la prévention du cancer, centre international de recherche sur le cancer, directrice de recherche, institut national de la santé et de la recherche médicale, 69000 Lyon, France.
  • 2. EPIDEMIOLOGÍA SECULAR El número de nuevos casos de cáncer de ovario está aumen- tando en el mundo. Las estimaciones para los años 1980, 1985 y 1990 fueron respectivamente de 137 600 (70 400 en los países desarrollados y 67 200 en los países en vías de desa- rrollo) [22] , 161 500 (con un número más o menos equivalente en los dos tipos de países) [23] y 165 500 (86 778 y 78 800) [24] . En Francia, la mortalidad por cáncer de ovario aumentó regularmente entre 1952 y 1977 [12] , y desde entonces ha per- manecido estable [13, 18] . Entre los períodos 1978-1982 y 1983- 1987, el aumento de la tasa de incidencia, del orden del 15 %, fue mayor que el aumento de la tasa de mortalidad (6 %) [7] . Desde los años 1980, se perfila una ligera disminución [18] . SUPERVIVENCIA La evolución no totalmente paralela de la mortalidad y de la incidencia podría explicarse en parte por el aumento de la supervivencia. No obstante, los tumores del ovario siguen teniendo un pronóstico reservado, con una supervivencia relativa a los 5 años, normalizada por edades, del 32,9 % en Europa, con valores extremos del 24,5 % en Polonia y del 44,5 % en Suecia. En Francia, la tasa de supervivencia es del 37 % a los 5 años y del 73,5 % a un año [3] . Epidemiología etiológica El estudio de la etiología de los cánceres del ovario com- prende cuatro aspectos que se han investigado de manera desigual. Sin lugar a dudas, los principales factores de ries- go identificados actualmente son aquellos de orden genético, que abarcan mutaciones específicas, y, de manera más amplia, el terreno familiar. La vida reproductiva y los trata- mientos hormonales han sido objeto de múltiples investiga- ciones. En cambio, los factores relativos al modo de vida, a la profesión o al medio ambiente no han sido prácticamente estudiados hasta ahora. VIDA REPRODUCTIVA, HORMONAL Y GINECOLÓGICA La edad de la menarca no está asociada claramente al ries- go de cáncer de ovario. Dos metaanálisis, uno norteameri- cano [30] y otro europeo [9] , y un estudio de cohorte [17] no muestran ninguna asociación. En cambio, se han observado resultados contradictorios en países con baja incidencia, como Grecia o China. La influencia de la paridad es en cambio mucho más unifor- me. El riesgo de cáncer de ovario disminuye con la paridad, sobre todo con la multiparidad, en comparación con la nuli- paridad, con un efecto tanto más marcado cuanto mayor es el número de embarazos [11, 30] . Esta constatación surge de la casi totalidad de los estudios, independientemente de la metodología, el lugar o el año en que fueron realizados. Por ejemplo, la mujeres que tuvieron cinco o más embarazos pre- sentan un riesgo de alrededor de 0,2 a 0,7 con respecto a las nulíparas, tanto en los países del baja incidencia (China o Japón) como en los de alta incidencia. En realidad, esta dis- minución del riesgo sería mayor para los tumores epiteliales que para los tumores del estroma o los germinomas [1, 2] . El papel de los embarazos interrumpidos suele ser similar al de los embarazos a término, con una disminución del riesgo en dos metaanálisis [19, 30] . El papel de los abortos espontáneos o provocados varía según los estudios. Asimismo, la influen- cia de la edad del primer embarazo no es clara y puede variar también en función de la histología. El papel de la esterilidad es más evidente, con un riesgo aún mayor en caso de esterilidad tratada [30] , por lo que en enero de 1993, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos incluyó el riesgo de cáncer de ovario entre los efec- tos secundarios del tratamiento con citrato de clomifeno y menotropinas. El riesgo es particularmente alto para las mujeres nulíparas [30] y para los tratamientos prolongados, de 12 ciclos o más [26] . No obstante, debe destacarse que algunos estudios han encontrado un riesgo de cáncer de ovario aso- ciado a la simple noción de hipoesterilidad, determinada por el número de años sin contracepción, con un efecto mayor para las mujeres nulíparas. El uso de contraceptivos orales se asocia a una disminución del riesgo, estimada de manera casi unánime en aproxima- damente 0,5 o 0,6, con la única excepción de un estudio rea- lizado en China [15] . Este efecto se observa incluso con trata- mientos breves, pero es tanto mayor cuanto más prolongado es el tratamiento [30] . La protección persiste después de su interrupción y es similar en las nulíparas y en las multíparas. Se observa también con contraceptivos minidosificados y es particularmente acentuada cuando el tratamiento comienza antes de los 25 años. Por lo general, una menopausia tardía se asocia a un aumen- to del riesgo [9] , aunque esto no ha sido confirmado por estu- dios de cohorte [17] . También se ha estudiado el efecto de los tratamientos hor- monales sustitutivos, se trate de estrogenoterapia aislada o estrógenos asociados a progestágenos. Para la estrogenote- rapia, de 4 estudios de cohorte y 12 estudios de casos y con- troles, sólo un estudio de cohorte y un estudio de casos y controles encuentran un riesgo incrementado. El análisis combinado no muestra asociación [15] . No obstante, se había observado un ligero aumento del riesgo con los tratamientos prolongados [30] . El uso conjunto de estrógenos y progestáge- nos sólo se ha evaluado en un estudio de cohorte y en un estudio de casos y controles que no han puesto de manifies- to ninguna asociación [15] . Varios estudios muestran un efecto protector de diversas intervenciones ginecológicas, como la ligadura de trompas y la histerectomía [30] , con una disminución del riesgo que per- siste durante mucho tiempo [10] . Una forma de estudiar la fisiopatogénesis del cáncer de ova- rio consiste en calcular el número de años de ovulación y considerar esta variable como explicativa del cáncer de ova- rio. Se observa, por lo general, un aumento del riesgo en fun- ción de los años de ovulación, con un efecto mucho más acentuado en las mujeres de menos de 55 años [30] . TERRENO GENÉTICO Y FAMILIAR Las nociones de contexto hereditario y de formas familiares se ha impuesto poco a poco, a partir del análisis de los casos clínicos y luego, de los resultados de los estudios de epide- miología de población y, más recientemente, de epidemiolo- gía genética. Los principales cuadros clínicos que asocian tumores de mama o de ovario han sido analizados por Sobol y Stoppa-Lyonnet, en 1998. Entre las agregaciones familiares de tumores comunes, estos autores tienen en cuenta cinco síndromes, todos de transmisión autosómica dominante: síndrome de cáncer de mama y de ovario, forma familiar de cáncer de mama aislado, forma familiar de cáncer de ovario aislado, síndrome de Li-Fraumeni y síndrome de Lynch. Se encuentran también representados en las asociaciones fami- liares de estos dos tumores, variables según los tipos histo- lógicos, otros síndromes hereditarios raros, expresión de una herencia sin agregación familiar evidente, y por último dos síndromes con aberraciones cromosómicas [28] . Las familias con riesgo de cáncer de mama son, con mucho, las más frecuentes, con tumores de mama aislados o asocia- dos a otros tumores. Las formas familiares de cáncer de ova- rio aislado son mucho más raras. El porcentaje de familias portadoras de mutaciones genéticas varía para los cánceres 2 E – 630-A-10 Epidemiología de los tumores del ovario Ginecología
  • 3. de ovario y de mama, en particular según el tipo de tumores presentes en la historia familiar. Para el cáncer de ovario, se estima que alrededor del 10 % corresponde a formas fami- liares y el 5 % tiene un origen genético propiamente dicho. Para las mujeres portadoras de mutaciones, el riesgo de desarrollar un cáncer se multiplica por 30 a 40, con respecto a la población general, con un riesgo acumulado a lo largo de la vida del 50 al 60 % y a menudo una edad de aparición más precoz [5] . En caso de síndrome genético definido, la edad de aparición y el riesgo acumulado a lo largo de la vida varían en función de cada síndrome. En los síndromes hereditarios mama-ovario, la predisposición se relaciona, en el 76 % de los casos, con mutaciones del gen BRCA1, pero el porcentaje aumenta al 92 % si se excluyen las familias con cáncer de mama masculino. El riesgo acumulado puede variar del 25 % al 65 % a los 70 años para familias espe- cíficas (cáncer de mama de la mujer joven, sin cáncer de mama masculino y con dos o más cánceres de ovario). Las mutacio- nes del gen BRCA2 también incrementan claramente el riesgo de cáncer de ovario, con un riesgo relativo de alrededor de 18. No obstante, el riesgo acumulado hasta los 70 años es inferior al 10 %. Incluso para las personas consideradas como no por- tadoras de mutaciones, el hecho de pertenecer a una familia de riesgo es en sí un factor de riesgo de cáncer de mama, mientras que una historia familiar de cáncer de ovario no lo es. Existen diversas hipótesis para explicar las diferencias de penetrancia: influencia de otros genes, tipo y posición de la mutación y efecto de cofactores. La investigación de este pro- blema se encuentra apenas en sus inicios. OTROS FACTORES DE RIESGO La obesidad se ha asociado a menudo, pero no siempre, a un aumento moderado del riesgo de cáncer de ovario. Algunos estudios muestran un riesgo incrementado en la diabetes y en la hipertensión o, a la inversa, un riesgo disminuido en las enfermedades tiroideas. Entre los antecedentes de cáncer, hay que destacar el efecto desfavorable de los tumores de mama y de colon. Una parte del riesgo relacionado con la obesidad puede ser el reflejo de una alimentación hipercalórica, en particular, rica en grasas y pobre en verduras frescas, durante varios años. También se ha propuesto la hipótesis de un efecto des- favorable de la lactosa; los estudios recientes de cohorte ponen de manifiesto un efecto modesto [16] . Entre los otros factores de riesgo incriminados con frecuen- cia, cabe destacar el uso de talco en la región genital [6] . Entre los factores específicos del medio ambiente general y profe- sional, deben mencionarse las radiaciones [29] y la exposición profesional agrícola a las triazinas [8] , pero no la exposición ambiental a la dioxina [8] . Con respecto a las profesiones específicas, se observa un lige- ro aumento del riesgo para las peluqueras, esteticistas y empleadas de imprenta, así como para las docentes, camare- ras, químicas, farmacéuticas y agricultoras, así como para el personal de la industria farmacéutica y de la investigación [27] . Conclusión La prevalencia del cáncer de ovario está aumentando en un con- texto difícil de evaluar, debido sobre todo a la existencia de varios tipos histológicos. El factor genético desempeña un papel preponderante, pero para un número de mujeres muy restrin- gido. El efecto protector en la población general del reposo del ovario, ya sea por los embarazos repetidos o los tratamientos contraceptivos orales, es notable. No obstante, persisten todavía numerosos interrogantes y son necesarios otros estudios para descubrir nuevos factores de riesgo de cáncer de ovario. 3 Ginecología Epidemiología de los tumores del ovario E – 630-A-10 Bibliografía Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sasco AJ. Épidémiologie des tumeurs de l’ovaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 630-A-10, 2001, 4 p.