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Guia de exploracion fisica e historia clinica de bates 11º edicion
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Av. Carrilet, 3, 9.a planta – Edificio D
Ciutat de la Justícia
08902 L'Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción
Bet Carreras Goicoechea
Licenciada en biología
Ignacio Navascués Benlloch
Doctor en Medicina y Cirugía
Especialista en Medicina Interna
Revisión científica
Dr. Roberto Dávila Canales
Coordinador del Departamento de Introducción a la Clínica,
Profesor titular de las materias de Semiología y Habilidades Clínicas y Propedéutica Clínica
Dra. Martha Lorena Rodríguez Pérez
Dr. Noé Jesús Castillo Salazar
Dr. René Alejandro de la Fuente Valdés
Dr. Guillermo Guajardo Álvarez
Dr. José Luis Elizondo Hinojosa
Dr. Roger Adrián González Ramírez
Dr. Octavio Martínez de la Paz
Dr. Cecilio López Jara
Dr. Raúl Cantú Leyva
Dr. David Alejandro Martínez Fernández
Dr. Aurelio Roberto Cervera Urrutia
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada.
No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias
que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad,
integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y
asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que
los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright.
En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental.
Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica
clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de
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intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición en español:
978-84-15684-02-2 Depósito legal: M-38810-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’. Guide to Physical Examination and History Taking, eleventhedition,
de Lynn S. Bickley y Peter G. Szilagyi, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2013 Lippincott Williams &
Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106351
West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-60913-762-5
Composición: alimon, s.l.
Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen
Impreso en China
A
Randolph B. Schiffer,
por su atención y apoyo a lo largo de toda su vida,
y a nuestros estudiantes de todo el mundo comprometidos con la excelencia clínica
Agradecimientos
Por su interés siempre tan considerado para mejorar la exploración de niños y adolescentes,
destacamos la importante contribución de Peter Szilagyi, M.D., M.P.H., a la redacción del capítulo 18,
Evaluación pediátrica: desde la lactanciahasta la adolescencia de la 11.a edición de la Bates. Guía de
exploración física ehistoria clínica. Szilagyi ha sido en las tres ediciones anteriores un autor sensible
y valorado.
Como en cada nueva edición, han sido muchos los expertos de todo el país que han ayudado a mejorar
esta 11.a edición. Queremos dar las gracias a dos colaboradores de la University of New Mexico
School of Medicine: George Comerci, M.D., de la Division of Integrative Medicine, un excelente
médico internista y profesor, que proporcionó un análisis detallado del capítulo 9, El sistema
cardiovascular, y Carla Herman, M.D., M.P.H., jefa de geriatría, quien sugirió muchas actualizaciones
importantes para el capítulo 20, Las personas mayores. Andrew Dentino, M.D., de la Texas Tech
University Health Sciences Center School of Medicine también ofreció comentarios entusiastas sobre
el texto de dicho capítulo. Apreciamos las revisiones útiles propuestas por Susan Langer, M.D.,
psiquiatra, que orientó los cambios realizados en el capítulo 3, Entrevistae historia de salud, y en el
capítulo 5, Conducta y estado mental. Ron Rapini, M.D., de la University of Texas Health Sciences
Center en Houston, propuso indicaciones valiosas para el capítulo 6, La piel, el pelo y las uñas, igual
que Elaine Dannefer, Ph.D., y Nancy Obuchowski, Ph.D., de la Cleveland Clinic, lo hicieron para el
capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registrode los hallazgos. Son varios los colaboradores
que merecen un agradecimiento especial por mejorar el enfoque sobre la salud de las mujeres: Justina
Trott, M.D., de los Women's Health Services de Santa Fe y el Robert Wood Johnson Center for Health
Policy de la University of New Mexico, quien facilitó una revisión del contenido general sobre la
salud de la mujer; Julie Craig, M.D., M.P.H., también de los Women's Health Services, que actualizó
de manera exhaustiva el capítulo 19, La mujer embarazada, y Kim Templeton, M.D., de la University
of Kansas, quien realizó un examen detallado del capítulo 16, Elaparato locomotor. Entre los
colaboradores del capítulo 9, El sistema cardiovascular, el capítulo 10, Las mamas y las axilas, y el
capítulo 14, Los genitalesfemeninos, destacan Annabelle Volgman, M.D., del Rush Heart Center for
Women; Patricia Dawson, M.D., Ph.D., del Swedish Cancer Institute y la University of Washington
School of Medicine; Janice Werbinski, M.D., de la Borgess Women's Health and Michigan State
University, y Dutima Batra, M.D., del Permanente Medical Group. Jennifer Pierce, M.D., Ph.D., de los
Women's Health Services en Santa Fe, evaluó el capítulo 8, El tórax y lospulmones, y también revisó
e l capítulo 16. Randolph Schiffer, M.D., mostró su habitual excelencia clarificando el difícil
contenido del capítulo 17, El sistemanervioso.
También nos gustaría agradecer a Michael Barone, M.D., de The Johns Hopkins University School of
Medicine; Anne Gadomski, M.D., del Mary Imogene Bassett Center; Nancy Mogielnicki, de la Child
Health Associate; Mark Craig, y a otros muchos colegas y alumnos de medicina sus excelentes
revisiones del capítulo 18.
Como siempre, este libro es un reflejo del talento y la pericia especiales del equipo editorial de
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Annette Ferran, Supervising Product Manager, se
enfrentó a los innumerables detalles de la edición de cada capítulo y compaginó el contenido, el
diseño y las ilustraciones con perseverancia e infatigable interés para mejorar esta 11.a edición y la
Bates Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 7.a edición. Chris Miller, Project
Manager de Aptara, ha cuidado meticulosamente cada uno de los detalles de la producción de este
libro, garantizando un aspecto agradable y un formato fácil de seguir tanto para los estudiantes como
para los profesores. Brett MacNaughton, Art Director, ha supervisado la valiosa integración de las
fotografías y las ilustraciones con el diseño y el texto. Marcelo Oliver y Body Scientific International
son responsables de las nuevas y fantásticas ilustraciones de esta edición. Queremos dar las gracias a
todas estas personas, así como a muchos de los integrantes de Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins que han contribuido tanto a las ediciones de este libro a lo largo de décadas.
Por último, por su inestimable y cordial ayuda al responder a las peticiones de cientos de referencias
revisadas para esta nueva edición, damos las gracias a Arthur Robinson, bibliotecario clínico en el
Christus St. Vincent Regional Medical Center en Santa Fe.
Índice de capítulos
Lista de tablas
Introducción
PARTE I
Fundamentos de la valoración de la salud
CAPÍTULO 1
Generalidades: exploración física y anamnesis
Evaluación del paciente: completa o dirigida
Evaluación completa del adulto
ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA DEL ADULTO
Cómo empezar la exploración: preparación del entorno
Técnicas de exploración
Descripción general de la exploración física
Bibliografía
CAPÍTULO 2
Razonamiento clínico, evaluación y registrode los hallazgos
Descripción del capítulo
EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
Cómo identificar los problemas y establecer los diagnósticos: pasos en el razonamiento clínico
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: EL CASO DE LA SRA. N Y LOS PROBLEMAS QUE PLANTEAN LOS DATOS
CLÍNICOS
Cómo hacer la lista de problemas
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE COMPROBACIÓN PARA OBTENERUN REGISTRO CLARO Y
EXACTO
CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CLÍNICA
Presentación de los datos clínicos
APRENDIZAJE CONTINUO: CÓMO INTEGRAREL RAZONAMIENTO CLÍNICO, LA EVALUACIÓN Y EL
ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
Bibliografía
CAPÍTULO 3
Entrevista e historia de salud
TIPOS DE HISTORIAS DE SALUD
BASES PARA UNA HÁBIL ENTREVISTA
Técnicas para una hábil entrevista
SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA
Preparación
Secuencia de la entrevista
El contexto cultural de la entrevista
CUESTIONES PARTICULARES DE LA ENTREVISTA
Temas delicados
ÉTICA Y PROFESIONALIDAD
Bibliografía
PARTE II
Exploración por regiones
CAPÍTULO 4
Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Reconocimiento general
ASPECTO GENERAL
Las constantes vitales
PRESIÓN ARTERIAL
Situaciones especiales
FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS
FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS
TEMPERATURA
Dolor agudo y crónico
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: reconocimiento general y constantes vitales
Bibliografía
CAPÍTULO 5
Conducta y estado mental
Síntomas y conducta
¿Qué significan los síntomas del paciente?
Rasgos identificativos del paciente para la detección selectiva de la salud mental
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
Examen del estado mental
ASPECTO Y CONDUCTA
HABLA Y LENGUAJE
ESTADO DE ÁNIMO
PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
FUNCIONES COGNITIVAS
Funciones cognitivas superiores
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la conducta y del estado mental
Bibliografía
CAPÍTULO 6
La piel, el pelo y las uñas
Anatomía y fisiología
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
LA PIEL
LAS LESIONES DE LA PIEL EN SU CONTEXTO
EL PELO
LAS UÑAS
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: la piel
Bibliografía
CAPÍTULO 7
La cabeza y el cuello
Organización del capítulo
Descripción del capítulo
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
LA CABEZA
LOS OJOS
LOS OÍDOS
LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES
LA BOCA, LA GARGANTA Y EL CUELLO
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Anatomía, fisiología y técnicas de exploración
LA CABEZA
Anatomía y fisiología
Técnicas de exploración
LOS OJOS
Anatomía y fisiología
Técnicas de exploración
LOS OÍDOS
Anatomía y fisiología
Técnicas de exploración
LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES
Anatomía y fisiología
Técnicas de exploración
LA BOCA Y LA FARINGE
Anatomía y fisiología
Técnicas de exploración
EL CUELLO
Anatomía y fisiología
Técnicas de exploración
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta
Bibliografía
CAPÍTULO 8
El tórax y los pulmones
Anatomía y fisiología
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIÓN Y DEL TÓRAX
EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TÓRAX
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
EXPLORACIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL TÓRAX
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el tórax y los pulmones
Bibliografía
CAPÍTULO 9
El sistema cardiovascular
PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZÓN Y DE LOS GRANDES VASOS
CAVIDADES, VÁLVULAS Y CIRCULACIÓN CARDÍACA
FASES DEL CICLO CARDÍACO
DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDÍACOS
SOPLOS CARDÍACOS
RELACIÓN DE LOS HALLAZGOS AUSCULTATORIOS CON LA PARED TORÁCICA
EL SISTEMA DE CONDUCCIÓN
EL CORAZÓN COMO BOMBA
PULSOS ARTERIALES Y PRESIÓN SANGUÍNEA
PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES
CAMBIOS DURANTE LA VIDA
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES
EL PULSO CAROTÍDEO
EL CORAZÓN
Inspección y palpación
Percusión
Auscultación
INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el sistema cardiovascular
Bibliografía
CAPÍTULO 10
Las mamas y las axilas
Anatomía y fisiología
LA MAMA FEMENINA
LA MAMA MASCULINA
LOS VASOS LINFÁTICOS
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Factores de riesgo seleccionados que influyen en las medidas de detección
Recomendaciones para la detección y la quimioprofilaxis del cáncer de mama
Asesoramiento a las mujeres sobre el cáncer de mama
Técnicas de exploración
LA MAMA FEMENINA
Inspección
Palpación
LA MAMA MASCULINA
LAS AXILAS
Inspección
Palpación
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: las mamas y las axilas
Bibliografía
CAPÍTULO 11
El abdomen
Anatomía y fisiología
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
EL TUBO DIGESTIVO
EL TRACTO URINARIO
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
Consejos para la exploración del abdomen
EL ABDOMEN
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
EL HÍGADO
Percusión
Palpación
EL BAZO
Percusión
Palpación
LOS RIÑONES
Palpación
LA VEJIGA
LA AORTA
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el abdomen
Bibliografía
CAPÍTULO 12
El sistema vascular periférico
Anatomía y fisiología
LAS ARTERIAS
LAS VENAS
EL SISTEMA LINFÁTICO Y LOS NÓDULOS
EL INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y EL LECHOCAPILAR
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
Áreas importantes para la exploración
Resumen: componentes fundamentales de la exploración arterial periférica
LOS MIEMBROS SUPERIORES
EL ABDOMEN
LOS MIEMBROS INFERIORES
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el sistema vascular periférico
Bibliografía
CAPÍTULO 13
Los genitales masculinos y las hernias
Anatomía y fisiología
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
EL PENE
Inspección
Palpación
EL ESCROTO Y SU CONTENIDO
Inspección
Palpación
LAS HERNIAS
Inspección
Palpación
TÉCNICAS ESPECIALES
Autoexploración testicular
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: los genitales masculinos y las hernias
Bibliografía
CAPÍTULO 14
Los genitales femeninos
Anatomía y fisiología
La historia de salud
Preocupaciones habituales
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
Áreas importantes para la exploración
EXPLORACIÓN EXTERNA
EXPLORACIÓN INTERNA
LAS HERNIAS
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: los genitales femeninos
Bibliografía
CAPÍTULO 15
El ano, el recto y la próstata
Anatomía y fisiología
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
HOMBRES
MUJERES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el ano, el recto y la próstata
Bibliografía
CAPÍTULO 16
El aparato locomotor
Organización del capítulo
GENERALIDADES: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS ARTICULACIONES
Tipos de articulaciones
Estructura de las articulaciones sinoviales
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Exploración de articulaciones concretas: anatomía, fisiología y técnicas de exploración
Aspectos importantes de la exploración de cada una de las articulaciones principales
LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Generalidades, estructuras óseas y articulaciones
Grupos musculares y estructuras adicionales
Técnicas de exploración
EL HOMBRO
Generalidades
Estructuras óseas
Articulaciones
Grupos musculares
Estructuras adicionales
Técnicas de exploración
EL CODO
Generalidades, estructuras óseas y articulaciones
Grupos musculares y estructuras adicionales
Técnicas de exploración
LAS MUÑECAS Y LAS MANOS
Generalidades
Estructuras óseas
Articulaciones
Grupos musculares
Estructuras adicionales
Técnicas de exploración
LA COLUMNA VERTEBRAL
Generalidades
Estructuras óseas
Articulaciones
Grupos musculares
Técnicas de exploración
LA CADERA
Generalidades
Estructuras óseas y articulaciones
Grupos musculares
Estructuras adicionales
Técnicas de exploración
LA RODILLA
Generalidades
Estructuras óseas
Articulaciones
Grupos musculares
Estructuras adicionales
Técnicas de exploración
EL TOBILLO Y EL PIE
Generalidades
Estructuras óseas y articulaciones
Grupos musculares y estructuras adicionales
Técnicas de exploración
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el aparato locomotor
Bibliografía
CAPÍTULO 17
El sistema nervioso
Anatomía y fisiología
EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El encéfalo
La médula espinal
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
Los pares craneales
Los nervios periféricos
LAS VÍAS MOTORAS
LAS VÍAS SENSITIVAS
LOS REFLEJOS ESPINALES: LA RESPUESTA TENDINOSA PROFUNDA
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
Áreas importantes para la exploración
LOS PARES CRANEALES
Generalidades
EL SISTEMA MOTOR
EL SISTEMA SENSITIVO
LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS
LOS REFLEJOS DE ESTIMULACIÓN CUTÁNEA
TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el sistema nervioso
Bibliografía
PARTE III
Grupos de población especiales
CAPÍTULO 18
Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia
Organización del capítulo
Principios generales del desarrollo infantil
Los cuatro principios del desarrollo infantil
Promoción y asesoramiento sobre salud: conceptos clave
Evaluación del recién nacido
EVALUACIÓN INMEDIATA AL NACER
Evaluación varias horas después del nacimiento
Evaluación del lactante
DESARROLLO
RECOMENDACIONES GENERALES
Cómo examinar los logros del desarrollo
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Reconocimiento general y constantes vitales
La piel
La cabeza
Los ojos
Los oídos
La nariz y los senos paranasales
La boca y la faringe
El cuello
El tórax y los pulmones
El corazón
Las mamas
El abdomen
Los genitales masculinos
Los genitales femeninos
El tacto rectal
El aparato locomotor
El sistema nervioso
Evaluación de los niños pequeños y en edad escolar
DESARROLLO
Primera infancia: de 1 a 4 años
Segunda infancia: de 5 a 10 años
LA HISTORIA DE SALUD
Evaluación de los niños pequeños
Evaluación de los niños mayores
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
Niños de 1 a 4 años
Niños de 5 a 10 años
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Reconocimiento general y constantes vitales
La piel
La cabeza
Los ojos
Los oídos
La nariz y los senos paranasales
La boca y la faringe
El cuello
El tórax y los pulmones
El corazón
El abdomen
Los genitales masculinos
Los genitales femeninos
El tacto rectal
El aparato locomotor
El sistema nervioso
Evaluación de los adolescentes
DESARROLLO: DE 11 A 20 AÑOS
LA HISTORIA DE SALUD
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Reconocimiento general y constantes vitales
La piel
La cabeza, los ojos, los oídos, la garganta y el cuello
El corazón
Las mamas
El abdomen
Los genitales masculinos
Los genitales femeninos
El aparato locomotor
El sistema nervioso
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: el paciente pediátrico
Bibliografía
CAPÍTULO 19
La mujer embarazada 893
Anatomía y fisiología
Cambios hormonales fisiológicos
Cambios anatómicos
La historia de salud
Problemas habituales
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud
Técnicas de exploración
INSPECCIÓN GENERAL
ALTURA, PESO Y CONSTANTES VITALES
LA CABEZA Y EL CUELLO
EL TÓRAX Y LOS PULMONES
EL CORAZÓN
LAS MAMAS
EL ABDOMEN
LOS GENITALES
EL ANO Y EL RECTO
LOS MIEMBROS
TÉCNICAS ESPECIALES
Maniobras de Leopold
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: la mujer embarazada
Bibliografía
CAPÍTULO 20
Las personas mayores
Descripción del capítulo: el adulto durante el envejecimiento
Anatomía y fisiología
La historia de salud
ESTUDIO DEL PACIENTE
Estudio del paciente de edad avanzada
ASPECTOS DE ESPECIAL PREOCUPACIÓN AL EVALUAR SÍNTOMAS HABITUALES
Problemas habituales
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promocióny el asesoramiento sobre salud de la personamayor
Técnicas de exploración
CÓMO EVALUAR EL ESTADO FUNCIONAL: LA «SEXTA CONSTANTE VITAL»
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA PERSONA MAYOR
Registro de los hallazgos
Registro de la exploración física: las personas mayores
Bibliografía
Índice alfabético de materias
Lista de tablas
CAPÍTULO 2
Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos
TABLA 2-1 Ejemplo de nota evolutiva
CAPÍTULO 3
Entrevista e historia de salud
TABLA 3-1 Ejemplo clínico de una entrevista motivacional
TABLA 3-2 Brief Action Planning—A Self-Management Support Tool©
CAPÍTULO 4
Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor
TABLA 4-1 Factores de salud relacionados con la obesidad
TABLA 4-2 Trastornos de la conducta alimentaria y valores excesivamente bajos de índice de masa
corporal
TABLA 4-3 Prueba de diagnóstico nutricional
TABLA 4-4 Obesidad: modelo de las etapas de cambio y evaluación de la disposición
TABLA 4-5 Asesoramiento nutricional: fuentes de nutrientes
TABLA 4-6 Pacientes con hipertensión: cambios dietéticos recomendados
TABLA 4-7 Anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios
CAPÍTULO 5
Conducta y estado mental
TABLA 5-1 Trastornos somatomorfos: tipos y evaluación de los síntomas
TABLA 5-2 Trastornos del estado de ánimo
TABLA 5-3 Trastornos de ansiedad
TABLA 5-4 Trastornos psicóticos
CAPÍTULO 6
La piel, el pelo y las uñas
TABLA 6-1 Colores de la piel
TABLA 6-2 Lesiones de la piel: localización y distribución anatómicas
TABLA 6-3 Lesiones de la piel: patrones y formas
TABLA 6-4 Lesiones primarias de la piel (presentación inicial)
TABLA 6-5 Lesiones secundarias de la piel (por sobretratamiento, rascado excesivo o infección de
lesiones primarias)
TABLA 6-6 Lesiones secundarias deprimidas de la piel
TABLA 6-7 Acné vulgar: lesiones primarias y secundarias
TABLA 6-8 Lesiones vasculares y purpúricas de la piel
TABLA 6-9 Tumores de la piel
TABLA 6-10 Nevos benignos y malignos
TABLA 6-11 Lesiones de la piel en su contexto
TABLA 6-12 Enfermedades y trastornos de la piel relacionados
TABLA 6-13 Úlceras por decúbito
TABLA 6-14 Caída del pelo
TABLA 6-15 Hallazgos en las uñas o cerca de ellas
CAPÍTULO 7
La cabeza y el cuello
TABLA 7-1 Cefaleas primarias
TABLA 7-2 Cefaleas secundarias y neuralgias craneales
TABLA 7-3 El ojo rojo
TABLA 7-4 Mareos y vértigo
TABLA 7-5 Caras patognomónicas
TABLA 7-6 Defectos del campo visual
TABLA 7-7 Variaciones y anomalías de los párpados
TABLA 7-8 Bultos y tumefacciones en los ojos y su alrededor
TABLA 7-9 Opacidades de la córnea y del cristalino
TABLA 7-10 Anomalías pupilares
TABLA 7-11 Desconjugación de la mirada
TABLA 7-12 Variaciones normales de la papila óptica
TABLA 7-13 Anomalías de la papila óptica
TABLA 7-14 Arterias retinianas y cruces arteriovenosos normales y en caso de hipertensión
TABLA 7-15 Manchas rojas y estrías en el fondo de ojo
TABLA 7-16 Fondo de ojo: aspecto normal y en la retinopatía hipertensiva
TABLA 7-17 Fondo de ojo en la retinopatía diabética
TABLA 7-18 Manchas de color claro en el fondo de ojo
TABLA 7-19 Bultos en la oreja o alrededor de ella
TABLA 7-20 Anomalías del tímpano
TABLA 7-21 Patrones de sordera
TABLA 7-22 Anomalías de los labios
TABLA 7-23 Hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal
TABLA 7-24 Hallazgos en las encías y los dientes
TABLA 7-25 Hallazgos en la lengua o bajo ella
TABLA 7-26 Aumento de tamaño y función de la glándula tiroides
TABLA 7-27 Síntomas y signos de disfunción tiroidea
CAPÍTULO 8
El tórax y los pulmones
TABLA 8-1 Dolor torácico
TABLA 8-2 Disnea
TABLA 8-3 Tos y hemoptisis
TABLA 8-4 Deformidades del tórax
TABLA 8-5 Respiración y voz normales y alteradas
TABLA 8-6 Causas y cualidades de los ruidos pulmonares adventicios (añadidos)
TABLA 8-7 Hallazgos físicos en algunos trastornos torácicos seleccionados
CAPÍTULO 9
El sistema cardiovascular
TABLA 9-1 Algunas frecuencias y ritmos cardíacos
TABLA 9-2 Algunos ritmos irregulares
TABLA 9-3 Anomalías de las ondas del pulso y de la presión arteriales
TABLA 9-4 Variaciones y anomalías de los impulsos ventriculares
TABLA 9-5 Variaciones del primer ruido cardíaco: R1
TABLA 9-6 Variaciones del segundo ruido cardíaco: R2
TABLA 9-7 Ruidos cardíacos adicionales durante la sístole
TABLA 9-8 Ruidos cardíacos adicionales en diástole
TABLA 9-9 Soplos pansistólicos (holosistólicos)
TABLA 9-10 Soplos mesosistólicos
TABLA 9-11 Soplos diastólicos
TABLA 9-12 Ruidos cardiovasculares con componentes sistólico y diastólico
CAPÍTULO 10
Las mamas y las axilas
TABLA 10-1 Masas mamarias frecuentes
TABLA 10-2 Signos visibles del cáncer de mama
CAPÍTULO 11
El abdomen
TABLA 11-1 Dolor abdominal
TABLA 11-2 Disfagia
TABLA 11-3 Estreñimiento
TABLA 11-4 Diarrea
TABLA 11-5 Heces negras y sanguinolentas
TABLA 11-6 Frecuencia urinaria, nicturia y poliuria
TABLA 11-7 Incontinencia urinaria
TABLA 11-8 Protrusiones localizadas en la pared abdominal
TABLA 11-9 Abdómenes protuberantes
TABLA 11-10 Ruidos abdominales
TABLA 11-11 Dolor abdominal a la palpación
TABLA 11-12 Aumento aparente y real del tamaño del hígado
CAPÍTULO 12
El sistema vascular periférico
TABLA 12-1 Algunas causas periféricas de edema
TABLA 12-2 Trastornos vasculares periféricos dolorosos y otros cuadros similares
TABLA 12-3 Uso del índice tobillo-braquial
TABLA 12-4 Insuficiencia crónica de las arterias y las venas
TABLA 12-5 Úlceras habituales en los pies y los tobillos
CAPÍTULO 13
Los genitales masculinos y las hernias
TABLA 13-1 Infecciones de los genitales masculinos transmitidas por vía sexual
TABLA 13-2 Anomalías del pene y del escroto
TABLA 13-3 Anomalías de los testículos
TABLA 13-4 Anomalías del epidídimo y del cordón espermático
TABLA 13-5 Recorrido, presentación y diferenciación de las hernias inguinales
CAPÍTULO 14
Los genitales femeninos
TABLA 14-1 Lesiones de la vulva
TABLA 14-2 Secreción vaginal
TABLA 14-3 Protrusiones y tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra
TABLA 14-4 Variaciones en la superficie del cuello uterino
TABLA 14-5 Formas del orificio del cuello uterino
TABLA 14-6 Anomalías del cuello uterino
TABLA 14-7 Posiciones del útero
TABLA 14-8 Anomalías del útero
TABLA 14-9 Masas anexiales
CAPÍTULO 15
El ano, el recto y la próstata
TABLA 15-1 Índice de síntomas de la hiperplasia prostática benigna de la American Urological
Association (AUA)
TABLA 15-2 Anomalías del ano, la piel circundante y el recto
TABLA 15-3 Anomalías de la próstata
CAPÍTULO 16
El aparato locomotor
TABLA 16-1 Lumbago
TABLA 16-2 Dolor cervical
TABLA 16-3 Tipos de dolor en las articulaciones y su alrededor
TABLA 16-4 Hombro doloroso
TABLA 16-5 Tumefacción o dolor en el codo
TABLA 16-6 Artritis en las manos
TABLA 16-7 Tumefacciones y deformidades de las manos
TABLA 16-8 Infecciones de las vainas tendinosas, del espacio palmar y de los dedos
TABLA 16-9 Anomalías de los pies
TABLA 16-10 Anomalías de los dedos y de las plantas de los pies
CAPÍTULO 17
El sistema nervioso
TABLA 17-1 Trastornos de los sistemas nerviosos central y periférico
TABLA 17-2 Tipos de ictus
TABLA 17-3 Síncope y trastornos similares
TABLA 17-4 Trastornos epilépticos
TABLA 17-5 Temblores y movimientos involuntarios
TABLA 17-6 Trastornos del habla
TABLA 17-7 Nistagmo
TABLA 17-8 Tipos de parálisis facial
TABLA 17-9 Alteraciones del tono muscular
TABLA 17-10 Anomalías de la marcha y de la postura
TABLA 17-11 Coma metabólico y estructural
TABLA 17-12 Escala del coma de Glasgow
TABLA 17-13 Pupilas del paciente comatoso
TABLA 17-14 Posturas anómalas del paciente comatoso
CAPÍTULO 18
Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta laadolescencia
TABLA 18-1 Anomalías del ritmo cardíaco y de la presión arterial
TABLA 18-2 Erupciones y lesiones cutáneas habituales en los recién nacidos y lactantes
TABLA 18-3 Verrugas, lesiones parecidas a las verrugas y otras lesiones elevadas
TABLA 18-4 Lesiones cutáneas frecuentes durante la infancia
TABLA 18-5 Anomalías de la cabeza
TABLA 18-6 Facies diagnósticas en la lactancia y la infancia
TABLA 18-7 Anomalías de los ojos, los oídos y la boca
TABLA 18-8 Anomalías de los dientes, la faringe y el cuello
TABLA 18-9 Cianosis infantil
TABLA 18-10 Soplos cardíacos congénitos
TABLA 18-11 Signos físicos de abuso sexual en niñas
TABLA 18-12 El sistema genitourinario masculino
TABLA 18-13 Alteraciones locomotoras frecuentes en los niños pequeños
TABLA 18-14 El poder de la prevención: enfermedades evitables con las vacunas
CAPÍTULO 20
Las personas mayores
TABLA 20-1 Competencias geriátricas mínimas
TABLA 20-2 Diferencias en el estado de salud de las personas mayores de Estados Unidos comparado
con la población caucásica no hispana
TABLA 20-3 Entrevista a personas mayores: mejora de la asistencia culturalmente apropiada
TABLA 20-4 Delírium y demencia
TABLA 20-5 Exploración de la demencia con Mini-Cog
TABLA 20-6 Cómo tratar a las personas mayores: modelo de tratamiento de dominios de Siebens
Introducción
Bates. Guía de exploración física e historia clínica es una obra para los estudiantes de ciencias de la
salud que empiezan a entrevistar a los pacientes, a realizar exploraciones físicas y a aplicar el
razonamiento clínico para entender y evaluar los problemas. En esta 11.a edición se han incorporado
algunas características nuevas para facilitar el aprendizaje. Como en ediciones previas, estos cambios
han surgido de tres fuentes: las preguntas y los comentarios de estudiantes y profesores, nuestro deseo
y objetivo de conseguir que el libro sea más fácil de leer y más eficaz en su uso, y las nuevas y
abundantes evidencias apoyadas por las técnicas de entrevista, exploración y promoción de la salud.
Esta 11.a edición ayuda al estudiante a adquirir nuevos conocimientos sobre anatomía humana y
fisiología a medida que adquieren las habilidades indispensables de la evaluación de pacientes. A lo
largo del libro hacemos especial hincapié en los problemas más habituales e importantes, y prestamos
menos atención a los especiales o infrecuentes. Ocasionalmente, se incluyen signos físicos de
enfermedades raras, siempre que tengan una posición consolidada en el diagnóstico clásico o
supongan un riesgo para la vida del paciente. Cada capítulo refleja explícitamente una perspectiva
basada en la evidencia, y las referencias bibliográficas incluidas se corresponden con la literatura
médica reciente que sigue este criterio. El uso del color ayuda al lector a encontrar con mayor
facilidad los apartados de cada capítulo y las tablas, y permite destacar la información clave y los
consejos relativos a los aspectos más exigentes de las diferentes exploraciones y evaluaciones, como
por ejemplo la exploración del ojo o la valoración de la presión de la vena yugular. Se han incorporado
más de 200 fotografías y dibujos nuevos para ilustrar los puntos clave del texto acompañante. Todas
las tablas siguen teniendo una disposición vertical para que los lectores puedan buscarlas sin que sea
necesario girar el libro.
La 11.a edición: características más importantes y resumen de los cambios
Esta edición destaca el contenido nuevo y extenso, las considerables revisiones y muchas fotografías e
ilustraciones nuevas para ayudar a los estudiantes a dominar habilidades importantes con el fin de
evaluar a los pacientes. Como las dos ediciones anteriores, la 11.a edición se divide en tres partes:
Fundamentos de lavaloración de la salud, Exploración por regiones y Grupos de población
especiales.
Parte I, Fundamentos de la valoración de la salud. El capítulo 1, Gene ra lidades: exploración
física y anamnesis, y el capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos,
siguen una secuencia lógica que introduce a los estudiantes en el proceso de realizar la anamnesis y
la exploración física. Y lo que es más importante, estos capítulos incluyen cómo secuenciar la
exploración y un caso a modo de ejemplo de registro escrito que ha de permitir una valoración
exhaustiva y la posterior ampliación y progreso de las anotaciones. Los comentarios y las tablas
clarifican las diferencias entre los datos subjetivos y objetivos y entre las exploraciones exhaustiva
y focalizada. Se incluyen una serie de indicaciones que permitirán que el registro clínico sea
escueto y cómo analizar los datos clínicos, así como los detalles del equipo necesario y las
precauciones estándares y universales para reducir al mínimo la infección. El capítulo 2 examina el
texto sobre el procedimiento de razonamiento clínico y los métodos de valoración de los datos
clínicos. El capítulo 3, Entrevista e historia de salud ha sido reorganizado para dirigir mejor a los
estudiantes a través de las técnicas de entrevista. Este capítulo ahora consta de secciones sobre las
bases de la entrevista; la secuencia y el contexto de la entrevista, incluyendo el contexto cultural de
ésta; la entrevista avanzada, y sobre ética y profesionalidad. Se recomienda echar un vistazo al
nuevo contenido sobre la entrevista motivacional para ayudar a los pacientes a tratar de la cuestión
de la promoción de la salud cambiando el estilo de vida y la conducta.
Parte II, Exploración por regiones. Esta parte, que comprende los capítulos 4 a 17, comienza de
nuevo con el estudio general del paciente y las técnicas para determinar con precisión las constantes
vitales en el capítulo 4, Iniciode la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y
dolor. Este capítulo proporciona información basada en la evidencia sobre las directrices actuales
para evaluar la obesidad y la alimentación y para tratar el dolor agudo y crónico. Dado que la
evaluación del estado de ánimo, afectivo y mental tiene lugar al comienzo del encuentro con cada
paciente, el capítulo 5, Conducta y estado mental, prosigue con información nueva sobre los
trastornos de la personalidad y las principales cuestiones de salud mental que afectan a nuestra
población.
Los capítulos siguientes están dedicados a las técnicas de exploración por regiones de cada parte de
los sistemas del cuerpo humano, con referencias clásicas y actualizadas que documentan la
importancia de la exploración física. Siguen una secuencia de «la cabeza a los pies», del mismo
modo que se exploraría al paciente. Cada uno de estos capítulos contiene:
Una revisión de la información anatómica y fisiológica relevante.
Preguntas clave para la historia de salud.
Información actualizada y de utilidad para la promoción y el asesoramiento sobre salud.
Técnicas de exploración bien descritas e ilustradas.
Ejemplos de los registros por escrito relativos a la exploración física del sistema en cuestión.
Citas bibliográficas de la literatura clínica.
Tablas para ayudar al estudiante a reconocer y comparar anomalías en condiciones clínicas
seleccionadas.
A continuación se destacan características y revisiones importantes de los capítulos dedicados a la
exploración por regiones.
En el capítulo 5, Conducta y estado mental, los lectores encontrarán de nuevo un análisis de los
síntomas sin explicación médica, a menudo muy sorprendentes, con sugerencias sobre los
enfoques clínicos recomendados.
En el capítulo 7, La cabeza y el cuello, los apartados de anatomía, fisiología y técnicas para la
exploración de cada uno de los componentes de la cabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la
garganta y el cuello, que en esta edición se combinan para facilitar el aprendizaje del estudiante
de las complejas técnicas implicadas.
En el capítulo 9, El sistema cardiovascular, destacan la gran cantidad de actualizaciones sobre
promoción y asesoramiento de la salud, donde figuran las dificultades para alcanzar la «salud
cardiovascular ideal», los riesgos de poblaciones especiales, como pueden ser las mujeres y los
afroamericanos, los pasos para detectar factores de riesgo y cómo promover la modificación del
estilo de vida y de los factores de riesgo. En este capítulo y en el 8, El tórax y los pulmones, se
proporcionan nuevas recomendaciones basadas en la evidencia relacionadas con dejar de fumar,
la vacunación de adultos contra la gripe y la neumonía, cribado de hipertensión y detección de
los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, la dislipidemia y el síndrome metabólico.
Asimismo, el capítulo 10, Las mamas y las axilas, contiene el mismo tipo de actualizaciones
sobre la valoración del riesgo de cáncer de mama, los modelos de Gail y Claus para el cribado
del riesgo, las mutaciones BRCA1 y BRCA2, y algunas recomendaciones sobre la mamografía y
la autoexploración de la mama.
Otras características importantes de las que se habla son las nuevas recomendaciones de cribado
de la enfermedad vascular periférica, la citología vaginal, el cáncer de próstata, el cáncer de
colon y los factores de riesgo de ictus, así como de nueva información sobre las enfermedades de
transmisión sexual.
Parte III, Grupos de población especiales. En esta unidad, del capítulo 18 al 20, los lectores
volverán a encontrar capítulos relacionados con fases especiales del ciclo de la vida: de la infancia a
la adolescencia, embarazo y envejecimiento. Todo el contenido del capítulo 18, Evaluación
pediátrica desde lalactancia hasta la adolescencia, ha sido actualizado, centrándose de manera
especial en la promoción de salud en niños y adolescentes. El capítulo 19, La mujer embarazada, se
ha revisado de manera exhaustiva en esta edición, con muchas referencias nuevas. En el capítulo 20,
Las personas mayores, hay recomendaciones actualizadas para la evaluación funcional y para
reducir al mínimo el riesgo de caídas, así como comentarios y tablas nuevos sobre las dimensiones
culturales del envejecimiento. Conjuntamente con el capítulo 17, El sistema nervioso, los
estudiantes descubrirán que se hace hincapié en diferenciar el delírium, la demencia y la depresión.
Sugerencias para la consulta de este libro
Aunque la anamnesis y la exploración física resultan esenciales para el estudio y la atención del
paciente, los estudiantes suelen aprenderlas por separado, a veces incluso de distintos profesores. Se
recomienda a los estudiantes que se estén centrando en la anamnesis que vuelvan al capítulo 3,
Entrevista e historia desalud, conforme vayan adquiriendo experiencia en las preguntas a los
pacientes con temperamentos y edades distintos. Dado que realizan una secuencia de exploración
convencional, los estudiantes pueden necesitar o desear consultar la exploración secuencial que se
describe en el capítulo 1, Generalidades: exploración física y anamnesis. Se anima a los que están
aprendiendo cómo entrevistar y cómo realizar la exploración física a lo largo de varios meses o
incluso un año a consultar la 11.a edición de la Guía Bates y a utilizar este libro como guía continuada
para dominar estas habilidades tan importantes para realizar la evaluación del paciente.
Los estudiantes empezarán a integrar el relato del paciente con los signos de la exploración, y para
ello les aconsejamos que estudien los apartados pertinentes a la anamnesis, a medida que aprendan las
zonas sucesivas de exploración. A menudo, los síntomas pueden llevar a explorar más de un sistema
corporal. Así, el dolor torácico obliga a evaluar tanto el tórax como los pulmones y el sistema
cardiovascular. Los síntomas del tracto urinario tienen importancia en los capítulos sobre el abdomen,
la próstata y los genitales masculinos y femeninos.
Quizá sea necesario que el estudiante revise los apartados de anatomía y fisiología según sus
necesidades individuales. Una opción es repasar las técnicas de exploración para aprender cómo llevar
a cabo una exploración adecuada, luego practicarla en la facultad bajo supervisión y, finalmente,
volver al apartado de técnicas para consolidar el aprendizaje. Puede ser de gran ayuda para la
identificación de posibles anomalías habituales la información que se encuentra en el texto en dos
localizaciones concretas: una de ellas es la columna de la derecha del apartado de técnicas de
exploración, que describe posibles anomalías y las destaca en rojo al lado del texto principal
relacionado. Distinguir los hallazgos anómalos de los normales mejora las habilidades de observación
clínica. Si el lector desea más información sobre anomalías, puede consultar las tablas que hay al final
de los capítulos de exploración por regiones. En éstas se describen diversas alteraciones en un formato
que permite al estudiante la comparación de distintos tipos de anomalías en una única tabla.
A medida que el estudiante vaya avanzando en los sistemas y regiones corporales, deberá estudiar los
informes de la paciente modelo, la Sra. N, expuestos en el capítulo 2, Razonamiento clínico,
evaluación y registro de los hallazgos. Tendrá que consultar a menudo los apartados de registro de la
exploración que hay en todos los capítulos de exploración por regiones, que contienen ejemplos de
exploraciones. Esta verificación cruzada ayudará al estudiante a describir y estructurar la información
de la anamnesis y de la exploración física en un formato escrito estándar. Además, comprender las
pautas del capítulo 2 le ayudará a seleccionar y analizar los datos que están aprendiendo a registrar.
Si el estudiante lee con atención las tablas de anomalías, se familiarizará y profundizará en la
comprensión de los problemas clínicos importantes, aprenderá a descubrir qué debe buscar y el porqué
de algunos interrogantes. No obstante, en lugar de memorizar todos los datos que se han presentado,
deberá volver a los signos físicos y anomalías relacionados siempre que un paciente, real o descrito,
aparece con el problema. El estudiante debe utilizar este libro para intentar analizar el problema o el
hallazgo, y recurrir a otros textos clínicos o publicaciones periódicas para examinar los problemas del
paciente con la profundidad necesaria. También puede consultar las citas bibliográficas y referencias
complementarias que hay al final de cada capítulo y que contienen otras fuentes de interés.
Durante las rotaciones clínicas, cuando los estudiantes amplían sus habilidades para llevar a cabo la
anamnesis y la exploración física deberían utilizar esta obra como guía para la escucha empática y el
dominio clínico, prestando especial atención a las columnas de Ejemplos de anomalías que aparecen
en color rojo. Éstas contienen información de utilidad sobre enfermedades clínicas que guardan
relación con observaciones físicas y, cuando es posible, sobre su importancia estadística.
Material de aprendizaje adicional
Como manual complementario a la 11.a edición, recomendamos la Bates’ Pocket Guide to Physical
Examination and History Taking, 7.a edición, de Lynn S. Bickley y Peter Szilagyi. Esta guía de
bolsillo es una versión reducida y actualizada del libro, diseñada para una mayor manejabilidad,
revisión y facilidad de uso. Esta guía no es independiente; remite a los lectores al texto y a las
ilustraciones de la Bates. Guía de exploración física e historia clínica siempre que requieran un
estudio más exhaustivo y comprensivo.
La Bates’ Visual Guide to Physical Examination es una serie exhaustiva y muy informativa de 18
vídeos adaptada a este libro. Pueden hallarse los módulos por separado y en grupos en distintos
formatos en Lippincott Williams & Wilkins. Las secuencias de estos vídeos centrados en la
exploración de la cabeza a los pies y en el enfoque del paciente pueden encontrarse en la página web
thePoint de Lippincott, junto a otros recursos para profesores y estudiantes.
Los alumnos y profesores pueden encontrar recursos y material adicionales a esta 11.a edición en
http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e, incluyendo un manual para profesores, una batería de
preguntas, y un curso en línea que cubre los principios fundamentales de la exploración física y la
historia clínica.
Fundamentos de la
valoración de la salud I
CAPÍTULO 1
Generalidades: exploración física y anamnesis
CAPÍTULO 2
Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos
CAPÍTULO 3
Entrevista e historia de salud
CAPÍTULO
1Generalidades:
exploración física y anamnesis
Conocer las técnicas de la exploración física y la anamnesis, que está a punto de aprender, es
indispensable para la atención y la curación del paciente, y han sido consagradas por la experiencia y
la práctica médicas. Recoger los datos de una anamnesis cuidadosa y con matices, y llevar a cabo una
exploración minuciosa y precisa, ahonda la relación con los pacientes, centra la evaluación y dirige el
razonamiento clínico. La calidad de la anamnesis y de la exploración física dirige los pasos siguientes
que deben darse con el paciente, y guía las opciones más idóneas entre la maraña inicial de pruebas y
técnicas complementarias. Conforme vaya ganando experiencia como médico, irá puliendo estas
facultades tan importantes de relación y evaluación clínica.
Al entrar en el campo de la evaluación del paciente, empezará a integrar los elementos fundamentales
de la asistencia clínica: escuchar con empatía; sentirse capacitado para entrevistar a pacientes de todas
las edades, estados de ánimo y orígenes; utilizar las técnicas para explorar los distintos sistemas
corporales, y por último, proceder al razonamiento clínico. Su experiencia con la anamnesis y la
exploración física irá creciendo, y los pasos del razonamiento clínico se iniciarán en los primeros
instantes del encuentro con el enfermo: reconocer los síntomas problemáticos y los signos
patológicos; descubrir los datos de un proceso fisiopatológico o psicopatológico subyacente, y
establecer y verificar una serie de hipótesis que los expliquen. Esta andadura le revelará el perfil
polifacético del paciente. Paradójicamente, la misma competencia que le faculta para evaluar a todos
los pacientes le permite también hacerse una imagen del ser humano único que se le encomienda.
Este capítulo proporciona una guía para lograr destreza clínica en dos áreas fundamentales: la historia
de salud y la exploración física. Describe los componentes de la historia de salud y cómo organizar el
relato del paciente; da una idea general sobre cómo realizar la exploración física mediante una
secuencia que asegure la comodidad del paciente, y ofrece breves descripciones de las técnicas de
exploración en cada parte de ésta, desde la exploración general hasta la neurológica. El capítulo 2
prosigue con la tercera área de competencia: la historia escrita que contiene la evaluación y el plan
esenciales. Con el estudio de los siguientes capítulos y perfeccionando las habilidades en la
exploración y la anamnesis, conseguirá llevar a cabo una evaluación activa del paciente, al principio
de modo gradual, pero después con mayor confianza y destreza, hasta alcanzar finalmente la
competencia clínica.
Cada capítulo incluye referencias de la literatura médica y sugiere otras lecturas apropiadas, para que
pueda seguir ampliando sus conocimientos. A partir del capítulo 4, los apartados de promoción y
consejos sobre salud proporcionan unas directrices actualizadas para fomentar y proteger la salud y el
bienestar de sus pacientes.
El capítulo 2 presenta los pasos del razonamiento clínico y la forma de documentar las evaluaciones,
los diagnósticos y los planes para una asistencia clara y eficaz del paciente. Su registro sentará las
bases para numerosos miembros del equipo sanitario.
El capítulo 3 amplía las destrezas fundamentales, diversas y a menudo complejas, para entablar una
relación con el paciente y obtener su relato.
Los capítulos 4 a 17 detallan la anatomía y la fisiología, la historia de salud, las directrices para
fomentar la salud y asesorar al paciente, las técnicas de exploración y ejemplos de documentación
por escrito relativos a sistemas y regiones corporales concretos.
En los capítulos 18 a 20 se amplían y adaptan los elementos de la anamnesis y de la exploración
física de los adultos a poblaciones especiales: recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes,
mujeres embarazadas y personas de edad avanzada.
Del dominio de estas facultades y de la confianza mutua, y del respeto a la relación asistencial con el
paciente, se derivan las compensaciones sin número de las profesiones sanitarias.
Evaluación del paciente: completa o dirigida
Cómo determinar el alcance de la evaluación. A medida que vaya consolidando su habilidad para
elaborar la historia de salud y realizar la exploración física se preguntará «¿cuánto debo hacer?» y
también «¿debo efectuar una evaluación completa o dirigida?». Cuando atienda por primera vez en la
consulta o en el hospital a un paciente, generalmente optará por una evaluación completa, que abarque
todos los elementos de la historia de salud y una exploración física exhaustiva. No obstante, en
muchas situaciones es preferible una evaluación dirigida, más flexible, es decir, orientada a los
problemas, sobre todo de los pacientes a quienes ya conoce, que regresan para una revisión sistemática
en la consulta o precisan una «asistencia urgente» específica por un problema como una irritación de
garganta o un dolor en la rodilla. Adaptará el alcance de la anamnesis y de la exploración física a la
situación concreta, teniendo en cuenta diversos factores: la magnitud y la gravedad de los problemas
del paciente; el grado de profundidad al que cree necesario llegar; la situación clínica (paciente
ingresado o ambulatorio, asistencia general o especializada) y el tiempo disponible. El dominio de
todos los componentes de una evaluación completa le permitirá seleccionar los elementos más
adecuados a las preocupaciones del paciente y, al mismo tiempo, satisfacer las normas clínicas para la
mejor práctica y precisión diagnóstica.
Como puede ver, la exploración completa es algo más que una evaluación de los sistemas corporales.
Representa una fuente de conocimientos fundamentales y personalizados que refuerzan la relación
entre el médico y el paciente. La mayoría de las personas que buscan atención tienen preocupaciones o
síntomas concretos. La exploración completa proporciona una base más amplia para valorar estas
preocupaciones y responder las preguntas del paciente.
En la exploración dirigida usted decide el método idóneo para una evaluación profunda del problema
concreto. Los síntomas, la edad y la historia de salud del paciente ayudan a establecer el alcance de la
exploración dirigida, al igual que el conocimiento que usted tenga de los patrones de enfermedad.
Ante un paciente con irritación de garganta, por ejemplo, deberá averiguar si puede sufrir una
mononucleosis infecciosa y precisar una palpación cuidadosa del hígado y del bazo, o si por el
contrario sufre un resfriado común y no necesita tal exploración. El razonamiento clínico que subyace
y guía estas decisiones se comenta en el capítulo 2.
¿Qué decir sobre el chequeo clínico habitual o la exploración física periódica? En numerosos estudios
se ha analizado a fondo la utilidad de la exploración física completa para la detección y la prevención
de enfermedades, frente al análisis de los síntomas1-7. Los resultados han validado la importancia de
las técnicas de exploración física: medición de la presión arterial, valoración de la presión venosa
central a partir del pulso venoso yugular, auscultación cardíaca en busca de valvulopatías, detección
de hepatomegalia y esplenomegalia, y exploración ginecológica con prueba de Papanicolau. Algunos
grupos de consenso y de asesores expertos han ampliado las recomendaciones sobre la exploración y
las pruebas de detección. Cada vez es mayor la evidencia que confirma la utilidad de numerosos
aspectos de la evaluación clínica y de las técnicas de exploración8-11.
Datos subjetivos frente a objetivos. A medida que adquiera las técnicas para la anamnesis y la
exploración física, deberá recordar las enormes diferencias entre la información subjetiva y la
información objetiva, que se resumen en el cuadro siguiente. El conocimiento de estas diferencias le
ayudará a agrupar la información del paciente. Su distinción también es importante para organizar la
presentación por escrito u oral del paciente en un formato lógico e inteligible.
Evaluación completa del adulto
ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO
Exposición general. A continuación se describen los siete componentes de la anamnesis completa del
adulto:
Véase la anamnesis completa pediátrica en el capítulo 18 (págs. 765-891).
Datos de filiación y origen de la anamnesis; fiabilidad.
Motivo de la consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes personales.
Antecedentes familiares.
Antecedentes sociales.
Revisión por sistemas.
Como aprenderá en el capítulo 3, cuando hable con el paciente rara vez realizará la anamnesis en el
orden citado. La entrevista es más fluida; usted seguirá atentamente las claves que le dará el paciente
para obtener una descripción de su enfermedad, fomentar la empatía y afianzar la relación. Sin
embargo, enseguida aprenderá a encajar los diferentes aspectos del relato del paciente dentro de un
esquema más formal para la presentación oral o el registro escrito. Transformará el lenguaje y el
relato del paciente en los elementos de la anamnesis conocidos por todos los miembros del equipo
sanitario o de salud. Con esta reestructuración organizará su razonamiento clínico y dispondrá de una
plantilla para ampliar sus conocimientos clínicos.
Cuando empiece esta travesía clínica, repase los componentes de la anamnesis del adulto y estudie
después las explicaciones pormenorizadas que siguen.
Información inicial
Fecha y hora de la anamnesis. La fecha es siempre importante. Cerciórese de documentar siempre
la hora en que evalúa al paciente, sobre todo en casos de urgencia o en el hospital.
Datos de filiación. Incluyen la edad, el sexo, el estado civil y la profesión. La fuente del relato o de
la remisión puede ser el paciente, un familiar o un amigo, un médico general o especialista, o la propia
historia clínica. La indicación de la fuente de remisión ayuda a evaluar el tipo de información aportada
y los posibles sesgos.
Fiabilidad. Esta información se documentará si es relevante. Por ejemplo, «el paciente describe los
síntomas de manera ambigua y los datos resultan confusos». Este juicio refleja la calidad de la
información aportada por el paciente y suele efectuarse al final de la entrevista.
Motivo de la consulta. Procure especificarlo con las palabras del paciente (puede incluirse entre
paréntesis el término médico y la duración). Por ejemplo: «me duele el estómago y me siento fatal». A
veces los pacientes no tienen un motivo concreto, y en tal caso usted debe señalar sus objetivos. Por
ejemplo: «he venido a mi revisión habitual», o «he ingresado para un estudio minucioso del corazón».
Enfermedad actual. Este apartado de la anamnesis es un relato completo, claro y cronológico de los
problemas que motivan la solicitud de atención del paciente. El relato debe incluir el inicio del
problema, el contexto en que apareció, sus manifestaciones y los posibles tratamientos.
Nota del revisor: en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (México) se
recomienda utilizar la nemotecnia 4 A y 3 C:
• Área (localización e irradiaciones)
• Agravantes
• Atenuantes
• Acompañantes
• Cantidad (o intensidad)
• Calidad
• Cronología (inicio, calendario, horario, evolución, ritmo, periodicidad, frecuencia, estado actual)
Los síntomas principales se caracterizarán adecuadamente describiendo sus 1) localización; 2)
calidad; 3) cantidad o intensidad; 4) cronología, es decir, inicio, duración y frecuencia; 5) contexto
en que ocurren; 6) factores que agravan o alivian los síntomas, y 7) manifestaciones asociadas.
Estos siete atributos son fundamentales para entender todos los síntomas del paciente. Es
importante incluir los resultados «positivos pertinentes» y «negativos pertinentes» de los apartados
de la revisión por sistemas relacionados con el motivo de la consulta. Éstos indican la presencia o
ausencia de síntomas relevantes para el diagnóstico diferencial, que identifica los diagnósticos más
probables que explican el estado del paciente.
Véanse la entrevista e historia de la salud en el capítulo 3 (págs. 55-102).
Muchas veces se precisa otra información relevante, como los factores de riesgo para la enfermedad
coronaria si el paciente tiene dolor torácico o la medicación actual de un paciente con síncope.
En el apartado de enfermedad actual debería señalarse la respuesta del paciente a sus síntomas y el
efecto que la enfermedad tiene sobre su vida. Recuerde siempre que los datos fluyen
espontáneamente del paciente y que su tarea consiste en organizarlos.
A menudo, el paciente refiere más de un síntoma o preocupación. Cada síntoma requiere su propio
epígrafe (apartado y semiología) y una descripción completa.
Los medicamentos se anotarán indicando el nombre, la dosis, la vía de administración y la frecuencia
de uso. Asimismo, deberá incluir los remedios caseros, los fármacos de venta sin receta, las
vitaminas, los suplementos minerales o herbarios, los anticonceptivos orales y los medicamentos
prestados por familiares y amigos. Puede pedir al paciente que traiga toda la medicación para saber
exactamente qué toma.
Se registrarán las alergias, incluidas las reacciones específicas a cada medicamento, como exantema
o náuseas, al igual que las alergias a alimentos, insectos y factores ambientales.
Anote el consumo de tabaco, indicando de qué tipo (puro, pipa, con filtro, etc.). El consumo de
cigarrillos suele expresarse por paquetes-año (si una persona fuma 1,5 paquetes al día durante 12
años, eso significa 18 paquetesaño). Si el paciente ha dejado de fumar, indique cuánto tiempo hace.
Debe preguntarse sobre consumo de alcohol o drogas. (Evite restringir los antecedentes sociales a
estos temas si los incluye en ellos.)
Véanse algunas preguntas propuestas en el capítulo 3 (págs. 55-102).
Antecedentes personales
En el apartado de antecedentes personales se incluyen las enfermedades pediátricas, como el
sarampión, la rubéola, la parotiditis, la tos ferina, la varicela, la fiebre reumática, la escarlatina y la
poliomielitis. También debe anotarse cualquier enfermedad crónica de la infancia.
Deberá aportar información sobre las enfermedades del adulto correspondientes a estas cuatro
categorías:
Médicas: enfermedades como diabetes, hipertensión, hepatitis, asma e infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH); hospitalizaciones; número y sexo de las parejas, y prácticas
sexuales de riesgo.
Quirúrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operación.
Obstétricas/ginecológicas: antecedentes obstétricos y menstruales, métodos de anticoncepción y
función sexual.
Psiquiátricas: enfermedades y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos.
Deben considerarse otros aspectos especiales del mantenimiento de la salud, en particular
vacunaciones y pruebas de detección. En el caso de las vacunaciones, averigüe si el paciente ha
recibido las vacunas contra el tétanos, la tos ferina, la difteria, la poliomielitis, el sarampión, la
rubéola, la parotiditis, la gripe, la varicela, la hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo B,
neumococo y herpes zóster. En lo que respecta a las pruebas de detección, repase las pruebas de la
tuberculina, la citología vaginal (frotis de Papanicolau), la mamografía, las pruebas de sangre
oculta en heces, la colonoscopia y los análisis de colesterol, junto con los resultados y las últimas
fechas de su realización. Si el paciente desconoce esta información, a veces hay que solicitar su
permiso por escrito para obtener registros médicos previos.
Antecedentes familiares. En este apartado resuma o haga un esquema con la edad y la salud, o la edad
y la causa de la muerte, de cada familiar inmediato, incluyendo padres, abuelos, hermanos, hijos y
nietos. Revise cada uno de los siguientes trastornos y anote si se encuentran o no en la familia:
hipertensión, enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus, diabetes, enfermedades de la tiroides o
de los riñones, cáncer (especifique el tipo), artritis y artrosis, tuberculosis, asma o enfermedades
pulmonares, cefaleas, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y
alergias, así como los síntomas notificados por el paciente. Pregunte por los antecedentes de cáncer de
mama, ovario, colon y próstata, y por cualquier enfermedad de transmisión genética.
Antecedentes sociales. Recogen la personalidad y los intereses del paciente, las fuentes de apoyo, el
estilo de afrontamiento, sus fortalezas y sus temores. Deben incluir la profesión u oficio y el nivel de
estudios; la situación en el hogar y de los seres queridos; las fuentes de estrés, tanto reciente como de
larga duración; los acontecimientos vitales más importantes, como el servicio militar, la historia
laboral, la situación económica y la jubilación; las actividades recreativas; la filiación religiosa y las
creencias espirituales, y las actividades de la vida diaria (AVD). La función basal es muy importante
en los pacientes de edad avanzada o discapacitados. Los antecedentes sociales incluyen también los
hábitos de estilo de vida que fomentan la salud o generan riesgo, como el ejercicio y la alimentación,
considerando la frecuencia del ejercicio, la alimentación diaria habitual, los suplementos o las
restricciones dietéticas, y el consumo de café, té y otras bebidas con cafeína, así como las medidas de
seguridad, incluyendo el uso del cinturón de seguridad, casco para bicicleta y moto, protectores
solares, detectores de humo y otros aparatos relacionados con peligros concretos. También debe
anotarse cualquier práctica de medicina alternativa.
Véase la página 931 para las AVD que con mayor frecuencia se valoran en los pacientes ancianos.
A lo largo de la entrevista aprenderá a intercalar preguntas personales y sociales para que el paciente
se sienta cómodo.
Revisión por sistemas. Al principio, comprender y utilizar preguntas de la revisión por sistemas puede
parecer que requiere mucho esfuerzo. La formulación de estas preguntas de respuesta «sí o no»
debería llevarse a cabo al final de la entrevista. Conviene pensar en una serie de preguntas que hagan
referencia a todo el cuerpo, de la «cabeza a los pies». Es útil preparar al paciente para estas preguntas
diciéndole «la siguiente parte de la anamnesis puede parecerle un interrogatorio, pero es importante
estar seguros de no olvidar nada». La mayoría de las preguntas de la revisión por sistemas se refiere a
síntomas, pero a veces algunos médicos incluyen también enfermedades, como la neumonía o la
tuberculosis. También puede recurrir a preguntas de la revisión por sistemas relacionadas con el
motivo de la consulta para establecer «positivos y negativos» que sirvan para esclarecer el
diagnóstico.
Véase la función de los positivos y negativos apropiados en el diagnóstico diferencial en el
capítulo 3 (pág. 71).
Comience por una pregunta muy general a medida que vaya repasando cada uno de los sistemas. De
esta manera atraerá la atención del paciente y podrá desviarse hacia preguntas más concretas. Algunos
ejemplos de pregunta inicial son: «¿cómo está de los oídos y de audición?», «¿tiene algún problema
pulmonar o dificultades respiratorias?», «¿algún problema cardíaco?», «¿hace bien la digestión?» o
«¿tiene problemas intestinales?». Recuerde que la necesidad de otras preguntas dependerá de la edad,
el motivo de la consulta y el estado general de salud del paciente, así como de su criterio clínico.
Las preguntas de este apartado pueden revelar problemas que el paciente ha pasado por alto, sobre
todo de ámbitos no relacionados con la enfermedad actual. Algunos acontecimientos importantes para
la salud, como una enfermedad grave anterior o la muerte de uno de los padres, exigen una
exploración a fondo. Recuerde que los episodios más importantes de salud deberán anotarse, en su
informe escrito, en enfermedad actual o en antecedentes personales. Siga una técnica flexible. La
entrevista con el paciente le aportará hallazgos que usted sólo podrá organizar en un documento
formal por escrito cuando haya terminado la entrevista y la exploración.
Algunos médicos proceden a la revisión por sistemas durante la exploración física y preguntan, por
ejemplo, por los oídos según los van explorando. Si el paciente refiere pocos síntomas, esta
combinación parece eficiente, pero cuando los síntomas son múltiples puede alterarse el flujo de la
anamnesis y de la exploración, y entonces el registro de las notas es caótico.
A continuación se ofrece una serie estándar de preguntas para la revisión de los diferentes sistemas. A
medida que vaya adquiriendo experiencia, no le llevará más de unos minutos plantear las preguntas de
«sí o no». Para cada «sistema» regional debe preguntar: «¿ha tenido alguna vez…?».
General: peso habitual, cambios recientes de peso, ropa más apretada o suelta que antes, debilidad,
fatiga y fiebre.
Piel: exantemas, bultos, heridas, picor, sequedad, cambios de color; cambios en el pelo o en las
uñas; cambios en el tamaño o el color de los lunares.
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: cabeza: cefalea, traumatismos craneales, mareos,
aturdimiento. Ojos: visión, gafas o lentes de contacto, última exploración, dolor, enrojecimiento,
lagrimeo excesivo, visión doble o borrosa, puntos negros, motas, flashes, glaucoma, cataratas.
Oídos: audición, acúfenos, vértigo, otalgia, infección, secreción; si la audición está disminuida,
uso o no de audífono. Nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, taponamiento nasal,
secreción o picor, rinitis alérgica, epistaxis, problemas sinusales. Garganta (o boca y faringe):
estado de los dientes y las encías, gingivorragia, prótesis (si procede) y encaje de éstas, última
exploración dental, lesiones linguales, sequedad de boca, faringitis frecuentes, ronquera.
Cuello: «ganglios», bocio, bultos, dolor o rigidez del cuello.
Mamas: bultos, dolor o molestias, secreción por el pezón, autoexploración.
Respiratorio: tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, última
radiografía de tórax. Puede incluir el asma, la bronquitis, el enfisema, la neumonía y la
tuberculosis.
Cardiovascular: problemas de corazón, hipertensión, fiebre reumática, soplos, dolor o molestias
torácicas, palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, resultados de los
últimos electrocardiogramas o de otras pruebas cardiovasculares.
Gastrointestinal: problemas para deglutir, pirosis, apetito, náuseas. Ritmo intestinal, color y
tamaño de las heces, cambios del ritmo intestinal, dolor con la deposición, rectorragia o heces
negras o de color alquitrán, hemorroides, estreñimiento, diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a
los alimentos, excesivos eructos o ventosidades (flatulencias). Ictericia, problemas de hígado o
de vesícula, hepatitis.
Vascular periférico: claudicación intermitente, calambres en las piernas, venas varicosas, coágulos
previos en las venas, edema en las pantorrillas o en los pies, cambios de color en las puntas de los
dedos durante la temporada de frío, tumefacción con eritema o dolor.
Urinario: frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor al orinar, hematuria,
infecciones de orina, dolor en los riñones o en el flanco, cálculos renales, cólico ureteral, dolor
suprapúbico, incontinencia; en los hombres: disminución del calibre o de la fuerza del chorro
urinario, titubeo, goteo.
Genital: masculino: hernias, secreción o lesiones del pene, dolor o masas testiculares, dolor o
tumefacción escrotal, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento;
hábitos, interés, función y satisfacción sexuales, métodos anticonceptivos, uso de preservativos
y/o problemas relacionados con el genital masculino; riesgo de infección por VIH. Femenino:
edad de la menarquia; regularidad, frecuencia y duración del período, volumen de la hemorragia,
sangrado entre los períodos o después del coito, última menstruación, dismenorrea, tensión
premenstrual; edad de la menopausia, síntomas de menopausia, sangrado posmenopáusica; si la
paciente nació antes de 1971, y tuvo exposición al dietilestilbestrol por consumo materno durante
la gestación (se relaciona con carcinoma de cuello uterino); flujo vaginal, picor, lesiones,
tumoraciones, enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento; número de embarazos,
número y tipo de partos, número de abortos (espontáneos e inducidos), complicaciones del
embarazo, métodos anticonceptivos; preferencias, interés, función, satisfacción y posibles
problemas sexuales, incluida la dispareunia; exposición a la infección por el VIH.
Musculoesquelético: dolor muscular o articular, rigidez, artritis y artrosis, gota y dolor de espalda.
Si hay dolor, describir la localización de las articulaciones o músculos afectados, el edema, el
eritema, el dolor espontáneo o con el roce, la rigidez, la debilidad o la limitación del movimiento
y de la actividad; indicar el horario de los síntomas (p. ej., matutinos o vespertinos), la duración y
los posibles antecedentes traumáticos. Dolor cervical o lumbago. Artralgias con manifestaciones
sistémicas, como fiebre, escalofríos, exantema, anorexia, pérdida de peso o debilidad.
Psiquiátrico: nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluida la depresión, problemas de memoria,
tentativas de suicidio, si procede.
Neurológico: cambios en el estado de ánimo, la atención o el habla; cambios en la orientación, la
memoria, la introspección o el juicio; cefalea, mareos, vértigo, desmayos, desvanecimientos;
debilidad, parálisis, acorchamiento o pérdida de la sensibilidad, hormigueo, parestesias, temblor
u otros movimientos involuntarios, convulsiones.
Hematológico: anemia, facilidad para equimosis o sangrado, transfusiones antiguas, reacciones a
las transfusiones.
Endocrino: trastornos tiroideos, intolerancia al calor o al frío, sudoración excesiva, sed o hambre
excesivas, poliuria, cambios en la talla de los guantes o del calzado.
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA DEL ADULTO
Cómo empezar la exploración: preparación del entorno
Antes de iniciar la exploración física, prepare con tiempo las tareas correspondientes. Piense cómo
abordará al paciente, su conducta profesional y cómo hará que el paciente se sienta cómodo y relajado.
Repase todas las medidas que fomenten la comodidad del paciente y efectúe los ajustes necesarios del
entorno.
Véase la exploración completa de lactantes, niños y adolescentes en el capítulo 18 (págs. 765-891).
Preparación para la exploración física
Reflexione sobre cómo abordar al paciente
Regule la iluminación y el entorno
Compruebe su equipo
Haga que el paciente se sienta cómodo
Determine la secuencia de la exploración
Reflexione sobre cómo abordar al paciente. Cuando por primera vez explore a pacientes,
inevitablemente percibirá una sensación de inseguridad, que pronto irá disminuyendo con la
experiencia. Sea directo. Preséntese como estudiante de medicina. Aparente calma, organización y
competencia, aun cuando por dentro no sea así. Es habitual olvidar alguna parte de la exploración,
sobre todo al principio. Basta con explorar esa parte fuera de la secuencia, sin problemas. No es
infrecuente tener que regresar a la cabecera del paciente y preguntarle una o dos cosas que han podido
olvidarse.
Los principiantes necesitarán invertir en algunos pasos de la exploración más tiempo que los médicos
experimentados, por ejemplo durante la oftalmoscopia o la auscultación cardíaca. Para que el paciente
no se alarme, prevéngale diciendo, por ejemplo, «voy a dedicar más tiempo a auscultar el corazón y
los tonos cardíacos, pero esto no quiere decir que le pase nada».
La mayoría de los pacientes contemplan la exploración física con cierta ansiedad. Se sienten
vulnerables, físicamente expuestos, aprensivos por el posible dolor e incómodos por lo que el médico
pueda descubrir. Al mismo tiempo, aprecian que el médico se preocupe por sus problemas y
responden a la atención que se les pone. Con esto en mente, un médico experimentado explora a los
pacientes con minuciosidad sin perder el tiempo, con sistematicidad sin ser rígido, y con suavidad
pero sin miedo a causar una molestia si fuera necesario. El médico capacitado explora cada región del
cuerpo y a la vez percibe al paciente en su conjunto, advierte sus muecas de dolor o su mirada de
preocupación, y comparte con él información a fin de que se calme, darle explicaciones y
tranquilizarlo.
Como inexperto, evite hacer una interpretación de los hallazgos. Usted no es el principal responsable
del paciente y sus interpretaciones pueden resultar contradictorias o equivocadas. A medida que
adquiera experiencia y responsabilidad, podrá compartir sus hallazgos. Si el paciente manifiesta
alguna preocupación concreta, antes de tranquilizarlo coméntelo con sus profesores. A veces
descubrirá anomalías, como una masa o una úlcera profunda y exudativa. Procure no manifestar
desagrado, alarma ni otra reacción negativa.
Regule la iluminación y el entorno. Algunos factores ambientales influyen en la importancia y la
fiabilidad de los hallazgos durante la exploración. Para adquirir una técnica excelente de exploración
conviene «preparar la escena» de modo que usted y el paciente se sientan cómodos. Encontrará que
algunas posturas difíciles merman la calidad de la exploración. Tómese el tiempo necesario para
colocar la cama a la altura conveniente (¡asegúrese de bajarla cuando termine!) y pida al paciente que
se mueva, si con ello puede explorar con más facilidad y precisión una región corporal.
Una buena iluminación y un ambiente tranquilo contribuyen en gran medida a lo que se ve y se oye,
pero a veces son difíciles de conseguir. Haga lo que esté en sus manos. Si una televisión le impide
auscultar los tonos cardíacos, pida amablemente al paciente de al lado que baje el volumen. La
mayoría de las personas colaboran enseguida. Sea cortés y recuerde dar las gracias al paciente cuando
salga.
La iluminación tangencial resulta óptima para inspeccionar estructuras como el pulso venoso yugular,
la glándula tiroides y el latido de la punta. Iluminar las superficies corporales que presentan
contornos, elevaciones y depresiones, móviles o estáticas, les otorga un relieve más nítido. Cuando la
luz incide de forma perpendicular a la superficie o es difusa, las sombras disminuyen y se pierden las
ondulaciones sutiles de la superficie. Experimente con una iluminación tangencial y enfocada sobre
los tendones del dorso de su mano; trate de ver las pulsaciones de la arteria radial en su muñeca.
ILUMINACIÓN TANGENCIAL
Compruebe el equipo. El equipo necesario para la exploración física debe incluir todo lo siguiente:
ILUMINACIÓN PERPENDICULAR
Equipo para la exploración física
Oftalmoscopio y otoscopio. Si el otoscopio va a utilizarse para la exploración de un niño, ha de
permitir la otoscopia neumática
Linterna normal o de bolígrafo
Depresores linguales
Regla y cinta métrica
Termómetro (conveniente)
Reloj con segundero
Esfigmomanómetro
Estetoscopio con las siguientes características:
Auriculares que se ajusten bien y no produzcan dolor. Para ello, escójalos del tamaño
adecuado, póngalos alineados con el ángulo de sus conductos auditivos y ajuste el muelle de
la banda metálica conectora para que mantenga una tensión cómoda
Tubuladura gruesa y lo más corta posible para incrementar al máximo la transmisión de los
ruidos: aproximadamente 30 cm, si es posible, y no más de 38 cm
Campana y diafragma con un buen mecanismo de giro
Guantes y lubricante para las exploraciones bucal, vaginal y rectal
Espéculo vaginal y equipo para el estudio citológico y quizá bacteriológico
Martillo de reflejos
Diapasones, idealmente uno de 128 Hz y otro de 512 Hz
Bastoncillos de algodón (isopos o cotonetes), imperdibles (alfiler de gancho o seguro) u otros
objetos desechables para explorar la discriminación entre dos puntos
Algodón para explorar el tacto ligero
Dos tubos de ensayo (opcional) para explorar la sensación térmica
Papel y bolígrafo o lápiz, u ordenador portátil
Haga que el paciente se sienta cómodo. En su papel de médico, el acceso al cuerpo del paciente es
un privilegio único y consagrado por el tiempo. El comportamiento profesional lleva implícito el
respeto por la intimidad y el pudor del paciente. Estos atributos hacen que el paciente se sienta
respetado y cómodo. Cerciórese de cerrar las puertas y cortinas cercanas, sea en el hospital o en la
consulta, antes de iniciar la exploración. Lávese las manos con esmero cada vez que explore a un
paciente.
Según vaya aprendiendo cada apartado de la exploración en los próximos capítulos, adquirirá el arte
de tapar al paciente con la bata o la sábana. Su objetivo es visualizar un área del cuerpo cada vez. Se
preserva así el pudor del paciente y usted se centra en la zona explorada. Con el paciente sentado, por
ejemplo, desabróchele la bata por detrás para auscultar los pulmones. Para explorar las mamas,
descubra primero la derecha, pero mantenga tapada la izquierda. Cubra a continuación el hemitórax
derecho, descubra el izquierdo y continúe explorando la mama izquierda y el corazón. Para la
exploración del abdomen sólo debe exponer esta región. Coloque la bata de forma que cubra el tórax y
tape con la sábana o el paño la región inguinal.
Para ayudar al paciente a prepararse para algunos aspectos de la exploración que podrían ser
incómodos, explíquele brevemente sus planes antes de empezar. Según vaya explorando al paciente,
manténgale informado, sobre todo si prevé que se sentirá molesto o incómodo, por ejemplo cuando
verifique el pulso femoral. Intente evaluar si el paciente quiere conocer alguna de sus observaciones.
¿Siente curiosidad el paciente por la auscultación pulmonar o por el método de valorar el hígado o el
bazo?
Las instrucciones que dé al paciente en cada paso de la exploración deben ser corteses y claras. Por
ejemplo: «me gustaría explorar ahora su corazón; por favor, recuéstese».
Como en la entrevista, sea delicado con los sentimientos del paciente y con su comodidad física.
Observe las expresiones faciales del paciente e incluso pregúntele «¿está usted bien?» a medida que
avance en la exploración, porque con frecuencia se descubren preocupaciones o fuentes de dolor
ocultas. Vale la pena corregir la inclinación de la cama o de la camilla del paciente para aliviar las
molestias. Si le recoloca la almohada o le pone encima una manta para darle calor, mostrará al
paciente su interés por que se encuentre bien.
Una vez terminada la exploración, diga al paciente sus impresiones generales y lo que cabe esperar a
continuación. Si el paciente está ingresado en el hospital, cerciórese de que se encuentra cómodo y
vuelva a arreglar el entorno inmediato a su satisfacción. Baje la cama para evitar el riesgo de caídas y
eleve las barandillas si es necesario. Cuando salga, lávese las manos, limpie el equipo y deseche el
material pertinente.
Determine la secuencia de la exploración. Es importante saber que la clave para una exploración
física minuciosa y precisa se basa en establecer una secuencia sistemática. Organice la exploración
completa o dirigida considerando tres objetivos generales:
Máximo confort del paciente.
Evitar cambios posturales innecesarios.
Aumentar la eficiencia clínica.
En general, deberá explorar «de la cabeza a los pies». No empiece explorando los pies del paciente
antes de inspeccionar, por ejemplo, la cara o la boca. Enseguida comprobará que algunas partes de la
exploración resultan más fáciles con el paciente sentado, como la cabeza y el cuello, o el tórax y los
pulmones, mientras que para otras es preferible que el paciente esté en decúbito supino, como las
exploraciones cardiovascular y abdominal.
Con frecuencia tendrá que explorar a un paciente encamado, sobre todo en el hospital, pues muchas
veces los pacientes no pueden sentarse en la cama ni ponerse de pie. A menudo, esto marca la
secuencia de la exploración. Puede explorar la cabeza, el cuello y la región anterior del tórax con el
paciente en decúbito supino, y pedirle que se gire, a uno y otro lado, para auscultar los pulmones,
explorar la espalda e inspeccionar la piel. Luego, el paciente se coloca de nuevo en decúbito supino
para terminar el resto de la exploración.
Con la práctica tendrá su propia secuencia de exploración, recordando siempre la necesidad del detalle
y del confort del paciente. Al principio es posible que deba tomar notas que le recuerden los elementos
de la exploración en cada región corporal, pero con la práctica adquirirá una secuencia sistemática
propia. Se habituará a ella y le ayudará a regresar a cualquier parte de la exploración que pueda haber
omitido, con lo cual conseguirá ser minucioso.
Si desea conocer la secuencia general de la exploración física, estudie el siguiente esquema.
Técnicas de exploración
Céntrese ahora en la descripción más detallada de la exploración física del apartado siguiente. Repase
las técnicas fundamentales de exploración, la secuencia y la posición del paciente para la exploración,
y la necesidad de tomar ciertas precauciones generales.
Técnicas cardinales de exploración. Recuerde que la exploración física se fundamenta en cuatro
técnicas clásicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. En los próximos capítulos
comprobará que algunas maniobras permiten ampliar los hallazgos de la exploración; por ejemplo,
pedir al paciente que se incline hacia delante para auscultar mejor el soplo de insuficiencia aórtica o
efectuar un movimiento de peloteo rotuliano para comprobar si hay derrame articular.
Precauciones convencionales y universales. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
de Estados Unidos han elaborado varias guías para proteger a los pacientes y a los exploradores frente
a la propagación de enfermedades infecciosas. Se recomienda a todos los médicos que exploran
pacientes que estudien y respeten estas precauciones, disponibles en los sitios web de los CDC. A
continuación se resumen brevemente los consejos sobre las precauciones normales y frente a
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), así como las universales12-15.
Precauciones convencionales frente a SARM: las precauciones convencionales se basan en el
principio de que la sangre, los líquidos corporales, las secreciones y las excretas (con excepción del
sudor), la piel no intacta y las mucosas pueden albergar agentes infecciosos transmisibles. Estas
precauciones rigen para todos los pacientes en cualquier circunstancia, e incluyen la higiene de las
manos; el uso de guantes, batas y protectores bucales, nasales y oculares; la higiene respiratoria y el
protocolo para la tos; los criterios de aislamiento del paciente; las precauciones relativas a equipos,
juguetes y superficies sólidas, y la manipulación de la ropa sucia; y las prácticas seguras para las
inyecciones con aguja.
Cerciórese de lavarse las manos antes y después de explorar al paciente. Con ello demostrará que
le preocupa el bienestar del paciente y que es consciente de la importancia fundamental que tiene
para la seguridad de éste. Casi siempre es fácil encontrar jabones antimicrobianos de secado rápido.
Cámbiese a menudo la bata blanca, porque las mangas se humedecen y ensucian y transmiten
bacterias.
Precauciones universales: son un conjunto de normas destinadas a prevenir el contagio del VIH, del
virus de la hepatitis B y de otros patógenos que se transmiten por la sangre cuando se ofrecen
primeros auxilios o atención sanitaria. Se consideran potencialmente infecciosos los líquidos
siguientes: toda la sangre y todos los fluidos corporales que contengan sangre visible, semen o
secreciones vaginales; y los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y
amniótico. Las barreras protectoras consisten en guantes, batas, delantales, mascarillas y gafas
protectoras. Todos los profesionales sanitarios deben respetar las precauciones importantes para la
inyección segura y evitar lesiones por pinchazos con agujas, bisturís y dispositivos incisocortantes.
Notifique de inmediato a su servicio de salud cualquier lesión de esta naturaleza.
Alcance y posiciones para la exploración. Cuando repase las técnicas de exploración resumidas en las
páginas 17-19, recuerde que los médicos modifican la secuencia de algunos apartados de la
exploración, en particular la evaluación del sistema musculoesquelético y del sistema nervioso.
Algunas de estas opciones se indican en rojo en la columna derecha.
A medida que vaya elaborando su propia secuencia exploratoria, uno de los objetivos esenciales
consistirá en reducir al mínimo los cambios posturales del paciente, de decúbito supino a sedestación
o de bipedestación a decúbito supino. Algunas de las propuestas para colocar al paciente en los
diferentes apartados de la exploración también se indican en rojo en la columna derecha.
Esta obra recomienda explorar al paciente por el lado derecho de éste, y moverse hacia el otro lado o
hacia los pies de la cama o de la camilla cuando resulte necesario. Esta es la posición habitual para la
exploración física y ofrece varias ventajas en comparación con el lado izquierdo: la estimación de la
presión venosa yugular derecha es más fiable, la mano que palpa descansa con más comodidad en la
punta cardíaca, el riñón derecho se palpa con más frecuencia que el izquierdo y las camillas suelen
colocarse para abordar al paciente por su lado derecho.
Se anima a los estudiantes zurdos a que se acomoden a esta posición derecha, aun cuando pueda
resultarles extraño al principio. Es posible que resulte más fácil utilizar la mano izquierda para la
percusión o para sujetar instrumentos como el otoscopio o el martillo de reflejos.
Descripción general de la exploración física
Lea atentamente esta secuencia «de la cabeza a los pies», las técnicas de exploración de cada región
corporal y la forma de mejorar la comodidad del paciente y de minimizar los cambios posturales.
El reconocimiento general continúa durante la anamnesis y la exploración.
Reconocimiento general. Observe el estado general de salud del paciente y su talla, constitución y
desarrollo sexual. Pese al paciente. Anote la postura, la actividad motora y la marcha; el vestido, el
acicalamiento y la higiene personal; así como cualquier olor corporal o del aliento. Vigile las
expresiones faciales del paciente y anote la manera, el afecto y la reacción que muestra ante las
personas y los objetos del entorno. Escuche el modo de hablar del paciente y registre su estado de
vigilia o nivel de consciencia.
Signos vitales. Mida la presión arterial. Cuente la frecuencia del pulso y de la respiración. Si procede,
mida la temperatura corporal.
Piel. Observe la piel de la cara y sus características. Explore la humedad o sequedad de la piel y su
temperatura. Identifique cualquier lesión, indicando su localización, distribución, disposición, tipo y
color. Inspeccione y palpe el pelo y las uñas. Explore las manos del paciente. Continúe la evaluación
de la piel a medida que explore las demás regiones corporales.
Con el paciente sentado en el borde de la cama o de la camilla de exploración, colóquese de pie,
frente a él, y desplácese a uno u otro lado según sea necesario.
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: explore el pelo, el cuero cabelludo, el cráneo y la cara.
Ojos: verifique la agudeza visual y los campos visuales. Anote la posición y el alineamiento de los
ojos. Observe los párpados e inspeccione la esclerótica y la conjuntiva de cada ojo. Con una
iluminación oblicua, valore cada córnea, iris y cristalino. Compare las pupilas y analice su reacción a
la luz. Explore los movimientos extraoculares. Inspeccione el fondo de ojo con un oftalmoscopio.
Oídos: evalúe el pabellón auricular, el conducto auditivo y el tímpano de ambos lados. Verifique la
agudeza auditiva. Si está disminuida, compruebe la lateralización (prueba de Weber) y compare la
conducción aérea con la ósea (prueba de Rinne). Nariz y senos paranasales: explore la cara externa de
la nariz; con una luz y un espéculo nasal, inspeccione la mucosa, el tabique y los cornetes nasales.
Palpe los senos frontales y maxilares por si hay dolor. Garganta (o boca y faringe): inspeccione los
labios, la mucosa bucal, las encías, los dientes, la lengua, el paladar, las amígdalas y la faringe. (Es
posible que desee explorar los pares craneales durante esta parte de la exploración.)
Hay que oscurecer la habitación para la exploración oftalmoscópica, a fin de que se dilate la pupila y
pueda verse el fondo de ojo.
Cuello. Inspeccione y palpe los nódulos linfáticos cervicales. Perciba cualquier masa o pulsación
extraña en el cuello. Palpe si la tráquea está desviada. Observe los sonidos y esfuerzos respiratorios
del paciente. Inspeccione y palpe la glándula tiroides.
Con el paciente sentado, colóquese detrás para palpar la glándula tiroides y explorar la espalda, la
parte posterior del tórax y los pulmones.
Espalda. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la espalda. Observe si hay
simetría en la altura de los hombros.
Cara posterior del tórax y pulmones. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la
parte superior del dorso. Inspeccione, palpe y percuta el tórax. Identifique el nivel de matidez
diafragmática a cada lado. Ausculte el murmullo vesicular; reconozca cualquier ruido adventicio (o
añadido) y, si fuera necesario, ausculte la transmisión de los sonidos vocales (v. pág. 314).
El paciente continúa sentado. Colóquese de nuevo frente a él.
Mamas, axilas y nódulos epitrocleares. Para inspeccionar las mamas de la mujer, ésta primero debe
relajar los miembros superiores, luego elevarlos y por último colocar las manos en las caderas
haciendo presión. Inspeccione las axilas y palpe los nódulos axilares de las personas de ambos sexos.
Palpe los nódulos epitrocleares.
Nota sobre el sistema musculoesquelético. A estas alturas, ya habrá efectuado algunas
observaciones preliminares sobre el sistema musculoesquelético. Habrá inspeccionado las manos, la
parte superior del dorso y, por lo menos en las mujeres, habrá hecho una estimación aproximada del
arco de movimiento de los hombros. Sírvase de éstas y de las siguientes observaciones para decidir si
es necesaria una exploración completa del sistema musculoesquelético. En tal caso, mientras el
paciente continúa sentado, explore las manos, los brazos, los hombros, el cuello y las articulaciones
temporomandibulares. Inspeccione y palpe las articulaciones y compruebe su arco de movimiento.
(Puede optar por explorar la masa muscular, el tono, la fuerza y los reflejos del miembro superior en
este momento o hacerlo más adelante.)
Palpe las mamas mientras continúa con la inspección.
El paciente debe ponerse en decúbito supino. Pídale que se recueste y colóquese usted al lado
derecho de la cama.
Cara anterior del tórax y pulmones. Inspeccione, palpe y percuta el tórax. Ausculte el murmullo
vesicular, los posibles ruidos adventicios y, si procede, la transmisión de los sonidos vocales.
Sistema cardiovascular. Observe las pulsaciones venosas yugulares y mida la presión venosa yugular
en relación al ángulo esternal. Inspeccione y palpe las pulsaciones carotídeas. Ausculte si hay soplos
carotídeos.
Eleve la cabecera de la cama unos 30° para la exploración cardiovascular, ajustándola como crea
conveniente para ver las pulsaciones de la vena yugular.
Inspeccione y palpe la región precordial. Anote la localización, el diámetro, la amplitud y la duración
del latido de la punta. Ausculte cada foco con el diafragma del estetoscopio. Ausculte la punta y el
borde esternal izquierdo con la campana. Ausculte el primero y el segundo tono cardíacos, así como el
desdoblamiento fisiológico del segundo tono. Ausculte cualquier tono o soplo cardíacos anómalos.
Cuando ausculte la punta del corazón en busca de R3 o de estenosis mitral, pida al paciente que se
eche sobre el lado izquierdo. Cuando ausculte en busca de un soplo de insuficiencia aórtica, el
paciente deberá sentarse, inclinarse hacia delante y espirar.
Abdomen. Inspeccione, ausculte y percuta el abdomen. Pálpelo primero super-ficialmente y luego en
profundidad. Explore el hígado y el bazo mediante percusión y luego palpación. Trate de palpar los
riñones, así como la aorta y sus pulsaciones. Si sospecha una infección renal, percuta en la cara
posterior de los ángulos costovertebrales.
Baje la cabecera de la cama hasta colocarla plana. El paciente deberá permanecer en decúbito
supino.
Miembros inferiores. Explore los miembros inferiores mientras el paciente continúa en decúbito
supino y explore tres sistemas. La exploración de cada uno de estos tres sistemas se completará con el
paciente en bipedestación.
El paciente está en decúbito supino.
Con el paciente en decúbito supino:
Sistema vascular periférico. Palpe los pulsos femorales y, si procede, los poplíteos. Palpe los
nódulos inguinales. Inspeccione si hay edema, cambio de coloración o úlceras en los miembros
inferiores. Palpe un posible edema foveolar.
Guia de exploracion fisica e historia clinica de bates 11º edicion
Guia de exploracion fisica e historia clinica de bates 11º edicion
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