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Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal.
                   Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña.




    OBSTRUCCIÓN CENTRAL DE LA VÍA AÉREA


1. Valoración preoperatoria del paciente con estenosis de la
vía aérea. ¿Hay alguna prueba más específica de esta
patología?.
      La estenosis traqueal es un problema relativamente poco frecuente relacionado
con distintas etiologías que serán comentadas más adelante. Los signos y síntomas
iniciales pueden ser atribuidos a otras patologías pulmonares (asma, bronquitis
crónica,...) por lo que siempre es fundamental la realización de una buena historia
clínica para llegar a su diagnóstico.
      La mayoría de los pacientes que nos encontremos serán ASA III o ASA IV, en
relación a la patología asociada, generalmente sepsis de origen pulmonar, enfermedad
pulmonar obstructiva, patología neoplásica en estadíos avanzados, síndrome de vena
cava superior o cardiopatías entre otras, lo cual dificulta el manejo anestésico, ya
complicado de por sí, en estos pacientes.
      Para el anestesiólogo resulta fundamental la obtención de la historia de
obstrucción de la vía respiratoria dependiente de la posición, ya que la inducción
anestésica se debe llevar a cabo manteniendo al paciente en una posición en la que no se
produzca obstrucción de la misma.
      En cuanto a los estudios de imagen, las Rx de cuello y torax suelen ser normales y
nos aportan poca información. Los Tomogramas Traqueales y la TAC nos pueden
ayudar a definir la localización precisa y morfología del área estenótica. En general, se
prefiere la TAC a la RNM como método de imagen de la vía aérea. Para la mayoría de
los autores la Broncoscopia sería el método diagnóstico de elección pues nos va a
permitir determinar el tipo, localización y severidad de la estenosis. El problema es que
muchas veces se retrasa hasta el momento de la intervención para no precipitar una
obstrucción mayor, consecuencia del edema o hemorragia que puedan surgir con la
manipulación de la zona. El desarrollo de nuevas tecnologías en el campo de
diagnóstico por imagen, tales como la reconstrucción tridimensional de la luz
tráqueobronquial o la broncoscopia virtual generadas a partir de imágenes de la




                                                                                                             1
Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal.
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tomografía axial computerizada helicoidal, abren un nuevo campo diagnóstico en este
tipo de pacientes.
         La espirometría en la mayoría de las ocasiones es difícil de realizar y de
interpretar por la patología pulmonar previa asociada. Lo que sí está indicado ante la
sospecha de una estenosis traqueal, son las curvas de flujo / volumen, pues nos ayudan a
diferenciar la obstrucción de la vía aérea superior de la inferior y permiten establecer si
la obstrucción traqueal es fija o variable, intra o extratorácica.

                                                              O b s tru c c ió n in tra to rá c ic a : p o r d e b a jo d e l
                                                              5 º-6 º c a rtíla g o tra q u e a l; lim ita c ió n a l
                                                              flu jo e s p ira to rio y e s d e tip o fijo (n o e s tá
                                                              a fe c ta d a p o r la p re s ió n tra n s m u ra l).

                                                              O b s tru c c ió n e x tra to rá c ic a : p o r e n c im a
                                                              d e 5 º -6 º c a rtíla g o tra q u e a l; lim ita c ió n a l
                                                              flu jo in s p ira to rio y e s d e tip o v a ria b le (s e
                                                              a fe c ta p o r la p re s ió n tra n s m u ra l).




         También nos será útil una gasometría arterial basal.




2. Factores de riesgo para la formación de granulomas
traqueales. ¿Sólo la intubación prolongada?.
         Son múltiples las causas que pueden producir una obstrucción central de la vía
aérea.


                  MALIGNOS                                                 NO MALIGNOS
    CARCINOMA ENDOBRONQUIAL                                 LINFADENOPATÍAS: sarcoidosis,
PRIMARIO: broncogénico, adenoideo quístico,             tuberculosis.
mucoepidermoide, carcinoide.                                ANILLOS VASCULARES.
    CARCINOMA METASTÁSICO DE LA VÍA                         CARTILAGINOSO: policondritis.
AÉREA: broncogénico, renal, mama, tiroides,                 TEJIDO DE GRANULACIÓN EN
colon, sarcoma, melanoma.                               RELACIÓN A : tubos endotraqueales,
    CARCINOMA LARÍNGEO.                                 traqueostomías, stents, cuerpos extraños,
    CARCINOMA ESOFÁGICO.                                anastomosis quirúrgicas, granulomatosis de
    TUMORES MEDIASTÍNICOS: timo, tiroides,              Wegener.
células germinales.                                         PSEUDOTUMORES: hamartomas, amiloidosis
    LINFOMAS.                                           primaria, papilomatosis.
                                                            HIPERDINÁMICAS: tráqueomalacia,
                                                        broncomalacia.
                                                            OTROS: reflujo gastroesofágico, bocio, tapón
                                                        de moco, parálisis de las cuerdas vocales,
                                                        epiglotitis, coágulos de sangre.



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      Aunque existen pocos estudios epidemiológicos, la mayoría de las obstrucciones
centrales de la vía aérea no malignas se deben a la formación de tejido de granulación
en relación a intubación endotraqueal, tubos de traqueostomía, cuerpos extraños en la
vía aérea y tráqueo/broncomalacia.
       La presión del balón del neumotaponamiento constituye el principal
mecanismo para la formación de una estenosis traqueal postintubación. La presión de
perfusión capilar de la mucosa traqueal está entorno a 20-30 mmHg. Cuando la presión
del balón es superior a ésta, se produce isquemia de la mucosa, ulceración y condritis de
los cartílagos traqueales. La posterior formación de tejido fibroso y de granulación
conlleva a una estenosis traqueal progresiva. La incidencia de estas lesiones puede ser
reducida con el uso de balones que permiten altos volúmenes y con gran área de
contacto a la mucosa traqueal, lo cual minimiza la presión ejercida sobre ella.
      Otro mecanismo propuesto ha sido el tiempo de intubación. No es necesaria una
intubación prolongada para el desarrollo de estas lesiones, pudiendo aparecer tras sólo
36 horas de intubación o incluso menos. Otros factores como intubaciones repetidas, o
si esta es oral o nasal, no parecen ser mecanismos implicados.
      En cuanto a las estenosis en el sitio del traqueostoma, parecen depender más del
tubo utilizado que de la incisión en la tráquea.
      Otra situación a mencionar son las estenosis desarrolladas a nivel de la sutura
bronquial en los pacientes trasplantados de pulmón. Estas se suelen acompañar de
malacia y tendencia a recidivar, además de asociarse a un aumento de morbimortalidad.
En la actualidad no se tiene una clara explicación de este fenómeno; se barajan distintas
posibilidades como la isquemia del bronquio donante, la sutura bronquial en puntos de
colchonero y la ventilación mecánica más allá de 6 días postrasplante.



3. Clínica de la estenosis / obstrucción de la vía aérea.
      La aparición de los signos y síntomas clínicos dependen tanto del grado de
estenosis como de la velocidad del flujo aéreo, por lo que inicialmente el paciente estará
asintomático en reposo y presentará un empeoramiento clínico con el ejercicio al
aumentar la velocidad del flujo inspiratorio. Cuando una estenosis traqueal comienza a
ser sintomática en reposo, lo más probable es que el diámetro de la vía aérea se haya
reducido al menos un 75%, dejando una luz no mayor a 5 mm.


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      Síntomas: sibilancias inspiratorias y espiratorias (que no mejoran con
broncodilatadores), disnea en supino (que mejora con la sedestación y con el aporte de
O2 humidificado), estridor, tos (importante evitarla en la medida de lo posible, ya que
los episodios severos de tos pueden precipitar una obstrucción brusca y significativa de
la vía aérea). A la exploración encontraremos signos de insuficiencia respiratoria como
cianosis, taquipnea, tiraje intercostal y supraclavicular.



4. Complicaciones de una masa tráqueobronquial.
      Complicaciones como sangrado, infecciones, formación de fístulas, compromiso
vascular o de estructuras próximas. Tenemos que tener en cuenta, como comentábamos
antes, que muchas de ellas se pueden precipitar mediante la realización de estudios
diagnósticos como la fibrobroncoscopia, lo que producirá un empeoramiento clínico del
paciente.



5. Posibles soluciones quirúrgicas y no quirúrgicas. ¿Qué
hace el láser?.

* Tratamiento quirúrgico: resección del área estenótica con anastomosis término-
terminal.
      La intervención quirúrgica en una obstrucción de la vía aérea habitualmente se
reserva para lesiones traqueales benignas y pequeñas (en algunas publicaciones se habla
de 2 cm como máximo), siendo una de sus principales indicaciones la estenosis
postintubación. Pero actualmente, lesiones malignas traqueales sin evidencia de
metástasis son también valoradas para resección quirúrgica.
      Es fundamental la selección estricta de los pacientes. Hay que evaluar de forma
sistemática la función pulmonar antes de la intervención. La existencia de una
enfermedad pulmonar preoperatoria de la gravedad suficiente para requerir soporte
ventilatorio tras la intervención, es una contraindicación relativa a la resección traqueal,
debido al traumatismo inducido por la presión positiva en la vía respiratoria y a que el
manguito de la sonda endotraqueal podría causar dehiscencia de las suturas.
      Durante la resección traqueal se pueden utilizar diversos modos de ventilación
(Miller 6ª ed; cap 49):


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        •   Intubación orotraqueal convencional por encima de la lesión.
        •   Intubación endotraqueal o endobronquial distal a la lesión tras la abertura
            de la tráquea.
        •   VCAF a través de sondas o catéteres de pequeño calibre.
        •   VPPAF: volumen corriente bajo (50-250 ml) a través de un catéter pequeño
            a frecuencias relativamente rápidas (50-150/min).
        •   Cortocircuito cardiopulmonar (circulación extracorpórea).
      Después de la intervención, la mayor parte de los enfermos se mantiene en una
posición con flexión de la cabeza para reducir la tensión en la línea de sutura. En caso
de necesitar soporte ventilatorio, debemos evitar que el manguito descanse sobre la
línea de sutura, siendo fundamental la extubación temprana.
      Las principales complicaciones son: la formación de tejido de granulación en la
línea de sutura con posibilidad de reestenosis; dehiscencia de suturas; infecciones;
lesión del nervio laríngeo recurrente y rotura de la arteria innominada.


* Alternativas no quirúrgicas:
      -Dilataciones con balón o broncoscopio rígido: útil para el alivio temporal de
sintomatología aguda. Utilizado con éxito en estenosis postTx pulmonar y resección
quirúrgica, estenosis postintubación, así como en procesos neoplásicos. También como
paso previo a la colocación de un stent o empleo de láser. La complicación más
importante es la rotura de la vía aérea con riesgo de neumotorax, neumomediastino,
mediastinitis y sangrado.


       -Dilatación con láser (amplificación de luz mediante emisión inducida de
radiación). Ventajas quirúrgicas:
             Menor hemorragia.
             Capacidad de coagular pequeños vasos.
             Menor reacción tisular.
             Mayor precisión en la disección.
             Conservación del tejido normal.


      Características: rayo de luz monocromático (todos los rayos poseen igual longitud
de onda), coherente (todos los rayos emitidos están en igual fase entre ellos en tiempo y



                                                                                                             5
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espacio) y colimación ( los haces de rayos emitidos son paralelos entre sí). Todo esto
permite que la luz pueda enfocarse en un punto muy pequeño con una enorme densidad
de energía electromagnética lo que confiere gran potencial de incisión y hemostasia.
Pueden aplicarse en pulsos cortos, largos o de forma continua.
     Principales tipos:
             LASER DE CO2:
                 o Color: infrarrojo lejano.
                 o Longitud de onda: 10.600 nm.
                 o Se absorbe intensamente por el agua y lesiona las superficies
                     tisulares hasta una profundidad de 0.2 mm.
             LASER DE Nd:YAG (Neodimio:Itrio Aluminio Granate):
                 o Color: infrarrojo cercano.
                 o Longitud de onda: 1.064 nm.
                 o Capacidad de transmitir el rayo por fibra óptica.
                 o La energía se absorbe de forma preferente por la Hb y el tejido
                     pigmentado, con efectos profundos y penetrantes. Es menos
                     preciso que el de CO2.


     -Stents: la colocación de estos sistemas permite el manejo temporal o definitivo
en pacientes inoperables o con lesiones traqueales excesivamente largas que no
permiten la reconstrucción.
     Montgomery fue el primero en introducir el Tubo en T de silicona (1965) cuya
principal desventaja es que se requiere la realización de una traqueostomía para sujetar
la porción horizontal de la prótesis. Posteriormente se han ido desarrollando nuevos
sistemas , como el de Dumon completamente endoluminal.
     Según el material utilizado los podemos clasificar en:
             Metálicos: fáciles de colocar, pero su retirada es bastante complicada (lo
             cual supone un problema en casos de mala colocación). Presentan un gran
             diámetro interno.
             Silicona (Dumon): requieren el broncoscopio rígido para su colocación,
             más complicada que con los metálicos. Por el contrario, son fácilmente
             removibles, lo cual se asocia a mayor riesgo de migración. Producen
             menos ulceración en la mucosa, y son los más utilizados actualmente.



                                                                                                            6
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                   Metálicos autoexpandibles: alcanzan un diámetro predeterminado una vez
                   liberados y su inserción es relativamente sencilla, aunque de difícil
                   retirada. Dentro de estos, el más reciente es el Ultraflex desarrollado a
                   partir de una aleación de níquel y titanio (nitinol) con la propiedad de
                   conservar una “memoria de forma” relacionada con la temperatura; a
                   temperatura corporal se distiende, encogiéndose otra vez con el frío.
              Complicaciones asociadas son la mala colocación, migración , obstrucción,
    formación de granulomas, laceración en la vía aérea o perforación pudiendo afectar al
    mediastino y grandes vasos.




              Dentro de la bibliografía revisada encontramos el siguiente algoritmo para el
    manejo de la estenosis traqueal postintubación ( Eur Resp J 1999;13:888-893)

                     Estenosis traqueal postintubación sintomática

                                                                                                                  *Web-like stenosis o en
                                     Broncoscopio rígido                                                       diafragma: producida por la
                                                                                                               erosión circunferencial de la
                                                                                                               mucosa,     causando      una
      Web-like stenosis                                      Complex stenosis
                                                                                                               estenosis concéntrica., sin
                                                                                                               dañar a los cartílagos.
                                                                                                                 **Complex stenosis o en
      Dilatación / Láser
      (repetir en caso de                                                                                      cuello de botella: tienden a
                                                                  Stent traqueal
      recurrencia)                                                                                             ser mayores de 1cm, de
                                                                                                               bordes irregulares y que se
                                                                                                               asocian a distintos grados de

Curativo            3ª recurrencia                           Reevaluar a los 6 meses                           traqueomalacia.




                  Operable           Inoperable            Operable          Inoperable


Seguimiento                                          Retirada del stent
                  Resección                                                       Seguimiento (no
                  Traqueal                                                        retirada del
                                             recurrencia                          stent)                               7
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6. Diferencias entre el uso del broncoscopio rígido y flexible.
                          BRONCOSCOPIO RÍGIDO                              FIBROBRONCOSCOPIO
Inserción                                  Oral                                    Nasal, oral, tubo
                                                                              endotraqueal, mascarilla
                                                                              laríngea, traqueostomía,
                                                                                broncoscopio rígido.
Ventilación                              Asistida                              Espontánea, Asistida.
Anestesia                                General                           General, sedación profunda.
Visión                                     +++ (lente Hopkins)                               +
Alcance                                      +                                             +++
Accesorios                                 +++                                               +




          En líneas generales, la FBC por su sencillez y bajo riesgo, es la herramienta de
elección para fines diagnósticos tanto para la exploración de las vías aéreas como para
la obtención de muestras del tipo lavado broncoalveolar, cepillado o biopsias. Por el
contrario, la broncoscopia rígida resulta superior en intervenciones terapéuticas tales
como extracción de cuerpos extraños, terapia láser o inserción de endoprótesis.
          Para el manejo de las obstrucciones de la vía aérea se recomienda
principalmente el uso del broncoscopio rígido, sobre todo cuando existen dudas sobre la
estabilidad de la vía aérea del paciente, ya que nos permite un mejor control de la
oxigenación y la ventilación, pudiendo además realizar intervenciones terapéuticas
algunas sólo posibles mediante la utilización del broncoscopio rígido. Este nos aporta
una buena visualización de la lesión, acceso, control de la hemorragia e irrigación. Será
necesaria una anestesia general y bloqueo neuromuscular para poder manipular la vía
aérea.



7. Anestesia.
A) INDUCCIÓN. VENTILACIÓN ESPONTÁNEA O CONTROLADA.
         Durante la sesión se recalcó la importancia de una buena preoxigenación de los
pacientes así como la administración de un anticolinérgico que además de su efecto



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antisialogogo, permite contrarrestar el efecto vasovagal de broncoscopio rígido. De
elección podría ser el glucopirrolato o la atropina.
      Una de las estrategias a seguir para el manejo de estos pacientes podría ser la
siguiente:
              -   Premedicación: atropina y midazolam 2-4 mg.
              -   Opiáceo: perfusión de remifentanilo. El remifentanilo ha permitido
             sustituir al alfentanilo y al fentanilo en el manejo de estos pacientes.
              -   Hipnótico: propofol. Se recomienda la infusión TIVA, sobre todo
             cuando uno no está familiarizado con la técnica.
              -   Relajante: mivacurio (0.2 mg/kg) como alternativa a la succinil-colina
             en bolos o perfusión.
      Una vez que el paciente está relajado, se introduce el broncoscopio rígido y
optaríamos por una ventilación controlada frente a una ventilación espontánea.


B) ¿CÓMO VENTILAR LUEGO A ESTOS PACIENTES?
       No hay un consenso claro en la bibliografía revisada en cuanto a este punto. Las
Guías del American College of Chest Physicians sobre procedimientos pulmonares
intervencionistas recomiendan que se sigan los protocolos o guías de cada hospital o la
experiencia personal de cada anestesiólogo.
       Para la broncoscopia rígida se han utilizado una gran variedad de técnicas e
instrumentos, incluyendo: insuflación de O2 a través de un catéter en un paciente en
apnea; tubo endotraqueal paralelo al broncoscopio; broncoscopio con toma lateral para
la administración de gases anestésicos en ventilación espontánea; broncoscopios con
conexiones para ventilación controlada o ventilación a chorro (jet)..
       La ventilación con jet de alta frecuencia (HFVJ) a través del broncoscopio rígido
parece ser una alternativa adecuada en estos procedimientos ya que permite una buena
visibilidad y fácil acceso a la lesión, permitiendo además un control de la ventilación.
Para evitar la hiperinsuflación pulmonar el broncoscopio rígido debe permanecer abierto
para permitir la espiración pasiva del aire insuflado. Pero cualquier alternativa es
adecuada ya sea mediante intubación endotraqueal o empleo de mascarillas laríngeas,
realizando aquella con la que nos sintamos más cómodos o con más experiencia. Pero
debemos de tener en cuenta que según la bibliografía, el broncoscopio rígido es la única
vía segura que permite la oxigenación distal y el empleo de instrumentación al mismo
tiempo.


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C) OXIGENACIÓN.
        La mezcla de gases que se utiliza en la ventilación tiene importancia cuando se
utiliza el láser en la vía aérea.
        La combustión puede verse favorecida cuando existe un medio enriquecido en
O2, por lo que es conveniente utilizar una FiO2 por debajo de 0.5. El N2O es un gas
combustible que se descompone de la siguiente forma, 2N2O= 2N2 + O2 + energía, por
lo que no debe utilizarse. Puede utilizarse una mezcla de O2/aire, aunque la mejor
mezcla propuesta es la de O2/Helio, puesto que el Helio posee una elevada
conductividad térmica y el índice de inflamabilidad de esta mezcla es menor que el que
posee la mezcla de O2/aire.


D) IMPORTANCIA DE LA ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO.
        En general se recomiendan los anestésicos iv para el manejo de estos pacientes.
Evitar cualquier irritante de la vía aérea es importante (anestésicos locales tópicos,
inducciones inhalatorias). ya que estos pueden desencadenar un severo ataque de tos
que podría comprometer la ventilación.
        Por otro lado, aunque los anestésicos volátiles utilizados en la práctica clínica no
son inflamables ni explosivos cuando se utilizan a las concentraciones habituales,
durante un incendio de la vía respiratoria sí pueden experimentar pirólisis y producir
compuestos potencialmente tóxicos. Además cuando se utiliza la ventilación tipo
venturi, la administración de estos fármacos no suele ser práctica.


E) TUBOS USADOS PARA LA RESECCIÓN LÁSER.
        La FDA ha aprobado la utilización de una envoltura integral resistente al láser en
la fabricación de tubos endotraqueales. La nueva versión de estos tubos para la
utilización con láser de CO2 o KTP, se hace con un tubo de silicona envuelto
suavemente con una cinta de aluminio. El balón está fabricado de elastómero de silicona
sin envoltura, diseñado para que se expanda con suero salino, e incluye azul de metileno
como colorante, lo cual permite la detección temprana de su rotura. El tubo soporta, in
vitro, una potencia de 35.000W/cm2 de láser de CO2 durante 3min. En general estos
tubos tienden a ser más voluminosos y rígidos.
        -TET Láser-flex de Mallinckrodt: flexometálico con 2 balones de PVC; el más
resistente a la ignición, pero no su balón.



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       -TET Xomed Laser Shield II: el que tiene el balón más resistente, pero el que
más se calienta.
       -TET Laser de Rüsh: de caucho blanco con una envoltura de protección
atraumática.


F) PRECAUCIONES PARA EL LASER.
 Existe un documento de consenso dictado en EEUU en 1988: American National
Standars for the safe use of Lasers in Health Care.
  •   Utilizar tubos endotraqueales especiales o protegidos, por el riesgo de ignición o
      perforación. Influenciado por la intensidad del láser, mezcla de gases y tipo de
      material (PVC > Silicona >Caucho).
  •   Evitar la incidencia directa o refleja del láser sobre materiales combustibles como
      sondas, tallas o instrumentos metálicos. El material utilizado deber ser
      antirreflectante y los paños y gasas deberían estar humedecidos.
  •   Protección ocular del paciente y del personal de quirófano.
           o El personal debe utilizar gafas especiales para cada tipo de láser con
               protección lateral.
                       Láser de CO2: cualquier lente de cristal o plástico transparente será suficiente.
                       Las gafas convencionales pueden ser suficientes pero, pero no las lentes de
                       contacto.
                       Láser de Nd:YAG: gafas especiales teñidas de verde, o lentes claras con
                       revestimiento opaco.
                       Láser de Argón o Kriptón: filtros con lentes ámbar o naranja.
           o Protección adecuada de los ojos del paciente, cerrando estos con
               esparadrapo y cubriéndolos con gasas humedecidas.
  •   Extractores eficaces en la sala quirúrgica.
  •   Cubrir las ventanas de quirófano, puesto que todos los láseres, excepto el de CO2,
      producen haces que atraviesan el vidrio.
  •   Empleo de mascarillas especiales de alta eficacia. Las mascarillas quirúrgicas
      convencionales sólo filtran de forma eficaz partículas mayores de 3µm.
  •   Usar potencias inferiores a 10-15 W.
  •   Disparos de duración corta (< 10 seg.).




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G) ¿CUÁNDO EXTUBAR A LOS PACIENTES?.
       Durante la sesión se discutieron 3 posibilidades: mantenimiento del
broncoscopio rígido hasta que el paciente se despierte, intubarlo o ventilación con
mascarilla facial, una vez terminado el procedimiento.
       En general, la mayoría coincidimos en que la segunda opción sería la más
adecuada. El dejar colocado el broncoscopio rígido hasta que el paciente se despierta, en
general no parecía una buena alternativa, principalmente por el estímulo que supone y la
posición necesaria del cuello (hiperextensión). Sin embargo, para algunos autores es
práctica habitual mantener el broncoscopio rígido “hasta que el paciente lo tosa”, por el
riesgo que existe de obstrucción postoperatoria aguda de la vía aérea. Las posibles
causas son acumulación de secreciones, malfuncionamiento u obstrucción del stent,
coágulos de sangre y edema tisular. En esta situación, el broncoscopio rígido es
requerido urgentemente, ya que la intubación traqueal y ventilación con presión positiva
sólo permiten el manejo agudo de la situación pero no soluciones terapéuticas.
       Previo al traslado del paciente a una unidad de recuperación tenemos que estar
seguros de que el paciente ha recuperado íntegramente el reflejo tusígeno, inspiración
profunda no estridulosa, cierre activo de la glotis, espiración libre de espasmo laríngeo y
que aclara secreciones.



8. Complicaciones / peligros del láser.
  •   Contaminación atmosférica:
      La vaporización tisular produce una columna de humo y de partículas de pequeño
tamaño (tamaño medio de 0.31µm), correspondiente al que se puede transportar y
depositar en los alvéolos. Se ha visto que el depósito de estas partículas en el pulmón
de ratas parece ser capaz de producir neumonía intersticial, bronquiolitis, disminución
del aclaramiento mucociliar, inflamción y enfisema. También es posible que la columna
de humo sea mutágena, teratógena o vector de infecciones.
       Los láseres de CO2 parecen ser los que producen mayor columna de humo.
       Por ello, tenemos la necesidad de utilizar extractores eficaces de la columna de
humo y el empleo de mascarillas especiales que tendremos que cambiar a menudo, ya
que al humedecerlas pierden su efectividad.




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  •   Perforación tisular y vascular:
      La energía láser mal dirigida puede perforar un órgano o vaso sanguíneo de gran
calibre (los vasos > 5mm no se pueden coagular con el láser).
  •   Embolia:
      El sistema láser de Nd:YAG se ha asociado con embolia gaseosa venosa, durante
procedimientos histeroscópicos, laparoscópicos y endoscópicos.
  •   Transferencia de energía a localizaciones inadecuadas:
      Todas las longitudes de onda de los láseres disponibles para uso médico se
transmiten a través del aire y se reflejan en superficies metálicas. Esto conlleva riesgo
de quemaduras superficiales, lesiones oculares (corneales y retinianas), quemaduras por
fuego o ignición del TET.
  •   Incendio del tubo endotraqueal:
      La elevada tasa de energía aplicada por el láser puede hacer que cualquier material
de hidrocarburos (tejidos, plásticos, goma) se incendien y ardan, sobre todo en una
atmósfera rica en O2. El mecanismo puede ser la iluminación directa o por el reflejo
del láser, o por partículas incandescentes de tejido del campo quirúrgico.                           Puede
producirse simplemente una destrucción térmica local, o el desplazamiento del calor y
las partículas de humo hacia el parénquima pulmonar. Por ello resulta fundamental
reducir la inflamabilidad del TET, retirar los materiales inflamables de la vía
respiratoria y reducir el contenido de O2 en la mezcla de gases.
      El patrón de lesión de los incendios interiores tiende a ser peor en la vía
respiratoria superior y disminuye a medida que el cirujano se aproxima a la carina y la
sobrepasa.



9. Actuación ante una llamarada.
  •   Suspender la ventilación: cerrar el O2 y desconectar el circuito de la máquina.
  •   Apagar el fuego: con jeringa de unos 60cc que tendremos preparada en la mesa.
  •   Retirar el TET.
  •   Ventilar al paciente con O2 y mascarilla.
  •   Evaluación de los daños y retirada de los restos necróticos, mediante
      laringoscopia directa y broncoscopio rígido (con ventilación tipo Venturi). Si el
      incendio fue de tipo “en soplete”, está indicado realizar un suave lavado



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      bronquial, y evaluar la vía aérea más distal con fibrobroncoscopio. Si se aprecia
      alguna lesión, se tiene que reintubar al paciente.
  •   Rx Torax y GAS.




                                         COMBUSTIÓN VÍA AÉREA




       Ausencia de lesión o              Lesión sin insuficiencia respiratoria                    Lesión extensa
       lesión mínima.



       Reanudar la cirugía               -Despertar al enfermo.                                -Ventilación
                                         -Reanimación con O2                                   controlada mediante
                                         humidificado, antibióticos y                          IOT o traqueostomía
                                         corticoides.                                          baja y paso a la
                                         -Valoración endoscópica a los                         unidad de
                                         3-5 días.                                             Reanimación.
                                                                                               -Valoración
                                                                                               endoscópica a los 3-
                                                                                               5 días; valorar
                                                                                               extubación o
                                                                                               tratamiento
                                                                                               quirúrgico.




10. Vigilancia postoperatoria.
A) ¿CUÁNTO TIEMPO?
       Es necesario un seguimiento estrecho durante las primeras horas del
postoperatorio. Una de las principales complicaciones es el desarrollo de una
obstrucción central aguda de la vía respiratoria por acumulación de secreciones o tejido
necrótico, coágulo sanguíneo, migración o bloqueo del stent, o lesión tisular. Pero como
decíamos antes, para evitar estas situaciones debemos asegurarnos antes de salir de
quirófano, que el paciente ha recuperado la ventilación espontánea y el reflejo tusígeno
completamente. También es fundamental la realización de una Rx de torax
postoperatoria para descartar cualquier lesión secundaria al procedimiento realizado.


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B) ¿CORTICOIDES? ¿BRONCODILATADORES? ¿ANTIBIÓTICOS?
       No hay evidencias demostradas de que el uso de corticoides sean efectivos a la
hora de reducir las complicaciones postoperatorias en estos pacientes. Pero podríamos
considerar su administración ante procedimientos largos y traumáticos (Prednisona 0.5
mg/kg). Tampoco se recomienda el uso de antibióticos de forma empírica tras
procedimientos en la vía aérea, con excepción de la profilaxis de endocarditis y en
pacientes con secreciones purulentas . En cuanto a los broncodilatadores, hay poco
escrito, y en algunos estudios hay autores que sí los pautan de forma rutinaria junto con
antibióticos de amplio espectro en pacientes portadores de stents.



11. Descripción breve de las particularidades de los cuerpos
extraños.
      La aspiración de un cuerpo extraño hacia la tráquea es una causa frecuente de
aparición súbita de obstrucción respiratoria. Su incidencia es mayor en edades
tempranas, generalmente por debajo de los 5 años. En un 60-80% de los casos los
cuerpos extraños suelen corresponder a vegetales (frutos secos), siendo menos frecuente
otros, tales como restos alimenticios, objetos metálicos, de plástico,... La localización
más frecuente parece ser el bronquio principal derecho. En algunas series publicadas, el
ahogamiento por cuerpo extraño representa casi el 40% de las muertes accidentales en
menores de 1 año, así como una elevada prevalencia de encefalopatía hipóxica
secundaria a broncoaspiración.


CLÍNICA
      La clínica va a depender tanto del grado y el tiempo de obstrucción, así como de
su localización.
  •   Cuerpo extraño laríngeo: es la localización menos frecuente, en general.
           o Obstrucción completa: hipoxia y compromiso cardiocirculatorio;
               urgencia vital.
           o Obstrucción parcial: estridor, tos crupal, disnea, sibilancias, afonía y
               distrés respiratorio.




                                                                                                           15
Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal.
                     Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña.


  •   Cuerpo extraño traqueal: tos, estridor, disnea; es característico el choque o golpe
      audible y palpable producido por la detención momentánea de la espiración a
      nivel subglótico.
  •   Cuerpo extraño bronquial: tos, sibilancias y disnea son síntomas frecuentes. Pero
      la clínica también va a depender del grado de obstrucción.
             o Leve que permite el paso del aire en ambas direcciones.
             o Permitiendo la entrada pero no la salida del aire: enfisema pulmonar.
             o Completa, que no permite ni la entrada ni salida de aire: atelectasia y
                 consolidación.
DIAGNÓSTICO:
          Una adecuada historia clínica puede ser suficiente para el diagnóstico en la
mayoría de las ocasiones, consistente en la aparición de un episodio de tos súbita,
irritativa tras un atragantamiento con algún tipo de alimento u otro material. Además, en
la mayoría de las ocasiones existe una persona que ha sido testigo de lo sucedido, con lo
que el diagnóstico no ofrece dudas. En los casos en los que la historia no es del todo
sugestiva, hemos de sospecharla ante la presencia de disnea y /o tos paroxística, sobre
todo si esta es de tipo crupal o metálica y también ante el inicio brusco de disfonía o
afonía.
      La auscultación pulmonar es fundamental en el diagnóstico, ya que presenta una
elevada sensibilidad (90%) aunque una baja especificidad.
      En cuanto a la Rx de Torax, aunque presenta una baja sensibilidad con alta
incidencia de falsos negativos, recomiendan realizarla siempre que sea posible, en
inspiración y en espiración. La mayoría de los cuerpos extraños van a ser radiolucentes,
pero la aparición de un cuerpo extraño radiopaco es patognomónica de aspiración en las
vías respiratorias. Además existen otros hallazgos radiológicos indirectos que pueden
ayudar en el diagnóstico y localización, como la presencia de atrapamiento aéreo,
atelectasia, neumotorax o neumomediastino.


TRATAMIENTO:
          El manejo médico va a depender, lógicamente, del grado de obstrucción de la vía
aérea y, por tanto, del estado clínico del paciente.
          El broncoscopio rígido es el método de elección para la extracción de cuerpos
extraños en la vía aérea, siendo un método eficaz y seguro. Permite ventilar al paciente



                                                                                                             16
Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal.
                   Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña.


y utilizar un instrumental más variado. La fibrobroncoscopia se utilizaría en casos de
duda diagnóstica
MANEJO ANESTÉSICO:
   Preoperatorio:
       o Se recomienda evitar los sedantes en niños con obstrucción potencial de la
          vía aérea, a pesar del alto nivel de ansiedad que habitualmente presentan. Por
          otro lado, el llanto puede empeorar el estado respiratorio del niño (cianosis,
          sibilancias) y hay autores que sí recomiendan una premedicación
          administrada lentamente, evitando la depresión respiratoria para no tener que
          asistir al paciente con mascarilla facial e impactar el cuerpo extraño más
          distalmente.
       o Anticolinérgicos: fundamental para disminuir las secreciones y prevenir el
          reflejo vagal durante la manipulación de la vía aérea.
       o Ayuno: cuando existen signos agudos de descompensación es más
          importante la retirada urgente del cuerpo extraño que el cumplimiento del
          tiempo de ayuno preoperatorio.
   Tipo de anestesia: valorar según el estado clínico del paciente, grado y localización
   de la obstrucción. Generalmente en los niños recurriremos a una anestesia general,
   inducida mediante una técnica iv o inhalatoria. El broncoscopio rígido se tolera
   mejor bajo anestesia general y sólo en algunos y escasos casos de pacientes adultos
   muy colaboradores se tolera bajo anestesia local (bloqueos nerviosos) con sedación.
       El mantenimiento de la respiración espontánea es más segura que la ventilación
   asistida con bloqueo neuromuscular. La presión positiva puede desplazar el cuerpo
   extraño a zonas más distales. A medida que la profundidad anestésica es mayor,
   debemos intentar mantener la ventilación espontánea al menos hasta que haya sido
   determinada la localización y naturaleza del cuerpo extraño, pero requiere la
   destreza del anestesiólogo para conseguir un plano anestésico en el que el estímulo
   del broncoscopio no provoque tos, ni laringoespasmo ni broncoespasmo. La tos
   ayuda a mover el cuerpo extraño hacia el broncoscopio pero también dificulta su
   extracción.
       Ante la sospecha de estómago lleno se recomienda una inducción de secuencia
   rápida con tiopental, succinilcolina y presión cricoidea. La vía aérea se asegura con
   un tubo endotraqueal. El endoscopista se prepara para insertar el broncoscopio



                                                                                                           17
Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal.
                   Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña.


   rígido. Sólo cuando se tiene una visión directa de la glotis, se retirará el tubo
   endotraqueal para permitir la inserción inmediata del broncoscopio.
   Complicaciones intraoperatorias: laringoespasmo, broncoespasmo, neumotorax, y
   arritmias cardíacas.


   Postoperatorio: la extubación debe ser lo más temprana posible, siempre que la
   ventilación espontánea sea efectiva, suficiente y el procedimiento no haya sido
   excesivamente traumático.
       Una Rx de Torax postoperatoria ayudará a descartar la existencia de un
   neumotorax, neumonía o de restos radiopacos del cuerpo extraño.
       La mayoría de los pacientes reciben una pauta corticoides y broncodilatadores
   durante el postoperatorio inmediato, así como O2 humidificado. En niños pequeños
   existe además el riesgo de desarrollar edema laríngeo o subglótico en relación a la
   broncoscopia o laringoscopia. El tratamiento de ello incluye humidificación de los
   gases inspirados, hidratación adecuada, nebulización con adrenalina racémica cada
   2-3h (solución al 2.25% con una dilución 1:6 a 1:10), dexametasona iv 0.1-
   0.25mg/Kg (controvertido) y en algunos casos mantener la intubación hasta que
   disminuya el edema.




12. Descripción breve de las particularidades de las prótesis
traqueales, ¿se puede reintubar a un paciente con una prótesis
traqueal?¿Cuánto tarda en estabilizarse una prótesis?.
      Se recomienda que la intubación traqueal en pacientes portadores de una prótesis
traqueal, se realice con broncoscopio visualizando la tráquea y el stent y guiando el TET
hasta la posición deseada. Si se trata de procedimientos electivos, en donde no hay
riesgo de broncoaspiración, el uso de dispositivos supraglóticos como las mascarillas
laríngeas, sería la opción más segura para evitar la necesidad de intubar al paciente.
      En cuanto a los stents de silicona, los más usados actualmente, Dumon establecía
un período de 6-12 meses en el caso de estenosis benignas con el fin de conseguir los
mejores resultados tras su colocación, pero en estudios posteriores encontró que las
recurrencias podrían ser menores si estos se mantenían más tiempo (hasta 18 meses).



                                                                                                           18
Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal.
                Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña.


BIBLIOGRAFÍA
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     R.D.Miller (ed) Anestesia. Churchill Livinstone 2005; 1847-1939.
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     laríngea con láser. En: Casos Clínicos Anestesiologia. Masson 1999; 431-9.
  3. De José María Galve B. Et al. Broncoscopia en una niña con un cuerpo extraño.
     En: Casos Clínicos Anestesiología. Masson 1999; 477-85.
  4. Conacher I.D. Anestesia and tracheobronquial stenting for central airway
     obstruction in adults. BJA 2003; 90; 367-74.
  5. Ernst A.et al. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169;
     1278-97.
  6. Brichet A. et al. Multidisciplinary approach to management of postintubation
     tracheal stenoses. Eur Respir J 1999; 13; 888-93.
  7. Eicher A.S. Benign Tracheal Stenosis. BCM 1991.
  8. Stratakos Gr. Postintubation tracheal stenosis and endoscopic management.
     Pneumon 2003; 16 (3); 262-70.
  9. Cosano Povedano A. et al. Cinco años de experiencia en el tratamiento
     endoscópico de las estenosis de la vía aérea principal. Arch Bronconeumol
     2005; 41 (6); 322-7.
  10. Ernst A. et al. Intervencional Pulmonary Procedures; Guidelines from the
     American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123; 1693-1717.
  11. Davis N. et al. Airway management of patients with tracheobronquial stents.
     BJA 2006; 96 (1); 132-5.
  12. Tan H.K.K et al. Inhaled foreign bodies in children- Anaesthetic considerations.
     Singapure Med J 2000; 41 (10); 506-510.
  13. Cuerpos extraños en la vía respiratoria. www.aeped.es/protocolos/urgencias.
  14. Martínez Ballarín et al. Silicone stents in the management of benign
     tracheobronquial stenoses. Tolerance and early results in 63 patients. Chest
     1996; 109;626-9.




                                                                                                        19

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  • 1. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. OBSTRUCCIÓN CENTRAL DE LA VÍA AÉREA 1. Valoración preoperatoria del paciente con estenosis de la vía aérea. ¿Hay alguna prueba más específica de esta patología?. La estenosis traqueal es un problema relativamente poco frecuente relacionado con distintas etiologías que serán comentadas más adelante. Los signos y síntomas iniciales pueden ser atribuidos a otras patologías pulmonares (asma, bronquitis crónica,...) por lo que siempre es fundamental la realización de una buena historia clínica para llegar a su diagnóstico. La mayoría de los pacientes que nos encontremos serán ASA III o ASA IV, en relación a la patología asociada, generalmente sepsis de origen pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, patología neoplásica en estadíos avanzados, síndrome de vena cava superior o cardiopatías entre otras, lo cual dificulta el manejo anestésico, ya complicado de por sí, en estos pacientes. Para el anestesiólogo resulta fundamental la obtención de la historia de obstrucción de la vía respiratoria dependiente de la posición, ya que la inducción anestésica se debe llevar a cabo manteniendo al paciente en una posición en la que no se produzca obstrucción de la misma. En cuanto a los estudios de imagen, las Rx de cuello y torax suelen ser normales y nos aportan poca información. Los Tomogramas Traqueales y la TAC nos pueden ayudar a definir la localización precisa y morfología del área estenótica. En general, se prefiere la TAC a la RNM como método de imagen de la vía aérea. Para la mayoría de los autores la Broncoscopia sería el método diagnóstico de elección pues nos va a permitir determinar el tipo, localización y severidad de la estenosis. El problema es que muchas veces se retrasa hasta el momento de la intervención para no precipitar una obstrucción mayor, consecuencia del edema o hemorragia que puedan surgir con la manipulación de la zona. El desarrollo de nuevas tecnologías en el campo de diagnóstico por imagen, tales como la reconstrucción tridimensional de la luz tráqueobronquial o la broncoscopia virtual generadas a partir de imágenes de la 1
  • 2. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. tomografía axial computerizada helicoidal, abren un nuevo campo diagnóstico en este tipo de pacientes. La espirometría en la mayoría de las ocasiones es difícil de realizar y de interpretar por la patología pulmonar previa asociada. Lo que sí está indicado ante la sospecha de una estenosis traqueal, son las curvas de flujo / volumen, pues nos ayudan a diferenciar la obstrucción de la vía aérea superior de la inferior y permiten establecer si la obstrucción traqueal es fija o variable, intra o extratorácica. O b s tru c c ió n in tra to rá c ic a : p o r d e b a jo d e l 5 º-6 º c a rtíla g o tra q u e a l; lim ita c ió n a l flu jo e s p ira to rio y e s d e tip o fijo (n o e s tá a fe c ta d a p o r la p re s ió n tra n s m u ra l). O b s tru c c ió n e x tra to rá c ic a : p o r e n c im a d e 5 º -6 º c a rtíla g o tra q u e a l; lim ita c ió n a l flu jo in s p ira to rio y e s d e tip o v a ria b le (s e a fe c ta p o r la p re s ió n tra n s m u ra l). También nos será útil una gasometría arterial basal. 2. Factores de riesgo para la formación de granulomas traqueales. ¿Sólo la intubación prolongada?. Son múltiples las causas que pueden producir una obstrucción central de la vía aérea. MALIGNOS NO MALIGNOS CARCINOMA ENDOBRONQUIAL LINFADENOPATÍAS: sarcoidosis, PRIMARIO: broncogénico, adenoideo quístico, tuberculosis. mucoepidermoide, carcinoide. ANILLOS VASCULARES. CARCINOMA METASTÁSICO DE LA VÍA CARTILAGINOSO: policondritis. AÉREA: broncogénico, renal, mama, tiroides, TEJIDO DE GRANULACIÓN EN colon, sarcoma, melanoma. RELACIÓN A : tubos endotraqueales, CARCINOMA LARÍNGEO. traqueostomías, stents, cuerpos extraños, CARCINOMA ESOFÁGICO. anastomosis quirúrgicas, granulomatosis de TUMORES MEDIASTÍNICOS: timo, tiroides, Wegener. células germinales. PSEUDOTUMORES: hamartomas, amiloidosis LINFOMAS. primaria, papilomatosis. HIPERDINÁMICAS: tráqueomalacia, broncomalacia. OTROS: reflujo gastroesofágico, bocio, tapón de moco, parálisis de las cuerdas vocales, epiglotitis, coágulos de sangre. 2
  • 3. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. Aunque existen pocos estudios epidemiológicos, la mayoría de las obstrucciones centrales de la vía aérea no malignas se deben a la formación de tejido de granulación en relación a intubación endotraqueal, tubos de traqueostomía, cuerpos extraños en la vía aérea y tráqueo/broncomalacia. La presión del balón del neumotaponamiento constituye el principal mecanismo para la formación de una estenosis traqueal postintubación. La presión de perfusión capilar de la mucosa traqueal está entorno a 20-30 mmHg. Cuando la presión del balón es superior a ésta, se produce isquemia de la mucosa, ulceración y condritis de los cartílagos traqueales. La posterior formación de tejido fibroso y de granulación conlleva a una estenosis traqueal progresiva. La incidencia de estas lesiones puede ser reducida con el uso de balones que permiten altos volúmenes y con gran área de contacto a la mucosa traqueal, lo cual minimiza la presión ejercida sobre ella. Otro mecanismo propuesto ha sido el tiempo de intubación. No es necesaria una intubación prolongada para el desarrollo de estas lesiones, pudiendo aparecer tras sólo 36 horas de intubación o incluso menos. Otros factores como intubaciones repetidas, o si esta es oral o nasal, no parecen ser mecanismos implicados. En cuanto a las estenosis en el sitio del traqueostoma, parecen depender más del tubo utilizado que de la incisión en la tráquea. Otra situación a mencionar son las estenosis desarrolladas a nivel de la sutura bronquial en los pacientes trasplantados de pulmón. Estas se suelen acompañar de malacia y tendencia a recidivar, además de asociarse a un aumento de morbimortalidad. En la actualidad no se tiene una clara explicación de este fenómeno; se barajan distintas posibilidades como la isquemia del bronquio donante, la sutura bronquial en puntos de colchonero y la ventilación mecánica más allá de 6 días postrasplante. 3. Clínica de la estenosis / obstrucción de la vía aérea. La aparición de los signos y síntomas clínicos dependen tanto del grado de estenosis como de la velocidad del flujo aéreo, por lo que inicialmente el paciente estará asintomático en reposo y presentará un empeoramiento clínico con el ejercicio al aumentar la velocidad del flujo inspiratorio. Cuando una estenosis traqueal comienza a ser sintomática en reposo, lo más probable es que el diámetro de la vía aérea se haya reducido al menos un 75%, dejando una luz no mayor a 5 mm. 3
  • 4. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. Síntomas: sibilancias inspiratorias y espiratorias (que no mejoran con broncodilatadores), disnea en supino (que mejora con la sedestación y con el aporte de O2 humidificado), estridor, tos (importante evitarla en la medida de lo posible, ya que los episodios severos de tos pueden precipitar una obstrucción brusca y significativa de la vía aérea). A la exploración encontraremos signos de insuficiencia respiratoria como cianosis, taquipnea, tiraje intercostal y supraclavicular. 4. Complicaciones de una masa tráqueobronquial. Complicaciones como sangrado, infecciones, formación de fístulas, compromiso vascular o de estructuras próximas. Tenemos que tener en cuenta, como comentábamos antes, que muchas de ellas se pueden precipitar mediante la realización de estudios diagnósticos como la fibrobroncoscopia, lo que producirá un empeoramiento clínico del paciente. 5. Posibles soluciones quirúrgicas y no quirúrgicas. ¿Qué hace el láser?. * Tratamiento quirúrgico: resección del área estenótica con anastomosis término- terminal. La intervención quirúrgica en una obstrucción de la vía aérea habitualmente se reserva para lesiones traqueales benignas y pequeñas (en algunas publicaciones se habla de 2 cm como máximo), siendo una de sus principales indicaciones la estenosis postintubación. Pero actualmente, lesiones malignas traqueales sin evidencia de metástasis son también valoradas para resección quirúrgica. Es fundamental la selección estricta de los pacientes. Hay que evaluar de forma sistemática la función pulmonar antes de la intervención. La existencia de una enfermedad pulmonar preoperatoria de la gravedad suficiente para requerir soporte ventilatorio tras la intervención, es una contraindicación relativa a la resección traqueal, debido al traumatismo inducido por la presión positiva en la vía respiratoria y a que el manguito de la sonda endotraqueal podría causar dehiscencia de las suturas. Durante la resección traqueal se pueden utilizar diversos modos de ventilación (Miller 6ª ed; cap 49): 4
  • 5. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. • Intubación orotraqueal convencional por encima de la lesión. • Intubación endotraqueal o endobronquial distal a la lesión tras la abertura de la tráquea. • VCAF a través de sondas o catéteres de pequeño calibre. • VPPAF: volumen corriente bajo (50-250 ml) a través de un catéter pequeño a frecuencias relativamente rápidas (50-150/min). • Cortocircuito cardiopulmonar (circulación extracorpórea). Después de la intervención, la mayor parte de los enfermos se mantiene en una posición con flexión de la cabeza para reducir la tensión en la línea de sutura. En caso de necesitar soporte ventilatorio, debemos evitar que el manguito descanse sobre la línea de sutura, siendo fundamental la extubación temprana. Las principales complicaciones son: la formación de tejido de granulación en la línea de sutura con posibilidad de reestenosis; dehiscencia de suturas; infecciones; lesión del nervio laríngeo recurrente y rotura de la arteria innominada. * Alternativas no quirúrgicas: -Dilataciones con balón o broncoscopio rígido: útil para el alivio temporal de sintomatología aguda. Utilizado con éxito en estenosis postTx pulmonar y resección quirúrgica, estenosis postintubación, así como en procesos neoplásicos. También como paso previo a la colocación de un stent o empleo de láser. La complicación más importante es la rotura de la vía aérea con riesgo de neumotorax, neumomediastino, mediastinitis y sangrado. -Dilatación con láser (amplificación de luz mediante emisión inducida de radiación). Ventajas quirúrgicas: Menor hemorragia. Capacidad de coagular pequeños vasos. Menor reacción tisular. Mayor precisión en la disección. Conservación del tejido normal. Características: rayo de luz monocromático (todos los rayos poseen igual longitud de onda), coherente (todos los rayos emitidos están en igual fase entre ellos en tiempo y 5
  • 6. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. espacio) y colimación ( los haces de rayos emitidos son paralelos entre sí). Todo esto permite que la luz pueda enfocarse en un punto muy pequeño con una enorme densidad de energía electromagnética lo que confiere gran potencial de incisión y hemostasia. Pueden aplicarse en pulsos cortos, largos o de forma continua. Principales tipos: LASER DE CO2: o Color: infrarrojo lejano. o Longitud de onda: 10.600 nm. o Se absorbe intensamente por el agua y lesiona las superficies tisulares hasta una profundidad de 0.2 mm. LASER DE Nd:YAG (Neodimio:Itrio Aluminio Granate): o Color: infrarrojo cercano. o Longitud de onda: 1.064 nm. o Capacidad de transmitir el rayo por fibra óptica. o La energía se absorbe de forma preferente por la Hb y el tejido pigmentado, con efectos profundos y penetrantes. Es menos preciso que el de CO2. -Stents: la colocación de estos sistemas permite el manejo temporal o definitivo en pacientes inoperables o con lesiones traqueales excesivamente largas que no permiten la reconstrucción. Montgomery fue el primero en introducir el Tubo en T de silicona (1965) cuya principal desventaja es que se requiere la realización de una traqueostomía para sujetar la porción horizontal de la prótesis. Posteriormente se han ido desarrollando nuevos sistemas , como el de Dumon completamente endoluminal. Según el material utilizado los podemos clasificar en: Metálicos: fáciles de colocar, pero su retirada es bastante complicada (lo cual supone un problema en casos de mala colocación). Presentan un gran diámetro interno. Silicona (Dumon): requieren el broncoscopio rígido para su colocación, más complicada que con los metálicos. Por el contrario, son fácilmente removibles, lo cual se asocia a mayor riesgo de migración. Producen menos ulceración en la mucosa, y son los más utilizados actualmente. 6
  • 7. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. Metálicos autoexpandibles: alcanzan un diámetro predeterminado una vez liberados y su inserción es relativamente sencilla, aunque de difícil retirada. Dentro de estos, el más reciente es el Ultraflex desarrollado a partir de una aleación de níquel y titanio (nitinol) con la propiedad de conservar una “memoria de forma” relacionada con la temperatura; a temperatura corporal se distiende, encogiéndose otra vez con el frío. Complicaciones asociadas son la mala colocación, migración , obstrucción, formación de granulomas, laceración en la vía aérea o perforación pudiendo afectar al mediastino y grandes vasos. Dentro de la bibliografía revisada encontramos el siguiente algoritmo para el manejo de la estenosis traqueal postintubación ( Eur Resp J 1999;13:888-893) Estenosis traqueal postintubación sintomática *Web-like stenosis o en Broncoscopio rígido diafragma: producida por la erosión circunferencial de la mucosa, causando una Web-like stenosis Complex stenosis estenosis concéntrica., sin dañar a los cartílagos. **Complex stenosis o en Dilatación / Láser (repetir en caso de cuello de botella: tienden a Stent traqueal recurrencia) ser mayores de 1cm, de bordes irregulares y que se asocian a distintos grados de Curativo 3ª recurrencia Reevaluar a los 6 meses traqueomalacia. Operable Inoperable Operable Inoperable Seguimiento Retirada del stent Resección Seguimiento (no Traqueal retirada del recurrencia stent) 7
  • 8. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. 6. Diferencias entre el uso del broncoscopio rígido y flexible. BRONCOSCOPIO RÍGIDO FIBROBRONCOSCOPIO Inserción Oral Nasal, oral, tubo endotraqueal, mascarilla laríngea, traqueostomía, broncoscopio rígido. Ventilación Asistida Espontánea, Asistida. Anestesia General General, sedación profunda. Visión +++ (lente Hopkins) + Alcance + +++ Accesorios +++ + En líneas generales, la FBC por su sencillez y bajo riesgo, es la herramienta de elección para fines diagnósticos tanto para la exploración de las vías aéreas como para la obtención de muestras del tipo lavado broncoalveolar, cepillado o biopsias. Por el contrario, la broncoscopia rígida resulta superior en intervenciones terapéuticas tales como extracción de cuerpos extraños, terapia láser o inserción de endoprótesis. Para el manejo de las obstrucciones de la vía aérea se recomienda principalmente el uso del broncoscopio rígido, sobre todo cuando existen dudas sobre la estabilidad de la vía aérea del paciente, ya que nos permite un mejor control de la oxigenación y la ventilación, pudiendo además realizar intervenciones terapéuticas algunas sólo posibles mediante la utilización del broncoscopio rígido. Este nos aporta una buena visualización de la lesión, acceso, control de la hemorragia e irrigación. Será necesaria una anestesia general y bloqueo neuromuscular para poder manipular la vía aérea. 7. Anestesia. A) INDUCCIÓN. VENTILACIÓN ESPONTÁNEA O CONTROLADA. Durante la sesión se recalcó la importancia de una buena preoxigenación de los pacientes así como la administración de un anticolinérgico que además de su efecto 8
  • 9. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. antisialogogo, permite contrarrestar el efecto vasovagal de broncoscopio rígido. De elección podría ser el glucopirrolato o la atropina. Una de las estrategias a seguir para el manejo de estos pacientes podría ser la siguiente: - Premedicación: atropina y midazolam 2-4 mg. - Opiáceo: perfusión de remifentanilo. El remifentanilo ha permitido sustituir al alfentanilo y al fentanilo en el manejo de estos pacientes. - Hipnótico: propofol. Se recomienda la infusión TIVA, sobre todo cuando uno no está familiarizado con la técnica. - Relajante: mivacurio (0.2 mg/kg) como alternativa a la succinil-colina en bolos o perfusión. Una vez que el paciente está relajado, se introduce el broncoscopio rígido y optaríamos por una ventilación controlada frente a una ventilación espontánea. B) ¿CÓMO VENTILAR LUEGO A ESTOS PACIENTES? No hay un consenso claro en la bibliografía revisada en cuanto a este punto. Las Guías del American College of Chest Physicians sobre procedimientos pulmonares intervencionistas recomiendan que se sigan los protocolos o guías de cada hospital o la experiencia personal de cada anestesiólogo. Para la broncoscopia rígida se han utilizado una gran variedad de técnicas e instrumentos, incluyendo: insuflación de O2 a través de un catéter en un paciente en apnea; tubo endotraqueal paralelo al broncoscopio; broncoscopio con toma lateral para la administración de gases anestésicos en ventilación espontánea; broncoscopios con conexiones para ventilación controlada o ventilación a chorro (jet).. La ventilación con jet de alta frecuencia (HFVJ) a través del broncoscopio rígido parece ser una alternativa adecuada en estos procedimientos ya que permite una buena visibilidad y fácil acceso a la lesión, permitiendo además un control de la ventilación. Para evitar la hiperinsuflación pulmonar el broncoscopio rígido debe permanecer abierto para permitir la espiración pasiva del aire insuflado. Pero cualquier alternativa es adecuada ya sea mediante intubación endotraqueal o empleo de mascarillas laríngeas, realizando aquella con la que nos sintamos más cómodos o con más experiencia. Pero debemos de tener en cuenta que según la bibliografía, el broncoscopio rígido es la única vía segura que permite la oxigenación distal y el empleo de instrumentación al mismo tiempo. 9
  • 10. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. C) OXIGENACIÓN. La mezcla de gases que se utiliza en la ventilación tiene importancia cuando se utiliza el láser en la vía aérea. La combustión puede verse favorecida cuando existe un medio enriquecido en O2, por lo que es conveniente utilizar una FiO2 por debajo de 0.5. El N2O es un gas combustible que se descompone de la siguiente forma, 2N2O= 2N2 + O2 + energía, por lo que no debe utilizarse. Puede utilizarse una mezcla de O2/aire, aunque la mejor mezcla propuesta es la de O2/Helio, puesto que el Helio posee una elevada conductividad térmica y el índice de inflamabilidad de esta mezcla es menor que el que posee la mezcla de O2/aire. D) IMPORTANCIA DE LA ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO. En general se recomiendan los anestésicos iv para el manejo de estos pacientes. Evitar cualquier irritante de la vía aérea es importante (anestésicos locales tópicos, inducciones inhalatorias). ya que estos pueden desencadenar un severo ataque de tos que podría comprometer la ventilación. Por otro lado, aunque los anestésicos volátiles utilizados en la práctica clínica no son inflamables ni explosivos cuando se utilizan a las concentraciones habituales, durante un incendio de la vía respiratoria sí pueden experimentar pirólisis y producir compuestos potencialmente tóxicos. Además cuando se utiliza la ventilación tipo venturi, la administración de estos fármacos no suele ser práctica. E) TUBOS USADOS PARA LA RESECCIÓN LÁSER. La FDA ha aprobado la utilización de una envoltura integral resistente al láser en la fabricación de tubos endotraqueales. La nueva versión de estos tubos para la utilización con láser de CO2 o KTP, se hace con un tubo de silicona envuelto suavemente con una cinta de aluminio. El balón está fabricado de elastómero de silicona sin envoltura, diseñado para que se expanda con suero salino, e incluye azul de metileno como colorante, lo cual permite la detección temprana de su rotura. El tubo soporta, in vitro, una potencia de 35.000W/cm2 de láser de CO2 durante 3min. En general estos tubos tienden a ser más voluminosos y rígidos. -TET Láser-flex de Mallinckrodt: flexometálico con 2 balones de PVC; el más resistente a la ignición, pero no su balón. 10
  • 11. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. -TET Xomed Laser Shield II: el que tiene el balón más resistente, pero el que más se calienta. -TET Laser de Rüsh: de caucho blanco con una envoltura de protección atraumática. F) PRECAUCIONES PARA EL LASER. Existe un documento de consenso dictado en EEUU en 1988: American National Standars for the safe use of Lasers in Health Care. • Utilizar tubos endotraqueales especiales o protegidos, por el riesgo de ignición o perforación. Influenciado por la intensidad del láser, mezcla de gases y tipo de material (PVC > Silicona >Caucho). • Evitar la incidencia directa o refleja del láser sobre materiales combustibles como sondas, tallas o instrumentos metálicos. El material utilizado deber ser antirreflectante y los paños y gasas deberían estar humedecidos. • Protección ocular del paciente y del personal de quirófano. o El personal debe utilizar gafas especiales para cada tipo de láser con protección lateral. Láser de CO2: cualquier lente de cristal o plástico transparente será suficiente. Las gafas convencionales pueden ser suficientes pero, pero no las lentes de contacto. Láser de Nd:YAG: gafas especiales teñidas de verde, o lentes claras con revestimiento opaco. Láser de Argón o Kriptón: filtros con lentes ámbar o naranja. o Protección adecuada de los ojos del paciente, cerrando estos con esparadrapo y cubriéndolos con gasas humedecidas. • Extractores eficaces en la sala quirúrgica. • Cubrir las ventanas de quirófano, puesto que todos los láseres, excepto el de CO2, producen haces que atraviesan el vidrio. • Empleo de mascarillas especiales de alta eficacia. Las mascarillas quirúrgicas convencionales sólo filtran de forma eficaz partículas mayores de 3µm. • Usar potencias inferiores a 10-15 W. • Disparos de duración corta (< 10 seg.). 11
  • 12. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. G) ¿CUÁNDO EXTUBAR A LOS PACIENTES?. Durante la sesión se discutieron 3 posibilidades: mantenimiento del broncoscopio rígido hasta que el paciente se despierte, intubarlo o ventilación con mascarilla facial, una vez terminado el procedimiento. En general, la mayoría coincidimos en que la segunda opción sería la más adecuada. El dejar colocado el broncoscopio rígido hasta que el paciente se despierta, en general no parecía una buena alternativa, principalmente por el estímulo que supone y la posición necesaria del cuello (hiperextensión). Sin embargo, para algunos autores es práctica habitual mantener el broncoscopio rígido “hasta que el paciente lo tosa”, por el riesgo que existe de obstrucción postoperatoria aguda de la vía aérea. Las posibles causas son acumulación de secreciones, malfuncionamiento u obstrucción del stent, coágulos de sangre y edema tisular. En esta situación, el broncoscopio rígido es requerido urgentemente, ya que la intubación traqueal y ventilación con presión positiva sólo permiten el manejo agudo de la situación pero no soluciones terapéuticas. Previo al traslado del paciente a una unidad de recuperación tenemos que estar seguros de que el paciente ha recuperado íntegramente el reflejo tusígeno, inspiración profunda no estridulosa, cierre activo de la glotis, espiración libre de espasmo laríngeo y que aclara secreciones. 8. Complicaciones / peligros del láser. • Contaminación atmosférica: La vaporización tisular produce una columna de humo y de partículas de pequeño tamaño (tamaño medio de 0.31µm), correspondiente al que se puede transportar y depositar en los alvéolos. Se ha visto que el depósito de estas partículas en el pulmón de ratas parece ser capaz de producir neumonía intersticial, bronquiolitis, disminución del aclaramiento mucociliar, inflamción y enfisema. También es posible que la columna de humo sea mutágena, teratógena o vector de infecciones. Los láseres de CO2 parecen ser los que producen mayor columna de humo. Por ello, tenemos la necesidad de utilizar extractores eficaces de la columna de humo y el empleo de mascarillas especiales que tendremos que cambiar a menudo, ya que al humedecerlas pierden su efectividad. 12
  • 13. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. • Perforación tisular y vascular: La energía láser mal dirigida puede perforar un órgano o vaso sanguíneo de gran calibre (los vasos > 5mm no se pueden coagular con el láser). • Embolia: El sistema láser de Nd:YAG se ha asociado con embolia gaseosa venosa, durante procedimientos histeroscópicos, laparoscópicos y endoscópicos. • Transferencia de energía a localizaciones inadecuadas: Todas las longitudes de onda de los láseres disponibles para uso médico se transmiten a través del aire y se reflejan en superficies metálicas. Esto conlleva riesgo de quemaduras superficiales, lesiones oculares (corneales y retinianas), quemaduras por fuego o ignición del TET. • Incendio del tubo endotraqueal: La elevada tasa de energía aplicada por el láser puede hacer que cualquier material de hidrocarburos (tejidos, plásticos, goma) se incendien y ardan, sobre todo en una atmósfera rica en O2. El mecanismo puede ser la iluminación directa o por el reflejo del láser, o por partículas incandescentes de tejido del campo quirúrgico. Puede producirse simplemente una destrucción térmica local, o el desplazamiento del calor y las partículas de humo hacia el parénquima pulmonar. Por ello resulta fundamental reducir la inflamabilidad del TET, retirar los materiales inflamables de la vía respiratoria y reducir el contenido de O2 en la mezcla de gases. El patrón de lesión de los incendios interiores tiende a ser peor en la vía respiratoria superior y disminuye a medida que el cirujano se aproxima a la carina y la sobrepasa. 9. Actuación ante una llamarada. • Suspender la ventilación: cerrar el O2 y desconectar el circuito de la máquina. • Apagar el fuego: con jeringa de unos 60cc que tendremos preparada en la mesa. • Retirar el TET. • Ventilar al paciente con O2 y mascarilla. • Evaluación de los daños y retirada de los restos necróticos, mediante laringoscopia directa y broncoscopio rígido (con ventilación tipo Venturi). Si el incendio fue de tipo “en soplete”, está indicado realizar un suave lavado 13
  • 14. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. bronquial, y evaluar la vía aérea más distal con fibrobroncoscopio. Si se aprecia alguna lesión, se tiene que reintubar al paciente. • Rx Torax y GAS. COMBUSTIÓN VÍA AÉREA Ausencia de lesión o Lesión sin insuficiencia respiratoria Lesión extensa lesión mínima. Reanudar la cirugía -Despertar al enfermo. -Ventilación -Reanimación con O2 controlada mediante humidificado, antibióticos y IOT o traqueostomía corticoides. baja y paso a la -Valoración endoscópica a los unidad de 3-5 días. Reanimación. -Valoración endoscópica a los 3- 5 días; valorar extubación o tratamiento quirúrgico. 10. Vigilancia postoperatoria. A) ¿CUÁNTO TIEMPO? Es necesario un seguimiento estrecho durante las primeras horas del postoperatorio. Una de las principales complicaciones es el desarrollo de una obstrucción central aguda de la vía respiratoria por acumulación de secreciones o tejido necrótico, coágulo sanguíneo, migración o bloqueo del stent, o lesión tisular. Pero como decíamos antes, para evitar estas situaciones debemos asegurarnos antes de salir de quirófano, que el paciente ha recuperado la ventilación espontánea y el reflejo tusígeno completamente. También es fundamental la realización de una Rx de torax postoperatoria para descartar cualquier lesión secundaria al procedimiento realizado. 14
  • 15. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. B) ¿CORTICOIDES? ¿BRONCODILATADORES? ¿ANTIBIÓTICOS? No hay evidencias demostradas de que el uso de corticoides sean efectivos a la hora de reducir las complicaciones postoperatorias en estos pacientes. Pero podríamos considerar su administración ante procedimientos largos y traumáticos (Prednisona 0.5 mg/kg). Tampoco se recomienda el uso de antibióticos de forma empírica tras procedimientos en la vía aérea, con excepción de la profilaxis de endocarditis y en pacientes con secreciones purulentas . En cuanto a los broncodilatadores, hay poco escrito, y en algunos estudios hay autores que sí los pautan de forma rutinaria junto con antibióticos de amplio espectro en pacientes portadores de stents. 11. Descripción breve de las particularidades de los cuerpos extraños. La aspiración de un cuerpo extraño hacia la tráquea es una causa frecuente de aparición súbita de obstrucción respiratoria. Su incidencia es mayor en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5 años. En un 60-80% de los casos los cuerpos extraños suelen corresponder a vegetales (frutos secos), siendo menos frecuente otros, tales como restos alimenticios, objetos metálicos, de plástico,... La localización más frecuente parece ser el bronquio principal derecho. En algunas series publicadas, el ahogamiento por cuerpo extraño representa casi el 40% de las muertes accidentales en menores de 1 año, así como una elevada prevalencia de encefalopatía hipóxica secundaria a broncoaspiración. CLÍNICA La clínica va a depender tanto del grado y el tiempo de obstrucción, así como de su localización. • Cuerpo extraño laríngeo: es la localización menos frecuente, en general. o Obstrucción completa: hipoxia y compromiso cardiocirculatorio; urgencia vital. o Obstrucción parcial: estridor, tos crupal, disnea, sibilancias, afonía y distrés respiratorio. 15
  • 16. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. • Cuerpo extraño traqueal: tos, estridor, disnea; es característico el choque o golpe audible y palpable producido por la detención momentánea de la espiración a nivel subglótico. • Cuerpo extraño bronquial: tos, sibilancias y disnea son síntomas frecuentes. Pero la clínica también va a depender del grado de obstrucción. o Leve que permite el paso del aire en ambas direcciones. o Permitiendo la entrada pero no la salida del aire: enfisema pulmonar. o Completa, que no permite ni la entrada ni salida de aire: atelectasia y consolidación. DIAGNÓSTICO: Una adecuada historia clínica puede ser suficiente para el diagnóstico en la mayoría de las ocasiones, consistente en la aparición de un episodio de tos súbita, irritativa tras un atragantamiento con algún tipo de alimento u otro material. Además, en la mayoría de las ocasiones existe una persona que ha sido testigo de lo sucedido, con lo que el diagnóstico no ofrece dudas. En los casos en los que la historia no es del todo sugestiva, hemos de sospecharla ante la presencia de disnea y /o tos paroxística, sobre todo si esta es de tipo crupal o metálica y también ante el inicio brusco de disfonía o afonía. La auscultación pulmonar es fundamental en el diagnóstico, ya que presenta una elevada sensibilidad (90%) aunque una baja especificidad. En cuanto a la Rx de Torax, aunque presenta una baja sensibilidad con alta incidencia de falsos negativos, recomiendan realizarla siempre que sea posible, en inspiración y en espiración. La mayoría de los cuerpos extraños van a ser radiolucentes, pero la aparición de un cuerpo extraño radiopaco es patognomónica de aspiración en las vías respiratorias. Además existen otros hallazgos radiológicos indirectos que pueden ayudar en el diagnóstico y localización, como la presencia de atrapamiento aéreo, atelectasia, neumotorax o neumomediastino. TRATAMIENTO: El manejo médico va a depender, lógicamente, del grado de obstrucción de la vía aérea y, por tanto, del estado clínico del paciente. El broncoscopio rígido es el método de elección para la extracción de cuerpos extraños en la vía aérea, siendo un método eficaz y seguro. Permite ventilar al paciente 16
  • 17. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. y utilizar un instrumental más variado. La fibrobroncoscopia se utilizaría en casos de duda diagnóstica MANEJO ANESTÉSICO: Preoperatorio: o Se recomienda evitar los sedantes en niños con obstrucción potencial de la vía aérea, a pesar del alto nivel de ansiedad que habitualmente presentan. Por otro lado, el llanto puede empeorar el estado respiratorio del niño (cianosis, sibilancias) y hay autores que sí recomiendan una premedicación administrada lentamente, evitando la depresión respiratoria para no tener que asistir al paciente con mascarilla facial e impactar el cuerpo extraño más distalmente. o Anticolinérgicos: fundamental para disminuir las secreciones y prevenir el reflejo vagal durante la manipulación de la vía aérea. o Ayuno: cuando existen signos agudos de descompensación es más importante la retirada urgente del cuerpo extraño que el cumplimiento del tiempo de ayuno preoperatorio. Tipo de anestesia: valorar según el estado clínico del paciente, grado y localización de la obstrucción. Generalmente en los niños recurriremos a una anestesia general, inducida mediante una técnica iv o inhalatoria. El broncoscopio rígido se tolera mejor bajo anestesia general y sólo en algunos y escasos casos de pacientes adultos muy colaboradores se tolera bajo anestesia local (bloqueos nerviosos) con sedación. El mantenimiento de la respiración espontánea es más segura que la ventilación asistida con bloqueo neuromuscular. La presión positiva puede desplazar el cuerpo extraño a zonas más distales. A medida que la profundidad anestésica es mayor, debemos intentar mantener la ventilación espontánea al menos hasta que haya sido determinada la localización y naturaleza del cuerpo extraño, pero requiere la destreza del anestesiólogo para conseguir un plano anestésico en el que el estímulo del broncoscopio no provoque tos, ni laringoespasmo ni broncoespasmo. La tos ayuda a mover el cuerpo extraño hacia el broncoscopio pero también dificulta su extracción. Ante la sospecha de estómago lleno se recomienda una inducción de secuencia rápida con tiopental, succinilcolina y presión cricoidea. La vía aérea se asegura con un tubo endotraqueal. El endoscopista se prepara para insertar el broncoscopio 17
  • 18. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. rígido. Sólo cuando se tiene una visión directa de la glotis, se retirará el tubo endotraqueal para permitir la inserción inmediata del broncoscopio. Complicaciones intraoperatorias: laringoespasmo, broncoespasmo, neumotorax, y arritmias cardíacas. Postoperatorio: la extubación debe ser lo más temprana posible, siempre que la ventilación espontánea sea efectiva, suficiente y el procedimiento no haya sido excesivamente traumático. Una Rx de Torax postoperatoria ayudará a descartar la existencia de un neumotorax, neumonía o de restos radiopacos del cuerpo extraño. La mayoría de los pacientes reciben una pauta corticoides y broncodilatadores durante el postoperatorio inmediato, así como O2 humidificado. En niños pequeños existe además el riesgo de desarrollar edema laríngeo o subglótico en relación a la broncoscopia o laringoscopia. El tratamiento de ello incluye humidificación de los gases inspirados, hidratación adecuada, nebulización con adrenalina racémica cada 2-3h (solución al 2.25% con una dilución 1:6 a 1:10), dexametasona iv 0.1- 0.25mg/Kg (controvertido) y en algunos casos mantener la intubación hasta que disminuya el edema. 12. Descripción breve de las particularidades de las prótesis traqueales, ¿se puede reintubar a un paciente con una prótesis traqueal?¿Cuánto tarda en estabilizarse una prótesis?. Se recomienda que la intubación traqueal en pacientes portadores de una prótesis traqueal, se realice con broncoscopio visualizando la tráquea y el stent y guiando el TET hasta la posición deseada. Si se trata de procedimientos electivos, en donde no hay riesgo de broncoaspiración, el uso de dispositivos supraglóticos como las mascarillas laríngeas, sería la opción más segura para evitar la necesidad de intubar al paciente. En cuanto a los stents de silicona, los más usados actualmente, Dumon establecía un período de 6-12 meses en el caso de estenosis benignas con el fin de conseguir los mejores resultados tras su colocación, pero en estudios posteriores encontró que las recurrencias podrían ser menores si estos se mantenían más tiempo (hasta 18 meses). 18
  • 19. Junio/2006. Sesión PBL nº 18. Obstrucción central de la vía aérea-Cirugía laser traqueal. Servicio de Anestesiología y Reanimación- Complejo hospitalario Juan Canalejo- A Coruña. BIBLIOGRAFÍA 1. William C. Wilson y Jonathan L.Benumof. Anestesia en cirugía torácica. En: R.D.Miller (ed) Anestesia. Churchill Livinstone 2005; 1847-1939. 2. Ayuso Colella M.A. et al. Combustión del tubo endotraqueal tras cirugía laríngea con láser. En: Casos Clínicos Anestesiologia. Masson 1999; 431-9. 3. De José María Galve B. Et al. Broncoscopia en una niña con un cuerpo extraño. En: Casos Clínicos Anestesiología. Masson 1999; 477-85. 4. Conacher I.D. Anestesia and tracheobronquial stenting for central airway obstruction in adults. BJA 2003; 90; 367-74. 5. Ernst A.et al. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169; 1278-97. 6. Brichet A. et al. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J 1999; 13; 888-93. 7. Eicher A.S. Benign Tracheal Stenosis. BCM 1991. 8. Stratakos Gr. Postintubation tracheal stenosis and endoscopic management. Pneumon 2003; 16 (3); 262-70. 9. Cosano Povedano A. et al. Cinco años de experiencia en el tratamiento endoscópico de las estenosis de la vía aérea principal. Arch Bronconeumol 2005; 41 (6); 322-7. 10. Ernst A. et al. Intervencional Pulmonary Procedures; Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123; 1693-1717. 11. Davis N. et al. Airway management of patients with tracheobronquial stents. BJA 2006; 96 (1); 132-5. 12. Tan H.K.K et al. Inhaled foreign bodies in children- Anaesthetic considerations. Singapure Med J 2000; 41 (10); 506-510. 13. Cuerpos extraños en la vía respiratoria. www.aeped.es/protocolos/urgencias. 14. Martínez Ballarín et al. Silicone stents in the management of benign tracheobronquial stenoses. Tolerance and early results in 63 patients. Chest 1996; 109;626-9. 19