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Fibromialgia
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• Impresión
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• Historia y Física
[+]Actualizado 30 de agosto 2015 12:00:00 AM
Descripción y Recomendaciones
Fondo
• La fibromialgia es un trastorno inflamatorio dolor difuso funcional relacionada con
el procesamiento anormal del doloren el sistema nervioso periférico, central y
simpático.
• Fatiga, dificultad para dormir, disfunción cognitiva y el estado de ánimo deprimido
o episodios depresivos a menudo se asocian síntomas.
• Aproximadamente el 25% tiene mejoría en sus síntomas másde 2-3 años pero
es una condición crónica para la mayoría de los pacientes.
Evaluación
• El inicio del dolor suele ser insidioso e intermitente pero progresa siendo
generalizada y persistente.
• Con la excepción de dolor y sensibilidad en 18 puntos
anatómicos específicos, el examen físico es normal.
• Generalizada Índice de Dolor (WPI) y Escala de Severidad (SS) ofrece un
método no basado en el examen de hacer el diagnóstico que también considera los
síntomas comúnmente asociados tales como fatiga, dificultad para dormir, y quejas
somáticas.
• La evaluación debe centrarse en la exclusión de otras etiologías de los síntomas
del paciente.
• Las pruebas de laboratorio no es útil para hacer el diagnóstico, pero hemograma
completo (CBC), creatinina quinasa, hormona estimulante del tiroides, el panel
metabólico, velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva
(PCR) se puede obtener para evaluar otros trastornos .
• El diagnóstico puede basarse en cualquiera:
o la historia, una WPI> 7 y SS> 5, o WPI 3-6 y SS> 9, en un paciente con
síntomas> 3 meses no causados por otro proceso
o dolor bilateral por encima y por debajo de la cintura, así como dolor
esquelético axial que ha estado presente durante> 3 meses y no se explica por
otro proceso se combina con un examen físico que identifica el dolor en 11/18
puntos sensibles especificados (máscomúnmente utilizados en la investigación
ajustes)
administración
• Estrategia de tratamiento debe incorporar los principios de la
autogestión mediante un enfoque multimodal, incluidas las estrategias no
farmacológicas con la participación activa del paciente.
o Los pacientes con fibromialgia deben participar en un graduado programa
de ejercicio de su elección.
1
o Evaluación y / o consejería psicológica, incluyendo la terapia cognitivo-
conductual puede ser útil para los pacientes con fibromialgia, que se asocia a
menudo con trastornos psicológicos, y pueden mejorar el dolor, problemas de
sueño, la función y la depresión.
• Manejo farmacológico:
o Amitriptilina 25-50 mg al acostarse tiene la mayor evidencia de eficacia,
pero otros antidepresivos tricíclicos (ATC),inhibidores de la recaptación de
serotonina (ISRS), y los inhibidores de la recaptación de serotonina, la
noradrenalina (IRSN) pueden ser utilizados. La elección del antidepresivo debe
guiarse por la evidencia disponible sobre la eficacia, las características del
paciente, el conocimiento del médico, y la atención a los efectos secundarios.
o La ciclobenzaprina 5-20 mg al acostarse puede mejorar el sueño
reparador y otros síntomas.
o La pregabalina 150 mg / día a 600 mg / día en dosis divididas,
o gabapentina 800 a 2400 mg / día en dosis divididas puede mejorar los síntomas
de la fibromialgia. Iniciar el tratamiento con la dosis másbaja posible seguido de
hasta titulación, con atención a los eventos adversos.
o El acetaminofeno o medicamentos antiinflamatorios no esteroides
(AINE) pueden ser utilizados, pero los AINE se deben prescribir la dosis másbaja
para el período máscorto de tiempo debido a los posibles efectos adversos
graves.
o Los opioides deben reservarse para los síntomas refractarios a otros
tratamientos y deben comenzar con un opioide con un menor potencial de abuso,
como el tramadol.
• Animar a los pacientes para identificar metas específicas sobre el estado de
salud y la calidad de vida y seguir un patrón con normalidad la vida de lo posible, el
uso de la estimulación y / o actividad de incremento gradual para mantener o
mejorar la función.
Información general
Descripción
• enfermedad funcional crónica marcada por dolor musculoesquelético
generalizado (1, 2, 4, 5)
• a menudo asociada con otros síntomas tales como (2, 4, 5)
o fatiga
o dificultades para dormir
o disfunción cognitiva
o estado de ánimo deprimido o episodios depresivos
También llamado
• FM
• síndrome de fibromialgia (FMS)
• FMS juveniles (JFMS)
• términos fibrositis y Fibromiositis ya no se utilizan como la fibromialgia no parece
ser un proceso inflamatorio
Epidemiología
¿Quién es el más afectado
• máscomún en las mujeres, especialmente media de edad (4, 5)
Incidencia / prevalencia
• prevalencia de la fibromialgia 1,1% en Estados Unidos
2
o basada en el estudio de cohorte retrospectivo de las historias clínicas
2005 a 2009
o Prevalencia del 1,1% de la fibromialgia diagnosticada (ajustado por edad y
sexo)
o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2013 de mayo; 65 (5): 786
• prevalencia alrededor del 2% -3% en Canadá(4)
• prevalencia de la fibromialgia 2,1% en Alemania
o basado en estudio transversal de 2.445 adultos seleccionados al azar de
la población general alemánen 2012
o prevalencia de la fibromialgia 2,1% (sin diferencias significativas
comparando los hombres frente a las mujeres)
o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2013 de mayo; 65 (5): 777
• 15% de los pacientes hospitalizados en las salas de medicina interna tenían
fibromialgia en el estudio de 522 de estos pacientes, el 91% de las personas con
fibromialgia son mujeres (Semin Arthritis Rheum 2001 Jun; 30 (6): 411)
Posibles factores de riesgo
• factores asociados con un mayor riesgo de la fibromialgia (4, 5)
o trauma físico o lesión
 trauma físico en 6 meses previos asociados con la
fibromialgia
o basada en el estudio de casos y controles
o 39% de 136 pacientes con fibromialgia versus 24% de los
152 controles por edad y sexo informó trauma físico significativo en los 6
meses anteriores al inicio de la enfermedad
o Referencia - Reumatología (Oxford) 2002 Apr; 41 (4): 450
o DynaMed comentario - sesgo de recuerdo puede ser un
factor importante en los estudios de casos y controles
 1991 veteranos de la Guerra del Golfo pueden haber
mayor riesgo de fibromialgia 10 años más tarde;1.061 veteranos
desplegados en comparación con 1.128 veteranos nondeployed 10 años
después de 1991 Guerra del Golfo, 2% frente a 1,2% tenían
fibromialgia (Ann Intern Med 2005 07 de junio; 142 (11): 881),editorial se
pueden encontrar en Ann Intern Med 2005 07 de junio ; 142 (11): 938
o infección (por ejemplo, enfermedad de Lyme, hepatitis C)
o estrés
o el sexo femenino
o en relación con la fibromialgia
• abuso físico o sexual auto-reporte asociado a la fibromialgia
o basado en la revisión sistemática de los estudios de casos y controles 18
de baja calidad, con 13.095 pacientes
o fibromialgia asoció significativamente con la historia de
 abuso físico en la infancia (odds ratio [OR] 2,49; IC del 95%: 1,81 a
3,42) en el análisis de 9 estudios
 abuso físico en la edad adulta (OR 3.07, IC 95%: 1,01 a 9,39) en el
análisis de los 3 estudios
 abuso sexual en la infancia (OR 1.94, IC 95%: 1,36 a 2,75) en el
análisis de 10 estudios
3
 abuso sexual en la edad adulta (OR 2.24, IC 95%: 1,07 a 4,7) en el
análisis de 4 estudios
o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2011 Jun; 63 (6): 808 de texto
completo
• problemas de sueño asociado con una mayor incidencia de la
fibromialgia en las mujeres
o basada en el estudio de cohorte prospectivo
o 12.350 mujeres 20 años de edad que no tenían fibromialgia, dolor≥
musculoesquelético, o impedimentos físicos al inicio del estudio (1984-1986)
fueron seguidos hasta 1995 hasta 1997
o 327 pacientes tenían fibromialgia en el seguimiento
o en comparación con las mujeres que nunca reportaron tener problemas
para dormir, mujeres que denuncian problemas de sueño a menudo o siempre
habían aumento de la incidencia de la fibromialgia
 en el análisis global (razón de riesgo ajustada [RR] 3,43; IC del
95%: 2,26 a 5,19)
 en mujeres de 20-44 años (ajustado RR 2.98, IC 95% 1,76-5,05)
 en mujeres 45 años de edad (ajustado RR 5.41, IC 95% 2,65-≥
11,05)
o Referencia - Arthritis Rheum 2012 Ene; 64 (1): 281
Los factores no asociados con un mayor riesgo
• los implantes mamarios no asociados con la fibromialgia (anteriormente había
sido implicado) (4)
• fibromialgia no es probable que estar relacionado con la
mononucleosis infecciosa, aunque los puntos sensibles común y
transitoria
o basada en el estudio de 150 pacientes con diagnóstico de mononucleosis
infecciosa aguda
o en la presentación, la media del recuento de los puntos sensibles fue de
7,5 y el 19% de los sujetos cumplieron con los criterios modificados para la
fibromialgia
o a los 2 meses, la media del recuento de los puntos sensibles fue de 4,6 y
el 3% cumplieron con los criterios modificados para la fibromialgia
o a los 6 meses, la media del recuento de los puntos sensibles fue de 3 y
1% cumplía criterios modificados para la fibromialgia
o Referencia - Arch Intern Med 1999 26 de abril; 159 (8): 865
Condiciones asociadas
• síntomas asociados y presentaciones (1, 5)
o dolor en el pecho no cardiaco
o acidez
o palpitaciones
o síndrome del intestino irritable (IBS)
o en las mujeres
 dismenorrea
 síndrome de vejiga dolorosa cistitis intersticial-
 endometriosis
4
 vestibulitis vulvar
 vulvodinia
o prostatitis crónica o prostadinia en los hombres
• trastornos autoinmunes asociadas (1)
o lupus eritematoso sistémico (SLE)
o la artritis reumatoide (RA)
o espondilitis anquilosante
• trastornos psiquiátricos (2, 4, 5)
o trastorno de ansiedad, como trastorno de ansiedad generalizada
o trastorno del estado de ánimo, como la depresión
o desorden bipolar
o trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede ser común en pacientes
con fibromialgia
 basada en el estudio cuestionario de 77 pacientes con fibromialgia
 57% tenía síntomas de TEPT
 prevalencia del TEPT másalta que la población general, pero
ningún grupo de control estudió
 Referencia - Semin Arthritis Rheum 2002 Aug; 32 (1): 38
• solapamiento sustancial entre síndromes somáticos funcionales, tales como
o trastorno de somatización
o trastorno de dolor somatomorfo
o síndrome del intestino irritable
o dispepsia no ulcerosa
o síndrome premenstrual
o dolor pélvico crónico
o atípica o no cardiaca dolor en el pecho
o síndrome de hiperventilación
o síndrome de fatiga crónica
o cefalea tensional
o trastornos de la articulación temporomandibular
o dolor facial atípico
o síndrome de globo
o sensibilidad química múltiple
o Referencia - Lancet 1999 11 de septiembre; 354 (9182): 936, el
comentario se puede encontrar en Lancet 1999 11 de diciembre; 354 (9195):
2.078
• IgG parvovirus B19 seropositividad aparece elevada en pacientes
con fibromialgia
o basada en el estudio de casos y controles con 75 pacientes con
fibromialgia y 75 controles sanos
o inmunoglobulina anti-B19 G (IgG) seropositividad en el 81,3% con la
fibromialgia vs. 64% de los controles (p = 0.027)
o no hubo diferencia significativa en la prevalencia de la inmunoglobulina
anti-B19 M (IgM) los anticuerpos
5
o Referencia - Clin Rheumatol 2009 Mar; 28 (3): 305
Etiología y patogenia
Causas
• desconocido
Patogenesia
• relacionados con el procesamiento anormal del dolor en el sistema nervioso
periférico, central y simpático y procesamiento anormal en respuesta al estrés eje
hipotalámico-pituitario-adrenal (3, 4, 5)
Historia y Física
Historia
Preocupación Jefe (CC)
• , dolor crónico generalizado es la queja principal (2, 3, 4, 5)
• otros síntomas varían y pueden incluir (1, 2, 4, 5)
o sensibilidad
o fatiga
o alteración del sueño
o debilidad
o decrementos en el funcionamiento físico
o dolor de cabeza (por ejemplo, dolor de cabeza tensional, migraña)
o trastornos del estado de ánimo
o calor y / o intolerancia al frío
o hinchazón subjetiva en las extremidades
o rigidez matutina
o problemas con la cognición tales como
 problemas de memoria
 dificultades de concentración
 claridad mental disminuida
• el exceso de sensibilidad a la amplia variedad de estímulos, incluyendo (2)
o ruidos
o luces brillantes
o olores
Historia de la enfermedad actual (HPI)
• características de dolor de la fibromialgia (1, 4, 5)
o inicio suele ser insidioso y en un principio puede ser intermitente, a
continuación, se hace cada vez máspersistente
o a veces comienza en un área localizada
o típicamente difusa o multifocal
o generalmente crece y mengua
o frecuencia migratoria
• frío o húmedo informado a empeorar los síntomas (4)
o hay una relación significativa entre el dolor y el tiempo que se encuentra
en estudio de 55 mujeres con fibromialgia que calificaron el dolor al día durante 28
días (Ann Rheum Dis 2002 Mar; 61 (3): 247 en el BMJ 2002 Mar 23; 324
(7339): 746)
6
• enfermedad crónica, fluctúa día a día y por la ubicación física (5)
• dificultad con las actividades de la vida diaria común (5)
Evaluación de la gravedad
• índice de dolor generalizado y escala de gravedad de los síntomas
para la evaluación de la fibromialgia
o índice de dolor generalizado y gravedad de los síntomas se usa como
parte de los criterios de diagnóstico
o desarrollado como una alternativa al examen de los puntos sensibles
como el examen de los puntos sensibles a menudo no se realiza o no realiza
correctamente, y el índice de dolor generalizado incorpora síntomas que se
consideran las características clave de la fibromialgia como la fatiga, síntomas
cognitivos y síntomas somáticos
o índice de dolor generalizado (WPI)
 dará1 punto por cada una de las siguientes áreas en las que el
paciente tenía dolor en la semana anterior (rango 0-19 puntuación)
o cintura escapular, izquierda
o cintura escapular, derecha
o parte superior del brazo, izquierda
o parte superior del brazo, justo
o brazo inferior, izquierda
o brazo inferior, a la derecha
o cadera (glúteo, trocánter), izquierda
o cadera (glúteo, trocánter), a la derecha
o pierna superior, izquierda
o pierna superior, a la derecha
o inferior de la pierna, la izquierda
o inferior de la pierna, la derecha
o mandíbula, izquierda
o la mandíbula, a la derecha
o pecho
o abdomen
o superior de la espalda
o espalda baja
o cuello
o gravedad de los síntomas (SS) Escala
 determinar el nivel de severidad de la fatiga, despertando síntomas
sin haber descansado, y cognitivas másde semana anterior
 para cada síntoma, anotar
o 0 - no hay problema
o 1 - problemas leves o moderados (generalmente leves o
intermitentes)
o 2 -, problemas considerables moderados (a menudo está
presente)
o 3 - graves, problemas de la vida-alterar, penetrantes
(continua)
7
 para los síntomas somáticos en general, anotar
o 0 - no hay síntomas
o 1 - pocos síntomas
o 2 - número moderado de los síntomas
o 3 - gran cantidad de síntomas
 Puntuación de la escala SS es la suma de la severidad de los
síntomas 3 (fatiga, despertando síntomas no reparador, cognitivos), ademásde
la medida (gravedad) de los síntomas somáticos en general; el resultado final es
entre 0 y 12
o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 de mayo; 62 (5): 600 de
texto completo
o DynaMed comentarios - este criterio ha sido aprobado por el Colegio
Americano de Reumatología (ACR) como provisional
La historia social (SH)
• preguntar acerca de fumar, que se ha asociado con síntomas másgraves (4)
• preguntar sobre impacto funcional incluyendo limitaciones en capacidad de
trabajar y participar en las actividades cotidianas y las relaciones (5)
• actividades ocupacionales que agravan la fibromialgia incluyen prolongados
actividades repetitivas, mantenimiento sostenido de 1 posición, y puestos de trabajo
con alta tensión; basada en el estudio cuestionario de 321 pacientes con
fibromialgia (Am J Phys Med Rehabil 1994 Apr; 73 (2): 112)
Físico
Física general
• examen físico suele ser normal a excepción de la ternura de los tejidos blandos
con la presión (CFGC nivel 4, gradoD) (2, 4, 5)
o realizar palpación manual para examinar los tejidos blandos de la ternura
generalizada (CFGC nivel 5, grado D)
 recuento de puntos sensibles específicos ya no es necesario para
confirmar el diagnóstico clínico (anterior 1.99 mil Colegio Americano de
Reumatología [ACR] criterios requeridos presencia de 11 de los 18 puntos
sensibles)
 palpación digital es el método de examen máscomún, pero también
se puede realizar por puntuación miálgica o dolorimetría
 un punto de licitación serádolorosa con la palpación digital de
aproximadamente 4 kg / cm 2
de presión (la presión suficiente para blanquear la
cama uña del dedo del examinador)
o occipucio (2 sitios) - en las inserciones musculares
suboccipitales
o bajos cervicales (2 sitios) - en los aspectos anteriores de
espacios intertransversos en C5-C7
o trapecio (2 sitios) - en el punto medio del borde superior
o supraespinoso (2 sitios) - en los orígenes, por encima de la
columna vertebral escápula cerca de la frontera medial
o segunda costilla (2 sitios) - lateral superior a la segunda
unión costocondral
o epicóndilo lateral (2 sitios) - 2 cm distal a epicóndilos
o glúteos (2 sitios) - en los cuadrantes superiores externos de
las nalgas en el pliegue anterior del músculo
8
o trocánter mayor (2 sitios) - posterior a la prominencia del
trocánter
o rodilla (2 sitios) - por lo medial proximal almohadilla de grasa
de línea de la articulación
 palpar lugares de control, como por ejemplo sobre el pulgar, medio
antebrazo o la frente
o sensibilidad al tacto suave (disestesia o alodinia) puede ocurrir en
ausencia de hallazgos neurológicos objetivos
o un menor número de puntos sensibles pueden estar presentes
en los niños con fibromialgia
 basada en el estudio de cohorte retrospectivo de 45 niños con
fibromialgia
 diagnóstico confirmado por reumatólogo pediátrico
 significa 9.7 puntos sensibles
 Referencia - Pediatría 1998 Mar; 101 (3): 377
• buscar signos que pueden indicar asociados o condiciones comórbidas (2, 5)
o examinar las articulaciones de hinchazón, sensibilidad, crepitación, y el
rango de movimiento
o evaluar la presencia de generadores de dolor periféricas (por ejemplo,
osteoartritis, tendinitis, capsulitis adhesiva, la artritis reumatoide)
o evaluar la focal y / o debilidad objetiva
o evaluar si hay signos de enfermedad del tejido conectivo, si la historia es
sugestiva
• diagrama de dolor corporal puede ayudar a documentar el dolor generalizado y
establecer la línea de base para el seguimiento de la respuesta al tratamiento (2, 5)
Piel
• hallazgos que pueden simular trastornos autoinmunes incluyen (1)
o rubor malar
o livedo reticularis
o Raynaud-como enrojecimiento de las manos
Neuro
• examen neurológico suele ser normal (2, 4)
Diagnóstico
Hacer el diagnóstico
• fibromialgia sospechoso en los pacientes que presentan dolor multifocal que no
se puede explicar en base a daño o inflamación en las regiones afectadas del
cuerpo (1, 2)
• American College of Rheumatology (ACR) 2010 criterios
diagnósticos
o criterios destinados a complementar y no sustituir ACR criterios de 1990
o la intención de ser másfácil de usar en la práctica clínica
o diagnóstico de la fibromialgia si todos
 índice de dolor generalizado (WPI) 7 y≥ síntomas de
gravedad (SS) escala de puntuación 5 o WPI 3-6 y escala SS puntuación 9≥ ≥
 síntomas presentes en nivel similar de 3 meses≥
 ausencia de trastorno que de otro modo explicar el dolor
9
o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 de mayo; 62 (5): 600 de
texto completo
• Colegio Americano de Reumatología criterios de 1990 para la
clasificación de la fibromialgia
o historia de dolor generalizado reunión con todos los siguientes criterios
 dolor en lado izquierdo del cuerpo
 dolor en lado derecho del cuerpo
 dolor por encima de la cintura
 dolor debajo de la cintura (puede ser el dolor lumbar)
 dolor axial esquelético (columna cervical, torácica anterior, columna
torácica o lumbar)
 dolor generalizado presente por lo menos 3 meses
o dolor en al menos 11 de 18 puntos sensibles en la palpación digital
o presencia de segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de la
fibromialgia
o dolor generalizado y sensibilidad en 11 de 18 puntos sensibles tuvieron≥
88,4% de sensibilidad y 81,1% de especificidad para la clasificación de la
fibromialgia
o Referencia - Arthritis Rheum 1.990 Feb; 33 (2): 160
o American College of Rheumatology criterios no se consideran criterios
diagnósticos estrictos y muchos pacientes con fibromialgia no experimentarádolor
en todo el cuerpo entero o en 11 puntos sensibles (1)
• Comité de Guías de fibromialgia (CFGC) recomendaciones
canadienses para el diagnóstico de la fibromialgia (4)
o diagnosticar fibromialgia basado en la historia y examen físico, sin ninguna
prueba de laboratorio confirmatorias(CFGC nivel 5, grado D)
o ACR 2010 criterios de diagnóstico pueden ser utilizados para validar el
diagnóstico clínico (CFGC Nivel 3, GradoB)
o la confirmación por el especialista no necesita (CFGC nivel 5, grado D)
o evitar investigaciones repetidas después del diagnóstico, a no ser
impulsado por la aparición de nuevos síntomas o signos
Diagnóstico diferencial
• condiciones que pueden confundirse con o conviven con la fibromialgia
incluyen (1, 2, 4, 5)
o lupus eritematoso sistémico (SLE)
o Artritis Reumatoide
o espondilitis anquilosante
o polimialgia reumática (PMR)
o El síndrome de Sjogren
o osteoartritis
o estenosis espinal
o trastornos endocrinos, tales como hipotiroidismo
o trastornos neurológicos, tales como la esclerosis múltiple (MS) y la
miastenia gravis
o infección, como la hepatitis C, VIH, o enfermedad de Lyme
10
o trastornos del sueño, como la apnea del sueño
o trastornos del estado de ánimo y de ansiedad
o síndrome de fatiga crónica
o miopatía inflamatoria idiopática
• otras causas de los síntomas focales tales como (2, 5)
o trastorno de dolor miofascial
o neuropatías periféricas
o síndromes de atrapamiento, tales como el síndrome del túnel carpiano
o síndrome del intestino irritable
o articulación temporomandibular (ATM) la disfunción
o cefalea tensional
o migraña
o cistitis intersticial
o vulvodinia
• dolor de cuerpo difusa inducida por medicamentos (4, 5)
o estatina dolor muscular inducida
o inhibidores de la aromatasa para el tratamiento del cáncer de mama
o bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis y metástasis óseas
o opioide hiperalgesia inducida
Visión general de pruebas
• las pruebas no es necesario para confirmar el diagnóstico clínico de
fibromialgia (4, 5)
• las pruebas de laboratorio de rutina a menudo obtiene para evaluar otras
posibles causas de los signos o síntomas, como (2, 4, 5)
o hemograma completo
o velocidad de sedimentación globular (VSG)
o Proteína C-reactiva (CRP)
o creatina quinasa
o Panel metabólico
o pruebas de la función tiroidea
• las pruebas de rutina para los anticuerpos antinucleares (ANA) o el factor
reumatoide no se recomienda a menos que la historia y sugerente física del
trastorno autoinmune o índices inflamatorios iniciales (ESR y / o CRP) son
anormales (2, 5)
• pruebas de laboratorio adicional o prueba radiológica puede estar indicada
basan en la evaluación clínica, como la ferritina, capacidad de fijación del hierro y el
porcentaje de saturación, y los niveles de vitamina D (4, 5)
• reservar pruebas neuropsicológicas para pacientes seleccionados (2)
o pacientes con deterioro cognitivo severo
o pacientes que necesitan tranquilidad de que no se estándesarrollando
demencia
• pantalla para la apnea del sueño y movimientos de las extremidades
repetitivas; si es positivo, consulte por polisomnografía durante la noche (2)
Reglas de predicción clínica
11
• Herramienta de Fibromialgia de detección rápida puede ayudar a
diagnosticar la fibromialgia en pacientes con dolor crónico (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas)
o basada en el estudio de cohorte de diagnóstico con las diferencias en la
derivación y validación cohortes
o cohorte de derivación incluyó 92 pacientes con fibromialgia y 70
pacientes con otras enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, la osteoartritis,
la espondilitis anquilosante difusa)
 Fibromialgia de detección rápida de herramientas (primero) incluye
6 sí o no preguntas asociaron significativamente con la fibromialgia
o Tengo dolor en todo el cuerpo
o Mi dolor se siente como quemaduras, descargas eléctricas,
o calambres
o Mi dolor se acompaña de otras sensaciones inusuales en
todo mi cuerpo, como alfileres y agujas, hormigueo o adormecimiento
o Mi dolor se acompaña de una fatiga general continua y muy
desagradable
o Mi dolor es acompañado por otros problemas de salud tales
como problemas digestivos, problemas urinarios, dolores de cabeza o las
piernas inquietas
o Mi dolor tiene un impacto significativo en mi vida, sobre todo
en mi sueño y mi capacidad de concentración, lo que hace que me sienta más
lento en general
 rendimiento diagnóstico de la primera con la puntuación de corte
de 5 respuestas positivas tenía 90,5% de sensibilidad y 85,7% de especificidad
 Referencia - Dolor 2010 Aug; 150 (2): 250, editorial puede
encontrarse en Dolor 2010 Aug; 150 (2): 219
o cohorte de validación incluyó 257 pacientes remitidos a la reumatología y
neurología clínica en Barcelona, España con sospecha de fibromialgia
 67% fueron diagnosticados con fibromialgia por reumatólogo
 rendimiento diagnóstico de la primera con la puntuación de corte
de 5 respuestas positivas tenía
o 89% de sensibilidad
o 55,3% de especificidad
o razón de probabilidad positiva 1.99
o cociente de probabilidad negativo 0.2
 Referencia - Reumatología (Oxford) 2013 diciembre; 52 (12): 2283
Tratamiento
Panorama general del tratamiento
• principios generales de gestión
o consulte a un especialista si el paciente tiene resultados atípicos o curso
de la enfermedad, si es necesario para el tratamiento de las comorbilidades, o si
el paciente no responde al tratamiento en atención primaria
o estrategia de tratamiento debe incorporar los principios de la
autogestión mediante enfoque multimodal, incluidas las estrategias no
farmacológicas con la participación activa del paciente (CFGC Nivel 1, Grado A)
12
o animar a los pacientes a identificar metas específicas sobre el estado de
salud y la calidad de vida y seguir un patrón de vida lo másnormal posible
o enfoque a medida basado en los síntomas individuales, con una estrecha
vigilancia y un seguimiento regular, especialmente en las primeras etapas de la
gestión (CFGC nivel 5, grado D)
• pacientes con fibromialgia deben participar en un graduado ejercicio programa de
su elección (Nivel CFGC 1, GradoA)
o la práctica de ejercicio aeróbico supervisado puede mejorar el bienestar
global y la función física en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
o el ejercicio aeróbico parece máseficaz que otras intervenciones (nivel 2 en
la evidencia [de nivel medio])
o moderada a alta intensidad de entrenamiento de resistencia puede
mejorar la función física, el dolor, la ternura y la fatiga en mujeres con
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
• evaluación y / o consejería psicológica pueden ser útiles para los pacientes con
fibromialgia, que a menudo se asocian con trastornos psicológicos (CFGC Nivel
5, Consenso)
o terapias psicológicas pueden reducir el dolor en adultos con
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o La terapia cognitivo-conductual (TCC), aunque sea por un corto período
de tiempo, puede ayudar a reducir el miedo al dolor y la actividad (Nivel CFGC 1,
Grado A)
• manejo farmacológico debe guiarse por los síntomas y puede requerir
combinación de medicamentos (CFGC nivel 5, grado D)
o comenzar a baja dosis y se valora al alza, según sea necesario, evaluar
periódicamente para evaluar la eficacia y los efectos secundarios
o todas las categorías de medicamentos antidepresivos pueden ser usados
para tratar el dolor y otros síntomas en pacientes con fibromialgia (Nivel CFGC 1,
Grado A)
 antidepresivos pueden mejorar el dolor, la fatiga y la depresión en
pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o amitriptilina (25-50 mg cada noche) tiene evidencia másde
apoyo para la fibromialgia
o ciclobenzaprina (5-20 mg cada noche) podría mejorar los
síntomas de la fibromialgia, mientras que dosis muy bajas pueden mejorar el
sueño restaurador (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) (ciclobenzaprina es un
relajante muscular estructuralmente relacionados con los antidepresivos
tricíclicos)
o duloxetina (60 mg / día) puede reducir el dolor en pacientes
con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o milnacipran (50 mg dos veces al día) asociada con el alivio
del dolor moderado pero puede aumentar los efectos secundarios en los
pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o paroxetina y fluoxetina pueden cada uno ser eficaces para la
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o medicamentos antiepilépticos pueden ser eficaces por sus propiedades de
modulación de dolor
13
 iniciar el tratamiento con la dosis másbaja posible seguido de hasta
titulación, con atención a los eventos adversos (Nivel CFGC 1, Grado A)
 pregabalina 150 mg / día a 600 mg / día en dosis divididas mejora
los síntomas de la fibromialgia (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
 gabapentina puede reducir el dolor y el impacto en la
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o analgésicos
 acetaminofeno puede ser útil en algunos pacientes, con atención a
la dosificación segura (CFGC Nivel 5,Consenso)
 fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben prescribirse
en dosis másbaja de máscorto período de tiempo debido a los posibles efectos
adversos graves (CFGC nivel 5, grado D)
 reserva opioides, comenzando con opioide débil como tramadol,
para los pacientes con moderada a severa dolor que no responde a otros
tratamientos (CFGC nivel 2, grado D)
o considerar juicio prescrito cannabinoide farmacológico en pacientes con
fibromialgia, especialmente en pacientes con trastornos del sueño (Nivel CFGC 3,
Grado C)
 nabilona puede mejorar el dolor y la ansiedad en los pacientes con
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])
 nabilona puede mejorar la calidad del sueño en comparación con
amitriptilina en pacientes con fibromialgia y el insomnio crónico (nivel 2 pruebas
[de nivel medio])
• pruebas suficientes para recomendar tratamientos complementarios y
alternativos para el tratamiento de los síntomas de la fibromialgia (Nivel CFGC 1,
Grado A)
o electroacupuntura pero no la acupuntura manual pueden mejorar el dolor a
corto plazo, rigidez, fatiga, y el bienestar (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o terapias mente-cuerpo (incluyendo Tai chi, yoga, meditación, hipnosis,
imaginería agradable) pueden reducir los síntomas (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
o terapias manuales (incluyendo la terapia de masaje, la quiropráctica,
manipulación osteopática) puede ser útil(nivel 2 pruebas [de nivel medio])
Dieta
• dieta vegetariana sobre todo cruda informó que se asoció con una
mejoría (nivel 3 [carente directa]pruebas)
o basado en ensayo no controlado en 30 pacientes con fibromialgia
o sólo 20 pacientes (67%) fueron evaluados a los 4 meses
o Referencia - BMC Complemento Altern Med 2001; 1: 7 de texto completo
Actividad
• Canadiense Comité Directriz Fibromialgia (CFGC) recomienda a los pacientes
con fibromialgia deben participar en un programa de ejercicio graduado de su
elección (CFGC Nivel 1 Grado A) (4)
o ejercicio tiene beneficios generales en el bienestar global, la función física
y dolor
o recomienda como primer paso en la estrategia de tratamiento multimodal
14
• la práctica de ejercicio aeróbico supervisado puede mejorar el
bienestar global y la función física en pacientes con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones
metodológicas
o revisión sistemática de 34 ensayos aleatorios que evaluaron el ejercicio se
centró en la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza muscular, y / o la flexibilidad
para el tratamiento de la fibromialgia en 2.276 pacientes
o entrenamiento con ejercicios aeróbicos en los niveles de intensidad
recomendados asociados con
 mejora del bienestar global (4 ensayos con 269 pacientes, p =
0,006)
 mejora de la función física (4 ensayos con 225 pacientes, p
<0,0001)
 mejora de la depresión (4 ensayos con 233 pacientes, p = 0,03)
 mejora no significativa en el dolor (3 ensayos con 183 pacientes, p
= 0,09)
 mejora no significativa en puntos sensibles (5 ensayos con 293
pacientes, p = 0,06)
o pruebas suficientes para evaluar los ejercicios de fuerza y flexibilidad
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2007 17 de octubre, (4):
CD003786 (revisión actualiza 2008 junio 14), también publicado en J Rheumatol
2008 Jun; 35 (6): 1130
• el ejercicio aeróbico parece máseficaz que otras intervenciones
o ejercicio, junto con la autogestión de educación parece ser
más eficaz que la educación por sí sola para la mejora de la calidad
de vida (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción escolar
 207 mujeres de 18-75 años con fibromialgia asignados al azar a 1
de 4 grupos de tratamiento durante 16 semanas
o el ejercicio aeróbico y flexibilidad con sesiones de grupo
durante 60 minutos 2 días a la semana
o el entrenamiento de fuerza y ejercicio aeróbico y flexibilidad
con sesiones de grupo durante 60 minutos 2 días a la semana
o Fibromialgia Autoayuda de golf (la educación en habilidades
de fibromialgia y de autogestión en las sesiones de 7 grupos que duran 2
horas cada 2 semanas)
o Fibromialgia Curso de Autoayuda, másentrenamiento de
fuerza másejercicio aeróbico y la flexibilidad
 135 mujeres (65%) completaron el estudio
 reducciones (mejoras) en Fibromialgia Impact Questionnaire (unos
9.10 puntos serían considerados clínicamente relevante)
o 0,3 puntos con autoayuda supuesto solos
o 8,2 puntos con el ejercicio aeróbico y flexibilidad solos
o 6,6 puntos con el entrenamiento de fuerza, aeróbicos y
ejercicios de flexibilidad
o 12,7 puntos con autoayuda supuesto másejercicio
15
o autoayuda supuesto másejercicio versus autoayuda
supuesto solo era única comparación entre grupos con diferencias
estadísticamente significativas
 patrones similares (mejores resultados con el ejercicio más
educación que la educación por sí sola) informaron de varios de calidad de vida
y depresión
 Referencia - Arch Intern Med 2007 Nov 12; 167 (20): 2192, el
comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2008 09 de junio; 168
(11): 1228, Arch Intern Med 2008 09 de junio; 168 (11): 1228
o ejercicio aeróbico gradual parece más eficaz que los ejercicios
de relajación y flexibilidad (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en ensayo aleatorio con significación estadística marginal
 132 pacientes de 18-70 años con fibromialgia asignados al azar a
graduada ejercicio aeróbico (grupo de ejercicio) la relajación y la flexibilidad
(grupo de control) vs.
o ambos grupos se reunieron durante 1 hora en clases de
hasta 18 personas dos veces por semana durante 12 semanas
o grupo de ejercicio aumentó el ejercicio aeróbico de 6
minutos a 25 minutos como clases progresaron
o grupo de control aumentó actividades de relajación como
clases progresaron
 sólo 72 (53%) pacientes atendidos> clases de un tercio
 comparando el ejercicio frente al control
o 35% vs. 18% sí tiene tanto o mucho mejor a los 3 meses (p
= 0.03, NNT 6)
o 38% vs. 22% y estácalificado a sí mismos como mejor o
mucho mejor en 1 año (p = 0,06)
o 45% vs. 66% cumplió con los criterios para la fibromialgia a
1 año (NNT 5)
 Referencia - BMJ 2002 27 de julio; 325 (7357): 185 de texto
completo
• moderados al entrenamiento de resistencia de alta intensidad puede
mejorar la función física, el dolor, la ternura y la fatiga en mujeres con
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o basado en Cochrane revisión de los ensayos sin cegamiento o las
diferencias iniciales
o revisión sistemática de 5 ensayos aleatorios que evaluaron el
entrenamiento con ejercicios de resistencia en 219 adultos (todas las mujeres) con
fibromialgia
o la comparación de moderada a entrenamiento de resistencia de alta
intensidad para controlar (tratamiento habitual o lista de espera) en 16-21
semanas, el entrenamiento de resistencia asociada a
 mejora de la función física (diferencia [MD] significa -6.29 puntos
en escala de 100 puntos; IC del 95%: -10,45 a -2,13 puntos) en el análisis de 3
ensayos con 107 mujeres
 reducción del dolor (DM -3.3 puntos en 10 puntos de CI de escala,
el 95% -6.35 a -0.26 puntos) en el análisis de los 2 ensayos con 81 mujeres, los
resultados limitada por la heterogeneidad significativa
16
 reducida sensibilidad (MD -1,84 de 18 puntos sensibles, 95% CI
-2.6 a -1.08 puntos sensibles) en el análisis de 3 ensayos con 107 mujeres
 reducción de la fatiga (MD -14.66 puntos sobre 100 puntos de CI
de escala, el 95% -20,55 a -8,77 puntos) en el análisis de los 2 ensayos con 81
mujeres
 la mejora de la Fibromialgia Impact Questionnaire (FIQ) marca en 1
ensayo con 60 mujeres
o la comparación de resistencia progresiva (intensidad según la tolerancia,
el uso de pesas o ejercicios de resistencia de peso corporal) a entrenamiento
aeróbico (caminar) a las 8 semanas
 entrenamiento de resistencia asociada con un aumento del dolor
(DM 0,99 puntos; IC 95% 0.31-1.67 puntos) en el análisis de los 2 ensayos con
86 mujeres
 no hay diferencias significativas en la función física, la ternura, la
fatiga o la salud mental en los análisis de 2 ensayos con 86 mujeres o en las
puntuaciones de FIQ en 1 ensayo con 60 mujeres
o entrenamiento de resistencia de baja intensidad redujo significativamente
el dolor y la fatiga y mejorar las puntuaciones de FIQ a las 12 semanas frente a
ejercicios de flexibilidad en 1 ensayo con 56 mujeres
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013 20 de diciembre,
(12): CD010884
• ejercicios de fuerza y ejercicios aeróbicos asociado con
reducciones similares en el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2
pruebas [de nivel medio])
o basado en el juicio de equivalencia al azar con significación estadística
marginal
o 72 adultos con fibromialgia y admitido en el programa de tratamiento
ambulatorio dolor interdisciplinario aleatorizados a ejercicios de fuerza
supervisada vs ejercicio aeróbico durante 3 semanas
 ejercicio de fuerza se realizó 25-30 minutos al día e incluyó
ejercicios de tren superior e inferior del cuerpo (principalmente doblar las
piernas, extensiones de rodilla y flexiones de brazos) para 1 serie de 10
repeticiones cada una
 el ejercicio aeróbico se realizó en la bicicleta estacionaria 10-30
minutos al día para alcanzar el 70% -75% la frecuencia cardíaca máxima
o todos los pacientes habían supervisado estiramiento 15 minutos diarios
o dolor evaluado por Multidimensional Dolor Inventario estandarizada
subescala (rango 0-100) con las puntuaciones másaltas indican mayor severidad
del dolor
o margen de equivalencia definida como 2-sided IC del 95% -8-8 para la
diferencia entre los grupos en las puntuaciones medias de dolor
o 13% no tiene evaluaciones para el dolor a las 3 semanas, pero todos los
pacientes incluidos en los análisis por intención de tratar
o la comparación de la fuerza contra el ejercicio aeróbico
 la intensidad del dolor al inicio del estudio 46,4 vs. 48,6 (no
significativo)
 la intensidad del dolor a las 3 semanas 34 frente a 36,2 en el
análisis por protocolo (diferencia de -2,2, -8,1% CI 95 a 3,7 significa)
17
 la intensidad del dolor a las 3 semanas 34,4 vs 37,6 en el análisis
por intención de tratar (diferencia de -3,2, -8,7 95% CI 2,3 a decir)
o diferencias significativas en el umbral de dolor de presión o la fuerza
o Referencia - Dolor 2012 Apr; 153 (4): 915
o DynaMed de comentario - autores informaron que las intervenciones eran
equivalentes, pero los resultados no cumplieron con los criterios de equivalencia
• Qigong asociado con beneficios inciertos en el tratamiento de la
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])
o basado en la revisión sistemática con la evaluación inadecuada de calidad
de los ensayos y la heterogeneidad clínica
o revisión sistemática de 4 ensayos aleatorios que evaluaron el ejercicio de
Qigong para el tratamiento de la fibromialgia
o información incompleta de medidas de calidad de los ensayos individuales
señaló
o ensayos variaron en las intervenciones y las medidas de resultado
o Qigong asociado con un mayor beneficio en comparación con el grupo
control en lista de espera en 1 ensayo con 57 mujeres
o Qigong como parte del régimen de tratamiento no se asocia con la mejora
de la función o fibromialgia síntomas físicos en comparación con la educación en
grupo o actividades diarias habituales en 2 ensayos con adultos
o Qigong asociado con menos mejora de la función física, calidad de vida, y
la fatiga en comparación con el ejercicio aeróbico en 1 ensayo con 30 niños y
adolescentes
o Referencia - J Altern Complement Med 2012 Jul; 18 (7): 641
• ejercicio basado en la comunidad puede mejorar el dolor y la
función en pacientes con osteoartritis, la artritis reumatoide y la
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en la revisión sistemática de los ensayos con limitaciones
metodológicas
o revisión sistemática de 33 ensayos aleatorios que compararon el ejercicio
basado en la comunidad con el control (atención estándar, control de la atención,
o ninguna intervención) en 3.180 adultos con artritis y otras enfermedades
reumáticas
o ejercicio basado en la comunidad incluye aeróbico y / o entrenamiento de
fuerza 4 semanas de duración≥
o mayoría de los pacientes incluidos tenían artritis reumatoide, la
osteoartritis, o fibromialgia
o limitaciones metodológicas incluyeron
 falta de ocultamiento de la asignación en 22 ensayos
 ausencia de cegamiento de la evaluación de resultados de 29
ensayos
 resultado claro de informes en 32 ensayos
o ejercicio basado en la comunidad asociada con
 la reducción del dolor en el análisis de 12 ensayos (17
comparaciones), resultados limitada por la heterogeneidad significativa
 la mejora de la función física en el análisis de 14 ensayos (19
comparaciones)
18
o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2011 Ene; 63 (1): 79 de texto
completo
• ejercicio en el hogar puede mejorar la función y reducir el
dolor (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en ensayo aleatorio y sin control de la atención
o 80 mujeres con fibromialgia asignados al azar a un programa de ejercicio
de intensidad moderada en el hogar individualizado versus atención habitual
durante 12 semanas
o ejercicio asocia con una mejoría en la capacidad funcional a los 3 y 9
meses en el subgrupo de mujeres con discapacidad másfuncional al inicio del
estudio
o ejercicio asociado con mejoras significativas en el dolor del cuerpo
superior a las 12 semanas, 3 meses y 9 meses
o ninguna mejora significativa en el dolor de cuerpo inferior a las 12
semanas, 3 meses y 9 meses
o no hay diferencias significativas en los trastornos psicológicos
o Referencia - Reumatología (Oxford) 2005 Nov; 44 (11): 1422 de texto
completo
• acumulando 30 minutos al día de actividad física de intensidad
moderada puede reducir el dolor y mejorar la función en pacientes con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en ensayo aleatorio con ocultación de la asignación no se indica
o 84 pacientes (edad media 48 años) con fibromialgia fueron asignados al
azar a la actividad física auto-seleccionados vs. educación fibromialgia durante 3
meses
 grupo de actividad física participado en 6 sesiones de educación de
una hora y tenía 30 minutos (acumulada a lo largo de días) de actividad física
de intensidad moderada (por ejemplo, caminar, subir escaleras, trabajar en el
jardín) 5-7 días por semana
 Grupo de Educación asistió a clases mensuales sobre los
síntomas, el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia
o la actividad física auto-seleccionada asociada con mejoró
significativamente la función subjetiva y dolor
o no hay diferencias significativas entre los grupos en la prueba de 6
minutos a pie, la fatiga, la depresión, el índice de masa corporal o resultados
ternura
o Referencia - Arthritis Res Ther 2010; 12 (2): R55
• aumentar el recuento de pasos diarios puede mejorar la función
física, síntomas depresivos y la calidad relacionada con la salud de la
vida y los resultados de salud mental en los pacientes con
fibromialgia(nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en el análisis de cohorte de datos de ensayo REEF
o 199 pacientes (edad media 46 años, 96% mujeres) con fibromialgia de
juicio REEF se evaluaron a las 12 semanas (inmediatamente después de la
intervención) para los resultados clínicos de cuenta diaria paso
o al inicio del estudio, los pacientes eran en su mayoría sedentarios con una
media de 4.019 pasos por día
o cada aumento de 1.000 a paso en el paso diario recuentos asocia con una
mejor
19
 función física evaluada en Fibromialgia Impact Questionnaire (FIQ)
total de la subescala impedimento físico (p = 0,004)
 principales síntomas del trastorno depresivo evaluados en Health
Questionnaire escala de depresión 8 ítems del paciente (p = 0,03)
 la calidad relacionada con la salud de la vida evaluada en Short
Form 36 Health Survey (p = 0,017)
 interferencia del dolor evaluada Brief Pain Inventory (BPI)
subescala interferencia del dolor (p = 0,018)
o no hay diferencias significativas en la puntuación de FIQ general o la
intensidad del dolor BPI puntuación a medida que aumenta el recuento de pasos
diarios
o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2014 diciembre; 66 (12): 1887
• programa de ejercicio combinado puede mejorar los resultados de
salud más que el ejercicio aeróbico sola en pacientes con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en pequeño ensayo aleatorizado
o 64 mujeres con síndrome de fibromialgia asignados al azar a 1 de 3
tratamientos durante 24 semanas
 programa combinado con ejercicios, de fortalecimiento muscular
aeróbica y flexibilidad supervisadas (dos veces por semana durante 45-60
minutos por sesión)
 ejercicio aeróbico supervisado (dos veces por semana durante 45-
60 minutos por sesión)
 atención habitual
o ambos grupos de ejercicio asocian con una mejoría significativa en las
puntuaciones de impacto de fibromialgia y las puntuaciones de depresión en
comparación con la atención habitual
o programa combinado (en comparación con el ejercicio aeróbico solo)
asociado con
 mayores mejoras en las puntuaciones de vida (p = 0,002) y las
puntuaciones de salud mental (p = 0,04)
 mayores mejoras en la gama del hombro / cadera de movimiento y
la empuñadura de fuerza
o Referencia - Arco Phys Med Rehabil 2010 diciembre; 91 (12): 1838
• 2 programas de kinesioterapia pueden ser igualmente eficaz para
reducir el dolor y la gravedad de fibromialgia (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
o basado en pequeño estudio piloto aleatorizado
o 20 pacientes con fibromialgia fueron aleatorizados para cinesiterapia
activa con estiramiento muscular vs cinesiterapia utilizando Global Miofascial
Fisioterapia (método Mezieres) dos veces por semana durante 12 semanas y
seguidos de 24 semanas
o ambos grupos habían mejorado la flexibilidad y la gravedad de la
enfermedad (sin diferencia entre los grupos) a las 12 semanas
o resultados volvieron a los valores basales a las 24 semanas de
seguimiento
o Referencia - J Physiol Ther manipuladora 2009 Ene; 32 (1): 84
20
• terapia acuática tiene pruebas inconsistentes para los efectos sobre el dolor y la
función
o ejercicio acuático puede aumentar la fuerza muscular y reducir
la rigidez en los adultos con fibromialgia, pero no puede tener un
beneficio clínicamente importante en la mejora del dolor o de la
función (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
 basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones
metodológicas
 revisión sistemática de 16 ensayos aleatorios que evalúan la práctica
de ejercicio acuático en 881 adultos con fibromialgia
 la mayoría de los ensayos tenían 1 limitación incluida≥
o pequeño tamaño de la muestra
o poco clara o no ocultamiento de la asignación
 98% de los pacientes eran mujeres
 diferencia relativa del 15% se establece como umbral para la
mejoría clínicamente relevante (umbral basado enPhiladelphia Panel
2.001 textos completos de referencia basado en la evidencia para el dolor de
espalda baja)
 los resultados continuos se transformaron en la escala de 0 a 100
puntos con puntuaciones másbajas indican una mayor salud
 comparar ejercicio acuático con el control (tratamiento simulado, el
tratamiento habitual, la educación, la balneoterapia) a 4-32 semanas
o ejercicio acuático asociado con
• mejoras clínicamente importantes en
o la fuerza muscular (37% mejora relativa, 95%
IC 12% -62%, NNT 4; IC del 95% 3-12) en el análisis de 4 ensayos con
152 adultos
o rigidez en el análisis de 4 ensayos con 230
adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa
 diferencia (MD) -18.34 puntos (IC del
95%: -35,75 a -0,93 puntos) significa
 corresponde a una mejora relativa del
27% (IC del 95% 1% -52%, NNT 3; IC del 95%: 2-24)
• mejoras estadísticamente significativas pero
clínicamente sin importancia en
o dolor en el análisis de los 7 ensayos con 382
adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa
o función multidimensional en el análisis de los 7
ensayos con 367 adultos, resultados limitados por la heterogeneidad
significativa
o función física autoinformada en el análisis de 5
ensayos con 285 adultos
o no hay diferencias significativas en la salud, la fatiga y la
resistencia muscular mentales
 comparar ejercicio acuático con ejercicio en tierra
o ejercicio acuático asociado con
21
• disminución de la fuerza muscular en 1 ensayo con
34 adultos
• mejora el sueño en 1 ensayo con 50 adultos
o sin diferencias significativas en la función multidimensional,
la función física, el dolor y la fatiga (los resultados para el dolor y la fatiga
limitadas por la heterogeneidad significativa)
 tai chi en el agua mejorado significativamente la rigidez, pero tuvo
resultados similares para el dolor y la función vs. estiramiento en agua en 1
ensayo con 81 adultos
 Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 28 de
octubre, (10): CD011336
 DynaMed comentario - sólo el 1 ensayo aleatorio común tanto esta
revisión y la crítica de debajo, la disparidad puede deberse a diferentes
estrategias de búsqueda
o hidroterapia puede reducir el dolor y mejorar la calidad de
vida (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
 basado en la revisión sistemática de los ensayos de los pobres a
moderada calidad
 revisión sistemática de 10 ensayos aleatorios que evalúan la
hidroterapia para la fibromialgia con 446 pacientes
 hidroterapia asociado con
o reducción del dolor en la terapia de final en el análisis de 9
ensayos
o dolor reducida a mediana de 14-semanas de seguimiento en
el análisis de 4 ensayos
o mejora de la calidad relacionada con la salud de la vida al
final de la terapia y en la mediana de 14 semanas de seguimiento en el
análisis de los 4 ensayos
 Referencia - Reumatología (Oxford) 2009 septiembre; 48 (9): 1155
o terapia física acuática para> 20 semanas puede mejorar la
calidad de vida, la rigidez y el rendimiento de caminar, pero no puede
reducir el dolor en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
 basado en la revisión sistemática de los ensayos sin cegamiento
 revisión sistemática de 27 ensayos aleatorios evaluar la terapia
física acuática en 1.265 pacientes con fibromialgia
 no hay diferencias significativas en los resultados que comparan la
terapia física acuática con ningún tratamiento a <duración de 20 semanas
 comparando la terapia física acuática con ningún tratamiento en> 20
semanas
o terapia física acuática asociada con una mejor
• puntuaciones de calidad de vida en el análisis de 3
ensayos con 118 pacientes
• las puntuaciones de rigidez en el análisis de los 2
ensayos con 87 pacientes
22
• Prueba de caminata de 6 minutos (diferencia media
de 45 metros, IC 95% 3.8-83.2 metros) en el análisis de los 2 ensayos con
88 pacientes
o sin diferencias significativas en el dolor, puntos sensibles,
fatiga o depresión
 sin diferencias significativas en el dolor o la depresión que
comparan la terapia física acuática a los ejercicios de base en tierra con 3-23
semanas de tratamiento
 Referencia - Clin Rehabil 2013 Oct; 27 (10): 892
• programa de entrenamiento de pilates puede ser más eficaz que la
relajación casa / programa de estiramiento para el síndrome de
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en pequeño ensayo aleatorizado
o 50 mujeres con síndrome de fibromialgia asignados al azar a la formación
pilates durante 1 hora dirigido por instructor certificado 3 veces por semana
durante 12 semanas de relajación en casa / programa de estiramiento vs.
o las puntuaciones de dolor y Fibromialgia Cuestionario de Impacto
mejoraron significativamente con pilates vs relajación casa / estiramiento en la
semana 12
o diferencias significativas en la semana 24
o Referencia - Arco Phys Med Rehabil 2009 Dic; 90 (12): 1983
• revisión de los estudios de tratamiento de 46 de ejercicio en 3.035 pacientes con
fibromialgia se puede encontrar enSalud Qual Vida Resultados 2006 25 de
septiembre; 4: 67 de texto completo
Asesoramiento
• Comité Directriz Fibromialgia (CFGC) recomendaciones canadienses (4)
o intervenciones que mejoran la autoeficacia pueden ayudar a los pacientes
a lidiar con los síntomas de la fibromialgia (Nivel CFGC 1, Grado A)
o evaluación y / o consejería psicológica pueden ser útiles para los
pacientes con fibromialgia, que a menudo se asocian con trastornos
psicológicos (CFGC Nivel 5, Consenso)
 animar a los pacientes a reconocer los trastornos psicológicos
cuando estápresente
 informar a los pacientes sobre el impacto negativo de los trastornos
psicológicos pueden tener sobre el bienestar (CFGC Nivel 3, Grado D)
o La terapia cognitivo-conductual (TCC), aunque sea por un corto período
de tiempo, puede ayudar a reducir el miedo al dolor y la actividad (Nivel CFGC 1,
Grado A)
Tratamientos psicológicos generales
• terapias psicológicas pueden reducir el dolor en adultos con
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])
o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones
metodológicas
o revisión sistemática de 61 ensayos aleatorios que compararon las terapias
mente-cuerpo vs. atención habitual o control de la atención en 4.234 adultos con
fibromialgia
o la mayoría de los ensayos tenían 1 limitación metodológica incluyendo≥
 poco clara o no ocultamiento de la asignación
23
 cegamiento poco claro o no del evaluador del resultado
 pequeño tamaño de la muestra
 alta tasa de deserción escolar
o duración del ensayo varió de 1 día a 25 semanas
o 35 ensayos de terapia psicológica evaluada (principalmente la terapia de
comportamiento cognitivo o psicoeducación)
o comparando la terapia psicológica con la atención habitual al final del
tratamiento
 terapia psicológica asociada con
o mejora de dolor en el análisis de 9 ensayos con 453 adultos,
resultados consistentes a 3 y 6 meses
o mejorar el funcionamiento físico en el análisis de 10 ensayos
con 733 adultos
• resultados limitados por una heterogeneidad
significativa
• funcionamiento físico también mejoró a 3 y 6 meses
o másalta tasa de deserción escolar (riesgo ratio [RR] 1,38; IC
del 95% 1,12 a 1,69) en el análisis de 22 ensayos con 1.687 adultos,
resultados limitados por la heterogeneidad significativa
 no hubo diferencias significativas en los eventos adversos en el
análisis de los 2 ensayos con 126 adultos
o comparando la terapia psicológica con el control de la atención al final del
tratamiento
 terapia psicológica asociada con
o mejora el dolor en el análisis de 5 ensayos con 324 adultos
• resultados limitados por una heterogeneidad
significativa
• diferencias significativas a los 3 y 6 meses
o menor tasa de abandono (RR 0.68, IC 95% 0,54 a 0,87) en
el análisis de 8 ensayos con 669 adultos, resultados limitados por la
heterogeneidad significativa
 diferencias significativas en el funcionamiento físico en el análisis de
los 7 ensayos con 561 adultos, resultados consistentes a los 3 y 6 meses (los
resultados al final del tratamiento y 6 meses limitada por la heterogeneidad
significativa)
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 09 de abril, (4):
CD001980
• tratamiento psicológico puede mejorar el dolor, problemas de
sueño, la función y la depresión en pacientes con fibromialgia (nivel 2
pruebas [de nivel medio])
o basado en la revisión sistemática y sin comparaciones directas entre los
grupos
o revisión sistemática de 23 estudios que evaluaron las intervenciones
psicológicas en 1.396 pacientes con fibromialgia
o intervenciones psicológicas incluyen la terapia cognitiva conductual,
tratamiento basado en la atención plena, la terapia de la higiene del sueño,
24
terapia psico-motor, la educación a través de diferentes medios y diferentes
estrategias de relajación
o intervenciones psicológicas (en comparación con el valor basal)
asociados con
 reducción a corto plazo del dolor (p <0,01) en el análisis de 26
estudios, con resultados similares a largo plazo (media de 7,4 meses) de
seguimiento
 problemas de sueño reducido (p <0,01) en el análisis de 17
estudios
 depresión reducida (p <0,01) en el análisis de 20 estudios
 estado funcional mejorado (p <0,01) en el análisis de 14 estudios
 reducida catastrofismo (p <0,01) en el análisis de 8 ensayos
o tratamiento conductual cognitivo asociado con una mayor reducción del
dolor a corto plazo en comparación con otros tratamientos psicológicos en las
comparaciones indirectas
o Referencia - Dolor 2010 Nov; 151 (2): 280, editorial se pueden encontrar
en Dolor 2010 Nov; 151 (2): 245
• tratamientos psicológicos pueden reducir el dolor y la discapacidad
después del tratamiento, pero no durante el seguimiento en los niños y
adolescentes con dolor nonheadache crónica o recurrente (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas)
o basado en Cochrane revisión limitada por la heterogeneidad
o revisión sistemática de 37 ensayos aleatorios que evalúan las terapias
psicológicas en 2.111 niños y adolescentes con dolor crónico o recurrente
o 17 ensayos evaluaron las terapias psicológicas para nonheadache dolor,
condiciones incluyen dolor abdominal (9 ensayos), la fibromialgia (2 ensayos,
incluyendo el juicio de abajo), el dolor asociado con la enfermedad de células
falciformes (2 ensayos), dolor abdominal recurrente o el síndrome del intestino
irritable (2 ensayos), y dolor mixto (2 ensayos)
 intervenciones incluyeron grupo de técnicas de terapia de
relajación y de comportamiento y control cognitivo estaba en lista de espera o la
atención estándar
 seguimiento de 3-12 meses
 todos los resultados limitados por la heterogeneidad significativa
o tratamiento psicológico asociado con
 reducción del dolor post-tratamiento de inmediato en el análisis de
13 ensayos con 852 pacientes, pero los resultados no significativos en el
seguimiento
 discapacidad reducida enviar inmediatamente el tratamiento en el
análisis de 11 ensayos con 764 pacientes, pero los resultados no significativos
en el seguimiento
 diferencias significativas en la depresión o la ansiedad publican
inmediatamente tratamiento o durante el seguimiento
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 05 de mayo; (5):
CD003968
• la aceptación del grupo y la terapia de compromiso puede ser más
eficaz en la reducción del deterioro, el dolor y la ansiedad en
25
comparación con el tratamiento farmacológico se recomienda en
pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o basado en ensayo aleatorio y sin control de la atención
o 156 pacientes de 18-65 años con fibromialgia asignados al azar al grupo
con sede en terapia de aceptación y compromiso vs. recomienda tratamiento
farmacológico versus control en lista de espera y seguidos durante 6 meses
 terapia de aceptación y compromiso consistió en 8 sesiones de
grupo (2,5 horas cada una) con 10-15 pacientes y sesiones diarias de tarea 15 a
30 minutos
 tratamiento farmacológico recomendado incluyó pregabalina 300-
600 mg / día (duloxetina 60-120 mg / día añadida en pacientes que cumplían
los criterios para la depresión mayor)
o la aceptación del grupo y la terapia compromiso máseficaz que el
tratamiento farmacológico y la lista de espera inmediatamente después del
tratamiento ya los 6 meses de
 la reducción del deterioro funcional, el catastrofismo del dolor, la
ansiedad, la depresión y el dolor subjetivo
 creciente aceptación del dolor y la calidad relacionada con la salud
de la vida
o Referencia - Dolor 2014 Apr; 155 (4): 693
La terapia cognitivo conductual (TCC)
• La TCC puede reducir el dolor, la discapacidad y la fatiga en
pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o basado en Cochrane revisión limitada por la heterogeneidad
o revisión sistemática de 23 ensayos aleatorios que compararon la TCC
para controlar en 2.031 pacientes con fibromialgia
 intervenciones fueron en persona o por teléfono o internet
 control fue de lista de espera, el tratamiento activo, el control de la
atención o el tratamiento habitual
o todos los resultados limitados por la heterogeneidad significativa, los
tamaños del efecto tienen significado clínico incierto
o la terapia de comportamiento cognitivo asociado con la disminución del
dolor, la discapacidad y la fatiga, y la mejora de la calidad relacionada con la salud
de la vida
o beneficio persistió durante un máximo de 6 meses
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013 10 de septiembre;
(9): CD009796
• CBT asociado con la depresión reducida en los pacientes con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio]pruebas)
o basado en la revisión sistemática de los ensayos con limitaciones
metodológicas
o revisión sistemática de 14 ensayos aleatorios que compararon la TCC vs.
control para el síndrome de la fibromialgia con 910 pacientes
o limitaciones metodológicas incluyeron
 método poco claro de la asignación al azar
 ocultamiento de la asignación poco claro
 evaluador de resultado no cegada
26
o CBT asociado con
 reducción en el estado de ánimo depresivo en el análisis de 11
ensayos con 631 pacientes
 mejoría en el dolor auto-eficacia en el análisis de 9 ensayos con 476
pacientes
o sin diferencias significativas en el dolor, la fatiga, el sueño, o la calidad
relacionada con la salud de la vida
o Referencia - J Rheumatol 2010 Oct; 37 (10): 1991
• CBT podría mejorar los síntomas de estado y fibromialgia
psicológicos (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en la revisión sistemática de la evidencia inconsistente
o revisión sistemática de 16 estudios que evaluaron los tratamientos no
farmacológicos para la fibromialgia, de los cuales 4 evaluaron la TCC sola o en
combinación con otro tratamiento no farmacológico
o en 2 ensayos evaluar TCC sola
 mejoras significativas en el auto-reporte de síntomas de la
fibromialgia y el estado psicológico en 1 ensayo
 Ninguno de los ensayos mostró diferencias significativas en el
estado físico o el funcionamiento diario
o 1 pequeño ensayo de ejercicio (nonaerobic) másTCC no mostró ningún
efecto en el auto-reporte de síntomas de la fibromialgia
o 1 pequeño ensayo de la bicicleta o caminadora, másse extiende másCBT
mostró efecto significativo en
 estado físico
 auto-reporte de síntomas de la fibromialgia
 estado psicológico
 funcionamiento diario
o Referencia - Ann Behav Med 1,999 primavera; 21 (2): 180
• La TCC puede reducir la discapacidad funcional en comparación
con el síndrome de fibromialgia educación en adolescentes con
síndrome de fibromialgia juvenil (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de cambio no planificado en
los medicamentos
o 114 adolescentes de 11-18 años (92% niñas) con síndrome de
fibromialgia juvenil asignados al azar a la TCC vs. educación síndrome de
fibromialgia durante 8 sesiones individuales semanales más2 sesiones de
refuerzo
 TCC incluye educación sobre la justificación para el tratamiento del
dolor de comportamiento y entrenamiento en relajación muscular, la
distracción, la actividad de estimulación, la resolución de problemas, el uso de
declaraciones calmantes, y estrategias de prevención de recaídas
 educación síndrome de fibromialgia incluye la discusión y la
educación sobre la fibromialgia, medicamentos para el dolor, la dieta, el sueño,
el ejercicio, y el impacto de la fibromialgia en el estilo de vida
o todos los pacientes recibieron medicamentos estables (incluyendo
analgésicos, fármacos anti-inflamatorios no esteroides, anticonvulsivos y
27
antidepresivos) para 8 semanas antes de la aleatorización y por medio de≥
ensayo
o 20% había nuevo antidepresivo prescrito o descontinuado todos los
medicamentos por su cuenta durante el juicio
o a los 6 meses
 CBT asociado con una mejoría significativamente mayor en las
puntuaciones medias funcionales discapacidad
 no hubo diferencia significativa en el dolor medio o síntomas de las
puntuaciones de depresión
o Referencia - Arthritis Rheum 2012 Ene; 64 (1): 297
o DynaMed comentario - aunque los cambios de medicación se les permitió
por protocolo del estudio, la alta tasa de cambios de medicación podría tener
resultados de los ensayos afectados
• La TCC puede reducir el malestar psicológico en adultos con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio]pruebas)
o basado en ensayo aleatorio con una alta pérdida para el seguimiento
o 93 adultos con fibromialgia fueron asignados al azar a 1 de 3 tratamientos
y seguimiento durante 6 meses
 La terapia cognitivo-conductual (TCC) en 14 sesiones semanales
de 2 horas
 TCC másla hipnosis
 la atención estándar con el tratamiento farmacológico solamente
o todos los pacientes en grupos de comportamiento cognitivo también
recibieron la atención estándar
o 24% de pérdidas durante el seguimiento a los 6 meses, todos los
pacientes incluidos en el análisis por intención de tratar
o en comparación con la atención estándar
 TCC sola asocia con una reducción malestar psicológico, mejora el
sueño, y una mejor calidad de vida (p <0,05 para todos)
 TCC máshipnosis asociado con una reducción de la angustia
psicológica y la mejora del sueño (p <0,01 para ambos)
o la comparación de la TCC máshipnosis vs. TCC sola, no hay diferencias
significativas en el dolor, la angustia psicológica, catastrofismo, calidad de vida, o
el sueño
o Referencia - J Dolor 2012 Mar; 13 (3): 255
• consejería autoconocimiento asociado con la disminución del dolor
y la función mejoró en mujeres con fibromialgia (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
o basado en pequeño ensayo aleatorizado
o 45 mujeres con fibromialgia asignados al azar a la intervención afectiva
autoconciencia (médico sola consulta, 3 sesiones semanales de grupo con
ejercicios emocionales de sensibilización) vs. esperar control de lista por 6 meses
o intervención asociado con (todos p <0.05)
 mayor reducción en la intensidad del dolor
 aumento de la función de auto-reporte
 alto umbral de los puntos sensibles
28
o Reducción 30% en la intensidad del dolor en el 45,8% con la≥
intervención frente a 0% con el control (p <0,001; NNT 3)
o Referencia - J Gen Intern Med 2010 Oct; 25 (10): 1064
Terapias sin eficacia probada
• la reducción del estrés basado en la atención plena no mejora la
calidad de vida en comparación con la terapia de relajación en
mujeres con fibromialgia (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
o basado en ensayo aleatorio
o 177 mujeres (edad media 53 años) con fibromialgia fueron asignados al
azar a 1 de 3 tratamientos durante 8 semanas
 basada en la atención plena reducción del estrés (meditación,
clases de yoga, y la tarea)
 control activo (relajación, ejercicios de estiramiento, y la tarea)
 espere control de lista
o no hay diferencias significativas entre los grupos en la calidad relacionada
con la salud de la vida a los 2 meses de seguimiento
o grupo de atención tuvo una mejoría significativa desde el inicio en la
calidad de vida (p = 0,02)
o Referencia - Dolor 2011 Feb; 152 (2): 361
• entrevista motivacional puede no disminuir el impedimento físico o
dolor a los 6 meses en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
o basado en ensayo aleatorio con ocultación de la asignación no se indica
o 216 pacientes (edad media 46 años) con fibromialgia asignados al azar a
1 de 2 intervenciones durante 12 semanas y seguidos durante 6 meses
adicionales
 entrevista motivacional incluyendo la promoción de la adopción y /
o mantenimiento de ejercicio durante 6 sesiones telefónicas
 instrucción educativa sobre la fibromialgia durante 6 sesiones
telefónicas (control)
o todos los pacientes se les prescribió el ejercicio aeróbico, más2 sesiones
de ejercicio individualizados con instructor de fitness
o no hubo diferencia significativa en el cambio en el Cuestionario de Impacto
de Fibromialgia puntuación impedimento físico o dolor a los 6 meses de
seguimiento
o la comparación de la entrevista motivacional vs. control a los 6 meses
 ≥ 30 minutos por semana aumento en la actividad física de
moderada a vigorosa en el 54% frente a 52% (no significativo)
 Distancia recorrida en 6 minutos se incrementó en 43,9 metros
frente a 24,8 metros (p = 0,03)
 Disminución 14% en la puntuación Fibromialgia Cuestionario de≥
Impacto de 62,9% frente a 49,5% (p = 0,06)
o Referencia - juicio REEF (Clin J Dolor 2013 Apr; 29 (4): 296)
• programa de auto-gestión de pacientes internos puede no mejorar
los trastornos psicológicos, el funcionamiento, o los síntomas (nivel 2
[de nivel medio] pruebas)
o basado en ensayo aleatorio sin cegamiento
29
o 150 pacientes con fibromialgia asignados al azar a programa de
autogestión frente a la espera de control de lista y seguimiento a las 3 semanas
o programa de autogestión definido como 1-semana programa de
hospitalización multidisciplinar basado en el enfoque cognitivo-conductual con el
objetivo de mejorar la autoeficacia y el afrontamiento
o 79% juicio completado
o no hay diferencias significativas en las puntuaciones de
 Trastorno sicologico
 función o síntomas
 autoeficacia
o Referencia - BMC Musculoskeletal Disorders, 2012 26 de septiembre; 13:
189 de texto completo
Medicamentos
• Comité Directriz Fibromialgia (CFGC) recomendaciones canadienses (4)
o utilizar el enfoque basado en los síntomas para identificar tratamientos
farmacológicos adecuados (CFGC nivel 5, grado D)
 tratamiento ideal seráefectivo para síntomas múltiples de forma
simultánea
 puede requerir combinación de medicamentos y el riesgo de las
interacciones entre medicamentos deben ser tomados en cuenta
o iniciar tratamientos farmacológicos a bajas dosis y con cautela titular
hacia arriba para reducir la intolerancia(CFGC nivel 5, grado D)
o evaluar el plan de tratamiento periódicamente para evaluar la eficacia y
los efectos secundarios, con la consideración de que los efectos secundarios
pueden imitar los síntomas de la fibromialgia (Nivel 5, Consenso)
o el tratamiento no debe limitarse a una sola categoría de
medicamentos (CFGC Nivel 5, Consenso)
Los antidepresivos
• todas las categorías de medicamentos antidepresivos pueden ser usados para
tratar el dolor y otros síntomas en pacientes con fibromialgia (Nivel CFGC 1,
grado A), incluyendo (4)
o antidepresivos tricíclicos (ATC)
o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
o serotonina y inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRSN)
• elección del antidepresivo debe guiarse por la evidencia disponible sobre la
eficacia, características de los pacientes, el conocimiento de los médicos, y la
atención a los efectos secundarios (CFGC Nivel 5, Consenso) (4)
• explicar los efectos moduladores del dolor de la medicación antidepresiva para
aclarar que la fibromialgia no es principalmente una queja psicológica (CFGC nivel
5, grado D) (4)
• antidepresivos pueden mejorar el dolor, la fatiga y la depresión en
pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o basado en 2 revisiones sistemáticas por mismos autores
o antidepresivos, especialmente los antidepresivos tricíclicos,
asociados con las mejoras en el dolor, la fatiga y la
depresión (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en la revisión sistemática limitada por la heterogeneidad
30
 revisión sistemática de 18 ensayos aleatorios controlados con
placebo de antidepresivos en 1.427 pacientes con fibromialgia
 la mediana de duración de 8 semanas (rango 4-28 semanas)
 ensayos con ciclobenzaprina no incluidos (ciclobenzaprina es
antidepresivo combinación y relajante muscular)
 todos los ensayos tenían limitaciones metodológicas
 antidepresivos asociados con pequeñas (pero estadísticamente
significativas) tamaños del efecto en
o dolor (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,43; IC
95% 0,3 a 0,55); limitado por la heterogeneidad
o fatiga (DME 0,13; IC 95% 0,01-0,26)
o estado de ánimo deprimido (DME 0,26; IC del 95%: 0,12 a
0,39)
o alteraciones del sueño (SMD 0.32, 95% CI 0,18-0,46)
o calidad de vida (DME 0,31; IC del 95%: 0,2 a 0,42)
 en los análisis por clase de antidepresivos, los antidepresivos
tricíclicos tenían grandes tamaños del efecto en
o dolor (DME 1,64; IC del 95% 0,71 a 2,57) en el análisis de 6
ensayos con 128 pacientes
o fatiga (DME 1,12; IC del 95% 0,38 a 1,87) en el análisis de
los 4 ensayos con 95 pacientes
o estado de ánimo deprimido (diferencia de medias ponderada
1,84, 95% CI 1,06-2,62) en el análisis de 5 ensayos con 105 pacientes
 no hay diferencias significativas entre los antidepresivos y el
placebo en
o las tasas medias de los efectos adversos reportados (75,5%
vs. 62,5%)
o deserción escolar debido a los efectos adversos (15,7% vs.
8,1%)
 Referencia - JAMA 2009 de enero 14; 301 (2): 198 de texto
completo
o antidepresivos pueden reducir el dolor, la fatiga y la
depresión en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
 basado en la revisión sistemática con el análisis estadístico limitado
 revisión sistemática de 26 ensayos aleatorios de antidepresivos con
al menos 2.173 pacientes con fibromialgia (1 ensayo no informó tamaño de la
muestra)
 revisión sistemática realizada por mismos autores como JAMA 2009
14 de enero opinión inmediatamente superior
 ensayos con ciclobenzaprina no incluidos (ciclobenzaprina es
antidepresivo combinación y relajante muscular)
 mediana de duración de prueba de 8 semanas
 sólo 9 ensayos realizados por intención de tratar el análisis
 antidepresivos tricíclicos
o amitriptilina de 10-100 mg / día asociado con
31
• la reducción de la intensidad del dolor en 10 de 11
ensayos
• la reducción de la fatiga en 8 de 10 intentos,
• mejoramiento del sueño en 10 de 10 intentos,
• reducción del depresividad en 3 de 5 ensayos
• mejora en la calidad de vida en 3 de 4 ensayos
o nortriptilina 25 mg / día no se asoció con una mejora en
comparación con el placebo en 1 ensayo
 ISRS asocia con una mejoría en
o la intensidad del dolor en 10 de 12 ensayos (ningún beneficio
en 2 ensayos citalopram)
o fatiga en 5 de 10 intentos,
o sueño en 6 de los 8 ensayos
o depresividad en 7 de 10 ensayos
o calidad de vida en 3 de 4 ensayos
o ISRS incluyen paroxetina 20 a 62,5 mg / día (5
ensayos), fluoxetina 20-60 mg / día (4 ensayos), citalopram20-40 mg (2
ensayos) y sertralina 50 mg / día (1 ensayo)
 IRSN duales asociados con las mejoras en la
o dolor en 3 de 3 intentos,
o sueño en 2 de 3 ensayos
o depresividad en 2 de 3 ensayos
o calidad de vida en 2 de 3 ensayos
o IRSN incluido duloxetina 60-120 mg / día en 2 ensayos
y milnacipran 200 mg / día en 1 ensayo
 inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) asociados con
o reducción del dolor en 3 de 3 ensayos
o reducción en depresividad en 1 de 3 intentos,
o mejora en el sueño, en 1 de 2 intentos,
o ninguna diferencia en la calidad de vida en 1 ensayo
o IMAO incluido moclobemida 300-600 mg / día en 2 ensayos
y pirlindol en 1 ensayo
 la reducción del dolor <50% en comparación con el placebo
reportado en 16 de 20 ensayos
 reducción en depresividad en 11 de los 15 ensayos
 Referencia - Arthritis Rheum 2008 15 de septiembre; 59 (9):
1279 de texto completo
Los antidepresivos tricíclicos
• amitriptilina 10-70 mg cada noche para la fibromialgia (3)
o amitriptilina 25- 50 mg / día puede aumentar el alivio del dolor
en adultos con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en Cochrane revisión de los ensayos con ocultamiento
incierto de la asignación y / o cegamiento incierto
32
 revisión sistemática de 9 ensayos aleatorios que comparaban
amitriptilina frente a placebo o cualquier comparador activo en 649 adultos con
fibromialgia y el dolor inicial de intensidad moderada
 todos los ensayos amitriptilina evaluado 25-50 mg / día
 duración del ensayo varió de 6 a 24 semanas
 comparando la amitriptilina y el placebo
o asociado con amitriptilina
• aumento de alivio del dolor en el análisis de 4 ensayos
con 275 adultos
o cociente de riesgo 2,88 (95% CI 1,69-4,91)
o NNT 4 (95% IC 3-7)
• mayor riesgo de eventos adversos en el análisis de 4
ensayos con 318 adultos
o cociente de riesgo 1,54 (95% CI 1,29-1,84)
o NND 3 (95% IC 2-5)
o no hay diferencias significativas entre los grupos en
• todas las causas de la retirada en el análisis de los 7
ensayos con 418 adultos
• retiro debido a eventos adversos en el análisis de 4
ensayos con 298 adultos
o no hay eventos adversos graves
 Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 31 de julio;
(7): CD011824
o amitriptilina asociada con una mejoría en el dolor, el sueño, la
fatiga, y las limitaciones de la calidad relacionada con la salud de la
vida en comparación con duloxetina o milnacipran (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
 basado en la revisión sistemática con comparaciones indirectas
 revisión sistemática de 19 ensayos aleatorios que
evalúan la amitriptilina, duloxetina y milnacipran en 6.152 pacientes con
fibromialgia
 la comparación de amitriptilina al placebo en 9 ensayos
o amitriptilina asoció con una mejoría significativa en el dolor,
la fatiga y el sueño
o no hubo diferencia significativa en la calidad relacionada con
la salud de la vida (CVRS)
 comparar duloxetina con placebo en 4 ensayos
o duloxetina asoció con una mejoría significativa en el dolor, el
sueño y la CVRS
o ninguna diferencia significativa en la fatiga
 comparando milnacipráncon el placebo, en 5 intentos
o milnacipran asoció con una mejoría significativa en el dolor,
la fatiga y la CVRS
o ninguna diferencia significativa en el sueño
 en los análisis indirectos ajustadas
33
o amitriptilina asociada con una mejoría en el dolor, el sueño,
la fatiga y la CVRS en comparación con duloxetina o milnacipran
o duloxetina asociado con una mejoría en el dolor, el sueño y
la CVRS en comparación con milnacipran (pero no la fatiga)
 Referencia - Reumatología (Oxford) 2011 Mar; 50 (3): 532 de texto
completo
o amitriptilina y ciclobenzaprina pueden tener una eficacia
modesta a corto plazo (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])
 basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción escolar
 208 pacientes con fibromialgia asignados al azar a la
amitriptilina vs. ciclobenzaprina vs. placebo durante 6 meses
 52 pacientes (25%) se retiraron del estudio
 mejoría clínica en 1 mes reportado en 21% vs. 12% vs 0 pacientes
o 0 pacientes con placebo
o 12% con ciclobenzaprina (p = 0,02 frente a placebo, NNT 9)
o 21% con amitriptilina (p = 0,002 vs. placebo, NNT 5; no es
significativa vs. ciclobenzaprina)
 mejoría clínica a los 6 meses reportados en 36% vs. 33% frente a
19% (no estadísticamente significativo)
 Referencia - Arthritis Rheum 1994 Ene; 37 (1): 32
• ciclobenzaprina (Flexeril)
o relajante muscular y antidepresivos tricíclicos, derivado de la amitriptilina
o ciclobenzaprina 5-20 mg cada noche (3)
o ciclobenzaprina podría mejorar los síntomas de la
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en la revisión sistemática de bajo a ensayos de calidad
moderada
 revisión sistemática de 5 ensayos aleatorios controlados con
placebo de la ciclobenzaprina en 312 pacientes con fibromialgia
 en comparación con el placebo, ciclobenzaprina asocia con mejoría
global informado por el paciente (odds ratio 3; IC del 95%: 1,6 a 5,6; NNT 5,
95% CI 3-11) en el análisis de los 3 ensayos
 ciclobenzaprina y placebo cada uno asociado con una mejoría del
sueño en las semanas 4, 8 y 12
 ciclobenzaprina y placebo cada asocian con una mayor dolor a sólo
1 de 3 puntos de tiempo
 ni ciclobenzaprina ni placebo se asociaron con una mejoría en la
fatiga o sensibilidad puntos
 Referencia - Arthritis Rheum 2004 15 de febrero; 51 (1): 9 de texto
completo
o ciclobenzaprina en dosis muy bajas puede mejorar el sueño y
los síntomas de la fibromialgia restauradora a las 8 semanas (nivel 2
[de nivel medio] pruebas)
 basado en pequeño ensayo aleatorizado
 36 pacientes con fibromialgia y sueño no reparador con anomalías
electroencefalográficas asignados al azar a la ciclobenzaprina 1.4 mg al
acostarse frente a placebo durante 8 semanas
34
 ciclobenzaprina asociado con mejoras significativas en el dolor, la
ternura, la depresión, y las noches de sueño reparador
 Referencia - J Rheumatol 2011 Dec; 38 (12): 2653, editorial se
pueden encontrar en J Rheumatol 2011 Dec; 38 (12): 2499
o rabdomiolisis con ciclobenzaprina en el informe de casos (J Med Occup
Toxicol 2006 17 de julio; 1: 16 de textocompleto)
La serotonina y inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRSN)
• IRSN puede reducir el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2
pruebas [de nivel medio])
o basado en Cochrane revisión de los ensayos con altas tasas de
deserción escolar
o revisión sistemática de 10 ensayos aleatorios que comparaban IRSN
frente a placebo durante 4 semanas en 6.038 adultos con fibromialgia≥
o las tasas de abandono de los ensayos individuales no reportados, pero la
tasa global de abandonos debido a eventos adversos fue de aproximadamente
20%
o 5 ensayos evaluaron la duloxetina, 5 ensayos evaluaron milnacipran
o IRSN asociado con
 aumento de probabilidad de alcanzar 50% de reducción del dolor≥
en el análisis de 10 ensayos con 5.994 adultos
o riesgo relativo (RR) 1,49 (95% CI 1,35-1,64)
o NNT 11 (95% IC 9-15)
 reducción estadísticamente significativa de la fatiga, pero la
relevancia clínica incierta, en el análisis de 9 ensayos con 5.656 adultos
 mejoría estadísticamente significativa en la calidad relacionada con
la enfermedad de la vida, pero la relevancia clínica incierta, en el análisis de 9
ensayos con 5.457 adultos
 aumento de retiro debido a eventos adversos en el análisis de 10
ensayos con 6.059 adultos
o RR 1,83 (IC 95% 1,53-2,18)
o NND 11 (95% IC 9-13)
o diferencias significativas en
 trastornos del sueño en el análisis de 6 ensayos con 4.081 adultos
 eventos adversos graves en los análisis de los 9 ensayos con 5.845
adultos
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013 31 de enero, (1):
CD010292
• duloxetina (Cymbalta)
o la dosificación oral para la fibromialgia
 dosis inicial de 30 mg una vez al día durante 1 semana, luego
aumentar a 60 mg una vez al día
 algunos pacientes pueden responder a dosis iniciales
 dosis> 60 mg / día no proporcionan beneficio terapéutico adicional
y se asocian con una mayor incidencia de efectos adversos
 ver duloxetina para obtener información adicional
35
o duloxetina puede reducir el dolor en pacientes con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en 2 revisiones sistemáticas limitadas por los altos índices
de deserción escolar o la presentación de informes de calidad incompleta
 duloxetina 60 mg / día o 120 mg / día pueden reducir la
intensidad del dolor en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
o basado en Cochrane revisión de los ensayos con
limitaciones metodológicas
o revisión sistemática de 18 ensayos aleatorios o
cuasialeatorios evaluar duloxetina en 6.407 adultos con neuropatía periférica
o dolor crónico
o 6 ensayos compararon la duloxetina frente a placebo en
2.249 pacientes con fibromialgia
• 5 ensayos tuvieron abandonos> 20%
• 1 otro ensayo tuvo una ocultación de la asignación
incierta
o duloxetina 60 mg / día asociado con una mayor incidencia de
50% de reducción del dolor a las 12 semanas en el análisis de los 2≥
ensayos con 528 pacientes
• cociente de riesgo 1,57 (IC del 95% 1.2 a 2.6), NNT 8
(95% CI 21/4)
• mejora también informó de dosis de 120 mg / día
(cociente de riesgo 1,69, IC del 95% 1.4 a 2.3) en el análisis de los 4
ensayos con 1.234 pacientes
• mejora también informó a las 28 semanas de 60 mg /
día (1 ensayo con 373 pacientes) y 120 mg / día (2 ensayos con 616
pacientes)
o dependiente de la dosis efecto reportado eventos
adversos; efectos secundarios generalmente menores
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 03 de
enero, (1): CD007115
 duloxetina puede mejorar el dolor, el sueño, estado de
ánimo depresivo, y la calidad de vida en pacientes con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o basado en la revisión sistemática con información
incompleta de calidad de los ensayos
o metaanálisis de 7 ensayos aleatorios que compararon la
duloxetina frente a placebo en pacientes con fibromialgia
• meta-análisis incluyó datos no publicados
• ensayos informaron que tienen una alta calidad
metodológica, pero los criterios específicos de calidad conocido o no
conocido por cada ensayo no se informa
o duloxetina reportado tener eficacia sobre el placebo para
• dolor (p <0,0001, NNT 8 [95% CI 5-12] de 30% de
reducción del dolor) en el análisis de los 7 ensayos
• la calidad relacionada con la salud de la vida (p =
0,005) en el análisis de los 7 ensayos, análisis limitada por la heterogeneidad
36
• sueño (p = 0,0007) en el análisis de las 5 pruebas
• estado de ánimo deprimido (p <0,0001) en el análisis
de las 5 pruebas
• fatiga (p = 0,06) en el análisis de las 5 pruebas
o eficacia de la duloxetina, milnacipran, y la pregabalina
informó a ser similar, pero basado en comparaciones indirectas (no hay
pruebas de comparación cabeza a cabeza)
o efectos adversos de la duloxetina fueron náuseas (NND 5),
sequedad de boca (NND 8), estreñimiento (NND 10), hiperhidrosis (NND 11),
dolor de cabeza (NND 12), fatiga (NND 13), somnolencia (NND 14), insomnio
( NND 18), mareos (NND 23), diarrea (NND 26)
o Referencia - J Dolor 2010 Jun; 11 (6): 505
o duloxetina puede mejorar el dolor y la función a través de
diferentes niveles de cansancio al inicio del estudio en los pacientes
con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en el análisis post hoc de los datos agrupados de 4 doble
ciego estudios controlados por placebo
 diferencias significativas en la mejoría del dolor y la capacidad
funcional en los subgrupos según la gravedad del cansancio al inicio del estudio
 Referencia - Arthritis Res Ther 2010; 12 (4): R141-texto completo
o duloxetina asociado con una mejoría en el dolor y el estado de
ánimo en pacientes con fibromialgia comórbida y trastorno depresivo
mayor (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en el análisis post hoc de los datos agrupados de los
ensayos 4 doble ciego, controlados con placebo
 350 pacientes (94,6% mujeres) con fibromialgia comórbida y
trastorno depresivo mayor tomando duloxetina 60-120 mg / día evaluados
 Referencia - Dolor 2011 Ene; 152 (1): 31
• milnacipran (Savella)
o la dosificación oral para la fibromialgia
 dosis inicial de 12,5 mg como dosis única el día 1
 aumentaráa 12,5 mg dos veces al día en los días 2 y 3, luego
aumentar a 25 mg dos veces al día en los días 4-7
 dosis habitual de mantenimiento es de 50 mg dos veces al día
 dosis puede aumentarse hasta 100 mg dos veces al día si es
necesario
 ver Milnacipran para obtener información adicional
o milnacipran asociada con el alivio del dolor moderado pero
puede aumentar los efectos secundarios en los pacientes con
fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
 basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones
metodológicas
 revisión sistemática de los ensayos aleatorios que
evalúan milnacipran en adultos con fibromialgia o dolor neuropático crónico
 5 ensayos que comparaban el milnaciprán(100 mg o 200 mg) frente
a placebo en 4.138 adultos con fibromialgia cumplieron los criterios de inclusión
 Todos los ensayos tuvieron 1 o másde estas limitaciones
37
o método de generación de la secuencia de asignación al
azar o el ocultamiento de la asignación no declararon
o tasa de deserción> 20%
 milnacipran asociada con el alivio del dolor moderado (NNT 8 a 10),
pero con un mayor riesgo de retiros debido a eventos adversos (NND 14 para la
dosis de 100 mg, NND 7 para la dosis de 200 mg)
 la mayoría de los efectos secundarios máscomunes fueron náuseas,
estreñimiento, mareos, aumento del ritmo cardíaco y la hipertensión
 Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 14 de marzo,
(3): CD008244
 resultados similares en la revisión sistemática de los ensayos
aleatorios que evalúan 5 milnacipran en pacientes con fibromialgia (3 ensayos
incluidos en la revisión Cochrane, 2 ensayos no publicados y 1 estudio abierto
de extensión) (J Dolor 2010 Jun; 11 (6): 505)
Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)
• ISRS podría mejorar el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas)
o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones
metodológicas
o revisión sistemática de 8 ensayos aleatorios que comparaban los ISRS
versus otro fármaco activo o placebo durante 4 semanas en 383 adultos con≥
fibromialgia
o todos los ensayos tenían 1 limitación incluida≥
 cegamiento poco claro
 ocultamiento de la asignación poco claro
 alta tasa de deserción escolar
o ISRS incluye fluoxetina (4 ensayos), citalopram (2 ensayos), y paroxetina
(2 ensayos)
o mediana de duración del tratamiento fue de 8 semanas (rango 4-16
semanas)
o la comparación de los ISRS con placebo
 Asociado con los ISRS
o aumentar en 30% de reducción del dolor en el análisis de 6≥
ensayos con 343 adultos
• diferencia de riesgo (DR) 10% (IC del 95% 1% -20%)
• NNT 10 (95% IC 5-100)
o mayor tasa de clínicamente importante mejora global en el
análisis de 6 ensayos con 330 adultos
• RD 14% (IC del 95% 6% -23%)
• NNT 7 (95% CI 4-17)
 diferencias significativas en los trastornos del sueño, fatiga,
funcionamiento físico, la ternura, la interrupción debido a eventos adversos o
efectos adversos graves
o no hay diferencias significativas en la reducción 30% el dolor, la fatiga y≥
los problemas de sueño que comparan fluoxetina a la amitriptilina (1 ensayo con
40 adultos) (abajo) o la melatonina (1 ensayo con 51 adultos)
38
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 05 de junio, (6):
CD011735
o seleccione ensayos incluidos
 paroxetina puede ser eficaz para la fibromialgia (nivel 2
pruebas [de nivel medio])
o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción
escolar
o 116 pacientes con fibromialgia fueron aleatorizados para
paroxetina 12,5-62,5 mg / día frente a placebo durante 12 semanas
o 30 pacientes (25,9%) abandonaron
o asociado con la paroxetina
• Reducción 25% en las puntuaciones del≥
Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (p = 0,016)
• mayor reducción en la puntuación total Fibromialgia
Impact Questionnaire (p = 0,015)
• mejora en la Impresión Clínica Global (p <0,005)
o sin diferencias significativas entre los grupos en el dolor, el
número de puntos sensibles, o puntuaciones en la Escala de Discapacidad de
Sheehan
o Referencia - Am J Med 2007 mayo; 120 (5): 448
 fluoxetina puede mejorar los síntomas y la función
subjetivos (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción
escolar
o 60 mujeres de 31-71 años con fibromialgia asignados al
azar a fluoxetina 10-80 mg / día (dosis de 45 mg / día media) frente a placebo
durante 12 semanas
o 23 pacientes (38%) abandonaron
o grupo de fluoxetina tuvo una mejoría significativamente
mayor en las puntuaciones totales de la fibromialgia, el dolor, la fatiga y la
depresión en comparación con el grupo placebo
o no hubo diferencia significativa en el número medio de
puntos sensibles
o Referencia - Am J Med 2002 15 de febrero; 112 (3): 191
 fluoxetina y amitriptilina pueden cada uno ser eficaces, y
la combinación puede ser más eficaz (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
o basado en ensayo cruzado aleatorio con una alta tasa de
deserción escolar
o 40 pacientes de 18-60 años con fibromialgia fueron
asignados al azar a 1 de 4 tratamientos en cuatro períodos de prueba de 6
semanas con períodos de lavado de 2 semanas
• placebo cada mañana, másamitriptilina 25 mg todas
las noches
• fluoxetina 20 mg cada mañana másplacebo noche
• fluoxetina 20 mg cada mañana, másamitriptilina 25
mg todas las noches
39
• placebo cada mañana y noche
o sólo 19 pacientes (61%) completaron el ensayo
o amitriptilina y fluoxetina cada uno asociado con mejorías
estadísticamente significativas en el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia,
dolor, el bienestar mundial y el sueño
o 2 veces la mejora de combinación de fármacos en
comparación con cualquiera de los fármacos
o no hay diferencias significativas entre los grupos en las
puntuaciones de puntos sensibles
o Referencia - Arthritis Rheum 1.996 Nov; 39 (11): 1.852 en J
Fam Pract 1997 Feb; 44 (2): 128
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
• inhibidores de la monoaminooxidasa podrían reducir el dolor de
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])
o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones
metodológicas
o revisión sistemática de los 2 ensayos aleatorios que evaluaron los
inhibidores de la monoamino oxidasa (pirlindol, moclobemida) en 230 adultos con
fibromialgia tratada durante 4-12 semanas
o 1 ensayo tuvieron alta tasa de deserción escolar y 1 ensayo tuvo varias
limitaciones metodológicas, incluyendo cegamiento poco claro y ocultamiento de
la asignación
o la comparación de los inhibidores de la monoaminooxidasa frente a
control en el análisis de los 2 ensayos con 121 pacientes
 inhibidores de la monoaminooxidasa asociado con
o redujo el dolor en la escala analógica visual (p <0,05)
o reducción del dolor en los puntos sensibles (p = 0,049)
 no hubo diferencia significativa en la evaluación global por el
paciente o el médico
o pirlindol asociado con un aumento náuseas y vómitos (p = 0,048)
o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 18 de abril, (4):
CD009807
Analgésicos
• acetaminofeno puede ser útil en algunos pacientes, con atención a la
dosificación segura (CFGC Nivel 5, Consenso)(4)
• fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
o Los AINE se deben prescribir en dosis másbaja de máscorto período de
tiempo debido a los posibles efectos adversos graves (Nivel CFGC 5, grado D) (4)
o naproxeno puede no mejorar el alivio del dolor en la
fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
 basado en pequeño ensayo aleatorizado
 62 pacientes con fibromialgia fueron asignados al azar a 1 de 4
tratamientos durante 6 semanas
o amitriptilina 25 mg todas las noches
o naproxeno 500 mg dos veces al día
o tanto la amitriptilina y el naproxeno
o placebo
40
 amitriptilina asociada a una mejora significativa en todos los
parámetros de resultado
 naproxeno másamitriptilina no mejoró significativamente el alivio
del dolor combinado en comparación con amitriptilina sola
 Referencia - Arthritis Rheum 1986 Nov; 29 (11): 1371
o ibuprofeno 1.600 mg / día puede reducir los síntomas de
reumatismo de los tejidos blandos
 basado en ensayo cruzado aleatorio
 45 pacientes con reumatismo de partes blandas asignados al azar
a cada uno de los 3 tratamientos durante 2 semanas cada uno en la moda de
cruce
o placebo
o ibuprofeno 1.600 mg / día
o ibuprofeno 1.600 mg / día másmeptazinol 400 mg / día
 tanto se prefieren los tratamientos activos sobre el placebo, los
pacientes tenían una ligera preferencia por el tratamiento combinado durante
ibuprofeno solo
 Referencia - Curr Med Res Opin 1988; 10 (10): 663
• opioides
o opioides reserva, comenzando con opioide débil como tramadol, para los
pacientes con moderada a severa dolor que no responde a otros
tratamientos (CFGC nivel 2, grado D) (4)
o fuerte consumo de opiáceos se desalienta (CFGC nivel 5, grado D)
 los pacientes que siguen tratamiento con opioides deben mostrar
mejoría en la función y la reducción del dolor
 controlar a los pacientes para la eficacia continuada, los efectos
secundarios, o evidencia de comportamientos aberrantes de drogas
o eficacia para el tramadol (Ultram)
 tramadol 200-400 mg / día; desconoce la eficacia a largo plazo (3)
 tramadol / paracetamol (Ultracet) puede reducir el dolor
de la fibromialgia en algunos pacientes (nivel2 [de nivel
medio] pruebas)
o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción
escolar
o 313 pacientes (294 mujeres, edad media 50 años) con
fibromialgia y dolor moderado (> 4 en la escala analógica visual) fueron
asignados al azar a tramadol / paracetamol vs. placebo durante 90 días
o la comparación de tramadol / paracetamol frente a placebo
• las tasas de interrupción 48% vs. 62%
• interrupción debido a la falta de eficacia en el 39%
frente a 51%
• reducción en el dolor por al menos 30% se produjo en
42% vs. 24%
• reducción en el dolor por al menos 50% se produjo en
35% vs. 18%
o dosis media de 4 comprimidos / día
41
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  • 1. Fibromialgia • Seguir • Impresión • Email • Historia y Física [+]Actualizado 30 de agosto 2015 12:00:00 AM Descripción y Recomendaciones Fondo • La fibromialgia es un trastorno inflamatorio dolor difuso funcional relacionada con el procesamiento anormal del doloren el sistema nervioso periférico, central y simpático. • Fatiga, dificultad para dormir, disfunción cognitiva y el estado de ánimo deprimido o episodios depresivos a menudo se asocian síntomas. • Aproximadamente el 25% tiene mejoría en sus síntomas másde 2-3 años pero es una condición crónica para la mayoría de los pacientes. Evaluación • El inicio del dolor suele ser insidioso e intermitente pero progresa siendo generalizada y persistente. • Con la excepción de dolor y sensibilidad en 18 puntos anatómicos específicos, el examen físico es normal. • Generalizada Índice de Dolor (WPI) y Escala de Severidad (SS) ofrece un método no basado en el examen de hacer el diagnóstico que también considera los síntomas comúnmente asociados tales como fatiga, dificultad para dormir, y quejas somáticas. • La evaluación debe centrarse en la exclusión de otras etiologías de los síntomas del paciente. • Las pruebas de laboratorio no es útil para hacer el diagnóstico, pero hemograma completo (CBC), creatinina quinasa, hormona estimulante del tiroides, el panel metabólico, velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) se puede obtener para evaluar otros trastornos . • El diagnóstico puede basarse en cualquiera: o la historia, una WPI> 7 y SS> 5, o WPI 3-6 y SS> 9, en un paciente con síntomas> 3 meses no causados por otro proceso o dolor bilateral por encima y por debajo de la cintura, así como dolor esquelético axial que ha estado presente durante> 3 meses y no se explica por otro proceso se combina con un examen físico que identifica el dolor en 11/18 puntos sensibles especificados (máscomúnmente utilizados en la investigación ajustes) administración • Estrategia de tratamiento debe incorporar los principios de la autogestión mediante un enfoque multimodal, incluidas las estrategias no farmacológicas con la participación activa del paciente. o Los pacientes con fibromialgia deben participar en un graduado programa de ejercicio de su elección. 1
  • 2. o Evaluación y / o consejería psicológica, incluyendo la terapia cognitivo- conductual puede ser útil para los pacientes con fibromialgia, que se asocia a menudo con trastornos psicológicos, y pueden mejorar el dolor, problemas de sueño, la función y la depresión. • Manejo farmacológico: o Amitriptilina 25-50 mg al acostarse tiene la mayor evidencia de eficacia, pero otros antidepresivos tricíclicos (ATC),inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), y los inhibidores de la recaptación de serotonina, la noradrenalina (IRSN) pueden ser utilizados. La elección del antidepresivo debe guiarse por la evidencia disponible sobre la eficacia, las características del paciente, el conocimiento del médico, y la atención a los efectos secundarios. o La ciclobenzaprina 5-20 mg al acostarse puede mejorar el sueño reparador y otros síntomas. o La pregabalina 150 mg / día a 600 mg / día en dosis divididas, o gabapentina 800 a 2400 mg / día en dosis divididas puede mejorar los síntomas de la fibromialgia. Iniciar el tratamiento con la dosis másbaja posible seguido de hasta titulación, con atención a los eventos adversos. o El acetaminofeno o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden ser utilizados, pero los AINE se deben prescribir la dosis másbaja para el período máscorto de tiempo debido a los posibles efectos adversos graves. o Los opioides deben reservarse para los síntomas refractarios a otros tratamientos y deben comenzar con un opioide con un menor potencial de abuso, como el tramadol. • Animar a los pacientes para identificar metas específicas sobre el estado de salud y la calidad de vida y seguir un patrón con normalidad la vida de lo posible, el uso de la estimulación y / o actividad de incremento gradual para mantener o mejorar la función. Información general Descripción • enfermedad funcional crónica marcada por dolor musculoesquelético generalizado (1, 2, 4, 5) • a menudo asociada con otros síntomas tales como (2, 4, 5) o fatiga o dificultades para dormir o disfunción cognitiva o estado de ánimo deprimido o episodios depresivos También llamado • FM • síndrome de fibromialgia (FMS) • FMS juveniles (JFMS) • términos fibrositis y Fibromiositis ya no se utilizan como la fibromialgia no parece ser un proceso inflamatorio Epidemiología ¿Quién es el más afectado • máscomún en las mujeres, especialmente media de edad (4, 5) Incidencia / prevalencia • prevalencia de la fibromialgia 1,1% en Estados Unidos 2
  • 3. o basada en el estudio de cohorte retrospectivo de las historias clínicas 2005 a 2009 o Prevalencia del 1,1% de la fibromialgia diagnosticada (ajustado por edad y sexo) o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2013 de mayo; 65 (5): 786 • prevalencia alrededor del 2% -3% en Canadá(4) • prevalencia de la fibromialgia 2,1% en Alemania o basado en estudio transversal de 2.445 adultos seleccionados al azar de la población general alemánen 2012 o prevalencia de la fibromialgia 2,1% (sin diferencias significativas comparando los hombres frente a las mujeres) o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2013 de mayo; 65 (5): 777 • 15% de los pacientes hospitalizados en las salas de medicina interna tenían fibromialgia en el estudio de 522 de estos pacientes, el 91% de las personas con fibromialgia son mujeres (Semin Arthritis Rheum 2001 Jun; 30 (6): 411) Posibles factores de riesgo • factores asociados con un mayor riesgo de la fibromialgia (4, 5) o trauma físico o lesión  trauma físico en 6 meses previos asociados con la fibromialgia o basada en el estudio de casos y controles o 39% de 136 pacientes con fibromialgia versus 24% de los 152 controles por edad y sexo informó trauma físico significativo en los 6 meses anteriores al inicio de la enfermedad o Referencia - Reumatología (Oxford) 2002 Apr; 41 (4): 450 o DynaMed comentario - sesgo de recuerdo puede ser un factor importante en los estudios de casos y controles  1991 veteranos de la Guerra del Golfo pueden haber mayor riesgo de fibromialgia 10 años más tarde;1.061 veteranos desplegados en comparación con 1.128 veteranos nondeployed 10 años después de 1991 Guerra del Golfo, 2% frente a 1,2% tenían fibromialgia (Ann Intern Med 2005 07 de junio; 142 (11): 881),editorial se pueden encontrar en Ann Intern Med 2005 07 de junio ; 142 (11): 938 o infección (por ejemplo, enfermedad de Lyme, hepatitis C) o estrés o el sexo femenino o en relación con la fibromialgia • abuso físico o sexual auto-reporte asociado a la fibromialgia o basado en la revisión sistemática de los estudios de casos y controles 18 de baja calidad, con 13.095 pacientes o fibromialgia asoció significativamente con la historia de  abuso físico en la infancia (odds ratio [OR] 2,49; IC del 95%: 1,81 a 3,42) en el análisis de 9 estudios  abuso físico en la edad adulta (OR 3.07, IC 95%: 1,01 a 9,39) en el análisis de los 3 estudios  abuso sexual en la infancia (OR 1.94, IC 95%: 1,36 a 2,75) en el análisis de 10 estudios 3
  • 4.  abuso sexual en la edad adulta (OR 2.24, IC 95%: 1,07 a 4,7) en el análisis de 4 estudios o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2011 Jun; 63 (6): 808 de texto completo • problemas de sueño asociado con una mayor incidencia de la fibromialgia en las mujeres o basada en el estudio de cohorte prospectivo o 12.350 mujeres 20 años de edad que no tenían fibromialgia, dolor≥ musculoesquelético, o impedimentos físicos al inicio del estudio (1984-1986) fueron seguidos hasta 1995 hasta 1997 o 327 pacientes tenían fibromialgia en el seguimiento o en comparación con las mujeres que nunca reportaron tener problemas para dormir, mujeres que denuncian problemas de sueño a menudo o siempre habían aumento de la incidencia de la fibromialgia  en el análisis global (razón de riesgo ajustada [RR] 3,43; IC del 95%: 2,26 a 5,19)  en mujeres de 20-44 años (ajustado RR 2.98, IC 95% 1,76-5,05)  en mujeres 45 años de edad (ajustado RR 5.41, IC 95% 2,65-≥ 11,05) o Referencia - Arthritis Rheum 2012 Ene; 64 (1): 281 Los factores no asociados con un mayor riesgo • los implantes mamarios no asociados con la fibromialgia (anteriormente había sido implicado) (4) • fibromialgia no es probable que estar relacionado con la mononucleosis infecciosa, aunque los puntos sensibles común y transitoria o basada en el estudio de 150 pacientes con diagnóstico de mononucleosis infecciosa aguda o en la presentación, la media del recuento de los puntos sensibles fue de 7,5 y el 19% de los sujetos cumplieron con los criterios modificados para la fibromialgia o a los 2 meses, la media del recuento de los puntos sensibles fue de 4,6 y el 3% cumplieron con los criterios modificados para la fibromialgia o a los 6 meses, la media del recuento de los puntos sensibles fue de 3 y 1% cumplía criterios modificados para la fibromialgia o Referencia - Arch Intern Med 1999 26 de abril; 159 (8): 865 Condiciones asociadas • síntomas asociados y presentaciones (1, 5) o dolor en el pecho no cardiaco o acidez o palpitaciones o síndrome del intestino irritable (IBS) o en las mujeres  dismenorrea  síndrome de vejiga dolorosa cistitis intersticial-  endometriosis 4
  • 5.  vestibulitis vulvar  vulvodinia o prostatitis crónica o prostadinia en los hombres • trastornos autoinmunes asociadas (1) o lupus eritematoso sistémico (SLE) o la artritis reumatoide (RA) o espondilitis anquilosante • trastornos psiquiátricos (2, 4, 5) o trastorno de ansiedad, como trastorno de ansiedad generalizada o trastorno del estado de ánimo, como la depresión o desorden bipolar o trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede ser común en pacientes con fibromialgia  basada en el estudio cuestionario de 77 pacientes con fibromialgia  57% tenía síntomas de TEPT  prevalencia del TEPT másalta que la población general, pero ningún grupo de control estudió  Referencia - Semin Arthritis Rheum 2002 Aug; 32 (1): 38 • solapamiento sustancial entre síndromes somáticos funcionales, tales como o trastorno de somatización o trastorno de dolor somatomorfo o síndrome del intestino irritable o dispepsia no ulcerosa o síndrome premenstrual o dolor pélvico crónico o atípica o no cardiaca dolor en el pecho o síndrome de hiperventilación o síndrome de fatiga crónica o cefalea tensional o trastornos de la articulación temporomandibular o dolor facial atípico o síndrome de globo o sensibilidad química múltiple o Referencia - Lancet 1999 11 de septiembre; 354 (9182): 936, el comentario se puede encontrar en Lancet 1999 11 de diciembre; 354 (9195): 2.078 • IgG parvovirus B19 seropositividad aparece elevada en pacientes con fibromialgia o basada en el estudio de casos y controles con 75 pacientes con fibromialgia y 75 controles sanos o inmunoglobulina anti-B19 G (IgG) seropositividad en el 81,3% con la fibromialgia vs. 64% de los controles (p = 0.027) o no hubo diferencia significativa en la prevalencia de la inmunoglobulina anti-B19 M (IgM) los anticuerpos 5
  • 6. o Referencia - Clin Rheumatol 2009 Mar; 28 (3): 305 Etiología y patogenia Causas • desconocido Patogenesia • relacionados con el procesamiento anormal del dolor en el sistema nervioso periférico, central y simpático y procesamiento anormal en respuesta al estrés eje hipotalámico-pituitario-adrenal (3, 4, 5) Historia y Física Historia Preocupación Jefe (CC) • , dolor crónico generalizado es la queja principal (2, 3, 4, 5) • otros síntomas varían y pueden incluir (1, 2, 4, 5) o sensibilidad o fatiga o alteración del sueño o debilidad o decrementos en el funcionamiento físico o dolor de cabeza (por ejemplo, dolor de cabeza tensional, migraña) o trastornos del estado de ánimo o calor y / o intolerancia al frío o hinchazón subjetiva en las extremidades o rigidez matutina o problemas con la cognición tales como  problemas de memoria  dificultades de concentración  claridad mental disminuida • el exceso de sensibilidad a la amplia variedad de estímulos, incluyendo (2) o ruidos o luces brillantes o olores Historia de la enfermedad actual (HPI) • características de dolor de la fibromialgia (1, 4, 5) o inicio suele ser insidioso y en un principio puede ser intermitente, a continuación, se hace cada vez máspersistente o a veces comienza en un área localizada o típicamente difusa o multifocal o generalmente crece y mengua o frecuencia migratoria • frío o húmedo informado a empeorar los síntomas (4) o hay una relación significativa entre el dolor y el tiempo que se encuentra en estudio de 55 mujeres con fibromialgia que calificaron el dolor al día durante 28 días (Ann Rheum Dis 2002 Mar; 61 (3): 247 en el BMJ 2002 Mar 23; 324 (7339): 746) 6
  • 7. • enfermedad crónica, fluctúa día a día y por la ubicación física (5) • dificultad con las actividades de la vida diaria común (5) Evaluación de la gravedad • índice de dolor generalizado y escala de gravedad de los síntomas para la evaluación de la fibromialgia o índice de dolor generalizado y gravedad de los síntomas se usa como parte de los criterios de diagnóstico o desarrollado como una alternativa al examen de los puntos sensibles como el examen de los puntos sensibles a menudo no se realiza o no realiza correctamente, y el índice de dolor generalizado incorpora síntomas que se consideran las características clave de la fibromialgia como la fatiga, síntomas cognitivos y síntomas somáticos o índice de dolor generalizado (WPI)  dará1 punto por cada una de las siguientes áreas en las que el paciente tenía dolor en la semana anterior (rango 0-19 puntuación) o cintura escapular, izquierda o cintura escapular, derecha o parte superior del brazo, izquierda o parte superior del brazo, justo o brazo inferior, izquierda o brazo inferior, a la derecha o cadera (glúteo, trocánter), izquierda o cadera (glúteo, trocánter), a la derecha o pierna superior, izquierda o pierna superior, a la derecha o inferior de la pierna, la izquierda o inferior de la pierna, la derecha o mandíbula, izquierda o la mandíbula, a la derecha o pecho o abdomen o superior de la espalda o espalda baja o cuello o gravedad de los síntomas (SS) Escala  determinar el nivel de severidad de la fatiga, despertando síntomas sin haber descansado, y cognitivas másde semana anterior  para cada síntoma, anotar o 0 - no hay problema o 1 - problemas leves o moderados (generalmente leves o intermitentes) o 2 -, problemas considerables moderados (a menudo está presente) o 3 - graves, problemas de la vida-alterar, penetrantes (continua) 7
  • 8.  para los síntomas somáticos en general, anotar o 0 - no hay síntomas o 1 - pocos síntomas o 2 - número moderado de los síntomas o 3 - gran cantidad de síntomas  Puntuación de la escala SS es la suma de la severidad de los síntomas 3 (fatiga, despertando síntomas no reparador, cognitivos), ademásde la medida (gravedad) de los síntomas somáticos en general; el resultado final es entre 0 y 12 o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 de mayo; 62 (5): 600 de texto completo o DynaMed comentarios - este criterio ha sido aprobado por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) como provisional La historia social (SH) • preguntar acerca de fumar, que se ha asociado con síntomas másgraves (4) • preguntar sobre impacto funcional incluyendo limitaciones en capacidad de trabajar y participar en las actividades cotidianas y las relaciones (5) • actividades ocupacionales que agravan la fibromialgia incluyen prolongados actividades repetitivas, mantenimiento sostenido de 1 posición, y puestos de trabajo con alta tensión; basada en el estudio cuestionario de 321 pacientes con fibromialgia (Am J Phys Med Rehabil 1994 Apr; 73 (2): 112) Físico Física general • examen físico suele ser normal a excepción de la ternura de los tejidos blandos con la presión (CFGC nivel 4, gradoD) (2, 4, 5) o realizar palpación manual para examinar los tejidos blandos de la ternura generalizada (CFGC nivel 5, grado D)  recuento de puntos sensibles específicos ya no es necesario para confirmar el diagnóstico clínico (anterior 1.99 mil Colegio Americano de Reumatología [ACR] criterios requeridos presencia de 11 de los 18 puntos sensibles)  palpación digital es el método de examen máscomún, pero también se puede realizar por puntuación miálgica o dolorimetría  un punto de licitación serádolorosa con la palpación digital de aproximadamente 4 kg / cm 2 de presión (la presión suficiente para blanquear la cama uña del dedo del examinador) o occipucio (2 sitios) - en las inserciones musculares suboccipitales o bajos cervicales (2 sitios) - en los aspectos anteriores de espacios intertransversos en C5-C7 o trapecio (2 sitios) - en el punto medio del borde superior o supraespinoso (2 sitios) - en los orígenes, por encima de la columna vertebral escápula cerca de la frontera medial o segunda costilla (2 sitios) - lateral superior a la segunda unión costocondral o epicóndilo lateral (2 sitios) - 2 cm distal a epicóndilos o glúteos (2 sitios) - en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo 8
  • 9. o trocánter mayor (2 sitios) - posterior a la prominencia del trocánter o rodilla (2 sitios) - por lo medial proximal almohadilla de grasa de línea de la articulación  palpar lugares de control, como por ejemplo sobre el pulgar, medio antebrazo o la frente o sensibilidad al tacto suave (disestesia o alodinia) puede ocurrir en ausencia de hallazgos neurológicos objetivos o un menor número de puntos sensibles pueden estar presentes en los niños con fibromialgia  basada en el estudio de cohorte retrospectivo de 45 niños con fibromialgia  diagnóstico confirmado por reumatólogo pediátrico  significa 9.7 puntos sensibles  Referencia - Pediatría 1998 Mar; 101 (3): 377 • buscar signos que pueden indicar asociados o condiciones comórbidas (2, 5) o examinar las articulaciones de hinchazón, sensibilidad, crepitación, y el rango de movimiento o evaluar la presencia de generadores de dolor periféricas (por ejemplo, osteoartritis, tendinitis, capsulitis adhesiva, la artritis reumatoide) o evaluar la focal y / o debilidad objetiva o evaluar si hay signos de enfermedad del tejido conectivo, si la historia es sugestiva • diagrama de dolor corporal puede ayudar a documentar el dolor generalizado y establecer la línea de base para el seguimiento de la respuesta al tratamiento (2, 5) Piel • hallazgos que pueden simular trastornos autoinmunes incluyen (1) o rubor malar o livedo reticularis o Raynaud-como enrojecimiento de las manos Neuro • examen neurológico suele ser normal (2, 4) Diagnóstico Hacer el diagnóstico • fibromialgia sospechoso en los pacientes que presentan dolor multifocal que no se puede explicar en base a daño o inflamación en las regiones afectadas del cuerpo (1, 2) • American College of Rheumatology (ACR) 2010 criterios diagnósticos o criterios destinados a complementar y no sustituir ACR criterios de 1990 o la intención de ser másfácil de usar en la práctica clínica o diagnóstico de la fibromialgia si todos  índice de dolor generalizado (WPI) 7 y≥ síntomas de gravedad (SS) escala de puntuación 5 o WPI 3-6 y escala SS puntuación 9≥ ≥  síntomas presentes en nivel similar de 3 meses≥  ausencia de trastorno que de otro modo explicar el dolor 9
  • 10. o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 de mayo; 62 (5): 600 de texto completo • Colegio Americano de Reumatología criterios de 1990 para la clasificación de la fibromialgia o historia de dolor generalizado reunión con todos los siguientes criterios  dolor en lado izquierdo del cuerpo  dolor en lado derecho del cuerpo  dolor por encima de la cintura  dolor debajo de la cintura (puede ser el dolor lumbar)  dolor axial esquelético (columna cervical, torácica anterior, columna torácica o lumbar)  dolor generalizado presente por lo menos 3 meses o dolor en al menos 11 de 18 puntos sensibles en la palpación digital o presencia de segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de la fibromialgia o dolor generalizado y sensibilidad en 11 de 18 puntos sensibles tuvieron≥ 88,4% de sensibilidad y 81,1% de especificidad para la clasificación de la fibromialgia o Referencia - Arthritis Rheum 1.990 Feb; 33 (2): 160 o American College of Rheumatology criterios no se consideran criterios diagnósticos estrictos y muchos pacientes con fibromialgia no experimentarádolor en todo el cuerpo entero o en 11 puntos sensibles (1) • Comité de Guías de fibromialgia (CFGC) recomendaciones canadienses para el diagnóstico de la fibromialgia (4) o diagnosticar fibromialgia basado en la historia y examen físico, sin ninguna prueba de laboratorio confirmatorias(CFGC nivel 5, grado D) o ACR 2010 criterios de diagnóstico pueden ser utilizados para validar el diagnóstico clínico (CFGC Nivel 3, GradoB) o la confirmación por el especialista no necesita (CFGC nivel 5, grado D) o evitar investigaciones repetidas después del diagnóstico, a no ser impulsado por la aparición de nuevos síntomas o signos Diagnóstico diferencial • condiciones que pueden confundirse con o conviven con la fibromialgia incluyen (1, 2, 4, 5) o lupus eritematoso sistémico (SLE) o Artritis Reumatoide o espondilitis anquilosante o polimialgia reumática (PMR) o El síndrome de Sjogren o osteoartritis o estenosis espinal o trastornos endocrinos, tales como hipotiroidismo o trastornos neurológicos, tales como la esclerosis múltiple (MS) y la miastenia gravis o infección, como la hepatitis C, VIH, o enfermedad de Lyme 10
  • 11. o trastornos del sueño, como la apnea del sueño o trastornos del estado de ánimo y de ansiedad o síndrome de fatiga crónica o miopatía inflamatoria idiopática • otras causas de los síntomas focales tales como (2, 5) o trastorno de dolor miofascial o neuropatías periféricas o síndromes de atrapamiento, tales como el síndrome del túnel carpiano o síndrome del intestino irritable o articulación temporomandibular (ATM) la disfunción o cefalea tensional o migraña o cistitis intersticial o vulvodinia • dolor de cuerpo difusa inducida por medicamentos (4, 5) o estatina dolor muscular inducida o inhibidores de la aromatasa para el tratamiento del cáncer de mama o bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis y metástasis óseas o opioide hiperalgesia inducida Visión general de pruebas • las pruebas no es necesario para confirmar el diagnóstico clínico de fibromialgia (4, 5) • las pruebas de laboratorio de rutina a menudo obtiene para evaluar otras posibles causas de los signos o síntomas, como (2, 4, 5) o hemograma completo o velocidad de sedimentación globular (VSG) o Proteína C-reactiva (CRP) o creatina quinasa o Panel metabólico o pruebas de la función tiroidea • las pruebas de rutina para los anticuerpos antinucleares (ANA) o el factor reumatoide no se recomienda a menos que la historia y sugerente física del trastorno autoinmune o índices inflamatorios iniciales (ESR y / o CRP) son anormales (2, 5) • pruebas de laboratorio adicional o prueba radiológica puede estar indicada basan en la evaluación clínica, como la ferritina, capacidad de fijación del hierro y el porcentaje de saturación, y los niveles de vitamina D (4, 5) • reservar pruebas neuropsicológicas para pacientes seleccionados (2) o pacientes con deterioro cognitivo severo o pacientes que necesitan tranquilidad de que no se estándesarrollando demencia • pantalla para la apnea del sueño y movimientos de las extremidades repetitivas; si es positivo, consulte por polisomnografía durante la noche (2) Reglas de predicción clínica 11
  • 12. • Herramienta de Fibromialgia de detección rápida puede ayudar a diagnosticar la fibromialgia en pacientes con dolor crónico (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basada en el estudio de cohorte de diagnóstico con las diferencias en la derivación y validación cohortes o cohorte de derivación incluyó 92 pacientes con fibromialgia y 70 pacientes con otras enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, la osteoartritis, la espondilitis anquilosante difusa)  Fibromialgia de detección rápida de herramientas (primero) incluye 6 sí o no preguntas asociaron significativamente con la fibromialgia o Tengo dolor en todo el cuerpo o Mi dolor se siente como quemaduras, descargas eléctricas, o calambres o Mi dolor se acompaña de otras sensaciones inusuales en todo mi cuerpo, como alfileres y agujas, hormigueo o adormecimiento o Mi dolor se acompaña de una fatiga general continua y muy desagradable o Mi dolor es acompañado por otros problemas de salud tales como problemas digestivos, problemas urinarios, dolores de cabeza o las piernas inquietas o Mi dolor tiene un impacto significativo en mi vida, sobre todo en mi sueño y mi capacidad de concentración, lo que hace que me sienta más lento en general  rendimiento diagnóstico de la primera con la puntuación de corte de 5 respuestas positivas tenía 90,5% de sensibilidad y 85,7% de especificidad  Referencia - Dolor 2010 Aug; 150 (2): 250, editorial puede encontrarse en Dolor 2010 Aug; 150 (2): 219 o cohorte de validación incluyó 257 pacientes remitidos a la reumatología y neurología clínica en Barcelona, España con sospecha de fibromialgia  67% fueron diagnosticados con fibromialgia por reumatólogo  rendimiento diagnóstico de la primera con la puntuación de corte de 5 respuestas positivas tenía o 89% de sensibilidad o 55,3% de especificidad o razón de probabilidad positiva 1.99 o cociente de probabilidad negativo 0.2  Referencia - Reumatología (Oxford) 2013 diciembre; 52 (12): 2283 Tratamiento Panorama general del tratamiento • principios generales de gestión o consulte a un especialista si el paciente tiene resultados atípicos o curso de la enfermedad, si es necesario para el tratamiento de las comorbilidades, o si el paciente no responde al tratamiento en atención primaria o estrategia de tratamiento debe incorporar los principios de la autogestión mediante enfoque multimodal, incluidas las estrategias no farmacológicas con la participación activa del paciente (CFGC Nivel 1, Grado A) 12
  • 13. o animar a los pacientes a identificar metas específicas sobre el estado de salud y la calidad de vida y seguir un patrón de vida lo másnormal posible o enfoque a medida basado en los síntomas individuales, con una estrecha vigilancia y un seguimiento regular, especialmente en las primeras etapas de la gestión (CFGC nivel 5, grado D) • pacientes con fibromialgia deben participar en un graduado ejercicio programa de su elección (Nivel CFGC 1, GradoA) o la práctica de ejercicio aeróbico supervisado puede mejorar el bienestar global y la función física en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o el ejercicio aeróbico parece máseficaz que otras intervenciones (nivel 2 en la evidencia [de nivel medio]) o moderada a alta intensidad de entrenamiento de resistencia puede mejorar la función física, el dolor, la ternura y la fatiga en mujeres con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) • evaluación y / o consejería psicológica pueden ser útiles para los pacientes con fibromialgia, que a menudo se asocian con trastornos psicológicos (CFGC Nivel 5, Consenso) o terapias psicológicas pueden reducir el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o La terapia cognitivo-conductual (TCC), aunque sea por un corto período de tiempo, puede ayudar a reducir el miedo al dolor y la actividad (Nivel CFGC 1, Grado A) • manejo farmacológico debe guiarse por los síntomas y puede requerir combinación de medicamentos (CFGC nivel 5, grado D) o comenzar a baja dosis y se valora al alza, según sea necesario, evaluar periódicamente para evaluar la eficacia y los efectos secundarios o todas las categorías de medicamentos antidepresivos pueden ser usados para tratar el dolor y otros síntomas en pacientes con fibromialgia (Nivel CFGC 1, Grado A)  antidepresivos pueden mejorar el dolor, la fatiga y la depresión en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o amitriptilina (25-50 mg cada noche) tiene evidencia másde apoyo para la fibromialgia o ciclobenzaprina (5-20 mg cada noche) podría mejorar los síntomas de la fibromialgia, mientras que dosis muy bajas pueden mejorar el sueño restaurador (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) (ciclobenzaprina es un relajante muscular estructuralmente relacionados con los antidepresivos tricíclicos) o duloxetina (60 mg / día) puede reducir el dolor en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o milnacipran (50 mg dos veces al día) asociada con el alivio del dolor moderado pero puede aumentar los efectos secundarios en los pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o paroxetina y fluoxetina pueden cada uno ser eficaces para la fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o medicamentos antiepilépticos pueden ser eficaces por sus propiedades de modulación de dolor 13
  • 14.  iniciar el tratamiento con la dosis másbaja posible seguido de hasta titulación, con atención a los eventos adversos (Nivel CFGC 1, Grado A)  pregabalina 150 mg / día a 600 mg / día en dosis divididas mejora los síntomas de la fibromialgia (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])  gabapentina puede reducir el dolor y el impacto en la fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o analgésicos  acetaminofeno puede ser útil en algunos pacientes, con atención a la dosificación segura (CFGC Nivel 5,Consenso)  fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben prescribirse en dosis másbaja de máscorto período de tiempo debido a los posibles efectos adversos graves (CFGC nivel 5, grado D)  reserva opioides, comenzando con opioide débil como tramadol, para los pacientes con moderada a severa dolor que no responde a otros tratamientos (CFGC nivel 2, grado D) o considerar juicio prescrito cannabinoide farmacológico en pacientes con fibromialgia, especialmente en pacientes con trastornos del sueño (Nivel CFGC 3, Grado C)  nabilona puede mejorar el dolor y la ansiedad en los pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])  nabilona puede mejorar la calidad del sueño en comparación con amitriptilina en pacientes con fibromialgia y el insomnio crónico (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) • pruebas suficientes para recomendar tratamientos complementarios y alternativos para el tratamiento de los síntomas de la fibromialgia (Nivel CFGC 1, Grado A) o electroacupuntura pero no la acupuntura manual pueden mejorar el dolor a corto plazo, rigidez, fatiga, y el bienestar (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o terapias mente-cuerpo (incluyendo Tai chi, yoga, meditación, hipnosis, imaginería agradable) pueden reducir los síntomas (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o terapias manuales (incluyendo la terapia de masaje, la quiropráctica, manipulación osteopática) puede ser útil(nivel 2 pruebas [de nivel medio]) Dieta • dieta vegetariana sobre todo cruda informó que se asoció con una mejoría (nivel 3 [carente directa]pruebas) o basado en ensayo no controlado en 30 pacientes con fibromialgia o sólo 20 pacientes (67%) fueron evaluados a los 4 meses o Referencia - BMC Complemento Altern Med 2001; 1: 7 de texto completo Actividad • Canadiense Comité Directriz Fibromialgia (CFGC) recomienda a los pacientes con fibromialgia deben participar en un programa de ejercicio graduado de su elección (CFGC Nivel 1 Grado A) (4) o ejercicio tiene beneficios generales en el bienestar global, la función física y dolor o recomienda como primer paso en la estrategia de tratamiento multimodal 14
  • 15. • la práctica de ejercicio aeróbico supervisado puede mejorar el bienestar global y la función física en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas o revisión sistemática de 34 ensayos aleatorios que evaluaron el ejercicio se centró en la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza muscular, y / o la flexibilidad para el tratamiento de la fibromialgia en 2.276 pacientes o entrenamiento con ejercicios aeróbicos en los niveles de intensidad recomendados asociados con  mejora del bienestar global (4 ensayos con 269 pacientes, p = 0,006)  mejora de la función física (4 ensayos con 225 pacientes, p <0,0001)  mejora de la depresión (4 ensayos con 233 pacientes, p = 0,03)  mejora no significativa en el dolor (3 ensayos con 183 pacientes, p = 0,09)  mejora no significativa en puntos sensibles (5 ensayos con 293 pacientes, p = 0,06) o pruebas suficientes para evaluar los ejercicios de fuerza y flexibilidad o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2007 17 de octubre, (4): CD003786 (revisión actualiza 2008 junio 14), también publicado en J Rheumatol 2008 Jun; 35 (6): 1130 • el ejercicio aeróbico parece máseficaz que otras intervenciones o ejercicio, junto con la autogestión de educación parece ser más eficaz que la educación por sí sola para la mejora de la calidad de vida (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción escolar  207 mujeres de 18-75 años con fibromialgia asignados al azar a 1 de 4 grupos de tratamiento durante 16 semanas o el ejercicio aeróbico y flexibilidad con sesiones de grupo durante 60 minutos 2 días a la semana o el entrenamiento de fuerza y ejercicio aeróbico y flexibilidad con sesiones de grupo durante 60 minutos 2 días a la semana o Fibromialgia Autoayuda de golf (la educación en habilidades de fibromialgia y de autogestión en las sesiones de 7 grupos que duran 2 horas cada 2 semanas) o Fibromialgia Curso de Autoayuda, másentrenamiento de fuerza másejercicio aeróbico y la flexibilidad  135 mujeres (65%) completaron el estudio  reducciones (mejoras) en Fibromialgia Impact Questionnaire (unos 9.10 puntos serían considerados clínicamente relevante) o 0,3 puntos con autoayuda supuesto solos o 8,2 puntos con el ejercicio aeróbico y flexibilidad solos o 6,6 puntos con el entrenamiento de fuerza, aeróbicos y ejercicios de flexibilidad o 12,7 puntos con autoayuda supuesto másejercicio 15
  • 16. o autoayuda supuesto másejercicio versus autoayuda supuesto solo era única comparación entre grupos con diferencias estadísticamente significativas  patrones similares (mejores resultados con el ejercicio más educación que la educación por sí sola) informaron de varios de calidad de vida y depresión  Referencia - Arch Intern Med 2007 Nov 12; 167 (20): 2192, el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2008 09 de junio; 168 (11): 1228, Arch Intern Med 2008 09 de junio; 168 (11): 1228 o ejercicio aeróbico gradual parece más eficaz que los ejercicios de relajación y flexibilidad (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en ensayo aleatorio con significación estadística marginal  132 pacientes de 18-70 años con fibromialgia asignados al azar a graduada ejercicio aeróbico (grupo de ejercicio) la relajación y la flexibilidad (grupo de control) vs. o ambos grupos se reunieron durante 1 hora en clases de hasta 18 personas dos veces por semana durante 12 semanas o grupo de ejercicio aumentó el ejercicio aeróbico de 6 minutos a 25 minutos como clases progresaron o grupo de control aumentó actividades de relajación como clases progresaron  sólo 72 (53%) pacientes atendidos> clases de un tercio  comparando el ejercicio frente al control o 35% vs. 18% sí tiene tanto o mucho mejor a los 3 meses (p = 0.03, NNT 6) o 38% vs. 22% y estácalificado a sí mismos como mejor o mucho mejor en 1 año (p = 0,06) o 45% vs. 66% cumplió con los criterios para la fibromialgia a 1 año (NNT 5)  Referencia - BMJ 2002 27 de julio; 325 (7357): 185 de texto completo • moderados al entrenamiento de resistencia de alta intensidad puede mejorar la función física, el dolor, la ternura y la fatiga en mujeres con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en Cochrane revisión de los ensayos sin cegamiento o las diferencias iniciales o revisión sistemática de 5 ensayos aleatorios que evaluaron el entrenamiento con ejercicios de resistencia en 219 adultos (todas las mujeres) con fibromialgia o la comparación de moderada a entrenamiento de resistencia de alta intensidad para controlar (tratamiento habitual o lista de espera) en 16-21 semanas, el entrenamiento de resistencia asociada a  mejora de la función física (diferencia [MD] significa -6.29 puntos en escala de 100 puntos; IC del 95%: -10,45 a -2,13 puntos) en el análisis de 3 ensayos con 107 mujeres  reducción del dolor (DM -3.3 puntos en 10 puntos de CI de escala, el 95% -6.35 a -0.26 puntos) en el análisis de los 2 ensayos con 81 mujeres, los resultados limitada por la heterogeneidad significativa 16
  • 17.  reducida sensibilidad (MD -1,84 de 18 puntos sensibles, 95% CI -2.6 a -1.08 puntos sensibles) en el análisis de 3 ensayos con 107 mujeres  reducción de la fatiga (MD -14.66 puntos sobre 100 puntos de CI de escala, el 95% -20,55 a -8,77 puntos) en el análisis de los 2 ensayos con 81 mujeres  la mejora de la Fibromialgia Impact Questionnaire (FIQ) marca en 1 ensayo con 60 mujeres o la comparación de resistencia progresiva (intensidad según la tolerancia, el uso de pesas o ejercicios de resistencia de peso corporal) a entrenamiento aeróbico (caminar) a las 8 semanas  entrenamiento de resistencia asociada con un aumento del dolor (DM 0,99 puntos; IC 95% 0.31-1.67 puntos) en el análisis de los 2 ensayos con 86 mujeres  no hay diferencias significativas en la función física, la ternura, la fatiga o la salud mental en los análisis de 2 ensayos con 86 mujeres o en las puntuaciones de FIQ en 1 ensayo con 60 mujeres o entrenamiento de resistencia de baja intensidad redujo significativamente el dolor y la fatiga y mejorar las puntuaciones de FIQ a las 12 semanas frente a ejercicios de flexibilidad en 1 ensayo con 56 mujeres o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013 20 de diciembre, (12): CD010884 • ejercicios de fuerza y ejercicios aeróbicos asociado con reducciones similares en el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en el juicio de equivalencia al azar con significación estadística marginal o 72 adultos con fibromialgia y admitido en el programa de tratamiento ambulatorio dolor interdisciplinario aleatorizados a ejercicios de fuerza supervisada vs ejercicio aeróbico durante 3 semanas  ejercicio de fuerza se realizó 25-30 minutos al día e incluyó ejercicios de tren superior e inferior del cuerpo (principalmente doblar las piernas, extensiones de rodilla y flexiones de brazos) para 1 serie de 10 repeticiones cada una  el ejercicio aeróbico se realizó en la bicicleta estacionaria 10-30 minutos al día para alcanzar el 70% -75% la frecuencia cardíaca máxima o todos los pacientes habían supervisado estiramiento 15 minutos diarios o dolor evaluado por Multidimensional Dolor Inventario estandarizada subescala (rango 0-100) con las puntuaciones másaltas indican mayor severidad del dolor o margen de equivalencia definida como 2-sided IC del 95% -8-8 para la diferencia entre los grupos en las puntuaciones medias de dolor o 13% no tiene evaluaciones para el dolor a las 3 semanas, pero todos los pacientes incluidos en los análisis por intención de tratar o la comparación de la fuerza contra el ejercicio aeróbico  la intensidad del dolor al inicio del estudio 46,4 vs. 48,6 (no significativo)  la intensidad del dolor a las 3 semanas 34 frente a 36,2 en el análisis por protocolo (diferencia de -2,2, -8,1% CI 95 a 3,7 significa) 17
  • 18.  la intensidad del dolor a las 3 semanas 34,4 vs 37,6 en el análisis por intención de tratar (diferencia de -3,2, -8,7 95% CI 2,3 a decir) o diferencias significativas en el umbral de dolor de presión o la fuerza o Referencia - Dolor 2012 Apr; 153 (4): 915 o DynaMed de comentario - autores informaron que las intervenciones eran equivalentes, pero los resultados no cumplieron con los criterios de equivalencia • Qigong asociado con beneficios inciertos en el tratamiento de la fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio]) o basado en la revisión sistemática con la evaluación inadecuada de calidad de los ensayos y la heterogeneidad clínica o revisión sistemática de 4 ensayos aleatorios que evaluaron el ejercicio de Qigong para el tratamiento de la fibromialgia o información incompleta de medidas de calidad de los ensayos individuales señaló o ensayos variaron en las intervenciones y las medidas de resultado o Qigong asociado con un mayor beneficio en comparación con el grupo control en lista de espera en 1 ensayo con 57 mujeres o Qigong como parte del régimen de tratamiento no se asocia con la mejora de la función o fibromialgia síntomas físicos en comparación con la educación en grupo o actividades diarias habituales en 2 ensayos con adultos o Qigong asociado con menos mejora de la función física, calidad de vida, y la fatiga en comparación con el ejercicio aeróbico en 1 ensayo con 30 niños y adolescentes o Referencia - J Altern Complement Med 2012 Jul; 18 (7): 641 • ejercicio basado en la comunidad puede mejorar el dolor y la función en pacientes con osteoartritis, la artritis reumatoide y la fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en la revisión sistemática de los ensayos con limitaciones metodológicas o revisión sistemática de 33 ensayos aleatorios que compararon el ejercicio basado en la comunidad con el control (atención estándar, control de la atención, o ninguna intervención) en 3.180 adultos con artritis y otras enfermedades reumáticas o ejercicio basado en la comunidad incluye aeróbico y / o entrenamiento de fuerza 4 semanas de duración≥ o mayoría de los pacientes incluidos tenían artritis reumatoide, la osteoartritis, o fibromialgia o limitaciones metodológicas incluyeron  falta de ocultamiento de la asignación en 22 ensayos  ausencia de cegamiento de la evaluación de resultados de 29 ensayos  resultado claro de informes en 32 ensayos o ejercicio basado en la comunidad asociada con  la reducción del dolor en el análisis de 12 ensayos (17 comparaciones), resultados limitada por la heterogeneidad significativa  la mejora de la función física en el análisis de 14 ensayos (19 comparaciones) 18
  • 19. o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2011 Ene; 63 (1): 79 de texto completo • ejercicio en el hogar puede mejorar la función y reducir el dolor (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en ensayo aleatorio y sin control de la atención o 80 mujeres con fibromialgia asignados al azar a un programa de ejercicio de intensidad moderada en el hogar individualizado versus atención habitual durante 12 semanas o ejercicio asocia con una mejoría en la capacidad funcional a los 3 y 9 meses en el subgrupo de mujeres con discapacidad másfuncional al inicio del estudio o ejercicio asociado con mejoras significativas en el dolor del cuerpo superior a las 12 semanas, 3 meses y 9 meses o ninguna mejora significativa en el dolor de cuerpo inferior a las 12 semanas, 3 meses y 9 meses o no hay diferencias significativas en los trastornos psicológicos o Referencia - Reumatología (Oxford) 2005 Nov; 44 (11): 1422 de texto completo • acumulando 30 minutos al día de actividad física de intensidad moderada puede reducir el dolor y mejorar la función en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en ensayo aleatorio con ocultación de la asignación no se indica o 84 pacientes (edad media 48 años) con fibromialgia fueron asignados al azar a la actividad física auto-seleccionados vs. educación fibromialgia durante 3 meses  grupo de actividad física participado en 6 sesiones de educación de una hora y tenía 30 minutos (acumulada a lo largo de días) de actividad física de intensidad moderada (por ejemplo, caminar, subir escaleras, trabajar en el jardín) 5-7 días por semana  Grupo de Educación asistió a clases mensuales sobre los síntomas, el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia o la actividad física auto-seleccionada asociada con mejoró significativamente la función subjetiva y dolor o no hay diferencias significativas entre los grupos en la prueba de 6 minutos a pie, la fatiga, la depresión, el índice de masa corporal o resultados ternura o Referencia - Arthritis Res Ther 2010; 12 (2): R55 • aumentar el recuento de pasos diarios puede mejorar la función física, síntomas depresivos y la calidad relacionada con la salud de la vida y los resultados de salud mental en los pacientes con fibromialgia(nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en el análisis de cohorte de datos de ensayo REEF o 199 pacientes (edad media 46 años, 96% mujeres) con fibromialgia de juicio REEF se evaluaron a las 12 semanas (inmediatamente después de la intervención) para los resultados clínicos de cuenta diaria paso o al inicio del estudio, los pacientes eran en su mayoría sedentarios con una media de 4.019 pasos por día o cada aumento de 1.000 a paso en el paso diario recuentos asocia con una mejor 19
  • 20.  función física evaluada en Fibromialgia Impact Questionnaire (FIQ) total de la subescala impedimento físico (p = 0,004)  principales síntomas del trastorno depresivo evaluados en Health Questionnaire escala de depresión 8 ítems del paciente (p = 0,03)  la calidad relacionada con la salud de la vida evaluada en Short Form 36 Health Survey (p = 0,017)  interferencia del dolor evaluada Brief Pain Inventory (BPI) subescala interferencia del dolor (p = 0,018) o no hay diferencias significativas en la puntuación de FIQ general o la intensidad del dolor BPI puntuación a medida que aumenta el recuento de pasos diarios o Referencia - Arthritis Care Res (Hoboken) 2014 diciembre; 66 (12): 1887 • programa de ejercicio combinado puede mejorar los resultados de salud más que el ejercicio aeróbico sola en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en pequeño ensayo aleatorizado o 64 mujeres con síndrome de fibromialgia asignados al azar a 1 de 3 tratamientos durante 24 semanas  programa combinado con ejercicios, de fortalecimiento muscular aeróbica y flexibilidad supervisadas (dos veces por semana durante 45-60 minutos por sesión)  ejercicio aeróbico supervisado (dos veces por semana durante 45- 60 minutos por sesión)  atención habitual o ambos grupos de ejercicio asocian con una mejoría significativa en las puntuaciones de impacto de fibromialgia y las puntuaciones de depresión en comparación con la atención habitual o programa combinado (en comparación con el ejercicio aeróbico solo) asociado con  mayores mejoras en las puntuaciones de vida (p = 0,002) y las puntuaciones de salud mental (p = 0,04)  mayores mejoras en la gama del hombro / cadera de movimiento y la empuñadura de fuerza o Referencia - Arco Phys Med Rehabil 2010 diciembre; 91 (12): 1838 • 2 programas de kinesioterapia pueden ser igualmente eficaz para reducir el dolor y la gravedad de fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en pequeño estudio piloto aleatorizado o 20 pacientes con fibromialgia fueron aleatorizados para cinesiterapia activa con estiramiento muscular vs cinesiterapia utilizando Global Miofascial Fisioterapia (método Mezieres) dos veces por semana durante 12 semanas y seguidos de 24 semanas o ambos grupos habían mejorado la flexibilidad y la gravedad de la enfermedad (sin diferencia entre los grupos) a las 12 semanas o resultados volvieron a los valores basales a las 24 semanas de seguimiento o Referencia - J Physiol Ther manipuladora 2009 Ene; 32 (1): 84 20
  • 21. • terapia acuática tiene pruebas inconsistentes para los efectos sobre el dolor y la función o ejercicio acuático puede aumentar la fuerza muscular y reducir la rigidez en los adultos con fibromialgia, pero no puede tener un beneficio clínicamente importante en la mejora del dolor o de la función (nivel 2 pruebas [de nivel medio])  basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas  revisión sistemática de 16 ensayos aleatorios que evalúan la práctica de ejercicio acuático en 881 adultos con fibromialgia  la mayoría de los ensayos tenían 1 limitación incluida≥ o pequeño tamaño de la muestra o poco clara o no ocultamiento de la asignación  98% de los pacientes eran mujeres  diferencia relativa del 15% se establece como umbral para la mejoría clínicamente relevante (umbral basado enPhiladelphia Panel 2.001 textos completos de referencia basado en la evidencia para el dolor de espalda baja)  los resultados continuos se transformaron en la escala de 0 a 100 puntos con puntuaciones másbajas indican una mayor salud  comparar ejercicio acuático con el control (tratamiento simulado, el tratamiento habitual, la educación, la balneoterapia) a 4-32 semanas o ejercicio acuático asociado con • mejoras clínicamente importantes en o la fuerza muscular (37% mejora relativa, 95% IC 12% -62%, NNT 4; IC del 95% 3-12) en el análisis de 4 ensayos con 152 adultos o rigidez en el análisis de 4 ensayos con 230 adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa  diferencia (MD) -18.34 puntos (IC del 95%: -35,75 a -0,93 puntos) significa  corresponde a una mejora relativa del 27% (IC del 95% 1% -52%, NNT 3; IC del 95%: 2-24) • mejoras estadísticamente significativas pero clínicamente sin importancia en o dolor en el análisis de los 7 ensayos con 382 adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa o función multidimensional en el análisis de los 7 ensayos con 367 adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa o función física autoinformada en el análisis de 5 ensayos con 285 adultos o no hay diferencias significativas en la salud, la fatiga y la resistencia muscular mentales  comparar ejercicio acuático con ejercicio en tierra o ejercicio acuático asociado con 21
  • 22. • disminución de la fuerza muscular en 1 ensayo con 34 adultos • mejora el sueño en 1 ensayo con 50 adultos o sin diferencias significativas en la función multidimensional, la función física, el dolor y la fatiga (los resultados para el dolor y la fatiga limitadas por la heterogeneidad significativa)  tai chi en el agua mejorado significativamente la rigidez, pero tuvo resultados similares para el dolor y la función vs. estiramiento en agua en 1 ensayo con 81 adultos  Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 28 de octubre, (10): CD011336  DynaMed comentario - sólo el 1 ensayo aleatorio común tanto esta revisión y la crítica de debajo, la disparidad puede deberse a diferentes estrategias de búsqueda o hidroterapia puede reducir el dolor y mejorar la calidad de vida (nivel 2 pruebas [de nivel medio])  basado en la revisión sistemática de los ensayos de los pobres a moderada calidad  revisión sistemática de 10 ensayos aleatorios que evalúan la hidroterapia para la fibromialgia con 446 pacientes  hidroterapia asociado con o reducción del dolor en la terapia de final en el análisis de 9 ensayos o dolor reducida a mediana de 14-semanas de seguimiento en el análisis de 4 ensayos o mejora de la calidad relacionada con la salud de la vida al final de la terapia y en la mediana de 14 semanas de seguimiento en el análisis de los 4 ensayos  Referencia - Reumatología (Oxford) 2009 septiembre; 48 (9): 1155 o terapia física acuática para> 20 semanas puede mejorar la calidad de vida, la rigidez y el rendimiento de caminar, pero no puede reducir el dolor en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])  basado en la revisión sistemática de los ensayos sin cegamiento  revisión sistemática de 27 ensayos aleatorios evaluar la terapia física acuática en 1.265 pacientes con fibromialgia  no hay diferencias significativas en los resultados que comparan la terapia física acuática con ningún tratamiento a <duración de 20 semanas  comparando la terapia física acuática con ningún tratamiento en> 20 semanas o terapia física acuática asociada con una mejor • puntuaciones de calidad de vida en el análisis de 3 ensayos con 118 pacientes • las puntuaciones de rigidez en el análisis de los 2 ensayos con 87 pacientes 22
  • 23. • Prueba de caminata de 6 minutos (diferencia media de 45 metros, IC 95% 3.8-83.2 metros) en el análisis de los 2 ensayos con 88 pacientes o sin diferencias significativas en el dolor, puntos sensibles, fatiga o depresión  sin diferencias significativas en el dolor o la depresión que comparan la terapia física acuática a los ejercicios de base en tierra con 3-23 semanas de tratamiento  Referencia - Clin Rehabil 2013 Oct; 27 (10): 892 • programa de entrenamiento de pilates puede ser más eficaz que la relajación casa / programa de estiramiento para el síndrome de fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en pequeño ensayo aleatorizado o 50 mujeres con síndrome de fibromialgia asignados al azar a la formación pilates durante 1 hora dirigido por instructor certificado 3 veces por semana durante 12 semanas de relajación en casa / programa de estiramiento vs. o las puntuaciones de dolor y Fibromialgia Cuestionario de Impacto mejoraron significativamente con pilates vs relajación casa / estiramiento en la semana 12 o diferencias significativas en la semana 24 o Referencia - Arco Phys Med Rehabil 2009 Dic; 90 (12): 1983 • revisión de los estudios de tratamiento de 46 de ejercicio en 3.035 pacientes con fibromialgia se puede encontrar enSalud Qual Vida Resultados 2006 25 de septiembre; 4: 67 de texto completo Asesoramiento • Comité Directriz Fibromialgia (CFGC) recomendaciones canadienses (4) o intervenciones que mejoran la autoeficacia pueden ayudar a los pacientes a lidiar con los síntomas de la fibromialgia (Nivel CFGC 1, Grado A) o evaluación y / o consejería psicológica pueden ser útiles para los pacientes con fibromialgia, que a menudo se asocian con trastornos psicológicos (CFGC Nivel 5, Consenso)  animar a los pacientes a reconocer los trastornos psicológicos cuando estápresente  informar a los pacientes sobre el impacto negativo de los trastornos psicológicos pueden tener sobre el bienestar (CFGC Nivel 3, Grado D) o La terapia cognitivo-conductual (TCC), aunque sea por un corto período de tiempo, puede ayudar a reducir el miedo al dolor y la actividad (Nivel CFGC 1, Grado A) Tratamientos psicológicos generales • terapias psicológicas pueden reducir el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio]) o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas o revisión sistemática de 61 ensayos aleatorios que compararon las terapias mente-cuerpo vs. atención habitual o control de la atención en 4.234 adultos con fibromialgia o la mayoría de los ensayos tenían 1 limitación metodológica incluyendo≥  poco clara o no ocultamiento de la asignación 23
  • 24.  cegamiento poco claro o no del evaluador del resultado  pequeño tamaño de la muestra  alta tasa de deserción escolar o duración del ensayo varió de 1 día a 25 semanas o 35 ensayos de terapia psicológica evaluada (principalmente la terapia de comportamiento cognitivo o psicoeducación) o comparando la terapia psicológica con la atención habitual al final del tratamiento  terapia psicológica asociada con o mejora de dolor en el análisis de 9 ensayos con 453 adultos, resultados consistentes a 3 y 6 meses o mejorar el funcionamiento físico en el análisis de 10 ensayos con 733 adultos • resultados limitados por una heterogeneidad significativa • funcionamiento físico también mejoró a 3 y 6 meses o másalta tasa de deserción escolar (riesgo ratio [RR] 1,38; IC del 95% 1,12 a 1,69) en el análisis de 22 ensayos con 1.687 adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa  no hubo diferencias significativas en los eventos adversos en el análisis de los 2 ensayos con 126 adultos o comparando la terapia psicológica con el control de la atención al final del tratamiento  terapia psicológica asociada con o mejora el dolor en el análisis de 5 ensayos con 324 adultos • resultados limitados por una heterogeneidad significativa • diferencias significativas a los 3 y 6 meses o menor tasa de abandono (RR 0.68, IC 95% 0,54 a 0,87) en el análisis de 8 ensayos con 669 adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa  diferencias significativas en el funcionamiento físico en el análisis de los 7 ensayos con 561 adultos, resultados consistentes a los 3 y 6 meses (los resultados al final del tratamiento y 6 meses limitada por la heterogeneidad significativa) o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 09 de abril, (4): CD001980 • tratamiento psicológico puede mejorar el dolor, problemas de sueño, la función y la depresión en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en la revisión sistemática y sin comparaciones directas entre los grupos o revisión sistemática de 23 estudios que evaluaron las intervenciones psicológicas en 1.396 pacientes con fibromialgia o intervenciones psicológicas incluyen la terapia cognitiva conductual, tratamiento basado en la atención plena, la terapia de la higiene del sueño, 24
  • 25. terapia psico-motor, la educación a través de diferentes medios y diferentes estrategias de relajación o intervenciones psicológicas (en comparación con el valor basal) asociados con  reducción a corto plazo del dolor (p <0,01) en el análisis de 26 estudios, con resultados similares a largo plazo (media de 7,4 meses) de seguimiento  problemas de sueño reducido (p <0,01) en el análisis de 17 estudios  depresión reducida (p <0,01) en el análisis de 20 estudios  estado funcional mejorado (p <0,01) en el análisis de 14 estudios  reducida catastrofismo (p <0,01) en el análisis de 8 ensayos o tratamiento conductual cognitivo asociado con una mayor reducción del dolor a corto plazo en comparación con otros tratamientos psicológicos en las comparaciones indirectas o Referencia - Dolor 2010 Nov; 151 (2): 280, editorial se pueden encontrar en Dolor 2010 Nov; 151 (2): 245 • tratamientos psicológicos pueden reducir el dolor y la discapacidad después del tratamiento, pero no durante el seguimiento en los niños y adolescentes con dolor nonheadache crónica o recurrente (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en Cochrane revisión limitada por la heterogeneidad o revisión sistemática de 37 ensayos aleatorios que evalúan las terapias psicológicas en 2.111 niños y adolescentes con dolor crónico o recurrente o 17 ensayos evaluaron las terapias psicológicas para nonheadache dolor, condiciones incluyen dolor abdominal (9 ensayos), la fibromialgia (2 ensayos, incluyendo el juicio de abajo), el dolor asociado con la enfermedad de células falciformes (2 ensayos), dolor abdominal recurrente o el síndrome del intestino irritable (2 ensayos), y dolor mixto (2 ensayos)  intervenciones incluyeron grupo de técnicas de terapia de relajación y de comportamiento y control cognitivo estaba en lista de espera o la atención estándar  seguimiento de 3-12 meses  todos los resultados limitados por la heterogeneidad significativa o tratamiento psicológico asociado con  reducción del dolor post-tratamiento de inmediato en el análisis de 13 ensayos con 852 pacientes, pero los resultados no significativos en el seguimiento  discapacidad reducida enviar inmediatamente el tratamiento en el análisis de 11 ensayos con 764 pacientes, pero los resultados no significativos en el seguimiento  diferencias significativas en la depresión o la ansiedad publican inmediatamente tratamiento o durante el seguimiento o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 05 de mayo; (5): CD003968 • la aceptación del grupo y la terapia de compromiso puede ser más eficaz en la reducción del deterioro, el dolor y la ansiedad en 25
  • 26. comparación con el tratamiento farmacológico se recomienda en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en ensayo aleatorio y sin control de la atención o 156 pacientes de 18-65 años con fibromialgia asignados al azar al grupo con sede en terapia de aceptación y compromiso vs. recomienda tratamiento farmacológico versus control en lista de espera y seguidos durante 6 meses  terapia de aceptación y compromiso consistió en 8 sesiones de grupo (2,5 horas cada una) con 10-15 pacientes y sesiones diarias de tarea 15 a 30 minutos  tratamiento farmacológico recomendado incluyó pregabalina 300- 600 mg / día (duloxetina 60-120 mg / día añadida en pacientes que cumplían los criterios para la depresión mayor) o la aceptación del grupo y la terapia compromiso máseficaz que el tratamiento farmacológico y la lista de espera inmediatamente después del tratamiento ya los 6 meses de  la reducción del deterioro funcional, el catastrofismo del dolor, la ansiedad, la depresión y el dolor subjetivo  creciente aceptación del dolor y la calidad relacionada con la salud de la vida o Referencia - Dolor 2014 Apr; 155 (4): 693 La terapia cognitivo conductual (TCC) • La TCC puede reducir el dolor, la discapacidad y la fatiga en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en Cochrane revisión limitada por la heterogeneidad o revisión sistemática de 23 ensayos aleatorios que compararon la TCC para controlar en 2.031 pacientes con fibromialgia  intervenciones fueron en persona o por teléfono o internet  control fue de lista de espera, el tratamiento activo, el control de la atención o el tratamiento habitual o todos los resultados limitados por la heterogeneidad significativa, los tamaños del efecto tienen significado clínico incierto o la terapia de comportamiento cognitivo asociado con la disminución del dolor, la discapacidad y la fatiga, y la mejora de la calidad relacionada con la salud de la vida o beneficio persistió durante un máximo de 6 meses o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013 10 de septiembre; (9): CD009796 • CBT asociado con la depresión reducida en los pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio]pruebas) o basado en la revisión sistemática de los ensayos con limitaciones metodológicas o revisión sistemática de 14 ensayos aleatorios que compararon la TCC vs. control para el síndrome de la fibromialgia con 910 pacientes o limitaciones metodológicas incluyeron  método poco claro de la asignación al azar  ocultamiento de la asignación poco claro  evaluador de resultado no cegada 26
  • 27. o CBT asociado con  reducción en el estado de ánimo depresivo en el análisis de 11 ensayos con 631 pacientes  mejoría en el dolor auto-eficacia en el análisis de 9 ensayos con 476 pacientes o sin diferencias significativas en el dolor, la fatiga, el sueño, o la calidad relacionada con la salud de la vida o Referencia - J Rheumatol 2010 Oct; 37 (10): 1991 • CBT podría mejorar los síntomas de estado y fibromialgia psicológicos (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en la revisión sistemática de la evidencia inconsistente o revisión sistemática de 16 estudios que evaluaron los tratamientos no farmacológicos para la fibromialgia, de los cuales 4 evaluaron la TCC sola o en combinación con otro tratamiento no farmacológico o en 2 ensayos evaluar TCC sola  mejoras significativas en el auto-reporte de síntomas de la fibromialgia y el estado psicológico en 1 ensayo  Ninguno de los ensayos mostró diferencias significativas en el estado físico o el funcionamiento diario o 1 pequeño ensayo de ejercicio (nonaerobic) másTCC no mostró ningún efecto en el auto-reporte de síntomas de la fibromialgia o 1 pequeño ensayo de la bicicleta o caminadora, másse extiende másCBT mostró efecto significativo en  estado físico  auto-reporte de síntomas de la fibromialgia  estado psicológico  funcionamiento diario o Referencia - Ann Behav Med 1,999 primavera; 21 (2): 180 • La TCC puede reducir la discapacidad funcional en comparación con el síndrome de fibromialgia educación en adolescentes con síndrome de fibromialgia juvenil (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de cambio no planificado en los medicamentos o 114 adolescentes de 11-18 años (92% niñas) con síndrome de fibromialgia juvenil asignados al azar a la TCC vs. educación síndrome de fibromialgia durante 8 sesiones individuales semanales más2 sesiones de refuerzo  TCC incluye educación sobre la justificación para el tratamiento del dolor de comportamiento y entrenamiento en relajación muscular, la distracción, la actividad de estimulación, la resolución de problemas, el uso de declaraciones calmantes, y estrategias de prevención de recaídas  educación síndrome de fibromialgia incluye la discusión y la educación sobre la fibromialgia, medicamentos para el dolor, la dieta, el sueño, el ejercicio, y el impacto de la fibromialgia en el estilo de vida o todos los pacientes recibieron medicamentos estables (incluyendo analgésicos, fármacos anti-inflamatorios no esteroides, anticonvulsivos y 27
  • 28. antidepresivos) para 8 semanas antes de la aleatorización y por medio de≥ ensayo o 20% había nuevo antidepresivo prescrito o descontinuado todos los medicamentos por su cuenta durante el juicio o a los 6 meses  CBT asociado con una mejoría significativamente mayor en las puntuaciones medias funcionales discapacidad  no hubo diferencia significativa en el dolor medio o síntomas de las puntuaciones de depresión o Referencia - Arthritis Rheum 2012 Ene; 64 (1): 297 o DynaMed comentario - aunque los cambios de medicación se les permitió por protocolo del estudio, la alta tasa de cambios de medicación podría tener resultados de los ensayos afectados • La TCC puede reducir el malestar psicológico en adultos con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio]pruebas) o basado en ensayo aleatorio con una alta pérdida para el seguimiento o 93 adultos con fibromialgia fueron asignados al azar a 1 de 3 tratamientos y seguimiento durante 6 meses  La terapia cognitivo-conductual (TCC) en 14 sesiones semanales de 2 horas  TCC másla hipnosis  la atención estándar con el tratamiento farmacológico solamente o todos los pacientes en grupos de comportamiento cognitivo también recibieron la atención estándar o 24% de pérdidas durante el seguimiento a los 6 meses, todos los pacientes incluidos en el análisis por intención de tratar o en comparación con la atención estándar  TCC sola asocia con una reducción malestar psicológico, mejora el sueño, y una mejor calidad de vida (p <0,05 para todos)  TCC máshipnosis asociado con una reducción de la angustia psicológica y la mejora del sueño (p <0,01 para ambos) o la comparación de la TCC máshipnosis vs. TCC sola, no hay diferencias significativas en el dolor, la angustia psicológica, catastrofismo, calidad de vida, o el sueño o Referencia - J Dolor 2012 Mar; 13 (3): 255 • consejería autoconocimiento asociado con la disminución del dolor y la función mejoró en mujeres con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en pequeño ensayo aleatorizado o 45 mujeres con fibromialgia asignados al azar a la intervención afectiva autoconciencia (médico sola consulta, 3 sesiones semanales de grupo con ejercicios emocionales de sensibilización) vs. esperar control de lista por 6 meses o intervención asociado con (todos p <0.05)  mayor reducción en la intensidad del dolor  aumento de la función de auto-reporte  alto umbral de los puntos sensibles 28
  • 29. o Reducción 30% en la intensidad del dolor en el 45,8% con la≥ intervención frente a 0% con el control (p <0,001; NNT 3) o Referencia - J Gen Intern Med 2010 Oct; 25 (10): 1064 Terapias sin eficacia probada • la reducción del estrés basado en la atención plena no mejora la calidad de vida en comparación con la terapia de relajación en mujeres con fibromialgia (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable]) o basado en ensayo aleatorio o 177 mujeres (edad media 53 años) con fibromialgia fueron asignados al azar a 1 de 3 tratamientos durante 8 semanas  basada en la atención plena reducción del estrés (meditación, clases de yoga, y la tarea)  control activo (relajación, ejercicios de estiramiento, y la tarea)  espere control de lista o no hay diferencias significativas entre los grupos en la calidad relacionada con la salud de la vida a los 2 meses de seguimiento o grupo de atención tuvo una mejoría significativa desde el inicio en la calidad de vida (p = 0,02) o Referencia - Dolor 2011 Feb; 152 (2): 361 • entrevista motivacional puede no disminuir el impedimento físico o dolor a los 6 meses en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en ensayo aleatorio con ocultación de la asignación no se indica o 216 pacientes (edad media 46 años) con fibromialgia asignados al azar a 1 de 2 intervenciones durante 12 semanas y seguidos durante 6 meses adicionales  entrevista motivacional incluyendo la promoción de la adopción y / o mantenimiento de ejercicio durante 6 sesiones telefónicas  instrucción educativa sobre la fibromialgia durante 6 sesiones telefónicas (control) o todos los pacientes se les prescribió el ejercicio aeróbico, más2 sesiones de ejercicio individualizados con instructor de fitness o no hubo diferencia significativa en el cambio en el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia puntuación impedimento físico o dolor a los 6 meses de seguimiento o la comparación de la entrevista motivacional vs. control a los 6 meses  ≥ 30 minutos por semana aumento en la actividad física de moderada a vigorosa en el 54% frente a 52% (no significativo)  Distancia recorrida en 6 minutos se incrementó en 43,9 metros frente a 24,8 metros (p = 0,03)  Disminución 14% en la puntuación Fibromialgia Cuestionario de≥ Impacto de 62,9% frente a 49,5% (p = 0,06) o Referencia - juicio REEF (Clin J Dolor 2013 Apr; 29 (4): 296) • programa de auto-gestión de pacientes internos puede no mejorar los trastornos psicológicos, el funcionamiento, o los síntomas (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en ensayo aleatorio sin cegamiento 29
  • 30. o 150 pacientes con fibromialgia asignados al azar a programa de autogestión frente a la espera de control de lista y seguimiento a las 3 semanas o programa de autogestión definido como 1-semana programa de hospitalización multidisciplinar basado en el enfoque cognitivo-conductual con el objetivo de mejorar la autoeficacia y el afrontamiento o 79% juicio completado o no hay diferencias significativas en las puntuaciones de  Trastorno sicologico  función o síntomas  autoeficacia o Referencia - BMC Musculoskeletal Disorders, 2012 26 de septiembre; 13: 189 de texto completo Medicamentos • Comité Directriz Fibromialgia (CFGC) recomendaciones canadienses (4) o utilizar el enfoque basado en los síntomas para identificar tratamientos farmacológicos adecuados (CFGC nivel 5, grado D)  tratamiento ideal seráefectivo para síntomas múltiples de forma simultánea  puede requerir combinación de medicamentos y el riesgo de las interacciones entre medicamentos deben ser tomados en cuenta o iniciar tratamientos farmacológicos a bajas dosis y con cautela titular hacia arriba para reducir la intolerancia(CFGC nivel 5, grado D) o evaluar el plan de tratamiento periódicamente para evaluar la eficacia y los efectos secundarios, con la consideración de que los efectos secundarios pueden imitar los síntomas de la fibromialgia (Nivel 5, Consenso) o el tratamiento no debe limitarse a una sola categoría de medicamentos (CFGC Nivel 5, Consenso) Los antidepresivos • todas las categorías de medicamentos antidepresivos pueden ser usados para tratar el dolor y otros síntomas en pacientes con fibromialgia (Nivel CFGC 1, grado A), incluyendo (4) o antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o serotonina y inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRSN) • elección del antidepresivo debe guiarse por la evidencia disponible sobre la eficacia, características de los pacientes, el conocimiento de los médicos, y la atención a los efectos secundarios (CFGC Nivel 5, Consenso) (4) • explicar los efectos moduladores del dolor de la medicación antidepresiva para aclarar que la fibromialgia no es principalmente una queja psicológica (CFGC nivel 5, grado D) (4) • antidepresivos pueden mejorar el dolor, la fatiga y la depresión en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en 2 revisiones sistemáticas por mismos autores o antidepresivos, especialmente los antidepresivos tricíclicos, asociados con las mejoras en el dolor, la fatiga y la depresión (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en la revisión sistemática limitada por la heterogeneidad 30
  • 31.  revisión sistemática de 18 ensayos aleatorios controlados con placebo de antidepresivos en 1.427 pacientes con fibromialgia  la mediana de duración de 8 semanas (rango 4-28 semanas)  ensayos con ciclobenzaprina no incluidos (ciclobenzaprina es antidepresivo combinación y relajante muscular)  todos los ensayos tenían limitaciones metodológicas  antidepresivos asociados con pequeñas (pero estadísticamente significativas) tamaños del efecto en o dolor (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,43; IC 95% 0,3 a 0,55); limitado por la heterogeneidad o fatiga (DME 0,13; IC 95% 0,01-0,26) o estado de ánimo deprimido (DME 0,26; IC del 95%: 0,12 a 0,39) o alteraciones del sueño (SMD 0.32, 95% CI 0,18-0,46) o calidad de vida (DME 0,31; IC del 95%: 0,2 a 0,42)  en los análisis por clase de antidepresivos, los antidepresivos tricíclicos tenían grandes tamaños del efecto en o dolor (DME 1,64; IC del 95% 0,71 a 2,57) en el análisis de 6 ensayos con 128 pacientes o fatiga (DME 1,12; IC del 95% 0,38 a 1,87) en el análisis de los 4 ensayos con 95 pacientes o estado de ánimo deprimido (diferencia de medias ponderada 1,84, 95% CI 1,06-2,62) en el análisis de 5 ensayos con 105 pacientes  no hay diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo en o las tasas medias de los efectos adversos reportados (75,5% vs. 62,5%) o deserción escolar debido a los efectos adversos (15,7% vs. 8,1%)  Referencia - JAMA 2009 de enero 14; 301 (2): 198 de texto completo o antidepresivos pueden reducir el dolor, la fatiga y la depresión en pacientes con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])  basado en la revisión sistemática con el análisis estadístico limitado  revisión sistemática de 26 ensayos aleatorios de antidepresivos con al menos 2.173 pacientes con fibromialgia (1 ensayo no informó tamaño de la muestra)  revisión sistemática realizada por mismos autores como JAMA 2009 14 de enero opinión inmediatamente superior  ensayos con ciclobenzaprina no incluidos (ciclobenzaprina es antidepresivo combinación y relajante muscular)  mediana de duración de prueba de 8 semanas  sólo 9 ensayos realizados por intención de tratar el análisis  antidepresivos tricíclicos o amitriptilina de 10-100 mg / día asociado con 31
  • 32. • la reducción de la intensidad del dolor en 10 de 11 ensayos • la reducción de la fatiga en 8 de 10 intentos, • mejoramiento del sueño en 10 de 10 intentos, • reducción del depresividad en 3 de 5 ensayos • mejora en la calidad de vida en 3 de 4 ensayos o nortriptilina 25 mg / día no se asoció con una mejora en comparación con el placebo en 1 ensayo  ISRS asocia con una mejoría en o la intensidad del dolor en 10 de 12 ensayos (ningún beneficio en 2 ensayos citalopram) o fatiga en 5 de 10 intentos, o sueño en 6 de los 8 ensayos o depresividad en 7 de 10 ensayos o calidad de vida en 3 de 4 ensayos o ISRS incluyen paroxetina 20 a 62,5 mg / día (5 ensayos), fluoxetina 20-60 mg / día (4 ensayos), citalopram20-40 mg (2 ensayos) y sertralina 50 mg / día (1 ensayo)  IRSN duales asociados con las mejoras en la o dolor en 3 de 3 intentos, o sueño en 2 de 3 ensayos o depresividad en 2 de 3 ensayos o calidad de vida en 2 de 3 ensayos o IRSN incluido duloxetina 60-120 mg / día en 2 ensayos y milnacipran 200 mg / día en 1 ensayo  inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) asociados con o reducción del dolor en 3 de 3 ensayos o reducción en depresividad en 1 de 3 intentos, o mejora en el sueño, en 1 de 2 intentos, o ninguna diferencia en la calidad de vida en 1 ensayo o IMAO incluido moclobemida 300-600 mg / día en 2 ensayos y pirlindol en 1 ensayo  la reducción del dolor <50% en comparación con el placebo reportado en 16 de 20 ensayos  reducción en depresividad en 11 de los 15 ensayos  Referencia - Arthritis Rheum 2008 15 de septiembre; 59 (9): 1279 de texto completo Los antidepresivos tricíclicos • amitriptilina 10-70 mg cada noche para la fibromialgia (3) o amitriptilina 25- 50 mg / día puede aumentar el alivio del dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en Cochrane revisión de los ensayos con ocultamiento incierto de la asignación y / o cegamiento incierto 32
  • 33.  revisión sistemática de 9 ensayos aleatorios que comparaban amitriptilina frente a placebo o cualquier comparador activo en 649 adultos con fibromialgia y el dolor inicial de intensidad moderada  todos los ensayos amitriptilina evaluado 25-50 mg / día  duración del ensayo varió de 6 a 24 semanas  comparando la amitriptilina y el placebo o asociado con amitriptilina • aumento de alivio del dolor en el análisis de 4 ensayos con 275 adultos o cociente de riesgo 2,88 (95% CI 1,69-4,91) o NNT 4 (95% IC 3-7) • mayor riesgo de eventos adversos en el análisis de 4 ensayos con 318 adultos o cociente de riesgo 1,54 (95% CI 1,29-1,84) o NND 3 (95% IC 2-5) o no hay diferencias significativas entre los grupos en • todas las causas de la retirada en el análisis de los 7 ensayos con 418 adultos • retiro debido a eventos adversos en el análisis de 4 ensayos con 298 adultos o no hay eventos adversos graves  Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 31 de julio; (7): CD011824 o amitriptilina asociada con una mejoría en el dolor, el sueño, la fatiga, y las limitaciones de la calidad relacionada con la salud de la vida en comparación con duloxetina o milnacipran (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en la revisión sistemática con comparaciones indirectas  revisión sistemática de 19 ensayos aleatorios que evalúan la amitriptilina, duloxetina y milnacipran en 6.152 pacientes con fibromialgia  la comparación de amitriptilina al placebo en 9 ensayos o amitriptilina asoció con una mejoría significativa en el dolor, la fatiga y el sueño o no hubo diferencia significativa en la calidad relacionada con la salud de la vida (CVRS)  comparar duloxetina con placebo en 4 ensayos o duloxetina asoció con una mejoría significativa en el dolor, el sueño y la CVRS o ninguna diferencia significativa en la fatiga  comparando milnacipráncon el placebo, en 5 intentos o milnacipran asoció con una mejoría significativa en el dolor, la fatiga y la CVRS o ninguna diferencia significativa en el sueño  en los análisis indirectos ajustadas 33
  • 34. o amitriptilina asociada con una mejoría en el dolor, el sueño, la fatiga y la CVRS en comparación con duloxetina o milnacipran o duloxetina asociado con una mejoría en el dolor, el sueño y la CVRS en comparación con milnacipran (pero no la fatiga)  Referencia - Reumatología (Oxford) 2011 Mar; 50 (3): 532 de texto completo o amitriptilina y ciclobenzaprina pueden tener una eficacia modesta a corto plazo (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])  basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción escolar  208 pacientes con fibromialgia asignados al azar a la amitriptilina vs. ciclobenzaprina vs. placebo durante 6 meses  52 pacientes (25%) se retiraron del estudio  mejoría clínica en 1 mes reportado en 21% vs. 12% vs 0 pacientes o 0 pacientes con placebo o 12% con ciclobenzaprina (p = 0,02 frente a placebo, NNT 9) o 21% con amitriptilina (p = 0,002 vs. placebo, NNT 5; no es significativa vs. ciclobenzaprina)  mejoría clínica a los 6 meses reportados en 36% vs. 33% frente a 19% (no estadísticamente significativo)  Referencia - Arthritis Rheum 1994 Ene; 37 (1): 32 • ciclobenzaprina (Flexeril) o relajante muscular y antidepresivos tricíclicos, derivado de la amitriptilina o ciclobenzaprina 5-20 mg cada noche (3) o ciclobenzaprina podría mejorar los síntomas de la fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en la revisión sistemática de bajo a ensayos de calidad moderada  revisión sistemática de 5 ensayos aleatorios controlados con placebo de la ciclobenzaprina en 312 pacientes con fibromialgia  en comparación con el placebo, ciclobenzaprina asocia con mejoría global informado por el paciente (odds ratio 3; IC del 95%: 1,6 a 5,6; NNT 5, 95% CI 3-11) en el análisis de los 3 ensayos  ciclobenzaprina y placebo cada uno asociado con una mejoría del sueño en las semanas 4, 8 y 12  ciclobenzaprina y placebo cada asocian con una mayor dolor a sólo 1 de 3 puntos de tiempo  ni ciclobenzaprina ni placebo se asociaron con una mejoría en la fatiga o sensibilidad puntos  Referencia - Arthritis Rheum 2004 15 de febrero; 51 (1): 9 de texto completo o ciclobenzaprina en dosis muy bajas puede mejorar el sueño y los síntomas de la fibromialgia restauradora a las 8 semanas (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en pequeño ensayo aleatorizado  36 pacientes con fibromialgia y sueño no reparador con anomalías electroencefalográficas asignados al azar a la ciclobenzaprina 1.4 mg al acostarse frente a placebo durante 8 semanas 34
  • 35.  ciclobenzaprina asociado con mejoras significativas en el dolor, la ternura, la depresión, y las noches de sueño reparador  Referencia - J Rheumatol 2011 Dec; 38 (12): 2653, editorial se pueden encontrar en J Rheumatol 2011 Dec; 38 (12): 2499 o rabdomiolisis con ciclobenzaprina en el informe de casos (J Med Occup Toxicol 2006 17 de julio; 1: 16 de textocompleto) La serotonina y inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRSN) • IRSN puede reducir el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en Cochrane revisión de los ensayos con altas tasas de deserción escolar o revisión sistemática de 10 ensayos aleatorios que comparaban IRSN frente a placebo durante 4 semanas en 6.038 adultos con fibromialgia≥ o las tasas de abandono de los ensayos individuales no reportados, pero la tasa global de abandonos debido a eventos adversos fue de aproximadamente 20% o 5 ensayos evaluaron la duloxetina, 5 ensayos evaluaron milnacipran o IRSN asociado con  aumento de probabilidad de alcanzar 50% de reducción del dolor≥ en el análisis de 10 ensayos con 5.994 adultos o riesgo relativo (RR) 1,49 (95% CI 1,35-1,64) o NNT 11 (95% IC 9-15)  reducción estadísticamente significativa de la fatiga, pero la relevancia clínica incierta, en el análisis de 9 ensayos con 5.656 adultos  mejoría estadísticamente significativa en la calidad relacionada con la enfermedad de la vida, pero la relevancia clínica incierta, en el análisis de 9 ensayos con 5.457 adultos  aumento de retiro debido a eventos adversos en el análisis de 10 ensayos con 6.059 adultos o RR 1,83 (IC 95% 1,53-2,18) o NND 11 (95% IC 9-13) o diferencias significativas en  trastornos del sueño en el análisis de 6 ensayos con 4.081 adultos  eventos adversos graves en los análisis de los 9 ensayos con 5.845 adultos o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013 31 de enero, (1): CD010292 • duloxetina (Cymbalta) o la dosificación oral para la fibromialgia  dosis inicial de 30 mg una vez al día durante 1 semana, luego aumentar a 60 mg una vez al día  algunos pacientes pueden responder a dosis iniciales  dosis> 60 mg / día no proporcionan beneficio terapéutico adicional y se asocian con una mayor incidencia de efectos adversos  ver duloxetina para obtener información adicional 35
  • 36. o duloxetina puede reducir el dolor en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en 2 revisiones sistemáticas limitadas por los altos índices de deserción escolar o la presentación de informes de calidad incompleta  duloxetina 60 mg / día o 120 mg / día pueden reducir la intensidad del dolor en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas o revisión sistemática de 18 ensayos aleatorios o cuasialeatorios evaluar duloxetina en 6.407 adultos con neuropatía periférica o dolor crónico o 6 ensayos compararon la duloxetina frente a placebo en 2.249 pacientes con fibromialgia • 5 ensayos tuvieron abandonos> 20% • 1 otro ensayo tuvo una ocultación de la asignación incierta o duloxetina 60 mg / día asociado con una mayor incidencia de 50% de reducción del dolor a las 12 semanas en el análisis de los 2≥ ensayos con 528 pacientes • cociente de riesgo 1,57 (IC del 95% 1.2 a 2.6), NNT 8 (95% CI 21/4) • mejora también informó de dosis de 120 mg / día (cociente de riesgo 1,69, IC del 95% 1.4 a 2.3) en el análisis de los 4 ensayos con 1.234 pacientes • mejora también informó a las 28 semanas de 60 mg / día (1 ensayo con 373 pacientes) y 120 mg / día (2 ensayos con 616 pacientes) o dependiente de la dosis efecto reportado eventos adversos; efectos secundarios generalmente menores o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 03 de enero, (1): CD007115  duloxetina puede mejorar el dolor, el sueño, estado de ánimo depresivo, y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en la revisión sistemática con información incompleta de calidad de los ensayos o metaanálisis de 7 ensayos aleatorios que compararon la duloxetina frente a placebo en pacientes con fibromialgia • meta-análisis incluyó datos no publicados • ensayos informaron que tienen una alta calidad metodológica, pero los criterios específicos de calidad conocido o no conocido por cada ensayo no se informa o duloxetina reportado tener eficacia sobre el placebo para • dolor (p <0,0001, NNT 8 [95% CI 5-12] de 30% de reducción del dolor) en el análisis de los 7 ensayos • la calidad relacionada con la salud de la vida (p = 0,005) en el análisis de los 7 ensayos, análisis limitada por la heterogeneidad 36
  • 37. • sueño (p = 0,0007) en el análisis de las 5 pruebas • estado de ánimo deprimido (p <0,0001) en el análisis de las 5 pruebas • fatiga (p = 0,06) en el análisis de las 5 pruebas o eficacia de la duloxetina, milnacipran, y la pregabalina informó a ser similar, pero basado en comparaciones indirectas (no hay pruebas de comparación cabeza a cabeza) o efectos adversos de la duloxetina fueron náuseas (NND 5), sequedad de boca (NND 8), estreñimiento (NND 10), hiperhidrosis (NND 11), dolor de cabeza (NND 12), fatiga (NND 13), somnolencia (NND 14), insomnio ( NND 18), mareos (NND 23), diarrea (NND 26) o Referencia - J Dolor 2010 Jun; 11 (6): 505 o duloxetina puede mejorar el dolor y la función a través de diferentes niveles de cansancio al inicio del estudio en los pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en el análisis post hoc de los datos agrupados de 4 doble ciego estudios controlados por placebo  diferencias significativas en la mejoría del dolor y la capacidad funcional en los subgrupos según la gravedad del cansancio al inicio del estudio  Referencia - Arthritis Res Ther 2010; 12 (4): R141-texto completo o duloxetina asociado con una mejoría en el dolor y el estado de ánimo en pacientes con fibromialgia comórbida y trastorno depresivo mayor (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en el análisis post hoc de los datos agrupados de los ensayos 4 doble ciego, controlados con placebo  350 pacientes (94,6% mujeres) con fibromialgia comórbida y trastorno depresivo mayor tomando duloxetina 60-120 mg / día evaluados  Referencia - Dolor 2011 Ene; 152 (1): 31 • milnacipran (Savella) o la dosificación oral para la fibromialgia  dosis inicial de 12,5 mg como dosis única el día 1  aumentaráa 12,5 mg dos veces al día en los días 2 y 3, luego aumentar a 25 mg dos veces al día en los días 4-7  dosis habitual de mantenimiento es de 50 mg dos veces al día  dosis puede aumentarse hasta 100 mg dos veces al día si es necesario  ver Milnacipran para obtener información adicional o milnacipran asociada con el alivio del dolor moderado pero puede aumentar los efectos secundarios en los pacientes con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)  basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas  revisión sistemática de los ensayos aleatorios que evalúan milnacipran en adultos con fibromialgia o dolor neuropático crónico  5 ensayos que comparaban el milnaciprán(100 mg o 200 mg) frente a placebo en 4.138 adultos con fibromialgia cumplieron los criterios de inclusión  Todos los ensayos tuvieron 1 o másde estas limitaciones 37
  • 38. o método de generación de la secuencia de asignación al azar o el ocultamiento de la asignación no declararon o tasa de deserción> 20%  milnacipran asociada con el alivio del dolor moderado (NNT 8 a 10), pero con un mayor riesgo de retiros debido a eventos adversos (NND 14 para la dosis de 100 mg, NND 7 para la dosis de 200 mg)  la mayoría de los efectos secundarios máscomunes fueron náuseas, estreñimiento, mareos, aumento del ritmo cardíaco y la hipertensión  Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 14 de marzo, (3): CD008244  resultados similares en la revisión sistemática de los ensayos aleatorios que evalúan 5 milnacipran en pacientes con fibromialgia (3 ensayos incluidos en la revisión Cochrane, 2 ensayos no publicados y 1 estudio abierto de extensión) (J Dolor 2010 Jun; 11 (6): 505) Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) • ISRS podría mejorar el dolor en adultos con fibromialgia (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas o revisión sistemática de 8 ensayos aleatorios que comparaban los ISRS versus otro fármaco activo o placebo durante 4 semanas en 383 adultos con≥ fibromialgia o todos los ensayos tenían 1 limitación incluida≥  cegamiento poco claro  ocultamiento de la asignación poco claro  alta tasa de deserción escolar o ISRS incluye fluoxetina (4 ensayos), citalopram (2 ensayos), y paroxetina (2 ensayos) o mediana de duración del tratamiento fue de 8 semanas (rango 4-16 semanas) o la comparación de los ISRS con placebo  Asociado con los ISRS o aumentar en 30% de reducción del dolor en el análisis de 6≥ ensayos con 343 adultos • diferencia de riesgo (DR) 10% (IC del 95% 1% -20%) • NNT 10 (95% IC 5-100) o mayor tasa de clínicamente importante mejora global en el análisis de 6 ensayos con 330 adultos • RD 14% (IC del 95% 6% -23%) • NNT 7 (95% CI 4-17)  diferencias significativas en los trastornos del sueño, fatiga, funcionamiento físico, la ternura, la interrupción debido a eventos adversos o efectos adversos graves o no hay diferencias significativas en la reducción 30% el dolor, la fatiga y≥ los problemas de sueño que comparan fluoxetina a la amitriptilina (1 ensayo con 40 adultos) (abajo) o la melatonina (1 ensayo con 51 adultos) 38
  • 39. o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 05 de junio, (6): CD011735 o seleccione ensayos incluidos  paroxetina puede ser eficaz para la fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción escolar o 116 pacientes con fibromialgia fueron aleatorizados para paroxetina 12,5-62,5 mg / día frente a placebo durante 12 semanas o 30 pacientes (25,9%) abandonaron o asociado con la paroxetina • Reducción 25% en las puntuaciones del≥ Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (p = 0,016) • mayor reducción en la puntuación total Fibromialgia Impact Questionnaire (p = 0,015) • mejora en la Impresión Clínica Global (p <0,005) o sin diferencias significativas entre los grupos en el dolor, el número de puntos sensibles, o puntuaciones en la Escala de Discapacidad de Sheehan o Referencia - Am J Med 2007 mayo; 120 (5): 448  fluoxetina puede mejorar los síntomas y la función subjetivos (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción escolar o 60 mujeres de 31-71 años con fibromialgia asignados al azar a fluoxetina 10-80 mg / día (dosis de 45 mg / día media) frente a placebo durante 12 semanas o 23 pacientes (38%) abandonaron o grupo de fluoxetina tuvo una mejoría significativamente mayor en las puntuaciones totales de la fibromialgia, el dolor, la fatiga y la depresión en comparación con el grupo placebo o no hubo diferencia significativa en el número medio de puntos sensibles o Referencia - Am J Med 2002 15 de febrero; 112 (3): 191  fluoxetina y amitriptilina pueden cada uno ser eficaces, y la combinación puede ser más eficaz (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) o basado en ensayo cruzado aleatorio con una alta tasa de deserción escolar o 40 pacientes de 18-60 años con fibromialgia fueron asignados al azar a 1 de 4 tratamientos en cuatro períodos de prueba de 6 semanas con períodos de lavado de 2 semanas • placebo cada mañana, másamitriptilina 25 mg todas las noches • fluoxetina 20 mg cada mañana másplacebo noche • fluoxetina 20 mg cada mañana, másamitriptilina 25 mg todas las noches 39
  • 40. • placebo cada mañana y noche o sólo 19 pacientes (61%) completaron el ensayo o amitriptilina y fluoxetina cada uno asociado con mejorías estadísticamente significativas en el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia, dolor, el bienestar mundial y el sueño o 2 veces la mejora de combinación de fármacos en comparación con cualquiera de los fármacos o no hay diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones de puntos sensibles o Referencia - Arthritis Rheum 1.996 Nov; 39 (11): 1.852 en J Fam Pract 1997 Feb; 44 (2): 128 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) • inhibidores de la monoaminooxidasa podrían reducir el dolor de fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivelmedio]) o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas o revisión sistemática de los 2 ensayos aleatorios que evaluaron los inhibidores de la monoamino oxidasa (pirlindol, moclobemida) en 230 adultos con fibromialgia tratada durante 4-12 semanas o 1 ensayo tuvieron alta tasa de deserción escolar y 1 ensayo tuvo varias limitaciones metodológicas, incluyendo cegamiento poco claro y ocultamiento de la asignación o la comparación de los inhibidores de la monoaminooxidasa frente a control en el análisis de los 2 ensayos con 121 pacientes  inhibidores de la monoaminooxidasa asociado con o redujo el dolor en la escala analógica visual (p <0,05) o reducción del dolor en los puntos sensibles (p = 0,049)  no hubo diferencia significativa en la evaluación global por el paciente o el médico o pirlindol asociado con un aumento náuseas y vómitos (p = 0,048) o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 18 de abril, (4): CD009807 Analgésicos • acetaminofeno puede ser útil en algunos pacientes, con atención a la dosificación segura (CFGC Nivel 5, Consenso)(4) • fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o Los AINE se deben prescribir en dosis másbaja de máscorto período de tiempo debido a los posibles efectos adversos graves (Nivel CFGC 5, grado D) (4) o naproxeno puede no mejorar el alivio del dolor en la fibromialgia (nivel 2 pruebas [de nivel medio])  basado en pequeño ensayo aleatorizado  62 pacientes con fibromialgia fueron asignados al azar a 1 de 4 tratamientos durante 6 semanas o amitriptilina 25 mg todas las noches o naproxeno 500 mg dos veces al día o tanto la amitriptilina y el naproxeno o placebo 40
  • 41.  amitriptilina asociada a una mejora significativa en todos los parámetros de resultado  naproxeno másamitriptilina no mejoró significativamente el alivio del dolor combinado en comparación con amitriptilina sola  Referencia - Arthritis Rheum 1986 Nov; 29 (11): 1371 o ibuprofeno 1.600 mg / día puede reducir los síntomas de reumatismo de los tejidos blandos  basado en ensayo cruzado aleatorio  45 pacientes con reumatismo de partes blandas asignados al azar a cada uno de los 3 tratamientos durante 2 semanas cada uno en la moda de cruce o placebo o ibuprofeno 1.600 mg / día o ibuprofeno 1.600 mg / día másmeptazinol 400 mg / día  tanto se prefieren los tratamientos activos sobre el placebo, los pacientes tenían una ligera preferencia por el tratamiento combinado durante ibuprofeno solo  Referencia - Curr Med Res Opin 1988; 10 (10): 663 • opioides o opioides reserva, comenzando con opioide débil como tramadol, para los pacientes con moderada a severa dolor que no responde a otros tratamientos (CFGC nivel 2, grado D) (4) o fuerte consumo de opiáceos se desalienta (CFGC nivel 5, grado D)  los pacientes que siguen tratamiento con opioides deben mostrar mejoría en la función y la reducción del dolor  controlar a los pacientes para la eficacia continuada, los efectos secundarios, o evidencia de comportamientos aberrantes de drogas o eficacia para el tramadol (Ultram)  tramadol 200-400 mg / día; desconoce la eficacia a largo plazo (3)  tramadol / paracetamol (Ultracet) puede reducir el dolor de la fibromialgia en algunos pacientes (nivel2 [de nivel medio] pruebas) o basado en ensayo aleatorio con una alta tasa de deserción escolar o 313 pacientes (294 mujeres, edad media 50 años) con fibromialgia y dolor moderado (> 4 en la escala analógica visual) fueron asignados al azar a tramadol / paracetamol vs. placebo durante 90 días o la comparación de tramadol / paracetamol frente a placebo • las tasas de interrupción 48% vs. 62% • interrupción debido a la falta de eficacia en el 39% frente a 51% • reducción en el dolor por al menos 30% se produjo en 42% vs. 24% • reducción en el dolor por al menos 50% se produjo en 35% vs. 18% o dosis media de 4 comprimidos / día 41