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Fracturas de laFracturas de la
extremidad distal delextremidad distal del
FémurFémur
Dr. Antonio Acosta (R2)
Dra. Erika Rojas (R1)
Dr. Mauricio Faría (R1)Junio de 2009
República Bolivariana de Venezuela
Instituto Venezolano para los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”
Departamento de Traumatología y Ortopedia
Servicio de Traumatología 2
- Se define como aquella fractura localizada entre la superficie articular del
fémur distal hasta 9 cm proximales
- Distribución bimodal; jóvenes (alta energía) y ancianos (baja energía).
- Debido a su localización y deformidad típica del fragmento distal hacia
posterior, es obligado descartar lesiones vasculonerviosas a ese nivel, que
suelen verse con gran frecuencia.
- Para el diagnostico RX de fémur y tibia completas y angiografía si sospecha
- Al igual que las fracturas diafisarias es obligado mantener el miembro en
tracción si se retrasa la cirugía.
Generalidades
– 6% de todas las fracturas del fémur
– En los más jóvenes / Alta Energía
• 50% (intraarticulares) Abiertas
• 1/3 Politraumatizado
• 1/5 Aisladas
– En los mayores / Osteoporosis
Baja Energía / Sobre Prótesis
http://www.uwyo.edu/reallearning/virtskel.html
- Cuádriceps → acortamiento
- Adductores → varo
- Gemelos → recurvatum
Basculación posterior y distal del fragmento distal (gemelos). Protrusión
anterior del fragmento proximal que empuja al cuádriceps
Atlas Sobotta
Lateral
Inferior
Coronal
Cóndilo
Lateral
Surco para el M. poplíteo
Epicóndilo
Lateral
Cóndilo
Lateral
Cóndilo
Medial
Fosa
intercondílea
Epicóndilo
Lateral
Epicóndilo
Medial
Cara articular para la Rótura
Cóndilo
Lateral
Cóndilo
Medial
Epicóndilo
Lateral
Epicóndilo
Medial
Cartílago
articular
Kapandji. Miembros inferiores
• Conocimiento de:
– “Personalidad de la fractura”
– Otros problemas del paciente (e.j. politrauma)
• Planificación de la cirugía
– Implantes, posicionamiento, técnica
• Reducir la fractura
• Estabilizar fractura
• Rehabilitación
Fracturas de tercio distal de fémur
• Principios:
– Reducción anatómica de las superficies articulares
– Reducción del foco de fractura conservando longitud,
alineación de los ejes y rotación adecuada
– Fijación estable con implantes seguros y daño mínimo a la
biología de la articulación
• Permitir movilización precoz de la articulación y
rehabilitación en un tiempo adecuado
Fracturas Articulares
• La mayoría son mediocres
• Una buena clasificación:
– Describe adecuadamente el patrón de la fractura
– Describe el pronóstico del paciente
– Se puede reproducir en múltiples fracturas por el mismo
observador y por varios observadores
– Funciona como guía para el tratamiento
Esquemas de clasificación
• Radiografías
– AP/lateral de la rodilla
– AP/lateral del fémur
– No olvidar fémur proximal.
• Rx del miembro contralateral
• Considerar realizar controles postracción
esquelética
Evaluación inicial. Imagenología
• TAC – detalles sobre la superficie articular
– Puede ser beneficioso esperar a realizarla postracción
Evaluación inicial. Imagenología
• No olvidar el fragmento Hoffa
– 38% de las fracturas supracondíleas/intercondíleas del
fémur distal tienen una fractura en el plano coronal)
(Nork et al, J Orthop Trauma, 87:564, 2005)
– Diagnosticada con mayor precisión en la TAC
Evaluación inicial. Imagenología
Clasificación — importante para la toma de
decisiones:
- Anatomía quirúrgica
- Elección de diferentes implantes
Supracondíleas : 45%
Supra e intercondíleas : 35% Unicondíleas 20%
Clasificación de las fracturas
- 3 fémur
- 33 fémur distal
- C articular completa
- A extraarticular
- B articular parcial
Müller AO/OTA
- Grupo I: Desplazamiento mínimo; impactada, lineal o
ligeramente desplazada, pero estable en la reducción
cerrada. Tx de baja energía
- Grupo IIA: Desplazamiento de los cóndilos en sentido
medial
- Grupo IIB: Desplazamiento de los cóndilos en sentido
lateral
- Grupo III: Fx supracondíleas y diafisiarias conjuntas.
Suele acompañarse de Fx de patela. Alta energía
Neer
- Tipo 1: Fx no desplazada o < 2mm
- Tipo 2: Fx metafisiaria
- A: en 2 partes
- B: Conminuta
- Tipo 3: Avulsión condílea
- A: medial separado
- B: lateral separado
- C: ambos cóndilos separados de la diáfisis y entre sí
- Tipo 4: Fx intrarticulares a través de un cóndilo femoral
- A: a través del cóndilo medial (2 partes o conminuta)
- B: a través del cóndilo lateral (2 partes o conminuta)
- C: compleja y conminuta
Seinsheimer
Fractura supra e inter-condílea Fractura articular conminutiva
Clasificación de las fracturas
Tracción Esquelética
Reducción por tracción transtuberositaria
Tracción Esquelética
La corrección de la basculación requiere una tracción fuerte y un apoyo posterior
Tracción Esquelética
Radiografía
lateral
Línea articular de ambos
cóndilos
Evaluación inicial. Imagenología
Con la Rx. en tracción…
… se evalúa mejor
la fractura
Evaluación inicial. Imagenología
Fracturas clásicas Tallo verde Fracturas-desprendimientos
Como para el adulto
Tipo I Tipo II Tipo III
Tipo IV Tipo V
• Riesgo inicial
– Vascular
– Nervioso
• Riesgo secundario
– Epifisiodesis central o periférica
–  Ecodoppler + +
• 1% de las fracturas del niño
• 70% de casos : adolescentes
• 70% Salter-Harris II; 10 % Salter-
Harris I
• 50 %: accidentes deportivos
• 25 %: Accidente de la vía publica.
Desprendimientos epifisiarios
Tracción en el eje de la pierna, con la rodilla en flexión, mientras que
reposicionamos la epífisis presionando hacia atrás y distal
+/- corrección lateral
Fractura de Hoffa 33-B3
- Línea de fractura coronal
- Cóndilo femoral posterior
- No DCS (dynamic condylar screw)
- No placa angulada
Clasificación de la fractura
- Ejes mecánicos
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- 7–9° valgus
Forma trapezoidal10 ° 25°
Corte trapezoidal
– Sombra radiográfica
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- Cortical externa inclinada 10º
- El implante debe colocarse en
cierta rotación interna
10 ° 25°
- Dirigir los tornillos para
evitar la articulación
- Demasiado largos →
protruyen por dentro
- En la Rx. AP - la punta de
los tornillos debe quedar 1
cm cortos en relación a la
proyección de la cortical
interna
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los cóndilos en la parte
anterior
Traslación interna
Deformidad en varo
Un punto de entrada equivocado
produce una deformidad
Demasiado posterior
Los cóndilos se desplazan:
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- Placa externa de sostén (no bloqueada)
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- LISS (Less Invasive Stabilization System)
- Necesita un sostén estable
interno
- Colapso en varo
- Placa interna
- Lesiona la vascularización
- Implantes de ángulo fijo
- Fracturas extraarticulares
- Difícil conseguir la alineación
anatómica
- Puede “estallar” una fractura
intercondílea que pasó desapercibida
- Ideal en fracturas
periprotésicas
- El componente femoral debe
tener una escotadura
Clavo intramedular retrógrado
- Gran resistencia a la
flexión y torsión
- Preserva hueso
- Técnicamente difícil
- Implante de ángulo fijo
- Permite corrección en
flexión y en extensión
- Más fácil de utilizar
- Implante de ángulo fijo
- Tornillos bloqueados
- Mucho mejor para hueso osteoporótico
Muy resistentes al arrancamiento
- Reducción anatómica de la articulación
- Buena alineación axial
- Fijación estable - movilización activa precoz
- Preservación de la vascularización
- Buen estado de los tejidos blandos
- Si existen dudas, fijador externo en
puente
Exponer solo para colocar la placa – no despegar mExponer solo para colocar la placa – no despegar másás
NO como aquí !!
Elevar el vasto externo por delante del
tabique (septum) intermuscular externo
- Mejor exposición de los cóndilos
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Acceso pararrotuliano externo
- Reducir la superficie articular
- Tornillos de tracción compresión
- Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante
Colocación de agujas de Kirschner:
- AAguja K tangente a la línea articular
- BAguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos
- CAguja K intraósea paralela a las A y B
- En la unión del tercio anterior y medio
- 1.5–2 cm por encima de la línea articular
Si demasiado posterior
Traslación anterior e interna
Deformidad en varo
RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)
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LCP - osteoporosis
– 123 fracturas del fémur distal
– 96% curadas sin o con injerto óseo
• 1/68 fracturas cerradas
• 6/35 fracturas abiertas
– 6% reducciones defectuosas
– 5 pérdidas de la fijación proximal
– 2 No uniones
– 3 Infecciones agudas
– No movilización distal o varo
– Movilidad de la rodilla 1° - 109°
Kregor, et al JOT 18:509 September 2004
Curadas con injerto secundario
- Desalineación - problemas técnicos
- Recurvatum - por tracción de los gemelos
- Pérdida de reducción - mala elección del implante
- Varo - placa de sostén no bloqueada
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- Rigidez de rodilla
Clavo-placa AO Placas simples con tornillos
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Clavo-placa AO Placas en puente sobre la conminución
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mínimo. Los tornillos son colocados a través de abordajes percutáneos,
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Complicaciones
Atornillado transversal simple o placa
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Tratamiento por reducción y osteosíntesis mínima para no lesionar los
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Complicaciones
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Fractura del extremo distal del femur

  • 1. Fracturas de laFracturas de la extremidad distal delextremidad distal del FémurFémur Dr. Antonio Acosta (R2) Dra. Erika Rojas (R1) Dr. Mauricio Faría (R1)Junio de 2009 República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolano para los Seguros Sociales Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño” Departamento de Traumatología y Ortopedia Servicio de Traumatología 2
  • 2. - Se define como aquella fractura localizada entre la superficie articular del fémur distal hasta 9 cm proximales - Distribución bimodal; jóvenes (alta energía) y ancianos (baja energía). - Debido a su localización y deformidad típica del fragmento distal hacia posterior, es obligado descartar lesiones vasculonerviosas a ese nivel, que suelen verse con gran frecuencia. - Para el diagnostico RX de fémur y tibia completas y angiografía si sospecha - Al igual que las fracturas diafisarias es obligado mantener el miembro en tracción si se retrasa la cirugía. Generalidades
  • 3. – 6% de todas las fracturas del fémur – En los más jóvenes / Alta Energía • 50% (intraarticulares) Abiertas • 1/3 Politraumatizado • 1/5 Aisladas – En los mayores / Osteoporosis Baja Energía / Sobre Prótesis
  • 5. - Cuádriceps → acortamiento - Adductores → varo - Gemelos → recurvatum
  • 6. Basculación posterior y distal del fragmento distal (gemelos). Protrusión anterior del fragmento proximal que empuja al cuádriceps
  • 7. Atlas Sobotta Lateral Inferior Coronal Cóndilo Lateral Surco para el M. poplíteo Epicóndilo Lateral Cóndilo Lateral Cóndilo Medial Fosa intercondílea Epicóndilo Lateral Epicóndilo Medial Cara articular para la Rótura Cóndilo Lateral Cóndilo Medial Epicóndilo Lateral Epicóndilo Medial Cartílago articular
  • 9. • Conocimiento de: – “Personalidad de la fractura” – Otros problemas del paciente (e.j. politrauma) • Planificación de la cirugía – Implantes, posicionamiento, técnica • Reducir la fractura • Estabilizar fractura • Rehabilitación Fracturas de tercio distal de fémur
  • 10. • Principios: – Reducción anatómica de las superficies articulares – Reducción del foco de fractura conservando longitud, alineación de los ejes y rotación adecuada – Fijación estable con implantes seguros y daño mínimo a la biología de la articulación • Permitir movilización precoz de la articulación y rehabilitación en un tiempo adecuado Fracturas Articulares
  • 11. • La mayoría son mediocres • Una buena clasificación: – Describe adecuadamente el patrón de la fractura – Describe el pronóstico del paciente – Se puede reproducir en múltiples fracturas por el mismo observador y por varios observadores – Funciona como guía para el tratamiento Esquemas de clasificación
  • 12. • Radiografías – AP/lateral de la rodilla – AP/lateral del fémur – No olvidar fémur proximal. • Rx del miembro contralateral • Considerar realizar controles postracción esquelética Evaluación inicial. Imagenología
  • 13. • TAC – detalles sobre la superficie articular – Puede ser beneficioso esperar a realizarla postracción Evaluación inicial. Imagenología
  • 14. • No olvidar el fragmento Hoffa – 38% de las fracturas supracondíleas/intercondíleas del fémur distal tienen una fractura en el plano coronal) (Nork et al, J Orthop Trauma, 87:564, 2005) – Diagnosticada con mayor precisión en la TAC Evaluación inicial. Imagenología
  • 15. Clasificación — importante para la toma de decisiones: - Anatomía quirúrgica - Elección de diferentes implantes
  • 16. Supracondíleas : 45% Supra e intercondíleas : 35% Unicondíleas 20% Clasificación de las fracturas
  • 17. - 3 fémur - 33 fémur distal - C articular completa - A extraarticular - B articular parcial Müller AO/OTA
  • 18. - Grupo I: Desplazamiento mínimo; impactada, lineal o ligeramente desplazada, pero estable en la reducción cerrada. Tx de baja energía - Grupo IIA: Desplazamiento de los cóndilos en sentido medial - Grupo IIB: Desplazamiento de los cóndilos en sentido lateral - Grupo III: Fx supracondíleas y diafisiarias conjuntas. Suele acompañarse de Fx de patela. Alta energía Neer
  • 19. - Tipo 1: Fx no desplazada o < 2mm - Tipo 2: Fx metafisiaria - A: en 2 partes - B: Conminuta - Tipo 3: Avulsión condílea - A: medial separado - B: lateral separado - C: ambos cóndilos separados de la diáfisis y entre sí - Tipo 4: Fx intrarticulares a través de un cóndilo femoral - A: a través del cóndilo medial (2 partes o conminuta) - B: a través del cóndilo lateral (2 partes o conminuta) - C: compleja y conminuta Seinsheimer
  • 20. Fractura supra e inter-condílea Fractura articular conminutiva Clasificación de las fracturas
  • 22. Reducción por tracción transtuberositaria Tracción Esquelética
  • 23. La corrección de la basculación requiere una tracción fuerte y un apoyo posterior Tracción Esquelética
  • 24. Radiografía lateral Línea articular de ambos cóndilos Evaluación inicial. Imagenología
  • 25. Con la Rx. en tracción… … se evalúa mejor la fractura Evaluación inicial. Imagenología
  • 26. Fracturas clásicas Tallo verde Fracturas-desprendimientos Como para el adulto
  • 27. Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V
  • 28. • Riesgo inicial – Vascular – Nervioso • Riesgo secundario – Epifisiodesis central o periférica –  Ecodoppler + +
  • 29. • 1% de las fracturas del niño • 70% de casos : adolescentes • 70% Salter-Harris II; 10 % Salter- Harris I • 50 %: accidentes deportivos • 25 %: Accidente de la vía publica. Desprendimientos epifisiarios
  • 30. Tracción en el eje de la pierna, con la rodilla en flexión, mientras que reposicionamos la epífisis presionando hacia atrás y distal +/- corrección lateral
  • 31. Fractura de Hoffa 33-B3 - Línea de fractura coronal - Cóndilo femoral posterior - No DCS (dynamic condylar screw) - No placa angulada Clasificación de la fractura
  • 32. - Ejes mecánicos - Centro de la cadera, rodilla y tobillo - Eje de la rodilla - Eje anatómico - 7–9° valgus
  • 34. Corte trapezoidal – Sombra radiográfica – Protrusión medial del implante – Dolor
  • 35. - Cortical externa inclinada 10º - El implante debe colocarse en cierta rotación interna 10 ° 25°
  • 36. - Dirigir los tornillos para evitar la articulación - Demasiado largos → protruyen por dentro - En la Rx. AP - la punta de los tornillos debe quedar 1 cm cortos en relación a la proyección de la cortical interna
  • 37. Si reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anterior Traslación interna Deformidad en varo
  • 38. Un punto de entrada equivocado produce una deformidad Demasiado posterior Los cóndilos se desplazan: • Anteriormente • Internamente • En varo
  • 39.
  • 40. - Placa externa de sostén (no bloqueada) - Clavo intramedular retrogrado - Implantes de ángulo fijo: - DCS (Dynamic Condylar Screw) - Placa angulada de 90º - Placa condílea externa bloqueada (LCP) - LISS (Less Invasive Stabilization System)
  • 41. - Necesita un sostén estable interno - Colapso en varo
  • 42. - Placa interna - Lesiona la vascularización - Implantes de ángulo fijo
  • 43. - Fracturas extraarticulares - Difícil conseguir la alineación anatómica - Puede “estallar” una fractura intercondílea que pasó desapercibida
  • 44. - Ideal en fracturas periprotésicas - El componente femoral debe tener una escotadura Clavo intramedular retrógrado
  • 45. - Gran resistencia a la flexión y torsión - Preserva hueso - Técnicamente difícil
  • 46. - Implante de ángulo fijo - Permite corrección en flexión y en extensión - Más fácil de utilizar
  • 47. - Implante de ángulo fijo - Tornillos bloqueados - Mucho mejor para hueso osteoporótico
  • 48.
  • 49. Muy resistentes al arrancamiento
  • 50.
  • 51.
  • 52. - Reducción anatómica de la articulación - Buena alineación axial - Fijación estable - movilización activa precoz - Preservación de la vascularización
  • 53. - Buen estado de los tejidos blandos - Si existen dudas, fijador externo en puente
  • 54. Exponer solo para colocar la placa – no despegar mExponer solo para colocar la placa – no despegar másás
  • 56. Elevar el vasto externo por delante del tabique (septum) intermuscular externo
  • 57. - Mejor exposición de los cóndilos - Lesión muscular → fibrosis Acceso pararrotuliano externo
  • 58. - Reducir la superficie articular - Tornillos de tracción compresión - Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante
  • 59. Colocación de agujas de Kirschner: - AAguja K tangente a la línea articular - BAguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos - CAguja K intraósea paralela a las A y B
  • 60. - En la unión del tercio anterior y medio - 1.5–2 cm por encima de la línea articular
  • 61. Si demasiado posterior Traslación anterior e interna Deformidad en varo RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS
  • 63. – 123 fracturas del fémur distal – 96% curadas sin o con injerto óseo • 1/68 fracturas cerradas • 6/35 fracturas abiertas – 6% reducciones defectuosas – 5 pérdidas de la fijación proximal – 2 No uniones – 3 Infecciones agudas – No movilización distal o varo – Movilidad de la rodilla 1° - 109° Kregor, et al JOT 18:509 September 2004 Curadas con injerto secundario
  • 64. - Desalineación - problemas técnicos - Recurvatum - por tracción de los gemelos - Pérdida de reducción - mala elección del implante - Varo - placa de sostén no bloqueada - Fracaso de la fijación – osteoporosis - No unión - Rigidez de rodilla
  • 65. Clavo-placa AO Placas simples con tornillos
  • 66. Tornillo-placa de Judet Osteosíntesis de las fracturas distales del fémur
  • 67. Tratamiento por tracción continua durante 6, luego yeso: Método para los casos inoperables
  • 68. Clavo-placa AO Placas en puente sobre la conminución
  • 69. Instalación de un tornillo-placa de Judet
  • 70.
  • 71. Placa con tornillos (clásicos)
  • 72. Colocación de una placa de Chirón
  • 73. Introducción desde la rodilla (por debajo de la tróclea) estabilización con tornillos en las 2 extremidades
  • 76. Sistema de osteosíntesis por placa aplicada contra el hueso por un abordaje mínimo. Los tornillos son colocados a través de abordajes percutáneos, mediante un sistema de guía externa (Synthes)
  • 77. Principal inconveniente del tratamiento ortopédico: LOS CALLOS VICIOSOS Complicaciones
  • 79. Atornillado transversal en descenso (en rappel). Las cabezas de los tornillos están hundidas bajo el nivel del cartílago
  • 80. Tratamiento por reducción y osteosíntesis mínima para no lesionar los cartílagos de crecimientos
  • 81.
  • 82. Resultado después de 5 semanas Enclavijado percutáneo
  • 83. Resultado después de 5 semanas Complicaciones
  • 84. - Comprender la anatomía del fémur distal - Utilización del implante correcto para el tipo de fractura - Respetar los tejidos blandos

Notas del editor

  1. =&amp;gt; Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler
  2. Werden winkelstabile Schrauben in unterschiedlichen Richtungen eingebracht, erhöhet das die Verankerung der Platte im weichen Knochen
  3. Wie bei diesem Beispiel müsste die Belastung auf die Platte so gross sein, dass der gesamte Knochenblock mit den Schrauben als Einheit ausgerissen wird