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     HERNIA HIATAL Y
    ENFERMEDAD POR
        REFLUJO
                                                                             HERNIA
    GASTROESOFAGICO
                                                                             HIATAL
   DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL




                                                                                                               CLASIFICACIÓN
         DEFINICIÓN                                                             Tipo I
                                                                             (deslizante)
                                                                                              • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino
                                                                                                posterior
                                                                                              • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya
                                                                                                pared posterior está formada por el estómago


                                  Prolapso del                                   Tipo         • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias
                                   estómago           La hernia hiatal                          en posición normal
                               proximal hacia el      es una condición     (paraesofágica o   • Unión esófago-gástrica localizada en su posición
                               tórax a través del
                                hiato esofágico
                                                       esencialmente
                                                          adquirida
                                                                           por rodamiento)      intraabdominal normal
                                 del diafragma.




                                                       Anormalidades
                               Frecuente de las
                                                       más frecuentes
                                   hernias
                                                       que afectan el
                               diafragmáticas,
                                                        TGI superior




                                    CLASIFICACIÓN
                   • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino
                                                                                Mixta    • Dislocacion cefálica de
     Tipo I          posterior                                               (combinada) cardias y el fondo gástrico
  (deslizante)     • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya
                     pared posterior está formada por el estómago


      Tipo         • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias
                     en posición normal
(paraesofágica o   • Unión esófago-gástrica localizada en su posición
por rodamiento)      intraabdominal normal




                                                                                                                                                              1
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                                          epidemiología
              La incidencia de hernia
              hiatal se estima en 5 por
                1000 en la población
                       general

        La edad de
     presentación más
  frecuente es entre 4ª a
   6ª década de la vida


              No existe diferencia en
                  cuanto al sexo
                                                          FISIOPATOLOGIA
 Hernias paraesofágicas
 son más frecuentes en
      mujeres 4:1




       Fisiopatología                                           EEI
Incompetencia del EEI
                                                          PRESION DEL EEI
 Defectos anatómicos


Pruebas fisiológicas de
                                                          EXTENSION
  vigilancia del pH                                       INTRABDOMINAL
      esofágico


      60% HPE                                             LONGITUD
                                                          TOTAL
       71% HD




          Perdida de fijación esofágica
                    normal
• Disminuye
  capacidad del
  cuerpo del
  esófago para
  movimientos de
  propulsión.

• Mayor
  exposición jugo
  gástrico




                                                                                    2
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   ASINTOMATICOS                                         SINTOMATICOS


        X anomalías
     funcionales RGE y                                     > manifestaciones
      mecánicas de EEI

    PIROSIS                                               PIROSIS
                                                                                          RIESGO;
  REGURGITACION                                        REGURGITACION
                          Edema de la mucosa                                           Sangrado exesivo
    DISFAGIA                Anillo de schatzki
                                                       DISFAGIA Y PLENITUD                  Volvulo
                                                          POSTPRANDIAL               Infarto de estomago
                                Estenosis
 BRONCOASPIRACION        Alteracions peristalticas        ANEMIA                Ulceracion, perforacion y sepsis
                                                                                 DISNEA               DOLOR
    ERUCTOS                                                                    SECUNDARIA          INSPIRATORIO
                                                     COMPLICACIONES
       DOLOR                                          RESPIRATORIAS            NEUMONIA                 TOS
   RETROESTERNAL




                                                     • Rx de tórax.


DIAGNOSTICO
                                                     •Niveles
                                                      hidroaéreos




                                                     • Esofagoscopia
• Serie                                              • Hernia hiatal por
  esofagogastrica.
  esofagogastrica.                                     deslizamiento:

                                                     • Bolsa con pliegues
                                                       gástricos .
• Hernia hiatal
                                                     • arriba de impresión
  por
                                                       diafragmática.
  deslizamiento.
                                                     • 2cm unión escamo
                                                       columnar - borde
• Hernia                                               diafragma.
  paraesofágica
                                                     • Hernia mixta: ½ bolsa
                                                       unión GE




                                                                                                                      3
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• Esofagoscopia                                                                               Diagnóstico
                                                                                              diferencial
• Hernia
  paraesofágica.
  paraesofágica.                                                                  colelitiasis     Diverticulitis                Úlcera péptica




• Orificio adyacente                                                               acalasia
                                                                                                     Estenosis                     Espasmo
                                                                                                     esofágica                     esofágico
  a unión
  gastroesofágica.
                                                                                    Lesión
                                                                                                 Cardiovasculares                  Esofagitis
                                                                                  neoplasica
• Ascienden pliegues
  gástricos.




Dolor esofágico vs patología cardiaca:
• Dolor retroesternal
• Dolor de la primera deglución.
                                                                 ¿?
                                                               ECG Y
Hernia esofágica vs angina:
                • Dolor postprandial en decúbito
                                                              Enzimas
                                                              cardiacas          TRATAMIENTO
     Hernia     • Calma al ponerse de pie y
                  caminar

                • Dolor desaparece con
     Hernia       antiácidos

               • Dolor consecutivo a esfuerzos
    Angina
               • Calma con vasodilatadores y repóso




              MEDICO                                                              QUIRURGICO
    Dependera de las manifestaciones clinicas
    muchos de los cuales tienen hernia directa,
    asintomaticos y no requieren tratamiento.                                                             Indicado en el
                                                                                                                                        Cuando la
                                                                                                                                        presion del
                                                                                                         15% que tienen
                                                                                                                                    esfinter esofagico
                                                                                                         sintomatologia
                                                                                                                                    inferior es menor
                                                                                                         persistente aun
                                                                                                                                     de 6mm de Hg o
                                                                                                        con tratamiento
     Si hay sintomas       • Comidas frecuentes y de poca cantidad con
                             alimentos bajos en grasas y altos en proteinas
                                                                                                        medico adecuado.
                                                                                                                                    con desarrollo de
                                                                                                                                         estenosis.
    por insuficiencia      • Procurar dieta que ayude a disminuir indice de
                             masa corporal
      del esfinter el      • FARMACOLOGICO:                                                            Cuando se realiza el
    tratamiento sera         • Bloqueadores H2 o de la bomba de protones
                               durante 8 - 12 semanas produce remision de
                                                                                                       tratamiento quirurgico
                                                                                                       existen tres aspectos

       semejante a             los sintomas pero hay recurrencia despues de
                               suspenderse
                                                                                                       discutibles
                                                                                                       • Las indicaciones para

      esofagitis por         • Procineticos como CISAPRIDA Y
                               METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono
                                                                                                         la reparacion
                                                                                                       • El procedimiento

         reflujo:              del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica                           quirurgico
                                                                                                       • Función de la
                                                                                                         fundoplicatura




                                                                                                                                                             4
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 • La mayoria de
   los cirujanos                                   ENFERMEDAD POR
   recomienda la
   adicion de un
   procedimiento
                                                       REFLUJO
   antireflujo
   sistematico
                                                   GASTROESOFAGICO
   despues de la
   reparacion de la
   hernia.
 • La más utilizada
   es la de Nissen




                             Definiciones                              Definiciones
                                            • Enfermedad por reflujo
• Reflujo       gastroesofágico               gastroesofágico (ERGE)
  (RGE)
   – Paso de contenido gástrico
     o intestinal a la luz del
                                               – Pacientes que
     esófago en ausencia de
                                                 experimentan síntomas
     náuseas,     vómitos     o
                                                 molestos relacionados
     eructos.
                                                 con el RGE.

    – El reflujo es un fenómeno
      fisiológico que sucede
      especialmente después de                 – Pacientes que sufren
      las comidas, durante un                    complicaciones como
      breve período de tiempo                    consecuencia del RGE




                             Definiciones
• Esofagitis por reflujo

    – Consecuencia de la
                                              • Prevalencia
      existencia de RGE                         esofagitis
      patológico que                              – 2-5 % de la
      produce                                       población general
      alteraciones                                – 30-50 % entre
      inflamatorias de la                           población con
      mucosa esofágica                              síntomas de reflujo
                                              • Sexo
    – 60% de los                                  – ERGE masculino =
      pacientes con                                 femenino
      síntomas típicos no                         – Esofagitis masculino
      presentan alteración                          > femenino (2-3:1)
      alguna en la
      endoscopia




                                                                                              5
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                                                                                                  Epidemiología de la ERGE


                                                                                        Pequeña proporción de pacientes


CLASIFICACION
                                                                                          - Complicaciones de la esofagitis                                         ERGE grave
                                                                                                                                         Hospitalizados
                                                                              Proporción moderada de pacientes
                                                                                 - Síntomas más molestos y/o                                                            ERGE moderada
                                                                                 persistentes                                          Tratados
                                                                                                                                    ambulatoriamente

                                                                                 Gran mayoría de los
                                                                                                                                            Detectados                          ERGE leve
                                                                                 pacientes:
                                                                                                                                           por encuestas
                                                                                   - Síntomas leves y
                                                                                    esporádicos
                                                                                    - No suelen requerir
                                                                                    asistencia médica




                                                                                              Clasificación Manifestaciones RGE
  Fisiopatología de la ERGE
 Disfunción            Incompetencia                             Factores                                                     Reflujo Gastroesofágico
     EEI             barrera antirreflujo                       anatómicos
Hipotonía Factores    Reflujo                                                                    Síndromes esofágicos                                          Síndromes extraesfágicos
  basal   Permisivos patológico


Relajaciones                                                                  Síndromes sintomáticos        Síndromes con daño esofágico       Asociación establecida           Asociación propuesta
transitorias                                        Barrera mucosa
                                                Aclaramiento Esofágico

                                                                  Factores          Reflujo típico              Esofagitis por reflujo             Tos por reflujo                     Faringitis
                                                                              Dolor torácico por reflujo        Estenosis por reflujo           Laringitis por reflujo                  Sinusitis
         H+ Pepsina Bilis                                        Defensivos
       Enzimas Pancreáticas No ERGE      ERGE                                                                    Esófago de Barrett               Asma por reflujo           Fibrosis pulmonar idiopática
Factores                                           Esofagitis                                                 Adenocarcinoma esofágico        Erosión dental por reflujo        Otitis media recurrente
                         No Esofagitis
Agresivos




                   Clínica
                                                                              • Otros síntomas
                                                                                                                   Clínica
• Síntomas típicos
  – Pirosis (40% NO signos esofagitis)                                              – Dolor
                                                                                      torácico(mas
     • Quemazón retroesternal                                                         común)
  – Regurgitación ácida                                                             – Disfagia sin
     • Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia                              alteración
                                                                                      identificable
       orofaringe y boca
                                                                                    – Hipersalivación
     - SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía
                                                                                    – Sensación de
    Predominantemente después de las comidas                                          globo faríngeo
    Puede haber dolor epigástrico                                                   – Odinofagia
    Con frecuencia existen alteraciones del sueño                                   – Eructo, náusea,
                                                                                      hipo




                                                                                                                                                                                                            6
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                            Clínica                 Historia Natural
• Manifestaciones
  extraesofágicas                     • Enfermedad crónica
   – Laringitis                         benigna.
     posterior
   – Asma inducida                       – Complicaciones
                                           rara vez causa
     por reflujo                           de muerte
   – Tos crónica                         – Morbilidad
   – Erosiones                             considerable
     dentales
                                             • Interfiere
   – Posibles                                  con vida
      • Faringitis,                            cotidiana: 
        sinusitis, otitis                      calidad de
        media                                  vida




                                               Historia Natural
• Enfermedad
  crónica.                                   Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general



   – Síntomas                                                 30-50 %
     episódicos de
     intensidad                                                                       Sin Esofagitis
     variable                                                                         Esofagitis Erosiva

   – Periodos                                                      50-70 %
     intermitentes
     de remisión




                   Historia Natural
                                           – Esofagitis:
                                              • Raramente
   • Evolución:                                 agravamiento de
                                                lesiones.
      – No esofagitis:
                                              • Poca tendencia a
                                                curación
          • No la desarrollan en                espontánea.
            futuro 85-95 %.
                                              • Recurrencia
          • Empeoran 5-15 %                     elevada
                                                  – 80 % a las
                                                    30 semanas
                                                    de
                                                    suspender
                                                    tratamiento




                                                                                                               7
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       Reflujo Sin Esofagitis                                    Reflujo Con Esofagitis


                                                                                                          Curación
                                                                                70-90%
                  35-45 %              Persisten síntomas
                                                                                         10-30 %
                                                                                                          Recurrencia
                                       Evolucionan a
                                                                                                          síntomas y/o daño
                                       esofagitis erosiva
                                                                                                          tisular
               5-15 %                  Curan o mejoran
                            50 %       espontaneamente
                                                                    20   % tendrá complicaciones
                                                                        –Barret 8-20% (40% estenosis)
                                                                        –Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG)
                                                                        –Úlceras 2-7 %
                                                                        –Hemorragia < 2%.




               Diagnósticos                                               Diagnóstico
               Diferenciales                                • Valor de los síntomas:

   •   Esofagitis infecciosa                                   – Sensibilidad 75-83 %
   •   Esofagitis por fármacos                                   Especificidad 55-63 %

   •   Enfermedad coronaria
                                                               – Interpretación poco
   •   Trastornos motores esofágicos                             precisa de los términos.
   •   Úlcera péptica
                                                               – Paciente con síntomas
   •   Enfermedad tracto biliar                                  típicos generalmente no
   •   Neoplasia esofágica                                       requiere exploraciones
                                                                 diagnósticas




                                                                              Diagnóstico:
• Valor del ensayo
  empírico con fármacos                                                       Endoscopia
  inhibidores de la
  bomba de protones.                                           • Técnica de
                                                                 elección para
   – Simple y mejor                                              evaluar esofagitis
     tolerada que                                              • Sensibilidad baja:
     cualquier                                                   > 50% sin
     exploración.                                                lesiones
                                                               • No correlación
   – Sensibilidad 78 %,                                          gravedad /
     especificidad 54 %                                          frecuencia de
                                                                 síntomas y
                                                                 gravedad de las
                                                                 lesiones




                                                                                                                                      8
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  • No indicada en
    pacientes con
                                           Indicaciones Endoscopia
    síntomas típicos
     – Baja
       probabilidad de          • Síntomas de
       complicaciones.            alarma:

  • No necesaria,                   – Pérdida de peso
    generalmente, en                – Anemia
    seguimiento.                    – Hemorragia
                                      digestiva
  • Biopsia no                      – Disfagia
    necesaria
    diagnóstico
    rutinario




                                             Diagnóstico:
                                              pHmetría
• Síntomas
  persistentes/progresivos a
  pesar de ttº.

                                • Mejor método para :
• Síntomas esofágicos en
  inmunodeprimidos.
                                    – Determinar la
                                      exposición ácida
• Úlceras, estenosis o masas          esofágica.
  en radiología
                                    – Relación síntomas
                                      con reflujo.

                                • Suficientemente sensible
                                  para patrón oro




 • Indicaciones:

    – Confirmar RGE en
      pacientes no responden
      a tratamiento y con
      endoscopia normal.

    – Documentar RGE ácido
      en pacientes con
      endoscopia normal y
      considerados para
      cirugía antirreflujo.

    – Síntomas no típicos y
      extraesofágicos de RGE.

    – Sospecha RGE tras
      cirugía antirreflujo




                                                                             9
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                     Diagnóstico:              • Evaluación
                                                 trastornos

                     Manometría
                                                 motilidad
                                                 esofágica:
 • Utilidad en síntomas
   no típicos:                                     – Primarios /
                                                     Secundarios /
                                                     Inespecíficos
     – Dolor torácico
       atípico.
     – Disfagia                                • Previo a Cirugía:
       intermitente.
                                                   – Exclusión de
 • Tono EEI /                                        trastornos de la
   descartar otras                                   motilidad
   patologías                                        esofágica
   esofágicas




                 Diagnóstico:
                                                                            ERGE CLÍNICO
                                                       No síntomas alarma
                                                                                                       Síntomas refractarios

               Impedanciometría                 Tratamiento
                                                        Refractariedad
                                                                                                       Síntomas alarma




    • Técnica de reciente desarrollo                                     Endoscopia digestiva alta
    • Simultánea con pHmetría
                                                               Normal             Hernia Hiatal       Esofagitis erosiva
    • Permite detectar cualquier tipo de RGE
        – Ácido
                                                                                  Tratamiento        Barret     Estenosis
        – No ácido                                       Síntomas no típicos
                                                         Síntomas refractarios
        – Débilmente ácido                               Evaluación pre-cirugÍa
                                                                                                  Seguimiento


                                                                                    Manometría            Radiología Baritada
                                                                                    pHmetría




          Tratamiento Médico                           Tratamiento Farmacológico
• Estilo de vida:                              • Antiácidos y
                                                 alginatos:
    – Evitar fármacos que
      empeoren el reflujo
    – Evitar comidas copiosas y                   – Control puntual
      ricas en grasas
    – Evitar sobrepeso y tabaco
                                                    de síntomas leves.
    – Evitar ejercicio físico
      intenso
    – Evitar decúbito hasta >1
                                                  – No impacto sobre
      hora después de comer                         curación
    – Dormir con cabecera                           esofagitis.
      elevada 15-30 cm




                                                                                                                                   10
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• Procinéticos:

   – Metoclopramida,
     Domperidona,
     Cinitaprida

   – Evidencia limitada
     ¿regurgitación?.

• Antisecretores:
                              TRATAMIENTO
                               QUIRURGICO
   – Antagonistas H2
     (Anti H2)
   – Inhibidores
     bomba protones
     (IBP)




                          • Indicaciones:

                             – Fracaso
                               medicación.-
• Objetivo:
                                • Recurrencia
                                  frecuentes.
                                • Intolerancia al
                                  tratamiento.
                                  farmacológico
                                • Complicaciones
                                  sin respuesta a
                                  tratamiento
   – Reconstruir                  médico.
     una barrera
     antirreflujo.           – Deseo expreso del
                               paciente




• Contraindicaciones:        – Éxito 90 % :
   – Edad avanzada
     con                        • Control
     enfermedades                 síntomas,
     asociadas.                   exposición
                                  ácida, ausencia
   – Sintomatología               lesiones
     funcional                    endoscópicas.
     importante.

   – ¿Función                – Experiencia
     peristáltica              cirujano
     esofágica pobre o         determinante
     inexistente?              resultados a corto
                               y largo plazo




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• Eficacia
  comparable al                                                                                                       Anti-H2 o cisaprida


  tratamiento
  médico:                                                                                                                   Síntomas
                                                                                                                           persistentes

                                                                                        Sin endoscopía
                                                                                               o
                                                                                         endoscopía                   IBP a dosis normal
                                                                                                                                                                         Control de los
                                                                                           negativa                      2-4 semanas
                                                                                                                                                                           síntomas
                                                                                               o
   – Pero hasta 40 %                                                                       esofagitis
                                                                                          grado A y B

     precisan tomar                                                                                                         Síntomas
                                                                                                                           persistentes

     alguna dosis
     IBP                                                                                                               IBP a altas dosis
                                                                                                                         1-2 semanas



                                                                                                                            Síntomas                    Realizar endoscopía        Revisar síntomas,
                                                                                                                           persistentes                 (si no se ha hecho)           pH-metría




              Flujograma de tratamiento.                                                             Flujograma de tratamiento.
                                                                                                          IBP dosis normal        Control de los                                          IBP dosis
                                                                                                             8 semanas              síntomas                                               normal
                    Sin recurrencia     Descontinuar
                    de los síntomas     tratamiento

                                                                                                                                                                                           Cirugía
                                                                                                             Síntomas                                       Esofagitis
                                                                        Cirugía                                                     Endoscopía                                            antireflujo
                                                                                                            persistentes                                    negativa
                                                                       antireflujo
     Tratamiento      Prueba de                                                             Esofagitis
    farmacológico     retiro del                                                           grados C y D                                                     Esofagitis
       exitoso       medicamento       Endoscopía        Reiniciar
                                          previa:      tratamiento
                                        negativa o
                                                                       Prueba para
                                       grados A y B
                                                                      disminuir dosis                      IBP dosis doble        Control de los                                          IBP dosis
                     Recurrencia                                                                             8 semanas              síntomas                                                doble
                    de los síntomas


                                                                                                                                                            Esofagitis
                                                                                                                                    Endoscopía
                                      Sin endoscopía                  Esofagitis                                                                            negativa
                                                        Endoscopía                                                                                                                         Cirugía
                                           previa                    grados C y D
                                                                                                                                                                                          antireflujo
                                                                                                                                                            Esofagitis

                                                                                                                                                                                          IBP dosis
                                                                                                             Síntomas                            Revisar síntomas,                         doble o
                                                                                                            persistentes                            pH-metría                               mayor




  CONCLUSIONES




                                                                                                                                                                                                             12
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• El reflujo suele ser asintomático si no                Cirugía antirreflujo.
  existe esofagitis. La pirosis es el        Indicaciones:
  síntoma más frecuente.
                                             • ERGE refractaria.
• Las mediciones de pH mediante un           • Esofagitis grado 2 o superior
  pequeño electrodo colocado 5 cm por        • Estenosis que no se controla con
  encima del EEI permite diagnosticar la       dilataciones.
  presencia de RGE ácido y cuantificarlo     • Hemorragia.
  mediante mediciones ambulatorias de        • Síntomas respiratorios.
  24 horas.                                  • Hernia hiatal paraesofágica




• La cirugía obtiene un mejor y más                 UN VERDADERO
  duradero control del reflujo que los
  tratamientos médicos.                                PLACER
                                                     CONOCERLES
• Disminuye la aparición de displasia y la
  progresión de la ya existente (aunque
  no elimina por completo el riesgo de
  malignización, que queda reducido a un
                                                     COMPROMISO,
  6%).                                                ENTREGA Y
                                                       CORAJE




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Hernia hiatal, esofagitis y erge

  • 1. 02/03/2013 HERNIA HIATAL Y ENFERMEDAD POR REFLUJO HERNIA GASTROESOFAGICO HIATAL DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL CLASIFICACIÓN DEFINICIÓN Tipo I (deslizante) • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago Prolapso del Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias estómago La hernia hiatal en posición normal proximal hacia el es una condición (paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posición tórax a través del hiato esofágico esencialmente adquirida por rodamiento) intraabdominal normal del diafragma. Anormalidades Frecuente de las más frecuentes hernias que afectan el diafragmáticas, TGI superior CLASIFICACIÓN • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino Mixta • Dislocacion cefálica de Tipo I posterior (combinada) cardias y el fondo gástrico (deslizante) • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal (paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posición por rodamiento) intraabdominal normal 1
  • 2. 02/03/2013 epidemiología La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la población general La edad de presentación más frecuente es entre 4ª a 6ª década de la vida No existe diferencia en cuanto al sexo FISIOPATOLOGIA Hernias paraesofágicas son más frecuentes en mujeres 4:1 Fisiopatología EEI Incompetencia del EEI PRESION DEL EEI Defectos anatómicos Pruebas fisiológicas de EXTENSION vigilancia del pH INTRABDOMINAL esofágico 60% HPE LONGITUD TOTAL 71% HD Perdida de fijación esofágica normal • Disminuye capacidad del cuerpo del esófago para movimientos de propulsión. • Mayor exposición jugo gástrico 2
  • 3. 02/03/2013 ASINTOMATICOS SINTOMATICOS X anomalías funcionales RGE y > manifestaciones mecánicas de EEI PIROSIS PIROSIS RIESGO; REGURGITACION REGURGITACION Edema de la mucosa Sangrado exesivo DISFAGIA Anillo de schatzki DISFAGIA Y PLENITUD Volvulo POSTPRANDIAL Infarto de estomago Estenosis BRONCOASPIRACION Alteracions peristalticas ANEMIA Ulceracion, perforacion y sepsis DISNEA DOLOR ERUCTOS SECUNDARIA INSPIRATORIO COMPLICACIONES DOLOR RESPIRATORIAS NEUMONIA TOS RETROESTERNAL • Rx de tórax. DIAGNOSTICO •Niveles hidroaéreos • Esofagoscopia • Serie • Hernia hiatal por esofagogastrica. esofagogastrica. deslizamiento: • Bolsa con pliegues gástricos . • Hernia hiatal • arriba de impresión por diafragmática. deslizamiento. • 2cm unión escamo columnar - borde • Hernia diafragma. paraesofágica • Hernia mixta: ½ bolsa unión GE 3
  • 4. 02/03/2013 • Esofagoscopia Diagnóstico diferencial • Hernia paraesofágica. paraesofágica. colelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica • Orificio adyacente acalasia Estenosis Espasmo esofágica esofágico a unión gastroesofágica. Lesión Cardiovasculares Esofagitis neoplasica • Ascienden pliegues gástricos. Dolor esofágico vs patología cardiaca: • Dolor retroesternal • Dolor de la primera deglución. ¿? ECG Y Hernia esofágica vs angina: • Dolor postprandial en decúbito Enzimas cardiacas TRATAMIENTO Hernia • Calma al ponerse de pie y caminar • Dolor desaparece con Hernia antiácidos • Dolor consecutivo a esfuerzos Angina • Calma con vasodilatadores y repóso MEDICO QUIRURGICO Dependera de las manifestaciones clinicas muchos de los cuales tienen hernia directa, asintomaticos y no requieren tratamiento. Indicado en el Cuando la presion del 15% que tienen esfinter esofagico sintomatologia inferior es menor persistente aun de 6mm de Hg o con tratamiento Si hay sintomas • Comidas frecuentes y de poca cantidad con alimentos bajos en grasas y altos en proteinas medico adecuado. con desarrollo de estenosis. por insuficiencia • Procurar dieta que ayude a disminuir indice de masa corporal del esfinter el • FARMACOLOGICO: Cuando se realiza el tratamiento sera • Bloqueadores H2 o de la bomba de protones durante 8 - 12 semanas produce remision de tratamiento quirurgico existen tres aspectos semejante a los sintomas pero hay recurrencia despues de suspenderse discutibles • Las indicaciones para esofagitis por • Procineticos como CISAPRIDA Y METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono la reparacion • El procedimiento reflujo: del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica quirurgico • Función de la fundoplicatura 4
  • 5. 02/03/2013 • La mayoria de los cirujanos ENFERMEDAD POR recomienda la adicion de un procedimiento REFLUJO antireflujo sistematico GASTROESOFAGICO despues de la reparacion de la hernia. • La más utilizada es la de Nissen Definiciones Definiciones • Enfermedad por reflujo • Reflujo gastroesofágico gastroesofágico (ERGE) (RGE) – Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del – Pacientes que esófago en ausencia de experimentan síntomas náuseas, vómitos o molestos relacionados eructos. con el RGE. – El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de – Pacientes que sufren las comidas, durante un complicaciones como breve período de tiempo consecuencia del RGE Definiciones • Esofagitis por reflujo – Consecuencia de la • Prevalencia existencia de RGE esofagitis patológico que – 2-5 % de la produce población general alteraciones – 30-50 % entre inflamatorias de la población con mucosa esofágica síntomas de reflujo • Sexo – 60% de los – ERGE masculino = pacientes con femenino síntomas típicos no – Esofagitis masculino presentan alteración > femenino (2-3:1) alguna en la endoscopia 5
  • 6. 02/03/2013 Epidemiología de la ERGE Pequeña proporción de pacientes CLASIFICACION - Complicaciones de la esofagitis ERGE grave Hospitalizados Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o ERGE moderada persistentes Tratados ambulatoriamente Gran mayoría de los Detectados ERGE leve pacientes: por encuestas - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica Clasificación Manifestaciones RGE Fisiopatología de la ERGE Disfunción Incompetencia Factores Reflujo Gastroesofágico EEI barrera antirreflujo anatómicos Hipotonía Factores Reflujo Síndromes esofágicos Síndromes extraesfágicos basal Permisivos patológico Relajaciones Síndromes sintomáticos Síndromes con daño esofágico Asociación establecida Asociación propuesta transitorias Barrera mucosa Aclaramiento Esofágico Factores Reflujo típico Esofagitis por reflujo Tos por reflujo Faringitis Dolor torácico por reflujo Estenosis por reflujo Laringitis por reflujo Sinusitis H+ Pepsina Bilis Defensivos Enzimas Pancreáticas No ERGE ERGE Esófago de Barrett Asma por reflujo Fibrosis pulmonar idiopática Factores Esofagitis Adenocarcinoma esofágico Erosión dental por reflujo Otitis media recurrente No Esofagitis Agresivos Clínica • Otros síntomas Clínica • Síntomas típicos – Pirosis (40% NO signos esofagitis) – Dolor torácico(mas • Quemazón retroesternal común) – Regurgitación ácida – Disfagia sin • Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia alteración identificable orofaringe y boca – Hipersalivación - SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía – Sensación de Predominantemente después de las comidas globo faríngeo Puede haber dolor epigástrico – Odinofagia Con frecuencia existen alteraciones del sueño – Eructo, náusea, hipo 6
  • 7. 02/03/2013 Clínica Historia Natural • Manifestaciones extraesofágicas • Enfermedad crónica – Laringitis benigna. posterior – Asma inducida – Complicaciones rara vez causa por reflujo de muerte – Tos crónica – Morbilidad – Erosiones considerable dentales • Interfiere – Posibles con vida • Faringitis, cotidiana:  sinusitis, otitis calidad de media vida Historia Natural • Enfermedad crónica. Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general – Síntomas 30-50 % episódicos de intensidad Sin Esofagitis variable Esofagitis Erosiva – Periodos 50-70 % intermitentes de remisión Historia Natural – Esofagitis: • Raramente • Evolución: agravamiento de lesiones. – No esofagitis: • Poca tendencia a curación • No la desarrollan en espontánea. futuro 85-95 %. • Recurrencia • Empeoran 5-15 % elevada – 80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento 7
  • 8. 02/03/2013 Reflujo Sin Esofagitis Reflujo Con Esofagitis Curación 70-90% 35-45 % Persisten síntomas 10-30 % Recurrencia Evolucionan a síntomas y/o daño esofagitis erosiva tisular 5-15 % Curan o mejoran 50 % espontaneamente 20 % tendrá complicaciones –Barret 8-20% (40% estenosis) –Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG) –Úlceras 2-7 % –Hemorragia < 2%. Diagnósticos Diagnóstico Diferenciales • Valor de los síntomas: • Esofagitis infecciosa – Sensibilidad 75-83 % • Esofagitis por fármacos Especificidad 55-63 % • Enfermedad coronaria – Interpretación poco • Trastornos motores esofágicos precisa de los términos. • Úlcera péptica – Paciente con síntomas • Enfermedad tracto biliar típicos generalmente no • Neoplasia esofágica requiere exploraciones diagnósticas Diagnóstico: • Valor del ensayo empírico con fármacos Endoscopia inhibidores de la bomba de protones. • Técnica de elección para – Simple y mejor evaluar esofagitis tolerada que • Sensibilidad baja: cualquier > 50% sin exploración. lesiones • No correlación – Sensibilidad 78 %, gravedad / especificidad 54 % frecuencia de síntomas y gravedad de las lesiones 8
  • 9. 02/03/2013 • No indicada en pacientes con Indicaciones Endoscopia síntomas típicos – Baja probabilidad de • Síntomas de complicaciones. alarma: • No necesaria, – Pérdida de peso generalmente, en – Anemia seguimiento. – Hemorragia digestiva • Biopsia no – Disfagia necesaria diagnóstico rutinario Diagnóstico: pHmetría • Síntomas persistentes/progresivos a pesar de ttº. • Mejor método para : • Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos. – Determinar la exposición ácida • Úlceras, estenosis o masas esofágica. en radiología – Relación síntomas con reflujo. • Suficientemente sensible para patrón oro • Indicaciones: – Confirmar RGE en pacientes no responden a tratamiento y con endoscopia normal. – Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo. – Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE. – Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo 9
  • 10. 02/03/2013 Diagnóstico: • Evaluación trastornos Manometría motilidad esofágica: • Utilidad en síntomas no típicos: – Primarios / Secundarios / Inespecíficos – Dolor torácico atípico. – Disfagia • Previo a Cirugía: intermitente. – Exclusión de • Tono EEI / trastornos de la descartar otras motilidad patologías esofágica esofágicas Diagnóstico: ERGE CLÍNICO No síntomas alarma Síntomas refractarios Impedanciometría Tratamiento Refractariedad Síntomas alarma • Técnica de reciente desarrollo Endoscopia digestiva alta • Simultánea con pHmetría Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva • Permite detectar cualquier tipo de RGE – Ácido Tratamiento Barret Estenosis – No ácido Síntomas no típicos Síntomas refractarios – Débilmente ácido Evaluación pre-cirugÍa Seguimiento Manometría Radiología Baritada pHmetría Tratamiento Médico Tratamiento Farmacológico • Estilo de vida: • Antiácidos y alginatos: – Evitar fármacos que empeoren el reflujo – Evitar comidas copiosas y – Control puntual ricas en grasas – Evitar sobrepeso y tabaco de síntomas leves. – Evitar ejercicio físico intenso – Evitar decúbito hasta >1 – No impacto sobre hora después de comer curación – Dormir con cabecera esofagitis. elevada 15-30 cm 10
  • 11. 02/03/2013 • Procinéticos: – Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida – Evidencia limitada ¿regurgitación?. • Antisecretores: TRATAMIENTO QUIRURGICO – Antagonistas H2 (Anti H2) – Inhibidores bomba protones (IBP) • Indicaciones: – Fracaso medicación.- • Objetivo: • Recurrencia frecuentes. • Intolerancia al tratamiento. farmacológico • Complicaciones sin respuesta a tratamiento – Reconstruir médico. una barrera antirreflujo. – Deseo expreso del paciente • Contraindicaciones: – Éxito 90 % : – Edad avanzada con • Control enfermedades síntomas, asociadas. exposición ácida, ausencia – Sintomatología lesiones funcional endoscópicas. importante. – ¿Función – Experiencia peristáltica cirujano esofágica pobre o determinante inexistente? resultados a corto y largo plazo 11
  • 12. 02/03/2013 Flujograma de tratamiento. • Eficacia comparable al Anti-H2 o cisaprida tratamiento médico: Síntomas persistentes Sin endoscopía o endoscopía IBP a dosis normal Control de los negativa 2-4 semanas síntomas o – Pero hasta 40 % esofagitis grado A y B precisan tomar Síntomas persistentes alguna dosis IBP IBP a altas dosis 1-2 semanas Síntomas Realizar endoscopía Revisar síntomas, persistentes (si no se ha hecho) pH-metría Flujograma de tratamiento. Flujograma de tratamiento. IBP dosis normal Control de los IBP dosis 8 semanas síntomas normal Sin recurrencia Descontinuar de los síntomas tratamiento Cirugía Síntomas Esofagitis Cirugía Endoscopía antireflujo persistentes negativa antireflujo Tratamiento Prueba de Esofagitis farmacológico retiro del grados C y D Esofagitis exitoso medicamento Endoscopía Reiniciar previa: tratamiento negativa o Prueba para grados A y B disminuir dosis IBP dosis doble Control de los IBP dosis Recurrencia 8 semanas síntomas doble de los síntomas Esofagitis Endoscopía Sin endoscopía Esofagitis negativa Endoscopía Cirugía previa grados C y D antireflujo Esofagitis IBP dosis Síntomas Revisar síntomas, doble o persistentes pH-metría mayor CONCLUSIONES 12
  • 13. 02/03/2013 • El reflujo suele ser asintomático si no Cirugía antirreflujo. existe esofagitis. La pirosis es el Indicaciones: síntoma más frecuente. • ERGE refractaria. • Las mediciones de pH mediante un • Esofagitis grado 2 o superior pequeño electrodo colocado 5 cm por • Estenosis que no se controla con encima del EEI permite diagnosticar la dilataciones. presencia de RGE ácido y cuantificarlo • Hemorragia. mediante mediciones ambulatorias de • Síntomas respiratorios. 24 horas. • Hernia hiatal paraesofágica • La cirugía obtiene un mejor y más UN VERDADERO duradero control del reflujo que los tratamientos médicos. PLACER CONOCERLES • Disminuye la aparición de displasia y la progresión de la ya existente (aunque no elimina por completo el riesgo de malignización, que queda reducido a un COMPROMISO, 6%). ENTREGA Y CORAJE 13