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Punto fijo, Enero 2017
HOSPITAL NAVAL TENIENTE DE NAVIO
PEDRO MANUEL CHIRINOS
CLINICA QUIRURGICA
Hemorragia digestiva
Es un abultamiento fusiforme del intestino primitivo anterior
que en el adulto mayor constituye una vasta cavidad entre
el esófago y el duodeno en el que se acumulan los alimentos
ingéridos para el proceso de quimificación.
Esta dividido en una porción vertical de 3
partes:
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Una porción horizontal llamada región antral, antro o parte pilórica
Pérdida de sangre que se origina en cualquier
segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el
ano.
1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del
shock hipovolémico
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2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran
adelanto y su empleo es de primera elección.
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adelanto y su empleo es de primera elección.
3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica o
por embolizacion arterial
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por embolizacion arterial
La necesidad del tratamiento quirúrgico ha
disminuido considerablemente (alrededor del
10% de los casos)
Sangre oculta
Sangre en materia fecal no detectable
macroscópicamente siendo necesaria su
investigación por el laboratorio.
Proctorragia
Es sangre rutilante, roja, no mezclada
con materias fecales.
Melena
Materias fecales negras o
alquitranadas, mal olientes
(hemoglobina en hematina).
Hematemesis
Pérdida de sangre con el
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Enterorragia
Hemorragia de origen intestinal sin
especificar su lugar de origen.
Hematoquecia
Es una deposición con sangre pura, roja,
con o sin coágulos, con o sin materia fecal.
Hemorragia digestiva oculta
La que se sospecha por la anemia y o sangre
oculta en materias fecales, sin sintomatología
local de su causa.
Hemorragia visible
La que se exterioriza por pérdidas de
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Hemorragia digestiva
Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994)Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994)
Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva
Reponer hemodinamia, diagnosticar la causa,
detener hemorragia, tratar causa y evitar
recurrencia.
Hematocrito
Volemia reciente no se
modifica.
Cuando pasan líquidos
disminuye un poco (24-72 hrs)
Hemoglobina
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Para administración de
sangre o glóbulos rojos.
Nitrógeno Ureico
Por acción de las
bacterias con la sangre
en el intestino
Ionograma
Cambios por vómitos y
diarreas
Función hepática y
coagulación
Antecedentes de
hepatopatías e
hipertensión portal
Hemorragia digestiva
• Hemorragia activa que no puede ser detenida.
• El fracaso de la endoscopía o embolización
• El resangrado que indica tratamiento no
satisfactorio y fracaso de un nuevo tratamiento
médico.
• Los pacientes ancianos soportan peor la
hipovolemia y el retardo del tratamiento
quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad.
• Escasez de sangre para transfundir
• Condiciones particulares asociadas a patologías.
• Laparotomía – Laparoscopia.
• Sangre para transfundir,
endoscopista, anestesista.
• Incisión Mediana.
• Inspección y palpación.
• Resección de lesión sangrante,
hemicolectomías.
Punto fijo, Enero 2017
Se exterioriza por hematemesis y o melena, y en
raras ocasiones por hematoquecia (5%) Las causas mas frecuentes son:
Hemorragias « Indeterminadas » = Endoscopia tardía
 Diagnostico, tratamiento y pronostico.
 Inmediata a la reanimación
 En hemorragia activa, previo lavado con sonda
 Intubación si es necesaria
 Terapéutica específica mediante este método
Son defectos focales de la mucosa gástrica o
duodenal que se extienden hasta la submucosa o
hasta una capa más profunda.
Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un
desequilibrio entre la acción del ácido péptico y se deben a
un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las
defensas de la mucosa.
Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un
desequilibrio entre la acción del ácido péptico y se deben a
un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las
defensas de la mucosa.
Lesión en mucosa del estomago y
duodeno por secreciones acidas,
Helicobacter Pylori, AINES,
tabaco y alcohol
Tipo Forrest Característic
a
Recurrencia
hemorrágica
Tto
quirúrgico
Conducta
I) Activa
I A
I B
Vaso
Sangrante
Vaso en
Napa
52% 50%
Unidad de
terapia y
hemostasia
II) Reciente
II A
II B
II C
Vaso visible
Con coágulo
Mancha
blanca
41%
20%
7%
33%
10%
NO
- Control
- Internación
corta
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pronta
III) Sin
estigmas de
sangrado
reciente
Fondo de
lesión o
limpio
1% NO Puede ser
dado de alta
 Tratar hemorragia y luego patología
 Hemostasia directa a la ulcera sangrante
por piloroplastia y gastrostomía.
 Tto quirúrgico: vagotomía.
 Mortalidad de cirugía por ulcera sangrante
12%
¡OJO CON ULCERAS!
Tto: Reducción de presión venosa
por propanolol, TIPS, descompresión
quirúrgica de PVP.
Dx: antecedentes y endoscopia
(venas dilatadas y tortuosas en
mucosa y submucosa).
Dx: antecedentes y endoscopia
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HIPERTENSIÓN PORTAL: alteración en la
microcirculación de la pared gástrica,
congestiona y sangra.
HIPERTENSIÓN PORTAL: alteración en la
microcirculación de la pared gástrica,
congestiona y sangra.
Varices gastroesofágicas, gastropatía hemorrágica
hipertensiva y ulcera gastroduodenal
Son desgarros de la mucosa y la submucosa que se
producen cerca de la unión gastroesofagica.
El mecanismo, propuesto por Mallory y Weiss en 1929, consiste
en una contraccion energica de la pared abdominal contra la
resistencia de un cardias sin relajar, lo que provoca una
laceracion de la mucosa del cardias proximal por el aumento de la
presion intragastrica.
Los desgarros de Mallory-Weiss causan el 5-10% de los casos de hemorragias digestivas altas
Son malformaciones vasculares que se desarrollan fundamentalmente en la curvatura menor del
estomago, a menos de 6 cm de la unión gastroesofágica
La erosión de la mucosa gástrica
que recubre estos vasos da lugar a
hemorragias.
Los defectos de la mucosa suelen
ser de poco tamaño (2-5 mm) y
pueden ser difíciles de identificar.
El tratamiento térmico o esclerosante resulta eficaz en el 80-100% de los casos. En aquellos casos en los que
fracasa el tratamiento endoscópico puede tener éxito la embolizacion angiografica con una espiral.
El tratamiento térmico o esclerosante resulta eficaz en el 80-100% de los casos. En aquellos casos en los que
fracasa el tratamiento endoscópico puede tener éxito la embolizacion angiografica con una espiral.
Punto fijo, Enero 2017
Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos
intestinales situados por debajo del ángulo de Treitz. (Ángulo
duodeno yeyuneal o músculo suspensor del duodeno).
Es el método diagnóstico de primera elección, en la
hemorragia digestiva baja.
Las ventajas están dadas por la alta frecuencia de
diagnósticos
Las limitaciones del método se deben a una mala
limpieza del colon
La colonoscopía permite, cuando su realización es
satisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia.
Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la
velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min.
Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad
cercana al 100 %
Es un método sencillo que no requiere preparación clónica
previa.
Permite intervenciones terapéuticas.
Es un método diagnóstico y terapéutico limitado a
aquellos pacientes con sangrado activo que no logra ser
identificado por la colonoscopia
La mayor parte de las hemorragias por divertículo son del
colon izquierdo
La mayor parte de las hemorragias por divertículo son del
colon izquierdo
La hemorragia diverticular es debida a la ruptura de los vasos sanguíneos sumado a
procesos degenerativos que viene procedido por la presencia de pequeñas hernias en
forma de saco en la pared del intestino grueso.
Sin embargo los divertículos de colon derecho,
principalmente del ciego, que son menos frecuentes
tienen más propensión a sangrar (70%).
La diverticulosis con colon hipotónico son causa de
hemorragia grave más frecuentemente que las formas
hipertónicas. El diagnóstico se efectúa por colonoscopía
Lesiones degenerativas adquiridas secundarias a una dilatación progresiva de los vasos sanguíneos
normales de la submucosa intestinal.
Son un proceso degenerativo vascular denominado ectasia
vascular del colon
Son un proceso degenerativo vascular denominado ectasia
vascular del colon
El sangrado es de origen venoso y en ocasiones
recurrentes , se puede presentar en forma hematoquesia,
melena o sangre oculta en heces
La hemorragia suele proceder del lado derecho del colon,
y el ciego es el origen mas frecuente
Estas lesiones pueden diagnosticarse mediante la colonoscopia o la angiografía.
Las hemorragias digestivas son mucho
mas frecuentes en la colitis ulcerosa que en
la enfermedad de Crohn.
El tratamiento medico consiste en la prescripcion
de esteroides, antibioticos, inmunomoduladores y
compuestos de ASA
Es una enfermedad obstructiva del intestino que se
produce porque un segmento del intestino se introduce
en el interior de otro segmento intestinal.
Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva
en lactantes, especialmente en los menores de un año.
Con fines de diagnóstico y tratamiento, el enema baritada
permite visualizar la detención del medio de contraste en
el sitio de la invaginación, que generalmente es la región
ileocólica, y en los casos de corta duración, reducirla.
El carcinoma colorrectal es una causa infrecuente de hemorragias digestivas bajas significativas,
pero probablemente sea la etiología mas importante que haya que descartar, ya que cada año se
diagnostican unos 150.000 nuevos casos de este tumor
El mejor medio para el diagnostico es la colonoscopia.
La hemorragia suele ser indolora, intermitente y lenta.
A menudo se asocia a anemia ferropenica.
Tambien pueden sangrar los polipos, pero es mas
frecuente que la hemorragia se produzca tras una
polipectomia
Las principales causas de sangrado anorrectal son las hemorroides internas, las fisuras anales
y las neoplasias colorrectales
Las fisuras anales pueden tratarse por medios médicos, como sustancias que aumenten la masa fecal , una mayor ingesta de agua,
emolientes fecales y pomada tópica de nitroglicerina o diltiacem para aliviar el espasmo esfinteriano y favorecer la cicatrización.
Las fisuras anales pueden tratarse por medios médicos, como sustancias que aumenten la masa fecal , una mayor ingesta de agua,
emolientes fecales y pomada tópica de nitroglicerina o diltiacem para aliviar el espasmo esfinteriano y favorecer la cicatrización.
La mayoría de las
hemorragias hemorroidales
proceden de hemorroides
internas, que son indoloras y
se acompañan a menudo de
un prolapso
La mayoría de las
hemorragias hemorroidales
proceden de hemorroides
internas, que son indoloras y
se acompañan a menudo de
un prolapsolas fisuras anales producen
hemorragias dolorosas tras la
defecación; en estos casos, el
sangrado es el síntoma
principal solo de forma
ocasional
Disminución en el flujo sanguíneo en el
territorio mesentérico, secundario a
cambios circulatorios sistémicos
Disminución en el flujo sanguíneo en el
territorio mesentérico, secundario a
cambios circulatorios sistémicos
Clínicamente se presenta con un dolor brusco, intenso
en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia
o diarrea sanguinolenta
Posibilidad de resangrado = condiciones físicas.
El resangrado se produce en alrededor del
20% de los pacientes, de los cuales el 50%
responden a un nuevo tratamiento
endoscópico y un 10% continúan
sangrando.
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Hemorragia digestiva

  • 1. Punto fijo, Enero 2017 HOSPITAL NAVAL TENIENTE DE NAVIO PEDRO MANUEL CHIRINOS CLINICA QUIRURGICA
  • 3. Es un abultamiento fusiforme del intestino primitivo anterior que en el adulto mayor constituye una vasta cavidad entre el esófago y el duodeno en el que se acumulan los alimentos ingéridos para el proceso de quimificación. Esta dividido en una porción vertical de 3 partes: La superior llamada fundus o fornix (cúpula), el cuerpo y el fondo Una porción horizontal llamada región antral, antro o parte pilórica
  • 4. Pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. 1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del shock hipovolémico 1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del shock hipovolémico 2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran adelanto y su empleo es de primera elección. 2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran adelanto y su empleo es de primera elección. 3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica o por embolizacion arterial 3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica o por embolizacion arterial La necesidad del tratamiento quirúrgico ha disminuido considerablemente (alrededor del 10% de los casos)
  • 5. Sangre oculta Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente siendo necesaria su investigación por el laboratorio. Proctorragia Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. Melena Materias fecales negras o alquitranadas, mal olientes (hemoglobina en hematina). Hematemesis Pérdida de sangre con el vómito. Enterorragia Hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.
  • 6. Hematoquecia Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. Hemorragia digestiva oculta La que se sospecha por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatología local de su causa. Hemorragia visible La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral o rectal
  • 7. Se pueden clasificar según el sitio de origen, según la visibilidad y la cuantía de la hemorragia.
  • 9. Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994)Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994)
  • 12. Reponer hemodinamia, diagnosticar la causa, detener hemorragia, tratar causa y evitar recurrencia.
  • 13. Hematocrito Volemia reciente no se modifica. Cuando pasan líquidos disminuye un poco (24-72 hrs) Hemoglobina Descenso por anemia Transfusiones <7g/dl Grupo Sanguíneo Para administración de sangre o glóbulos rojos. Nitrógeno Ureico Por acción de las bacterias con la sangre en el intestino Ionograma Cambios por vómitos y diarreas Función hepática y coagulación Antecedentes de hepatopatías e hipertensión portal
  • 15. • Hemorragia activa que no puede ser detenida. • El fracaso de la endoscopía o embolización • El resangrado que indica tratamiento no satisfactorio y fracaso de un nuevo tratamiento médico. • Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad. • Escasez de sangre para transfundir • Condiciones particulares asociadas a patologías. • Laparotomía – Laparoscopia. • Sangre para transfundir, endoscopista, anestesista. • Incisión Mediana. • Inspección y palpación. • Resección de lesión sangrante, hemicolectomías.
  • 17. Se exterioriza por hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por hematoquecia (5%) Las causas mas frecuentes son: Hemorragias « Indeterminadas » = Endoscopia tardía
  • 18.  Diagnostico, tratamiento y pronostico.  Inmediata a la reanimación  En hemorragia activa, previo lavado con sonda  Intubación si es necesaria  Terapéutica específica mediante este método
  • 19. Son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más profunda. Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las defensas de la mucosa. Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las defensas de la mucosa. Lesión en mucosa del estomago y duodeno por secreciones acidas, Helicobacter Pylori, AINES, tabaco y alcohol
  • 20. Tipo Forrest Característic a Recurrencia hemorrágica Tto quirúrgico Conducta I) Activa I A I B Vaso Sangrante Vaso en Napa 52% 50% Unidad de terapia y hemostasia II) Reciente II A II B II C Vaso visible Con coágulo Mancha blanca 41% 20% 7% 33% 10% NO - Control - Internación corta - Alta + pronta III) Sin estigmas de sangrado reciente Fondo de lesión o limpio 1% NO Puede ser dado de alta
  • 21.  Tratar hemorragia y luego patología  Hemostasia directa a la ulcera sangrante por piloroplastia y gastrostomía.  Tto quirúrgico: vagotomía.  Mortalidad de cirugía por ulcera sangrante 12%
  • 22. ¡OJO CON ULCERAS! Tto: Reducción de presión venosa por propanolol, TIPS, descompresión quirúrgica de PVP. Dx: antecedentes y endoscopia (venas dilatadas y tortuosas en mucosa y submucosa). Dx: antecedentes y endoscopia (venas dilatadas y tortuosas en mucosa y submucosa). HIPERTENSIÓN PORTAL: alteración en la microcirculación de la pared gástrica, congestiona y sangra. HIPERTENSIÓN PORTAL: alteración en la microcirculación de la pared gástrica, congestiona y sangra. Varices gastroesofágicas, gastropatía hemorrágica hipertensiva y ulcera gastroduodenal
  • 23. Son desgarros de la mucosa y la submucosa que se producen cerca de la unión gastroesofagica. El mecanismo, propuesto por Mallory y Weiss en 1929, consiste en una contraccion energica de la pared abdominal contra la resistencia de un cardias sin relajar, lo que provoca una laceracion de la mucosa del cardias proximal por el aumento de la presion intragastrica. Los desgarros de Mallory-Weiss causan el 5-10% de los casos de hemorragias digestivas altas
  • 24. Son malformaciones vasculares que se desarrollan fundamentalmente en la curvatura menor del estomago, a menos de 6 cm de la unión gastroesofágica La erosión de la mucosa gástrica que recubre estos vasos da lugar a hemorragias. Los defectos de la mucosa suelen ser de poco tamaño (2-5 mm) y pueden ser difíciles de identificar. El tratamiento térmico o esclerosante resulta eficaz en el 80-100% de los casos. En aquellos casos en los que fracasa el tratamiento endoscópico puede tener éxito la embolizacion angiografica con una espiral. El tratamiento térmico o esclerosante resulta eficaz en el 80-100% de los casos. En aquellos casos en los que fracasa el tratamiento endoscópico puede tener éxito la embolizacion angiografica con una espiral.
  • 26. Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ángulo de Treitz. (Ángulo duodeno yeyuneal o músculo suspensor del duodeno).
  • 27. Es el método diagnóstico de primera elección, en la hemorragia digestiva baja. Las ventajas están dadas por la alta frecuencia de diagnósticos Las limitaciones del método se deben a una mala limpieza del colon La colonoscopía permite, cuando su realización es satisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia.
  • 28. Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min. Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad cercana al 100 % Es un método sencillo que no requiere preparación clónica previa. Permite intervenciones terapéuticas. Es un método diagnóstico y terapéutico limitado a aquellos pacientes con sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia
  • 29. La mayor parte de las hemorragias por divertículo son del colon izquierdo La mayor parte de las hemorragias por divertículo son del colon izquierdo La hemorragia diverticular es debida a la ruptura de los vasos sanguíneos sumado a procesos degenerativos que viene procedido por la presencia de pequeñas hernias en forma de saco en la pared del intestino grueso. Sin embargo los divertículos de colon derecho, principalmente del ciego, que son menos frecuentes tienen más propensión a sangrar (70%). La diverticulosis con colon hipotónico son causa de hemorragia grave más frecuentemente que las formas hipertónicas. El diagnóstico se efectúa por colonoscopía
  • 30. Lesiones degenerativas adquiridas secundarias a una dilatación progresiva de los vasos sanguíneos normales de la submucosa intestinal. Son un proceso degenerativo vascular denominado ectasia vascular del colon Son un proceso degenerativo vascular denominado ectasia vascular del colon El sangrado es de origen venoso y en ocasiones recurrentes , se puede presentar en forma hematoquesia, melena o sangre oculta en heces La hemorragia suele proceder del lado derecho del colon, y el ciego es el origen mas frecuente Estas lesiones pueden diagnosticarse mediante la colonoscopia o la angiografía.
  • 31. Las hemorragias digestivas son mucho mas frecuentes en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn. El tratamiento medico consiste en la prescripcion de esteroides, antibioticos, inmunomoduladores y compuestos de ASA
  • 32. Es una enfermedad obstructiva del intestino que se produce porque un segmento del intestino se introduce en el interior de otro segmento intestinal. Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año. Con fines de diagnóstico y tratamiento, el enema baritada permite visualizar la detención del medio de contraste en el sitio de la invaginación, que generalmente es la región ileocólica, y en los casos de corta duración, reducirla.
  • 33. El carcinoma colorrectal es una causa infrecuente de hemorragias digestivas bajas significativas, pero probablemente sea la etiología mas importante que haya que descartar, ya que cada año se diagnostican unos 150.000 nuevos casos de este tumor El mejor medio para el diagnostico es la colonoscopia. La hemorragia suele ser indolora, intermitente y lenta. A menudo se asocia a anemia ferropenica. Tambien pueden sangrar los polipos, pero es mas frecuente que la hemorragia se produzca tras una polipectomia
  • 34. Las principales causas de sangrado anorrectal son las hemorroides internas, las fisuras anales y las neoplasias colorrectales Las fisuras anales pueden tratarse por medios médicos, como sustancias que aumenten la masa fecal , una mayor ingesta de agua, emolientes fecales y pomada tópica de nitroglicerina o diltiacem para aliviar el espasmo esfinteriano y favorecer la cicatrización. Las fisuras anales pueden tratarse por medios médicos, como sustancias que aumenten la masa fecal , una mayor ingesta de agua, emolientes fecales y pomada tópica de nitroglicerina o diltiacem para aliviar el espasmo esfinteriano y favorecer la cicatrización. La mayoría de las hemorragias hemorroidales proceden de hemorroides internas, que son indoloras y se acompañan a menudo de un prolapso La mayoría de las hemorragias hemorroidales proceden de hemorroides internas, que son indoloras y se acompañan a menudo de un prolapsolas fisuras anales producen hemorragias dolorosas tras la defecación; en estos casos, el sangrado es el síntoma principal solo de forma ocasional
  • 35. Disminución en el flujo sanguíneo en el territorio mesentérico, secundario a cambios circulatorios sistémicos Disminución en el flujo sanguíneo en el territorio mesentérico, secundario a cambios circulatorios sistémicos Clínicamente se presenta con un dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta
  • 36. Posibilidad de resangrado = condiciones físicas. El resangrado se produce en alrededor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando.