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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Mª ISABEL QUIRÓS MOLINA RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (R1)
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Sangrado procedente de aparato genital . Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgánico.  Las hemorragias en prepúberes y postmenopaúsicas suelen ser originadas por una alteración orgánica. El 75% restante son debidos a un trastorno funcional: alteraciones hormonales que afectan al control del sistema hipotálamo–hipófiso–ovárico. Son particularmente frecuentes en mujeres de edad fértil. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.)
CLASIFICACIÓN  ALTERACIONES  MENSTRUALES PATRÓN  MENSTRUAL  NORMAL VALOR MEDIO LÍMITES CANTIDAD 60 – 80 gr. 50 – 150 gr. DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días INTERVALO 28 días 21 – 35 días ASPECTO Rojo oscuro,  no coagulable. ALTERACIÓN CANTIDAD/DURACIÓN HIPERMENORREA (MENORRAGIA) HIPOMENORREA ALT. FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA HEMORRAGIA SOBREAÑADIDA ADICIONALES (PRE O POSTMENSTRUALES) INTERCALARES (SPOTTING) HEMORRAGIA IRREGULAR PERSISTENTES (MENOMETRORRAGIA DISCONTINUAS (ATAXIA MENSTRUAL)
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.) Conjunto de alteraciones menstruales por exceso  que provocan un sangrado procedente de cavidad uterina (metrorragia) que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas). Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios.  Según su  ETIOLOGÍA : ANOVULATORIAS OVULATORIAS
ANOVULATORIAS Estímulo prolongado de estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.  Ovario polifolicular Folículo persistente De forma global: Causa + frecuente Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios) Manifestación clínica: MENORRAGIA OVULATORIAS Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duración Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la producción de estrógenos y progesterona en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada) Causa + frecuente en mujeres de edad fértil Manifestación clínica: POLIMENORREA +/- spotting premenstrual.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HUD PUBERALES: 20% tienen trastornos en la época puberal 4-5% encuadradas en HUD  Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción) Menorragias o hemorragias irregulares.
HUD PREMENOPAÚSICAS: El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos  antes de la retirada definitiva de la menstruación. Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la  Metropatía hemorrágica . Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular. HUD EN EDAD FÉRTIL: Polimenorreas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS GINECOLÓGICAS Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto, enfermedad trofoblástica gestacional. Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos, adenomiosis. Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical. Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, ca vulva Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis, ulceración (PROCESO DE CÉRVIX) Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos
CAUSAS NO GINECOLÓGICAS Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía. Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-rectales Trastornos genito-urinarios: Hematuria Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina
DCO DIFERENCIAL POR EDADES: INFANCIA: Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas y vello púbico) Alt. Cerebrales Fármacos: Estrógenos Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas Disminución hormona tiroidea. Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina. Traumatismo genital (accidental  versus  abuso sexual) Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)
EDAD REPRODUCTIVA : SOP  (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo)   Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona. Embarazo y sus complicaciones. Endometriosis Miomas:  Subseroso e Intramural: escasa clínica  Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente Patología de cérvix Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico
POSTMENOPAUSIA: CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA: Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado. Edad media: 61 años. Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA. Cérvix Vagina y Vulva (menos frecuente)  Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico) Pólipo endometrial Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)
El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades.  La etiología es de lo más variada aunque las causas se agrupan por edades.  Por ello no es adecuado generalizar a propósito de etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema.  El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico .
ESTUDIO DIAGNÓSTICO: T. Gestación
ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
Anamnesis cuidadosa Exploración ginecológica Hemograma   Determinación hormonal   (eventual) Ecografía Normal   Anormal TTO de prueba   Histeroscopia BIOPSIA ENDOMETRIAL
TRATAMIENTO DE H.U.D. CLOMIFENO PG ACHO COMBINADA HISTERECTOMÍA +/- Doble anexectomía
Anovulación: Deseo de descendencia: Inducción ovulación No deseo: Anticoncepción hormonal Menorragias: Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona micronizada 200mg/d  DIU levonorgestrel AINEs (disminuyen el flujo menstrual) Ác tranexámico: 1g/6h. Polimenorrea:  Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª mitad Hemorragias premenstruales: (I.C.L) Gestágenos o progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del ciclo. Hemorragias postmenstruales: ACO combinados
Los dos elementos esenciales para el diseño y selección de las medidas terapéuticas aplicables a cada caso, son la  etiología   y la  etapa reproductiva  de la mujer.
CASO CLÍNICO nº 1 Paciente de 15 años que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día) AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción.  FUM hace 2 meses. AF: Sin interés
Exploración: Peso: 50,5 kg. Talla: 158 cm. TA: 90/65 FC: 98 lpm Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamaño normal. Soplo holosistólico funcional.  Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo. Se comenta la necesidad de una exploración ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: útero en anteversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no palpables.
El diagnóstico más probable es: Aborto incompleto Hemorragia uterina disfuncional Púrpura trombopénica idiopática Miomatosis uterina Hipertiroidismo
¿Qué pruebas complementarias serán más útiles? Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía Hematología básica, estudio de la coagulación, prueba de funcionamiento hepático Perfil tiroideo Biopsia de endometrio Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal
¿Qué tratamiento sería más recomendable? Legrado uterino Progestágenos en la 2ª fase del ciclo Observación y suplemento de hierro Anticonceptivos combinados de bajas dosis Antibioticoterapia
CASO CLÍNICO Nº 2 Paciente de 65 años  que consulta por pérdidas serosanguinolentas de 3 meses de evolución. AG: Menarquia a los 12 años, tipo menstrual regular 3-4/28. Menopausia a los 53. Fue tratada con fármacos inductores de la ovulación para su esterilidad, que no dieron resultado. A los 47 años, tras una amenorrea de 3 meses y metrorragia profusa posterior, se le realizó un legrado + biopsia donde se encontró un endometrio con hiperplasia glandular. AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO. No sintomatología urinaria ni digestiva.
EXPLORACIÓN GENERAL: BEG, obesidad importante para su estatura TA 180/110 Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables. No se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos patológicos. Auscultación cardíaca: Signos de hipertrofia ventricular (2ª a HTA) Abdomen: Obesidad muy marcada a este nivel, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se aprecian masas ni organomegalias.
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: Genitales externos con buen trofismo, vagina con mucosa de aspecto normal Cérvix de aspecto normal (se practica triple toma citológica). Se observa una discreta pérdida hemática a través del orificio cervical externo. Tacto vagino-abdominal: Útero discretamente aumentado de tamaño. No dolor a la movilización cervical. No se palpan anejos. Ante la normalidad de la exploración, salvo el origen intracavitario del sangrado, se deriva al ginecólogo de forma preferente para valoración.
¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ? CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:  Ecografía ginecológica Legrado + biopsia Histeroscopia Si se confirma: Estudio de extensión TTO: Histerectomía + doble anexectomía + tto según extensión (RT – QT) CÁNCER DE ENDOMETRIO
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Hemorragia uterina disfuncional

  • 1. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Mª ISABEL QUIRÓS MOLINA RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (R1)
  • 2. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Sangrado procedente de aparato genital . Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgánico. Las hemorragias en prepúberes y postmenopaúsicas suelen ser originadas por una alteración orgánica. El 75% restante son debidos a un trastorno funcional: alteraciones hormonales que afectan al control del sistema hipotálamo–hipófiso–ovárico. Son particularmente frecuentes en mujeres de edad fértil. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.)
  • 3. CLASIFICACIÓN ALTERACIONES MENSTRUALES PATRÓN MENSTRUAL NORMAL VALOR MEDIO LÍMITES CANTIDAD 60 – 80 gr. 50 – 150 gr. DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días INTERVALO 28 días 21 – 35 días ASPECTO Rojo oscuro, no coagulable. ALTERACIÓN CANTIDAD/DURACIÓN HIPERMENORREA (MENORRAGIA) HIPOMENORREA ALT. FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA HEMORRAGIA SOBREAÑADIDA ADICIONALES (PRE O POSTMENSTRUALES) INTERCALARES (SPOTTING) HEMORRAGIA IRREGULAR PERSISTENTES (MENOMETRORRAGIA DISCONTINUAS (ATAXIA MENSTRUAL)
  • 4. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.) Conjunto de alteraciones menstruales por exceso que provocan un sangrado procedente de cavidad uterina (metrorragia) que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas). Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios. Según su ETIOLOGÍA : ANOVULATORIAS OVULATORIAS
  • 5. ANOVULATORIAS Estímulo prolongado de estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. Ovario polifolicular Folículo persistente De forma global: Causa + frecuente Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios) Manifestación clínica: MENORRAGIA OVULATORIAS Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duración Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la producción de estrógenos y progesterona en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada) Causa + frecuente en mujeres de edad fértil Manifestación clínica: POLIMENORREA +/- spotting premenstrual.
  • 6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HUD PUBERALES: 20% tienen trastornos en la época puberal 4-5% encuadradas en HUD Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción) Menorragias o hemorragias irregulares.
  • 7. HUD PREMENOPAÚSICAS: El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación. Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la Metropatía hemorrágica . Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular. HUD EN EDAD FÉRTIL: Polimenorreas
  • 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS GINECOLÓGICAS Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto, enfermedad trofoblástica gestacional. Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos, adenomiosis. Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical. Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, ca vulva Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis, ulceración (PROCESO DE CÉRVIX) Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos
  • 9. CAUSAS NO GINECOLÓGICAS Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía. Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-rectales Trastornos genito-urinarios: Hematuria Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina
  • 10. DCO DIFERENCIAL POR EDADES: INFANCIA: Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas y vello púbico) Alt. Cerebrales Fármacos: Estrógenos Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas Disminución hormona tiroidea. Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina. Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual) Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)
  • 11. EDAD REPRODUCTIVA : SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo) Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona. Embarazo y sus complicaciones. Endometriosis Miomas: Subseroso e Intramural: escasa clínica Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente Patología de cérvix Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico
  • 12. POSTMENOPAUSIA: CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA: Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado. Edad media: 61 años. Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA. Cérvix Vagina y Vulva (menos frecuente) Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico) Pólipo endometrial Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)
  • 13. El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. La etiología es de lo más variada aunque las causas se agrupan por edades. Por ello no es adecuado generalizar a propósito de etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema. El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico .
  • 16. Anamnesis cuidadosa Exploración ginecológica Hemograma Determinación hormonal (eventual) Ecografía Normal Anormal TTO de prueba Histeroscopia BIOPSIA ENDOMETRIAL
  • 17. TRATAMIENTO DE H.U.D. CLOMIFENO PG ACHO COMBINADA HISTERECTOMÍA +/- Doble anexectomía
  • 18. Anovulación: Deseo de descendencia: Inducción ovulación No deseo: Anticoncepción hormonal Menorragias: Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona micronizada 200mg/d DIU levonorgestrel AINEs (disminuyen el flujo menstrual) Ác tranexámico: 1g/6h. Polimenorrea: Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª mitad Hemorragias premenstruales: (I.C.L) Gestágenos o progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del ciclo. Hemorragias postmenstruales: ACO combinados
  • 19. Los dos elementos esenciales para el diseño y selección de las medidas terapéuticas aplicables a cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva de la mujer.
  • 20. CASO CLÍNICO nº 1 Paciente de 15 años que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día) AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción. FUM hace 2 meses. AF: Sin interés
  • 21. Exploración: Peso: 50,5 kg. Talla: 158 cm. TA: 90/65 FC: 98 lpm Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamaño normal. Soplo holosistólico funcional. Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo. Se comenta la necesidad de una exploración ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: útero en anteversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no palpables.
  • 22. El diagnóstico más probable es: Aborto incompleto Hemorragia uterina disfuncional Púrpura trombopénica idiopática Miomatosis uterina Hipertiroidismo
  • 23. ¿Qué pruebas complementarias serán más útiles? Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía Hematología básica, estudio de la coagulación, prueba de funcionamiento hepático Perfil tiroideo Biopsia de endometrio Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal
  • 24. ¿Qué tratamiento sería más recomendable? Legrado uterino Progestágenos en la 2ª fase del ciclo Observación y suplemento de hierro Anticonceptivos combinados de bajas dosis Antibioticoterapia
  • 25. CASO CLÍNICO Nº 2 Paciente de 65 años que consulta por pérdidas serosanguinolentas de 3 meses de evolución. AG: Menarquia a los 12 años, tipo menstrual regular 3-4/28. Menopausia a los 53. Fue tratada con fármacos inductores de la ovulación para su esterilidad, que no dieron resultado. A los 47 años, tras una amenorrea de 3 meses y metrorragia profusa posterior, se le realizó un legrado + biopsia donde se encontró un endometrio con hiperplasia glandular. AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO. No sintomatología urinaria ni digestiva.
  • 26. EXPLORACIÓN GENERAL: BEG, obesidad importante para su estatura TA 180/110 Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables. No se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos patológicos. Auscultación cardíaca: Signos de hipertrofia ventricular (2ª a HTA) Abdomen: Obesidad muy marcada a este nivel, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se aprecian masas ni organomegalias.
  • 27. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: Genitales externos con buen trofismo, vagina con mucosa de aspecto normal Cérvix de aspecto normal (se practica triple toma citológica). Se observa una discreta pérdida hemática a través del orificio cervical externo. Tacto vagino-abdominal: Útero discretamente aumentado de tamaño. No dolor a la movilización cervical. No se palpan anejos. Ante la normalidad de la exploración, salvo el origen intracavitario del sangrado, se deriva al ginecólogo de forma preferente para valoración.
  • 28. ¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ? CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: Ecografía ginecológica Legrado + biopsia Histeroscopia Si se confirma: Estudio de extensión TTO: Histerectomía + doble anexectomía + tto según extensión (RT – QT) CÁNCER DE ENDOMETRIO
  • 29. ¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!