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Manejo del Asma
Basado en la Guía GINA 2014
(Global Strategy for Asthma Management and Prevention)
Bermudez Garcia Salvador
Objetivos del Buen Control del Asma
1. Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche.
2. Necesitar poca o ninguna medicación sintomática.
3. Tener una vida físicamente activa y productiva.
4. Tener una función pulmonar normal o casi normal.
5. Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques).
Criterios para establecer el Dx de Asma
1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables
Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos
• Las personas con asma presentan generalmente más de uno de esos síntomas.
• Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de intensidad.
• Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar.
• Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire
frio.
• Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.
Evaluación del Paciente con Asma
• Aprovechar cada oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con
diagnóstico de asma.
• Especialmente cuando presentan síntomas o después de una exacerbación
reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una prescripción.
• Se debe programar una revisión regular por lo menos una vez al año.
Como evaluar el control delAsma
Control del asma: Grado en
el que los efectos del asma
pueden observarse en el
paciente, o han sido
reducidos o eliminados por
el tratamiento.
• Incluye dos dominios:
• Control de los síntomas
(anteriormente denominado “control
clínico actual”)
• Factores de Riesgo para una mala
evolución clínica.
Papel de la Función Pulmonar en laVigilancia del
Asma
• Importante indicador de Riesgo futuro.
• Se debe evaluar:
• En el momento del diagnóstico.
• A los 3-6 meses de iniciado el tratamiento.
• Forma periódica.
Tratamiento para controlar los síntomas y
minimizar el riesgo futuro
• Medicaciones: Todo paciente con asma
debe disponer de una medicación
sintomática y la mayoría de adultos y
adolescentes con asma deben disponer de
una medicación de control.
• Tratamiento de factores de riesgo
modificables.
• Tratamientos y estrategias no
farmacológicos.
• Formación al paciente:
• Información sobre el asma.
• Método de uso del inhalador.
• Adherencia..
• Autovigilancia.
• Revisión médica regular.
Manejo del Asma Basado en el Control
Evaluar
Ajustar el
tratamiento
Examinar
la
Respuesta
• Diagnóstico.
• Control de síntomas y
factores de riesgo (incluida
la fn pulmonar.
• Técnica de uso del inhalador
y adherencia.
• Preferencia del paciente
• Medicaciones para el asma.
• Estrategias no farmacológicas.
• Tratamiento de factores de riesgo no
modificables.
• Síntomas.
• Exacerbaciones.
• Efectos Secundarios.
• Satisfacción del paciente.
• Función pulmonar.
TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL
Para obtener los mejores resultados posibles, el tx de control diario
regular debe iniciarse lo antes posible tras el dx de asma, puesto
que:
• Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una función
pulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentes
durante más de 2-4 años.
• Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbación
grave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de los
pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.
• En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el
tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.
Se recomiendan dosis bajas de ICS en los pacientes
con cualquiera de los siguientes síntomas.
• Síntomas asmáticos más de 2 veces al mes.
• Despertares debidos al asma más de una vez al mes.
• Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para las
exacerbaciones (necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses, FEV1
bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma.
• Se considerará empezar el Tx en un paso superior, si el paciente presenta
síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta por
el asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor de
riesgo para exacerbaciones.
• (Dosis media/altas de ICS, o ICS/LABA)
• Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma no
controlada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tanda
breve de OCS y se iniciará un tx de control regular.
• Dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA.
Antes de instaurar un tx de
control inicial
• Registrar la evidencia que respalde el dx de
asma, si es posible.
• Documentar el control de los síntomas y
factores de riesgo.
• Evaluar la fn pulmonar, cuando ello sea
posible.
• Enseñar al paciente la forma de usar
correctamente el inhalador y verificar su
técnica de uso.
• Programar una visita de seguimiento.
Después de instaurar un tx de
control inicial
• Examinar la respuesta después de 2-3
meses, o según aconseje la urgencia
clínica.
• Consultar el tx continuado (ver siguiente
cuadro) y otras cuestiones clave del
manejo.
• Considerar la reducción escalonada del
tratamiento cuando el asma haya estado
bien controlada durante 3 meses.
ABORDAJE ESCALONADO DELTRATAMIENTO DEL ASMA
ELECCIÓN DEL
TX CONTROL
PREFERIDO
Otras opciones de
tx control
TX
SINTOMÁTICO
PASO 1
Considerar
dosis bajas de
ICS
Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades
PASO 2
Dosis Bajas de ICS
(LTRA)
Dosis bajas deTeofilina*
PASO 3
Dosis Bajas
de ICS/LABA
Dosis media/altas de
ICS
Dosis bajas de ICS +
LTRA o teofilina
PASO 4
Dosis
media/altas
de ICS/LABA
Dosis altas de ICS
Dosis bajas de ICS +
LTRA o + teofilina
PASO 5
Derivación
para tx
adicional, por
ejem anti IgE
SABA según las necesidades o dosis
bajas de ICS/formoterol**
Añadir dosis de
corticosteroides
orales
*En los niños de 6-11 años no se recomienda el uso de teofilina y el tx del paso 3 preferido son las dosis medias de ICS.
** Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicación sintomática para los pacientes a los que se prescriben dosis bajas
de budesónida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol.
Recuerde…
• Proporcionar información para el submanejo guiado (automanejo + plan de
acción escrito + revisión regular).
• Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo,
tabaquismo, obesidad, ansiedad, peso, evitación de sensibilizantes cuando
sea apropiado.
• Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay… síntomas no
controlados, exacerbaciones o riesgos, pero verificar antes el diagnóstico, la
técnica de uso del inhalador y la adherencia.
• Considerar una reducción escalonada del tratamiento si hay, síntomas
controlados durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No se
recomienda suspender los ICS.
Abordaje Escalonado del Ajuste delTratamientoPaso1
SABA
Según las necesidades sin
medicación de control (
solo si los síntomas son
ocasionales, no hay
despertares nocturnos x
asma, no ha habido una
exacerbación en el último
año y el FEV1 es normal)
Otras opciones: Dosis bajas
regulares de ICS, en riesgo
de exacerbación
Paso2
Dosis bajas regulares
de ICS + SABA según
necesidades
Otras opciones: LTRA son
menos eficaces que los ICS.
Los ICS/LABA dan una
mejoría más rápida de los
síntomas y el FEV1, que los
ICS solos (son más caros y
tasa de exacerbación
similar.
Asma alérgica estacional: ICS
inmediato y se interrumpe 4
semanas después de finalizada
la exposición.
Paso3
Dosis bajas de ICS/LABA o
bien como tx de
mantenimiento junto con
SABA según necesidades,
o bien como
ICS/Formoterol como tx
de mantenimiento y
sintomático
Pacientes con >1 exacerbación
en el año anterior:
BDP/Formoterol o
BUD/Formoterol es más
eficaz.
Niños: dosis medias de ICS.
Otras opciones: Dosis bajas de
ICS/LABA
Abordaje Escalonado del Ajuste delTratamiento
Paso4
Dosis bajas de ICS/Formoterol
como tx de mantenimiento y
sintomático, o dosis medias de
ICS/LABA como tx de
mantenimiento + SABA según las
necesidades
Otras opciones: Dosis altas de
ICS/LABA (más efectos 2°)
LTRA o teofilina de liberación
lenta (adultos)
Niños: Evaluación y
asesoramiento x expertos.
Paso5
Remitir a un estudio
especializado y
considerar un tx
adicional (anti IgE)
Otras opciones: Dosis
bajas de OCS.
Revisión de la Respuesta y Ajuste delTx
Frecuencia de
Revisión
Visitar al paciente 1-3 meses luego de
iniciado el tx y luego c/ 3-12 meses.
Embarazo: cada 4-6 semanas.
Luego de exacerbación se debe visitar
en 1 semana.
Aumento
escalonado delTx
Aumento sostenido (durante al
menos 2-3meses) si los síntomas y/o
exacerbaciones persisten a pesar de 2-
3meses de tx control.
Aumento de corta duración (durante
1-2 semanas)
Ajustes diarios realizados por el propio
paciente en aquellos pacientes a los que se
prescriben dosis bajas de
beclometasona/formoterol o de
BUD/formoterol como tx de mantenimiento y
sintomático
Reducción
escalonada en Asma
controlada
Si se ha mantenido y alcanzado un
buen control del asma por los últimos 3
meses.
Ejegir un momento apropiado para la reducción
de tx, documentar la situación inicial.
Proporcionar un plan escrito de asma, realizar
supervisión estricta y programar visitas de
seguimiento.
Se aplican las reducciones mediante las
formulaciones disponibles, con objeto de
reducir ICS en un 25-50% a intervalos de 2-3
meses.
No retirar por completo los ICS a
menos que sea necesario de forma
transitoria para dx de asma
Tratamiento de Factores de Riesgo Modificables
1. Automanejo guiado: Autovigilancia de los síntomas y/o PEF, un plan de acción
escrito para el asma y exámenes médicos regulares.
2. Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las exacerbaciones:
Prescribir un tx control que incluya ICS.
3. Evitación de la exposición al humo del tabaco.
4. Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos apropiados, asegurar la
disponibilidad de adrenalina.
5. En pacientes con asma grave, remitir a un especialista o valorar la conveniencia
de medicamentos adicionales.
Exacerbaciones
Una exacerbación o crisis asmática es un
empeoramiento agudo o subagudo de los
síntomas y de la función pulmonar respecto al
estado habitual del paciente; ocasionalmente
puede ser la forma de presentación del asma.
Identificación de los pacientes
con riesgo de muerte
relacionada con asma
• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de
intubación y ventilación.
• Hospitalización o asistencia urgente por asma en los
últimos 12 meses.
• No utilizan actualmente ICS o tienen una mala
adherencia a los ICS.
• Están utilizando actualmente o han suspendido
recientemente el uso de OCS.
• Sobreutilización de SABA, en especial más de 1
cartucho/mes.
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de
problemas psicosociales.
• Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma
Exacerbación
Leve
Servicios de
Urgencia
En casa del
propio Px.
Centros de
Atención
Primaria
Respuesta al Tx. En 2
Horas.
Unidad Médica de Segundo Nivel
Administración de Broncodilatadores
• Agonistas β2 adrenérgicos de
acción corta inhalados
(salbutamol (o terbutalina) a dosis
de 200 a 400 μg con cámara de
inhalación (de 2 a 4 inhalaciones)
cada 20 minutos durante la
primera hora y evaluando
clínicamente cada 15 minutos.
El uso de
glucocorticoides
sistémicos
acelera la
resultado.
EXACERBACIÓN MODERADA-
GRAVE
Administrar oxígeno
para mantener una
sao2 superior al 90%
Administrar un
agonista β2
adrenérgico de
acción corta.
La
nebulización
continua a un
ritmo de 10
mg/h
Casos
Graves
La administración por
vía intravenosa o
subcutánea de
salbutamol.
Puntos ClavesTx de Exacerbaciones en Atención
Primaria o Asistencia Aguda
1. Evaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA y
Oxigenoterapia.
2. Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 y
Función pulmonar.
3. Verificar si se trata de anafilaxia.
4. Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria.
5. Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave. O a la UCI si
el paciente está: amodorrado, confuso o presenta tórax saliente.
• A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro de
ipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistémicos.
6. Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, Corticoesteroides orales de
forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado.
7. Verificar la respuesta de síntomas y la saturación con frecuencia y medir la
función pulmonar al cabo de 1 hora.
8. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación
del 93-95% en los adultos y adolescentes y 94-98% en niños de 6-12 años.
9. En exacerbaciones graves añadir bromuro de ipatropio y considerar la
administración de SABA mediante un nebulizador.
10.En centros de especialización, se puede contemplar el uso de sulfato de
magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo
inicial.
11.No deben realizarse Rx de torax ni gasometrías o prescribirse atb para las
exacerbaciones asmáticas.
Examen de la Respuesta
Mantener una
vigilancia estrecha
y frecuente
Trasladar si se
produce un
empeoramiento o no
hay respuesta
Ajustar la medicación
en función de la
respuesta
Decidir respecto a
la necesidad de
Hospitalización
Según estado clínico,
fn pulmonar, R/ al
tratamiento,
antecedentes de las
exacerbaciones y la
capacidad de tx
domiciliario
Antes del alta,
disponer el tx de
continuación
En la mayoría,
prescribir un tx de
control regular (o
aumentar la dosis
actual)
Continuar con dosis
aumentadas de
control por 2-4 sem y
reducir el tx
sintomático según las
necesidades.
Disponer un
seguimiento
temprano después
de la exacerbación
Preferiblemente en el
plazo de una semana
INICIO DETX
SABA 4-10 inhalaciones + cámara
de inhalación, repetir c/20min
durante 1 hora.
Prednisolona adultos 1mg/kg,
máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx
40mg.
Oxigenoterapia controlada: 93-
95% niños 94-95%
TRASLADOA CENTRO DE
ASISTENCIAAGUDA
Mientras se espera; administrar
SABA, O2, corticosteroides
sistémicos
Atención primaria El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
Evaluación del paciente
¿Es asma?
¿Factores de Riesgo para la muerte relacionada con el asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
LEVE o MODERADA
• Habla con frases cortas,
prefiere estar sentado a
recostado, no está agitado.
• Aumento de la FR. No utiliza
la musculatura accesoria. FC
100-120lpm . SaO2 en aire
ambiente de 90-95%. PEF
>60% del valor predicho o
del mejor valor personal.
GRAVE
• Habla con palabras aisladas,
se sienta inclinado hacia
delante, está agitado. FR
>30/min. Uso de
musculatura accesoria. FC
>120lpm.
• SaO2 a aire ambiente <90%
• PEF ≤60% del valor predicho
o del mejor valor personal
PELIGRO PARA LAVIDA
Amodorramiento,
confusión o tórax saliente
URGENTE
EMPEORAMIENTO
INICIO DETX
SABA 4-10 inhalaciones +
cámara de inhalación, repetir
c/20min durante 1 hora.
Prednisolona adultos 1mg/kg,
máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx
40mg.
Oxigenoterapia controlada: 93-
95% niños 94-95%
TRASLADOA CENTRO DE
ASISTENCIAAGUDA
Mientras se espera; administrar
SABA, O2, corticosteroides
sistémicos
EMPEORAMIENTO
CONTINUACIÓN DELTX con SABA según las necesidades
EVALUACIÓN DE LA R/ ALCABO DE 1 HORA (o antes)
EVALUACIÓN PARA ELALTA
Los síntomas han mejorado, no requiere SABA.
Mejora del PEF y valor >60-80% del mejor valor predicho.
SaO2 >94% respirando aire ambiente.
Recursos domiciliarios suficientes
PREPARACIÓN PARA EL ALTA
Tx sintomático: Continuar según las necesidades.
Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la técnica de uso de
inhalador y la adherencia.
Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 días. Seguimiento en
un plazo de 2-7 días
SEGUIMIENTO
Tratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades.
Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) según la situación
de base para la exacerbación.
Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido a
producir la exacerbación, incluida la técnica de inhalador y la adherencia.
EMPEORAMIENTO
MEJORIA
Glosario de Clases de Medicaciones para el Asma
Medicaciones Acción y uso Efectos Adversos
Corticosteroides inhalados
(pMDI o DPI) por ejemplo,
beclometasona, bedesónida,
ciclesonida, propionato de
fluticasona, furoato de
fluticasona, mometasona,
triamcinolona
Son las medicaciones
antiinflamatorias más
eficaces en el asma
persistente. Los ICS
reducen los síntomas,
aumentan la función
pulmonar, mejoran la
calidad de vida y reducen
el riesgo de
exacerbaciones y
hospitalizaciones o muerte
relacionads con el asma.
Los ICS difieren en su
potencia y
biodisponibilidad, pero la
mayor parte del efecto
beneficioso se observa a
dosis bajas.
La mayor parte de los
pacientes tratados con ICS
no sufren efectos 2°. Los
efectos 2° locales
consisten en candidiasis
orofaringea y disfonía. El
suso de cámara de
inhalación con los Pmdi y
el enjuagar con agua y
escupir después de la
inhalación, reducen los
efectos 2° locales. Las dosis
altas aumentan el riesgo
de efectos 2° sistémicos
Combinación de ICS y
broncodilatador agonista
beta2 de acción prolongada
LABA (pMDI o DPI) por
ejemplo,
Beclometasona/formoterol,
budesónida/formoterol,
furoato de
fluticasona/vilanterol,
propionato de
fluticasona/formoterol,
propionato de
fluticasona/salmeterol,
mometasona/formoterol.
Cuando una dosis media de
ICS en monoterapia no logra
alcanzar un buen control del
asma, la adición de una LABA
al ICS mejora los síntomas y
la función pulmonar y reduce
las exacerbaciones en un
mayor número de pacientes y
con mayor rapidez que el
aumento al doble de la dosis
de ICS. Se dispone de dos
pautas de tx: ICS/LABA de
mantenimiento con un SABA
para el tx sintomático, o bien
combinación a dosis bajas de
beclometasona o budesónida
con formoterol para el
mantenimiento y para el tx
sintomático.
El componente de LABA
puede asociarse a
taquicardia, cefalea o
calambres. Las
recomendaciones actuales
indican que los LABA y los
ICS son seguros en el asma
cuanso se emplean de
manera combinada. El uso
de LABA sin ICS en el asma
se asocia a un aumento del
riesgo de resultados
adversos.
Modificadores de
leucotrienos (comprimidos)
por ejemplo, Montelukast,
pranlukast, safirlukast,
zileuton.
Van dirigidos a una parte de
la vía inflamatoria en el asma.
Se utilizan como opción de
tratamiento de control, en
especial en los niños. Uso en
monoterapia: menos eficaces
que las dosis bajas de ICS;
añadidos a ICS: menos
eficaces que ICS/LABA.
Pocos efectos 2° excepto
por la elevación de las
pruebas de función
hepática con zileutón y
zafirlukast
MEDICACIONES DE CONTROL
Medicaciones Acción y uso Efectos Adversos
Cromonas (pMDI o DPI) por
ejemplo, cromiglicato sódico y
nedocromilo sódico
Papel muy limitado en el
tratamietno del asma a largo
plazo. Efecto antiinflamatorio
débil; son menos efecaces que las
dosis bajas de ICS; añadidos a ICS:
menos eficaces que ICS/LABA.
Los efectos 2° son
infrecuentes pero incluyen la
tos con la inhalación y la
molestia faríngea.
Anti-IgE (Omalizumab) Una opción de tx en pacientes con
asma alérgica persistente grave
que no están controlados con un
tx de paso 4 (dosis altas de
ICS/LABA)
Las reacciónes en el lugar de
inyección son frecuentes
pero de carácter menor. La
anafilaxis es muy poco
frecuente
Corticosteroides sistémicos
(comprimidos, suspensión o
inyección IM o IV por ejemplo:
prednisona, prednisolona,
metilprednisona, hidrocortisona
El tratamiento de corta duración
(generalmente de 5-7 días en los
adultos) es importante de manera
temprana en el tratamiento de las
exacerbaciones agudas graves y
los principales efectos se
observan al cabo de 4-6 horas. Se
prefiere el tratamiento con
corticosteroides orales (OCS) que
es igual de eficaz que el
tratamiento IM o IV para la
prevención de recaidas. Es
necesaria una reducción gradual
para suspender el tratamiento si
se han administrado durante más
de 2 semanas. Puede ser
necesario un tx a largo plazo con
OCS en algunos pacientes con
asma grave.
Uso a corto plazo: algunos
efectos adversos, por
ejemplo, hiperglucemia,
efectos secundarios
gastrointestinales,
alteraciones del estado de
ánimo. Uso a largo plazo:
limitado por el riesgo de
efectos adversos sistémicos
importantes,por ejemplo,
cataratas, glaucoma,
osteoporosis, supresión
suprarrenal. Los pacienets
deben ser evaluados
respecto al riesgo de
osteoporosis y se les debe
tratar adecuadamente.
Broncodilatadores agonistas beta
2 inhalados de acción corta SABA
(pMDI, DPI, y excepcionalmente,
solución para nebulizar o
inyección) por ejemplo,
salbutamol (albuterol) o
terbutalina
Los SABA inhalados son los
medicamentos de elección para
una alivio rápido de los síntomas
asmáticos y la broncoconstricción,
incluidos los de la exacerbaciones
agudas y para el pre-tratamiento
de la broncocostricción inducida
por el ejercicio. Los SABA deben
utilizarse tan solo según las
necesidades y con la menor dosis
y frecuencia de uso necesarias.
Es frecuente que los
pacientes refieran temblor y
taquicardia con el uso inicial
de los SABA, pero
generalmente aparece con
rapidez una tolerancia a esos
efectos. El suso excesivo o la
mala respuesta indican un
mal control del asma
Anticolinérgicos de acción corta
(pMDI o DPI) por ejemplo,
bromuro de ipatropio, bromuro
de oxitropio
Uso a largo plazo: ipatropio es una
medicación menos eficaz que los
SABA. Uso a corto plazo en el
asma aguda: Ipatropio inhalado
añadido a un SABA reduce el
resgo de ingreso hospitalario
Sequedad de boca o sabor
amargo
MEDICACIONES SINTOMÁTICAS
BETA ESTIMULANTES
• Ocasionan la relajación del musculo liso bronquial
uniéndose a los receptores β2.
• Algunos de los principales efectos adversos son causados
por estimulación
• de los receptores β1 en el corazón.
• Actúan como antagonistas funcionales y corrigen la
broncoconstricción independientemente del agente que
ha causado la contracción.
• Existen varias presentaciones: Aerosol, Polvos,
nebulización.
Agonistas beta de acción corta
Salbutamol MetaproterenolTerbutalina
• Broncodilatadores mas usados y eficaces
• La mejor vía de utilización es la inhalatoria ya que ocasione
menos efectos adversos
• Se utilizan por razón necesaria con base en los síntomas
Duración de acción de 3-4 hrs
Se administran 4-6 veces/dia
SALBUAIR Sol. por nebulización 2,5 mg
Composición:
Por 1 ampolla nebulización: Salbutamol sulfato , 2.5 mg
Inhalación oral, nebulizador o respirador.
Ads., ancianos y niños: 2,5-5 mg, 4 veces/día (recomendable
iniciar con 2,5 mg, 4 veces/día).
Obstrucción grave de vías aéreas en ads. hospitalizados: hasta
40 mg/día. Sin diluir, si es preciso diluir en suero fisiológico 0,9%
p/v.
Presentaciones
VENTOALDO Susp. para inhal. 0,1 mg/dosis
Composición:
Por 1 pulverización inhalada: Salbutamol sulfato , 100.0 mcg
broncoespasmo agudo o asma episódico, 1 ó 2 inhalaciones/día,
máx.
2 inhalaciones 3 ó 4 veces/día; prevención de broncoespasmo,
1 ó 2 inhalaciones 15 min antes de ejercicio físico o contacto con
alérgeno.
Niños: 1 inhalación/día.
Agonistas beta de acción prolongada
1. Mejoran el funcionamiento mucociliar
2. Disminuyen la permeabilidad vascular.
3. Modulan la liberación de mediadores de células cebadas y
basófilos
• Prescribir beta-agonista de acción rápida inhalados a todos los
pacientes con síntomas de asma intermitente.
• No deben ser empleados como monoterapia
 Salmeterol (agonista parcial)
 Formoterol (agonista pleno)
 Arformoterol
 Indacaterol
• Acción broncodilatadora de mas de 12 hrs
• Control del asma administrándose cada 12hrs
Salmeterol administracion:
Inhalatoria- 50 mcg, 2 veces/día
obstrucción respiratoria grave: 100 mcg, 2 veces/día.
Niños ≥ 4 años: 50 mcg, 2 veces/día.
• Temblor muscular
• Taquicardia
• Hipocalemia
• Inquietud
• Hipoxemia
• Efectos Metabólicos
Efectos secundarios
Inhaladores combinados
• Los inhaladores combinados que contienen LABA y un corticoesteroide:
fluticasona/salmeterol
budesonida/formoterol
• Se utilizan hoy en día ampliamente en el tratamiento del asma.
• Genera acciones sinérgicas complementarias
• Es el mas cómodo para los pacientes
• Simplifica elTx y mejora el cumplimiento de ordenes medicas
Salmeterol/fluticasona propionato.Vía inhalatoria:
Adultos y adolescentes ≥ 12 años: 50/100, 50/250 ó 50/500 mcg, 2
veces/día.
Niños ≥ 4 años: 50/100 mcg, 2 veces/día.
CORTICOESTEROIDES
CORTICOESTEROIDES
Antagoniza la actividad de la histona
acetiltransferasa (HAT) y recluta la
histona desacetilasa-2 (HDAC2).
IL1, 3, 4, 5, 9, 13
TNF-alfa
GM-CSF
LinfocitosT
Macrófagos
Células
Cebadas
CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN EL ASMA
Los medicamentos controladores se deben utilizar de
manera diaria por 3 meses mínimo.
• Dipropionato de beclometasona <400 microgr./día
2000 microgr.
• Budesonida
• Furoato de mometasona
• Ciclesonida
• Propionato de Fluticasona
• Triamcinolona
CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN EL ASMA
CORTICOESTEROIDES SISTEMICOS
Asma aguda con función pulmonar <30% y pacientes sin mejoría con el
agonista B2
4mg de Hidrocortisona/Kg
Dosis de sostén de 3mg/kg/6h.
VO Prednisolona y prednisona de 10
a 15 mg/dia
Por la mañana.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
SISTEMICOS
Supresión e insuficiencia adrenales
Supresión del crecimiento
Equimosis
Osteoporosis
Cataratas
Glaucoma
Neumonía
Anormalidades metabólicas(glucosa,
insulina y triglicéridos)
Trastornos psiquiátricos(Euforia, depresión)
LOCALES
Disfonía
Candidiasis
bucofaríngea
Tos
METILXANTINAS
TEOFILINA
MECANISMO DE ACCION
• Inhibición de la PDE
• Antagonista del receptor de adenosina
• Liberación de IL-10
• Efectos en transcripción de genes
• Efectos en la apoptosis
• Activación de la histona desacetilasa
REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
• Fármacos de segunda línea. No monoterapia.
• Administrados + β2- adrenérgicos
REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
FARMACOCINETIVAY METABOLISMO
• TEOFILINA:
• Efectos antiasmaticos+ broncodilatadores: <10mg/L
• Limites terapéuticos 5-15 mg/L -> EA: 20 mg/L
• Metabolismo hepático por enzima CYP1A2
• Excresión hepática
• Individualizar dosis en cada enfermo y medir concentraciones plasmáticas 4hrs después
ultima dosis.
• Interacciones:
• Macrólidos, quinolonas y bloqueadores de los receptores H2
REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
• Asma intensa y aguda:
Aminofilina IV 6 mg/kg en 20-30min + dosis de soten 0.5 mg/kg/h.
• Tratamiento continuo:
Administrar 8 mg/kg c/ 12hrs.
REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
EFECTOS SECUNDARIOS
• Cefalea, nauseas y vomitos. Molestias abdominales e inquietud.
• -Temblor, insomnio, hipocaliemia.
• Aumenta secrecion de acido y diuresis.
• Perturbaciones conductales y dificultad de aprendizaje.
• Arritmias cardiacas, convulsiones y hemorragia del tubo digestivo.
REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
ANTIHISTAMINICOS
Histamina
ANTIHISTAMINICOS
Mimetiza signos del asma
Sugiere
Utilidad vs asma
Eficacia limitada.
No pueden ser recomendados para el control del asma.
Son útiles para el control de la rinitis concomitante.
No usados como única medida terapéutica.
Pacientes asmáticos con rinitis alérgica crónica cuando NO estén
en un ataque agudo de asma.
Liberada x cel. cebadas
Reacciones de hipersensibilidad
Respuestas asmáticas agudas
• CETIRIZINA
• AZELASTINA
• KETOTIFENO
ANTIHISTAMINICOS
Generan algunos
efectos benéficos
Eficacia en el tratamiento (profiláctico)
del asma bronquial por inhibir la
liberación de sustancias espasmógenas
1. ETANOLAMINAS:
2. ALQUILAMINAS:
3. PIPERACINAS:
4. FENOTIACINAS:
5. PIPERIDINAS:
Difenhidramina.
Dimenhidrinato.
Clorfenamina.
Clorciclicina.
Meclicina.
Prometacina.
Ciproheptadina
Efectos benéficos no relacionados con su función
antagonista de receptores H1
ANTIHISTAMINICOS
Los cisteinil-leucotrienos son:
Broncoconstrictores potentes
Hiperreactividad de vías respiratorias
Originan aumento de la permeabilidad capilar y
Acentúan la inflamación eosinofila por la activación de los
receptores CysLT1.
Los mediadores mencionados de la inflamación son producidos principalmente
por las células cebadas y, en menor extensión, por los eosinofilos en el asma.
ANTILEUCOTRIENOS
• Menos eficaces que los corticosteroides inhalados para el control de la
enfermedad
• Ejercen menos efectos sobre la inflamación del árbol bronquial
• Son útiles como terapia adicional en algunos sujetos en quienes no se logra
control con dosis bajas de corticosteroides inhalados
• Se ingieren una o dos veces al día y son tolerados sin grandes problemas.
Montelukast y zafirlukast
bloquean estos receptores (CysLT1) y ocasionan un modesto
beneficio clínico en el asma.
ANTILEUCOTRIENOS
ANTILEUCOTRIENOS
REFERENCIAS
• Harrison, neumología y cuidado intensivos 1 Ed. Mc Graw Hill. España 2013
• Goodman and Gilman, Manual de farmacología y terapeutica., 2da Edicion.
Mc Graw Hill
• http://www.apcontinuada.com/es/los-antileucotrienos-el-tratamiento-
del/articulo/80000017/

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  • 1. Manejo del Asma Basado en la Guía GINA 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) Bermudez Garcia Salvador
  • 2. Objetivos del Buen Control del Asma 1. Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche. 2. Necesitar poca o ninguna medicación sintomática. 3. Tener una vida físicamente activa y productiva. 4. Tener una función pulmonar normal o casi normal. 5. Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques).
  • 3. Criterios para establecer el Dx de Asma 1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos • Las personas con asma presentan generalmente más de uno de esos síntomas. • Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de intensidad. • Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar. • Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frio. • Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.
  • 4. Evaluación del Paciente con Asma • Aprovechar cada oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con diagnóstico de asma. • Especialmente cuando presentan síntomas o después de una exacerbación reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una prescripción. • Se debe programar una revisión regular por lo menos una vez al año.
  • 5. Como evaluar el control delAsma Control del asma: Grado en el que los efectos del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento. • Incluye dos dominios: • Control de los síntomas (anteriormente denominado “control clínico actual”) • Factores de Riesgo para una mala evolución clínica.
  • 6. Papel de la Función Pulmonar en laVigilancia del Asma • Importante indicador de Riesgo futuro. • Se debe evaluar: • En el momento del diagnóstico. • A los 3-6 meses de iniciado el tratamiento. • Forma periódica.
  • 7. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro • Medicaciones: Todo paciente con asma debe disponer de una medicación sintomática y la mayoría de adultos y adolescentes con asma deben disponer de una medicación de control. • Tratamiento de factores de riesgo modificables. • Tratamientos y estrategias no farmacológicos. • Formación al paciente: • Información sobre el asma. • Método de uso del inhalador. • Adherencia.. • Autovigilancia. • Revisión médica regular.
  • 8. Manejo del Asma Basado en el Control Evaluar Ajustar el tratamiento Examinar la Respuesta • Diagnóstico. • Control de síntomas y factores de riesgo (incluida la fn pulmonar. • Técnica de uso del inhalador y adherencia. • Preferencia del paciente • Medicaciones para el asma. • Estrategias no farmacológicas. • Tratamiento de factores de riesgo no modificables. • Síntomas. • Exacerbaciones. • Efectos Secundarios. • Satisfacción del paciente. • Función pulmonar.
  • 10. Para obtener los mejores resultados posibles, el tx de control diario regular debe iniciarse lo antes posible tras el dx de asma, puesto que: • Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una función pulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentes durante más de 2-4 años. • Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbación grave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS. • En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.
  • 11. Se recomiendan dosis bajas de ICS en los pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas. • Síntomas asmáticos más de 2 veces al mes. • Despertares debidos al asma más de una vez al mes. • Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para las exacerbaciones (necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses, FEV1 bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma.
  • 12. • Se considerará empezar el Tx en un paso superior, si el paciente presenta síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta por el asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor de riesgo para exacerbaciones. • (Dosis media/altas de ICS, o ICS/LABA) • Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma no controlada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tanda breve de OCS y se iniciará un tx de control regular. • Dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA.
  • 13. Antes de instaurar un tx de control inicial • Registrar la evidencia que respalde el dx de asma, si es posible. • Documentar el control de los síntomas y factores de riesgo. • Evaluar la fn pulmonar, cuando ello sea posible. • Enseñar al paciente la forma de usar correctamente el inhalador y verificar su técnica de uso. • Programar una visita de seguimiento. Después de instaurar un tx de control inicial • Examinar la respuesta después de 2-3 meses, o según aconseje la urgencia clínica. • Consultar el tx continuado (ver siguiente cuadro) y otras cuestiones clave del manejo. • Considerar la reducción escalonada del tratamiento cuando el asma haya estado bien controlada durante 3 meses.
  • 14. ABORDAJE ESCALONADO DELTRATAMIENTO DEL ASMA ELECCIÓN DEL TX CONTROL PREFERIDO Otras opciones de tx control TX SINTOMÁTICO PASO 1 Considerar dosis bajas de ICS Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades PASO 2 Dosis Bajas de ICS (LTRA) Dosis bajas deTeofilina* PASO 3 Dosis Bajas de ICS/LABA Dosis media/altas de ICS Dosis bajas de ICS + LTRA o teofilina PASO 4 Dosis media/altas de ICS/LABA Dosis altas de ICS Dosis bajas de ICS + LTRA o + teofilina PASO 5 Derivación para tx adicional, por ejem anti IgE SABA según las necesidades o dosis bajas de ICS/formoterol** Añadir dosis de corticosteroides orales *En los niños de 6-11 años no se recomienda el uso de teofilina y el tx del paso 3 preferido son las dosis medias de ICS. ** Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicación sintomática para los pacientes a los que se prescriben dosis bajas de budesónida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol.
  • 15. Recuerde… • Proporcionar información para el submanejo guiado (automanejo + plan de acción escrito + revisión regular). • Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo, tabaquismo, obesidad, ansiedad, peso, evitación de sensibilizantes cuando sea apropiado. • Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay… síntomas no controlados, exacerbaciones o riesgos, pero verificar antes el diagnóstico, la técnica de uso del inhalador y la adherencia. • Considerar una reducción escalonada del tratamiento si hay, síntomas controlados durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No se recomienda suspender los ICS.
  • 16. Abordaje Escalonado del Ajuste delTratamientoPaso1 SABA Según las necesidades sin medicación de control ( solo si los síntomas son ocasionales, no hay despertares nocturnos x asma, no ha habido una exacerbación en el último año y el FEV1 es normal) Otras opciones: Dosis bajas regulares de ICS, en riesgo de exacerbación Paso2 Dosis bajas regulares de ICS + SABA según necesidades Otras opciones: LTRA son menos eficaces que los ICS. Los ICS/LABA dan una mejoría más rápida de los síntomas y el FEV1, que los ICS solos (son más caros y tasa de exacerbación similar. Asma alérgica estacional: ICS inmediato y se interrumpe 4 semanas después de finalizada la exposición. Paso3 Dosis bajas de ICS/LABA o bien como tx de mantenimiento junto con SABA según necesidades, o bien como ICS/Formoterol como tx de mantenimiento y sintomático Pacientes con >1 exacerbación en el año anterior: BDP/Formoterol o BUD/Formoterol es más eficaz. Niños: dosis medias de ICS. Otras opciones: Dosis bajas de ICS/LABA
  • 17. Abordaje Escalonado del Ajuste delTratamiento Paso4 Dosis bajas de ICS/Formoterol como tx de mantenimiento y sintomático, o dosis medias de ICS/LABA como tx de mantenimiento + SABA según las necesidades Otras opciones: Dosis altas de ICS/LABA (más efectos 2°) LTRA o teofilina de liberación lenta (adultos) Niños: Evaluación y asesoramiento x expertos. Paso5 Remitir a un estudio especializado y considerar un tx adicional (anti IgE) Otras opciones: Dosis bajas de OCS.
  • 18. Revisión de la Respuesta y Ajuste delTx Frecuencia de Revisión Visitar al paciente 1-3 meses luego de iniciado el tx y luego c/ 3-12 meses. Embarazo: cada 4-6 semanas. Luego de exacerbación se debe visitar en 1 semana. Aumento escalonado delTx Aumento sostenido (durante al menos 2-3meses) si los síntomas y/o exacerbaciones persisten a pesar de 2- 3meses de tx control. Aumento de corta duración (durante 1-2 semanas) Ajustes diarios realizados por el propio paciente en aquellos pacientes a los que se prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de BUD/formoterol como tx de mantenimiento y sintomático Reducción escalonada en Asma controlada Si se ha mantenido y alcanzado un buen control del asma por los últimos 3 meses. Ejegir un momento apropiado para la reducción de tx, documentar la situación inicial. Proporcionar un plan escrito de asma, realizar supervisión estricta y programar visitas de seguimiento. Se aplican las reducciones mediante las formulaciones disponibles, con objeto de reducir ICS en un 25-50% a intervalos de 2-3 meses. No retirar por completo los ICS a menos que sea necesario de forma transitoria para dx de asma
  • 19. Tratamiento de Factores de Riesgo Modificables 1. Automanejo guiado: Autovigilancia de los síntomas y/o PEF, un plan de acción escrito para el asma y exámenes médicos regulares. 2. Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las exacerbaciones: Prescribir un tx control que incluya ICS. 3. Evitación de la exposición al humo del tabaco. 4. Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos apropiados, asegurar la disponibilidad de adrenalina. 5. En pacientes con asma grave, remitir a un especialista o valorar la conveniencia de medicamentos adicionales.
  • 20. Exacerbaciones Una exacerbación o crisis asmática es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y de la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la forma de presentación del asma. Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con asma • Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación. • Hospitalización o asistencia urgente por asma en los últimos 12 meses. • No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS. • Están utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS. • Sobreutilización de SABA, en especial más de 1 cartucho/mes. • Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales. • Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma
  • 21. Exacerbación Leve Servicios de Urgencia En casa del propio Px. Centros de Atención Primaria Respuesta al Tx. En 2 Horas. Unidad Médica de Segundo Nivel Administración de Broncodilatadores • Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (salbutamol (o terbutalina) a dosis de 200 a 400 μg con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera hora y evaluando clínicamente cada 15 minutos. El uso de glucocorticoides sistémicos acelera la resultado.
  • 22. EXACERBACIÓN MODERADA- GRAVE Administrar oxígeno para mantener una sao2 superior al 90% Administrar un agonista β2 adrenérgico de acción corta. La nebulización continua a un ritmo de 10 mg/h Casos Graves La administración por vía intravenosa o subcutánea de salbutamol.
  • 23. Puntos ClavesTx de Exacerbaciones en Atención Primaria o Asistencia Aguda 1. Evaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA y Oxigenoterapia. 2. Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 y Función pulmonar. 3. Verificar si se trata de anafilaxia. 4. Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria. 5. Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave. O a la UCI si el paciente está: amodorrado, confuso o presenta tórax saliente. • A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro de ipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistémicos.
  • 24. 6. Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, Corticoesteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado. 7. Verificar la respuesta de síntomas y la saturación con frecuencia y medir la función pulmonar al cabo de 1 hora. 8. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación del 93-95% en los adultos y adolescentes y 94-98% en niños de 6-12 años. 9. En exacerbaciones graves añadir bromuro de ipatropio y considerar la administración de SABA mediante un nebulizador. 10.En centros de especialización, se puede contemplar el uso de sulfato de magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial. 11.No deben realizarse Rx de torax ni gasometrías o prescribirse atb para las exacerbaciones asmáticas.
  • 25. Examen de la Respuesta Mantener una vigilancia estrecha y frecuente Trasladar si se produce un empeoramiento o no hay respuesta Ajustar la medicación en función de la respuesta Decidir respecto a la necesidad de Hospitalización Según estado clínico, fn pulmonar, R/ al tratamiento, antecedentes de las exacerbaciones y la capacidad de tx domiciliario Antes del alta, disponer el tx de continuación En la mayoría, prescribir un tx de control regular (o aumentar la dosis actual) Continuar con dosis aumentadas de control por 2-4 sem y reducir el tx sintomático según las necesidades. Disponer un seguimiento temprano después de la exacerbación Preferiblemente en el plazo de una semana
  • 26. INICIO DETX SABA 4-10 inhalaciones + cámara de inhalación, repetir c/20min durante 1 hora. Prednisolona adultos 1mg/kg, máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx 40mg. Oxigenoterapia controlada: 93- 95% niños 94-95% TRASLADOA CENTRO DE ASISTENCIAAGUDA Mientras se espera; administrar SABA, O2, corticosteroides sistémicos Atención primaria El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda Evaluación del paciente ¿Es asma? ¿Factores de Riesgo para la muerte relacionada con el asma? ¿Gravedad de la exacerbación? LEVE o MODERADA • Habla con frases cortas, prefiere estar sentado a recostado, no está agitado. • Aumento de la FR. No utiliza la musculatura accesoria. FC 100-120lpm . SaO2 en aire ambiente de 90-95%. PEF >60% del valor predicho o del mejor valor personal. GRAVE • Habla con palabras aisladas, se sienta inclinado hacia delante, está agitado. FR >30/min. Uso de musculatura accesoria. FC >120lpm. • SaO2 a aire ambiente <90% • PEF ≤60% del valor predicho o del mejor valor personal PELIGRO PARA LAVIDA Amodorramiento, confusión o tórax saliente URGENTE EMPEORAMIENTO
  • 27. INICIO DETX SABA 4-10 inhalaciones + cámara de inhalación, repetir c/20min durante 1 hora. Prednisolona adultos 1mg/kg, máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx 40mg. Oxigenoterapia controlada: 93- 95% niños 94-95% TRASLADOA CENTRO DE ASISTENCIAAGUDA Mientras se espera; administrar SABA, O2, corticosteroides sistémicos EMPEORAMIENTO CONTINUACIÓN DELTX con SABA según las necesidades EVALUACIÓN DE LA R/ ALCABO DE 1 HORA (o antes) EVALUACIÓN PARA ELALTA Los síntomas han mejorado, no requiere SABA. Mejora del PEF y valor >60-80% del mejor valor predicho. SaO2 >94% respirando aire ambiente. Recursos domiciliarios suficientes PREPARACIÓN PARA EL ALTA Tx sintomático: Continuar según las necesidades. Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la técnica de uso de inhalador y la adherencia. Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 días. Seguimiento en un plazo de 2-7 días SEGUIMIENTO Tratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades. Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) según la situación de base para la exacerbación. Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido a producir la exacerbación, incluida la técnica de inhalador y la adherencia. EMPEORAMIENTO MEJORIA
  • 28. Glosario de Clases de Medicaciones para el Asma Medicaciones Acción y uso Efectos Adversos Corticosteroides inhalados (pMDI o DPI) por ejemplo, beclometasona, bedesónida, ciclesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, mometasona, triamcinolona Son las medicaciones antiinflamatorias más eficaces en el asma persistente. Los ICS reducen los síntomas, aumentan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones o muerte relacionads con el asma. Los ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad, pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas. La mayor parte de los pacientes tratados con ICS no sufren efectos 2°. Los efectos 2° locales consisten en candidiasis orofaringea y disfonía. El suso de cámara de inhalación con los Pmdi y el enjuagar con agua y escupir después de la inhalación, reducen los efectos 2° locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos 2° sistémicos Combinación de ICS y broncodilatador agonista beta2 de acción prolongada LABA (pMDI o DPI) por ejemplo, Beclometasona/formoterol, budesónida/formoterol, furoato de fluticasona/vilanterol, propionato de fluticasona/formoterol, propionato de fluticasona/salmeterol, mometasona/formoterol. Cuando una dosis media de ICS en monoterapia no logra alcanzar un buen control del asma, la adición de una LABA al ICS mejora los síntomas y la función pulmonar y reduce las exacerbaciones en un mayor número de pacientes y con mayor rapidez que el aumento al doble de la dosis de ICS. Se dispone de dos pautas de tx: ICS/LABA de mantenimiento con un SABA para el tx sintomático, o bien combinación a dosis bajas de beclometasona o budesónida con formoterol para el mantenimiento y para el tx sintomático. El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres. Las recomendaciones actuales indican que los LABA y los ICS son seguros en el asma cuanso se emplean de manera combinada. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos. Modificadores de leucotrienos (comprimidos) por ejemplo, Montelukast, pranlukast, safirlukast, zileuton. Van dirigidos a una parte de la vía inflamatoria en el asma. Se utilizan como opción de tratamiento de control, en especial en los niños. Uso en monoterapia: menos eficaces que las dosis bajas de ICS; añadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA. Pocos efectos 2° excepto por la elevación de las pruebas de función hepática con zileutón y zafirlukast MEDICACIONES DE CONTROL Medicaciones Acción y uso Efectos Adversos Cromonas (pMDI o DPI) por ejemplo, cromiglicato sódico y nedocromilo sódico Papel muy limitado en el tratamietno del asma a largo plazo. Efecto antiinflamatorio débil; son menos efecaces que las dosis bajas de ICS; añadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA. Los efectos 2° son infrecuentes pero incluyen la tos con la inhalación y la molestia faríngea. Anti-IgE (Omalizumab) Una opción de tx en pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con un tx de paso 4 (dosis altas de ICS/LABA) Las reacciónes en el lugar de inyección son frecuentes pero de carácter menor. La anafilaxis es muy poco frecuente Corticosteroides sistémicos (comprimidos, suspensión o inyección IM o IV por ejemplo: prednisona, prednisolona, metilprednisona, hidrocortisona El tratamiento de corta duración (generalmente de 5-7 días en los adultos) es importante de manera temprana en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves y los principales efectos se observan al cabo de 4-6 horas. Se prefiere el tratamiento con corticosteroides orales (OCS) que es igual de eficaz que el tratamiento IM o IV para la prevención de recaidas. Es necesaria una reducción gradual para suspender el tratamiento si se han administrado durante más de 2 semanas. Puede ser necesario un tx a largo plazo con OCS en algunos pacientes con asma grave. Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo, hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, alteraciones del estado de ánimo. Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistémicos importantes,por ejemplo, cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal. Los pacienets deben ser evaluados respecto al riesgo de osteoporosis y se les debe tratar adecuadamente. Broncodilatadores agonistas beta 2 inhalados de acción corta SABA (pMDI, DPI, y excepcionalmente, solución para nebulizar o inyección) por ejemplo, salbutamol (albuterol) o terbutalina Los SABA inhalados son los medicamentos de elección para una alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluidos los de la exacerbaciones agudas y para el pre-tratamiento de la broncocostricción inducida por el ejercicio. Los SABA deben utilizarse tan solo según las necesidades y con la menor dosis y frecuencia de uso necesarias. Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El suso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma Anticolinérgicos de acción corta (pMDI o DPI) por ejemplo, bromuro de ipatropio, bromuro de oxitropio Uso a largo plazo: ipatropio es una medicación menos eficaz que los SABA. Uso a corto plazo en el asma aguda: Ipatropio inhalado añadido a un SABA reduce el resgo de ingreso hospitalario Sequedad de boca o sabor amargo MEDICACIONES SINTOMÁTICAS
  • 29.
  • 30. BETA ESTIMULANTES • Ocasionan la relajación del musculo liso bronquial uniéndose a los receptores β2. • Algunos de los principales efectos adversos son causados por estimulación • de los receptores β1 en el corazón. • Actúan como antagonistas funcionales y corrigen la broncoconstricción independientemente del agente que ha causado la contracción. • Existen varias presentaciones: Aerosol, Polvos, nebulización.
  • 31. Agonistas beta de acción corta Salbutamol MetaproterenolTerbutalina • Broncodilatadores mas usados y eficaces • La mejor vía de utilización es la inhalatoria ya que ocasione menos efectos adversos • Se utilizan por razón necesaria con base en los síntomas Duración de acción de 3-4 hrs Se administran 4-6 veces/dia
  • 32. SALBUAIR Sol. por nebulización 2,5 mg Composición: Por 1 ampolla nebulización: Salbutamol sulfato , 2.5 mg Inhalación oral, nebulizador o respirador. Ads., ancianos y niños: 2,5-5 mg, 4 veces/día (recomendable iniciar con 2,5 mg, 4 veces/día). Obstrucción grave de vías aéreas en ads. hospitalizados: hasta 40 mg/día. Sin diluir, si es preciso diluir en suero fisiológico 0,9% p/v. Presentaciones
  • 33. VENTOALDO Susp. para inhal. 0,1 mg/dosis Composición: Por 1 pulverización inhalada: Salbutamol sulfato , 100.0 mcg broncoespasmo agudo o asma episódico, 1 ó 2 inhalaciones/día, máx. 2 inhalaciones 3 ó 4 veces/día; prevención de broncoespasmo, 1 ó 2 inhalaciones 15 min antes de ejercicio físico o contacto con alérgeno. Niños: 1 inhalación/día.
  • 34. Agonistas beta de acción prolongada 1. Mejoran el funcionamiento mucociliar 2. Disminuyen la permeabilidad vascular. 3. Modulan la liberación de mediadores de células cebadas y basófilos • Prescribir beta-agonista de acción rápida inhalados a todos los pacientes con síntomas de asma intermitente. • No deben ser empleados como monoterapia
  • 35.  Salmeterol (agonista parcial)  Formoterol (agonista pleno)  Arformoterol  Indacaterol • Acción broncodilatadora de mas de 12 hrs • Control del asma administrándose cada 12hrs Salmeterol administracion: Inhalatoria- 50 mcg, 2 veces/día obstrucción respiratoria grave: 100 mcg, 2 veces/día. Niños ≥ 4 años: 50 mcg, 2 veces/día.
  • 36. • Temblor muscular • Taquicardia • Hipocalemia • Inquietud • Hipoxemia • Efectos Metabólicos Efectos secundarios
  • 37. Inhaladores combinados • Los inhaladores combinados que contienen LABA y un corticoesteroide: fluticasona/salmeterol budesonida/formoterol • Se utilizan hoy en día ampliamente en el tratamiento del asma. • Genera acciones sinérgicas complementarias • Es el mas cómodo para los pacientes • Simplifica elTx y mejora el cumplimiento de ordenes medicas
  • 38. Salmeterol/fluticasona propionato.Vía inhalatoria: Adultos y adolescentes ≥ 12 años: 50/100, 50/250 ó 50/500 mcg, 2 veces/día. Niños ≥ 4 años: 50/100 mcg, 2 veces/día.
  • 40. CORTICOESTEROIDES Antagoniza la actividad de la histona acetiltransferasa (HAT) y recluta la histona desacetilasa-2 (HDAC2). IL1, 3, 4, 5, 9, 13 TNF-alfa GM-CSF LinfocitosT Macrófagos Células Cebadas
  • 41. CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN EL ASMA Los medicamentos controladores se deben utilizar de manera diaria por 3 meses mínimo.
  • 42. • Dipropionato de beclometasona <400 microgr./día 2000 microgr. • Budesonida • Furoato de mometasona • Ciclesonida • Propionato de Fluticasona • Triamcinolona CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN EL ASMA CORTICOESTEROIDES SISTEMICOS Asma aguda con función pulmonar <30% y pacientes sin mejoría con el agonista B2 4mg de Hidrocortisona/Kg Dosis de sostén de 3mg/kg/6h. VO Prednisolona y prednisona de 10 a 15 mg/dia Por la mañana.
  • 43. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOESTEROIDES INHALADOS SISTEMICOS Supresión e insuficiencia adrenales Supresión del crecimiento Equimosis Osteoporosis Cataratas Glaucoma Neumonía Anormalidades metabólicas(glucosa, insulina y triglicéridos) Trastornos psiquiátricos(Euforia, depresión) LOCALES Disfonía Candidiasis bucofaríngea Tos
  • 45. MECANISMO DE ACCION • Inhibición de la PDE • Antagonista del receptor de adenosina • Liberación de IL-10 • Efectos en transcripción de genes • Efectos en la apoptosis • Activación de la histona desacetilasa REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
  • 46. • Fármacos de segunda línea. No monoterapia. • Administrados + β2- adrenérgicos REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
  • 47. FARMACOCINETIVAY METABOLISMO • TEOFILINA: • Efectos antiasmaticos+ broncodilatadores: <10mg/L • Limites terapéuticos 5-15 mg/L -> EA: 20 mg/L • Metabolismo hepático por enzima CYP1A2 • Excresión hepática • Individualizar dosis en cada enfermo y medir concentraciones plasmáticas 4hrs después ultima dosis. • Interacciones: • Macrólidos, quinolonas y bloqueadores de los receptores H2 REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
  • 48. • Asma intensa y aguda: Aminofilina IV 6 mg/kg en 20-30min + dosis de soten 0.5 mg/kg/h. • Tratamiento continuo: Administrar 8 mg/kg c/ 12hrs. REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
  • 49. EFECTOS SECUNDARIOS • Cefalea, nauseas y vomitos. Molestias abdominales e inquietud. • -Temblor, insomnio, hipocaliemia. • Aumenta secrecion de acido y diuresis. • Perturbaciones conductales y dificultad de aprendizaje. • Arritmias cardiacas, convulsiones y hemorragia del tubo digestivo. REYES CHAVEZALAIN ROMÁN.
  • 51. Histamina ANTIHISTAMINICOS Mimetiza signos del asma Sugiere Utilidad vs asma Eficacia limitada. No pueden ser recomendados para el control del asma. Son útiles para el control de la rinitis concomitante. No usados como única medida terapéutica. Pacientes asmáticos con rinitis alérgica crónica cuando NO estén en un ataque agudo de asma. Liberada x cel. cebadas Reacciones de hipersensibilidad Respuestas asmáticas agudas
  • 52. • CETIRIZINA • AZELASTINA • KETOTIFENO ANTIHISTAMINICOS Generan algunos efectos benéficos Eficacia en el tratamiento (profiláctico) del asma bronquial por inhibir la liberación de sustancias espasmógenas 1. ETANOLAMINAS: 2. ALQUILAMINAS: 3. PIPERACINAS: 4. FENOTIACINAS: 5. PIPERIDINAS: Difenhidramina. Dimenhidrinato. Clorfenamina. Clorciclicina. Meclicina. Prometacina. Ciproheptadina Efectos benéficos no relacionados con su función antagonista de receptores H1
  • 54. Los cisteinil-leucotrienos son: Broncoconstrictores potentes Hiperreactividad de vías respiratorias Originan aumento de la permeabilidad capilar y Acentúan la inflamación eosinofila por la activación de los receptores CysLT1. Los mediadores mencionados de la inflamación son producidos principalmente por las células cebadas y, en menor extensión, por los eosinofilos en el asma. ANTILEUCOTRIENOS
  • 55. • Menos eficaces que los corticosteroides inhalados para el control de la enfermedad • Ejercen menos efectos sobre la inflamación del árbol bronquial • Son útiles como terapia adicional en algunos sujetos en quienes no se logra control con dosis bajas de corticosteroides inhalados • Se ingieren una o dos veces al día y son tolerados sin grandes problemas. Montelukast y zafirlukast bloquean estos receptores (CysLT1) y ocasionan un modesto beneficio clínico en el asma. ANTILEUCOTRIENOS
  • 56.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61. REFERENCIAS • Harrison, neumología y cuidado intensivos 1 Ed. Mc Graw Hill. España 2013 • Goodman and Gilman, Manual de farmacología y terapeutica., 2da Edicion. Mc Graw Hill • http://www.apcontinuada.com/es/los-antileucotrienos-el-tratamiento- del/articulo/80000017/