SlideShare una empresa de Scribd logo
“LA RUTA DEL SIGLO”
4° RODADA
DIVISIÓN D.F. – DIVISIÓN EL ORO
I N S C R I P C I O N - C A R T A R E S P O N S I V A
NOMBRE COMPLETO: _________________________________________FECHA:_____________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________
DEL. O MUNICIPIO:____________________TELÉFONO(s): _______________________________
EDAD: ____GRUPO SANGUÍNEO:_______GRUPO CICLISTA:_____________________________
E-MAIL:________________________________ALERGIAS:________________________________
ENFERMEDADES:___________________________NIVEL: INTERMEDIO ( ) AVANZADO ( )
EN CASO DE ACCIDENTE LLAMAR A: _______________________________________________
TELEFONO: ____________________________PARENTESCO: ____________________________
Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos antes referidos en esta carta son los correctos, los cuales fueron
proporcionados por el suscrito.
El que suscribe, por mi propio derecho, expresamente manifiesto que es mi deseo participar en el evento denominado “La
Ruta del Siglo” 4° Rodada División D.F.- División El Oro (EVENTO) con un recorrido de 180 kms. iniciando en Antonio
Caso N° 45, Colonia Tabacalera en el Distrito Federal culminando en las instalaciones de la División El Oro del SME en el
Estado de México el día Sábado 25 de Abril de 2015, en razón de lo anterior al firmar el presente escrito acepto todos y
cada uno de los términos y condiciones estipulados en él:
1. Queda expresamente entendido que para poder participar en el EVENTO cubriré mí cuota de recuperación al mismo,
de conformidad con los procedimientos que para tales efectos BICIRAYOS SME haya publicado dentro de sus sitios de
internet (bicirayos.sme@facebook.com y bicirayosme.blogspot.com) o en cualquier otro medio que juzgue conveniente.
2. Expresamente manifiesto que conozco la naturaleza del EVENTO así como las capacidades físicas y experiencias con
las que cuento manifestando que las mismas son idóneas para participar en el EVENTO, en razón de lo anterior
manifiesto encontrarme en perfecto estado de salud, tanto físico como mental para participar en él y desarrollar todas y
cada una de las actividades que se realicen dentro del mismo.
3. Reconozco y acepto expresamente que mi participación durante el EVENTO es bajo mi propia voluntad,
responsabilidad y riesgo, libero de toda responsabilidad a los Organizadores y/o Bicirayos SME., a sus integrantes y
manifiesto en instruir a mis familiares o representantes a no ejercer acción legal alguna.
4.-Deslindo a los organizadores de cualquier reclamo, responsabilidad, demanda, acción o causas de acción que surjan o
tengan relación con cualquier pérdida, daño o lesión inclusive la muerte, y me hago responsable de cualquier tipo de
lesión y daños que pudiera causar tanto a mi persona así como a terceras personas en la Rodada o durante los trayectos
hacia el punto en donde se realizará.
5.-Expreso bajo protesta de decir verdad que cuento con los conocimientos y aptitudes para la práctica del ciclismo de
ruta y para realizar la 4° Rodada de la Ruta del Siglo División Distrito Federal-División El Oro, con una bicicleta en
perfectas condiciones para este cometido.
6.-Así mismo, estoy enterado que el ciclismo es un deporte extremo.
A C E P T O
PARTICIPANTE TESTIGO PADRE O TUTOR
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
___________________________________ ______________________________ ____________________________
NOMBRE, FECHA Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

FORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPEC
FORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPECFORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPEC
FORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPEC
Bicirayos Sme
 
Asociacion capitulo peruano
Asociacion capitulo peruanoAsociacion capitulo peruano
Asociacion capitulo peruano
nanitofer jeje
 
2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0
2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 02014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0
2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0
ANTONIOCCVG
 
Accion correctiva 08 05
Accion correctiva  08 05Accion correctiva  08 05
Firma jefatura gabinete.
Firma jefatura gabinete.Firma jefatura gabinete.
Firma jefatura gabinete.
CorneliaSL
 
Firma min. seguridad.
Firma min. seguridad.Firma min. seguridad.
Firma min. seguridad.
CorneliaSL
 
Firma min. transporte.
Firma min. transporte.Firma min. transporte.
Firma min. transporte.
CorneliaSL
 
Contrato Blockchain Espiritual de avance y compromiso personal
Contrato Blockchain  Espiritual de avance y compromiso personal Contrato Blockchain  Espiritual de avance y compromiso personal
Contrato Blockchain Espiritual de avance y compromiso personal
maite garrigos
 
Practica final word 7
Practica final word 7Practica final word 7
Practica final word 7
Adrian C Fabela
 
Autorizacion para menores
Autorizacion para menoresAutorizacion para menores
Autorizacion para menores
Club Ciclista Pruna Sierra del Tablón
 
Seminario para agentes informe escrito
Seminario para agentes   informe escritoSeminario para agentes   informe escrito
Seminario para agentes informe escrito
Boddy Diez
 
Rosa 1
Rosa 1Rosa 1
Rosa 1
RLMP
 
Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)
Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)
Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)
Omar Esquivel
 
Autorizacion padres
Autorizacion padresAutorizacion padres
Programación diaria 2015 16.3
Programación diaria 2015 16.3Programación diaria 2015 16.3
Programación diaria 2015 16.3
Junta de Andalucía
 
IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016
IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016
IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016
Federación Puertorriqueña de Karate
 
Autorizacion y ficha medica champa
Autorizacion y ficha medica champaAutorizacion y ficha medica champa
Autorizacion y ficha medica champa
lizamarianela
 
Convocatoria liga semanal femenil apb aeba 7o. torneo, 2014.
Convocatoria  liga semanal femenil apb aeba  7o. torneo, 2014.Convocatoria  liga semanal femenil apb aeba  7o. torneo, 2014.
Convocatoria liga semanal femenil apb aeba 7o. torneo, 2014.
agssports.com
 
Prueba vn
Prueba vnPrueba vn
Prueba vn
Carolina Vcnn
 

La actualidad más candente (19)

FORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPEC
FORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPECFORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPEC
FORMATO DE INSCRIPCIÓN TEMASCALTEPEC
 
Asociacion capitulo peruano
Asociacion capitulo peruanoAsociacion capitulo peruano
Asociacion capitulo peruano
 
2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0
2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 02014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0
2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0
 
Accion correctiva 08 05
Accion correctiva  08 05Accion correctiva  08 05
Accion correctiva 08 05
 
Firma jefatura gabinete.
Firma jefatura gabinete.Firma jefatura gabinete.
Firma jefatura gabinete.
 
Firma min. seguridad.
Firma min. seguridad.Firma min. seguridad.
Firma min. seguridad.
 
Firma min. transporte.
Firma min. transporte.Firma min. transporte.
Firma min. transporte.
 
Contrato Blockchain Espiritual de avance y compromiso personal
Contrato Blockchain  Espiritual de avance y compromiso personal Contrato Blockchain  Espiritual de avance y compromiso personal
Contrato Blockchain Espiritual de avance y compromiso personal
 
Practica final word 7
Practica final word 7Practica final word 7
Practica final word 7
 
Autorizacion para menores
Autorizacion para menoresAutorizacion para menores
Autorizacion para menores
 
Seminario para agentes informe escrito
Seminario para agentes   informe escritoSeminario para agentes   informe escrito
Seminario para agentes informe escrito
 
Rosa 1
Rosa 1Rosa 1
Rosa 1
 
Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)
Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)
Oficio de peticiòn del auditorio (gestiön)
 
Autorizacion padres
Autorizacion padresAutorizacion padres
Autorizacion padres
 
Programación diaria 2015 16.3
Programación diaria 2015 16.3Programación diaria 2015 16.3
Programación diaria 2015 16.3
 
IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016
IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016
IV Campeonato Open de Managua. Nicaragua 2016
 
Autorizacion y ficha medica champa
Autorizacion y ficha medica champaAutorizacion y ficha medica champa
Autorizacion y ficha medica champa
 
Convocatoria liga semanal femenil apb aeba 7o. torneo, 2014.
Convocatoria  liga semanal femenil apb aeba  7o. torneo, 2014.Convocatoria  liga semanal femenil apb aeba  7o. torneo, 2014.
Convocatoria liga semanal femenil apb aeba 7o. torneo, 2014.
 
Prueba vn
Prueba vnPrueba vn
Prueba vn
 

Similar a Formato de inscripción carta responsiva

FORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍA
FORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍAFORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍA
FORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍA
Bicirayos Sme
 
INSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVA
INSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVAINSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVA
INSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVA
Bicirayos Sme
 
Solicitud camp radians 2014
Solicitud camp radians 2014Solicitud camp radians 2014
Solicitud camp radians 2014
Arturo Castrodad
 
Demanda de daños y perjuicios
Demanda de daños y perjuiciosDemanda de daños y perjuicios
Demanda de daños y perjuicios
brayan daniel cuayla fuentes
 
(030 p) cursos y talleres en centros culturales
(030 p) cursos y talleres en centros culturales(030 p) cursos y talleres en centros culturales
(030 p) cursos y talleres en centros culturales
ALASMORATALAZ
 
Conciliacion por Indemnizacion
Conciliacion por IndemnizacionConciliacion por Indemnizacion
Conciliacion por Indemnizacion
VILCAÑAUPA NEGOCIOS
 
Cedula solicitud de eventos de capacitacion
Cedula solicitud de eventos de capacitacionCedula solicitud de eventos de capacitacion
Cedula solicitud de eventos de capacitacion
Ervin Rodriguez
 
Planilla de rgistro
Planilla de rgistroPlanilla de rgistro
Planilla de rgistro
SIACE
 
Registro de inscripcion de ponencias
Registro de inscripcion de ponenciasRegistro de inscripcion de ponencias
Registro de inscripcion de ponencias
unesr2011
 
Expediente admision-eofap-2018-un-solo-archivo
Expediente admision-eofap-2018-un-solo-archivoExpediente admision-eofap-2018-un-solo-archivo
Expediente admision-eofap-2018-un-solo-archivo
WILSON JAVIER GAMARRA RIVAS
 
Formulario inscripcion psfa
Formulario inscripcion psfaFormulario inscripcion psfa
Formulario inscripcion psfa
psfaecuador
 
Solicitud lic
Solicitud licSolicitud lic
Solicitud lic
mavicle
 
Hoja inscripción congreso
Hoja inscripción congresoHoja inscripción congreso
Hoja inscripción congreso
Tabgha
 
Comunicado
ComunicadoComunicado
Comunicado
unidos44
 
Formularios cte
Formularios cteFormularios cte
Formularios cte
Formularios cteFormularios cte
3 prima de servicios cartagena
3 prima de servicios cartagena3 prima de servicios cartagena
3 prima de servicios cartagena
María Suárez de Pino
 
Solicitud socio ordinario
Solicitud socio ordinarioSolicitud socio ordinario
Solicitud socio ordinario
Rodrigo Contreras Jiménez
 
Formato de Inscripción Olmeca Open 2015
Formato de Inscripción Olmeca Open 2015Formato de Inscripción Olmeca Open 2015
Formato de Inscripción Olmeca Open 2015
Adriana S
 
Demanda de indemnizacion
Demanda de indemnizacionDemanda de indemnizacion
Demanda de indemnizacion
David Chocce Flores
 

Similar a Formato de inscripción carta responsiva (20)

FORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍA
FORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍAFORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍA
FORMATO INSC. C. RESP. LECHERÍA
 
INSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVA
INSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVAINSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVA
INSCRIPCIÓN-CARTA REPONSIVA
 
Solicitud camp radians 2014
Solicitud camp radians 2014Solicitud camp radians 2014
Solicitud camp radians 2014
 
Demanda de daños y perjuicios
Demanda de daños y perjuiciosDemanda de daños y perjuicios
Demanda de daños y perjuicios
 
(030 p) cursos y talleres en centros culturales
(030 p) cursos y talleres en centros culturales(030 p) cursos y talleres en centros culturales
(030 p) cursos y talleres en centros culturales
 
Conciliacion por Indemnizacion
Conciliacion por IndemnizacionConciliacion por Indemnizacion
Conciliacion por Indemnizacion
 
Cedula solicitud de eventos de capacitacion
Cedula solicitud de eventos de capacitacionCedula solicitud de eventos de capacitacion
Cedula solicitud de eventos de capacitacion
 
Planilla de rgistro
Planilla de rgistroPlanilla de rgistro
Planilla de rgistro
 
Registro de inscripcion de ponencias
Registro de inscripcion de ponenciasRegistro de inscripcion de ponencias
Registro de inscripcion de ponencias
 
Expediente admision-eofap-2018-un-solo-archivo
Expediente admision-eofap-2018-un-solo-archivoExpediente admision-eofap-2018-un-solo-archivo
Expediente admision-eofap-2018-un-solo-archivo
 
Formulario inscripcion psfa
Formulario inscripcion psfaFormulario inscripcion psfa
Formulario inscripcion psfa
 
Solicitud lic
Solicitud licSolicitud lic
Solicitud lic
 
Hoja inscripción congreso
Hoja inscripción congresoHoja inscripción congreso
Hoja inscripción congreso
 
Comunicado
ComunicadoComunicado
Comunicado
 
Formularios cte
Formularios cteFormularios cte
Formularios cte
 
Formularios cte
Formularios cteFormularios cte
Formularios cte
 
3 prima de servicios cartagena
3 prima de servicios cartagena3 prima de servicios cartagena
3 prima de servicios cartagena
 
Solicitud socio ordinario
Solicitud socio ordinarioSolicitud socio ordinario
Solicitud socio ordinario
 
Formato de Inscripción Olmeca Open 2015
Formato de Inscripción Olmeca Open 2015Formato de Inscripción Olmeca Open 2015
Formato de Inscripción Olmeca Open 2015
 
Demanda de indemnizacion
Demanda de indemnizacionDemanda de indemnizacion
Demanda de indemnizacion
 

Último

Tabla compatibilidad de farmacos. Farmacologia
Tabla compatibilidad de farmacos. FarmacologiaTabla compatibilidad de farmacos. Farmacologia
Tabla compatibilidad de farmacos. Farmacologia
LilyLazaro
 
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIALARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
Jaime Picazo
 
Vascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del Corazón
Vascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del CorazónVascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del Corazón
Vascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del Corazón
Dra. Elianny Cedano Agramonte
 
Fisiopatologia de las Dislipidemias.pptx
Fisiopatologia de las Dislipidemias.pptxFisiopatologia de las Dislipidemias.pptx
Fisiopatologia de las Dislipidemias.pptx
TadeoJimnez1
 
SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO
SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVOSEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO
SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO
PedroJPrez5
 
Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)
Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)
Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)
Safor Salut
 
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdfCap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
JorgeCabrera173
 
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
istlfreynacastillo
 
CONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptx
CONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptxCONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptx
CONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptx
Eduardo Apellidos
 
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
CarlosVlez26
 
Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024
Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024
Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024
ericksongp
 
INOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptx
INOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptxINOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptx
INOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptx
SamuelSaldaaCabanill
 
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptxSíndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
AlbertoGutierrez878764
 
ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...
ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...
ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...
MaryamMorin
 
proyecto haccp para salsa de tomate monografia
proyecto haccp para salsa de tomate monografiaproyecto haccp para salsa de tomate monografia
proyecto haccp para salsa de tomate monografia
Naturopatiajaviergar
 
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
Guías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidadGuías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidad
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
BermudezBermudezLadi
 
ANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9no
ANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9noANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9no
ANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9no
JuniorReyes39
 
El manual de La reflexología-podal....pdf
El manual de La reflexología-podal....pdfEl manual de La reflexología-podal....pdf
El manual de La reflexología-podal....pdf
MercedesCastillo66
 
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptxPAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
1villegas250717
 
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptxel autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
mseminariotrelles24
 

Último (20)

Tabla compatibilidad de farmacos. Farmacologia
Tabla compatibilidad de farmacos. FarmacologiaTabla compatibilidad de farmacos. Farmacologia
Tabla compatibilidad de farmacos. Farmacologia
 
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIALARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
 
Vascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del Corazón
Vascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del CorazónVascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del Corazón
Vascularizacion Coronaria. Arterias, venas y linfáticos del Corazón
 
Fisiopatologia de las Dislipidemias.pptx
Fisiopatologia de las Dislipidemias.pptxFisiopatologia de las Dislipidemias.pptx
Fisiopatologia de las Dislipidemias.pptx
 
SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO
SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVOSEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO
SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO
 
Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)
Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)
Presentación de Hitos Safor Salut 2023 (castellano)
 
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdfCap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
 
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
 
CONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptx
CONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptxCONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptx
CONDILOMA ACUMINADO EN VARÓN ADULTO.pptx
 
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
 
Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024
Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024
Programa de escuela sabatica tercer trimestre 2024
 
INOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptx
INOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptxINOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptx
INOTROPICOS Y VASOPRESORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.pptx
 
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptxSíndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
 
ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...
ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...
ANTITUSIGENOS, MUCOLITICOS, EXPECTORANTES, CARDIOTONICOS, ANTIRRITMICOS, ANTI...
 
proyecto haccp para salsa de tomate monografia
proyecto haccp para salsa de tomate monografiaproyecto haccp para salsa de tomate monografia
proyecto haccp para salsa de tomate monografia
 
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
Guías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidadGuías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidad
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
 
ANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9no
ANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9noANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9no
ANTROPOLOGÍA HOY CLASE 1. Ppttx.pdf.9no
 
El manual de La reflexología-podal....pdf
El manual de La reflexología-podal....pdfEl manual de La reflexología-podal....pdf
El manual de La reflexología-podal....pdf
 
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptxPAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
 
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptxel autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
 

Formato de inscripción carta responsiva

  • 1. “LA RUTA DEL SIGLO” 4° RODADA DIVISIÓN D.F. – DIVISIÓN EL ORO I N S C R I P C I O N - C A R T A R E S P O N S I V A NOMBRE COMPLETO: _________________________________________FECHA:_____________ DOMICILIO: ______________________________________________________________________ DEL. O MUNICIPIO:____________________TELÉFONO(s): _______________________________ EDAD: ____GRUPO SANGUÍNEO:_______GRUPO CICLISTA:_____________________________ E-MAIL:________________________________ALERGIAS:________________________________ ENFERMEDADES:___________________________NIVEL: INTERMEDIO ( ) AVANZADO ( ) EN CASO DE ACCIDENTE LLAMAR A: _______________________________________________ TELEFONO: ____________________________PARENTESCO: ____________________________ Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos antes referidos en esta carta son los correctos, los cuales fueron proporcionados por el suscrito. El que suscribe, por mi propio derecho, expresamente manifiesto que es mi deseo participar en el evento denominado “La Ruta del Siglo” 4° Rodada División D.F.- División El Oro (EVENTO) con un recorrido de 180 kms. iniciando en Antonio Caso N° 45, Colonia Tabacalera en el Distrito Federal culminando en las instalaciones de la División El Oro del SME en el Estado de México el día Sábado 25 de Abril de 2015, en razón de lo anterior al firmar el presente escrito acepto todos y cada uno de los términos y condiciones estipulados en él: 1. Queda expresamente entendido que para poder participar en el EVENTO cubriré mí cuota de recuperación al mismo, de conformidad con los procedimientos que para tales efectos BICIRAYOS SME haya publicado dentro de sus sitios de internet (bicirayos.sme@facebook.com y bicirayosme.blogspot.com) o en cualquier otro medio que juzgue conveniente. 2. Expresamente manifiesto que conozco la naturaleza del EVENTO así como las capacidades físicas y experiencias con las que cuento manifestando que las mismas son idóneas para participar en el EVENTO, en razón de lo anterior manifiesto encontrarme en perfecto estado de salud, tanto físico como mental para participar en él y desarrollar todas y cada una de las actividades que se realicen dentro del mismo. 3. Reconozco y acepto expresamente que mi participación durante el EVENTO es bajo mi propia voluntad, responsabilidad y riesgo, libero de toda responsabilidad a los Organizadores y/o Bicirayos SME., a sus integrantes y manifiesto en instruir a mis familiares o representantes a no ejercer acción legal alguna. 4.-Deslindo a los organizadores de cualquier reclamo, responsabilidad, demanda, acción o causas de acción que surjan o tengan relación con cualquier pérdida, daño o lesión inclusive la muerte, y me hago responsable de cualquier tipo de lesión y daños que pudiera causar tanto a mi persona así como a terceras personas en la Rodada o durante los trayectos hacia el punto en donde se realizará. 5.-Expreso bajo protesta de decir verdad que cuento con los conocimientos y aptitudes para la práctica del ciclismo de ruta y para realizar la 4° Rodada de la Ruta del Siglo División Distrito Federal-División El Oro, con una bicicleta en perfectas condiciones para este cometido. 6.-Así mismo, estoy enterado que el ciclismo es un deporte extremo. A C E P T O PARTICIPANTE TESTIGO PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD ___________________________________ ______________________________ ____________________________ NOMBRE, FECHA Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA