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Tratamiento y Evaluación Del
Paciente Quemado
Universidad Autónoma De Chihuahua
Facultad De Medicina
Nosología Quirúrgica: Dr. Jesús Pedroza
Cesar Manuel Gaytan Medina
INTRODUCCIÓN
as quemadurasporsusmúltiples
implicacionesson un problema desalud
pública para muchospaísesy siguen
siendo una causa importantedeingresos
hospitalariosy mortalidad portrauma,en
especial en la población pediátrica.
De acuerdo al porcentajedepiel lesionada,
las quemadurasclásicamentesedividen en
pequeñas,queafectan a menosdel20% de la
superficiecorporal,no teniendo repercusión
sobreel estado general,y grandes,que
comprometen másdel20% y quedan origen
al gran quemado, afectando elestado
general.La determinación dela superficie
lesionada se hacemediantediversos
esquemasen los quese asigna a cada parte
del cuerpo un porcentaje.
Las estadísticasmundialesson imprecisas;se
estima que cerca de uno a dosmillones de
personassufren quemadurascada año en
EstadosUnidos,delascuales 60.000 a
80.000 requieren hospitalización,y 5.000 a
6.500 mueren como resultado deellas.
Objetivos
 Repasarlos distintostiposde
quemaduras:etiología y valoración.
 Llevar a cabo una atención inicial
pertinenteante quemaduras
menores
 Conocerlas últimas
recomendacionessobresu
tratamiento
Desarrollo y Etiología
Porsu agenteetiológico,las quemadurasse
clasifican en térmicas (porcalor o frio),
eléctricas, por radiación,porfricción,y
químicas.
Térmicas
 Escaldaduras:producidas
normalmenteporagua o aceite
 Llamas:producidasporfuego
 Solido caliente: producidaspor
contacto con superficiescalientes
(planchas,hornos,estufa,tubosde
escape,etc.)
L
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 Fogonazoso flash:producidaspor
calor producido en un cortocircuito
 Frío: producidasporhipotermia
(eritema pernio,pie de trinchera,o
pie de inmersión) o congelación
(temperatura menora los0°C)
Eléctricas
Producidasporel paso decorriente eléctrica
a travésdel organismo
Por Radiación
Producidasporexposición a otrasenergías
(RayosUVA/UVBo Radioterapia)
Por Rozamiento
Porfricción o rozamiento dela piel con
superficiesduras
Químicas
Producidasen la piel y/o tejidosporun
agentequímico (ácidos,álcalis o sustancias
orgánicas)
Clasificación:
Según la profundidad
 Quemadurasepidérmicaso
superficialesde primer grado:son
aquellasqueafectan la epidermis,
provocando un eritema superficialde
la piel típico de las quemaduras
solares,caracterizadasporser
dolorosas,conservarla integridad de
la piel, no dejarsecuelasy una
curación espontánea en
aproximadamente5días.
 Quemadurasdérmicassuperficialeso
segundo grado superficial:afectan la
epidermis y al tercio superiorde la
dermis.Son dolorosasy exudativas
porlo quepresentan ampollas
intactassobreun fondo rosado y
húmedo.El folículo piloso esta
conservado,adecuadamente
tratadasduran entre15-20 días.
 Quemadurasdérmicasprofundaso
segundo grado profundo:afectan a
zonasmásprofundasdelespesorde
la dermis,llegando a la dermis
reticular. Las terminaciones
nerviosaslocalesestarán más
dañadasporlo quetienden a ser
menosdolorosas;presentan
ampollasrotas,y su fondo pasara de
rojo brillante a pálido y moteado a
medida quese profundiza.Elfolículo
piloso va a estardañado,porlo que
para valorarel grado deprofundidad
de una quemadura dérmica sesuele
utilizar el singo dl pelo; cuando se
afecta a las zonasmásbajasdela
dermis,al tirar el pelo ese se
desprenderá con facilidad;hay
posibilidad de cicatrices hipertróficas
porlo quesi en 21 díasno se
epiteliza se derivara a cirugía
plástica.
 Quemadurassubdérmicaso
hipodérmicaso de espesor totalo de
tercer grado:son aquellasque
afectan todo el espesorde la piel,
formando una escalera blanquecina,
amarilla o marrón dura y seca.La
piel pierdetoda su elasticidad y no
son dolorosas,debido a la afectación
de las terminaciones,salvo porlas
otraslesiones mássuperficialesde la
zona;ademásdelos vasosestán
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trombosados.Como resultado
quedan secuelasimportantes,que
puedeser necesario amputación.
Según su extensión
Hay diferentesmanerasdecalcular la
superficiecorporalquemada.El primer
reportede evaluación de lasquemaduras
utilizando porcentajesdatade1924, con la
descripción que realizo Berkow. Existen
numerosastablasy fórmulaspara elcálculo
de la extensión delas lesiones,entre las
cuales la másexactapareceser la de Lund-
Browder, basada en estudiosanatómicos
querelacionan la proporción deun área
corporalespecífica y el cuerpo como un todo,
y quecuenta con las variacionespara la edad
y el sexo;además,en niñostieneen cuentala
diferencia entre el porcentajeasignado a la
cabeza y a las extremidades,porlo que
algunoslo tienen como el método más
preciso,advirtiendo quedemanda más
tiempo del examinadorpara su aplicación.
Otro método es el queproponea la
superficiede la manodel paciente como
guía en la evaluación de la extensión en
quemadurasdepoca extensión,
representando aproximadamenteel1% de la
superficiecorporaltotal (SCT);este método
es menosutilizado y está sometido a las
variacionesdel porcentajequerepresentala
palma según la SCT,y en algunostrabajosse
ha estimado queen adultoshay un error en
exceso del 0,78 ± 0,08% porcada medida
quese realiza usando la palma,mientras
queel porcentajecalculado disminuye
significativamenteen la medida en queel
índice de masa corporalaumenta. Otro
método ampliamenteconocido y utilizado
porsu fácil memorización y aplicación es el
quese conoce como la “regla de los nueves
de Wallace”,descrito inicialmente por E.J.
Pulaskiy C.W.Tenison, pero no está libre de
fallascuando seaplica por un médico sin
experiencia;además,debeser modificado
para pacientesmenoresde 15 año,pesea
esto,el método másutilizado en las ariasde
urgencias.
Este método considera quea la cabeza y el
cuello les corresponde9% de la SCT en
adultosy niñosmayoresde 10 años,igual
quecada miembro superior,mientrasque al
tronco anterior,al posteriory a cada
extremidad inferiorles corresponde18%, y al
área de los genitales 1%.En recién nacidosa
la cabeza se le asigna 19%, a cada
Página 4 de 13
extremidad inferior13%, y por cada año
hastalos 10 añosdeedad se le resta1% a la
cabeza y se le suma un 0,5% a cada
extremidad inferior.En caso de
irregularidadeso de pequeñasáreas
quemadasdicha tabla puede
complementarseusando la palma del
paciente,teniendo en cuenta queésta
correspondeaproximadamenteal1%de la
SCT.
En un intento porresolver lasdificultades
descritasse han desarrollado varios
programasdecomputadorpara hacer
másobjetiva y sencilla la evaluación dela
extensión delas quemaduras,entrelos
quese encuentra el desarrollado porla
Unidad deQuemadosdela Universidad
de Chicago,quepresentauna gráfica de
forma tridimensionalen la que el
examinadorva señalandola extensión
según lo observado en el paciente;se
estima que este método disminuyeel
error hastaen un 10%, ademásdeofrecer
la posibilidad de mejorarla confiabilidad
de las estadísticasal efectuarestudiosde
morbilidad y mortalidad.Existetambién
el programa SAGE®
(SurfaceArea Graphic
Evaluation) desarrollado para Palm®
que
presentauna gráfica en la quese dibuja la
zona afectada y automáticamentecalcula
la extensión dela quemadura y el
volumen delíquidos quedeben ser
administradossegún la fórmula de
Parkland.
Valoración
Para realizar la valoración de lasquemaduras
es necesario:
 Determinarla extensión (%de
superficiequemada)
 Determinarel grado deprofundidad
 Localización:las quemaduras
conllevan mayorgravedad en zonas
de riesgo,como son:caral cuello,
manos,piesgenitales,zona perianal,
y toda zona deflexión;zonasque
implican un mayorriesgo de secuelas
estéticas y funcionales
Una veztenidosen cuenta estos
parámetros,seobtienela siguiente
clasificación:
 Leves: 10-15% dérmicas
superficiales,5-10% dérmicas
profundas,<3% subdérmicas.
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 Moderadas:15-20% dérmicas
superficiales,20-35% dérmicas
profundas,10-25%subdérmicas.
 Criticas: >50% dérmicas
superficiales,>35% dérmicas
profundas,>25%subdérmicas
Quemaduras Especiales
Quemaduras Eléctricas
Por sus especialescaracterísticaslas más
graves y la causa más frecuente de
amputaciones en unidades de quemados. El
traumatismo eléctrico produce por el paso de
corriente a travésdel organismo. La
intensidad de la quemadura eléctrica está
determinada porel voltaje, la corriente
(amperaje), tipo de corriente (alterna o
continua), el recorrido del flujo de corriente,
la duración del contacto, la resistencia del
punto de contacto y la susceptibilidad
individual. Este puede serdirecto (alto, y
bajo voltaje),si hay paso de corriente por el
organismo; o indirecto (fogonazo,o flash o
por rayo), producidas porla salida y
reentrada de la corriente de una parte del
cuerpo.Las manifestaciones clínicas de una
lesión eléctrica incluyen síntomasrenales,
óseos, musculares,cardiacos, neurológicos y
oculares.
Quemaduras Químicas
Es una lesión compleja de manejar,
producida en la piel y/o tejidos por un agente
químico (ácidos, álcalis,o sustancias
orgánicas).La intensidad de una quemadura
química depende de la concentración del
agente químico, la cantidad de producto,
tiempo de exposición o contacto, penetración
tisular y toxicidad del agente.
Conceptos sobre la
reanimación aguda del
quemado
Para realizarun tratamiento adecuado del
paciente quemado es importante tener claro
que la reanimación aguda de estos pacientes
determina su pronóstico,de tal forma que el
tratamiento óptimo continúa siendo un reto
para el médico tratante. A pesar de la
elevada frecuencia de esta condición y la
amplia experiencia que las unidades de
quemados han adquirido,el tipo de
reanimación inicial continúa siendo tema de
debate. Las consideraciones iniciales se
orientan a reconocer los diferentes sucesos
fisiopatológicos que ocurren y que finalmente
contribuyen al llamado “choque del
quemado”, por lo que a continuación se
describirán loseventos y mediadores más
importantes.
Los cambios hemodinámicos en un paciente
quemado son el resultado de la producción
de mediadores localesy su consiguiente
efecto sistémico. Aunque muchas sustancias
han sido identificadas,los derivados del
ácido araquidónico, las interleucinas 1 y 6 y
el FNT alfa parecen ser los principales
agentes que intervienen en el proceso;
igualmente las célulasmás importantesson
los neutrófilos, las plaquetas y los mastocitos.
También hay un cambio importante en las
fuerzasde Starling, con aumento de la
conductividad hidráulica, disminución del
coeficiente de filtración capilar, disminución
del pH intersticial,con menorpresión
oncótica plasmática y mayor presión
oncótica intersticial.Estos mecanismos llevan
al paciente a choque hipovolémico y a
respuesta inflamatoria sistémica.La
formación de edema es máxima entre las12 y
las 24 horas,aunque puede durar más de 72
horas. La terapia instaurada debe ser
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oportuna y adecuada para evitar las
complicacionesy el aumento de la
mortalidad en estos pacientes.
Sin importar el estado de la volemia,el gasto
cardiaco se encuentra deprimido por
disminución de la contractilidad cardiaca,
secundaria a menorrespuesta a las
catecolaminas y a menor flujo coronario.
Algunos mediadoresque contribuyen a la
depresión cardiaca incluyen el FNT,
radicales de oxígeno, endotelina 1 e
interleucinas.La resistencia vascular
sistémica disminuye,efecto que es mayor en
aquellos pacientes que no sobreviven durante
las primeras horas. Loscristaloides,como la
solución salina normal y el lactato de Ringer
(solución de Hartmann) han sido los líquidos
más utilizados, pues son solucionesmuy
fisiológicas,isoosmolaresy de bajo costo. La
fórmula de reposición de líquidos más
utilizada actualmente para reanimación del
quemado es la de Parkland,desarrollada por
Baxter en 1978,y que consiste en reponer un
volumen de 4 ml/Kg/% de superficie
quemada,utilizando lactato de Ringer
(solución de Hartmann), ya que es una
solución parecida al ultrafiltrado de plasma
que se pierde a través de la superficie
quemada o que se fuga al intersticio capilar
(tercer espacio). En la práctica se procede a
administrar la mitad del volumen de los
líquidos calculados en las primeras ocho
horas de ocurrida la quemadura (no del
ingreso del paciente al hospital) y la otra
mitad en las siguientes 16 horas.El segundo
día se repone entre una tercera parte y la
mitad, dependiendo del flujo urinario, que se
debe mantener entre una y una y media vezla
diuresis para la edad del paciente, excepto
para quemaduras eléctricas severasen las
que se busca mantenerlo entre dosy dos y
media veces. El tercerdía se pasa de nuevo
entre la tercera parte y la mitad de lo
calculado el segundo día. Si el paciente está
sin vía oral se deben agregarlos líquidos
correspondientes al mantenimiento basal. En
niños en ayunas,especialmente menoresde
un año, se debe asegurar un aporte de
dextrosa al 5% con electrolitosluego de las
primeras ocho horas, con el fin de garantizar
su flujo metabólico basal de glucosa.
Sobre la solución salina hipertónica se
reconoce su mayor capacidad para ampliar
el volumen sanguíneo y aumentar la presión
arterial, pudiéndose infundir a bajas
concentraciones porun periodo de tiempo
corto; se plantea que esta solución
provocaría cambios en las concentraciones
de los diferentes compartimentos
(intracelular, intersticial y extracelular) que
corrige con mayoreficacia la hipovolemia;
sin embargo, paralelo a estos beneficios se
encuentra el riesgo de inducir sangrado
persistente a través de losvasos lesionados.
También se ha asociado a reacciones
adversas como hiperosmolaridad,
hipernatremia y falla renal aguda,e incluso
algunosautores señalan que aumenta el
riesgo de muerte.
El uso de albúmina,solución muy costosa y
con vida media muy reducida,ha generado
mucha controversia. Numerososestudios han
tratado de validar su uso en reanimación
aguda del paciente quemado, pero los
reportes son contradictorios. Aunque se le
reconoce su capacidad para restaurar el
volumen intravascular, además de que
actuaría como proteína transportadora de
diferentes elementos (factores de
coagulación,electrolitos, etc.),
desafortunadamente su efecto parece sermuy
efímero, pues solo permanece en el
compartimiento intravascular durante unas
dos horas. Cuando se utiliza se debe tener
presente el riesgo de hipervolemia y
sobrecarga de líquidos. Algunos trabajos
Página 7 de 13
sugieren que en ciertos grupos muy
seleccionadospudiera teneralgún beneficio,
pero en ausencia de una evidencia real de su
utilidad y teniendo en cuenta los altoscostos
que ésta genera, no parece razonable
administrarla rutinariamente en la
reanimación del paciente quemado.
Tratamiento De Quemaduras
Menores
Es importante conocer lasquemaduras que
deben de ser tratadas en atención primaria:
 Quemaduras de 1° grado.
 Quemaduras de 2° grado con <10%
de extensión.
 Quemaduras de 3° grado con <2%
de extensión.
Además, también se tiene que individualizar
en los siguientes casos, puesto que pude
darse un desarrollo clínico complejo:
 Patología clínica concomitante
 Niños menores de 5 años
 Adultos mayoresde 60 años
 Quemaduras asociadas a otras
lesiones como fracturas, heridas en
la cabeza o heridas penetrantes.
Cuidados iniciales
 Retirar la ropa anillos, y joyas de ser
necesario; no es recomendado retirar
la ropa si está muy adherida a la piel
o si la quemadura es muy extensa.
 Lavar con suero fisiológico o agua
de grifo si es potable, dependiendo si
la atención se practica en un centro
sanitario o fuera de él, durante un
mínimo de 20 minutos a temperatura
tibia (el agua fría provocara
vasoconstricción, acelerando la
progresión de la quemadura local y
aumentando el dolor; y pude
empeorarla extensión y profundidad
de la lesión, aumentando el riesgo de
hipotermia, sobre todo si la
superficie es superior al 10%). El
agua elimina los agentesnocivos,
disminuye el ardor y disminuye el
edema ( por estabilización de los
mastocitos y disminución de la
liberación de histamina)
 Limpiar la quemadura con agua y
jabón. Los antisépticos pueden
retrasar la curación. Si la herida está
por demás sucia, se puede utilizar
clorhexidina (hay estudios que
avalan su uso en las primeras fases
como tratamiento coadyuvante en la
descontaminación y en la eliminación
de tejido desvitalizado). Se ha visto
que la clorhexidina esel antiséptico
de elección en pacientes quemados
debido a que es activo frente Gram –
y Gram+, tiene absorción sistémica
baja y escaso poder sensibilizaste, es
necesario un lavado posteriorpara
eliminar los restos y así evitar los
efectos secundarioscomo dolory
prurito.
 Secar la zona de manera minuciosa
sin frotar.
 Es conveniente retirarel vello de la
zona afectada para facilitarlas curas
y favorecerla correcta evolución de
la herida. La mejor opción es cortar
el vello, no rasurar.
 Tratamiento de las flictenas.
 Plantear la necesidad de un
antibiótico tópico. Si fuese necesario,
las primeras opciones son
sulfadiazina argéntica o bacitracina.
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Se recomiendassu uso cuando:
existan signos locales de infección.
 Plantear la necesidad de apósitos
 Vacunación antitetánica: se
considera herida tetanigea una
quemadura con un importante grado
de tejido desvitalizado. En este caso
habría que poner una dosissi el
calendario vacunal está completo
 Analgesia si es preciso. Se pueden
utilizar analgésicoshabituales como
paracetamol, AINES y metamizol.
Tratamiento Tópico
El principal objetivoeslimitarel crecimiento
de microorganismos,evitandoposibles
infeccionesyfavoreciendolaepitelizacion.
El usode agentescomopomadas
antimicrobianasoapósitosde plata,
dependeráde distintosaspectos:
 Característicasde la quemadura,
extensión, profundidad, localización,
y mecanismo de producción.
 Riesgo de infección.
 Adaptabilidad de la zona quemada.
 Necesidad de higiene y curas
frecuentes.
 Disponibilidad de material.
Apósitos: debe establecerse de manera
individualizada, según las características y
valoración de cada lesión.
Los apósitos disminuyen el dolor, actúan
como barreras contra infecciones, absorben
el exudado y promueven la cicatrización.
Apósito de plata: la plata es un
antimicrobiano tópico de amplio espectro,
con pocas resistencias bacterianas. Los iones
plata se unen al ADN de las bacterias y
esporas bacterianas disminuyendo la
capacidad de reproducción.
El objetivo del tratamiento es reducirla
carga microbiana de la herida, tratar la
infección local y prevenirla diseminación;
son recomendados en heridas con una
infección ya establecida o una carga
excesiva.
Son especialmente adecuadosen heridascon
inflamación debido a los efectos
antiinflamatorios observadosen estudios
experimentales.
Se recomienda usar losapósitos durante dos
semanas y luego hacer una evaluación,en
ese tiempo se puede encontrar:
 Mejoría de la herida, pero
persistiendo los signos de infección
(mantener el apósito y valorar
periódicamente).
 Mejora de la herida y desaparición
de la infección (retirar apósito)
 No mejoría (retirar y valorar otra
opción)
No están indicadoslos apósitos de pata si no
hay signosde infección localizada,
diseminada o sistémica, pacientes sensiblesa
la plata, embarazo o lactancia.
Diversos estudios han confirmado que los
apósitos de plata se asocian a factores
beneficiosos en lo que respecta al coste-
efectividad.
 Reducción del tiempo que pasa hasta
la cicatrización de la herida.
 Disminución de frecuencia de
cambios de apósito.
 Menor necesidad de uso de
analgésicos
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Sulfadiazina Argéntica: antibiótico tópico de
primera elección.Cuenta con efectos
antimicrobianos contra pseudomonas
aeuroginosa y staphilococcusaureus. Se
caracteriza por su ampio espectro frente a
Gram+, Gram – y candidas.
Es liposoluble,lo que implica una aplicación
y retirada fácil. Pose gran capacidad
exfoliante y limpiadora. Son necesarias
curacionescada 12-24 horas (más efectiva es
a 12 horas),no penetra escaras y esta
contraindicadasen mujeres embarazadas ni
niños.
En las primeras curas (fase aguda)se debe
colocar encima suficiente material
absorbente (gasas o apósitos),para retener el
exudado.En esta fase (2-3 días) el paciente
deberá tener la zona en reposo y elevado
respecto al corazón.
Entre sus efectos secundarios importantes
destacan la sensibilización a sus excipientesy
la leucopenia transitoria, si se utiliza en
superficies extensas. También puede
provocar Fotosensibilidad a la luz natural
adquiriendo una tonalidad obscura, por lo
cual se debe evitarpartes expuestasal sol
como cara, cuello.
Se puede aplicar con Cerio (Flammazine
Cerio) para un mejor espectro bacteriano y
buena capacidad de penetración.
Apósitos De Pata V.s Sulfadiazina Argéntica
Otros Tratamiento Tópicos
Nitrofruazona: más usado en el medio,
aunque no aparezca en las guías de práctica
clínica. Su indicación en quemaduras está
cada vez más restringida, porque solo es
activo frente a Gram+ (estafilococo Aureus)
y no frente a Gram – (pseudomonas). Además
presenta una una elevada tasa de reacción
alérgica. Puede provocarsangrado
recurrente. No se aplica en niños ni
embarazadas
Bacitracina: alternativa a sulfadiazina
argéntica. Solo es efectiva contra Gram+,
por lo que suele comercializarse en
combinación con neomicina y polimixina B,
efectivascontra Gram -.
No se recomienda en embarazadas,
lactanciasni niños, por su amplia absorción
sistémica.
Tratamiento de las Flictenas
Desbridamiento
Se ha demostrado que las flictenas pueden
contaminarse a partir de su propia flora
bacteriana que se encuentran por debajo de
flictenas.Además,la piel que las recubre
tampoco ofrece una garantía total frente a la
posibilidad de contaminación cruzada.
Página 10 de 13
Si se presenta un diámetro menor a 6 mm
deben mantenerse integras, excepto si
interfieren con el movimiento y son molestias
para la persona, ya que el riesgo de ruptura
es poco probable. En caso de optarpor
desbridar, debe realizarse con medidas
asépticas.El manejo debe ser seguido de
oclusión húmeda con apósitos, puesto que se
ha demostrado la reducción del costo de los
cuidados.
Conservación de las Flictenas
Diversos autores defienden dejarlas intactas,
para evitar el riesgo de infección, a
excepción de que la presión de la ampolla
limite el movimiento de la persona o tengan
un aspecto frágil. En este caso la aspiración
del líquido parece sermejorque el
desbridamiento, con respecto al dolor y
contaminación. Con ello se evita que el fluido
de la ampolla perjudique la cicatrización de
la herida (se ha demostrado que contienen
mediadoresde la inflamación que pueden
profundizarlas quemadurassuperficiales),
despuésse debe dejarel epitelio a modo de
apósito biológico
MATERIALES Y MÉTODOS
El propósito de este estudio fue comparar los
diagnósticos de superficie corporal quemada
emitidos durante la remisión, el ingreso a los
servicios de urgenciasy porel cirujano
plástico en la Unidad de Quemados del
HUSVP durante el año 2012
Se realizó un estudio descriptivo,
retrospectivo, transversal,con una población
de estudio conformada por todos los
pacientesquemados (niños y adultos)
hospitalizados en el HUSVP de Medellín
durante el año 2012. Ningún paciente fue
excluido del estudio. El cirujano plástico
tratante, encargado de la unidad de
quemados en los últimos diez años, fue el
mismo para todos los pacientes. Los datos de
las variablesde interés fueron obtenidosa
partir de la historia clínica.Se compararon
los diagnósticos de extensión quemada
emitidos por el médico remitente, por los
médicos que efectuaron los ingresos a los
servicios de urgenciaspediátricas o de
adultos, y por el cirujano plástico de la
unidad de quemados. Se consideró correcto
el diagnóstico de extensión quemada en la
remisión inicial o en el ingreso a los servicios
de urgencias, cuando estos, comparados con
la evaluación hecha porel Cirujano Plástico
de la Unidad de Quemados con la “regla de
los nueves”, no difirieron en ± 5%; se
consideró que este rango de tolerancia no
tiene un impacto significativo en el
tratamiento y el pronóstico del paciente
quemado.
Los datos obtenidosfueron procesados con el
paquete EpiInfo 6.04 y se consideró como
estadísticamente significativo un valor de
p<0,05. Lasvariables se presentan como
valores absolutos y sus respectivos
porcentajes. Para el desarrollo del estudio se
contó con el permiso institucional y se
mantuvo la confidencialidad en la
información.
RESULTADOS
De los 329 pacientes atendidosen el año
2004, 255 (77,5%) fueron remitidos de otras
instituciones y 74 (22,5%) ingresaron
directamente a losserviciosde Urgencias
Pediátricas o de Adultos del HUSVP. De los
255 pacientes remitidos, 48 (18,8%) tenía
diagnóstico de quemadura,pero sin el
porcentaje de SCT comprometida,y un
paciente que tenía quemadura del 10% de
SCT además de una lesión medularfue
remitido sin el diagnóstico de quemadura. En
la remisión de 206 pacientes (80,8%) aparece
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el cálculo de la extensión quemada.De ellos,
en 31,8% se hizo diagnóstico con un 12,8%
de superficie quemada mayor al real,
llamando la atención un paciente en quien se
hizo diagnóstico de 110% de superficie
corporal comprometido (se calculó 60% de
compromiso externo, más 50% para criterios
de reanimación por considerarla una
quemadura eléctrica grave).El diagnóstico
por defecto de la extensión quemada fue
menos frecuente (9%) y con un error
promedio del 15%.
De los 329 pacientes que ingresaron por los
servicios de Urgencias del HUSVP, 38
(11,6%) carecían del diagnóstico de
extensión quemada y en 21% de ellos se
sobredimensionó la extensión de la
quemadura, con un promedio de un 12,1% de
extensión quemada; en 6,7% fue
subestimada, con un promedio del 10,2% de
la misma. En 40 casos hubo sobrestimación
tanto en la remisión como en el ingreso al
servicio de urgencias del HUSVP, y en 8 más
hubo subestimación en ambascircunstancias,
coincidencia que ocurrió entonces en 48 de
los 91 diagnósticos(52,74%) con evaluación
inadecuada al ingreso a urgencias.
El diagnóstico errado al ingreso del paciente
a los servicios de urgencias del HUSVP fue
más frecuente cuando el diagnóstico en la
remisión también estaba errado, para un
total de 52,8% de coincidencia en
evaluaciones inadecuadas, contra 23,9% de
diagnósticos errados en 74 pacientesque
ingresaron directamente al hospital
(p=0.0002).
En resumen, 153 de los255 pacientes
remitidos (60%) tuvieron diagnósticos
incompletos o incorrectos(carecían de
diagnóstico de extensión quemada,
sobrestimación o subestimación). Por los
mismos tres eventosel número total de
diagnósticos de ingreso incompletos o
incorrectos en nuestros servicios de
Urgencias fue de 129, que corresponde al
39,2% de los 329 ingresados.
En las quemadurasde baja extensión fue más
frecuente un diagnóstico de tipo topográfico
(quemadura de cara,cuello, manos,etc.) sin
el diagnóstico de extensión; inversamente,
fue más frecuente encontrar un diagnóstico
de la extensión en quemaduras extensas, pero
al mismo tiempo fue más frecuente la
imprecisión en la evaluación de la misma.
Conclusión
La evaluación correcta del porcentaje de
quemadura es vital para establecer el
tratamiento y para mejorar el pronóstico del
paciente quemado. La evaluación inicial del
paciente quemado, en especial con
quemaduras mayores, esrealizada
usualmente por personal con poca
experiencia en el área.
Es claro que la evaluación precisa de la
extensión comprometida por la quemadura
permite saber cuándo debe ser trasladado el
paciente a una unidad especializada, cuál
será el volumen de líquidosadecuados para
la reanimación, cuáles sus requerimientos
nutricionalesy finalmente cual será el
pronóstico. En la experiencia de Collis y col.
se reporta 68% de sobrestimación de la
superficie corporal quemada en pacientes
con porcentajesde quemadura menores o
iguales al 20%, mientras que lasquemaduras
mayores al 20% usualmente eran
subestimadas; las quemaduras cercanas al
20% eran evaluadas más adecuadamente.
Varias son las consideraciones que se deben
hacer al analizar las incongruencias en la
evaluación de la extensión de las
quemaduras.Ademásde la falta de
experiencia se suma el problema de transferir
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una información tridimensional (en el
paciente),a una gráfica que es
bidimensional. Porejemplo el área del tórax
es muy extensa para ser dividida de forma
precisa; regionespequeñascomo las manos y
los dedos representan áreas de difícil
evaluación, lo que también ocurre con las
grandesquemaduras;el cambio en el tamaño
y la profundidad de las mismas con el paso
de las horas o días se convierte en otro factor
de confusión,y porúltimo, el porcentaje
asignado a cada segmento corporal se
modifica con variablescomo la edad, el peso
y la talla, y por ende, con la SCT.
En dicho estudio lospromedios de los
cálculos de extensión errados (por exceso o
defecto) tuvieron una desviación superioral
10%, suficiente en la mayoría de los casos
para cambiarla categoría de la quemadura
(leve, moderada o grave). Fue más frecuente
el error por exceso que por defecto, tanto en
las remisiones como en los ingresos a los
servicios de urgenciasdel HUSVP, ambos
con una diferencia estadísticamente
significativa (p=0,0000).Tanto las
evaluaciones equivocadas por exceso, como
las por defecto, tienen consecuencias nocivas
para la evolución y pronóstico del paciente
quemado.Fue más frecuente el diagnóstico
de SCT errado en las remisiones que en los
ingresos a los serviciosde urgenciasdel
HUSVP, probablemente por la mayor
frecuencia con que se evalúan pacientes
quemados en estos últimos. Cuando el
diagnóstico de remisión fue errado, el mal
diagnóstico al ingreso a la institución
aumentó considerablemente, comparado con
los ingresos a losservicios de urgencias del
HUSVP de pacientes no remitidos (52,8%
contra 23,9%, con p=0.0002).Esto confirma
lo que es casi un axioma en medicina: un
primer diagnóstico errado determina un
enfoque inadecuado posterior por los otros
colegas que evalúan al paciente.
Si se tiene en cuenta que la extensión
quemada es el factor que determina la
cantidad de líquidos requeridos para una
adecuada reanimación y que es un criterio
básico para definirla gravedad,el pronóstico
y en muchos casos el lugar adecuado para
atender el paciente quemado, lascifras
obtenidas, especialmente lasde remisión, son
muy preocupantes, sin embargo ambas
sugieren que se requiere un trabajo de
educación médica continua en esta materia.
Bibliografía
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burns: intensive care management and
control of infection.Brit Med J 329:220-
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en pacientes quemados: Resultado de
una encuesta Europea. Más preguntas
que respuestas Department of
anesthesiology and intensive care
medicine, klinikumder stadt,
Ludwigshafen, Bremserst. Germany
2008.
 Guías de la práctica clínica basadas en
evidencias.Manejo de quemados.
Asociación colombiana de facultadesde
medicina-ASCOFAME
 American Burn Association Consensus
Statements
 European Practice Guidelines ForBurn
Care
 Standards and Strategy for Burn Care –
A review of Burn Care in the British Isles
National Burn Care Review, Committee
Report, UK,2001
 Diagnóstico y tratamiento del paciente
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Evaluación de la superficie corporal quemada en pacientes del hospital universitario san vicente de paúl

  • 1. Página 1 de 13 Tratamiento y Evaluación Del Paciente Quemado Universidad Autónoma De Chihuahua Facultad De Medicina Nosología Quirúrgica: Dr. Jesús Pedroza Cesar Manuel Gaytan Medina INTRODUCCIÓN as quemadurasporsusmúltiples implicacionesson un problema desalud pública para muchospaísesy siguen siendo una causa importantedeingresos hospitalariosy mortalidad portrauma,en especial en la población pediátrica. De acuerdo al porcentajedepiel lesionada, las quemadurasclásicamentesedividen en pequeñas,queafectan a menosdel20% de la superficiecorporal,no teniendo repercusión sobreel estado general,y grandes,que comprometen másdel20% y quedan origen al gran quemado, afectando elestado general.La determinación dela superficie lesionada se hacemediantediversos esquemasen los quese asigna a cada parte del cuerpo un porcentaje. Las estadísticasmundialesson imprecisas;se estima que cerca de uno a dosmillones de personassufren quemadurascada año en EstadosUnidos,delascuales 60.000 a 80.000 requieren hospitalización,y 5.000 a 6.500 mueren como resultado deellas. Objetivos  Repasarlos distintostiposde quemaduras:etiología y valoración.  Llevar a cabo una atención inicial pertinenteante quemaduras menores  Conocerlas últimas recomendacionessobresu tratamiento Desarrollo y Etiología Porsu agenteetiológico,las quemadurasse clasifican en térmicas (porcalor o frio), eléctricas, por radiación,porfricción,y químicas. Térmicas  Escaldaduras:producidas normalmenteporagua o aceite  Llamas:producidasporfuego  Solido caliente: producidaspor contacto con superficiescalientes (planchas,hornos,estufa,tubosde escape,etc.) L
  • 2. Página 2 de 13  Fogonazoso flash:producidaspor calor producido en un cortocircuito  Frío: producidasporhipotermia (eritema pernio,pie de trinchera,o pie de inmersión) o congelación (temperatura menora los0°C) Eléctricas Producidasporel paso decorriente eléctrica a travésdel organismo Por Radiación Producidasporexposición a otrasenergías (RayosUVA/UVBo Radioterapia) Por Rozamiento Porfricción o rozamiento dela piel con superficiesduras Químicas Producidasen la piel y/o tejidosporun agentequímico (ácidos,álcalis o sustancias orgánicas) Clasificación: Según la profundidad  Quemadurasepidérmicaso superficialesde primer grado:son aquellasqueafectan la epidermis, provocando un eritema superficialde la piel típico de las quemaduras solares,caracterizadasporser dolorosas,conservarla integridad de la piel, no dejarsecuelasy una curación espontánea en aproximadamente5días.  Quemadurasdérmicassuperficialeso segundo grado superficial:afectan la epidermis y al tercio superiorde la dermis.Son dolorosasy exudativas porlo quepresentan ampollas intactassobreun fondo rosado y húmedo.El folículo piloso esta conservado,adecuadamente tratadasduran entre15-20 días.  Quemadurasdérmicasprofundaso segundo grado profundo:afectan a zonasmásprofundasdelespesorde la dermis,llegando a la dermis reticular. Las terminaciones nerviosaslocalesestarán más dañadasporlo quetienden a ser menosdolorosas;presentan ampollasrotas,y su fondo pasara de rojo brillante a pálido y moteado a medida quese profundiza.Elfolículo piloso va a estardañado,porlo que para valorarel grado deprofundidad de una quemadura dérmica sesuele utilizar el singo dl pelo; cuando se afecta a las zonasmásbajasdela dermis,al tirar el pelo ese se desprenderá con facilidad;hay posibilidad de cicatrices hipertróficas porlo quesi en 21 díasno se epiteliza se derivara a cirugía plástica.  Quemadurassubdérmicaso hipodérmicaso de espesor totalo de tercer grado:son aquellasque afectan todo el espesorde la piel, formando una escalera blanquecina, amarilla o marrón dura y seca.La piel pierdetoda su elasticidad y no son dolorosas,debido a la afectación de las terminaciones,salvo porlas otraslesiones mássuperficialesde la zona;ademásdelos vasosestán
  • 3. Página 3 de 13 trombosados.Como resultado quedan secuelasimportantes,que puedeser necesario amputación. Según su extensión Hay diferentesmanerasdecalcular la superficiecorporalquemada.El primer reportede evaluación de lasquemaduras utilizando porcentajesdatade1924, con la descripción que realizo Berkow. Existen numerosastablasy fórmulaspara elcálculo de la extensión delas lesiones,entre las cuales la másexactapareceser la de Lund- Browder, basada en estudiosanatómicos querelacionan la proporción deun área corporalespecífica y el cuerpo como un todo, y quecuenta con las variacionespara la edad y el sexo;además,en niñostieneen cuentala diferencia entre el porcentajeasignado a la cabeza y a las extremidades,porlo que algunoslo tienen como el método más preciso,advirtiendo quedemanda más tiempo del examinadorpara su aplicación. Otro método es el queproponea la superficiede la manodel paciente como guía en la evaluación de la extensión en quemadurasdepoca extensión, representando aproximadamenteel1% de la superficiecorporaltotal (SCT);este método es menosutilizado y está sometido a las variacionesdel porcentajequerepresentala palma según la SCT,y en algunostrabajosse ha estimado queen adultoshay un error en exceso del 0,78 ± 0,08% porcada medida quese realiza usando la palma,mientras queel porcentajecalculado disminuye significativamenteen la medida en queel índice de masa corporalaumenta. Otro método ampliamenteconocido y utilizado porsu fácil memorización y aplicación es el quese conoce como la “regla de los nueves de Wallace”,descrito inicialmente por E.J. Pulaskiy C.W.Tenison, pero no está libre de fallascuando seaplica por un médico sin experiencia;además,debeser modificado para pacientesmenoresde 15 año,pesea esto,el método másutilizado en las ariasde urgencias. Este método considera quea la cabeza y el cuello les corresponde9% de la SCT en adultosy niñosmayoresde 10 años,igual quecada miembro superior,mientrasque al tronco anterior,al posteriory a cada extremidad inferiorles corresponde18%, y al área de los genitales 1%.En recién nacidosa la cabeza se le asigna 19%, a cada
  • 4. Página 4 de 13 extremidad inferior13%, y por cada año hastalos 10 añosdeedad se le resta1% a la cabeza y se le suma un 0,5% a cada extremidad inferior.En caso de irregularidadeso de pequeñasáreas quemadasdicha tabla puede complementarseusando la palma del paciente,teniendo en cuenta queésta correspondeaproximadamenteal1%de la SCT. En un intento porresolver lasdificultades descritasse han desarrollado varios programasdecomputadorpara hacer másobjetiva y sencilla la evaluación dela extensión delas quemaduras,entrelos quese encuentra el desarrollado porla Unidad deQuemadosdela Universidad de Chicago,quepresentauna gráfica de forma tridimensionalen la que el examinadorva señalandola extensión según lo observado en el paciente;se estima que este método disminuyeel error hastaen un 10%, ademásdeofrecer la posibilidad de mejorarla confiabilidad de las estadísticasal efectuarestudiosde morbilidad y mortalidad.Existetambién el programa SAGE® (SurfaceArea Graphic Evaluation) desarrollado para Palm® que presentauna gráfica en la quese dibuja la zona afectada y automáticamentecalcula la extensión dela quemadura y el volumen delíquidos quedeben ser administradossegún la fórmula de Parkland. Valoración Para realizar la valoración de lasquemaduras es necesario:  Determinarla extensión (%de superficiequemada)  Determinarel grado deprofundidad  Localización:las quemaduras conllevan mayorgravedad en zonas de riesgo,como son:caral cuello, manos,piesgenitales,zona perianal, y toda zona deflexión;zonasque implican un mayorriesgo de secuelas estéticas y funcionales Una veztenidosen cuenta estos parámetros,seobtienela siguiente clasificación:  Leves: 10-15% dérmicas superficiales,5-10% dérmicas profundas,<3% subdérmicas.
  • 5. Página 5 de 13  Moderadas:15-20% dérmicas superficiales,20-35% dérmicas profundas,10-25%subdérmicas.  Criticas: >50% dérmicas superficiales,>35% dérmicas profundas,>25%subdérmicas Quemaduras Especiales Quemaduras Eléctricas Por sus especialescaracterísticaslas más graves y la causa más frecuente de amputaciones en unidades de quemados. El traumatismo eléctrico produce por el paso de corriente a travésdel organismo. La intensidad de la quemadura eléctrica está determinada porel voltaje, la corriente (amperaje), tipo de corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente, la duración del contacto, la resistencia del punto de contacto y la susceptibilidad individual. Este puede serdirecto (alto, y bajo voltaje),si hay paso de corriente por el organismo; o indirecto (fogonazo,o flash o por rayo), producidas porla salida y reentrada de la corriente de una parte del cuerpo.Las manifestaciones clínicas de una lesión eléctrica incluyen síntomasrenales, óseos, musculares,cardiacos, neurológicos y oculares. Quemaduras Químicas Es una lesión compleja de manejar, producida en la piel y/o tejidos por un agente químico (ácidos, álcalis,o sustancias orgánicas).La intensidad de una quemadura química depende de la concentración del agente químico, la cantidad de producto, tiempo de exposición o contacto, penetración tisular y toxicidad del agente. Conceptos sobre la reanimación aguda del quemado Para realizarun tratamiento adecuado del paciente quemado es importante tener claro que la reanimación aguda de estos pacientes determina su pronóstico,de tal forma que el tratamiento óptimo continúa siendo un reto para el médico tratante. A pesar de la elevada frecuencia de esta condición y la amplia experiencia que las unidades de quemados han adquirido,el tipo de reanimación inicial continúa siendo tema de debate. Las consideraciones iniciales se orientan a reconocer los diferentes sucesos fisiopatológicos que ocurren y que finalmente contribuyen al llamado “choque del quemado”, por lo que a continuación se describirán loseventos y mediadores más importantes. Los cambios hemodinámicos en un paciente quemado son el resultado de la producción de mediadores localesy su consiguiente efecto sistémico. Aunque muchas sustancias han sido identificadas,los derivados del ácido araquidónico, las interleucinas 1 y 6 y el FNT alfa parecen ser los principales agentes que intervienen en el proceso; igualmente las célulasmás importantesson los neutrófilos, las plaquetas y los mastocitos. También hay un cambio importante en las fuerzasde Starling, con aumento de la conductividad hidráulica, disminución del coeficiente de filtración capilar, disminución del pH intersticial,con menorpresión oncótica plasmática y mayor presión oncótica intersticial.Estos mecanismos llevan al paciente a choque hipovolémico y a respuesta inflamatoria sistémica.La formación de edema es máxima entre las12 y las 24 horas,aunque puede durar más de 72 horas. La terapia instaurada debe ser
  • 6. Página 6 de 13 oportuna y adecuada para evitar las complicacionesy el aumento de la mortalidad en estos pacientes. Sin importar el estado de la volemia,el gasto cardiaco se encuentra deprimido por disminución de la contractilidad cardiaca, secundaria a menorrespuesta a las catecolaminas y a menor flujo coronario. Algunos mediadoresque contribuyen a la depresión cardiaca incluyen el FNT, radicales de oxígeno, endotelina 1 e interleucinas.La resistencia vascular sistémica disminuye,efecto que es mayor en aquellos pacientes que no sobreviven durante las primeras horas. Loscristaloides,como la solución salina normal y el lactato de Ringer (solución de Hartmann) han sido los líquidos más utilizados, pues son solucionesmuy fisiológicas,isoosmolaresy de bajo costo. La fórmula de reposición de líquidos más utilizada actualmente para reanimación del quemado es la de Parkland,desarrollada por Baxter en 1978,y que consiste en reponer un volumen de 4 ml/Kg/% de superficie quemada,utilizando lactato de Ringer (solución de Hartmann), ya que es una solución parecida al ultrafiltrado de plasma que se pierde a través de la superficie quemada o que se fuga al intersticio capilar (tercer espacio). En la práctica se procede a administrar la mitad del volumen de los líquidos calculados en las primeras ocho horas de ocurrida la quemadura (no del ingreso del paciente al hospital) y la otra mitad en las siguientes 16 horas.El segundo día se repone entre una tercera parte y la mitad, dependiendo del flujo urinario, que se debe mantener entre una y una y media vezla diuresis para la edad del paciente, excepto para quemaduras eléctricas severasen las que se busca mantenerlo entre dosy dos y media veces. El tercerdía se pasa de nuevo entre la tercera parte y la mitad de lo calculado el segundo día. Si el paciente está sin vía oral se deben agregarlos líquidos correspondientes al mantenimiento basal. En niños en ayunas,especialmente menoresde un año, se debe asegurar un aporte de dextrosa al 5% con electrolitosluego de las primeras ocho horas, con el fin de garantizar su flujo metabólico basal de glucosa. Sobre la solución salina hipertónica se reconoce su mayor capacidad para ampliar el volumen sanguíneo y aumentar la presión arterial, pudiéndose infundir a bajas concentraciones porun periodo de tiempo corto; se plantea que esta solución provocaría cambios en las concentraciones de los diferentes compartimentos (intracelular, intersticial y extracelular) que corrige con mayoreficacia la hipovolemia; sin embargo, paralelo a estos beneficios se encuentra el riesgo de inducir sangrado persistente a través de losvasos lesionados. También se ha asociado a reacciones adversas como hiperosmolaridad, hipernatremia y falla renal aguda,e incluso algunosautores señalan que aumenta el riesgo de muerte. El uso de albúmina,solución muy costosa y con vida media muy reducida,ha generado mucha controversia. Numerososestudios han tratado de validar su uso en reanimación aguda del paciente quemado, pero los reportes son contradictorios. Aunque se le reconoce su capacidad para restaurar el volumen intravascular, además de que actuaría como proteína transportadora de diferentes elementos (factores de coagulación,electrolitos, etc.), desafortunadamente su efecto parece sermuy efímero, pues solo permanece en el compartimiento intravascular durante unas dos horas. Cuando se utiliza se debe tener presente el riesgo de hipervolemia y sobrecarga de líquidos. Algunos trabajos
  • 7. Página 7 de 13 sugieren que en ciertos grupos muy seleccionadospudiera teneralgún beneficio, pero en ausencia de una evidencia real de su utilidad y teniendo en cuenta los altoscostos que ésta genera, no parece razonable administrarla rutinariamente en la reanimación del paciente quemado. Tratamiento De Quemaduras Menores Es importante conocer lasquemaduras que deben de ser tratadas en atención primaria:  Quemaduras de 1° grado.  Quemaduras de 2° grado con <10% de extensión.  Quemaduras de 3° grado con <2% de extensión. Además, también se tiene que individualizar en los siguientes casos, puesto que pude darse un desarrollo clínico complejo:  Patología clínica concomitante  Niños menores de 5 años  Adultos mayoresde 60 años  Quemaduras asociadas a otras lesiones como fracturas, heridas en la cabeza o heridas penetrantes. Cuidados iniciales  Retirar la ropa anillos, y joyas de ser necesario; no es recomendado retirar la ropa si está muy adherida a la piel o si la quemadura es muy extensa.  Lavar con suero fisiológico o agua de grifo si es potable, dependiendo si la atención se practica en un centro sanitario o fuera de él, durante un mínimo de 20 minutos a temperatura tibia (el agua fría provocara vasoconstricción, acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor; y pude empeorarla extensión y profundidad de la lesión, aumentando el riesgo de hipotermia, sobre todo si la superficie es superior al 10%). El agua elimina los agentesnocivos, disminuye el ardor y disminuye el edema ( por estabilización de los mastocitos y disminución de la liberación de histamina)  Limpiar la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar la curación. Si la herida está por demás sucia, se puede utilizar clorhexidina (hay estudios que avalan su uso en las primeras fases como tratamiento coadyuvante en la descontaminación y en la eliminación de tejido desvitalizado). Se ha visto que la clorhexidina esel antiséptico de elección en pacientes quemados debido a que es activo frente Gram – y Gram+, tiene absorción sistémica baja y escaso poder sensibilizaste, es necesario un lavado posteriorpara eliminar los restos y así evitar los efectos secundarioscomo dolory prurito.  Secar la zona de manera minuciosa sin frotar.  Es conveniente retirarel vello de la zona afectada para facilitarlas curas y favorecerla correcta evolución de la herida. La mejor opción es cortar el vello, no rasurar.  Tratamiento de las flictenas.  Plantear la necesidad de un antibiótico tópico. Si fuese necesario, las primeras opciones son sulfadiazina argéntica o bacitracina.
  • 8. Página 8 de 13 Se recomiendassu uso cuando: existan signos locales de infección.  Plantear la necesidad de apósitos  Vacunación antitetánica: se considera herida tetanigea una quemadura con un importante grado de tejido desvitalizado. En este caso habría que poner una dosissi el calendario vacunal está completo  Analgesia si es preciso. Se pueden utilizar analgésicoshabituales como paracetamol, AINES y metamizol. Tratamiento Tópico El principal objetivoeslimitarel crecimiento de microorganismos,evitandoposibles infeccionesyfavoreciendolaepitelizacion. El usode agentescomopomadas antimicrobianasoapósitosde plata, dependeráde distintosaspectos:  Característicasde la quemadura, extensión, profundidad, localización, y mecanismo de producción.  Riesgo de infección.  Adaptabilidad de la zona quemada.  Necesidad de higiene y curas frecuentes.  Disponibilidad de material. Apósitos: debe establecerse de manera individualizada, según las características y valoración de cada lesión. Los apósitos disminuyen el dolor, actúan como barreras contra infecciones, absorben el exudado y promueven la cicatrización. Apósito de plata: la plata es un antimicrobiano tópico de amplio espectro, con pocas resistencias bacterianas. Los iones plata se unen al ADN de las bacterias y esporas bacterianas disminuyendo la capacidad de reproducción. El objetivo del tratamiento es reducirla carga microbiana de la herida, tratar la infección local y prevenirla diseminación; son recomendados en heridas con una infección ya establecida o una carga excesiva. Son especialmente adecuadosen heridascon inflamación debido a los efectos antiinflamatorios observadosen estudios experimentales. Se recomienda usar losapósitos durante dos semanas y luego hacer una evaluación,en ese tiempo se puede encontrar:  Mejoría de la herida, pero persistiendo los signos de infección (mantener el apósito y valorar periódicamente).  Mejora de la herida y desaparición de la infección (retirar apósito)  No mejoría (retirar y valorar otra opción) No están indicadoslos apósitos de pata si no hay signosde infección localizada, diseminada o sistémica, pacientes sensiblesa la plata, embarazo o lactancia. Diversos estudios han confirmado que los apósitos de plata se asocian a factores beneficiosos en lo que respecta al coste- efectividad.  Reducción del tiempo que pasa hasta la cicatrización de la herida.  Disminución de frecuencia de cambios de apósito.  Menor necesidad de uso de analgésicos
  • 9. Página 9 de 13 Sulfadiazina Argéntica: antibiótico tópico de primera elección.Cuenta con efectos antimicrobianos contra pseudomonas aeuroginosa y staphilococcusaureus. Se caracteriza por su ampio espectro frente a Gram+, Gram – y candidas. Es liposoluble,lo que implica una aplicación y retirada fácil. Pose gran capacidad exfoliante y limpiadora. Son necesarias curacionescada 12-24 horas (más efectiva es a 12 horas),no penetra escaras y esta contraindicadasen mujeres embarazadas ni niños. En las primeras curas (fase aguda)se debe colocar encima suficiente material absorbente (gasas o apósitos),para retener el exudado.En esta fase (2-3 días) el paciente deberá tener la zona en reposo y elevado respecto al corazón. Entre sus efectos secundarios importantes destacan la sensibilización a sus excipientesy la leucopenia transitoria, si se utiliza en superficies extensas. También puede provocar Fotosensibilidad a la luz natural adquiriendo una tonalidad obscura, por lo cual se debe evitarpartes expuestasal sol como cara, cuello. Se puede aplicar con Cerio (Flammazine Cerio) para un mejor espectro bacteriano y buena capacidad de penetración. Apósitos De Pata V.s Sulfadiazina Argéntica Otros Tratamiento Tópicos Nitrofruazona: más usado en el medio, aunque no aparezca en las guías de práctica clínica. Su indicación en quemaduras está cada vez más restringida, porque solo es activo frente a Gram+ (estafilococo Aureus) y no frente a Gram – (pseudomonas). Además presenta una una elevada tasa de reacción alérgica. Puede provocarsangrado recurrente. No se aplica en niños ni embarazadas Bacitracina: alternativa a sulfadiazina argéntica. Solo es efectiva contra Gram+, por lo que suele comercializarse en combinación con neomicina y polimixina B, efectivascontra Gram -. No se recomienda en embarazadas, lactanciasni niños, por su amplia absorción sistémica. Tratamiento de las Flictenas Desbridamiento Se ha demostrado que las flictenas pueden contaminarse a partir de su propia flora bacteriana que se encuentran por debajo de flictenas.Además,la piel que las recubre tampoco ofrece una garantía total frente a la posibilidad de contaminación cruzada.
  • 10. Página 10 de 13 Si se presenta un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse integras, excepto si interfieren con el movimiento y son molestias para la persona, ya que el riesgo de ruptura es poco probable. En caso de optarpor desbridar, debe realizarse con medidas asépticas.El manejo debe ser seguido de oclusión húmeda con apósitos, puesto que se ha demostrado la reducción del costo de los cuidados. Conservación de las Flictenas Diversos autores defienden dejarlas intactas, para evitar el riesgo de infección, a excepción de que la presión de la ampolla limite el movimiento de la persona o tengan un aspecto frágil. En este caso la aspiración del líquido parece sermejorque el desbridamiento, con respecto al dolor y contaminación. Con ello se evita que el fluido de la ampolla perjudique la cicatrización de la herida (se ha demostrado que contienen mediadoresde la inflamación que pueden profundizarlas quemadurassuperficiales), despuésse debe dejarel epitelio a modo de apósito biológico MATERIALES Y MÉTODOS El propósito de este estudio fue comparar los diagnósticos de superficie corporal quemada emitidos durante la remisión, el ingreso a los servicios de urgenciasy porel cirujano plástico en la Unidad de Quemados del HUSVP durante el año 2012 Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal,con una población de estudio conformada por todos los pacientesquemados (niños y adultos) hospitalizados en el HUSVP de Medellín durante el año 2012. Ningún paciente fue excluido del estudio. El cirujano plástico tratante, encargado de la unidad de quemados en los últimos diez años, fue el mismo para todos los pacientes. Los datos de las variablesde interés fueron obtenidosa partir de la historia clínica.Se compararon los diagnósticos de extensión quemada emitidos por el médico remitente, por los médicos que efectuaron los ingresos a los servicios de urgenciaspediátricas o de adultos, y por el cirujano plástico de la unidad de quemados. Se consideró correcto el diagnóstico de extensión quemada en la remisión inicial o en el ingreso a los servicios de urgencias, cuando estos, comparados con la evaluación hecha porel Cirujano Plástico de la Unidad de Quemados con la “regla de los nueves”, no difirieron en ± 5%; se consideró que este rango de tolerancia no tiene un impacto significativo en el tratamiento y el pronóstico del paciente quemado. Los datos obtenidosfueron procesados con el paquete EpiInfo 6.04 y se consideró como estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Lasvariables se presentan como valores absolutos y sus respectivos porcentajes. Para el desarrollo del estudio se contó con el permiso institucional y se mantuvo la confidencialidad en la información. RESULTADOS De los 329 pacientes atendidosen el año 2004, 255 (77,5%) fueron remitidos de otras instituciones y 74 (22,5%) ingresaron directamente a losserviciosde Urgencias Pediátricas o de Adultos del HUSVP. De los 255 pacientes remitidos, 48 (18,8%) tenía diagnóstico de quemadura,pero sin el porcentaje de SCT comprometida,y un paciente que tenía quemadura del 10% de SCT además de una lesión medularfue remitido sin el diagnóstico de quemadura. En la remisión de 206 pacientes (80,8%) aparece
  • 11. Página 11 de 13 el cálculo de la extensión quemada.De ellos, en 31,8% se hizo diagnóstico con un 12,8% de superficie quemada mayor al real, llamando la atención un paciente en quien se hizo diagnóstico de 110% de superficie corporal comprometido (se calculó 60% de compromiso externo, más 50% para criterios de reanimación por considerarla una quemadura eléctrica grave).El diagnóstico por defecto de la extensión quemada fue menos frecuente (9%) y con un error promedio del 15%. De los 329 pacientes que ingresaron por los servicios de Urgencias del HUSVP, 38 (11,6%) carecían del diagnóstico de extensión quemada y en 21% de ellos se sobredimensionó la extensión de la quemadura, con un promedio de un 12,1% de extensión quemada; en 6,7% fue subestimada, con un promedio del 10,2% de la misma. En 40 casos hubo sobrestimación tanto en la remisión como en el ingreso al servicio de urgencias del HUSVP, y en 8 más hubo subestimación en ambascircunstancias, coincidencia que ocurrió entonces en 48 de los 91 diagnósticos(52,74%) con evaluación inadecuada al ingreso a urgencias. El diagnóstico errado al ingreso del paciente a los servicios de urgencias del HUSVP fue más frecuente cuando el diagnóstico en la remisión también estaba errado, para un total de 52,8% de coincidencia en evaluaciones inadecuadas, contra 23,9% de diagnósticos errados en 74 pacientesque ingresaron directamente al hospital (p=0.0002). En resumen, 153 de los255 pacientes remitidos (60%) tuvieron diagnósticos incompletos o incorrectos(carecían de diagnóstico de extensión quemada, sobrestimación o subestimación). Por los mismos tres eventosel número total de diagnósticos de ingreso incompletos o incorrectos en nuestros servicios de Urgencias fue de 129, que corresponde al 39,2% de los 329 ingresados. En las quemadurasde baja extensión fue más frecuente un diagnóstico de tipo topográfico (quemadura de cara,cuello, manos,etc.) sin el diagnóstico de extensión; inversamente, fue más frecuente encontrar un diagnóstico de la extensión en quemaduras extensas, pero al mismo tiempo fue más frecuente la imprecisión en la evaluación de la misma. Conclusión La evaluación correcta del porcentaje de quemadura es vital para establecer el tratamiento y para mejorar el pronóstico del paciente quemado. La evaluación inicial del paciente quemado, en especial con quemaduras mayores, esrealizada usualmente por personal con poca experiencia en el área. Es claro que la evaluación precisa de la extensión comprometida por la quemadura permite saber cuándo debe ser trasladado el paciente a una unidad especializada, cuál será el volumen de líquidosadecuados para la reanimación, cuáles sus requerimientos nutricionalesy finalmente cual será el pronóstico. En la experiencia de Collis y col. se reporta 68% de sobrestimación de la superficie corporal quemada en pacientes con porcentajesde quemadura menores o iguales al 20%, mientras que lasquemaduras mayores al 20% usualmente eran subestimadas; las quemaduras cercanas al 20% eran evaluadas más adecuadamente. Varias son las consideraciones que se deben hacer al analizar las incongruencias en la evaluación de la extensión de las quemaduras.Ademásde la falta de experiencia se suma el problema de transferir
  • 12. Página 12 de 13 una información tridimensional (en el paciente),a una gráfica que es bidimensional. Porejemplo el área del tórax es muy extensa para ser dividida de forma precisa; regionespequeñascomo las manos y los dedos representan áreas de difícil evaluación, lo que también ocurre con las grandesquemaduras;el cambio en el tamaño y la profundidad de las mismas con el paso de las horas o días se convierte en otro factor de confusión,y porúltimo, el porcentaje asignado a cada segmento corporal se modifica con variablescomo la edad, el peso y la talla, y por ende, con la SCT. En dicho estudio lospromedios de los cálculos de extensión errados (por exceso o defecto) tuvieron una desviación superioral 10%, suficiente en la mayoría de los casos para cambiarla categoría de la quemadura (leve, moderada o grave). Fue más frecuente el error por exceso que por defecto, tanto en las remisiones como en los ingresos a los servicios de urgenciasdel HUSVP, ambos con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0000).Tanto las evaluaciones equivocadas por exceso, como las por defecto, tienen consecuencias nocivas para la evolución y pronóstico del paciente quemado.Fue más frecuente el diagnóstico de SCT errado en las remisiones que en los ingresos a los serviciosde urgenciasdel HUSVP, probablemente por la mayor frecuencia con que se evalúan pacientes quemados en estos últimos. Cuando el diagnóstico de remisión fue errado, el mal diagnóstico al ingreso a la institución aumentó considerablemente, comparado con los ingresos a losservicios de urgencias del HUSVP de pacientes no remitidos (52,8% contra 23,9%, con p=0.0002).Esto confirma lo que es casi un axioma en medicina: un primer diagnóstico errado determina un enfoque inadecuado posterior por los otros colegas que evalúan al paciente. Si se tiene en cuenta que la extensión quemada es el factor que determina la cantidad de líquidos requeridos para una adecuada reanimación y que es un criterio básico para definirla gravedad,el pronóstico y en muchos casos el lugar adecuado para atender el paciente quemado, lascifras obtenidas, especialmente lasde remisión, son muy preocupantes, sin embargo ambas sugieren que se requiere un trabajo de educación médica continua en esta materia. Bibliografía  Ansermino M., Hemsley C.: ABC of burns: intensive care management and control of infection.Brit Med J 329:220- 2004  Benain F.: Quemaduras. En: Gutiérrez F., Oria A. (Edit.):Cirugía de Michans. Editorial El Ateneo,Buenos Aires 1998 Chiolero R., Fink  Boldt J, Papsdorf M. Manejo de fluidos en pacientes quemados: Resultado de una encuesta Europea. Más preguntas que respuestas Department of anesthesiology and intensive care medicine, klinikumder stadt, Ludwigshafen, Bremserst. Germany 2008.  Guías de la práctica clínica basadas en evidencias.Manejo de quemados. Asociación colombiana de facultadesde medicina-ASCOFAME  American Burn Association Consensus Statements  European Practice Guidelines ForBurn Care  Standards and Strategy for Burn Care – A review of Burn Care in the British Isles National Burn Care Review, Committee Report, UK,2001  Diagnóstico y tratamiento del paciente “gran quemado”. Evidencias y recomendaciones.Catalogo maestro de guías de la práctica clínica:IMSS-040- 08