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Guía de manejo clínico 
para la infección por 
el virus chikungunya 
(CHIKV)
® Ministerio de Salud Pública 
Título original: 
Guía de manejo clínico para la infección por el virus 
chikungunya (CHIKV) 
Coordinación técnica: 
Yira Tavárez Villamán 
Ministerio de Salud Pública 
Santo Domingo, República Dominicana, 2014 
ISBN: 978-9945-436-94-5 
Diagramación: 
Noelia Cruz 
Impresión: 
SVG Print & Tech 
Primera edición: 
10,000 ejemplares 
Impreso en República Dominicana
Ministerio de Salud Pública 
AUTORIDADES 
Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Núñez 
Ministro de Salud Pública 
Dr. Nelson Rodríguez Monegro 
Viceministro de Atención a las Personas 
Lic. María Villa de Pina 
Viceministra de Garantía de la Calidad 
Dr. Rafael Schiffino 
Viceministro de Salud Colectiva 
Dra. Raquel Pimentel 
Directora General de Epidemiología 
Dr. José Manuel Puello 
Director General del Centro Nacional de Control de las 
Enfermedades Tropicales 
Dra. Luz Herrera 
Directora General de Materno Infantil y Adolescentes
Comisión Nacional de Expertos para la Atención 
Clínica al Chikungunya 
• Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 
• Sociedad Dominicana de Pediatría 
• Sociedad Dominicana de Infectología 
• Sociedad de Medicina Interna de la República 
Dominicana. 
• Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal. 
• Sociedad Dominicana de Ginecobstetricia. 
• Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía 
de Piel Dr. Humberto Bogaert Díaz. 
• Representación de país de la Organización 
Panamericana de la Salud/Organización 
Mundial de la Salud (OPS/OMS) 
• Representación de país de los Centros para la 
Prevención y Control de Enfermedades. 
Santo Domingo, República Dominicana 
Mayo 2014
Contenido 
Presentación 7 
Preguntas claves 11 
Metodología para la elaboración de la Guía 12 
Alcance y Objetivos de la Guía 14 
Epidemiología de la fiebre por chikungunya 17 
Definición, manifestaciones y fases clínicas 21 
Diagnóstico 26 
Tratamiento 29 
Informaciones de relevancia para los pacientes 44 
Indicadores de calidad 47 
Flujograma del proceso de atención 47 
Bibliografía 50
7 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
Presentación 
La fiebre causada por el virus Chikungunya (CHIKV) 
representa un nuevo problema de salud pública en 
la República Dominicana, desde que fue detectada 
su circulación en el territorio dominicano en febrero 
del 2014. Antes, en diciembre 2013, la Organización 
Panamericana de la Salud, alertó a los países de la 
región de Las Américas la transmisión autóctona en 
Saint Martin, situación que incrementaba el riesgo de 
transmisión en los países del Caribe. 
Siendo una enfermedad que por primera vez afecta al 
continente Americano y a la República Dominicana, 
toda la población es susceptible, y siendo una 
enfermedad que es trasmitida por el mosquito Aedes 
aegypti, presente en todo el territorio nacional, pudiera 
presentarse un gran número de casos con impacto en la 
calidad de vida de nuestra población. 
El chikungunya produce fiebre intensa y dolores 
artrálgicos múltiples, que suelen aliviarse en pocos días, 
sin embargo en un porcentaje de casos las artralgias se 
hacen crónicas, situación que requiere una respuesta
8 
adecuada de los servicios de salud. No hay un tratamiento 
específico para curarla y ni una vacuna eficaz, por lo que 
los servicios deberán garantizar la atención sintomática 
de los afectados y el reconocimiento oportuno de las 
formas atípicas y severas. 
La prevención primaria a través de las acciones de 
modificación de los factores de riesgo como medidas 
de protección particulares para toda la población y la 
eliminación de los mosquitos reduciendo sus áreas 
de reproducción, deberán de ser permanentes y con 
el apoyo de los gobiernos locales y las organizaciones 
comunitarias. 
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha 
desarrollado un Plan de Contingencia que se encuentra 
en plena implementación para cada fase de la epidemia. 
Uno de los componentes de este plan, establece las 
intervenciones correspondientes para la respuesta a 
través de las redes de servicios de salud. Entre estas 
intervenciones, una de las principales es asegurar el 
manejo clínico de los casos bajo criterios estandarizados, 
que permita utilizar racional y eficientemente los 
recursos disponibles y asegurar los resultados de un 
tratamiento oportuno, eficaz y efectivo. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
9 
La presente guía establece las recomendaciones 
específicas para el personal de salud que presta la 
atención clínica a toda la población afectada por 
CHIKV, de manera que pueda realizar el diagnóstico 
oportuno y el tratamiento adecuado de la enfermedad 
en toda la población afectada. 
Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo 
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
10 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
11 
Preguntas claves 
La presente guía incluye recomendaciones para la 
atención clínica sobre la base de la evidencia científica 
disponible, para dar respuesta a las siguientes preguntas 
clínicas: 
1. ¿Cuáles son las distintas manifestaciones clínicas 
del CHIKV, por fases clínicas, cómo se definen, se 
clasifican y con qué frecuencia pueden esperarse 
en la República Dominicana? 
2. ¿Cuáles son los criterios y medios de diagnóstico 
de la fiebre CHIKV y casos atípicos, el 
diagnóstico diferencial con otras enfermedades 
prevalentes y su tratamiento según fases clínicas, 
en la República Dominicana? 
3. ¿Cuál debe ser el abordaje de CHIKV en 
embarazadas en el tercer trimestre del embarazo 
y el diagnóstico y tratamiento de sus recién 
nacidos? 
4. ¿Cuáles son los criterios para la referencia 
adecuada de los casos CHIKV en las redes de 
atención según niveles de complejidad? 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
12 
5. ¿Cuáles son las orientaciones básicas para el 
cuidado en el hogar y evolución favorable de la 
enfermedad en la población afectada? 
Metodología para la 
elaboración de la Guía 
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a 
través del Viceministerio de Atención a las Personas, 
como coordinador responsable de la comisión para 
la respuesta al CHIKV de las redes de servicios de 
salud convocó una subcomisión de expertos clínicos 
conformada por representantes de las sociedades 
científicas de las distintas áreas profesionales y 
especialidades de la salud, Infectología, Pediatría, 
Medicina Interna y Ginecobstetricia, la Dirección 
de Sanidad Militar y el Instituto Dermatológico y 
Cirugía de Piel, Dr. Humberto Bogaert Díaz, así como 
otras instancias del Ministerio de Salud Pública que 
se listan entre los colaboradores, y los organismos 
internacionales de cooperación técnica en el país, 
como la Organización Panamericana de la Salud (OPS/ 
OMS) y los Centros para la Prevención y Control de 
Enfermedades (CDC), en la República Dominicana, 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
13 
para la unificación de criterios en el manejo clínico del 
CHIKV. 
Esta subcomisión partió de las guías de práctica clínica 
publicadas por la OPS/OMS y los CDC, así como las 
experiencias documentadas en la atención a los casos 
de los países de la región, como evidencia científica 
para establecer las recomendaciones en el manejo 
clínico en las redes de servicios de salud de la República 
Dominicana. 
Debido a que la guía se desarrolla en un escenario 
de contingencia, se diseña en un proceso corto de 
consenso nacional que garantiza la participación plural 
de las organizaciones de prestigio y autoridad en la 
atención clínica y la experiencia en el manejo de este 
problema de salud pública. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
14 
Alcance y Objetivos de la 
Guía 
La introducción del CHIKV en la República 
Dominicana representa un nuevo desafío a la salud 
pública que requiere una rápida respuesta desde 
los servicios de salud que garanticen una atención 
clínica oportuna y con calidad. La epidemia por virus 
chikungunya generará un incremento considerable 
de la demanda de atención tanto en el sector público 
como el privado. 
La red de prestadores de servicios de salud individuales 
de la República Dominicana está conformada por 
instituciones de diferente titularidad, a su vez integradas 
por la diversidad de especialidades y profesionales en 
el área de la salud. Por esta razón se requiere unificar 
los criterios de atención, tomando en consideración 
las características propias de las redes asistenciales 
existentes en el Sistema Nacional de Salud y proveer las 
estrategias diagnósticas y de tratamiento más racionales 
y eficientes según la capacidad de oferta disponible en 
los distintos niveles de complejidad de la atención. 
Para una adecuada respuesta nacional es necesario 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
15 
establecer criterios de diagnóstico y tratamiento 
estandarizados -a través de esta guía-, basados en la 
evidencia científica disponible y la experiencia de otros 
países, para cumplir con los siguientes objetivos: 
Objetivo general: 
Establecer criterios estandarizados de diagnóstico 
y tratamiento de la fiebre CHIKV a nivel nacional, 
en todos los servicios de salud públicos o privados; 
que permitan el reconocimiento clínico oportuno, 
el correcto manejo de los casos y la identificación 
temprana de las formas atípicas o severas, de manera 
especial en grupos de riesgo. 
Objetivos específicos: 
1. Identificar las distintas manifestaciones 
clínicas del CHIKV, por fases clínicas, su 
clasificación y frecuencia esperada, de acuerdo 
al comportamiento epidemiológico de la 
enfermedad y los escenarios esperados en el país. 
2. Establecer los criterios y medios para el 
diagnóstico de la fiebre CHIKV y casos atípicos, 
el diagnóstico diferencial con otras enfermedades 
prevalentes y su tratamiento según fases clínicas. 
3. Establecer criterios específicos para el abordaje 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
16 
clínico de CHIKV en embarazadas y los recién 
nacidos de madres afectadas, o virémicas al 
momento del parto. 
4. Orientar las decisiones del personal de salud 
para la referencia adecuada de los casos atípicos 
o severos a las redes asistenciales según niveles 
de complejidad correspondientes a la atención 
clínica para CHIKV. 
5. Establecer las recomendaciones específicas para 
la población afectada, a fin de que conozca 
su enfermedad y desarrolle el autocuidado 
consecuentemente. 
Ámbito de aplicación. La presente guía debe ser 
aplicada por todos los prestadores de servicios de salud 
del territorio dominicano, y debe ser aplicada por todo 
el personal de salud profesional y no profesional que 
preste servicios de salud individuales. 
Las recomendaciones a los afectados se dirigen a toda 
la población que sea diagnosticada con la enfermedad 
en cualquiera de los centros de salud de las redes de 
servicios en el territorio dominicano. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
17 
Epidemiología de la 
fiebre por chikungunya 
Agente causal: virus ARN de la familia: Togaviridae, 
genero Alfavirus. 
La fiebre chikungunya es una 
enfermedad endémica en países 
del sudeste de Asia, África 
y Oceanía, emergente para 
la región de Las Américas, y 
recientemente introducida en la 
República Dominicana. 
El nombre chikungunya deriva 
de una palabra en Makonde, 
grupo étnico que vive en el 
sudeste de Tanzania y el norte 
de Mozambique. Significa a 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
18 
grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la 
apariencia inclinada de las personas que padecen la 
característica y dolorosa artralgia. 
Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por 
las epidemias recientes oscilaron entre 38% - 63%. 
Entre el 3% y el 28% de la población tienen infecciones 
asintomáticas. Los casos clínicos y asintomáticos 
contribuyen a la diseminación de la enfermedad. 
Caso sospechoso: Paciente con inicio de fiebre aguda 
>38,5 C y artralgias o artritis no explicada por otra 
condición médica. 
Caso confirmado: Cualquier caso sospechoso con 
resultado positivo a los métodos aprobados por la 
Organización Panamericana de la Salud. A la fecha de 
publicación de esta guía, ninguno de estos métodos 
está disponible en los laboratorios de la República 
Dominicana. 
Los métodos confirmatorios son los siguientes: 
• Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR). 
• Aislamiento viral (en BSL3). 
• Detección de IgM (en muestra aguda), seguida 
de un ensayo de neutralización positivo. 
• Seroconversión (ELISA IgM/IgG) o aumento 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
19 
en el título de anticuerpos por neutralización 
en muestras pareadas. 
Tabla 1. Principales características del virus chikungunya. 
Forma de 
transmisión 
Mecanismo principal: 
Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes 
albopictus: ampliamente distribuidos en el 
país. Son los mismos vectores que transmiten 
dengue. 
Menos frecuente: 
• Transmisión transplacentaria de madre 
virémica al recién nacido durante el parto. 
Puede causar infección hasta un 50% 
de los recién nacidos quienes pueden 
presentar formas severas de la enfermedad 
• Falta evidencia pero puede ocurrir abortos 
en el 1er trimestre. El bebé no adquiere 
inmunidad a través de la madre 
• Pinchazo con aguja 
• Exposición en laboratorio 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
Forma de 
transmisión 
Consideraciones – salud pública 
• Transfusión sanguínea y trasplantes de 
órganos o tejidos (En los primeros 5 días 
de inicio de los síntomas) 
• No evidencia de virus en leche materna
20 
Reservorio Los humanos son el reservorio principal 
del CHIKV durante la fase virémicas (los 
primeros 5 días de inicio de los síntomas). 
Período 
de incubación 
Los mosquitos adquieren el virus a partir de 
un huésped virémico y a los 10 días puede 
transmitirlo a una persona susceptible, quien 
iniciará los síntomas después de un período 
de incubación intrínseca de 3 a 7 días (rango: 
1-12 días) 
Características 
del ecosistema 
que favorecen 
la transmisión 
Clima tropical que favorece la reproducción 
de mosquitos, de manera especial durante la 
estación lluviosa que multiplica los criaderos. 
Otros factores relacionados a la actividad 
humana, urbanización, y el acceso deficiente 
a fuentes de agua continua que obliga a las 
familias a almacenar agua en recipientes y 
otros objetos, mal tapados o dejados a la 
intemperie. 
Susceptibilidad/ 
inmunidad 
Se trata de una nueva enfermedad por lo que 
toda la población en el país, -niños, mujeres 
y hombres- son susceptibles de adquirir la 
infección. Luego las personas expuestas al 
virus desarrollan inmunidad prolongada que 
los protege contra la reinfección. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
21 
Definición, 
manifestaciones y fases 
clínicas 
Definición de la enfermedad: 
Enfermedad febril aguda causada por el virus 
Chikungunya (CHIKV), transmitida por la picadura de 
mosquitos del genero Aedes. Afecta a todos los grupos 
de edad y ambos sexos. 
Cuadro Clínico: 
• Manifestaciones agudas típicas. 
1. Inicio súbito de fiebre alta. (típicamente superior 
a 39°C [102°F]), Dura entre 3 y 10 días. 
2. Acompañada de dolores articulares múltiples 
(poliartritis), bilaterales o simétricos, de 
intensidad variable. En algunos casos el dolor es 
tan intenso que produce incapacidad funcional. 
3. Luego de unos días puede presentarse erupción 
maculopapular muy pruriginosa. 
4. Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, 
náusea, vómito y conjuntivitis. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
22 
5. Se ha observado adenomegalias supraclaviculares, 
bilaterales múltiples menores de 0.5cm 
La frecuencia de presentación de estos síntomas y 
signos se muestra en la tabla 2. 
Tabla No. 2 – Frecuencia de los síntomas de infección 
aguda por CHIKV* 
Síntoma o signo Rango de frecuencia 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
(% de pacientes sintomáticos) 
Fiebre 76-100 
Poliartralgias 71-100 
Cefalea 17-74 
Mialgias 46-72 
Dolor de espalda 34-50 
Náusea 50-69 
Vómito 4-59 
Erupción (Rash) 28-77 
Poliartritis 12-32 
Conjuntivitis 3-56 
*Tabla compilada a partir de diversos estudios. 
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual 
introducción del virus chikungunya en las Américas.
23 
• Manifestaciones subagudas y crónicas. 
Pueden presentarse desde días, meses hasta años desde 
el inicio de los síntomas. La principal manifestación es 
artritis. 
• Manifestaciones atípicas. 
Se pueden presentar casos atípicos (alrededor del 0.3% 
de los casos) con manifestaciones clínicas específicas 
como se indican en el siguiente cuadro: 
Tabla. 3. Manifestaciones clínicas atípicas de 
chikungunya*. 
Sistema Manifestaciones clínicas 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
Neurológico 
Meningoencefalitis, encefalopatía, 
convulsiones, síndrome de Guillaín-Barré, 
síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, 
neuropatía. 
Ocular Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, 
retinitis, uveitis 
Cardiovascular 
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia 
cardíaca, arritmias, inestabilidad 
hemodinámica 
Dermatológico 
Hiperpigmentación fotosensible, úlceras 
intertriginosas similares a úlceras aftosas, 
dermatosis vesiculobulosas
24 
Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda 
Otros 
Discrasias sangrantes, neumonía, 
insuficiencia respiratoria, hepatitis, 
pancreatitis, síndrome de secreción 
inadecuada de hormona antidiurética 
(SIADH), hipoadrenalismo 
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual 
introducción del virus chikungunya en las Américas. 
• Manifestaciones en el recién nacido: 
A partir del tercer día de nacido y hasta el séptimo día, 
con una media de 4 días, puede iniciar uno o más de 
los siguientes signos y síntomas: fiebre, inapetencia, 
dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la 
piel (erupción maculopapular, vesículas o bulas), 
crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades 
ecocardiográficas. 
Tabla 4. Manifestaciones clínicas congénitas* 
Manifestaciones N de casos/44 (%) 
Síndrome hiperálgico 38 (86) 
Erupción cutánea 23 (52) 
Edemas en las extremidades 11 (25) 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
25 
Meningo –encefalitis 9 (20) 
Insuficiencia respiratoria 7 (16) 
Descamación grave 3 (7) 
Hiperpigmentación 2 (5) 
Dermatosis bullosa 2 (5) 
*Fuente: Dominguez M et all. Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
avril 2005-mars 2006, La Réunion. 
• Manifestaciones clínicas severas de la 
enfermedad: 
Las principales complicaciones descritas asociadas al 
CHIKV son las siguientes: 
• Falla respiratoria 
• Descompensación cardiovascular 
• Meningoencefalitis 
• Otros problemas del sistema nervioso central 
• Hepatitis aguda 
• Manifestaciones cutáneas severas (descamación 
y lesiones bullosas) 
La mayoría de estas manifestaciones se observan 
en pacientes mayores de 65 años, y entre estos la 
letalidad puede ser moderada a severa. A continuación,
26 
las poblaciones con mayor riesgo de desarrollar 
manifestaciones clínicas severas: 
Grupos de Riesgo de severidad: 
1. Neonatos (con o sin síntomas de madres 
virémicas) durante el parto o en los últimos 4 
días antes del parto. 
2. Menores de 1 año 
3. Mayores de 65 años 
4. Personas con comorbilidades: diabetes, 
hipertensión, insuficiencia renal crónica, o 
enfermedades cardiovasculares. Personas que 
viven con el VIH-SIDA, con tuberculosis, 
pacientes con cáncer, pacientes con enfermedades 
hematológicas, como la falcemia. 
Diagnóstico 
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, partiendo 
de la definición del caso sospechoso y contacto 
familiar, comunitario o laboral con otros casos. 
(Vínculo epidemiológico). Por ello, frente a un caso, es 
importante indagar por otros casos con fiebre y dolor 
en articulaciones en miembros de la familia, el barrio 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
27 
o el trabajo. La procedencia y su relación con personas 
con chikungunya son importantes para establecer los 
antecedentes epidemiológicos. 
Diagnóstico diferencial: 
El principal diagnóstico diferencial que debe realizarse 
con las enfermedades prevalentes en el país, es el 
dengue, por las siguientes razones: 
• Son virus transmitidos por el mismo vector. 
• Las manifestaciones clínicas son similares. 
Es Importante descartar el dengue en todos los casos, 
principalmente los atípicos, y realizar evaluaciones más 
exhaustivas en los grupos de riesgo, tomando como 
referencia las manifestaciones descritas en la tabla 
siguiente: 
Tabla 5. Manifestaciones clínicas para el diagnóstico 
diferencial CHIKV/ Dengue* 
Características clínicas Fiebre CHIKV Dengue 
Fiebre +++ ++ 
Mialgias + ++ 
Altralgias +++ +/- 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
28 
Erupciones cutáneas ++ + 
Discrasias hemorrágicas +/- ++ 
Choque - +/- 
Leucopenia ++ +++ 
Linfopenia +++ ++ 
Neutropenia + +++ 
Trombocitopenia + +++ 
*A mayor número de cruces, mayor severidad. 
Otras enfermedades a considerar en el diagnóstico 
diferencial: 
1. Leptospirosis. 
2. Malaria. 
3. Enfermedades exantemáticas de la infancia. 
4. Primo infección por VIH. 
5. Mononucleosis infecciosa. 
6. Artritis reumatoidea juvenil. 
7. Artritis postinfecciosa. 
Diagnóstico de los casos atípicos: 
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, en 
función de los síntomas y signos que se identifiquen 
durante el examen clínico. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
29 
Diagnóstico en los casos severos: 
La evaluación diagnóstica deberá ser realizada por los 
especialistas correspondientes a las manifestaciones 
clínicas del paciente. 
Diagnóstico en la embarazada: 
Similar a la población general. 
Diagnóstico en el recién nacido: 
Es fundamentalmente clínico, a partir de la historia 
materna de enfermedad en el periparto (cuatro 
días antes del parto y un día después del parto) y la 
identificación de las manifestaciones clínicas descritas. 
Tratamiento 
1. Atención a los pacientes en los servicios de salud 
según niveles de complejidad: 
1.1 Primer nivel de atención: 
• Manejo ambulatorio para casos típicos sin 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
signos de alarma.
30 
• Información a la población sobre signos de 
alarma, prevención y cuidados en el hogar y la 
comunidad. 
• Identificación de signos de alarma y criterios de 
referimiento. 
1.2 Segundo nivel de atención: 
• Ingreso para observación de los siguientes 
pacientes sospechosos con (criterios de ingreso): 
a. Morbilidad agregada. 
b. Embarazada sospechosa en periparto. 
c. Manifestaciones clínicas atípicas que requieran 
atención por especialidades básicas (medicina 
interna, pediatría). 
d. Pacientes con signos de alarma referidos desde 
el primer nivel de atención. 
• Referimiento al tercer nivel según corresponda 
a los pacientes con criterios de ingreso. 
1.3 Tercer nivel de atención: 
• Ingreso de los siguientes pacientes sospechosos 
(criterios de ingreso): 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
31 
a. Neonatos con o sin síntomas hijos de madres 
virémicas durante el parto o en los últimos 4 
días antes del parto. 
b. Menores de 1 año sospechosos con morbilidad 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
agregada. 
c. Todo caso sospechoso con morbilidad agregada 
y descompensados. 
d. Todo caso sospechoso con manifestaciones 
clínicas atípicas que requieran especialidades no 
básicas (cardiología, neurología, oftalmología, 
nefrología, otras). 
e. Embarazadas sospechosas en labor de parto. 
2. El manejo clínico se aplicará a las distintas 
manifestaciones del CHIKV: 
• Casos típicos 
• Casos atípicos 
• Casos severos 
• Casos en embarazadas en labor de parto 
• Casos en recién nacidos 
• Casos en fase subaguda y crónicos 
Manejo de casos típicos de CHIKV en fase aguda: 
• Nivel de complejidad de la atención requerida: 
primer nivel de atención.
32 
• No hay tratamiento antiviral específico. 
• Identificar signos de alarma y criterios de 
referimiento. 
• Tratar la fiebre: indique acetaminofén (ver dosis 
en las tablas no. 6 y 7 para adultos y menores de 
5 años respectivamente). 
• Para tratar el dolor y la inflamación: si 
persiste dolor articular después del séptimo 
día de inicio de la enfermedad, indique 
AINES (antiinflamatorios no esteroideos tipo 
diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego 
de descartar antecedentes de alergia. (Ver dosis 
pediátrica y de adultos en la tabla no. 8) 
• Para tratar la erupción y prurito: indique 
lociones a base de óxido de zinc y lociones 
refrescantes y humectantes con aloe vera, 
mentol y alcanfor, como Oxina©, Dermizinc©, 
Prurinol© o Caladril©; antihistamínicos de uso 
común (como difenhidramina o loratadina, ver 
dosis en la tabla no. 9) compresas, entre otros. 
• Evaluar el estado de hidratación (diuresis, 
signo del pliegue cutáneo, enoftalmos u ojos 
hundidos, sequedad de mucosas) y recomiende 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
33 
suero oral en caso de ser necesario. 
• Recomendar reposo. 
• Informar al paciente sobre signos de alarma, 
cuidado en el hogar, prevención de la 
transmisión (uso de mosquiteros, repelentes y 
ropa adecuada). 
• NO utilizar corticosteroides por vía tópica ni 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
sistémica. 
• NO utilizar ácido acetil salicílico (aspirina). 
Signos de alarma: requiere atención médica inmediata 
y evaluar criterios de ingreso al nivel especializado. 
1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 
2. Dolor abdominal intenso y continuo 
3. Vómito persistente que no tolera la vía oral. 
4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de 
mucosas. 
5. Alteración del estado de conciencia. 
6. Mareo postural 
7. Dolor articular intenso incapacitante por más de 
cinco días. 
8. Extremidades frías. 
9. Disminución en la producción de orina.
34 
10. Sangrado por cualquier orificio. 
11. Recién nacido de madres virémicas al momento 
del parto, con signos y síntomas. 
Cuidado especial: 
En mujeres gestantes a término, si inician labor de 
parto y cursan con fiebre y artralgias (sospecha de 
chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos 
7 días al recién nacido. Si el recién nacido presenta 
síntomas, debe ser llevado al hospital inmediatamente. 
Medicamentos recomendados: 
El tratamiento de la fiebre por chikungunya es 
fundamentalmente sintomático. A partir de las 
indicaciones de manejo dadas anteriormente en esta 
guía, los medicamentos y dosis recomendadas se 
detallan en las tablas 6, 7, 8 y 9. 
Se debe tomar en cuenta que los AINES son 
medicamentos que producen buena analgesia, pero 
deben ser utilizados por el tiempo más corto posible 
por sus efectos adversos en el sistema gastrointestinal 
y renal. No se deben utilizar en niños que presenten 
deshidratación o alteración de la función renal. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
35 
Tabla 6. Dosis para la Administración Oral de 
Acetaminofén. 
Población Dosis del Acetaminofén Intervalo 
Adultos (incluye 
500-1000 mg hasta 4 
embarazadas): 
gramos x día 
Cada 6 horas 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
Niños menores de 
5 años: 
10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas 
Tabla 7. Dosis de administración del acetaminofén según 
la presentación, en menores de 5 años. 
Edad o peso Jarabe 
(120mg 
por cada 5ml) 
Gotero 
(100mg: 5mg 
por cada gota) 
Comprimidos* 
(100 mg) 
0-2meses (4kg) 1.5 ml 8 gotas No aplica 
2 a 3 meses 
2.5 ml 10 gotas ½ 
(4- <6kg) 
4 a 11meses 
(5-<10kg) 
5.0 ml 20 gotas 1 
1 a 2años 
(10kg<14kg) 
5.0 ml 25 gotas 1 
3 a 4años 
(14kg-<15kg) 
7.5 ml 30 gotas 1 ½ 
*Solo en caso de que falte la presentación en gotero o jarabe.
36 
Tabla 8. Dosis para la administración oral de los AINES. 
Población AINES Presentación Adultos (excluye 
embarazadas) 
Diclofenaco Comprimido Ibuprofeno Comprimido Naproxeno Comprimido Menores de 5 años Diclofenaco* Gotas, suspensión, 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
comprimidos 
Ibuprofeno** Comprimidos y jarabe Naproxeno Jarabe y comprimidos *Nunca utilizar en menores de 1 año. 
**Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buenas condiciones de hidratación.
37 
Dosis Intervalos 
100 mg-150 mg x día Cada 12 horas 
400-1200 mg (analgésica) 
Cada 6 horas 
2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) 
250-500 mg hasta 1500 mg x día Cada 12 horas 
0.5mg/kg/dosis Cada 8 horas 
10mg/kg/dosis Cada 8 horas 
10mg/kg/dosis Cada 8 horas 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
38 
Tabla no. 9. Dosis para la administración oral de antihistamínicos. 
Población Antihistamínico Presentación Adultos (excluye 
embarazadas) 
Difenhidramina Cápsulas 50 mg Loratadina Tableta Menores de 5 años Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg *Loratadina Jarabe 100 mg 6-12 años Difenhidramina Jarabe 100 mg Loratadina Comprimido *Preferir en menores de 2 años. 
Casos en fase subaguda y crónicos: 
• Nivel de complejidad de la atención requerida: 
especializado. 
• Referir a medicina interna o reumatología para 
evaluación del tratamiento. 
• El tratamiento de la principal manifestación 
que es la artritis, se realizará de acuerdo a las 
guías de atención específicas. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
39 
Dosis Intervalos 
25-50 mg/dosis. Dosis máxima: 
400mg/día. 
Cada 4 horas. 
10 mg al día Cada 24 horas 
1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas 
1-2 años: 2.5 mg x día Cada 12 horas 
3-5 años: 5 mg x día Cada 12 horas 
1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas 
10 mg x día Cada 12 horas 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
Manejo de los casos atípicos: 
• Nivel de complejidad de la atención requerida: 
especializado o altamente especializado. 
• Manejar de acuerdo a la forma de presentación 
de la manifestación clínica atípica en el nivel 
especializado, según corresponda.
40 
Manejo de los casos severos: 
• Nivel de complejidad de la atención requerida: 
altamente especializado. 
• Manejar de acuerdo a la forma de presentación 
de las manifestaciones clínicas severas, 
garantizando el abordaje multidisciplinario 
en el nivel altamente especializado, según 
corresponda. 
Manejo de las embarazadas febriles: 
• Evaluar las manifestaciones clínicas y descartar 
otras causas de síndrome febril, para manejo de 
acuerdo a las normas de atención al embarazo, 
parto y puerperio. Así mismo, descartar otras 
enfermedades prevalentes como parte del 
diagnóstico diferencial. 
• Ante la decisión de diagnóstico de caso 
sospechoso CHIKV, aplique el manejo y 
flujograma de proceso de atención establecido 
para todos los casos típicos o atípicos, según 
corresponda. 
Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto: 
• Nivel de complejidad de la atención requerida: 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
41 
especializado y/o altamente especializado. 
• Ingresar para valoración de acuerdo a las 
normas de atención al embarazo, parto y 
puerperio. 
• Valorar las condiciones para el ingreso 
inmediato del recién nacido en salas de 
cuidados intermedios o de observación. 
• Garantizar abordaje en equipo obstetricia-pediatría 
durante el parto y la atención al 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
recién nacido. 
• La cesárea no tiene efecto protector sobre el 
recién nacido, por lo tanto no está indicada. 
• De ser posible retardar la cesárea cuando esta 
sea electiva, en madres febriles sospechosas. 
• Solo utilizar acetaminofén para el manejo del 
dolor y la fiebre (ver dosis en la tabla no. 6) 
Manejo de los casos en recién nacidos (congénitos, 
hijos de madres virémicas en el momento del parto): 
• Nivel de complejidad de la atención requerida: 
altamente especializado. 
• Manejar el recién nacido sin síntomas en sala 
de observación o cuidados intermedios de 
neonatología, durante al menos 3-5 días, o 
hasta la aparición de signos y síntomas. 
• Si al cuarto día de ingreso aún no se han 
presentado los síntomas, puede decidir
42 
continuar la observación en la casa, 
instruyendo adecuadamente a la madre sobre 
la posibilidad de inicio de síntomas hasta los 7 
días de nacido. 
• Si el hospital cuenta con condiciones para 
extender la estadía del recién nacido en 
observación, en condiciones de asepsia, puede 
mantenerlo ingresado hasta los 7 días. 
• Asegurar la separación estricta de los recién 
nacidos en observación de las salas de 
infectología o aislamiento. 
• Mantener al recién nacido sin signos y 
síntomas sin canalización de vía endovenosa 
(solo observación), mientras no presente 
manifestaciones clínicas y la misma no sea 
necesaria. Preferir la vía oral. 
• Vigilar la presentación de signos y síntomas 
característicos de la chikungunya. 
• Inmediatamente el recién nacido desarrolle 
los síntomas, manejarlo en sala de cuidados 
intensivos neonatales. 
• No se contraindica la lactancia materna 
durante la infección. 
Consideraciones sobre el ingreso de los recién nacidos 
sin sintomatología: 
• La decisión de ingreso del recién nacido sin 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
43 
síntomas deberá ser valorada en función de 
la disponibilidad de camas de las salas de 
observación o intermedias en las unidades de 
cuidados intensivos neonatales de los hospitales 
de tercer nivel. Así mismo, se priorizará el 
ingreso de los recién nacidos sin síntomas de 
madres virémicas al momento del parto que 
tengan condiciones adicionales de riesgo como 
madres adolescentes, con discapacidad física o 
mental, que viva en lugares lejanos, que tenga 
barreras de comunicación u otras condiciones 
sociales que dificulten su acceso inmediato al 
centro de salud, en caso de requerir asistencia 
para el recién nacido. 
• En todo caso que no sea posible el ingreso 
del recién nacido sin sintomatología, el 
centro de salud deberá asegurar, a través 
de los departamentos de epidemiología y 
atención al usuario, un seguimiento continuo 
y personalizado a cada madre en su hogar, 
para indagar sobre la posible presentación de 
síntomas y gestionar el ingreso inmediato del 
recién nacido con síntomas en una unidad de 
cuidados intensivos. Ello requerirá el registro 
estricto de los datos de todas las pacientes 
embarazadas en labor de parto, virémicas, con 
todos los datos necesarios para su localización, 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
44 
a ser establecidos a través del Sistema Nacional 
de Vigilancia Epidemiológica. 
Informaciones 
de relevancia para los 
pacientes 
Cuidado de los pacientes en el hogar: 
• Cuándo es posible el cuidado en el hogar? 
a. NO hay signos de alarma o gravedad 
b. NO existen manifestaciones atípicas de la 
enfermedad 
c. El paciente NO se encuentra aislamiento social 
o geográfico (comunidades lejanas). 
• Qué recomendar? 
a. Reposo. 
b. Manejo de la fiebre: por medios físicos, como 
paños con agua en cabeza y cuerpo, o baños en 
ducha o tina (sobre todo para niños). 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
45 
c. Uso de paracetamol (acetaminofén): para el 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
dolor y la fiebre. 
d. Hidratación oral: agua, jugos, suero oral, a libre 
demanda, abundante. 
e. Alimentación usual, según apetito. 
f. Prurito: lociones a base de óxido de zinc, 
lociones refrescantes y humectantes con 
aloe vera, mentol y alcanfor (como Oxina©, 
Dermizinc©, Prurinol© ó Caladril©), 
compresas, antihistamínicos de uso común 
como difenhidramina o loratadina. 
• Informar sobre vigilancia de signos de alarma, 
el tiempo de duración de la enfermedad 
aguda y posibles manifestaciones subagudas y 
crónicas de la enfermedad. 
Como prevenir la enfermedad en el hogar y la 
comunidad: 
• Uso de mosquiteros en el hogar, ropas largas. 
• Eliminación de criaderos en el domicilio y 
peridomicilio 
• Untar con cloro las paredes internas de los 
recipientes que utiliza para almacenar agua y 
taparlos 
• Aplicación de larvicida (TEMEFOS) a tanques 
con agua almacenada.
46 
• Uso de repelente a base de DEET. 
Cuándo acudir al centro de salud más cercano: cuando 
presente signos de alarma. 
1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 
2. Dolor abdominal intenso y continuo 
3. Vómito persistente que no tolera la vía oral. 
4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de 
mucosas. 
5. Alteración del estado de conciencia. 
6. Mareo postural 
7. Dolor articular intenso incapacitante por más de 
cinco días. 
8. Extremidades frías. 
9. Disminución en la producción de orina. 
10. Sangrado por cualquier orificio. 
11. Recién nacidos de madres virémicas al momento 
del parto, con signos y síntomas. 
Cuidado especial: 
Toda mujer embarazada que inicie labor de parto con 
fiebre y arfralgia (sospecha de chikungunya) debe ser 
evaluada y su recién nacido permanecer en el hospital 
para observación. Si el recién nacido presenta síntomas 
en ese período, debe ser ingresado en una unidad de 
cuidados intensivos inmediatamente. 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
47 
Indicadores de calidad 
Los indicadores a ser evaluados para determinar la 
calidad de la atención por niveles de complejidad en el 
marco de la respuesta al CHIKV a través de las redes de 
servicios de salud son los siguientes: 
• Porcentaje de casos con CHIKV atendidos 
según criterios definidos en esta Guía. 
• Letalidad por chikungunya 
Flujograma del proceso 
de atención 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV) 
Ver en la página siguiente.
48 
Flujograma del proceso de atención 
Caso sospechoso 
Cumple definición? 
Si No 
Sospechoso de CHIKV 
Manifestación clínica: 
Típica 
Tiene signos de alarma? 
No Si 
Compatible con Dengue? 
Si No 
Trate según algoritmo 
de Dengue 
Tratamiento 
ambulatorio en 
Primer nivel 
Evalúe con algoritmo 
de Dengue 
Criterios de Ingreso para Segundo Nivel 
-Morbilidad agregada. 
-Embarazada sospechosa en periparto. 
-Manifestaciones clínicas atípicas para 
medicina interna, pediatría 
-Pacientes con signos de alarma
49 
Recuerde los signos 
de Alarma 
1. Fiebre que persiste por más de 
cinco días. 
2. Dolor abdominal intenso y 
continuo 
3. Vómito persistente que no tolera la 
vía oral. 
4. Petequias, hemorragia subcutánea, 
o sangrado de mucosas. 
5. Alteración del estado de conciencia. 
6. Mareo postural 
7. Dolor articular intenso 
incapacitante por más de cinco días. 
8. Extremidades frías. 
9. Disminución en la producción de 
orina. 
10. Sangrado por cualquier orificio. 
11. Recién nacido de madre virémica 
al momento del parto, con signos y 
síntomas. 
Descartar otras 
enfermedades prevalentes 
Atípica 
Evalúe criterios de ingreso 
al nivel especializado 
Criterios de ingreso para Tercer Nivel 
-Neonatos hijos de madres virémicas durante el 
parto o en los últimos 4 días antes del parto. 
-Menores de 1 año sospechosos con morbilidad 
agregada. 
-Todo caso sospechoso con morbilidad agregada 
y descompensados. 
-Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas 
atípicas de cardiología, neurología, oftalmología, 
nefrología, otras. 
-Embarazadas sospechosas en labor de parto.
50 
Bibliografía 
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la 
eventual introducción del virus chikungunya en las 
Américas. Centros para la Prevención y Control de 
Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de 
la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011. 
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_cont 
ent&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es 
Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional 
de Oficina Regional de Asia Sudoriental, Directrices 
para el Manejo Clínico de la fiebre de Chikungunya. 
Nueva Delhi, 2008. 
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/ 
Centro para el Control de Enfermedades. CDC : 
http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html 
Neuroviral Infections. RNA Viruses and Retroviruses. 
Sunit K. Singh and Daniel Rusek. Taylor & Francis 
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Lessons from Recent Epidemics, animal models and 
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Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
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Boelle PY, Thomas G, Vergu E, et al. Investigating 
transmission in a two-wave epidemic of Chikungunya 
fever, Reunion Island. Vector-Borne Zoonot 2008; 8(2): 
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Economopoulou A, Dominguez M, Helynck B, et 
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manifestations, mortality and risk factors for severe 
disease during the 2005-2006 outbreak on Réunion. 
Epidemiol Infect. 2009 Apr;137(4):534-41. 
Gerardin P, Barau G, Michault A, et al. Multidisciplinary 
Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya 
Virus Infections on the Island of La Reunion. PLoS 
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Gérardin P, Guernier V, Perrau J, et al. Estimating 
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times of the epidemic. BMC Infect Dis. 2008 Jul 
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Josseran L, Paquet C, Zehgnoun A, et al. Chikungunya 
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of Chikungunya Virus Infection on Reunion Island, 
Guía de manejo clínico para la infección 
por el virus chikungunya (CHIKV)
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France, 2005 2006. Am J Trop Med Hyg 2007;77:727- 
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Soumahoro MK, Boelle PY, Gauzere BA, et al. The 
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2006: a cost-of-illness study. PLoS neglected tropical 
diseases 2011; 5(6): e1197. 
Vertical transmission in chikungunya infection. M 
P Senanayake, S M Senanayake, K K Vidanage, S 
Gunasena, S P Lamabadusuriya. 
Clementine Schilte, y col. Chikungunya Virus 
associated Long term Arthralgia: A 36 month 
prospective longitudinal Study. PLOS. Neglected 
Tropical Diseases. 2013. 
Ramful y col. Mother to child transmission of 
chikunguya virus infection. Pediatric Infection Disease 
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Field evaluation of clinical features during chikungunya 
outbreak in Mayotte, 2005–2006. Daouda Sissoko et 
al. Tropical Medicine and International Health volume 
15 no 5 pp 600–607 may 2010. http://onlinelibrary. 
wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2010.02485.x/pdf 
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53 
Lenglet Y, Barau G, Robillard PY, et al. Chikungunya 
infection in pregnancy: Evidence for intrauterine 
infection in pregnant women and vertical transmission 
in the parturient. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17003745 
Patrick Gerardin, Georges Barau, Alain Michault et 
al. Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to- 
Child Chikungunya Virus Infections on the Island of 
La Reunion: http://www.plosmedicine.org/article/ 
fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjo 
urnal.pmed.0050060&representation=PDF 
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  • 1. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 2. ® Ministerio de Salud Pública Título original: Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Coordinación técnica: Yira Tavárez Villamán Ministerio de Salud Pública Santo Domingo, República Dominicana, 2014 ISBN: 978-9945-436-94-5 Diagramación: Noelia Cruz Impresión: SVG Print & Tech Primera edición: 10,000 ejemplares Impreso en República Dominicana
  • 3. Ministerio de Salud Pública AUTORIDADES Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Núñez Ministro de Salud Pública Dr. Nelson Rodríguez Monegro Viceministro de Atención a las Personas Lic. María Villa de Pina Viceministra de Garantía de la Calidad Dr. Rafael Schiffino Viceministro de Salud Colectiva Dra. Raquel Pimentel Directora General de Epidemiología Dr. José Manuel Puello Director General del Centro Nacional de Control de las Enfermedades Tropicales Dra. Luz Herrera Directora General de Materno Infantil y Adolescentes
  • 4. Comisión Nacional de Expertos para la Atención Clínica al Chikungunya • Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social • Sociedad Dominicana de Pediatría • Sociedad Dominicana de Infectología • Sociedad de Medicina Interna de la República Dominicana. • Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal. • Sociedad Dominicana de Ginecobstetricia. • Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía de Piel Dr. Humberto Bogaert Díaz. • Representación de país de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) • Representación de país de los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades. Santo Domingo, República Dominicana Mayo 2014
  • 5. Contenido Presentación 7 Preguntas claves 11 Metodología para la elaboración de la Guía 12 Alcance y Objetivos de la Guía 14 Epidemiología de la fiebre por chikungunya 17 Definición, manifestaciones y fases clínicas 21 Diagnóstico 26 Tratamiento 29 Informaciones de relevancia para los pacientes 44 Indicadores de calidad 47 Flujograma del proceso de atención 47 Bibliografía 50
  • 6.
  • 7. 7 Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Presentación La fiebre causada por el virus Chikungunya (CHIKV) representa un nuevo problema de salud pública en la República Dominicana, desde que fue detectada su circulación en el territorio dominicano en febrero del 2014. Antes, en diciembre 2013, la Organización Panamericana de la Salud, alertó a los países de la región de Las Américas la transmisión autóctona en Saint Martin, situación que incrementaba el riesgo de transmisión en los países del Caribe. Siendo una enfermedad que por primera vez afecta al continente Americano y a la República Dominicana, toda la población es susceptible, y siendo una enfermedad que es trasmitida por el mosquito Aedes aegypti, presente en todo el territorio nacional, pudiera presentarse un gran número de casos con impacto en la calidad de vida de nuestra población. El chikungunya produce fiebre intensa y dolores artrálgicos múltiples, que suelen aliviarse en pocos días, sin embargo en un porcentaje de casos las artralgias se hacen crónicas, situación que requiere una respuesta
  • 8. 8 adecuada de los servicios de salud. No hay un tratamiento específico para curarla y ni una vacuna eficaz, por lo que los servicios deberán garantizar la atención sintomática de los afectados y el reconocimiento oportuno de las formas atípicas y severas. La prevención primaria a través de las acciones de modificación de los factores de riesgo como medidas de protección particulares para toda la población y la eliminación de los mosquitos reduciendo sus áreas de reproducción, deberán de ser permanentes y con el apoyo de los gobiernos locales y las organizaciones comunitarias. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha desarrollado un Plan de Contingencia que se encuentra en plena implementación para cada fase de la epidemia. Uno de los componentes de este plan, establece las intervenciones correspondientes para la respuesta a través de las redes de servicios de salud. Entre estas intervenciones, una de las principales es asegurar el manejo clínico de los casos bajo criterios estandarizados, que permita utilizar racional y eficientemente los recursos disponibles y asegurar los resultados de un tratamiento oportuno, eficaz y efectivo. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 9. 9 La presente guía establece las recomendaciones específicas para el personal de salud que presta la atención clínica a toda la población afectada por CHIKV, de manera que pueda realizar el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de la enfermedad en toda la población afectada. Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 10. 10 Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 11. 11 Preguntas claves La presente guía incluye recomendaciones para la atención clínica sobre la base de la evidencia científica disponible, para dar respuesta a las siguientes preguntas clínicas: 1. ¿Cuáles son las distintas manifestaciones clínicas del CHIKV, por fases clínicas, cómo se definen, se clasifican y con qué frecuencia pueden esperarse en la República Dominicana? 2. ¿Cuáles son los criterios y medios de diagnóstico de la fiebre CHIKV y casos atípicos, el diagnóstico diferencial con otras enfermedades prevalentes y su tratamiento según fases clínicas, en la República Dominicana? 3. ¿Cuál debe ser el abordaje de CHIKV en embarazadas en el tercer trimestre del embarazo y el diagnóstico y tratamiento de sus recién nacidos? 4. ¿Cuáles son los criterios para la referencia adecuada de los casos CHIKV en las redes de atención según niveles de complejidad? Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 12. 12 5. ¿Cuáles son las orientaciones básicas para el cuidado en el hogar y evolución favorable de la enfermedad en la población afectada? Metodología para la elaboración de la Guía El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a través del Viceministerio de Atención a las Personas, como coordinador responsable de la comisión para la respuesta al CHIKV de las redes de servicios de salud convocó una subcomisión de expertos clínicos conformada por representantes de las sociedades científicas de las distintas áreas profesionales y especialidades de la salud, Infectología, Pediatría, Medicina Interna y Ginecobstetricia, la Dirección de Sanidad Militar y el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel, Dr. Humberto Bogaert Díaz, así como otras instancias del Ministerio de Salud Pública que se listan entre los colaboradores, y los organismos internacionales de cooperación técnica en el país, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS/ OMS) y los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC), en la República Dominicana, Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 13. 13 para la unificación de criterios en el manejo clínico del CHIKV. Esta subcomisión partió de las guías de práctica clínica publicadas por la OPS/OMS y los CDC, así como las experiencias documentadas en la atención a los casos de los países de la región, como evidencia científica para establecer las recomendaciones en el manejo clínico en las redes de servicios de salud de la República Dominicana. Debido a que la guía se desarrolla en un escenario de contingencia, se diseña en un proceso corto de consenso nacional que garantiza la participación plural de las organizaciones de prestigio y autoridad en la atención clínica y la experiencia en el manejo de este problema de salud pública. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 14. 14 Alcance y Objetivos de la Guía La introducción del CHIKV en la República Dominicana representa un nuevo desafío a la salud pública que requiere una rápida respuesta desde los servicios de salud que garanticen una atención clínica oportuna y con calidad. La epidemia por virus chikungunya generará un incremento considerable de la demanda de atención tanto en el sector público como el privado. La red de prestadores de servicios de salud individuales de la República Dominicana está conformada por instituciones de diferente titularidad, a su vez integradas por la diversidad de especialidades y profesionales en el área de la salud. Por esta razón se requiere unificar los criterios de atención, tomando en consideración las características propias de las redes asistenciales existentes en el Sistema Nacional de Salud y proveer las estrategias diagnósticas y de tratamiento más racionales y eficientes según la capacidad de oferta disponible en los distintos niveles de complejidad de la atención. Para una adecuada respuesta nacional es necesario Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 15. 15 establecer criterios de diagnóstico y tratamiento estandarizados -a través de esta guía-, basados en la evidencia científica disponible y la experiencia de otros países, para cumplir con los siguientes objetivos: Objetivo general: Establecer criterios estandarizados de diagnóstico y tratamiento de la fiebre CHIKV a nivel nacional, en todos los servicios de salud públicos o privados; que permitan el reconocimiento clínico oportuno, el correcto manejo de los casos y la identificación temprana de las formas atípicas o severas, de manera especial en grupos de riesgo. Objetivos específicos: 1. Identificar las distintas manifestaciones clínicas del CHIKV, por fases clínicas, su clasificación y frecuencia esperada, de acuerdo al comportamiento epidemiológico de la enfermedad y los escenarios esperados en el país. 2. Establecer los criterios y medios para el diagnóstico de la fiebre CHIKV y casos atípicos, el diagnóstico diferencial con otras enfermedades prevalentes y su tratamiento según fases clínicas. 3. Establecer criterios específicos para el abordaje Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 16. 16 clínico de CHIKV en embarazadas y los recién nacidos de madres afectadas, o virémicas al momento del parto. 4. Orientar las decisiones del personal de salud para la referencia adecuada de los casos atípicos o severos a las redes asistenciales según niveles de complejidad correspondientes a la atención clínica para CHIKV. 5. Establecer las recomendaciones específicas para la población afectada, a fin de que conozca su enfermedad y desarrolle el autocuidado consecuentemente. Ámbito de aplicación. La presente guía debe ser aplicada por todos los prestadores de servicios de salud del territorio dominicano, y debe ser aplicada por todo el personal de salud profesional y no profesional que preste servicios de salud individuales. Las recomendaciones a los afectados se dirigen a toda la población que sea diagnosticada con la enfermedad en cualquiera de los centros de salud de las redes de servicios en el territorio dominicano. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 17. 17 Epidemiología de la fiebre por chikungunya Agente causal: virus ARN de la familia: Togaviridae, genero Alfavirus. La fiebre chikungunya es una enfermedad endémica en países del sudeste de Asia, África y Oceanía, emergente para la región de Las Américas, y recientemente introducida en la República Dominicana. El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, grupo étnico que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique. Significa a Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 18. 18 grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica y dolorosa artralgia. Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre 38% - 63%. Entre el 3% y el 28% de la población tienen infecciones asintomáticas. Los casos clínicos y asintomáticos contribuyen a la diseminación de la enfermedad. Caso sospechoso: Paciente con inicio de fiebre aguda >38,5 C y artralgias o artritis no explicada por otra condición médica. Caso confirmado: Cualquier caso sospechoso con resultado positivo a los métodos aprobados por la Organización Panamericana de la Salud. A la fecha de publicación de esta guía, ninguno de estos métodos está disponible en los laboratorios de la República Dominicana. Los métodos confirmatorios son los siguientes: • Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR). • Aislamiento viral (en BSL3). • Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de neutralización positivo. • Seroconversión (ELISA IgM/IgG) o aumento Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 19. 19 en el título de anticuerpos por neutralización en muestras pareadas. Tabla 1. Principales características del virus chikungunya. Forma de transmisión Mecanismo principal: Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente distribuidos en el país. Son los mismos vectores que transmiten dengue. Menos frecuente: • Transmisión transplacentaria de madre virémica al recién nacido durante el parto. Puede causar infección hasta un 50% de los recién nacidos quienes pueden presentar formas severas de la enfermedad • Falta evidencia pero puede ocurrir abortos en el 1er trimestre. El bebé no adquiere inmunidad a través de la madre • Pinchazo con aguja • Exposición en laboratorio Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Forma de transmisión Consideraciones – salud pública • Transfusión sanguínea y trasplantes de órganos o tejidos (En los primeros 5 días de inicio de los síntomas) • No evidencia de virus en leche materna
  • 20. 20 Reservorio Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la fase virémicas (los primeros 5 días de inicio de los síntomas). Período de incubación Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico y a los 10 días puede transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciará los síntomas después de un período de incubación intrínseca de 3 a 7 días (rango: 1-12 días) Características del ecosistema que favorecen la transmisión Clima tropical que favorece la reproducción de mosquitos, de manera especial durante la estación lluviosa que multiplica los criaderos. Otros factores relacionados a la actividad humana, urbanización, y el acceso deficiente a fuentes de agua continua que obliga a las familias a almacenar agua en recipientes y otros objetos, mal tapados o dejados a la intemperie. Susceptibilidad/ inmunidad Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la población en el país, -niños, mujeres y hombres- son susceptibles de adquirir la infección. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 21. 21 Definición, manifestaciones y fases clínicas Definición de la enfermedad: Enfermedad febril aguda causada por el virus Chikungunya (CHIKV), transmitida por la picadura de mosquitos del genero Aedes. Afecta a todos los grupos de edad y ambos sexos. Cuadro Clínico: • Manifestaciones agudas típicas. 1. Inicio súbito de fiebre alta. (típicamente superior a 39°C [102°F]), Dura entre 3 y 10 días. 2. Acompañada de dolores articulares múltiples (poliartritis), bilaterales o simétricos, de intensidad variable. En algunos casos el dolor es tan intenso que produce incapacidad funcional. 3. Luego de unos días puede presentarse erupción maculopapular muy pruriginosa. 4. Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náusea, vómito y conjuntivitis. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 22. 22 5. Se ha observado adenomegalias supraclaviculares, bilaterales múltiples menores de 0.5cm La frecuencia de presentación de estos síntomas y signos se muestra en la tabla 2. Tabla No. 2 – Frecuencia de los síntomas de infección aguda por CHIKV* Síntoma o signo Rango de frecuencia Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) (% de pacientes sintomáticos) Fiebre 76-100 Poliartralgias 71-100 Cefalea 17-74 Mialgias 46-72 Dolor de espalda 34-50 Náusea 50-69 Vómito 4-59 Erupción (Rash) 28-77 Poliartritis 12-32 Conjuntivitis 3-56 *Tabla compilada a partir de diversos estudios. *Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
  • 23. 23 • Manifestaciones subagudas y crónicas. Pueden presentarse desde días, meses hasta años desde el inicio de los síntomas. La principal manifestación es artritis. • Manifestaciones atípicas. Se pueden presentar casos atípicos (alrededor del 0.3% de los casos) con manifestaciones clínicas específicas como se indican en el siguiente cuadro: Tabla. 3. Manifestaciones clínicas atípicas de chikungunya*. Sistema Manifestaciones clínicas Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Neurológico Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillaín-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía. Ocular Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveitis Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica Dermatológico Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas
  • 24. 24 Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda Otros Discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo *Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. • Manifestaciones en el recién nacido: A partir del tercer día de nacido y hasta el séptimo día, con una media de 4 días, puede iniciar uno o más de los siguientes signos y síntomas: fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la piel (erupción maculopapular, vesículas o bulas), crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas. Tabla 4. Manifestaciones clínicas congénitas* Manifestaciones N de casos/44 (%) Síndrome hiperálgico 38 (86) Erupción cutánea 23 (52) Edemas en las extremidades 11 (25) Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 25. 25 Meningo –encefalitis 9 (20) Insuficiencia respiratoria 7 (16) Descamación grave 3 (7) Hiperpigmentación 2 (5) Dermatosis bullosa 2 (5) *Fuente: Dominguez M et all. Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) avril 2005-mars 2006, La Réunion. • Manifestaciones clínicas severas de la enfermedad: Las principales complicaciones descritas asociadas al CHIKV son las siguientes: • Falla respiratoria • Descompensación cardiovascular • Meningoencefalitis • Otros problemas del sistema nervioso central • Hepatitis aguda • Manifestaciones cutáneas severas (descamación y lesiones bullosas) La mayoría de estas manifestaciones se observan en pacientes mayores de 65 años, y entre estos la letalidad puede ser moderada a severa. A continuación,
  • 26. 26 las poblaciones con mayor riesgo de desarrollar manifestaciones clínicas severas: Grupos de Riesgo de severidad: 1. Neonatos (con o sin síntomas de madres virémicas) durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto. 2. Menores de 1 año 3. Mayores de 65 años 4. Personas con comorbilidades: diabetes, hipertensión, insuficiencia renal crónica, o enfermedades cardiovasculares. Personas que viven con el VIH-SIDA, con tuberculosis, pacientes con cáncer, pacientes con enfermedades hematológicas, como la falcemia. Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico, partiendo de la definición del caso sospechoso y contacto familiar, comunitario o laboral con otros casos. (Vínculo epidemiológico). Por ello, frente a un caso, es importante indagar por otros casos con fiebre y dolor en articulaciones en miembros de la familia, el barrio Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 27. 27 o el trabajo. La procedencia y su relación con personas con chikungunya son importantes para establecer los antecedentes epidemiológicos. Diagnóstico diferencial: El principal diagnóstico diferencial que debe realizarse con las enfermedades prevalentes en el país, es el dengue, por las siguientes razones: • Son virus transmitidos por el mismo vector. • Las manifestaciones clínicas son similares. Es Importante descartar el dengue en todos los casos, principalmente los atípicos, y realizar evaluaciones más exhaustivas en los grupos de riesgo, tomando como referencia las manifestaciones descritas en la tabla siguiente: Tabla 5. Manifestaciones clínicas para el diagnóstico diferencial CHIKV/ Dengue* Características clínicas Fiebre CHIKV Dengue Fiebre +++ ++ Mialgias + ++ Altralgias +++ +/- Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 28. 28 Erupciones cutáneas ++ + Discrasias hemorrágicas +/- ++ Choque - +/- Leucopenia ++ +++ Linfopenia +++ ++ Neutropenia + +++ Trombocitopenia + +++ *A mayor número de cruces, mayor severidad. Otras enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial: 1. Leptospirosis. 2. Malaria. 3. Enfermedades exantemáticas de la infancia. 4. Primo infección por VIH. 5. Mononucleosis infecciosa. 6. Artritis reumatoidea juvenil. 7. Artritis postinfecciosa. Diagnóstico de los casos atípicos: El diagnóstico es fundamentalmente clínico, en función de los síntomas y signos que se identifiquen durante el examen clínico. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 29. 29 Diagnóstico en los casos severos: La evaluación diagnóstica deberá ser realizada por los especialistas correspondientes a las manifestaciones clínicas del paciente. Diagnóstico en la embarazada: Similar a la población general. Diagnóstico en el recién nacido: Es fundamentalmente clínico, a partir de la historia materna de enfermedad en el periparto (cuatro días antes del parto y un día después del parto) y la identificación de las manifestaciones clínicas descritas. Tratamiento 1. Atención a los pacientes en los servicios de salud según niveles de complejidad: 1.1 Primer nivel de atención: • Manejo ambulatorio para casos típicos sin Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) signos de alarma.
  • 30. 30 • Información a la población sobre signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar y la comunidad. • Identificación de signos de alarma y criterios de referimiento. 1.2 Segundo nivel de atención: • Ingreso para observación de los siguientes pacientes sospechosos con (criterios de ingreso): a. Morbilidad agregada. b. Embarazada sospechosa en periparto. c. Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención por especialidades básicas (medicina interna, pediatría). d. Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención. • Referimiento al tercer nivel según corresponda a los pacientes con criterios de ingreso. 1.3 Tercer nivel de atención: • Ingreso de los siguientes pacientes sospechosos (criterios de ingreso): Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 31. 31 a. Neonatos con o sin síntomas hijos de madres virémicas durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto. b. Menores de 1 año sospechosos con morbilidad Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) agregada. c. Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensados. d. Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas que requieran especialidades no básicas (cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, otras). e. Embarazadas sospechosas en labor de parto. 2. El manejo clínico se aplicará a las distintas manifestaciones del CHIKV: • Casos típicos • Casos atípicos • Casos severos • Casos en embarazadas en labor de parto • Casos en recién nacidos • Casos en fase subaguda y crónicos Manejo de casos típicos de CHIKV en fase aguda: • Nivel de complejidad de la atención requerida: primer nivel de atención.
  • 32. 32 • No hay tratamiento antiviral específico. • Identificar signos de alarma y criterios de referimiento. • Tratar la fiebre: indique acetaminofén (ver dosis en las tablas no. 6 y 7 para adultos y menores de 5 años respectivamente). • Para tratar el dolor y la inflamación: si persiste dolor articular después del séptimo día de inicio de la enfermedad, indique AINES (antiinflamatorios no esteroideos tipo diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar antecedentes de alergia. (Ver dosis pediátrica y de adultos en la tabla no. 8) • Para tratar la erupción y prurito: indique lociones a base de óxido de zinc y lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor, como Oxina©, Dermizinc©, Prurinol© o Caladril©; antihistamínicos de uso común (como difenhidramina o loratadina, ver dosis en la tabla no. 9) compresas, entre otros. • Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del pliegue cutáneo, enoftalmos u ojos hundidos, sequedad de mucosas) y recomiende Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 33. 33 suero oral en caso de ser necesario. • Recomendar reposo. • Informar al paciente sobre signos de alarma, cuidado en el hogar, prevención de la transmisión (uso de mosquiteros, repelentes y ropa adecuada). • NO utilizar corticosteroides por vía tópica ni Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) sistémica. • NO utilizar ácido acetil salicílico (aspirina). Signos de alarma: requiere atención médica inmediata y evaluar criterios de ingreso al nivel especializado. 1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 2. Dolor abdominal intenso y continuo 3. Vómito persistente que no tolera la vía oral. 4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas. 5. Alteración del estado de conciencia. 6. Mareo postural 7. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días. 8. Extremidades frías. 9. Disminución en la producción de orina.
  • 34. 34 10. Sangrado por cualquier orificio. 11. Recién nacido de madres virémicas al momento del parto, con signos y síntomas. Cuidado especial: En mujeres gestantes a término, si inician labor de parto y cursan con fiebre y artralgias (sospecha de chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos 7 días al recién nacido. Si el recién nacido presenta síntomas, debe ser llevado al hospital inmediatamente. Medicamentos recomendados: El tratamiento de la fiebre por chikungunya es fundamentalmente sintomático. A partir de las indicaciones de manejo dadas anteriormente en esta guía, los medicamentos y dosis recomendadas se detallan en las tablas 6, 7, 8 y 9. Se debe tomar en cuenta que los AINES son medicamentos que producen buena analgesia, pero deben ser utilizados por el tiempo más corto posible por sus efectos adversos en el sistema gastrointestinal y renal. No se deben utilizar en niños que presenten deshidratación o alteración de la función renal. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 35. 35 Tabla 6. Dosis para la Administración Oral de Acetaminofén. Población Dosis del Acetaminofén Intervalo Adultos (incluye 500-1000 mg hasta 4 embarazadas): gramos x día Cada 6 horas Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Niños menores de 5 años: 10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas Tabla 7. Dosis de administración del acetaminofén según la presentación, en menores de 5 años. Edad o peso Jarabe (120mg por cada 5ml) Gotero (100mg: 5mg por cada gota) Comprimidos* (100 mg) 0-2meses (4kg) 1.5 ml 8 gotas No aplica 2 a 3 meses 2.5 ml 10 gotas ½ (4- <6kg) 4 a 11meses (5-<10kg) 5.0 ml 20 gotas 1 1 a 2años (10kg<14kg) 5.0 ml 25 gotas 1 3 a 4años (14kg-<15kg) 7.5 ml 30 gotas 1 ½ *Solo en caso de que falte la presentación en gotero o jarabe.
  • 36. 36 Tabla 8. Dosis para la administración oral de los AINES. Población AINES Presentación Adultos (excluye embarazadas) Diclofenaco Comprimido Ibuprofeno Comprimido Naproxeno Comprimido Menores de 5 años Diclofenaco* Gotas, suspensión, Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) comprimidos Ibuprofeno** Comprimidos y jarabe Naproxeno Jarabe y comprimidos *Nunca utilizar en menores de 1 año. **Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buenas condiciones de hidratación.
  • 37. 37 Dosis Intervalos 100 mg-150 mg x día Cada 12 horas 400-1200 mg (analgésica) Cada 6 horas 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) 250-500 mg hasta 1500 mg x día Cada 12 horas 0.5mg/kg/dosis Cada 8 horas 10mg/kg/dosis Cada 8 horas 10mg/kg/dosis Cada 8 horas Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 38. 38 Tabla no. 9. Dosis para la administración oral de antihistamínicos. Población Antihistamínico Presentación Adultos (excluye embarazadas) Difenhidramina Cápsulas 50 mg Loratadina Tableta Menores de 5 años Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg *Loratadina Jarabe 100 mg 6-12 años Difenhidramina Jarabe 100 mg Loratadina Comprimido *Preferir en menores de 2 años. Casos en fase subaguda y crónicos: • Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado. • Referir a medicina interna o reumatología para evaluación del tratamiento. • El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se realizará de acuerdo a las guías de atención específicas. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 39. 39 Dosis Intervalos 25-50 mg/dosis. Dosis máxima: 400mg/día. Cada 4 horas. 10 mg al día Cada 24 horas 1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas 1-2 años: 2.5 mg x día Cada 12 horas 3-5 años: 5 mg x día Cada 12 horas 1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas 10 mg x día Cada 12 horas Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Manejo de los casos atípicos: • Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado o altamente especializado. • Manejar de acuerdo a la forma de presentación de la manifestación clínica atípica en el nivel especializado, según corresponda.
  • 40. 40 Manejo de los casos severos: • Nivel de complejidad de la atención requerida: altamente especializado. • Manejar de acuerdo a la forma de presentación de las manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario en el nivel altamente especializado, según corresponda. Manejo de las embarazadas febriles: • Evaluar las manifestaciones clínicas y descartar otras causas de síndrome febril, para manejo de acuerdo a las normas de atención al embarazo, parto y puerperio. Así mismo, descartar otras enfermedades prevalentes como parte del diagnóstico diferencial. • Ante la decisión de diagnóstico de caso sospechoso CHIKV, aplique el manejo y flujograma de proceso de atención establecido para todos los casos típicos o atípicos, según corresponda. Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto: • Nivel de complejidad de la atención requerida: Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 41. 41 especializado y/o altamente especializado. • Ingresar para valoración de acuerdo a las normas de atención al embarazo, parto y puerperio. • Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recién nacido en salas de cuidados intermedios o de observación. • Garantizar abordaje en equipo obstetricia-pediatría durante el parto y la atención al Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) recién nacido. • La cesárea no tiene efecto protector sobre el recién nacido, por lo tanto no está indicada. • De ser posible retardar la cesárea cuando esta sea electiva, en madres febriles sospechosas. • Solo utilizar acetaminofén para el manejo del dolor y la fiebre (ver dosis en la tabla no. 6) Manejo de los casos en recién nacidos (congénitos, hijos de madres virémicas en el momento del parto): • Nivel de complejidad de la atención requerida: altamente especializado. • Manejar el recién nacido sin síntomas en sala de observación o cuidados intermedios de neonatología, durante al menos 3-5 días, o hasta la aparición de signos y síntomas. • Si al cuarto día de ingreso aún no se han presentado los síntomas, puede decidir
  • 42. 42 continuar la observación en la casa, instruyendo adecuadamente a la madre sobre la posibilidad de inicio de síntomas hasta los 7 días de nacido. • Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estadía del recién nacido en observación, en condiciones de asepsia, puede mantenerlo ingresado hasta los 7 días. • Asegurar la separación estricta de los recién nacidos en observación de las salas de infectología o aislamiento. • Mantener al recién nacido sin signos y síntomas sin canalización de vía endovenosa (solo observación), mientras no presente manifestaciones clínicas y la misma no sea necesaria. Preferir la vía oral. • Vigilar la presentación de signos y síntomas característicos de la chikungunya. • Inmediatamente el recién nacido desarrolle los síntomas, manejarlo en sala de cuidados intensivos neonatales. • No se contraindica la lactancia materna durante la infección. Consideraciones sobre el ingreso de los recién nacidos sin sintomatología: • La decisión de ingreso del recién nacido sin Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 43. 43 síntomas deberá ser valorada en función de la disponibilidad de camas de las salas de observación o intermedias en las unidades de cuidados intensivos neonatales de los hospitales de tercer nivel. Así mismo, se priorizará el ingreso de los recién nacidos sin síntomas de madres virémicas al momento del parto que tengan condiciones adicionales de riesgo como madres adolescentes, con discapacidad física o mental, que viva en lugares lejanos, que tenga barreras de comunicación u otras condiciones sociales que dificulten su acceso inmediato al centro de salud, en caso de requerir asistencia para el recién nacido. • En todo caso que no sea posible el ingreso del recién nacido sin sintomatología, el centro de salud deberá asegurar, a través de los departamentos de epidemiología y atención al usuario, un seguimiento continuo y personalizado a cada madre en su hogar, para indagar sobre la posible presentación de síntomas y gestionar el ingreso inmediato del recién nacido con síntomas en una unidad de cuidados intensivos. Ello requerirá el registro estricto de los datos de todas las pacientes embarazadas en labor de parto, virémicas, con todos los datos necesarios para su localización, Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 44. 44 a ser establecidos a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Informaciones de relevancia para los pacientes Cuidado de los pacientes en el hogar: • Cuándo es posible el cuidado en el hogar? a. NO hay signos de alarma o gravedad b. NO existen manifestaciones atípicas de la enfermedad c. El paciente NO se encuentra aislamiento social o geográfico (comunidades lejanas). • Qué recomendar? a. Reposo. b. Manejo de la fiebre: por medios físicos, como paños con agua en cabeza y cuerpo, o baños en ducha o tina (sobre todo para niños). Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 45. 45 c. Uso de paracetamol (acetaminofén): para el Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) dolor y la fiebre. d. Hidratación oral: agua, jugos, suero oral, a libre demanda, abundante. e. Alimentación usual, según apetito. f. Prurito: lociones a base de óxido de zinc, lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor (como Oxina©, Dermizinc©, Prurinol© ó Caladril©), compresas, antihistamínicos de uso común como difenhidramina o loratadina. • Informar sobre vigilancia de signos de alarma, el tiempo de duración de la enfermedad aguda y posibles manifestaciones subagudas y crónicas de la enfermedad. Como prevenir la enfermedad en el hogar y la comunidad: • Uso de mosquiteros en el hogar, ropas largas. • Eliminación de criaderos en el domicilio y peridomicilio • Untar con cloro las paredes internas de los recipientes que utiliza para almacenar agua y taparlos • Aplicación de larvicida (TEMEFOS) a tanques con agua almacenada.
  • 46. 46 • Uso de repelente a base de DEET. Cuándo acudir al centro de salud más cercano: cuando presente signos de alarma. 1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 2. Dolor abdominal intenso y continuo 3. Vómito persistente que no tolera la vía oral. 4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas. 5. Alteración del estado de conciencia. 6. Mareo postural 7. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días. 8. Extremidades frías. 9. Disminución en la producción de orina. 10. Sangrado por cualquier orificio. 11. Recién nacidos de madres virémicas al momento del parto, con signos y síntomas. Cuidado especial: Toda mujer embarazada que inicie labor de parto con fiebre y arfralgia (sospecha de chikungunya) debe ser evaluada y su recién nacido permanecer en el hospital para observación. Si el recién nacido presenta síntomas en ese período, debe ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos inmediatamente. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 47. 47 Indicadores de calidad Los indicadores a ser evaluados para determinar la calidad de la atención por niveles de complejidad en el marco de la respuesta al CHIKV a través de las redes de servicios de salud son los siguientes: • Porcentaje de casos con CHIKV atendidos según criterios definidos en esta Guía. • Letalidad por chikungunya Flujograma del proceso de atención Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Ver en la página siguiente.
  • 48. 48 Flujograma del proceso de atención Caso sospechoso Cumple definición? Si No Sospechoso de CHIKV Manifestación clínica: Típica Tiene signos de alarma? No Si Compatible con Dengue? Si No Trate según algoritmo de Dengue Tratamiento ambulatorio en Primer nivel Evalúe con algoritmo de Dengue Criterios de Ingreso para Segundo Nivel -Morbilidad agregada. -Embarazada sospechosa en periparto. -Manifestaciones clínicas atípicas para medicina interna, pediatría -Pacientes con signos de alarma
  • 49. 49 Recuerde los signos de Alarma 1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 2. Dolor abdominal intenso y continuo 3. Vómito persistente que no tolera la vía oral. 4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas. 5. Alteración del estado de conciencia. 6. Mareo postural 7. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días. 8. Extremidades frías. 9. Disminución en la producción de orina. 10. Sangrado por cualquier orificio. 11. Recién nacido de madre virémica al momento del parto, con signos y síntomas. Descartar otras enfermedades prevalentes Atípica Evalúe criterios de ingreso al nivel especializado Criterios de ingreso para Tercer Nivel -Neonatos hijos de madres virémicas durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto. -Menores de 1 año sospechosos con morbilidad agregada. -Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensados. -Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas de cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, otras. -Embarazadas sospechosas en labor de parto.
  • 50. 50 Bibliografía OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional de Oficina Regional de Asia Sudoriental, Directrices para el Manejo Clínico de la fiebre de Chikungunya. Nueva Delhi, 2008. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/ Centro para el Control de Enfermedades. CDC : http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html Neuroviral Infections. RNA Viruses and Retroviruses. Sunit K. Singh and Daniel Rusek. Taylor & Francis Group, 2013. Chapter 2. Neurological Chikungunya: Lessons from Recent Epidemics, animal models and other alphavirus Family Members. Vincent G. Thon- Hon et al. Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 51. 51 Boelle PY, Thomas G, Vergu E, et al. Investigating transmission in a two-wave epidemic of Chikungunya fever, Reunion Island. Vector-Borne Zoonot 2008; 8(2): 207-17. Economopoulou A, Dominguez M, Helynck B, et al. Atypical Chikungunya virus infections: clinical manifestations, mortality and risk factors for severe disease during the 2005-2006 outbreak on Réunion. Epidemiol Infect. 2009 Apr;137(4):534-41. Gerardin P, Barau G, Michault A, et al. Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion. PLoS Med 2008;5 :e60. Gérardin P, Guernier V, Perrau J, et al. Estimating Chikungunya prevalence in La Réunion Island outbreak by serosurveys: two methods for two critical times of the epidemic. BMC Infect Dis. 2008 Jul 28;8:99. doi: 10.1186/1471-2334-8-99. Josseran L, Paquet C, Zehgnoun A, et al. Chikungunya disease outbreak, Reunion Island. Emerg Infect Dis 2006;12:1994-5 Renault P, Solet JL, Sissoko D, et al. A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Reunion Island, Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 52. 52 France, 2005 2006. Am J Trop Med Hyg 2007;77:727- 31. Soumahoro MK, Boelle PY, Gauzere BA, et al. The Chikungunya epidemic on La Reunion Island in 2005- 2006: a cost-of-illness study. PLoS neglected tropical diseases 2011; 5(6): e1197. Vertical transmission in chikungunya infection. M P Senanayake, S M Senanayake, K K Vidanage, S Gunasena, S P Lamabadusuriya. Clementine Schilte, y col. Chikungunya Virus associated Long term Arthralgia: A 36 month prospective longitudinal Study. PLOS. Neglected Tropical Diseases. 2013. Ramful y col. Mother to child transmission of chikunguya virus infection. Pediatric Infection Disease Journal, vol 26 Field evaluation of clinical features during chikungunya outbreak in Mayotte, 2005–2006. Daouda Sissoko et al. Tropical Medicine and International Health volume 15 no 5 pp 600–607 may 2010. http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2010.02485.x/pdf Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)
  • 53. 53 Lenglet Y, Barau G, Robillard PY, et al. Chikungunya infection in pregnancy: Evidence for intrauterine infection in pregnant women and vertical transmission in the parturient. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17003745 Patrick Gerardin, Georges Barau, Alain Michault et al. Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to- Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion: http://www.plosmedicine.org/article/ fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjo urnal.pmed.0050060&representation=PDF Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)