SlideShare una empresa de Scribd logo
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Mancilla-Ramírez J (Coordinador del Grupo de Análisis), Lira-Plascencia J,
Espinoza de los Monteros JA, Tenorio-Ramos J, Flores-Ramírez J.

Primera Actualización
Manejo Antibacteriano de Procesos
infecciosos en el Paciente Adulto

Diagnóstico y tratamiento
antibacteriano de
Enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI)
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador general
Dr. José Luis Arredondo García
Coordinador adjunto, Área Clínica

Dr. Alberto Carlos Amábile Cuevas
Coordinador adjunto, Área Microbiología

Dr. Javier Mancilla Ramírez
Coordinador del Grupo de Análisis

Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo
Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo
del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México.

Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México
©

Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.
Coordinadores
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Coordinador general
Médico Internista
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Miembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo García

Coordinador adjunto, Área Clínica
Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Infectólogo Pediatra
Investigador Nacional
Director, Livemed Institute
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana
de Pediatría

Dr. Carlos Amábile Cuevas

Coordinador adjunto, Área de Microbiología
Doctor en Ciencias
Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI):
Dr. Javier Mancilla Ramírez

Pediatra Neonatólogo, Infectólogo con Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
(Inmunología). Director General del Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Tesorero de la Academia Nacional de Medicina de México.

Con la participación de los doctores
Dra. Josefina Lira Plascencia

Ginecóloga y Obstetra certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, AC. Profesora adjunta de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, y de
la subespecialidad de Biología de la Reproducción del Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Coordinadora de la Clínica de Medicina de la Adolescente, INPer.

Dr. José Ángel Espinoza de los Monteros

Profesor adscrito a la Universidad de Guadalajara(UdeG), Coordinador de la Campaña contra el Virus del Papiloma Humano, UdeG, Guadalajara, Jal.

Dr. Javier Tenorio Ramos

Coordinador de Ginecología y Obstetricia del Hospital StarMédica, Morelia, Mich.
Vicepresidente de la Asociación Michoacana de Endoscopia Ginecológica.

Dr. José Flores Ramírez

Ginecólogo y Obstetra. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, Universidad de Guadalajara. Especialista en Medicina Materno-Fetal, INPER/UNAM. Profesor del Curso de Vigilancia Fetal y Patologías del Embarazo, Nuevo Hospital Civil
de Guadalajara. Profesor del Curso Teórico Práctico Doppler Obstétrico y pruebas de
Bienestar Fetal, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina de Alta
Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente.
Participantes en sesión plenaria
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez

Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010.

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Coordinador general
Médico Internista
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Miembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo García

Coordinador adjunto, Área Clínica
Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Infectólogo Pediatra
Investigador Nacional
Director, Livemed Institute
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana
de Pediatría

Dr. Carlos Amábile Cuevas

Coordinador adjunto, Área de Microbiología
Doctor en Ciencias
Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Dr. Carlos Pacheco Gahbler

Presidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Jefe de la División de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. Profesor de Postgrado de
Urología, Facultad de Medicina, UNAM.

Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar

Jefatura del Servicio de Urología, UMAE No. 25, IMSS, Monterrey, NL. Delegado Noreste del Consejo Nacional Mexicano de Urología, AC. Expresidente de la Sociedad
Mexicana de Urología, AC. Expresidente del Colegio de Urólogos de Nuevo León,
AC. Miembro del Comité de Trasplante Renal en Monterrey, NL. Profesor de Pregrado y Postgrado en Urología por la Universidad de Monterrey, NL. Hospital “San
José”, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey.

Dr. Mauricio Cantellano Orozco

Médico adscrito a la División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA, México.

Dr. Jorge Moreno Aranda

Expresidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Miembro del Colegio
Mexicano de Urología. Miembro de la Junta de Consejo de Especialidad del Comité
Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, AC.

Dr. Jorge Moreno Palacios

Residente de Urología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo
XXI”, IMSS.

Dr. Eduardo Alonso Serrano Brambila

Jefe del Servicio de Urología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS.
Coeditor del Boletín Mexicano de Urología.

Dr. Guillermo Montoya Martínez

Urólogo certificado por el Consejo Mexicano de Urología, adscrito al Centro Médico
Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Hôpital Henri Mondor (Creteil, Francia).

Dr. Efraín Maldonado Alcaraz

Urólogo postgraduado del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Miembro
del Colegio Mexicano de Urología. Certificado por el Consejo Mexicano de Urología.

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Guías MAPPA: un recurso actualizado
Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a
partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, algún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en
la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de esfuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a
la comunidad.
Éste es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos
años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de
las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Ésta es
la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición
exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos participantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y
de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron incluidas en las primeras Guías.
El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la
elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas,
puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases,
objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las
Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de
los adultos.
Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en
su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se extravíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutinarios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el
olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon
para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a grupos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA,
en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decididamente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedimientos terapéuticos acertados.
Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e innecesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de
discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este texto, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión
y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo
de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripciones, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no
profesionales.
Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición
y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo
de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medicina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos
y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la
inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia
cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la
medicina mexicana.
Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio
nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsable ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el
sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respaldo activo a la educación permanente y creciente de los médicos
de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un
texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su
constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos.

Carlos Beck
Director de División Bayer Pharmaceuticals

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud,
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.

La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene
muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno
y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a preferencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas,
accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en
día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite
trascender estas divergencias al proponer explícitamente que
cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la
investigación científica. La elección de esta opción no es ciertamente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado
posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente
hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la
validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se puede hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La
otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es
verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investigación científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para
los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se
distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igualmente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está haciendo un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los
médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas
que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación
del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las
guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como
referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla
quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas,
que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que
la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente
en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación
de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la
necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y administradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.
En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la
necesidad de contar con una orientación resulta particularmente
importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se
ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante
variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los
fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen
uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pacientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente,
pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana
se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más importantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados
para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por supuesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar
vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dispendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado.
Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción
por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha iniciado la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor
proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profesional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los
medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas
Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene
que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios
para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evidencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la
experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que
el caso requiere.
Ésta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy
buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor atención de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y
seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que
además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascender la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección,
el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en evidencia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de
expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes
primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que
permitieron madurar un producto refinado que se somete a las
pruebas de su aplicación exitosa.

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Contenido
Alcances de la Guía

8

Objetivos específicos

8

Definición de la enfermedad

8

Epidemiología y etiología

9

Cuadro clínico

10

Diagnóstico clínico

11

Posibilidades de antibioticoterapia

12

Perfiles mexicanos de resistencia y su
impacto en la antibioticoterapia local

14

Referencias bibliohemerográficas

16
Alcances de la Guía
Las recomendaciones proporcionadas en esta publicación están
basadas en evidencia de la más alta calidad, con la finalidad de
orientar la práctica clínica en términos generales, ya que el médico
tratante es quien, a partir de su criterio profesional y las condiciones clínicas y sociales de cada paciente, determina el manejo
individualizado específico.

Objetivos específicos
1.	 Recomendar al médico de primer contacto los principios

básicos para diagnóstico, tratamiento y prevención de la
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
2.	 Revisar los diferentes esquemas de antibióticos para el tra-

tamiento de la EPI.
3.	 Proporcionar al médico de primer contacto los elementos

necesarios para la adecuada prevención de complicaciones
y secuelas de la EPI.

Definición de la enfermedad
La EPI es una patología inflamatoria del aparato genital superior
femenino generalmente causada por una infección ascendente de
los organismos del endocérvix.1,2 Tal inflamación puede conducir
a deterioro funcional e infertilidad. La infección puede limitarse a:
•	 Útero (endometritis).
•	 Salpinges (salpingitis).
•	 Ovarios (ooforitis).
•	 Ligamentos de soporte (parametritis).
•	 O bien, puede implicar a toda el área pélvica en su conjunto.
Esta guía incluye precisiones sobre diagnóstico y manejo de la
EPI aguda, por lo cual no cubre los aspectos crónicos de la condición ni a la endometritis postparto.
La evidencia empleada en esta Guía fue graduada para resumir
los hallazgos más relevantes y su calidad de evidencia, tal y como
se presenta en el Cuadro 1.

8

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
CUADRO 1
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): calidad de evidencia y grados de
recomendación empleados en la presente Guía.
Evidencia
Ia Evidencia obtenida de un metaanálisis de estudios controlados con
asignación aleatoria
Ib Evidencia obtenida de por lo menos un estudio controlado con
asignación aleatoria
IIa Evidencia obtenida de por lo menos de un estudio bien diseñado y
controlado, pero sin asignación aleatoria
IIb Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado
cuasiexperimental
III Evidencia obtenida de estudios bien diseñados, descriptivos no
experimentales (estudios comparativos o de correlación o series de
casos)
IV Evidencia obtenida de informes de comités de expertos, opiniones o
experiencias clínicas de autoridades en la materia
Grados de recomendación
A Con base en estudios clínicos de calidad y consistencia adecuadas
que se refieren específicamente a la recomendación e incluyen por
lo menos un estudio aleatorio y controlado
B Basada en estudios clínicos bien ejecutados, pero sin que existan
estudios aleatorios y controlados sobre el tema específico de la
recomendación
C Opinión de expertos: la recomendación se hace a pesar de la ausencia de estudios clínicos de calidad adecuada directamente aplicables

Epidemiología y etiología
Diversos factores se relacionan con una mayor prevalencia de EPI,
especialmente los relacionados con las conductas sexuales, entre
ellos:
•	 Inicio temprano de actividad sexual.
•	 Múltiples parejas sexuales.
•	 Nuevo compañero sexual en los últimos 3 meses.
•	 Antecedente de infección de transmisión sexual (en la paciente o la pareja), o bien antecedente de EPI.

9
Entre otros factores se encuentran la instrumentación y la alteración de la barrera cervical; de éstos, pueden mencionarse los
siguientes (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B):
•	 Interrupción del embarazo.
•	 Inserción de dispositivo intrauterino en las últimas 6 semanas.
•	 Histerosalpingografía o histeroscopia e inseminación intrauterina o fertilización in vitro.
La frecuencia de la enfermedad en México no se conoce, pues
el diagnóstico es clínico y algunas pacientes no manifiestan sintomatología alguna; sin embargo, en otros países se sabe que afecta
a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva y que es más frecuente en la segunda y la tercera décadas de la vida. Las mujeres
jóvenes y adolescentes son especialmente vulnerables, ya que tienen tasas más altas de infecciones de transmisión sexual. (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B).
En relación con la etiología de la EPI, se incluyen microorganismos de la microbiota vaginal, así como patógenos de transmisión
sexual (e.g., Gardnerella vaginalis, estreptococos, estafilococos,
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Eschericha coli,
Neisseria gonorrhoeae) y varios anaerobios (especies de Bacteroides, Peptostreptococcus y Clostridium) (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B).3
En otros países, tanto C. trachomatis como N. gonorrhoeae son
los agentes causales más frecuentes de EPI. (Evidencia Nivel III,
Recomendación Grado B).
	

Cuadro clínico
La intensidad de las manifestaciones clínicas varía de acuerdo con
la gravedad o el estadio en que se encuentre la paciente; sin embargo, los datos sugestivos tempranos que indican EPI son:
•	 Dolor pélvico.
•	 Flujo vaginal anormal.
•	 Dispareunia (ante penetración profunda).

10

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
•	 Sangrado vaginal escaso (intermenstrual o postcoital).
•	 Hipertermia.
•	 Dolor a la movilización del cérvix y/o los anexos.
•	 Secreción purulenta por cérvix.
En los casos graves, puede encontrarse:
•	 Fiebre.
•	 Ataque al estado general (mialgias, artralgias, astenia, adinamia).
•	 Diarrea.
•	 Náuseas y/o vómitos.
•	 Datos de abdomen agudo.
Es necesario aclarar que la búsqueda y la detección de estas
manifestaciones clínicas carecen de sensibilidad y especificidad
adecuadas; el valor predictivo positivo del diagnóstico clínico,
cuando se le compara con la laparoscopia diagnóstica (a la que se
le considera el estándar de oro), es de 65 a 90%.2 Los diagnósticos
diferenciales que habrá que descartar son (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B):
•	 Embarazo ectópico.
•	 Apendicitis aguda.
•	 Endometriosis.
•	 Síndrome de intestino irritable.
•	 Quiste ovárico con torsión o ruptura.

Diagnóstico clínico
El diagnóstico de la EPI es esencialmente clínico, aunque existen
algunos métodos de diagnóstico viables.
•	 De laboratorio:
—— Presencia de leucocitos en frotis en fresco vaginal.
—— Cultivos bacteriológicos.

11
—— Sedimentación globular elevada.
—— Proteína C reactiva elevada.
—— Prueba de embarazo (habrá que descartar embarazo ectópico).
—— De ser posible, la paciente deberá someterse a pruebas
de escrutinio para gonorrea y Chlamydia por métodos
moleculares (por ejemplo, PCR) (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B).
•	 De gabinete:
—— Ultrasonido ginecológico.
—— Tomografía axial computarizada.
—— Resonancia magnética.
—— Laparoscopia diagnóstica (estándar de oro).
La realización de ultrasonido ginecológico puede ser de ayuda
en caso de dificultad diagnóstica (en adolescentes, en las cuales
no es posible la realización de revisión pélvica), ya que puede
orientar con hallazgos tales como líquido libre en cavidad, salpingitis y/o absceso tuboovárico. La tomografía axial computarizada
y la resonancia magnética pueden ser de utilidad, pero la evidencia al respecto es limitada (Evidencia Nivel III, Recomendación
Grado B).

Posibilidades de antibioticoterapia
Las pautas terapéuticas se orientan en función de los estadios clínicos de EPI, según Moniff (Evidencia Nivel IV, Recomendación
Grado C).1
•	 Estadio I (leve). Salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
•	 Estadio II (moderada). Salpingitis aguda con pelviperitonitis.
•	 Estadio III (severa). Salpingitis con formación de absceso tuboovárico.
•	 Estadio IV (muy severa). Ruptura del absceso tuboovárico y
choque séptico.

12

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Se recomienda la hospitalización de las pacientes con EPI en
las siguientes situaciones (Evidencia Nivel III, Recomendación
Grado B):2
•	 Diagnóstico incierto: no es posible excluir apendicitis.
•	 Absceso pélvico.
•	 Paciente con enfermedad grave.
•	 Pacientes que no responden al tratamiento ambulatorio.
•	 Pacientes con difícil control médico.
•	 Pacientes con inmunodeficiencias.
Las recomendaciones de antibioticoterapia ambulatoria o intrahospitalaria para pacientes con EPI se muestran en los Cuadros
2 y 3; en la Figura 1, se propone un algoritmo para diagnóstico y
antibioticoterapia. Es importante proporcionar el tratamiento antimicrobiano adecuado a la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente.
CUADRO 2
Antibioticoterapia ambulatoria de EPI
(Evidencia Nivel Ib; Recomendación Grado A).4-7
Esquema A
Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única
seguida por:
Doxiciclina 100 mg, VO, c/12 horas x 14 días
con o sin:
Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días
Esquema B
Ceftriaxona* 500 mg, IM, dosis única
seguida por:
Moxifloxacino* 400 mg, VO, dosis diaria x 14 días
Esquema C
Ceftriaxona* 500 mg, IM, dosis única
seguida por:
Ofloxacino* 400 mg, VO, c/12 horas x 14 días
combinado con:
Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días
* En el caso de los tratamientos con quinolonas, se recomienda iniciar con ceftriaxona cuando se sospeche de Neisseria gonorrhoeae y no se conozca su sensibilidad.

13
CUADRO 3
Antibioticoterapia hospitalaria de EPI
(Evidencia Nivel Ib; Recomendación Grado A).
Esquema A
(paciente que NO tolera la vía oral)
Gentamicina 2 mg/kg, IM o IV, dosis única
seguida por:
Gentamicina 1.5 mg/kg, c/12 horas, hasta mejoría clínica
combinada con:
Clindamicina 900 mg, IV, c/8 horas, hasta mejoría clínica
Una vez que la paciente tolere la vía oral:
Clindamicina 600 mg, VO, c/8 horas, hasta completar 14 días
Esquema B
(paciente que SÍ tolera la vía oral)
Ceftriaxona 2 g, IV, c/24 horas, hasta mejoría clínica
seguida por:
Cualquiera de los Esquemas del Cuadro 2 por VO, hasta completar 14 días

Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en
la antibioticoterapia local
Aun cuando otros países enfrentan la problemática de resistencia
de fluoroquinolonas a gonococo, en nuestro país los datos de susceptibilidad a antibióticos de los principales patógenos mencionados son limitados; por ello, puede seguir considerándose a las
fluoroquinolonas para el manejo de esta condición clínica. Moxifloxacino, con cobertura anaerobia, permite su uso como monoterapia (Evidencia Nivel Ib, Recomendación Grado B).4
Para una adecuada prevención y promoción de la salud, deberá sugerirse a la paciente monogamia y uso de métodos de barrera. El médico tendrá que sospechar oportunamente esta entidad
clínica con el fin de extender el tratamiento oportuno y, así, disminuir las secuelas.

14

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
15

Cuando se sospeche de
EPI por N. Gonorrhoeae
y no se conozca su sensibilidad a quinolonas
se recomienda iniciar
el tratamiento con
Ceftriaxona 500 mg, IM,
dosis única seguido por
moxifloxacino u ofloxacino (Esquemas B y C)

De no existir respuesta favorable, atención intrahospitalaria

Ofloxacino 400 mg, VO, c/12 horas x 14
días combinado con: Metronidazol
500 mg, VO, c/12 horas x 14 días

Esquema C

Moxifloxacino 400 mg, VO, 1 vez
al día x 14 días

Esquema B

Esquema A
Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única seguida por: Doxiciclina
100 mg, VO, c/12 horas x 14 días combinado con Metronidazol
500 mg, VO, c/12 horas x 14 días

EPI GRADO I

Cultivo vaginal positivo, leucocitos en frotis vaginal,
sedimentación globular y proteína C reactiva elevada

Laparotomía exploradora o laparoscopia operatoria

Esquema B
(paciente que SÍ tolera la vía oral)
Ceftriaxona 2 g, IV, c/24 horas, hasta mejoría clínica
seguida por:
Cualquiera de los Esquemas del Cuadro 2 por VO, hasta
completar 14 días

Esquema A
(paciente que NO tolera la vía oral)
Gentamicina 2 mg/kg, IM o IV, dosis única
seguida por:
Gentamicina 1.5 mg/kg, c/12 horas, hasta mejoría clínica
combinada con:
Clindamicina 900 mg, IV, c/8 horas, hasta mejoría clínica
Una vez que la paciente tolere la vía oral:
Clindamicina 600 mg, VO, c/8 horas, hasta completar 14 días

EPI GRADO II, III, IV

Ultrasonido transvaginal, resonancia magnética,
laparoscopia diagnóstica

Posible EPI: Dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical y anexos, dispareunia, fiebre (> 38° C), secreción vaginal normal

FIGURA 1. Algoritmo para diagnóstico y antibioticoterapia de pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Referencias bibliohemerográficas
1.	 Moniff GR. The staging of acute salpingitis and its therapeutics ramifications. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 489-95.
2.	 Casanova-Román G. “Enfermedad pélvica inflamatoria”. En: Infecciones de transmisión sexual, cap. 19. Alfil, México, 2004.
3.	 Narcio RML, Arredondo GJL, Zaldívar NA, et al. Etiología microbiana de la enfermedad pélvica inflamatoria leve y moderada. Ginecol
Obst Mex 1998; 66: 309-15.
4.	 Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic inflammatory
disease: guidelines for prevention and management. Agosto 04,
2006, Atlanta, EUA.
5.	 Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management
of pelvic inflammatory disease, 2008. Disponible: http://www.iusti.
org/regions/Europe/PID_v5.pdf, consultado: 05 de octubre de 2010.
6.	 Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Management of
acute pelvic inflammatory disease, guideline 32, 2009, RCOG, UK.
Disponible: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-acute-pelvic-inflammatory-disease-32, consultado: 05 de octubre de 2010.
7.	 Quentin R, Lansac J. Pelvic inflammatory disease: medical treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92 (2): 189-92.

16

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Ésta es una de ocho Guías Mappa
Las Guías Mappa están disponibles en:
www.guiasmappa.com.mx

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Inmunologia ciinica 1
Inmunologia ciinica 1Inmunologia ciinica 1
Inmunologia ciinica 1
Bryan Urrea
 
Nutrición y Heridas Crónicas
Nutrición y Heridas CrónicasNutrición y Heridas Crónicas
Nutrición y Heridas Crónicas
GNEAUPP.
 
Guía FASE sobre prevención de úlceras por presión
Guía FASE sobre prevención de úlceras por presiónGuía FASE sobre prevención de úlceras por presión
Guía FASE sobre prevención de úlceras por presión
Estrategia de Cuidados de Andalucía
 
Consenso tratamento eficiente de feridas 2013
Consenso tratamento eficiente de feridas 2013Consenso tratamento eficiente de feridas 2013
Consenso tratamento eficiente de feridas 2013
Letícia Spina Tapia
 
Cuidados en el paciente pediátrico
Cuidados en el paciente pediátricoCuidados en el paciente pediátrico
Cuidados en el paciente pediátrico
Lidia Gramajo
 
Alto -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...
Alto  -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...Alto  -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...
Alto -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...
FernandoTorresCajama
 
Documento técnico GNEAUPP nº14
Documento técnico GNEAUPP nº14Documento técnico GNEAUPP nº14
Documento técnico GNEAUPP nº14
GNEAUPP.
 
CLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinica
CLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinicaCLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinica
CLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinica
DELFIRIO FRANCO LOPEZ
 
Documento técnico GNEAUPP nº3
Documento técnico GNEAUPP nº3Documento técnico GNEAUPP nº3
Documento técnico GNEAUPP nº3
GNEAUPP.
 
Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...
Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...
Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...
GNEAUPP.
 
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...
GNEAUPP.
 
Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...
Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...
Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...
GNEAUPP.
 
Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016
Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016
Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016
javikin84
 
Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...
Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...
Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...
GNEAUPP.
 
Seguridad en la atención al paciente crítico.
Seguridad en la atención al paciente crítico.Seguridad en la atención al paciente crítico.
Seguridad en la atención al paciente crítico.
Seguridad del Paciente FHC
 
Guia terapèutica antimicrobiana
Guia terapèutica antimicrobianaGuia terapèutica antimicrobiana
Guia terapèutica antimicrobiana
miguelmolina2008
 
Doc. posicionamiento 13 - enfermeras consultoras
Doc. posicionamiento 13 - enfermeras consultorasDoc. posicionamiento 13 - enfermeras consultoras
Doc. posicionamiento 13 - enfermeras consultoras
GNEAUPP.
 
Retos en la comunicación humana para el médico radiólogo
Retos en la comunicación humana para el médico radiólogoRetos en la comunicación humana para el médico radiólogo
Retos en la comunicación humana para el médico radiólogo
Gaspar Alberto Motta Ramírez
 
Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.
Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.
Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.
GNEAUPP.
 
Guia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPP
Guia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPPGuia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPP
Guia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPP
Formación Chuimi
 

La actualidad más candente (20)

Inmunologia ciinica 1
Inmunologia ciinica 1Inmunologia ciinica 1
Inmunologia ciinica 1
 
Nutrición y Heridas Crónicas
Nutrición y Heridas CrónicasNutrición y Heridas Crónicas
Nutrición y Heridas Crónicas
 
Guía FASE sobre prevención de úlceras por presión
Guía FASE sobre prevención de úlceras por presiónGuía FASE sobre prevención de úlceras por presión
Guía FASE sobre prevención de úlceras por presión
 
Consenso tratamento eficiente de feridas 2013
Consenso tratamento eficiente de feridas 2013Consenso tratamento eficiente de feridas 2013
Consenso tratamento eficiente de feridas 2013
 
Cuidados en el paciente pediátrico
Cuidados en el paciente pediátricoCuidados en el paciente pediátrico
Cuidados en el paciente pediátrico
 
Alto -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...
Alto  -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...Alto  -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...
Alto -analgesia_multimodal_segura_manejo_del_dolor_perioperatorio_clasa_2019...
 
Documento técnico GNEAUPP nº14
Documento técnico GNEAUPP nº14Documento técnico GNEAUPP nº14
Documento técnico GNEAUPP nº14
 
CLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinica
CLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinicaCLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinica
CLINICA QUIRURGICA - Anestesiologia clinica
 
Documento técnico GNEAUPP nº3
Documento técnico GNEAUPP nº3Documento técnico GNEAUPP nº3
Documento técnico GNEAUPP nº3
 
Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...
Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...
Resumen. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en Prevención y Trat...
 
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...
VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO NUTRICIONAL MUST EN POBLACIÓN ANCIANA EN LA COMUN...
 
Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...
Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...
Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...
 
Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016
Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016
Día Enfermedades Minoritarias. Valencia 29 de Febrero 2016
 
Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...
Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...
Adaptación cultural y validación de la escala de valoración de riesgo de desa...
 
Seguridad en la atención al paciente crítico.
Seguridad en la atención al paciente crítico.Seguridad en la atención al paciente crítico.
Seguridad en la atención al paciente crítico.
 
Guia terapèutica antimicrobiana
Guia terapèutica antimicrobianaGuia terapèutica antimicrobiana
Guia terapèutica antimicrobiana
 
Doc. posicionamiento 13 - enfermeras consultoras
Doc. posicionamiento 13 - enfermeras consultorasDoc. posicionamiento 13 - enfermeras consultoras
Doc. posicionamiento 13 - enfermeras consultoras
 
Retos en la comunicación humana para el médico radiólogo
Retos en la comunicación humana para el médico radiólogoRetos en la comunicación humana para el médico radiólogo
Retos en la comunicación humana para el médico radiólogo
 
Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.
Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.
Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión.
 
Guia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPP
Guia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPPGuia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPP
Guia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPP
 

Destacado

Neumonia
Neumonia Neumonia
Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético
 Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético
Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético
CDyTE
 
Pie diabetico
Pie diabeticoPie diabetico
COLICO EN EL LACTANTE
COLICO EN EL LACTANTE COLICO EN EL LACTANTE
COLICO EN EL LACTANTE
DrMandingo WEB
 
Pie diabetico rotafolio
Pie diabetico rotafolioPie diabetico rotafolio
Pie diabetico rotafolio
miguel angel chavez duran
 
Neumo[1]China
Neumo[1]ChinaNeumo[1]China
Neumo[1]China
guestd30d9614
 
Pie diabetico
Pie diabetico Pie diabetico
Evidencias en pediatría probióticos y cólicos del lactante
Evidencias en pediatría  probióticos y cólicos del lactanteEvidencias en pediatría  probióticos y cólicos del lactante
Evidencias en pediatría probióticos y cólicos del lactante
Alcibíades Batista González
 
Controversia del colico en el lactante
Controversia del colico en el lactanteControversia del colico en el lactante
Controversia del colico en el lactante
andy2010avbh
 
(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)
(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)
(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Epi gijon v10_1
Epi gijon v10_1Epi gijon v10_1
Epi gijon v10_1
jolutema
 
SÍNDROME COLEDOCIANO
SÍNDROME COLEDOCIANOSÍNDROME COLEDOCIANO
SÍNDROME COLEDOCIANO
Pao Jumbo
 
Necesidades nutricionales del lactante
Necesidades nutricionales del lactanteNecesidades nutricionales del lactante
Necesidades nutricionales del lactante
Carolinarojas40
 
Examen clinico del pie diabetico 2011
Examen clinico del pie diabetico 2011Examen clinico del pie diabetico 2011
Examen clinico del pie diabetico 2011
OTEC Innovares
 
Diuréticos osmóticos
Diuréticos osmóticosDiuréticos osmóticos
Diuréticos osmóticos
malejosoliz
 
Medicamentos laxantes 1
Medicamentos laxantes 1Medicamentos laxantes 1
Medicamentos laxantes 1
maribeliqx
 
Estructura y Diseño Organizacional
Estructura y Diseño OrganizacionalEstructura y Diseño Organizacional
Estructura y Diseño Organizacional
jimmyfavian
 
Intestino Delgado[1]
Intestino Delgado[1]Intestino Delgado[1]
Intestino Delgado[1]
drandym
 
Antimicoticos.
Antimicoticos.Antimicoticos.
Antimicoticos.
Oswaldo A. Garibay
 
Antiparasitarios
AntiparasitariosAntiparasitarios
Antiparasitarios
Alienware
 

Destacado (20)

Neumonia
Neumonia Neumonia
Neumonia
 
Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético
 Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético
Tatiana Sarmiento Trujillo - Pie Diabético
 
Pie diabetico
Pie diabeticoPie diabetico
Pie diabetico
 
COLICO EN EL LACTANTE
COLICO EN EL LACTANTE COLICO EN EL LACTANTE
COLICO EN EL LACTANTE
 
Pie diabetico rotafolio
Pie diabetico rotafolioPie diabetico rotafolio
Pie diabetico rotafolio
 
Neumo[1]China
Neumo[1]ChinaNeumo[1]China
Neumo[1]China
 
Pie diabetico
Pie diabetico Pie diabetico
Pie diabetico
 
Evidencias en pediatría probióticos y cólicos del lactante
Evidencias en pediatría  probióticos y cólicos del lactanteEvidencias en pediatría  probióticos y cólicos del lactante
Evidencias en pediatría probióticos y cólicos del lactante
 
Controversia del colico en el lactante
Controversia del colico en el lactanteControversia del colico en el lactante
Controversia del colico en el lactante
 
(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)
(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)
(2016.06.14) Neumonía adquirida en la comunidad (DOC)
 
Epi gijon v10_1
Epi gijon v10_1Epi gijon v10_1
Epi gijon v10_1
 
SÍNDROME COLEDOCIANO
SÍNDROME COLEDOCIANOSÍNDROME COLEDOCIANO
SÍNDROME COLEDOCIANO
 
Necesidades nutricionales del lactante
Necesidades nutricionales del lactanteNecesidades nutricionales del lactante
Necesidades nutricionales del lactante
 
Examen clinico del pie diabetico 2011
Examen clinico del pie diabetico 2011Examen clinico del pie diabetico 2011
Examen clinico del pie diabetico 2011
 
Diuréticos osmóticos
Diuréticos osmóticosDiuréticos osmóticos
Diuréticos osmóticos
 
Medicamentos laxantes 1
Medicamentos laxantes 1Medicamentos laxantes 1
Medicamentos laxantes 1
 
Estructura y Diseño Organizacional
Estructura y Diseño OrganizacionalEstructura y Diseño Organizacional
Estructura y Diseño Organizacional
 
Intestino Delgado[1]
Intestino Delgado[1]Intestino Delgado[1]
Intestino Delgado[1]
 
Antimicoticos.
Antimicoticos.Antimicoticos.
Antimicoticos.
 
Antiparasitarios
AntiparasitariosAntiparasitarios
Antiparasitarios
 

Similar a GUIAS MAPPA EPI

GUIAS MAPPA IVU
GUIAS MAPPA IVUGUIAS MAPPA IVU
GUIAS MAPPA IVU
DrMandingo WEB
 
FTN COMRA 10º EDICION
FTN COMRA 10º EDICIONFTN COMRA 10º EDICION
FTN COMRA 10º EDICION
La salud que queremos
 
Libro_Infecciones_G_y_O.pdf
Libro_Infecciones_G_y_O.pdfLibro_Infecciones_G_y_O.pdf
Libro_Infecciones_G_y_O.pdf
MarGMiguel
 
000 ger trombosisembarazo
000 ger trombosisembarazo000 ger trombosisembarazo
000 ger trombosisembarazo
itzzelitta
 
Programa nacional de_alimentacion_y_310
Programa nacional de_alimentacion_y_310Programa nacional de_alimentacion_y_310
Programa nacional de_alimentacion_y_310
Carlos Marrero
 
Unagesp fibrosis quistica hndmn-2018 (1)
Unagesp fibrosis quistica  hndmn-2018 (1)Unagesp fibrosis quistica  hndmn-2018 (1)
Unagesp fibrosis quistica hndmn-2018 (1)
Edson Cruz
 
001 ger
001 ger001 ger
001 ger
Leoo DimaZz
 
Programa Tardes Terapéuticas 2016
Programa Tardes Terapéuticas 2016Programa Tardes Terapéuticas 2016
Programa Tardes Terapéuticas 2016
docenciaalgemesi
 
Manual diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo
Manual diagnostico y tratamiento  del hipotiroidismoManual diagnostico y tratamiento  del hipotiroidismo
Manual diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo
Carlos Peña
 
Manual de consejeria cancer
Manual de consejeria cancerManual de consejeria cancer
Manual de consejeria cancer
DOCTOR Y MASTER
 
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
administracionssa
 
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
administracionssa
 
Equipo pharmaseint
Equipo pharmaseintEquipo pharmaseint
Equipo pharmaseint
Yaitza Cortez De Bolívar
 
Propedéutica y Semiología Medica.pdf
Propedéutica y Semiología Medica.pdfPropedéutica y Semiología Medica.pdf
Propedéutica y Semiología Medica.pdf
CarlosAlbertoSandova17
 
052GER.pdf
052GER.pdf052GER.pdf
052GER.pdf
Diana Albarran
 
pdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdf
pdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdfpdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdf
pdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdf
jesner muñoz
 
PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdf
PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdfPROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdf
PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdf
nataliapalma12
 
Marc
MarcMarc
Gpc 2016 salmonelosis
Gpc 2016 salmonelosisGpc 2016 salmonelosis
Gpc 2016 salmonelosis
neidi jaimes
 
03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)
03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)
03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)
Psicologia Integral Zacapu
 

Similar a GUIAS MAPPA EPI (20)

GUIAS MAPPA IVU
GUIAS MAPPA IVUGUIAS MAPPA IVU
GUIAS MAPPA IVU
 
FTN COMRA 10º EDICION
FTN COMRA 10º EDICIONFTN COMRA 10º EDICION
FTN COMRA 10º EDICION
 
Libro_Infecciones_G_y_O.pdf
Libro_Infecciones_G_y_O.pdfLibro_Infecciones_G_y_O.pdf
Libro_Infecciones_G_y_O.pdf
 
000 ger trombosisembarazo
000 ger trombosisembarazo000 ger trombosisembarazo
000 ger trombosisembarazo
 
Programa nacional de_alimentacion_y_310
Programa nacional de_alimentacion_y_310Programa nacional de_alimentacion_y_310
Programa nacional de_alimentacion_y_310
 
Unagesp fibrosis quistica hndmn-2018 (1)
Unagesp fibrosis quistica  hndmn-2018 (1)Unagesp fibrosis quistica  hndmn-2018 (1)
Unagesp fibrosis quistica hndmn-2018 (1)
 
001 ger
001 ger001 ger
001 ger
 
Programa Tardes Terapéuticas 2016
Programa Tardes Terapéuticas 2016Programa Tardes Terapéuticas 2016
Programa Tardes Terapéuticas 2016
 
Manual diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo
Manual diagnostico y tratamiento  del hipotiroidismoManual diagnostico y tratamiento  del hipotiroidismo
Manual diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo
 
Manual de consejeria cancer
Manual de consejeria cancerManual de consejeria cancer
Manual de consejeria cancer
 
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
 
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07Manual de consejeria ca cu 15 10-07
Manual de consejeria ca cu 15 10-07
 
Equipo pharmaseint
Equipo pharmaseintEquipo pharmaseint
Equipo pharmaseint
 
Propedéutica y Semiología Medica.pdf
Propedéutica y Semiología Medica.pdfPropedéutica y Semiología Medica.pdf
Propedéutica y Semiología Medica.pdf
 
052GER.pdf
052GER.pdf052GER.pdf
052GER.pdf
 
pdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdf
pdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdfpdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdf
pdfcoffee.com_embriologia-arteaga-3-edicion-5-pdf-free-1.pdf
 
PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdf
PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdfPROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdf
PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo I.pdf
 
Marc
MarcMarc
Marc
 
Gpc 2016 salmonelosis
Gpc 2016 salmonelosisGpc 2016 salmonelosis
Gpc 2016 salmonelosis
 
03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)
03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)
03 ginecologia-y-obstetricia-1297203919-phpapp02(1)
 

Más de DrMandingo WEB

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
DrMandingo WEB
 
Caso conamed apenidictis vs salmonelosis
Caso conamed apenidictis vs salmonelosisCaso conamed apenidictis vs salmonelosis
Caso conamed apenidictis vs salmonelosis
DrMandingo WEB
 
Rickettsia
RickettsiaRickettsia
Rickettsia
DrMandingo WEB
 
CASO CONAMED TRAUMA ABDOMINAL
CASO CONAMED TRAUMA ABDOMINALCASO CONAMED TRAUMA ABDOMINAL
CASO CONAMED TRAUMA ABDOMINAL
DrMandingo WEB
 
CÁNCER HEPATOCELULAR
CÁNCER HEPATOCELULARCÁNCER HEPATOCELULAR
CÁNCER HEPATOCELULAR
DrMandingo WEB
 
CÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARES
CÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARESCÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARES
CÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARES
DrMandingo WEB
 
CÁNCER DE PANCREAS
CÁNCER DE PANCREASCÁNCER DE PANCREAS
CÁNCER DE PANCREAS
DrMandingo WEB
 
CÁNCER COLORRECTAL
CÁNCER COLORRECTALCÁNCER COLORRECTAL
CÁNCER COLORRECTAL
DrMandingo WEB
 
CÁNCER GASTRICO
CÁNCER GASTRICOCÁNCER GASTRICO
CÁNCER GASTRICO
DrMandingo WEB
 
CÁNCER DE ESOFAGO
CÁNCER DE ESOFAGOCÁNCER DE ESOFAGO
CÁNCER DE ESOFAGO
DrMandingo WEB
 
CÁNCER DEL PULMON
CÁNCER DEL PULMONCÁNCER DEL PULMON
CÁNCER DEL PULMON
DrMandingo WEB
 
CÁNCER DE TIROIDES
CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES
CÁNCER DE TIROIDES
DrMandingo WEB
 
CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE
CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGECÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE
CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE
DrMandingo WEB
 
CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO
CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEOCÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO
CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO
DrMandingo WEB
 
ARTICULACION TIBIOPERONEA
ARTICULACION TIBIOPERONEAARTICULACION TIBIOPERONEA
ARTICULACION TIBIOPERONEA
DrMandingo WEB
 
HAGA SU PROPIO DIAGNOSTICO
HAGA SU PROPIO DIAGNOSTICOHAGA SU PROPIO DIAGNOSTICO
HAGA SU PROPIO DIAGNOSTICO
DrMandingo WEB
 
EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
DrMandingo WEB
 
MODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATO
MODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATOMODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATO
MODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATO
DrMandingo WEB
 
ANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIE
ANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIEANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIE
ANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIE
DrMandingo WEB
 
ANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
ANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIORANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
ANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
DrMandingo WEB
 

Más de DrMandingo WEB (20)

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
 
Caso conamed apenidictis vs salmonelosis
Caso conamed apenidictis vs salmonelosisCaso conamed apenidictis vs salmonelosis
Caso conamed apenidictis vs salmonelosis
 
Rickettsia
RickettsiaRickettsia
Rickettsia
 
CASO CONAMED TRAUMA ABDOMINAL
CASO CONAMED TRAUMA ABDOMINALCASO CONAMED TRAUMA ABDOMINAL
CASO CONAMED TRAUMA ABDOMINAL
 
CÁNCER HEPATOCELULAR
CÁNCER HEPATOCELULARCÁNCER HEPATOCELULAR
CÁNCER HEPATOCELULAR
 
CÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARES
CÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARESCÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARES
CÁNCER DE VESICULA Y VÍAS BILIARES
 
CÁNCER DE PANCREAS
CÁNCER DE PANCREASCÁNCER DE PANCREAS
CÁNCER DE PANCREAS
 
CÁNCER COLORRECTAL
CÁNCER COLORRECTALCÁNCER COLORRECTAL
CÁNCER COLORRECTAL
 
CÁNCER GASTRICO
CÁNCER GASTRICOCÁNCER GASTRICO
CÁNCER GASTRICO
 
CÁNCER DE ESOFAGO
CÁNCER DE ESOFAGOCÁNCER DE ESOFAGO
CÁNCER DE ESOFAGO
 
CÁNCER DEL PULMON
CÁNCER DEL PULMONCÁNCER DEL PULMON
CÁNCER DEL PULMON
 
CÁNCER DE TIROIDES
CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES
CÁNCER DE TIROIDES
 
CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE
CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGECÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE
CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE
 
CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO
CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEOCÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO
CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO
 
ARTICULACION TIBIOPERONEA
ARTICULACION TIBIOPERONEAARTICULACION TIBIOPERONEA
ARTICULACION TIBIOPERONEA
 
HAGA SU PROPIO DIAGNOSTICO
HAGA SU PROPIO DIAGNOSTICOHAGA SU PROPIO DIAGNOSTICO
HAGA SU PROPIO DIAGNOSTICO
 
EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
 
MODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATO
MODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATOMODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATO
MODULO 1 PIE DIABETICO PAE GUANAJUATO
 
ANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIE
ANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIEANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIE
ANATOMIA HUESOS PIERNA Y PIE
 
ANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
ANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIORANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
ANATOMIA ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
 

Último

El trastorno del espectro autista.pptx
El  trastorno del espectro  autista.pptxEl  trastorno del espectro  autista.pptx
El trastorno del espectro autista.pptx
viarianaax
 
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdfatlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
bellwitch87
 
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptPatologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
SebastianCoba2
 
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdfInfografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
FabiannyMartinez1
 
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptxTRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
saraacuna1
 
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blancomi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
Silvana nicolle Murillo tejeda
 
Tipos de quemaduras y su prevencion en estas
Tipos de quemaduras y su prevencion en estasTipos de quemaduras y su prevencion en estas
Tipos de quemaduras y su prevencion en estas
ichosebastian13
 
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdfManual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
NadiaPrez28
 
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
CRISTINA
 
Información sobre el dengue - caracteristicas.ppt
Información sobre el dengue - caracteristicas.pptInformación sobre el dengue - caracteristicas.ppt
Información sobre el dengue - caracteristicas.ppt
jhosepalarcon2006
 
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
enfermeritos1a
 
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Badalona Serveis Assistencials
 
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdfFarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
ntbaptista
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
LucianoAndrePlasenci
 
Heterociclos y Grupos Funcionales.
Heterociclos y Grupos Funcionales.Heterociclos y Grupos Funcionales.
Heterociclos y Grupos Funcionales.
mariluflorez21
 
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdfFarmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Benissa Turismo
 
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
SilviaKarenCessaGonz1
 
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
Carmelo Gallardo
 
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptxActualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
JorgeVzquez52
 
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSIONNOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
majesato2020
 

Último (20)

El trastorno del espectro autista.pptx
El  trastorno del espectro  autista.pptxEl  trastorno del espectro  autista.pptx
El trastorno del espectro autista.pptx
 
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdfatlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
 
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptPatologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
 
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdfInfografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
 
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptxTRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
 
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blancomi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
 
Tipos de quemaduras y su prevencion en estas
Tipos de quemaduras y su prevencion en estasTipos de quemaduras y su prevencion en estas
Tipos de quemaduras y su prevencion en estas
 
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdfManual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
 
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
 
Información sobre el dengue - caracteristicas.ppt
Información sobre el dengue - caracteristicas.pptInformación sobre el dengue - caracteristicas.ppt
Información sobre el dengue - caracteristicas.ppt
 
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
 
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
 
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdfFarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
 
Heterociclos y Grupos Funcionales.
Heterociclos y Grupos Funcionales.Heterociclos y Grupos Funcionales.
Heterociclos y Grupos Funcionales.
 
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdfFarmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
 
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
 
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
 
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptxActualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
 
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSIONNOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
 

GUIAS MAPPA EPI

  • 1. Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Mancilla-Ramírez J (Coordinador del Grupo de Análisis), Lira-Plascencia J, Espinoza de los Monteros JA, Tenorio-Ramos J, Flores-Ramírez J. Primera Actualización
  • 2. Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Dr. Alberto Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área Microbiología Dr. Javier Mancilla Ramírez Coordinador del Grupo de Análisis Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México. Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México © Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.
  • 3. Coordinadores Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Médico Internista Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud Miembro de la Academia Nacional de Medicina Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP) Infectólogo Pediatra Investigador Nacional Director, Livemed Institute Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría Dr. Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área de Microbiología Doctor en Ciencias Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C. Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): Dr. Javier Mancilla Ramírez Pediatra Neonatólogo, Infectólogo con Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas (Inmunología). Director General del Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Tesorero de la Academia Nacional de Medicina de México. Con la participación de los doctores Dra. Josefina Lira Plascencia Ginecóloga y Obstetra certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, AC. Profesora adjunta de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, y de la subespecialidad de Biología de la Reproducción del Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Coordinadora de la Clínica de Medicina de la Adolescente, INPer. Dr. José Ángel Espinoza de los Monteros Profesor adscrito a la Universidad de Guadalajara(UdeG), Coordinador de la Campaña contra el Virus del Papiloma Humano, UdeG, Guadalajara, Jal. Dr. Javier Tenorio Ramos Coordinador de Ginecología y Obstetricia del Hospital StarMédica, Morelia, Mich. Vicepresidente de la Asociación Michoacana de Endoscopia Ginecológica. Dr. José Flores Ramírez Ginecólogo y Obstetra. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, Universidad de Guadalajara. Especialista en Medicina Materno-Fetal, INPER/UNAM. Profesor del Curso de Vigilancia Fetal y Patologías del Embarazo, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. Profesor del Curso Teórico Práctico Doppler Obstétrico y pruebas de Bienestar Fetal, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente.
  • 4. Participantes en sesión plenaria Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Médico Internista Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud Miembro de la Academia Nacional de Medicina Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP) Infectólogo Pediatra Investigador Nacional Director, Livemed Institute Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría Dr. Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área de Microbiología Doctor en Ciencias Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C. Dr. Carlos Pacheco Gahbler Presidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Jefe de la División de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. Profesor de Postgrado de Urología, Facultad de Medicina, UNAM. Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar Jefatura del Servicio de Urología, UMAE No. 25, IMSS, Monterrey, NL. Delegado Noreste del Consejo Nacional Mexicano de Urología, AC. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Urología, AC. Expresidente del Colegio de Urólogos de Nuevo León, AC. Miembro del Comité de Trasplante Renal en Monterrey, NL. Profesor de Pregrado y Postgrado en Urología por la Universidad de Monterrey, NL. Hospital “San José”, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Dr. Mauricio Cantellano Orozco Médico adscrito a la División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA, México. Dr. Jorge Moreno Aranda Expresidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Miembro del Colegio Mexicano de Urología. Miembro de la Junta de Consejo de Especialidad del Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, AC. Dr. Jorge Moreno Palacios Residente de Urología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Dr. Eduardo Alonso Serrano Brambila Jefe del Servicio de Urología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Coeditor del Boletín Mexicano de Urología. Dr. Guillermo Montoya Martínez Urólogo certificado por el Consejo Mexicano de Urología, adscrito al Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Hôpital Henri Mondor (Creteil, Francia). Dr. Efraín Maldonado Alcaraz Urólogo postgraduado del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, UMAE, IMSS. Miembro del Colegio Mexicano de Urología. Certificado por el Consejo Mexicano de Urología. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 5. Guías MAPPA: un recurso actualizado Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, algún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de esfuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a la comunidad. Éste es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Ésta es la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos participantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron incluidas en las primeras Guías. El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas, puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases, objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de los adultos. Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se extravíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutinarios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a grupos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA, en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decididamente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedimientos terapéuticos acertados. Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e innecesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este texto, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo
  • 6. de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripciones, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no profesionales. Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medicina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la medicina mexicana. Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsable ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respaldo activo a la educación permanente y creciente de los médicos de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos. Carlos Beck Director de División Bayer Pharmaceuticals Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 7. Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud, Miembro de la Academia Nacional de Medicina. La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a preferencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas, accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite trascender estas divergencias al proponer explícitamente que cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la investigación científica. La elección de esta opción no es ciertamente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se puede hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investigación científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igualmente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está haciendo un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas, que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y administradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.
  • 8. En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la necesidad de contar con una orientación resulta particularmente importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pacientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente, pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más importantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por supuesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dispendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado. Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha iniciado la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profesional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evidencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que el caso requiere. Ésta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor atención de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascender la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección, el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en evidencia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que permitieron madurar un producto refinado que se somete a las pruebas de su aplicación exitosa. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 9. Contenido Alcances de la Guía 8 Objetivos específicos 8 Definición de la enfermedad 8 Epidemiología y etiología 9 Cuadro clínico 10 Diagnóstico clínico 11 Posibilidades de antibioticoterapia 12 Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local 14 Referencias bibliohemerográficas 16
  • 10. Alcances de la Guía Las recomendaciones proporcionadas en esta publicación están basadas en evidencia de la más alta calidad, con la finalidad de orientar la práctica clínica en términos generales, ya que el médico tratante es quien, a partir de su criterio profesional y las condiciones clínicas y sociales de cada paciente, determina el manejo individualizado específico. Objetivos específicos 1. Recomendar al médico de primer contacto los principios básicos para diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). 2. Revisar los diferentes esquemas de antibióticos para el tra- tamiento de la EPI. 3. Proporcionar al médico de primer contacto los elementos necesarios para la adecuada prevención de complicaciones y secuelas de la EPI. Definición de la enfermedad La EPI es una patología inflamatoria del aparato genital superior femenino generalmente causada por una infección ascendente de los organismos del endocérvix.1,2 Tal inflamación puede conducir a deterioro funcional e infertilidad. La infección puede limitarse a: • Útero (endometritis). • Salpinges (salpingitis). • Ovarios (ooforitis). • Ligamentos de soporte (parametritis). • O bien, puede implicar a toda el área pélvica en su conjunto. Esta guía incluye precisiones sobre diagnóstico y manejo de la EPI aguda, por lo cual no cubre los aspectos crónicos de la condición ni a la endometritis postparto. La evidencia empleada en esta Guía fue graduada para resumir los hallazgos más relevantes y su calidad de evidencia, tal y como se presenta en el Cuadro 1. 8 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 11. CUADRO 1 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): calidad de evidencia y grados de recomendación empleados en la presente Guía. Evidencia Ia Evidencia obtenida de un metaanálisis de estudios controlados con asignación aleatoria Ib Evidencia obtenida de por lo menos un estudio controlado con asignación aleatoria IIa Evidencia obtenida de por lo menos de un estudio bien diseñado y controlado, pero sin asignación aleatoria IIb Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado cuasiexperimental III Evidencia obtenida de estudios bien diseñados, descriptivos no experimentales (estudios comparativos o de correlación o series de casos) IV Evidencia obtenida de informes de comités de expertos, opiniones o experiencias clínicas de autoridades en la materia Grados de recomendación A Con base en estudios clínicos de calidad y consistencia adecuadas que se refieren específicamente a la recomendación e incluyen por lo menos un estudio aleatorio y controlado B Basada en estudios clínicos bien ejecutados, pero sin que existan estudios aleatorios y controlados sobre el tema específico de la recomendación C Opinión de expertos: la recomendación se hace a pesar de la ausencia de estudios clínicos de calidad adecuada directamente aplicables Epidemiología y etiología Diversos factores se relacionan con una mayor prevalencia de EPI, especialmente los relacionados con las conductas sexuales, entre ellos: • Inicio temprano de actividad sexual. • Múltiples parejas sexuales. • Nuevo compañero sexual en los últimos 3 meses. • Antecedente de infección de transmisión sexual (en la paciente o la pareja), o bien antecedente de EPI. 9
  • 12. Entre otros factores se encuentran la instrumentación y la alteración de la barrera cervical; de éstos, pueden mencionarse los siguientes (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B): • Interrupción del embarazo. • Inserción de dispositivo intrauterino en las últimas 6 semanas. • Histerosalpingografía o histeroscopia e inseminación intrauterina o fertilización in vitro. La frecuencia de la enfermedad en México no se conoce, pues el diagnóstico es clínico y algunas pacientes no manifiestan sintomatología alguna; sin embargo, en otros países se sabe que afecta a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva y que es más frecuente en la segunda y la tercera décadas de la vida. Las mujeres jóvenes y adolescentes son especialmente vulnerables, ya que tienen tasas más altas de infecciones de transmisión sexual. (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). En relación con la etiología de la EPI, se incluyen microorganismos de la microbiota vaginal, así como patógenos de transmisión sexual (e.g., Gardnerella vaginalis, estreptococos, estafilococos, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Eschericha coli, Neisseria gonorrhoeae) y varios anaerobios (especies de Bacteroides, Peptostreptococcus y Clostridium) (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B).3 En otros países, tanto C. trachomatis como N. gonorrhoeae son los agentes causales más frecuentes de EPI. (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). Cuadro clínico La intensidad de las manifestaciones clínicas varía de acuerdo con la gravedad o el estadio en que se encuentre la paciente; sin embargo, los datos sugestivos tempranos que indican EPI son: • Dolor pélvico. • Flujo vaginal anormal. • Dispareunia (ante penetración profunda). 10 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 13. • Sangrado vaginal escaso (intermenstrual o postcoital). • Hipertermia. • Dolor a la movilización del cérvix y/o los anexos. • Secreción purulenta por cérvix. En los casos graves, puede encontrarse: • Fiebre. • Ataque al estado general (mialgias, artralgias, astenia, adinamia). • Diarrea. • Náuseas y/o vómitos. • Datos de abdomen agudo. Es necesario aclarar que la búsqueda y la detección de estas manifestaciones clínicas carecen de sensibilidad y especificidad adecuadas; el valor predictivo positivo del diagnóstico clínico, cuando se le compara con la laparoscopia diagnóstica (a la que se le considera el estándar de oro), es de 65 a 90%.2 Los diagnósticos diferenciales que habrá que descartar son (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B): • Embarazo ectópico. • Apendicitis aguda. • Endometriosis. • Síndrome de intestino irritable. • Quiste ovárico con torsión o ruptura. Diagnóstico clínico El diagnóstico de la EPI es esencialmente clínico, aunque existen algunos métodos de diagnóstico viables. • De laboratorio: —— Presencia de leucocitos en frotis en fresco vaginal. —— Cultivos bacteriológicos. 11
  • 14. —— Sedimentación globular elevada. —— Proteína C reactiva elevada. —— Prueba de embarazo (habrá que descartar embarazo ectópico). —— De ser posible, la paciente deberá someterse a pruebas de escrutinio para gonorrea y Chlamydia por métodos moleculares (por ejemplo, PCR) (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). • De gabinete: —— Ultrasonido ginecológico. —— Tomografía axial computarizada. —— Resonancia magnética. —— Laparoscopia diagnóstica (estándar de oro). La realización de ultrasonido ginecológico puede ser de ayuda en caso de dificultad diagnóstica (en adolescentes, en las cuales no es posible la realización de revisión pélvica), ya que puede orientar con hallazgos tales como líquido libre en cavidad, salpingitis y/o absceso tuboovárico. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética pueden ser de utilidad, pero la evidencia al respecto es limitada (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B). Posibilidades de antibioticoterapia Las pautas terapéuticas se orientan en función de los estadios clínicos de EPI, según Moniff (Evidencia Nivel IV, Recomendación Grado C).1 • Estadio I (leve). Salpingitis aguda sin pelviperitonitis. • Estadio II (moderada). Salpingitis aguda con pelviperitonitis. • Estadio III (severa). Salpingitis con formación de absceso tuboovárico. • Estadio IV (muy severa). Ruptura del absceso tuboovárico y choque séptico. 12 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 15. Se recomienda la hospitalización de las pacientes con EPI en las siguientes situaciones (Evidencia Nivel III, Recomendación Grado B):2 • Diagnóstico incierto: no es posible excluir apendicitis. • Absceso pélvico. • Paciente con enfermedad grave. • Pacientes que no responden al tratamiento ambulatorio. • Pacientes con difícil control médico. • Pacientes con inmunodeficiencias. Las recomendaciones de antibioticoterapia ambulatoria o intrahospitalaria para pacientes con EPI se muestran en los Cuadros 2 y 3; en la Figura 1, se propone un algoritmo para diagnóstico y antibioticoterapia. Es importante proporcionar el tratamiento antimicrobiano adecuado a la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente. CUADRO 2 Antibioticoterapia ambulatoria de EPI (Evidencia Nivel Ib; Recomendación Grado A).4-7 Esquema A Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única seguida por: Doxiciclina 100 mg, VO, c/12 horas x 14 días con o sin: Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días Esquema B Ceftriaxona* 500 mg, IM, dosis única seguida por: Moxifloxacino* 400 mg, VO, dosis diaria x 14 días Esquema C Ceftriaxona* 500 mg, IM, dosis única seguida por: Ofloxacino* 400 mg, VO, c/12 horas x 14 días combinado con: Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días * En el caso de los tratamientos con quinolonas, se recomienda iniciar con ceftriaxona cuando se sospeche de Neisseria gonorrhoeae y no se conozca su sensibilidad. 13
  • 16. CUADRO 3 Antibioticoterapia hospitalaria de EPI (Evidencia Nivel Ib; Recomendación Grado A). Esquema A (paciente que NO tolera la vía oral) Gentamicina 2 mg/kg, IM o IV, dosis única seguida por: Gentamicina 1.5 mg/kg, c/12 horas, hasta mejoría clínica combinada con: Clindamicina 900 mg, IV, c/8 horas, hasta mejoría clínica Una vez que la paciente tolere la vía oral: Clindamicina 600 mg, VO, c/8 horas, hasta completar 14 días Esquema B (paciente que SÍ tolera la vía oral) Ceftriaxona 2 g, IV, c/24 horas, hasta mejoría clínica seguida por: Cualquiera de los Esquemas del Cuadro 2 por VO, hasta completar 14 días Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local Aun cuando otros países enfrentan la problemática de resistencia de fluoroquinolonas a gonococo, en nuestro país los datos de susceptibilidad a antibióticos de los principales patógenos mencionados son limitados; por ello, puede seguir considerándose a las fluoroquinolonas para el manejo de esta condición clínica. Moxifloxacino, con cobertura anaerobia, permite su uso como monoterapia (Evidencia Nivel Ib, Recomendación Grado B).4 Para una adecuada prevención y promoción de la salud, deberá sugerirse a la paciente monogamia y uso de métodos de barrera. El médico tendrá que sospechar oportunamente esta entidad clínica con el fin de extender el tratamiento oportuno y, así, disminuir las secuelas. 14 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 17. 15 Cuando se sospeche de EPI por N. Gonorrhoeae y no se conozca su sensibilidad a quinolonas se recomienda iniciar el tratamiento con Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única seguido por moxifloxacino u ofloxacino (Esquemas B y C) De no existir respuesta favorable, atención intrahospitalaria Ofloxacino 400 mg, VO, c/12 horas x 14 días combinado con: Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días Esquema C Moxifloxacino 400 mg, VO, 1 vez al día x 14 días Esquema B Esquema A Ceftriaxona 500 mg, IM, dosis única seguida por: Doxiciclina 100 mg, VO, c/12 horas x 14 días combinado con Metronidazol 500 mg, VO, c/12 horas x 14 días EPI GRADO I Cultivo vaginal positivo, leucocitos en frotis vaginal, sedimentación globular y proteína C reactiva elevada Laparotomía exploradora o laparoscopia operatoria Esquema B (paciente que SÍ tolera la vía oral) Ceftriaxona 2 g, IV, c/24 horas, hasta mejoría clínica seguida por: Cualquiera de los Esquemas del Cuadro 2 por VO, hasta completar 14 días Esquema A (paciente que NO tolera la vía oral) Gentamicina 2 mg/kg, IM o IV, dosis única seguida por: Gentamicina 1.5 mg/kg, c/12 horas, hasta mejoría clínica combinada con: Clindamicina 900 mg, IV, c/8 horas, hasta mejoría clínica Una vez que la paciente tolere la vía oral: Clindamicina 600 mg, VO, c/8 horas, hasta completar 14 días EPI GRADO II, III, IV Ultrasonido transvaginal, resonancia magnética, laparoscopia diagnóstica Posible EPI: Dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical y anexos, dispareunia, fiebre (> 38° C), secreción vaginal normal FIGURA 1. Algoritmo para diagnóstico y antibioticoterapia de pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
  • 18. Referencias bibliohemerográficas 1. Moniff GR. The staging of acute salpingitis and its therapeutics ramifications. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 489-95. 2. Casanova-Román G. “Enfermedad pélvica inflamatoria”. En: Infecciones de transmisión sexual, cap. 19. Alfil, México, 2004. 3. Narcio RML, Arredondo GJL, Zaldívar NA, et al. Etiología microbiana de la enfermedad pélvica inflamatoria leve y moderada. Ginecol Obst Mex 1998; 66: 309-15. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management. Agosto 04, 2006, Atlanta, EUA. 5. Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease, 2008. Disponible: http://www.iusti. org/regions/Europe/PID_v5.pdf, consultado: 05 de octubre de 2010. 6. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Management of acute pelvic inflammatory disease, guideline 32, 2009, RCOG, UK. Disponible: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-acute-pelvic-inflammatory-disease-32, consultado: 05 de octubre de 2010. 7. Quentin R, Lansac J. Pelvic inflammatory disease: medical treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92 (2): 189-92. 16 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
  • 19.
  • 20. Ésta es una de ocho Guías Mappa Las Guías Mappa están disponibles en: www.guiasmappa.com.mx