SlideShare una empresa de Scribd logo
Residencia de Clínica Medica
Abril 2018
Síndrome de Guillain-Barre
Minetto
Julián
Historia
• En el siglo XIX ya se veían descripciones en la literatura
medica histórica, de entumecimiento agudo y debilidad de
miembros inferiores, que recuperaban espontáneamente.
• Las descripciones mejores, fueron en el 1859 con Landry, y fue
llamado posteriormente: « Parálisis Ascendente de Landry»
• En el siglo XX, en la primera guerra mundial, Barre y Guillain
que eran médicos del ejercito francés, describen el síndrome
con Strohl que hace los aportes electrofisiológicos, y publican
los casos con la disociacion albumino-citologica.
• En 1927 se empleo por primera vez el termino en
presentaciones donde estaba el mismo Barre y se acuño de
manera definitiva.
• Se desconoce los motivos por los cuales Strohl fue omitido del
nombre y subestimado su aporte.
André Strohl
(1887-1977)
Mas Historia: Otros hitos de la
enfermedad
-1949 Haymaker Kernohan descubre la acción de
linfocito sobre mielina
-1964 la descripción de la poliradiculoneuronopatia
desmielinizante aguda
-1986 Feasby la forma axonal pura y en 1990 la
relación de esta con el C. Jejuni
-1990 Yuki identifica a los AC anti gangliosidos
-1992 Duch IGG terapia
-1997 Trial group (Hughes) Plasmaferesis VS IGG.
Definición
• El síndrome de Guillain-Barre es una
polineuroradiculopatia aguda de
características inflamatorias
inmunomediadas que se caracteriza por la
debilidad fláccida aguda, además de otras
variantes y cursa con disociación
albumino-citológicas.
Epidemiologia
• Incidencia mundial de 0,6- 4 cada 100.000 anual. En este
estudio 1 a 1,7 incidencia.
• Es mas frecuente en américa latina las formas
desmielinizantes que las axonómicas. (60%).
• Hay mas casos de 1,5/1(mundial)y, en este estudio 2,7/1 de
Hombres sobre mujeres.
• Entre el 40-70% tiene algún signo de infección en las 2-4
semanas previas , en este estudio fue del 50%.
• De estas infecciones en series mundiales el 50% son
infecciones respiratorias y el 30% o menos GI. En la serie
chilena fueron inversos estos valores.
• A nivel mundial no hay variación estacional de la incidencia de
aparición de la enfermedad. En chile se reporto aumento de
casos en verano e invierno, igual que en el ensayo argentino.
Guillain barre clase abril 2018
Etiología
Múltiples eventos disparadores fueron descriptos:
•Infecciones con: Campilobacter jejuni,
Citomegalovirus, VEB, Influenza A, micoplasma
pneumoniae, Haemophilus influenzae, VHA,
VHB,VHE y últimamente dengue, chikunuya y Zika.
•Vacunación: Vacuna gripe 3 a 0 casos por millon.
•Cirugías: generalmente asociados a previas
neoplasias o enfermedades autoinmunes previas.
Fisiopatología
• Es un síndrome post-injuria con
inmunomediados mecanismo autoinmunitarios
sobre los nervios.
• Existen las lesiones desmielinizantes, axonales
y combinadas.
• Se cree actualmente que la enfermedad si bien
participan los Linfocitos y respuestas T y B, la
principal patogenia esta dada por los
Anticuerpos Anti-gangliosidos que activan al
complemento y generan la destrucción.
Desmielinización
Lesión Axonal
Variantes subclínicas
¿?
Guillain barre clase abril 2018
Clínica
• Los síntomas aparecen entre 1-2 semanas. Es
monofásica.
• Primero suelen aparecer las parestesias y
dolor, y luego las debilidades.
• Las debilidades suelen aparecer en músculos
proximales. Simétricos y asociados a la perdida
de reflejos (los reflejos no faltan solo 9%).
• Los MMI son mas afectados que los superiores
y se crea un progreso ascendente.
• Hay muchas otras variantes.
Otras presentaciones Atípicas
• Variante Paraparesia.
• Bickerstaff encefalitis: encefalitis con hiperreflexia y
afectacion del tallo encefalico con ataxia y
oftalmoplejía.
• Leucoencefalopatia posterior reversible.
• Variante faringo-cervico-braquial con debilidad inicial
en hombro y cuello y dificultad para deglutir. Se
solapa con Miller Fisher.
• Mioclonía facial.
• Parálisis de sexto par.
• Parálisis cuerdas vocales.
¿Que piensa la gente al hablar
de Miller Fisher?
• Las mamas……
Los Papas…
Y NOSOTROS…..
Síndrome Miller- Fisher
• Se caracteriza por Ataxia, oftalmología y
arreflexia.
• Mas frecuente en el este de Asia.
Alrededor de 5%
• DD: Stroke, botulismo, miastenia gravis y
encefalopatía de wernicke.
• Tarda la ataxia y oftalmología de 1 a 3
meses en recuperarse.
Miller-Fisher
• La presentación inicial en el 80% de los casos
es con ataxia, y en un 35% de los casos con
diplopia.
• La Insuficiencia respiratoria es menos
frecuente, pensarla cuando hay compromiso de
miembros abundante, por formas mixtas.
• En el 90% hay AC antigangliosidos GQ1 +
• Se trata igual, pero si es el SMF aislado y no
es grave, el tto no demostró muchos
beneficios.
Trastornos Disautonómicos
• Extremos de TA fluctuantes y con respuesta
exagerada a drogas.
• Arritmias cardíacas
• Hipersecreción y sialorrea.
• Tracto Gi y vejiga disfuncional con RAO u Ileo.
• Aparecen en el 70% de los casos, solo un 20%
son graves.
• La manifestación mas común es la taquicardia.
Hiponatremia y Guillain-Barre
Jussi O.T. Sipilä, Tommi Kauko & Merja Soilu-Hänninen (2016): Admission sodium level and
prognosis in adult Guillain-Barré syndrome, International Journal of Neuroscience,
DOI:10.3109/00207454.2016.1163551
La hiponatremia es un factor pronóstico inicial al ingreso, con
peores resultados en estadía hospitalaria, admisión en UCI,
VM y mortalidad.
El mecanismo del SIHAD en el síndrome de Guillain-Barre no
esta clarificado del todo. Puede ser aumento de la sensibilidad
de vasopresina al túbulo o secreción de otras hormonas.
Se describe esta asociación con casos clínicos.
Diferenciar de la pseudohiponatremia por IGG EV.
Nefrologia 2011;31(4):498-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.May.10897
Guillain barre clase abril 2018
El 90% tiene hipo/arreflexia.
Review 2012 NJEM Yuki.
Diagnóstico
Exámenes complementarios
• LCR: La disociación con aumento de proteínas y sin
pleocitosis, varia de acuerdo el momento de la
punción(60% presente).
• Proteínas elevadas se encuentran en el 50% de los
pacientes a los 3 días de la debilidad y aumenta a
80% luego de la primer semana.
La pleocitosis es infrecuente, solo en 15% de los
casos. Si esta el GB asociado a HIV, es norma, la
pleocitosis.
No llega, en caso de aparecer, en series de
pacientes, recuentos mayores a 50 células.
Exámenes complementarios
• Electrofisiología: En el 99% de los pacientes
hay alteración en la conducción.
• Los hallazgos aparecen de forma temprana.
• Dentro de esto esta la aparición de ondas F y
latencia distal motora, velocidad de
conduccion.
• Los subtipos de GB se identifican con este
estudio.
Resonancia Magnética
• No sirve para diagnostico. Solo ayuda a
exclusión de otros DD.
• Se puede llegar a ver realce con contraste
de gadolino en raices nerviosas anteriores
o de la cauda equina en medula espinal, o
de los nervios craneales en encéfalo.
Exámenes complementarios
Exámenes complementarios
• La Función pulmonar ayuda a descartar
las posibilidades de la disfunción
respiratoria.
• Un Pimax mayor a 80 cm H2o y una CVF
normal, hacen la falla respiratoria muy
improbable.
• La gasometría son datos tardíos, y el
mejor seguimiento es clínico.
Diagnóstico Diferencial
Guillain barre clase abril 2018
Guillain barre clase abril 2018
Guillain barre clase abril 2018
Complicaciones
• El 25% de los pacientes tiene insuficiencia
respiratoria. (Review 2012 NJEM Yuki).
• Enfermedad tromboembólica.
• Infecciones.
• Paros cardiorespiratorios por
disautonomía.
• Aspiración.
• Formación de escaras y úlceras decúbito.
• Secuelas neurológicas
Guillain barre clase abril 2018
Criterios Manejo Sociedad
Argentina Neurología
• Criterios internación:
- Todos los casos
• Criterios internación en UTI:
- Debilidad severa en 4 miembros, compromiso facial.
- Evolución clínica, rápidamente progresiva.
- Síntomas o signos de afectación respiratoria.
- Síntomas o signos disautonomía (trastornos del ritmo, HTA, diaforesis)
• Criterios de intubación y ARM:
- Signos clínicos de fatiga muscular (uso músculos accesorios, respiración paradojal).
- Debilidad severa de músculos orofaringeos.
- CVF menor a 15 ml/kg
- Pimax menor a 25 cmH2o
- Disminución de Pimax y CVF rápidamente progresiva
- PaO2 menor a 60 o PCo2 mayor a 50.
Guia practica clinica SAN
También en otros
artículos agrega
PEMAX menor a 40
cm H2o
La PaCO2 comienza a aumentar
cuando la fuerza muscular disminuye
menos del 25% de lo normal.
Guillain barre clase abril 2018
Tabla MRC
Otras escalas:
• Instalación síntomas menos de 7 días.
• Incapacidad de toser.
• Incapacidad para pararse.
• Levantar los codos.
• Incapacidad para levantar la cabeza.
• Elevación enzimas hepáticas.
Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Sharshar T, et als.
Crit Care Med. 2003;31(1):278
Con 4/6 factores predictivos, requieren en
el 85% de los casos intubación.
Criterios de Tratamiento
inmunomodulador.
• «Todos los pacientes con menos de 2
semanas de duración de aparición de
los síntomas excepto que tengan
déficit mínimo sin progresión»
TODAS LAS RECOMENDACIONES
INTERNACIONALES HABLAN DE 4
SEMANAS.
Plasmaféresis
• Remueve los agentes inflamatorios y
complemento, permitiendo la disminución y
regulación del sistema inmunológico.
• Son hasta 5 cursos de plasmaféresis de 1-1,5
litros con reposición de albumina o solución con
cristaloides/coloides.
• Mejora las manifestaciones clínicas, disminuye
el tiempo de las manifestaciones y disminuye la
necesidad de ventilación mecánica.
Inmunoglobulinas Endovenosas
• Se usa IGG Ev, dosis de 0,4 gr/kg por día, en
infusión de 1-3 ml/minuto, por 5 días.
• No se conoce profundamente el mecanismo
de acción, pero se cree que neutraliza
anticuerpos circulantes y regula la respuesta
de linfocitos T y B.
• Hay Revisión sistemática de Cochrane que
demuestra misma eficacia y mas seguridad
que la plasmaféresis.
¿Combinación de Tratamiento
inmunológico?
• La combinación de tratamiento
inmunológico no demostró mejores
beneficios que las opciones terapéuticas
por separado.
• El uso de corticoides no demostró, ningún
beneficio clínico en uso rutinario de forma
aislada o en combinación con otros
tratamientos.(Review sistematic cochrane)
Tratamiento soporte
• Monitoreo función cardiaca en pacientes con
disautonomía.
• Monitoreo función respiratoria de acuerdo a necesidad
según riesgo. Traqueotomía en intubados mas de 14 días
sin recuperación de fuerza muscular.
• Monitorear con auscultación de la motilidad
gastrointestinal diario.
En caso de Íleo se suspende alimentación y usar
neostigmina. No promover el uso de agentes pro-motilidad
en disautonomía.
• Si hay disfunción vesical, el sondado es necesario.
Tratamiento Soporte
• Tratamiento del dolor con AINES u opiodes mas
tratamiento dolor neuropático con carbamazepina o
gabapentina.
• Profilaxis TVP
• Prevención de ulceras decúbito, rotación cada 2 horas,
colchón antiescaras y almohadones con silicona para
lugares de apoyo.
• Comenzar rápido tratamiento de rehabilitación muscular y
kinesiología para evitar posturas viciosas.
• Se puede hacer soporte psicológico para tratamiento
integral.
• Se demostró que la carbamazepina y la
gabapentina tienen eficacia.
• La seguridad es buena, solo demostrando
sedación como efecto adverso significativamente
estadístico vs placebo.
• Las evidencias son de baja calidad.
¿VNI?
Por la debilidad muscular progresiva
hasta un nadir, el uso de VNI no
solamente no sería beneficiosa, sino
que atrasa la ventilación del paciente,
ya que se terminará haciendo una
ventilación de emergencia con mas
complicaciones.
Pronóstico
• La recuperación en general es total, en el
75% de los pacientes, a veces con largo
tiempo de rehabilitación, incluso hasta dos
años, sobretodo luego de la VM.
• La mortalidad es alrededor de 3%, y
aumenta al doble en pacientes con VM,
incluso puede llegar a 20% en pacientes
con morbilidades.
FACTORES
PRONOSTICOS:
-EDAD
-DIARREA PREVIA
-MRC SCORE día 0 y 7
PRONOSTICA
ambulación:
-Al 1° Mes
-3 Meses
-6 meses.
Pronóstico
Pronostico
• Los estudios electrofisiológicos a las 5
semanas, si se repiten ayudan al
pronostico.
• Los patrones axonales tienen peor
pronostico que los desmienilizantes.
Relacionados con la fuerza motora distal,
si esta preservada o no.
Motor conduction studies in Guillain Barré syndrome: description and prognostic value.
Cornblath DR, Mellits, et als. Ann Neurol. 1988;23(4):354.
¿Vacunación?
• No se recomienda vacunación hasta 1 año
del GB.
• Evaluar luego de ese tiempo, la indicación de
cada vacuna.
• Reportes de casos han aparecido a las 6
semanas de recaída de GB luego de la
vacunación.
• Evitar re-vacunación en estos casos.
Recaídas
• Alrededor de un 10% de los GB sufren
recaídas.
• Puede seguir avanzando la enfermedad, o
fluctuación relacionada al tratamiento.
• No hay ensayos de cuando hacer re-
tratamiento, ni de switchear tratamientos.
Acerca de un 2 a 5%
de GB se transforma
en CIDP.
AIDP vs CIDP
NO HAY UNA
CARACTERISTICA
EMG QUE
PERMITA
PREDECIR AIDP
VS CIDP
Guillain barre clase abril 2018
AIDP VS CIDP
• En resumen las características clínicas son
mas importantes que las EFF.
• El GB presenta mas frecuentemente disfunción
autonomica, necesidad de VM, debilidad facial
y antecedente de infección disparadora.
• La CIDP presenta mas comúnmente síntomas
sensitivos, con alteración de la sensibilidad
mecanoreceptora y ataxia sensitiva.
• Estudio de 170 pacientes con GB o SMF en
seguimiento por un año.
• 17 tuvieron GB con recaída, y 8 presentaron CIDP a
largo plazo.
• Se compararon las características clínicas
,Electrofisiológicas y fisiopatológicas también de
ambas entidades.
• La CIDP tenían mas posibilidad de caminar en su
evolución, sin afectación de nervio craneal y
menos ventilación mecánica.
Los pacientes que desarrollan una enfermedad
desmielinizante como GB y tienen:
• Mas de 3 recaídas.
•Una recaída después de las 8 semanas.
•Mas posibilidad de caminar.
•Sin afectación de nervio craneal.
•Se debe pensar que es un comienzo
agudo de una CIDP.
En el 90% de los casos el dolor fue interpretado como muscular
(40%), radicular 20% y parestesis/disestesias 30%.
Guillain barre clase abril 2018
Residencia de Clínica
Medica Abril 2018
¡¡MUCHAS
GRACIAS!!
Minetto
Julián
jjminetto@hotmail.com

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Fibrosis Pulmonar
Fibrosis PulmonarFibrosis Pulmonar
Fibrosis Pulmonar
Medical & Gabeents
 
Síndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain Barré Síndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain Barré
Servicio de Neurología del Area Mancha Centro
 
Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"
Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"
Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"
Juan Carlos Ivancevich
 
Sindrome de guillain barre
Sindrome de guillain barreSindrome de guillain barre
Sindrome de guillain barre
Daniel Gimenez
 
Fibromialgia.Caso Clinico
Fibromialgia.Caso ClinicoFibromialgia.Caso Clinico
Fibromialgia.Caso Clinico
edgar mereles
 
Sìndrome meningeo y meningitis
Sìndrome meningeo y meningitisSìndrome meningeo y meningitis
Sìndrome meningeo y meningitis
Furia Argentina
 
Espondilitis Aquilosante
Espondilitis AquilosanteEspondilitis Aquilosante
Espondilitis Aquilosante
drmelgar
 
Clasificacion de vasculitis
Clasificacion de vasculitisClasificacion de vasculitis
Clasificacion de vasculitis
Erik Charlie Montesino Guillermo
 
Síndrome Meníngeo y Meningitis
Síndrome Meníngeo y MeningitisSíndrome Meníngeo y Meningitis
Síndrome Meníngeo y Meningitis
Pablo A. Prado
 
SINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL
SINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIALSINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL
SINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL
Universidad San Sebastián
 
Sindrome Meningeo
Sindrome MeningeoSindrome Meningeo
Sindrome Meningeo
jefersonmancilla
 
Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...
Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...
Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...
Victorino Falcon
 
Síndrome de guillain barre
Síndrome de guillain barreSíndrome de guillain barre
Síndrome de guillain barre
Fabian Jaque Villalobos
 
DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO
DESÓRDENES DEL MOVIMIENTODESÓRDENES DEL MOVIMIENTO
Presentacion guillain barre
Presentacion guillain barrePresentacion guillain barre
Presentacion guillain barre
Oscar Moguea
 
4 cefalea-algias craneofaciales-2016
4 cefalea-algias craneofaciales-20164 cefalea-algias craneofaciales-2016
4 cefalea-algias craneofaciales-2016
Hans Carranza
 
Clase nefritis lupica
Clase nefritis lupicaClase nefritis lupica
Clase nefritis lupica
Universidad nacional de Piura
 
Polineuropatias
Polineuropatias Polineuropatias
Polineuropatias
eddynoy velasquez
 
Síndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain Barré
Cristian Carpio Bazan
 
1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas
1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas
1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas
CFUK 22
 

La actualidad más candente (20)

Fibrosis Pulmonar
Fibrosis PulmonarFibrosis Pulmonar
Fibrosis Pulmonar
 
Síndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain Barré Síndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain Barré
 
Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"
Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"
Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"
 
Sindrome de guillain barre
Sindrome de guillain barreSindrome de guillain barre
Sindrome de guillain barre
 
Fibromialgia.Caso Clinico
Fibromialgia.Caso ClinicoFibromialgia.Caso Clinico
Fibromialgia.Caso Clinico
 
Sìndrome meningeo y meningitis
Sìndrome meningeo y meningitisSìndrome meningeo y meningitis
Sìndrome meningeo y meningitis
 
Espondilitis Aquilosante
Espondilitis AquilosanteEspondilitis Aquilosante
Espondilitis Aquilosante
 
Clasificacion de vasculitis
Clasificacion de vasculitisClasificacion de vasculitis
Clasificacion de vasculitis
 
Síndrome Meníngeo y Meningitis
Síndrome Meníngeo y MeningitisSíndrome Meníngeo y Meningitis
Síndrome Meníngeo y Meningitis
 
SINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL
SINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIALSINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL
SINDROME CORONARIO AGUDO. DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL
 
Sindrome Meningeo
Sindrome MeningeoSindrome Meningeo
Sindrome Meningeo
 
Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...
Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...
Encefalopatia metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia, wernickie, encefalopat...
 
Síndrome de guillain barre
Síndrome de guillain barreSíndrome de guillain barre
Síndrome de guillain barre
 
DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO
DESÓRDENES DEL MOVIMIENTODESÓRDENES DEL MOVIMIENTO
DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO
 
Presentacion guillain barre
Presentacion guillain barrePresentacion guillain barre
Presentacion guillain barre
 
4 cefalea-algias craneofaciales-2016
4 cefalea-algias craneofaciales-20164 cefalea-algias craneofaciales-2016
4 cefalea-algias craneofaciales-2016
 
Clase nefritis lupica
Clase nefritis lupicaClase nefritis lupica
Clase nefritis lupica
 
Polineuropatias
Polineuropatias Polineuropatias
Polineuropatias
 
Síndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré
Síndrome de Guillain Barré
 
1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas
1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas
1. clasificacion e importancia de las enfermedades reumaticas
 

Similar a Guillain barre clase abril 2018

Guillain barre clase junio 2017
Guillain barre clase junio 2017Guillain barre clase junio 2017
Guillain barre clase junio 2017
Julian Minetto
 
Clases clinica neurologia guillain barre fisioterapia
Clases clinica neurologia   guillain barre fisioterapiaClases clinica neurologia   guillain barre fisioterapia
Clases clinica neurologia guillain barre fisioterapia
Dr. John Pablo Meza B.
 
Sindrome guillain
Sindrome guillainSindrome guillain
Sindrome guillain
Gabriela Galaz
 
Guillain Barre 2020 primera parte
Guillain  Barre  2020 primera parteGuillain  Barre  2020 primera parte
Guillain Barre 2020 primera parte
Guillermo Enriquez Coronel
 
Sindrome de Guillain Barre
Sindrome de Guillain BarreSindrome de Guillain Barre
Sindrome de Guillain Barre
Luis Javier Rivera Morales
 
Sindrome de guillain barré
Sindrome de guillain barréSindrome de guillain barré
Sindrome de guillain barré
Andrea Ayestas
 
Síndrome de guillain barré
Síndrome de guillain barréSíndrome de guillain barré
Síndrome de guillain barré
Mauricio Trujillo
 
PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)
PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)
PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)
EsainCid
 
Presentacion shock
Presentacion shockPresentacion shock
Presentacion shock
Carol Medina
 
Episodios potencialmente letales
Episodios potencialmente letalesEpisodios potencialmente letales
Caso clinico de pX Panhipopituarismo.pptx
Caso clinico de pX Panhipopituarismo.pptxCaso clinico de pX Panhipopituarismo.pptx
Caso clinico de pX Panhipopituarismo.pptx
SolorzanoAlejosLuisE
 
Guillain Barre
Guillain  BarreGuillain  Barre
Guillain Barre
Guillermo Enriquez
 
Insuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida
Insuficiencia Cortical Suprarrenal AdquiridaInsuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida
Insuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida
CFUK 22
 
Sd De Guillain Barré
Sd  De Guillain  BarréSd  De Guillain  Barré
Emergencias hematologicas ok
Emergencias hematologicas okEmergencias hematologicas ok
Emergencias hematologicas ok
eddynoy velasquez
 
Síndrome de Guillain-Barré
Síndrome de Guillain-BarréSíndrome de Guillain-Barré
Síndrome de Guillain-Barré
Marcos Alan Astorga Rivas
 
sindrome de Guillain barre
sindrome de Guillain barresindrome de Guillain barre
sindrome de Guillain barre
JUAN MANUEL TORRES
 
Guillain Barre
Guillain BarreGuillain Barre
Guillain Barre
yatey
 
sindrome de guillain barre.pptxggggggggggg
sindrome de guillain barre.pptxgggggggggggsindrome de guillain barre.pptxggggggggggg
sindrome de guillain barre.pptxggggggggggg
urgenciashge638
 
Simulacro26. las preguntas que no deberías fallar
Simulacro26. las preguntas que no deberías fallarSimulacro26. las preguntas que no deberías fallar
Simulacro26. las preguntas que no deberías fallar
Javier Camiña Muñiz
 

Similar a Guillain barre clase abril 2018 (20)

Guillain barre clase junio 2017
Guillain barre clase junio 2017Guillain barre clase junio 2017
Guillain barre clase junio 2017
 
Clases clinica neurologia guillain barre fisioterapia
Clases clinica neurologia   guillain barre fisioterapiaClases clinica neurologia   guillain barre fisioterapia
Clases clinica neurologia guillain barre fisioterapia
 
Sindrome guillain
Sindrome guillainSindrome guillain
Sindrome guillain
 
Guillain Barre 2020 primera parte
Guillain  Barre  2020 primera parteGuillain  Barre  2020 primera parte
Guillain Barre 2020 primera parte
 
Sindrome de Guillain Barre
Sindrome de Guillain BarreSindrome de Guillain Barre
Sindrome de Guillain Barre
 
Sindrome de guillain barré
Sindrome de guillain barréSindrome de guillain barré
Sindrome de guillain barré
 
Síndrome de guillain barré
Síndrome de guillain barréSíndrome de guillain barré
Síndrome de guillain barré
 
PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)
PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)
PARALISIS FLACIDA (SX DE GUILLAIN BARRÉ)
 
Presentacion shock
Presentacion shockPresentacion shock
Presentacion shock
 
Episodios potencialmente letales
Episodios potencialmente letalesEpisodios potencialmente letales
Episodios potencialmente letales
 
Caso clinico de pX Panhipopituarismo.pptx
Caso clinico de pX Panhipopituarismo.pptxCaso clinico de pX Panhipopituarismo.pptx
Caso clinico de pX Panhipopituarismo.pptx
 
Guillain Barre
Guillain  BarreGuillain  Barre
Guillain Barre
 
Insuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida
Insuficiencia Cortical Suprarrenal AdquiridaInsuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida
Insuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida
 
Sd De Guillain Barré
Sd  De Guillain  BarréSd  De Guillain  Barré
Sd De Guillain Barré
 
Emergencias hematologicas ok
Emergencias hematologicas okEmergencias hematologicas ok
Emergencias hematologicas ok
 
Síndrome de Guillain-Barré
Síndrome de Guillain-BarréSíndrome de Guillain-Barré
Síndrome de Guillain-Barré
 
sindrome de Guillain barre
sindrome de Guillain barresindrome de Guillain barre
sindrome de Guillain barre
 
Guillain Barre
Guillain BarreGuillain Barre
Guillain Barre
 
sindrome de guillain barre.pptxggggggggggg
sindrome de guillain barre.pptxgggggggggggsindrome de guillain barre.pptxggggggggggg
sindrome de guillain barre.pptxggggggggggg
 
Simulacro26. las preguntas que no deberías fallar
Simulacro26. las preguntas que no deberías fallarSimulacro26. las preguntas que no deberías fallar
Simulacro26. las preguntas que no deberías fallar
 

Más de Julian Minetto

HTA resistente y refractaria 2019-2022.pptx
HTA resistente y refractaria 2019-2022.pptxHTA resistente y refractaria 2019-2022.pptx
HTA resistente y refractaria 2019-2022.pptx
Julian Minetto
 
Tromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina Interna
Tromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina InternaTromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina Interna
Tromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina Interna
Julian Minetto
 
Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018
Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018
Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018
Julian Minetto
 
Derrame pleural Enfoque
Derrame pleural EnfoqueDerrame pleural Enfoque
Derrame pleural Enfoque
Julian Minetto
 
Encefalopatia hepatica 2019 residencia clinica
Encefalopatia hepatica 2019 residencia clinicaEncefalopatia hepatica 2019 residencia clinica
Encefalopatia hepatica 2019 residencia clinica
Julian Minetto
 
Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019
Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019
Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019
Julian Minetto
 
Aki y cirrosis 2019
Aki y cirrosis 2019Aki y cirrosis 2019
Aki y cirrosis 2019
Julian Minetto
 
Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018
Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018
Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018
Julian Minetto
 
Enfermedad renal y paraproteinas 2019
Enfermedad renal y paraproteinas 2019Enfermedad renal y paraproteinas 2019
Enfermedad renal y paraproteinas 2019
Julian Minetto
 
Trastornos del-potasio-junio-2018 final
Trastornos del-potasio-junio-2018 finalTrastornos del-potasio-junio-2018 final
Trastornos del-potasio-junio-2018 final
Julian Minetto
 
Sindrome nefritico 2018 noviembre
Sindrome nefritico 2018 noviembreSindrome nefritico 2018 noviembre
Sindrome nefritico 2018 noviembre
Julian Minetto
 
Sindrome hiperleucocitario e hiperviscocidad
Sindrome hiperleucocitario e hiperviscocidadSindrome hiperleucocitario e hiperviscocidad
Sindrome hiperleucocitario e hiperviscocidad
Julian Minetto
 
Crisis hipertensiva-2018 final
Crisis hipertensiva-2018 finalCrisis hipertensiva-2018 final
Crisis hipertensiva-2018 final
Julian Minetto
 
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
Colangitis agosto 2018 residencia clinicaColangitis agosto 2018 residencia clinica
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
Julian Minetto
 
Ascitis enfoque octubre 2018
Ascitis enfoque octubre 2018Ascitis enfoque octubre 2018
Ascitis enfoque octubre 2018
Julian Minetto
 
Laboratorio en Reumatologia 2018
Laboratorio en Reumatologia 2018Laboratorio en Reumatologia 2018
Laboratorio en Reumatologia 2018
Julian Minetto
 
Staphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-final
Staphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-finalStaphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-final
Staphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-final
Julian Minetto
 
Fibromialgia consultorio septiembre 2017
Fibromialgia consultorio septiembre 2017Fibromialgia consultorio septiembre 2017
Fibromialgia consultorio septiembre 2017
Julian Minetto
 
Arteriopatia periferica agosto 2017
Arteriopatia periferica agosto 2017Arteriopatia periferica agosto 2017
Arteriopatia periferica agosto 2017
Julian Minetto
 
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Ruidos cardiacos residencia 2016 editableRuidos cardiacos residencia 2016 editable
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Julian Minetto
 

Más de Julian Minetto (20)

HTA resistente y refractaria 2019-2022.pptx
HTA resistente y refractaria 2019-2022.pptxHTA resistente y refractaria 2019-2022.pptx
HTA resistente y refractaria 2019-2022.pptx
 
Tromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina Interna
Tromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina InternaTromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina Interna
Tromboembolismo Pulmonar. Actualizacion 2020. Catedra Medicina Interna
 
Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018
Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018
Oftalmoplejia dolorosa. Ateneo Clinica Medica HIGA San Martin 2018
 
Derrame pleural Enfoque
Derrame pleural EnfoqueDerrame pleural Enfoque
Derrame pleural Enfoque
 
Encefalopatia hepatica 2019 residencia clinica
Encefalopatia hepatica 2019 residencia clinicaEncefalopatia hepatica 2019 residencia clinica
Encefalopatia hepatica 2019 residencia clinica
 
Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019
Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019
Enfoque eosinofilia y sindrome hipereosinofilico septiembre 2019
 
Aki y cirrosis 2019
Aki y cirrosis 2019Aki y cirrosis 2019
Aki y cirrosis 2019
 
Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018
Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018
Pancreatitis hipertrigliceridemica 2018
 
Enfermedad renal y paraproteinas 2019
Enfermedad renal y paraproteinas 2019Enfermedad renal y paraproteinas 2019
Enfermedad renal y paraproteinas 2019
 
Trastornos del-potasio-junio-2018 final
Trastornos del-potasio-junio-2018 finalTrastornos del-potasio-junio-2018 final
Trastornos del-potasio-junio-2018 final
 
Sindrome nefritico 2018 noviembre
Sindrome nefritico 2018 noviembreSindrome nefritico 2018 noviembre
Sindrome nefritico 2018 noviembre
 
Sindrome hiperleucocitario e hiperviscocidad
Sindrome hiperleucocitario e hiperviscocidadSindrome hiperleucocitario e hiperviscocidad
Sindrome hiperleucocitario e hiperviscocidad
 
Crisis hipertensiva-2018 final
Crisis hipertensiva-2018 finalCrisis hipertensiva-2018 final
Crisis hipertensiva-2018 final
 
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
Colangitis agosto 2018 residencia clinicaColangitis agosto 2018 residencia clinica
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
 
Ascitis enfoque octubre 2018
Ascitis enfoque octubre 2018Ascitis enfoque octubre 2018
Ascitis enfoque octubre 2018
 
Laboratorio en Reumatologia 2018
Laboratorio en Reumatologia 2018Laboratorio en Reumatologia 2018
Laboratorio en Reumatologia 2018
 
Staphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-final
Staphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-finalStaphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-final
Staphilococo aureus-bacteremia-marzo-2018-final
 
Fibromialgia consultorio septiembre 2017
Fibromialgia consultorio septiembre 2017Fibromialgia consultorio septiembre 2017
Fibromialgia consultorio septiembre 2017
 
Arteriopatia periferica agosto 2017
Arteriopatia periferica agosto 2017Arteriopatia periferica agosto 2017
Arteriopatia periferica agosto 2017
 
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Ruidos cardiacos residencia 2016 editableRuidos cardiacos residencia 2016 editable
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
 

Último

Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShopCatálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
magicwayventas
 
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptxPAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
1villegas250717
 
Introductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascular
Introductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascularIntroductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascular
Introductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascular
Eliecer68
 
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIALARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
Jaime Picazo
 
Eventos Adversos y Seguridad del Paciente en Odontología
Eventos Adversos y Seguridad del Paciente en OdontologíaEventos Adversos y Seguridad del Paciente en Odontología
Eventos Adversos y Seguridad del Paciente en Odontología
Jorge Enrique Manrique-Chávez
 
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricularCuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Alejandro Paredes C.
 
Introduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptx
Introduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptxIntroduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptx
Introduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptx
MariaFernandaUrrutia1
 
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdfCap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
JorgeCabrera173
 
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
CarlosVlez26
 
Obstruccion intestinal en Cirugía General.pdf
Obstruccion intestinal en Cirugía General.pdfObstruccion intestinal en Cirugía General.pdf
Obstruccion intestinal en Cirugía General.pdf
hannyrujano2
 
Mi carrera de emfermeria técnica en el instituto
Mi carrera de emfermeria técnica en el institutoMi carrera de emfermeria técnica en el instituto
Mi carrera de emfermeria técnica en el instituto
istlfluceroerikacabr
 
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
%$A19%
 
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
Guías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidadGuías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidad
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
BermudezBermudezLadi
 
SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.
SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.
SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.
todossoyyo
 
Tratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdf
Tratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdfTratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdf
Tratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdf
sistemascomjalvan
 
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptxel autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
mseminariotrelles24
 
reanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptx
reanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptxreanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptx
reanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptx
isramp990
 
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdfDecreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
luisacosta3669
 
PSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdf
PSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdfPSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdf
PSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdf
JulesAi
 
infecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdf
infecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdfinfecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdf
infecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdf
KevinAngelCarlosMall
 

Último (20)

Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShopCatálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
 
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptxPAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS  .pptx
PAI DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS .pptx
 
Introductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascular
Introductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascularIntroductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascular
Introductoria Anatomía II.pptx iniciando con anatomia cardiovascular
 
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIALARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
 
Eventos Adversos y Seguridad del Paciente en Odontología
Eventos Adversos y Seguridad del Paciente en OdontologíaEventos Adversos y Seguridad del Paciente en Odontología
Eventos Adversos y Seguridad del Paciente en Odontología
 
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricularCuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
 
Introduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptx
Introduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptxIntroduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptx
Introduccion-a-las-caracteristicas-comunes-de-los-seres-vivos final.pptx
 
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdfCap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
Cap 4. Ventilación con Presión Positiva.pptx.pdf
 
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
1.Anatomia ortopedica cintura escapular MODIFICADA.pptx
 
Obstruccion intestinal en Cirugía General.pdf
Obstruccion intestinal en Cirugía General.pdfObstruccion intestinal en Cirugía General.pdf
Obstruccion intestinal en Cirugía General.pdf
 
Mi carrera de emfermeria técnica en el instituto
Mi carrera de emfermeria técnica en el institutoMi carrera de emfermeria técnica en el instituto
Mi carrera de emfermeria técnica en el instituto
 
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
 
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
Guías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidadGuías-IDSA   de  la neumonia   adquirad  en la  comunidad
Guías-IDSA de la neumonia adquirad en la comunidad
 
SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.
SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.
SU-WEN-1a-Parte-Edit-Dilema.pdf Emperador Amarillo.
 
Tratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdf
Tratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdfTratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdf
Tratado del Dolor - Wall y Melzack 5edpdf.pdf
 
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptxel autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
el autismo causas, consecuencias y prevencion.pptx
 
reanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptx
reanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptxreanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptx
reanimacion neonatal 8va edicion presentacion.pptx
 
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdfDecreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
 
PSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdf
PSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdfPSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdf
PSICOLOGIA DEL TESTIMONIO - Giuliana Mazzoni.pdf
 
infecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdf
infecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdfinfecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdf
infecciones quirurgicas y uso de antibioticos en cirugias.pdf
 

Guillain barre clase abril 2018

  • 1. Residencia de Clínica Medica Abril 2018 Síndrome de Guillain-Barre Minetto Julián
  • 2. Historia • En el siglo XIX ya se veían descripciones en la literatura medica histórica, de entumecimiento agudo y debilidad de miembros inferiores, que recuperaban espontáneamente. • Las descripciones mejores, fueron en el 1859 con Landry, y fue llamado posteriormente: « Parálisis Ascendente de Landry» • En el siglo XX, en la primera guerra mundial, Barre y Guillain que eran médicos del ejercito francés, describen el síndrome con Strohl que hace los aportes electrofisiológicos, y publican los casos con la disociacion albumino-citologica. • En 1927 se empleo por primera vez el termino en presentaciones donde estaba el mismo Barre y se acuño de manera definitiva. • Se desconoce los motivos por los cuales Strohl fue omitido del nombre y subestimado su aporte.
  • 4. Mas Historia: Otros hitos de la enfermedad -1949 Haymaker Kernohan descubre la acción de linfocito sobre mielina -1964 la descripción de la poliradiculoneuronopatia desmielinizante aguda -1986 Feasby la forma axonal pura y en 1990 la relación de esta con el C. Jejuni -1990 Yuki identifica a los AC anti gangliosidos -1992 Duch IGG terapia -1997 Trial group (Hughes) Plasmaferesis VS IGG.
  • 5. Definición • El síndrome de Guillain-Barre es una polineuroradiculopatia aguda de características inflamatorias inmunomediadas que se caracteriza por la debilidad fláccida aguda, además de otras variantes y cursa con disociación albumino-citológicas.
  • 6. Epidemiologia • Incidencia mundial de 0,6- 4 cada 100.000 anual. En este estudio 1 a 1,7 incidencia. • Es mas frecuente en américa latina las formas desmielinizantes que las axonómicas. (60%). • Hay mas casos de 1,5/1(mundial)y, en este estudio 2,7/1 de Hombres sobre mujeres. • Entre el 40-70% tiene algún signo de infección en las 2-4 semanas previas , en este estudio fue del 50%. • De estas infecciones en series mundiales el 50% son infecciones respiratorias y el 30% o menos GI. En la serie chilena fueron inversos estos valores. • A nivel mundial no hay variación estacional de la incidencia de aparición de la enfermedad. En chile se reporto aumento de casos en verano e invierno, igual que en el ensayo argentino.
  • 8. Etiología Múltiples eventos disparadores fueron descriptos: •Infecciones con: Campilobacter jejuni, Citomegalovirus, VEB, Influenza A, micoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, VHA, VHB,VHE y últimamente dengue, chikunuya y Zika. •Vacunación: Vacuna gripe 3 a 0 casos por millon. •Cirugías: generalmente asociados a previas neoplasias o enfermedades autoinmunes previas.
  • 9. Fisiopatología • Es un síndrome post-injuria con inmunomediados mecanismo autoinmunitarios sobre los nervios. • Existen las lesiones desmielinizantes, axonales y combinadas. • Se cree actualmente que la enfermedad si bien participan los Linfocitos y respuestas T y B, la principal patogenia esta dada por los Anticuerpos Anti-gangliosidos que activan al complemento y generan la destrucción.
  • 13. Clínica • Los síntomas aparecen entre 1-2 semanas. Es monofásica. • Primero suelen aparecer las parestesias y dolor, y luego las debilidades. • Las debilidades suelen aparecer en músculos proximales. Simétricos y asociados a la perdida de reflejos (los reflejos no faltan solo 9%). • Los MMI son mas afectados que los superiores y se crea un progreso ascendente. • Hay muchas otras variantes.
  • 14. Otras presentaciones Atípicas • Variante Paraparesia. • Bickerstaff encefalitis: encefalitis con hiperreflexia y afectacion del tallo encefalico con ataxia y oftalmoplejía. • Leucoencefalopatia posterior reversible. • Variante faringo-cervico-braquial con debilidad inicial en hombro y cuello y dificultad para deglutir. Se solapa con Miller Fisher. • Mioclonía facial. • Parálisis de sexto par. • Parálisis cuerdas vocales.
  • 15. ¿Que piensa la gente al hablar de Miller Fisher? • Las mamas…… Los Papas… Y NOSOTROS…..
  • 16. Síndrome Miller- Fisher • Se caracteriza por Ataxia, oftalmología y arreflexia. • Mas frecuente en el este de Asia. Alrededor de 5% • DD: Stroke, botulismo, miastenia gravis y encefalopatía de wernicke. • Tarda la ataxia y oftalmología de 1 a 3 meses en recuperarse.
  • 17. Miller-Fisher • La presentación inicial en el 80% de los casos es con ataxia, y en un 35% de los casos con diplopia. • La Insuficiencia respiratoria es menos frecuente, pensarla cuando hay compromiso de miembros abundante, por formas mixtas. • En el 90% hay AC antigangliosidos GQ1 + • Se trata igual, pero si es el SMF aislado y no es grave, el tto no demostró muchos beneficios.
  • 18. Trastornos Disautonómicos • Extremos de TA fluctuantes y con respuesta exagerada a drogas. • Arritmias cardíacas • Hipersecreción y sialorrea. • Tracto Gi y vejiga disfuncional con RAO u Ileo. • Aparecen en el 70% de los casos, solo un 20% son graves. • La manifestación mas común es la taquicardia.
  • 19. Hiponatremia y Guillain-Barre Jussi O.T. Sipilä, Tommi Kauko & Merja Soilu-Hänninen (2016): Admission sodium level and prognosis in adult Guillain-Barré syndrome, International Journal of Neuroscience, DOI:10.3109/00207454.2016.1163551 La hiponatremia es un factor pronóstico inicial al ingreso, con peores resultados en estadía hospitalaria, admisión en UCI, VM y mortalidad. El mecanismo del SIHAD en el síndrome de Guillain-Barre no esta clarificado del todo. Puede ser aumento de la sensibilidad de vasopresina al túbulo o secreción de otras hormonas. Se describe esta asociación con casos clínicos. Diferenciar de la pseudohiponatremia por IGG EV. Nefrologia 2011;31(4):498-9 doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.May.10897
  • 21. El 90% tiene hipo/arreflexia. Review 2012 NJEM Yuki.
  • 23. Exámenes complementarios • LCR: La disociación con aumento de proteínas y sin pleocitosis, varia de acuerdo el momento de la punción(60% presente). • Proteínas elevadas se encuentran en el 50% de los pacientes a los 3 días de la debilidad y aumenta a 80% luego de la primer semana. La pleocitosis es infrecuente, solo en 15% de los casos. Si esta el GB asociado a HIV, es norma, la pleocitosis. No llega, en caso de aparecer, en series de pacientes, recuentos mayores a 50 células.
  • 24. Exámenes complementarios • Electrofisiología: En el 99% de los pacientes hay alteración en la conducción. • Los hallazgos aparecen de forma temprana. • Dentro de esto esta la aparición de ondas F y latencia distal motora, velocidad de conduccion. • Los subtipos de GB se identifican con este estudio.
  • 25. Resonancia Magnética • No sirve para diagnostico. Solo ayuda a exclusión de otros DD. • Se puede llegar a ver realce con contraste de gadolino en raices nerviosas anteriores o de la cauda equina en medula espinal, o de los nervios craneales en encéfalo.
  • 27. Exámenes complementarios • La Función pulmonar ayuda a descartar las posibilidades de la disfunción respiratoria. • Un Pimax mayor a 80 cm H2o y una CVF normal, hacen la falla respiratoria muy improbable. • La gasometría son datos tardíos, y el mejor seguimiento es clínico.
  • 32. Complicaciones • El 25% de los pacientes tiene insuficiencia respiratoria. (Review 2012 NJEM Yuki). • Enfermedad tromboembólica. • Infecciones. • Paros cardiorespiratorios por disautonomía. • Aspiración. • Formación de escaras y úlceras decúbito. • Secuelas neurológicas
  • 34. Criterios Manejo Sociedad Argentina Neurología • Criterios internación: - Todos los casos • Criterios internación en UTI: - Debilidad severa en 4 miembros, compromiso facial. - Evolución clínica, rápidamente progresiva. - Síntomas o signos de afectación respiratoria. - Síntomas o signos disautonomía (trastornos del ritmo, HTA, diaforesis) • Criterios de intubación y ARM: - Signos clínicos de fatiga muscular (uso músculos accesorios, respiración paradojal). - Debilidad severa de músculos orofaringeos. - CVF menor a 15 ml/kg - Pimax menor a 25 cmH2o - Disminución de Pimax y CVF rápidamente progresiva - PaO2 menor a 60 o PCo2 mayor a 50. Guia practica clinica SAN También en otros artículos agrega PEMAX menor a 40 cm H2o
  • 35. La PaCO2 comienza a aumentar cuando la fuerza muscular disminuye menos del 25% de lo normal.
  • 38. Otras escalas: • Instalación síntomas menos de 7 días. • Incapacidad de toser. • Incapacidad para pararse. • Levantar los codos. • Incapacidad para levantar la cabeza. • Elevación enzimas hepáticas. Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Sharshar T, et als. Crit Care Med. 2003;31(1):278 Con 4/6 factores predictivos, requieren en el 85% de los casos intubación.
  • 39. Criterios de Tratamiento inmunomodulador. • «Todos los pacientes con menos de 2 semanas de duración de aparición de los síntomas excepto que tengan déficit mínimo sin progresión» TODAS LAS RECOMENDACIONES INTERNACIONALES HABLAN DE 4 SEMANAS.
  • 40. Plasmaféresis • Remueve los agentes inflamatorios y complemento, permitiendo la disminución y regulación del sistema inmunológico. • Son hasta 5 cursos de plasmaféresis de 1-1,5 litros con reposición de albumina o solución con cristaloides/coloides. • Mejora las manifestaciones clínicas, disminuye el tiempo de las manifestaciones y disminuye la necesidad de ventilación mecánica.
  • 41. Inmunoglobulinas Endovenosas • Se usa IGG Ev, dosis de 0,4 gr/kg por día, en infusión de 1-3 ml/minuto, por 5 días. • No se conoce profundamente el mecanismo de acción, pero se cree que neutraliza anticuerpos circulantes y regula la respuesta de linfocitos T y B. • Hay Revisión sistemática de Cochrane que demuestra misma eficacia y mas seguridad que la plasmaféresis.
  • 42. ¿Combinación de Tratamiento inmunológico? • La combinación de tratamiento inmunológico no demostró mejores beneficios que las opciones terapéuticas por separado. • El uso de corticoides no demostró, ningún beneficio clínico en uso rutinario de forma aislada o en combinación con otros tratamientos.(Review sistematic cochrane)
  • 43. Tratamiento soporte • Monitoreo función cardiaca en pacientes con disautonomía. • Monitoreo función respiratoria de acuerdo a necesidad según riesgo. Traqueotomía en intubados mas de 14 días sin recuperación de fuerza muscular. • Monitorear con auscultación de la motilidad gastrointestinal diario. En caso de Íleo se suspende alimentación y usar neostigmina. No promover el uso de agentes pro-motilidad en disautonomía. • Si hay disfunción vesical, el sondado es necesario.
  • 44. Tratamiento Soporte • Tratamiento del dolor con AINES u opiodes mas tratamiento dolor neuropático con carbamazepina o gabapentina. • Profilaxis TVP • Prevención de ulceras decúbito, rotación cada 2 horas, colchón antiescaras y almohadones con silicona para lugares de apoyo. • Comenzar rápido tratamiento de rehabilitación muscular y kinesiología para evitar posturas viciosas. • Se puede hacer soporte psicológico para tratamiento integral.
  • 45. • Se demostró que la carbamazepina y la gabapentina tienen eficacia. • La seguridad es buena, solo demostrando sedación como efecto adverso significativamente estadístico vs placebo. • Las evidencias son de baja calidad.
  • 46. ¿VNI? Por la debilidad muscular progresiva hasta un nadir, el uso de VNI no solamente no sería beneficiosa, sino que atrasa la ventilación del paciente, ya que se terminará haciendo una ventilación de emergencia con mas complicaciones.
  • 47. Pronóstico • La recuperación en general es total, en el 75% de los pacientes, a veces con largo tiempo de rehabilitación, incluso hasta dos años, sobretodo luego de la VM. • La mortalidad es alrededor de 3%, y aumenta al doble en pacientes con VM, incluso puede llegar a 20% en pacientes con morbilidades.
  • 48. FACTORES PRONOSTICOS: -EDAD -DIARREA PREVIA -MRC SCORE día 0 y 7 PRONOSTICA ambulación: -Al 1° Mes -3 Meses -6 meses.
  • 50. Pronostico • Los estudios electrofisiológicos a las 5 semanas, si se repiten ayudan al pronostico. • Los patrones axonales tienen peor pronostico que los desmienilizantes. Relacionados con la fuerza motora distal, si esta preservada o no. Motor conduction studies in Guillain Barré syndrome: description and prognostic value. Cornblath DR, Mellits, et als. Ann Neurol. 1988;23(4):354.
  • 51. ¿Vacunación? • No se recomienda vacunación hasta 1 año del GB. • Evaluar luego de ese tiempo, la indicación de cada vacuna. • Reportes de casos han aparecido a las 6 semanas de recaída de GB luego de la vacunación. • Evitar re-vacunación en estos casos.
  • 52. Recaídas • Alrededor de un 10% de los GB sufren recaídas. • Puede seguir avanzando la enfermedad, o fluctuación relacionada al tratamiento. • No hay ensayos de cuando hacer re- tratamiento, ni de switchear tratamientos.
  • 53. Acerca de un 2 a 5% de GB se transforma en CIDP.
  • 54. AIDP vs CIDP NO HAY UNA CARACTERISTICA EMG QUE PERMITA PREDECIR AIDP VS CIDP
  • 56. AIDP VS CIDP • En resumen las características clínicas son mas importantes que las EFF. • El GB presenta mas frecuentemente disfunción autonomica, necesidad de VM, debilidad facial y antecedente de infección disparadora. • La CIDP presenta mas comúnmente síntomas sensitivos, con alteración de la sensibilidad mecanoreceptora y ataxia sensitiva.
  • 57. • Estudio de 170 pacientes con GB o SMF en seguimiento por un año. • 17 tuvieron GB con recaída, y 8 presentaron CIDP a largo plazo. • Se compararon las características clínicas ,Electrofisiológicas y fisiopatológicas también de ambas entidades. • La CIDP tenían mas posibilidad de caminar en su evolución, sin afectación de nervio craneal y menos ventilación mecánica.
  • 58. Los pacientes que desarrollan una enfermedad desmielinizante como GB y tienen: • Mas de 3 recaídas. •Una recaída después de las 8 semanas. •Mas posibilidad de caminar. •Sin afectación de nervio craneal. •Se debe pensar que es un comienzo agudo de una CIDP.
  • 59. En el 90% de los casos el dolor fue interpretado como muscular (40%), radicular 20% y parestesis/disestesias 30%.
  • 61. Residencia de Clínica Medica Abril 2018 ¡¡MUCHAS GRACIAS!! Minetto Julián jjminetto@hotmail.com

Notas del editor

  1. -1949 Haymaker Kernohan descubre la accion de linfocito sobre mielina 1964 la descripcion de la poliradiculoneuronopatia desmielinizante aguda 1986 Feasby la forma axonal pura y en 1990 la relacion de esta con el C. Jejuni 1990 Yuki identifica a los AC anti gangliosidos -1992 Duch IGG terapia 1997 trial Plasmaferesis VS IGG.
  2. El unico estudio epidemiologico en Argentina.
  3. El Zika fue asociado con una forma axonal y con creacion anticuerpos GA1. Aumentaron los casos de GB, luego de la epidemia de Zika, sobretodo en Brazil, y el 98% de los pacientes tiene anticuerpos para el virus en algunas series.Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection. Interim guidance update 18 August 2016 WHO. GB se asocio a linfomas Hodking, LES y sarcoidosis. The Guillain-Barré syndrome. Ropper AH. N Engl J Med. 1992;326(17):1130 
  4. Ac Anti GM1 y GD1 son las variantes axónicas y Ac Anti GQ1 con Síndrome Miller-Fisher. El pronostico y los resultados son peores con la forma axonal.
  5. Campilobacter jejuni se asocio a las formas axonales por tener antígenos GM1 y GD1 Like, con producción de respectivos anticuerpos.
  6. Es una clasificacion basada en los mecanismos de conduccion y el estudio neurofisiologico (Electromiograma). Los subtipos tambien se desarrollan geograficamente. AIDP es mas frecuente en norteamerica y europa, y la AMAN en china, japon y mexico.
  7. Duelen las extremidades distales y hay dolor de espalda severo, previo al inicio de la debilidad. Un 50% de los casos, los músculos faciales y orofaringeos pueden ser afectados inicialemente tambien. Puede haber diplopia. Hay una variante faringo-cervico-braquial con debilidad inicial asi y recordar el S. Miller-fisher, Paralisis facial bilateral, poliradiculopatia y paraparesia. Recordar la forma que solo afecta fibras motoras. Aparece solo en 15%.
  8. Bickerstaff y la variante faringo cervico-braquial se solapan con el Miller-Fisher, y los anticuerpos pueden ser GM1, GD1 o GQ1, pero estan asociados a infecciones por campylobacter.
  9. La oftalmoplejia puede involucrar al sexto par o a alteraciones pupilares del 3ero. La ataxia aparece asociada tambien alteracion en la propiocepcion. De los signos de la triada la arreflexia es el menos frecuente, y ademas poco especifico porque puede aparecer en las polineuropatias y Guillain-barre. Las disociación albumino/citologica a veces tambien puede faltar, aparece sobretodo cuando hay superposicion con guillain-barre. Tiene buen pronostico, incluso sin tratamiento a los 6 meses. Semin Neurol 2012;32:512-516.
  10. ECG cambios: FA, Flutter, bloqueos, TV, elevación o depresión segmentos ST y ondas T negativas. CUIDADO con Ileo por enfermedad y uso de opioides concomitantes.
  11. J Clin Neuromusc Dis 2017;18:207–217. DOI: 10.1097/CND.0000000000000157 Jussi O.T. Sipilä, Tommi Kauko & Merja Soilu-Hänninen (2016): Admission sodium level and prognosis in adult Guillain-Barré syndrome, International Journal of Neuroscience, DOI:10.3109/00207454.2016.1163551 Acta Neurol Scand. 2016 Apr;133(4):295-301. doi: 10.1111/ane.12459 DOI: 10.3109/00207454.2016.1163551 Neurol Res. 2015 Apr;37(4):347-51. doi: 10.1179/1743132814Y.0000000455 Nefrologia 2011;31(4):498-9 doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.May.10897 7. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Mar;83(3):344-5. doi: 10.1136/jnnp.2010.233767
  12. Choking= asfixia Sphincter= esfinter Slurring Speech =mala pronunciacion Chewing =masticacion
  13. La disociacion albumino/citologica esta en el 50% de los pacientes en primer semana, y 75% en la tercera. Solo el 10% de los pacientes tienen reflejos vivos en la enfermedad. La hiporeflexia/arreflexia es un sello distintivo. (Review 2012 NJEM Yuki).
  14. El estudio electrofisiologico se puede ir repitiendo y ver como evoluciona en el tiempo, esto ayuda también al diagnostico.
  15. En otros articulos (Mayo clinic revision 2017 o Hughes 2005 suport care) el PEMAX menor a 40cm H2o es otro parámetro para intubación.
  16. Mechanical ventilation (MV) in the first week of admission was used as an indicator of acute stage respiratory insufficiency. Prospectively collected data from a derivation cohort of 397 GBS patients were used to identify predictors of MV
  17. Estudio prospectivo frances de 728 pacientes.
  18. Las guías americanas 2003 y 2012 hablan de 4 semanas internado, si no se resolvieron los síntomas, y 2 semanas ambulatorio.
  19. Con mas sesiones de plasmaféresis en casos graves no mejora el resultado clinico 4 vs 6. Los efectos adversos y complicaciones tienen que ver con sepsis, hipotensión y complicaciones de los accesos vasculares.
  20. Las complicaciones pueden ser: meningitis aseptica, rash, hiperviscocidad con stroke, falla renal. En deficit de IgA puede causar anafilaxia.
  21. Corticosteroids for Guillain-Barrésyndrome. Hughes RA, Brassington R, Gunn AA, van Doorn PA . Cochrane Database Syst Rev. 2016;10:CD001446
  22. Los estudios usaron Gabapentina 300-350 cada 8 hs y carbamazepina 100mg cada 8 hs. Fueron 3 ensayos con 277 pacientes. Siempre evaluando despues de los 5 dias de uso.
  23. -Can J Neurol Sci. 2006 Feb;33(1):105-6. “BiPAP in early guillain-barré syndrome may fail” Wijdicks EF1, Roy TK
  24. La fluctuacion relacionada al tratamiento aparece a los 21 dias en promedio, y no son tan severas las recaidas como la presentación inicial. NO HAY NUNCA MAS DE 2 recaidas.