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MC, Mg. Sandro Casavilca Zambrano
Patólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de
Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos Tumorales
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Thomas Bartholin 1653 descubre el sistema
linfático
Cabañas 1980 inicia concepto de ganglio
centinela
Morton 1991 realiza biopsia de ganglio
centinela con azul de isosulfan.
Thompson 1993 combina con isótopo
radioactivo
“Es el primer ganglio o grupo de ganglios que
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CIRUJANO
EXPERTO
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UN CASO X SEMANA
CURVA DE
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30 CASOS CON TUTOR
CON 90% DE IDENTIFICACIÓN
Y -3_4% FALSOS -
Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast
carcinoma. Ann Surg. 1997;226(3):271-6; discussion 276-278.
MÉTODOS EXPERIMENTADOS Y ACREDITADOS
PARA LA IDENTIFICACIÓN DE GC
COLORANTE
VITAL
(PATENT BLUE)
TRAZADOR
RADIOACTIVO
COMBINACIÓN
DE AMBOS
MÉTODOS
KRAG DN, ET AL. SURGICAL RESECTION AND RADIOLOCALIZATION OF THE SENTINEL LYMPH NODE IN BREAST
CANCER USING A GAMMA PROBE. SURG ONCOL 1993;2(6):335–9.
LINEHAN DC, HILL AD, AKHURST T, YEUNG H, YEH SD, TRAN KN, BORGEN PI, CODY HS 3RD. INTRADERMAL RADIOCOLLOID AND
INTRAPARENCHYMAL BLUE DYE INJECTION OPTIMIZE SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN BREAST CANCER PATIENTS. ANN SURG ONCOL.
1999;6(5):450-454
MABRY H, GIULIANO AE. SENTINEL NODE MAPPING FOR BREAST CANCER: PROGRESS TO DATE AND PROSPECTS FOR THE FUTURE. SURG ONCOL
CLIN N AM 2007; 16:55.
GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA
• El GC representa el primer ganglio del drenaje linfático ganglionar axilar
• Finalidad: detectar metástasis oculta (ganglios axilares)
• Utilidad: reducir el N° de disecciones axilares radicales innecesarias
• El GC ( - ) “ predice” la ausencia de metástasis tumoral en los otros ganglios no centinelas
> cortes ( HE ± HI )
No disección axilar
GANGLIO CENTINELA
(intraoperatorio)
Falsos negativos Disección axilar
( + )
( + )( - )
Habal N, Giuliano A. Morton D, Sem in Oncol 28 (1) : 2001 : 41 - 52
( - )
12
Ganglio centinela axilar en cáncer de mama
El método del ganglio centinela axilar en cáncer de
mama se ha convertido en el procedimiento mas
seguro para estadiar la metástasis ganglionar axilar
Pocos falsos (-) / prácticamente no falsos (+)
La morbilidad del GC es mínima en relación a la
morbilidad de la disección radical axilar
Veronesi U et al, Lancet 1997, 349, 1864-1867
Krag D et al, N Engl J Med, 1998, 339, 941-946
Viale G et al, N Engl J Med, 2003, 349, 546-553
Lyman GH et al, J Clin Oncol, 2005, 23, 7703-7720
Kim T et al, Cancer, 2006, 106, 04-16
13
Biopsia de ganglio centinela
una técnica en evolución
1ª generación: el ganglio se extrae
durante la cirugía del tumor, se analiza
posteriormente en Patología
Las pacientes con ganglio centinela
positivo requieren una segunda
intervención qx
2ª generación: el ganglio se extrae
durante la cirugía del tumor. Se realiza
un análisis intraoperatorio que
proporciona un resultado provisional, y
un análisis confirmatorio post operatorio
para el resultado definitivo
Las pacientes con ganglio centinela
negativo en el intraoperatorio requieren
confirmación mediante análisis post
operatorio. Los casos que dan positivo
(falsos negativos del intraoperatorio)
requieren segunda intervención qx
Tinción H-E +/- IHC
en cortes en parafina
INTRA
Tinción H-E en cortes por
congelación o improntas
POST
Tinción H-E +/- IHC
en cortes en parafina
3ª generación: El análisis intraoperatorio
proporciona un resultado definitivo. No
se requiere estudio confirmatorio
posterior
Se elimina la necesidad de segundas
intervenciones qx
IHC intraoperatoria en ganglio
completo (protocolo Milán)
OSNA
14
Biopsia del ganglio centinela
Dilema del patólogo
 ¿Cuántas secciones estudiar?
 ¿Con qué método intraoperaorio?
 ¿Cuánto tiempo puede esperar el cirujano?
 ¿Cuántos patólogos y técnicos puedo dedicar al estudio intraoperatorio?
 ¿Qué tasa de segundas intervenciones puedo asumir?
 ¿Qué protocolo de estudio postoperatorio debemos seguir?
 ¿Cuál es el costo?
 ¿Es asumible la carga de trabajo?
 ……….
ProceedingsoftheConsensusConferenceontheroleofSentinelLymphNode
BiopsyinCarcinomaoftheBreast,April19-22,2001,Philadelphia,PA,USA
Método estándar del estudio del ganglio centinela
Objetivo: poder eliminar disección axilar no justificada
The Breast Journal vol 8 Nº3, 2002
Umberto Veronesi et al
New England Journal of Medicine, August 7, 2003
INYECCIÓN
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SE APLICAN DE 0.3 A
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Raut CP, Hunt KK, Akins JS, et al. Incidence of anaphylactoid reactions to isosulfan blue dye during breast carcinoma lymphatic mapping in
patients treated with preoperative prophylaxis: results of a surgical prospective clinical practice protocol. Cancer 2005; 104:692.
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Ganglio centinela, el enfoque del Patólogo
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Ganglio centinela, el enfoque del Patólogo
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2 mm
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EXCEDAN 200 EN UNA SECCIÓN
TRANSVERSAL.
TIENEN UN PRONÓSTICO SIMILAR AL
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Ganglio centinela, el enfoque del Patólogo
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37
OSNA: One step acid nucleic amplification
Método molecular estandarizado para la detección
de metástasis ganglionar en cáncer de mama
 Alta sensibilidad y especificidad diagnóstica
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 Rápido (permite su uso intraoperatorio)
 Fácil de usar (adecuado para su uso en un
laboratorio de anatomía patológica
 Altamente automatizado de rutina)
 Costo similar al costo actual del procedimiento
de GC intraoperatorio + postoperatorio
38
OSNA – Esquema del flujo de trabajo
Amplificación y
detección
5 min
Homogenización Centrifugado
1 min 16 min
65°C
39
40
Correlación entre el tamaño de la metástasis y el
número de copias de CK19 (1)
Number of metastasised cells  CK19 mRNA
copy number
IHCPCR
10μm × 50~100 sections
IHCPCR
Recuento del número de células metastásicas
Determinación del número de copias de CK19 mRNA (RT-PCR)
41
Correlación entre tamaño de la metástasis
y el número de copias de CK19 (2)
CK19 mRNA
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65
Section No.
Cancercellnumber
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
CK19mRNA(copynumber/section)
cancer cell number/section
CK19 copy number/section
42
Definición del nivel de cut-off de OSNA
++
+
-
Macrometástasis
Micrometástasis
ITC / background
CK19 mRNASize of metastasis
250
copies/ µl
5.000
copies/ µl
43
OSNA
Resumen
 El corto tiempo de amplificación permite el estudio
intraoperatorio con alto grado de automatización
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 Posibilidad de estudiar el ganglio en su totalidad
 La alta sensibilidad y especificidad proporcionan resultados
equivalentes a una investigación histológica exhaustiva
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 Los resultados cuantitativos permiten determinar el tamaño
de la metástasis
 Procedimiento estandarizado y fácil de usar
Paciente femenino de 9 años que refiere
lesión pigmentada en cara antero - lateral
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Ganglio centinela, el enfoque del Patólogo
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Melanoma residual con cambios Spitzoides y
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células sueltas de melanoma. El foco
micrometastásico mayor mide 0.20 x 0.15mm
Paciente con ganglios clínicamente negativos.
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Ganglio centinela, el enfoque del Patólogo

  • 1. MC, Mg. Sandro Casavilca Zambrano Patólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos Tumorales Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
  • 2. Thomas Bartholin 1653 descubre el sistema linfático Cabañas 1980 inicia concepto de ganglio centinela Morton 1991 realiza biopsia de ganglio centinela con azul de isosulfan. Thompson 1993 combina con isótopo radioactivo
  • 3. “Es el primer ganglio o grupo de ganglios que reciben el drenaje aferente de un tumor primario” Aquel o aquellos ganglios azules, calientes con radioactividad mayor al 10% del ganglio mas caliente o ambas situaciones”
  • 6. El ganglio centinela evita las disecciones de las áreas linfoportadoras , con lo que se disminuye la morbilidad y mortalidad que pueden ocasionar dichos procedimientos quirúrgicos
  • 7. GANGLIO CENTINELA. Contraindicaciones.  Ganglios regionales positivos.  Lesiones en tránsito.  Excisión amplia previa.  Hipersensibilidad al colorante.
  • 9. CIRUJANO EXPERTO 150 CASOS AL AÑO. UN CASO X SEMANA CURVA DE APRENDIZAJE 30 CASOS CON TUTOR CON 90% DE IDENTIFICACIÓN Y -3_4% FALSOS - Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg. 1997;226(3):271-6; discussion 276-278.
  • 10. MÉTODOS EXPERIMENTADOS Y ACREDITADOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE GC COLORANTE VITAL (PATENT BLUE) TRAZADOR RADIOACTIVO COMBINACIÓN DE AMBOS MÉTODOS KRAG DN, ET AL. SURGICAL RESECTION AND RADIOLOCALIZATION OF THE SENTINEL LYMPH NODE IN BREAST CANCER USING A GAMMA PROBE. SURG ONCOL 1993;2(6):335–9. LINEHAN DC, HILL AD, AKHURST T, YEUNG H, YEH SD, TRAN KN, BORGEN PI, CODY HS 3RD. INTRADERMAL RADIOCOLLOID AND INTRAPARENCHYMAL BLUE DYE INJECTION OPTIMIZE SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN BREAST CANCER PATIENTS. ANN SURG ONCOL. 1999;6(5):450-454 MABRY H, GIULIANO AE. SENTINEL NODE MAPPING FOR BREAST CANCER: PROGRESS TO DATE AND PROSPECTS FOR THE FUTURE. SURG ONCOL CLIN N AM 2007; 16:55.
  • 11. GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA • El GC representa el primer ganglio del drenaje linfático ganglionar axilar • Finalidad: detectar metástasis oculta (ganglios axilares) • Utilidad: reducir el N° de disecciones axilares radicales innecesarias • El GC ( - ) “ predice” la ausencia de metástasis tumoral en los otros ganglios no centinelas > cortes ( HE ± HI ) No disección axilar GANGLIO CENTINELA (intraoperatorio) Falsos negativos Disección axilar ( + ) ( + )( - ) Habal N, Giuliano A. Morton D, Sem in Oncol 28 (1) : 2001 : 41 - 52 ( - )
  • 12. 12 Ganglio centinela axilar en cáncer de mama El método del ganglio centinela axilar en cáncer de mama se ha convertido en el procedimiento mas seguro para estadiar la metástasis ganglionar axilar Pocos falsos (-) / prácticamente no falsos (+) La morbilidad del GC es mínima en relación a la morbilidad de la disección radical axilar Veronesi U et al, Lancet 1997, 349, 1864-1867 Krag D et al, N Engl J Med, 1998, 339, 941-946 Viale G et al, N Engl J Med, 2003, 349, 546-553 Lyman GH et al, J Clin Oncol, 2005, 23, 7703-7720 Kim T et al, Cancer, 2006, 106, 04-16
  • 13. 13 Biopsia de ganglio centinela una técnica en evolución 1ª generación: el ganglio se extrae durante la cirugía del tumor, se analiza posteriormente en Patología Las pacientes con ganglio centinela positivo requieren una segunda intervención qx 2ª generación: el ganglio se extrae durante la cirugía del tumor. Se realiza un análisis intraoperatorio que proporciona un resultado provisional, y un análisis confirmatorio post operatorio para el resultado definitivo Las pacientes con ganglio centinela negativo en el intraoperatorio requieren confirmación mediante análisis post operatorio. Los casos que dan positivo (falsos negativos del intraoperatorio) requieren segunda intervención qx Tinción H-E +/- IHC en cortes en parafina INTRA Tinción H-E en cortes por congelación o improntas POST Tinción H-E +/- IHC en cortes en parafina 3ª generación: El análisis intraoperatorio proporciona un resultado definitivo. No se requiere estudio confirmatorio posterior Se elimina la necesidad de segundas intervenciones qx IHC intraoperatoria en ganglio completo (protocolo Milán) OSNA
  • 14. 14 Biopsia del ganglio centinela Dilema del patólogo  ¿Cuántas secciones estudiar?  ¿Con qué método intraoperaorio?  ¿Cuánto tiempo puede esperar el cirujano?  ¿Cuántos patólogos y técnicos puedo dedicar al estudio intraoperatorio?  ¿Qué tasa de segundas intervenciones puedo asumir?  ¿Qué protocolo de estudio postoperatorio debemos seguir?  ¿Cuál es el costo?  ¿Es asumible la carga de trabajo?  ……….
  • 15. ProceedingsoftheConsensusConferenceontheroleofSentinelLymphNode BiopsyinCarcinomaoftheBreast,April19-22,2001,Philadelphia,PA,USA Método estándar del estudio del ganglio centinela Objetivo: poder eliminar disección axilar no justificada The Breast Journal vol 8 Nº3, 2002 Umberto Veronesi et al New England Journal of Medicine, August 7, 2003
  • 16. INYECCIÓN SUBDÉRMICA SOBRE LA PROYECCIÓN CUTANEA O SUBAREOLAR SE APLICAN DE 0.3 A 0.5ML COLORANTE DELICADO MASAJE POR 5 MIN CONTROL ANESTÉSICO ANTIHISTAMÍNICOS Ó CORTICOESTEROIDES Raut CP, Hunt KK, Akins JS, et al. Incidence of anaphylactoid reactions to isosulfan blue dye during breast carcinoma lymphatic mapping in patients treated with preoperative prophylaxis: results of a surgical prospective clinical practice protocol. Cancer 2005; 104:692.
  • 19. Gangliocentinela Procedimiento 1. Interpretación del informe de linfoscintigrafìa Identificación del lugar de mayor captación con el detector de rayos gamma 2. Colocación del paten blue: Peritumoral (2-4 cc) Intradérmico (1 cc) Retroareolar (3-4 cc) 3. Masaje 4. Asepsia y antisepsia
  • 20. Gangliocentinela Procedimiento 5. Incisión en piel 6. Disección 7. Verificación de cuentas y/o tinción del GC 8. Exploración manual 9. Hemostasia 10. Cierre por planos
  • 32. Mayor de 5mm 2 mm Menor de 5mm Bisección GANGLIO CENTINELA
  • 33. PEQUEÑOS GRUPOS DE CÉLULAS NO > 0.2MM O GRUPOS QUE NO EXCEDAN 200 EN UNA SECCIÓN TRANSVERSAL. TIENEN UN PRONÓSTICO SIMILAR AL DE PACIENTES CON GANGLIOS NEGATIVOS LOS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES CON NO > 0.2MM DETECTADA POR H&E O IHC SE DESIGNARON pN0i(i+). NO SE CONSIDERA INDICACIÓN PARA DRA, RT NI QT 7th Edition AJCC Cancer Staging Manual 2010 EDITORIAL SPRIGER
  • 36. AXILA CLÍNICAMENTE POSITIVA O POR ECOGRAFIA O POR PAAF FALTA DE ENTRENAMIENTO MÉDICO EXISTENCIA DE CIRUGÍA O RADIOTERAPIA AXILAR PREVIA
  • 37. 37 OSNA: One step acid nucleic amplification Método molecular estandarizado para la detección de metástasis ganglionar en cáncer de mama  Alta sensibilidad y especificidad diagnóstica  Alta reproducibilidad  Rápido (permite su uso intraoperatorio)  Fácil de usar (adecuado para su uso en un laboratorio de anatomía patológica  Altamente automatizado de rutina)  Costo similar al costo actual del procedimiento de GC intraoperatorio + postoperatorio
  • 38. 38 OSNA – Esquema del flujo de trabajo Amplificación y detección 5 min Homogenización Centrifugado 1 min 16 min 65°C
  • 39. 39
  • 40. 40 Correlación entre el tamaño de la metástasis y el número de copias de CK19 (1) Number of metastasised cells  CK19 mRNA copy number IHCPCR 10μm × 50~100 sections IHCPCR Recuento del número de células metastásicas Determinación del número de copias de CK19 mRNA (RT-PCR)
  • 41. 41 Correlación entre tamaño de la metástasis y el número de copias de CK19 (2) CK19 mRNA 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 Section No. Cancercellnumber 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 CK19mRNA(copynumber/section) cancer cell number/section CK19 copy number/section
  • 42. 42 Definición del nivel de cut-off de OSNA ++ + - Macrometástasis Micrometástasis ITC / background CK19 mRNASize of metastasis 250 copies/ µl 5.000 copies/ µl
  • 43. 43 OSNA Resumen  El corto tiempo de amplificación permite el estudio intraoperatorio con alto grado de automatización (hasta 4 ganglios en paralelo)  Posibilidad de estudiar el ganglio en su totalidad  La alta sensibilidad y especificidad proporcionan resultados equivalentes a una investigación histológica exhaustiva  La confiabilidad de los resultados intraoperatorios evita segundas intervenciones qx  Los resultados cuantitativos permiten determinar el tamaño de la metástasis  Procedimiento estandarizado y fácil de usar
  • 44. Paciente femenino de 9 años que refiere lesión pigmentada en cara antero - lateral entre tercio medio e inferior de pierna derecha de 1 cm de aspecto nodular
  • 54. Melanoma invasivo con cambios Spitzoides, Breslow de al menos 1.35mm y nivel IV de Clark
  • 67. Melanoma residual con cambios Spitzoides y post biopsia. Mitosis, 3 por mm2 Breslow, 3.05mm Nivel IV de Clark Ganglio centinela, (1/2) . Micrometástasis y células sueltas de melanoma. El foco micrometastásico mayor mide 0.20 x 0.15mm
  • 68. Paciente con ganglios clínicamente negativos. Con Breslow mayor a 1mm Con Breslow menor a 1 mm y ademas : 1. Ulceración 2. Clark IV o V 3. Datos de regresión 4. Biopsia por rasurado 5. Incongruencia clínica con el Breslow
  • 70. Histología H&E Coctel de Inmunohistoquímica

Notas del editor

  1. PRINCIPIOS Y LEYES DEL GANGLIO CENTINELA Siguiendo los principios de la teoría de Halsted, que dictan que el flujo linfático es dinámico, ordenado y previsible5,6 y que el primer relevo ganglionar del sistema linfático sirve de filtro para la diseminación tumoral6,
  2. RECOMENDACIÒN GENERAL La metodología del GC en la practica clínica debe ser conducida por un cirujano experto en cirugía mamaria (que trabaje en un servicio que trate al menos 150 casos al año y que trate personalmente al menos un caso a la semana) y de un especialista en medicina nuclear, que deba haber realizado un curso especifico sobre esta técnica. Al menos un cirujano y un médico nuclear de cada centro debe efectuar una curva de aprendizaje de al menos 30 casos consecutivos con un tutor, practicando la investigación del GC y la disección axilar con una tasa de identificación no inferior al 90% y un porcentual de falsos negativos no superior al 3- 4%. El tutor debe al menos haber realizados 100 casos con el standard de los indicadores respetados. Todas las fases del procedimiento deben estar cuidadosamente documentadas y anotadas. La medicina nuclear es responsable de la preparación del material a inyectar y de la adquisición e interpretación de las imágenes linfográficas. La demostración histopatológica de la metástasis del GC, requiere la disección completa de la axila, están en curso estudios clínicos randomizados para verificar el significado pronostico de las micrometástasis (inferior a 2 mm) en el GC. Al estado actual del conocimiento, la micrometástasis del GC, fuera de un estudio clínico, indica la necesidad del vaciamiento axilar- En caso de la presencia de células tumorales aisladas en el GC, la disección axilar puede ser evitada. Se aclara que un consenso de “San Antoñio texas 2008” se decidió hacer disección axilar completa ( 1ero y 2do nivel) para las cèlulas tumorales aisladas. Las micrometástasis tienen un tamaño desde 0.2 mm a 2 mm, y las células tumorales aisladas son menores a 2 mm. Las células tumorales aisladas se definen (TNM 2003) como célula tumoral única o pequeños agrupamientos celulares no mayor de 0.2 mm generalmente detectados por inmunohistoquímica o métodos moleculares pero los cuales se pueden verificar con tinciones con hematoxilina- eosina. Las células tumorales aisladas generalmente no mostrarían evidencia de enfermedad metastática (Ej. Proliferación o reacción estromal).
  3. METODO DE INVESTIGACION DEL GANGLIO CENTINELA Los métodos experimentados y acreditados para la identificación del GC, preveen el uso de un colorante vital (Patent Blue), de un trazador radioactivo, o la combinación de ambos métodos.
  4. Colorante vital ( PATENT BLUE ) Después de la inyección subdérmica sobre la proyección cutánea de la neoplasia o subareolar, se inyectan 0.3 a 0.5 ml del colorante (azul patente al 3% o Isosulfan al 1%) seguida de un delicado masaje por 15 minutos para agilizar la progresión del colorante hacia la axila. Se debe inyectar a las ptes bajo control anestésico, y es recomendable la administración de antihistamínicos y corticoides como profilaxis de reacciones alérgicas. Poner el cuadro del articulo citado
  5. Células tumorales aisladas - La séptima edición de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) metástasis tumor en los ganglios (TNM) sistema de clasificación para el cáncer de mama incluye una clasificación rigurosa de los resultados de los ganglios linfáticos de aislados grupos de células tumorales y las células individuales. Pequeños grupos de células no mayor de 0,2 mm, o grupos nonconfluent o confluentes cerca de las células que no exceda de 200 células en una sola sección transversal histológico del ganglio linfático se clasifican como células tumorales aisladas y se considera el pronóstico similar al de pacientes con ganglios negativos. Las células malignas en los ganglios linfáticos regionales (s) no más de 0,2 mm (detectada por H & E o IHC como ITC) han sido designados como pN0 (i +). Células tumorales aisladas no se considera una indicación para la cirugía mayor axilar, la radioterapia o la terapia adyuvante sistémica.
  6. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS . Axila clínicamente positiva o por ecografia o PAAF positivo . Falta de entrenamiento mèdico . Existencia de cirugía y/o radioterapia axilar previa