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Servicio de Pediatría
Universidad de Oriente - Núcleo Bolívar
Ginceología y Obstetricia
Monitor:
Dr. Jorge Machado
Internos de Pregrado:
Arturo Rodriguez
Karlenys Romero
Karla Salerno
Andrea Urbina
Puerto Ordaz, Marzo 2022.
Hemorragias de la 1ra mitad del embarazo
CAUSAS
OBSTÉTRICAS
• Aborto.
• Embarazo ectópico.
• Enfermedad del trofoblasto.
CAUSAS NO
OBSTÉTRICAS
• Cervicitis.
• Infecciones vaginales.
• Cuerpos extraños.
• Laceraciones genitales
• Cáncer cervicouterino
OMS:
 Expulsión o extracción de un embrión o un feto menor a 22 semanas,
con un peso menor o igual a 500 gramos.
Es la terminación de cualquier embarazo, de un feto
que sea no viable se tiene que principalmente, en la
mayoría de los casos ocurren por problemas de tipo
genético (cuando no son provocados
ABORTO
INCIDENCIA:
 15 a 20% de los embarazos terminan en aborto.
 Cerca del 80% se presenta antes de las 12 semanas.
SEGÚN SU RECURRENCIA:
 Recurrente:2 abortos consecutivos
 Habitual:3 o mas abortos consecutivos
Probabilidad de que se presente un nuevo aborto:
 Después de un aborto:20%
 Después de dos abortos:30%
 Después de tres abortos: 50%
Clasificació
n
SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL
QUE SE PRESENTE:
 PRECOZ:Antes de las 12 semanas (80%)
 TARDÍO: entre la 12- 21 semanas de
gestación
SEGÚN SU ETIOLOGÍA:
Espontáneos
Provocados.
-
Terapéutico.
No terapéutico.
Clasificació
n
ABORTO TEMPRANO
FACTORES FETALES
Desarrollo anormal del producto.
Genéticas.
FACTORES MATERNOS
Edad avanzada. Infecciones.
Enfermedades crónicas.
Trastornos endocrinos.
Anomalías inmunológicas
Incompetencia cervical
Infecciones
Etiología
ABORTO TARDÍO
AMENAZA DEABORTO
Hemorragia escasa,dolor en hipogastrio y cuello uterino sin
modificaciones.
TRATAMIENTO:
Manejo ambulatorio,reposo absoluto,
antiespasmódicos, reevaluación a las 48 horas.
Categorías Clínicas del
Aborto
ABORTO EN EVOLUCIÓN
El dolor y sangrado suelen ser mayores que en el tipo anterior.
Al examen ginecológico se encuentran acortamiento del cuello
uterino con permeabilidad del orificio cervical externo y parte
del trayecto.
TRATAMIENTO: Hospitalización, mismo esquema anterior.
Categorías Clínicas del
Aborto
ABORTO
INMINENTE
ABORTO
INEVITABLE
Categorías Clínicas del
Aborto
ABORTO COMPLETO
Expulsión total del feto, placenta y
membranas con disminución posterior
de la hemorragia y el dolor.
TRATAMIENTO: ambulatorio y se
solicita ecografía transvaginal para
confirmar el cuadro.
ABORTO INCOMPLETO
Expulsión parcial del producto de la concepción,
hemorragia de carácter diverso, dolor tipo
cólico de magnitud variable,dilatación cervical,
volumen uterino es menor a la amenorrea.
TRATAMIENTO: retirar los residuos de la
cavidad.
 Restos escasos
 Restos mayores
Categorías Clínicas del
Aborto ABORTO SÉPTICO
Es una entidad asociada con infección, diseminación de
microorganismos y/o toxinas que originan fiebre, endometritis,
parametritis y septicemia.
PATOGÉNESIS:
 Antecedentes de practicas abortivas
ilegales
 Infecciones polimicrobianas.
 Activación local del sistemainmune y sus
células efectoras.
 Mecanismos sistémicos con sus
células efectoras: Liberación de
citoquinas, histamina,serotonina y
leucotrienos.
 Aumento de la permeabilidad
capilar
.
•Infección limitada a
los restos ovulares,
posteriormente se
disemina hacia las
paredes uterinas
en forma de
metritis
GRADO I
•Extensión de la
infección hasta
los anexos,
parametrio y
peritoneo pélvico
•Extensión de la
infección más allá
de la cavidad
pelviana.
•Produce -
peritonitis
generalizado,
septicemia y
choque séptico
GRADO III
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. /
Williams obstetricia. 2015.
Aborto Séptico:
Clasificación
GRADO II
Signos indicativos de infección: Hipertermia,
restos ovulares fétidos, dolor a la movilización del
cuello uterino y los anexos.
Temperatura > 38,5 °C
• Antecedentes de maniobras abortivas
Drenaje purulento a través de OCE
• Leucocitosis > 15.000mm3 con neutrofilia.
Hipersensibilidad Abdominal
• Hipotensión no acorde con el
sangrado genital
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia
Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
C
R
I
T
E
R
I
O
S
Aborto
Séptico
Manejo como emergencia obstétrica, dependiendo del estado
general de la paciente y de la clasificación clínica
Amenaza de Aborto
- Reposo y control clínico.
- Antiespasmódicos
- Progesterona
Aborto inminente
- Romper membranas
- Legrado uterino.
Aborto inevitable
- Evacuación uterina
- Oxitocina
- Misoprostol
- Legrado uterino
Aborto en evolución
- Hospitalizar (Evol.
Espontánea)
- Antiespasmódicos
- Analgésicos opiáceos.
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia
Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
HC FUR, características y síntomas, duración. Antecedentes médicos
patológicos. EF – descartar signos de irritación peritoneal. Realizar
tacto bimanual.
Son pacientes de ARO III.
Nivel de
atención
Si existe una condición de aborto retenido o feto muerto retenido se
debe iniciar tratamiento con misoprostol para posterior realización de
la aspiración al vacío previa expulsión del feto o huevo.
Plan
terapéutico
Misoprostol 600microgrmos VO DU – Abortos incompletos sin
complicaciones hemorrágicas ni infecciosas, menores de 12 semanas.
Control en 7 días y advertir signos de alarma
Alta de
consulta
externa
Escaso sangrado, sin dolor y EF: cuello cerrado y útero involucionado,
sin dolor a la palpación bimanual.
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia
Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
ABORTO AMENAZA INMINENTE INEVITABLE INCOMPLET O COMPLETO DIFERIDO SEPTICO
PRODUCTO Vivo vivo Vivo o
muerto
muerto Muerto Muerto Muerto
SANGRADO Leve y oscuro Abundante y
rojo rutilante
Continuo y
rojizo claro
con liquido
amniótico
Persistente y
rojizo con
restos
embrionarios
Escaso y
rojizo con
producto
completo
Intermitente
de color
marrón
Leve de color
café verdoso
con olor fétido
DOLOR Leve tipo
cólico
En aumento y
muy doloroso
Contraccione s
continuas
Moderado
tipo cólico
Comienza a
ceder el
dolor
No hay dolor ni
contraccione s
Abdominal y
pélvico
CERVIX No hay
cambios
Borramiento y
dilatación
menor de 2cm
Borramiento y
dilatación
mayor 2cm
Canal
cervical
permeable
Canal
cerrado y
útero
contraído
No hay
cambios
Cerrado o en
evolución
ULTRASONID O Hemorragia
decidual y
coágulo
subcortical
con embrión
vivo
Expulsión en
curso con
embrión vivo
Ruptura de
Membranas
con progreso al
aborto
Restos
embrionarios
en cavidad
uterina y
cavidad
vaginal
Útero
involucionad o
con restos
embrionarios
en cavidad
vaginal
Huevo
muerto
retenido en
cavidad
uterina
Huevo muerto
con datos
inflamatorios
locales o
sistémicos
TIPS Probable
evolución a la
expulsión
embrionaria
Evolución a la
expulsión
embrionaria
Expulsión
embrionaria
que no se
puede evitar
Expulsión
incompleta
del embrión
Expulsión
embrionaria
en su
totalidad
Embrión
muerto que se
mantiene en
cavidad
Embrión
muerto por
infección
Es todo aquel producto de la gestación donde la
implantación ocurre fuera del endometrio que recubre
la cavidad uterina.
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 /
Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
Reproducción
asistida
DIU
EPI
Edad
avanzada
Intervención
tubárica
previa
Hábito
tabáquico
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 /
Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
Embarazo
ectópico
anterior
Uso de
drogas de la
fertilidad
• Tubárico (95%) más comunes
Ampollar (70 %)
Ístmico (12%)
Intersticial (3%)
Fimbrias 11%
• Tubo-Ovárica
• Cornual (2 %)
• Ovárico (3%)
• Abdominal (1,4 %)
• Cervical (1%).
• Intraligamentario (1%)
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia
Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2005
Clasificación: Según su
ubicación
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
2015.
Indemnidad del tejido
que lo sostiene.
Estabilidad
Hemodinámica
Inestabilidad
Hemodinámica
Existe ruptura de
pared o de tejido de
sostén pero por
mecanismos
hemostáticos hay una
hemostasia
Ausencia de
indemnidad, solución
de continuidad de la
trompa uterina
Clasificación:
Según su comportamiento clínico
• Embarazo ectópico no complicado
 Atraso menstrual, metrorragia o spotting de cuantía variable asociado a
síntomas de embarazo en una paciente hemodinámicamente estable y sin
signos de irritación peritoneal.
• Embarazo ectópico complicado
 Rotura o estallido brusco de la trompa grávida con hemoperitoneo. La rotura
suele producirse entre las 6-8 Semanas.
Triada clásica compuesta por: amenorrea, dolor hipogástrico y tumor anexial.
Factores de riesgo de rotura tubaria: β- HCG > 10.000 mUI/ml al momento del
diagnóstico y EE ubicado en ampolla o itsmo.
Al examen físico: dolor a la palpación abomino-pélvica, dolor a la palpación del
fondo de saco de Douglas (“grito del Douglas”),
El EE no complicado tiene consistencia blanda y elástica, pero si hay hemorragia
se torna de consistencia firme.
Presentación
Clínica
Dolor en hipogastrio y ambas
fosas ilíacas (90%)
Amenorrea (retraso menstrual) (75-80%)
Sangrado transvaginal
20% inestable
hemodinámicamente (ruptura)
Dolor
pélvico
Aumento
tamaño
del útero
Nauseas
Congestión
mamaria
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia
Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
2015.
Dispaneuria
Tumoración
anexial dolorosa
Síntmas embarazo temprano
Manifestaciones
clínicas
Concentraciones
B- hCG sérica
>3500mIU/ml
Progesterona sérica
<5ng/ml
10-25ng/ml
Eco transvaginal
(patrón endometrial
trilaminar) 5 semanas
Biopsia Laparoscopia
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia
Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
2015.
Conducta expectante
• Criterios de inclusión:
-Asintomática
-Hemodinamicamente estable
-Deseo genésico
-Trompa integra
-Beta HCG menor a 1000mUL
-Consentimiento informado
Quirúrgico
• Laparoscópica o Laparotomía
• Salpingotomía (ectópico roto, no desea
fertilidad futura)
Médico
• Metrotexato: Inhibe la multiplicación
celular. Criterios de inclusión:
• -Hemodinamicamente estable
• -Sin signos de rotura del embarazo ectópico
• -Diámetro máximo no superior a 3mm
• -HCG inferior a 5000mUI/ml
• Día 1: Methotrexate 50mg/m2 VIM.
• Día 4: evaluar niveles de B-hCG
• Día 7: evaluar.. Si incrementan valores –
administrar otra dosis igual
• Día 14: si persiste – se indica cirugía.
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia
Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015.
Médico
Médico
Grupo de condiciones benignas o malignas que ocurren
en las mujeres en edad reproductiva, en las cuales
existe degeneración del tejido derivado del co-rion,
con abundante producción de HCG.
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 /
Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
2015.
ET
molar
Mola hidatiforme
parcial (MHP)
Mola hidatiforme
completa (MHC)
Mola invasora
(MI)
ET
no
molar
Coriocarcinoma
Tumor
trofoblástico del
sitio placentario
(TTSP)
Tumor
trofoblástco
epitelioide
No
clasificable
Tumores
trofoblásticos
misceláneos
Sitio
placentario
exagerado
Nódulo o placa
del sitio
placentario
Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. /
Williams obstetricia. 2015.
Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositario, ausencia de
vascularización en las vellosidades coriales y proliferación del epitelio
trofoblástico.
Completa
No tiene elementos fetales ni
tejido embrionario, solo tejido de
origen trofoblastico
Macroscópicamente
Tumoración esponjosa con un gran
número de vesículas de tamaños
variables llamado racimo de uvas.
Se caracteriza anatomopatológicamente por
presentar proliferación trofoblástica,
hiperplasia difusa de magnitud moderada a
severa (anaplasia), con vasos capilares
escasos, asociada a edema vellositario difuso
e intenso. La placenta se ve llena de
Incompleta
Está coexiste con parte de
tejido fetal o embrionario,
fallece antes de las 12
semanas.
Macroscópicamente
• Restos ovulares similares a
los de un aborto
incompleto.
Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
Se caracteriza anatomopatológicamente por la
presencia de proliferación trofoblástica focal, leve
a moderada (con atipias leves), con capilares, y
edema vellositario variable y focal. En el tejido
molar son detectables elementos fetales.
Invasión del miometrio o de sus
vasos sanguíneos por células del
citotrofoblasto y del
sincitiotrofoblasto.
Se desarrolla en el 15-20% de las
molas completas, 1-5% de molas
parciales y muy infrecuentemente
de otro tipo de gestaciones.
Invade directamente el
miometrio subyacente, persiste
en el tiempo o da metástasis.
Invasiva
Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
Es un tumor epitelial altamente maligno que puede crecer a partir del trofoblasto
de embarazos normales, aunque con mayor frecuencia de una mola hidatidiforme.
Se origina en:
50% Embarazo
Molar
25% Embarazo a
término 20% Abortos
5% Embarazos
Ectópicos
Histológicamente:
cito y
sincitiotrofoblasto
anaplásico
En general las
metástasis
correspondan a
coriocarcinoma
No se identifican
vellosidades
coriales
Pulmon*
Vagina
Higado
SNC
Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
Al
tacto
• Clínica
• Ecosonograma: áreas
sólidas e hiperecogénicas.
• Determinación de
beta-HCG -
>100.000UI/LT
Diagnóstico
Otros:
• Quistes tecaluteínicos
• Hiperemesis gravídica
• Hipertiroidismo
• Preeclampsia antes de las 20
semanas de gestación
• Expulsión vaginal de vesículas
hidrópicas
• Anemia
Metrorragia
(80-90%)
AU > EG
beta HCG
>50-100.000
Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
Manejo
Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
Vaciamiento uterino mediante aspiración, seguido de un legrado de la cavidad
uterina.
En el 80% de los casos ocurre curación post tratamiento,
con involución uterina, regresión de quistes ováricos y cese del
sangrado.
Antes de realizar el vaciamiento:
• Hematología completa
• Urea, creatinina y pruebas hepáticas
• Pruebas tiroideas
• Medición de β-HCG cuantitativa en
sangre, antes y un día después del
vaciamiento
• Radiografía de tórax
• Ecografía pélvica
• ECG
Actualmente NO es recomendable
el uso de agentes Pgs para la
preparación del vaciamiento de un
embarazo molar.
Existe evidencia que avala la
seguridad del uso de la
oxitocina como retractor
uterino posterior al vaciamiento
molar.
• Cuantificación de Beta HCG:
A las 48 horas post vaciamiento.
Luego de manera semanal hasta lograr tres resultados negativos consecutivos.
Luego cada 2 meses hasta completar 6 meses.
• Usar anticonceptivos de 6 meses a un año.
• Quimioterapia inmediata solo si: • Titulo beta HCG se eleva o no se
negativiza durante el seguimiento
• Se detecta metástasis en
cualquier momento
Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
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  • 1. República Bolivariana de Venezuela IVSS Hospital Uyapar Servicio de Pediatría Universidad de Oriente - Núcleo Bolívar Ginceología y Obstetricia Monitor: Dr. Jorge Machado Internos de Pregrado: Arturo Rodriguez Karlenys Romero Karla Salerno Andrea Urbina Puerto Ordaz, Marzo 2022.
  • 2. Hemorragias de la 1ra mitad del embarazo CAUSAS OBSTÉTRICAS • Aborto. • Embarazo ectópico. • Enfermedad del trofoblasto. CAUSAS NO OBSTÉTRICAS • Cervicitis. • Infecciones vaginales. • Cuerpos extraños. • Laceraciones genitales • Cáncer cervicouterino
  • 3. OMS:  Expulsión o extracción de un embrión o un feto menor a 22 semanas, con un peso menor o igual a 500 gramos. Es la terminación de cualquier embarazo, de un feto que sea no viable se tiene que principalmente, en la mayoría de los casos ocurren por problemas de tipo genético (cuando no son provocados ABORTO INCIDENCIA:  15 a 20% de los embarazos terminan en aborto.  Cerca del 80% se presenta antes de las 12 semanas.
  • 4. SEGÚN SU RECURRENCIA:  Recurrente:2 abortos consecutivos  Habitual:3 o mas abortos consecutivos Probabilidad de que se presente un nuevo aborto:  Después de un aborto:20%  Después de dos abortos:30%  Después de tres abortos: 50% Clasificació n
  • 5. SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL QUE SE PRESENTE:  PRECOZ:Antes de las 12 semanas (80%)  TARDÍO: entre la 12- 21 semanas de gestación SEGÚN SU ETIOLOGÍA: Espontáneos Provocados. - Terapéutico. No terapéutico. Clasificació n
  • 6. ABORTO TEMPRANO FACTORES FETALES Desarrollo anormal del producto. Genéticas. FACTORES MATERNOS Edad avanzada. Infecciones. Enfermedades crónicas. Trastornos endocrinos. Anomalías inmunológicas Incompetencia cervical Infecciones Etiología ABORTO TARDÍO
  • 7. AMENAZA DEABORTO Hemorragia escasa,dolor en hipogastrio y cuello uterino sin modificaciones. TRATAMIENTO: Manejo ambulatorio,reposo absoluto, antiespasmódicos, reevaluación a las 48 horas. Categorías Clínicas del Aborto
  • 8. ABORTO EN EVOLUCIÓN El dolor y sangrado suelen ser mayores que en el tipo anterior. Al examen ginecológico se encuentran acortamiento del cuello uterino con permeabilidad del orificio cervical externo y parte del trayecto. TRATAMIENTO: Hospitalización, mismo esquema anterior. Categorías Clínicas del Aborto ABORTO INMINENTE ABORTO INEVITABLE
  • 9. Categorías Clínicas del Aborto ABORTO COMPLETO Expulsión total del feto, placenta y membranas con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. TRATAMIENTO: ambulatorio y se solicita ecografía transvaginal para confirmar el cuadro. ABORTO INCOMPLETO Expulsión parcial del producto de la concepción, hemorragia de carácter diverso, dolor tipo cólico de magnitud variable,dilatación cervical, volumen uterino es menor a la amenorrea. TRATAMIENTO: retirar los residuos de la cavidad.  Restos escasos  Restos mayores
  • 10. Categorías Clínicas del Aborto ABORTO SÉPTICO Es una entidad asociada con infección, diseminación de microorganismos y/o toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septicemia. PATOGÉNESIS:  Antecedentes de practicas abortivas ilegales  Infecciones polimicrobianas.  Activación local del sistemainmune y sus células efectoras.  Mecanismos sistémicos con sus células efectoras: Liberación de citoquinas, histamina,serotonina y leucotrienos.  Aumento de la permeabilidad capilar .
  • 11. •Infección limitada a los restos ovulares, posteriormente se disemina hacia las paredes uterinas en forma de metritis GRADO I •Extensión de la infección hasta los anexos, parametrio y peritoneo pélvico •Extensión de la infección más allá de la cavidad pelviana. •Produce - peritonitis generalizado, septicemia y choque séptico GRADO III Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015. Aborto Séptico: Clasificación GRADO II
  • 12. Signos indicativos de infección: Hipertermia, restos ovulares fétidos, dolor a la movilización del cuello uterino y los anexos. Temperatura > 38,5 °C • Antecedentes de maniobras abortivas Drenaje purulento a través de OCE • Leucocitosis > 15.000mm3 con neutrofilia. Hipersensibilidad Abdominal • Hipotensión no acorde con el sangrado genital Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. C R I T E R I O S Aborto Séptico
  • 13. Manejo como emergencia obstétrica, dependiendo del estado general de la paciente y de la clasificación clínica Amenaza de Aborto - Reposo y control clínico. - Antiespasmódicos - Progesterona Aborto inminente - Romper membranas - Legrado uterino. Aborto inevitable - Evacuación uterina - Oxitocina - Misoprostol - Legrado uterino Aborto en evolución - Hospitalizar (Evol. Espontánea) - Antiespasmódicos - Analgésicos opiáceos. Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
  • 14. HC FUR, características y síntomas, duración. Antecedentes médicos patológicos. EF – descartar signos de irritación peritoneal. Realizar tacto bimanual. Son pacientes de ARO III. Nivel de atención Si existe una condición de aborto retenido o feto muerto retenido se debe iniciar tratamiento con misoprostol para posterior realización de la aspiración al vacío previa expulsión del feto o huevo. Plan terapéutico Misoprostol 600microgrmos VO DU – Abortos incompletos sin complicaciones hemorrágicas ni infecciosas, menores de 12 semanas. Control en 7 días y advertir signos de alarma Alta de consulta externa Escaso sangrado, sin dolor y EF: cuello cerrado y útero involucionado, sin dolor a la palpación bimanual. Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
  • 15. ABORTO AMENAZA INMINENTE INEVITABLE INCOMPLET O COMPLETO DIFERIDO SEPTICO PRODUCTO Vivo vivo Vivo o muerto muerto Muerto Muerto Muerto SANGRADO Leve y oscuro Abundante y rojo rutilante Continuo y rojizo claro con liquido amniótico Persistente y rojizo con restos embrionarios Escaso y rojizo con producto completo Intermitente de color marrón Leve de color café verdoso con olor fétido DOLOR Leve tipo cólico En aumento y muy doloroso Contraccione s continuas Moderado tipo cólico Comienza a ceder el dolor No hay dolor ni contraccione s Abdominal y pélvico CERVIX No hay cambios Borramiento y dilatación menor de 2cm Borramiento y dilatación mayor 2cm Canal cervical permeable Canal cerrado y útero contraído No hay cambios Cerrado o en evolución ULTRASONID O Hemorragia decidual y coágulo subcortical con embrión vivo Expulsión en curso con embrión vivo Ruptura de Membranas con progreso al aborto Restos embrionarios en cavidad uterina y cavidad vaginal Útero involucionad o con restos embrionarios en cavidad vaginal Huevo muerto retenido en cavidad uterina Huevo muerto con datos inflamatorios locales o sistémicos TIPS Probable evolución a la expulsión embrionaria Evolución a la expulsión embrionaria Expulsión embrionaria que no se puede evitar Expulsión incompleta del embrión Expulsión embrionaria en su totalidad Embrión muerto que se mantiene en cavidad Embrión muerto por infección
  • 16. Es todo aquel producto de la gestación donde la implantación ocurre fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina. Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia.
  • 17. Reproducción asistida DIU EPI Edad avanzada Intervención tubárica previa Hábito tabáquico Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. Embarazo ectópico anterior Uso de drogas de la fertilidad
  • 18. • Tubárico (95%) más comunes Ampollar (70 %) Ístmico (12%) Intersticial (3%) Fimbrias 11% • Tubo-Ovárica • Cornual (2 %) • Ovárico (3%) • Abdominal (1,4 %) • Cervical (1%). • Intraligamentario (1%) Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2005 Clasificación: Según su ubicación
  • 19. Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015. Indemnidad del tejido que lo sostiene. Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica Existe ruptura de pared o de tejido de sostén pero por mecanismos hemostáticos hay una hemostasia Ausencia de indemnidad, solución de continuidad de la trompa uterina Clasificación: Según su comportamiento clínico
  • 20. • Embarazo ectópico no complicado  Atraso menstrual, metrorragia o spotting de cuantía variable asociado a síntomas de embarazo en una paciente hemodinámicamente estable y sin signos de irritación peritoneal. • Embarazo ectópico complicado  Rotura o estallido brusco de la trompa grávida con hemoperitoneo. La rotura suele producirse entre las 6-8 Semanas. Triada clásica compuesta por: amenorrea, dolor hipogástrico y tumor anexial. Factores de riesgo de rotura tubaria: β- HCG > 10.000 mUI/ml al momento del diagnóstico y EE ubicado en ampolla o itsmo. Al examen físico: dolor a la palpación abomino-pélvica, dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas (“grito del Douglas”), El EE no complicado tiene consistencia blanda y elástica, pero si hay hemorragia se torna de consistencia firme. Presentación Clínica
  • 21. Dolor en hipogastrio y ambas fosas ilíacas (90%) Amenorrea (retraso menstrual) (75-80%) Sangrado transvaginal 20% inestable hemodinámicamente (ruptura) Dolor pélvico Aumento tamaño del útero Nauseas Congestión mamaria Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015. Dispaneuria Tumoración anexial dolorosa Síntmas embarazo temprano
  • 22. Manifestaciones clínicas Concentraciones B- hCG sérica >3500mIU/ml Progesterona sérica <5ng/ml 10-25ng/ml Eco transvaginal (patrón endometrial trilaminar) 5 semanas Biopsia Laparoscopia Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015.
  • 23. Conducta expectante • Criterios de inclusión: -Asintomática -Hemodinamicamente estable -Deseo genésico -Trompa integra -Beta HCG menor a 1000mUL -Consentimiento informado Quirúrgico • Laparoscópica o Laparotomía • Salpingotomía (ectópico roto, no desea fertilidad futura) Médico • Metrotexato: Inhibe la multiplicación celular. Criterios de inclusión: • -Hemodinamicamente estable • -Sin signos de rotura del embarazo ectópico • -Diámetro máximo no superior a 3mm • -HCG inferior a 5000mUI/ml • Día 1: Methotrexate 50mg/m2 VIM. • Día 4: evaluar niveles de B-hCG • Día 7: evaluar.. Si incrementan valores – administrar otra dosis igual • Día 14: si persiste – se indica cirugía. Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015.
  • 26. Grupo de condiciones benignas o malignas que ocurren en las mujeres en edad reproductiva, en las cuales existe degeneración del tejido derivado del co-rion, con abundante producción de HCG. Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015.
  • 27. ET molar Mola hidatiforme parcial (MHP) Mola hidatiforme completa (MHC) Mola invasora (MI) ET no molar Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP) Tumor trofoblástco epitelioide No clasificable Tumores trofoblásticos misceláneos Sitio placentario exagerado Nódulo o placa del sitio placentario Fuente: Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS.2014 / Obstetricia Moderna. Aller J, Pages G. / Williams obstetricia. 2015.
  • 28. Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositario, ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y proliferación del epitelio trofoblástico. Completa No tiene elementos fetales ni tejido embrionario, solo tejido de origen trofoblastico Macroscópicamente Tumoración esponjosa con un gran número de vesículas de tamaños variables llamado racimo de uvas. Se caracteriza anatomopatológicamente por presentar proliferación trofoblástica, hiperplasia difusa de magnitud moderada a severa (anaplasia), con vasos capilares escasos, asociada a edema vellositario difuso e intenso. La placenta se ve llena de
  • 29. Incompleta Está coexiste con parte de tejido fetal o embrionario, fallece antes de las 12 semanas. Macroscópicamente • Restos ovulares similares a los de un aborto incompleto. Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021. Se caracteriza anatomopatológicamente por la presencia de proliferación trofoblástica focal, leve a moderada (con atipias leves), con capilares, y edema vellositario variable y focal. En el tejido molar son detectables elementos fetales.
  • 30. Invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. Se desarrolla en el 15-20% de las molas completas, 1-5% de molas parciales y muy infrecuentemente de otro tipo de gestaciones. Invade directamente el miometrio subyacente, persiste en el tiempo o da metástasis. Invasiva Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
  • 31. Es un tumor epitelial altamente maligno que puede crecer a partir del trofoblasto de embarazos normales, aunque con mayor frecuencia de una mola hidatidiforme. Se origina en: 50% Embarazo Molar 25% Embarazo a término 20% Abortos 5% Embarazos Ectópicos Histológicamente: cito y sincitiotrofoblasto anaplásico En general las metástasis correspondan a coriocarcinoma No se identifican vellosidades coriales Pulmon* Vagina Higado SNC Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
  • 32. Al tacto • Clínica • Ecosonograma: áreas sólidas e hiperecogénicas. • Determinación de beta-HCG - >100.000UI/LT Diagnóstico Otros: • Quistes tecaluteínicos • Hiperemesis gravídica • Hipertiroidismo • Preeclampsia antes de las 20 semanas de gestación • Expulsión vaginal de vesículas hidrópicas • Anemia Metrorragia (80-90%) AU > EG beta HCG >50-100.000 Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
  • 33. Manejo Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021. Vaciamiento uterino mediante aspiración, seguido de un legrado de la cavidad uterina. En el 80% de los casos ocurre curación post tratamiento, con involución uterina, regresión de quistes ováricos y cese del sangrado. Antes de realizar el vaciamiento: • Hematología completa • Urea, creatinina y pruebas hepáticas • Pruebas tiroideas • Medición de β-HCG cuantitativa en sangre, antes y un día después del vaciamiento • Radiografía de tórax • Ecografía pélvica • ECG Actualmente NO es recomendable el uso de agentes Pgs para la preparación del vaciamiento de un embarazo molar. Existe evidencia que avala la seguridad del uso de la oxitocina como retractor uterino posterior al vaciamiento molar.
  • 34. • Cuantificación de Beta HCG: A las 48 horas post vaciamiento. Luego de manera semanal hasta lograr tres resultados negativos consecutivos. Luego cada 2 meses hasta completar 6 meses. • Usar anticonceptivos de 6 meses a un año. • Quimioterapia inmediata solo si: • Titulo beta HCG se eleva o no se negativiza durante el seguimiento • Se detecta metástasis en cualquier momento Fuente: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.

Notas del editor

  1. las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por múltiples estructuras quísticas que representan una dilatación vellositaria de grado variable, asociada a áreas de proliferación trofoblástica (tanto cito como sincitiotrofoblasto), también de magnitud variable.
  2. La metrorragia de la primera mitad del embarazo, habitualmente del primer trimestre, es el síntoma más frecuente de presentación de esta enfermedad. La altura uterina mayor que la correspondiente a la edad gestacional se debe a la presencia de gran cantidad de masa trofoblástica intrauterina, manifestada además por niveles significativamente elevados de β-HCG. Los quistes tecaluteínicos, son tumores ováricos, de contenido seroso sanguinolento, que surgen debido a la hiperestimulación ovárica por los altos niveles de β-hCG. Los quistes tecaluteínicos son generalmente bilaterales y pueden alcanzar gran tamaño (6 a 12 cm). Su resolución espontánea puede tomar de semanas a meses después de la evacuación uterina. La tasa de complicación (principalmente torsión) alcanza el 1-2%. Es posible prevenir la torsión ovárica, descomprimiendo por punción guiada bajo ecografía o por visión laparoscópica aquellos quistes de gran tamaño. En toda mujer con preeclampsia antes de las 20 semanas de embarazo, debe descartarse un embarazo molar. Tal forma de preeclampsia puede ser muy severa, con complicaciones como el edema pulmonar agudo y alto riesgo de muerte; como toda preeclampsia, su control y resolución se alcanzan con la interrupción del embarazo. En cuanto a las formas de presentación clínica de la mola parcial, ésta no comparte el espectro variado de la mola completa. La metrorragia sigue siendo el signo de presentación más frecuente (75% de los casos), pero en menor cantidad en comparación con la mola completa. La mola parcial puede asemejar síntomas de aborto, aborto incompleto o aborto retenido (90% de los casos). En la ultrasonografía, la mola parcial no muestra el aspecto característico del embarazo molar. Vale decir, una cavidad uterina "llena" de múltiples áreas hipoecogénicas pequeñas, con buen refuerzo acústico posterior, aspecto denominado panal de abejas, racimo de uvas o copos de nieve (como se mencionó anteriormente). Muy por el contrario, en la mola parcial el espectro abarca desde una ultrasonografía obstétrica normal, hasta una francamente alterada, con alteraciones que incluyen los estigmas fetales propios de las cromosomopatías y/o aumento del grosor placentario, asociado a cambios hidrópicos de la placenta. a. β-HCG: es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblástica. Hoy día tiene mucha importancia para definir el diagnóstico, el pronóstico, respuesta a tratamiento y seguimiento. En esta enfermedad, los valores plasmáticos de β-hCG son mayores que en un embarazo normal, a menudo excediendo las 100.000 mUI/ml. Frente al diagnóstico diferencial (con síntomas de aborto o un embarazo ectópico), el seguimiento de β-hCG confirma la enfermedad trofoblástica gestacional. b. Ultrasonido: Es un método confiable y sensible para el diagnóstico. En la mola completa se observa un patrón ecográfico descrito como “panal de abeja”, en “tormenta de nieve” o “queso suizo”, (caracterizado por áreas sólidas e hiperecogénicas con formas diversas intercaladas con áreas líquidas de tamaño variable) ocupando por completo la cavidad uterina asociado a ausencia de embrión o feto. En la mola parcial es posible ver un embrión o feto y áreas vesiculares focales en el trofoblasto. Además, en los anexos pueden verse quistes teca-luteínicos como consecuencia de los altos niveles de B-hCG.
  3. Otro punto importante en la técnica del vaciamiento se refiere a la seguridad y utilidad de "inducir el vaciamiento uterino" con oxitocina y/o derivados de prostaglandinas, tal como se hace en el aborto retenido. La evidencia disponible indica que su utilización en este grupo de pacientes conlleva un mayor riesgo de sangrado y de enfermedad trofoblástica persistente. Además, la mayoría de ellas igual requerirá una evacuación "instrumental" para completar el procedimiento. Por lo tanto, actualmente NO es recomendable el uso de estos agentes para la preparación del vaciamiento de un embarazo molar. Una consideración distinta debe hacerse para el uso de retractores uterinos, principalmente oxitocina, posterior al vaciamiento molar. Existe evidencia que avala la seguridad de su uso como retractor uterino en esta condición. La oxitocina disminuye las complicaciones hemorrágicas potenciales, particularmente durante el vaciamiento de úteros de gran tamaño.
  4. de alto riesgo de persistencia definido como pacientes con B-hCG mayor a 100.000, quistes teca-luteínicos mayor a 6 cm y útero mayor a lo que corresponde a edad gestacional.