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HERPES GENITAL María López-Pozo Linares Servicio de urgencias. HARE GUADIX
EPIDEMIOLOGÍA Aunque siempre se ha pensado como agente causal principal al VHS tipo II, se está observando un incremento de casos asociados al VHS tipo I.  Además se ha observado que un sujeto previamente infectado por VHS-I tiene una probabilidad 3 veces mayor de tener una primoinfección por VHS-II completamente asintomática. Son factores de riesgo de adquisición: promiscuidad, juventud y sexo femenino.  La prevalencia de infecciones de VHS-II está íntimamente asociado a los contagios por VIH.
CLÍNICA Formas clínicas : Primoinfección: infección en aquellos sujetos sin inmunidad frente a VHS tipo I o II. Infección no primaria: es aquella que acontece en la zona genital ( ya sea por VHS-I o II) en individuos  inmunizados frente a un serotipo diferente al actual. Recurrencias: Reactivación de herpes genital coincidiendo el subtipo aislado en la lesión con el serotipo encontrado en el mismo tiempo.
Manifestaciones clínicas : Primoinfección: Variabilidad. Úlceras genitales dolorosas  poco profundas, agrupadas a veces se evidencia alguna vesículas; sintomatología sistémica (fiebre, cefalea, malestar, mialgias); prurito y/o dolor genital; disuria y adenopatías dolorosas. Es importante diferenciar la disuria con retención aguda de orina que puede aparecer asociada a radiculomielitis lumbosacra en primoinfecciones graves, que suele ser  transitoria pero que requiere sondaje hasta su resolución. Infección no primaria: Aparecen menos lesiones y los síntomas sistémicos  suelen estar atenuados. Recurrencias: El 25%  de los episodios son asintomáticos. En los restantes aparecen lesiones en menor número y unilaterales y formas atípicas de irritación vulvar como fisuras, eritema y quemazón. Los episodios son de menor duración que las  primoinfecciones (con un término medio de 19 dias las primoinfecciones y de 10 las recurrencias).
 
Complicaciones extragenitales: -Meningitis: Forma de meningitis aséptica que en algunos casos no se evidencian manifestaciones genitales en este momento. En el caso de VHS-II es la llamada Meningitis de Mollaret. -Prostatitis: Más habitual en pacientes homosexuales.
PARA DIFERENCIAR: -AP (otras ETS diagnosticadas, enfermedades reumatológicos, toma de fármacos reciente, dermatitis crónicas, viajes recientes)  -Anamnesis de la actividad sexual del sujeto  ( frecuencia, estabilidad de pareja, uso de método anticonceptivo). -Anteriores episodios similares -Si es el primer episodio con estas características, asocia sintomatología sistémica ( cefalea, mialgias, malestar general) -Úlcera dolorosa (descartar prácticamente sífilis),varias agrupadas, se identifican vesículas.
 
 
 
DIAGNÓSTICO: Tomas locales 3b. Cultivos virales: sólo se puede realizar en presencia de lesiones genitales y aun así tiene una sensibilidad del 50%.  3c. PCR: La más sensible, constituye el gold standard en el aislamiento local del virus. Se toman muestras tanto de las lesiones como del entorno mucocutáneo. Es especialmente interesante en portadores asintomáticos. Es caro. 3d.Detección de AC por inmunpofluorescencia directa: Es muy específico en individuos sintomáticos.
3e. Serología: La IgM no nos sirve para identificar primoinfecciones de recurrencias, se hace comparando los serotipos de IgM con los subtipos aislados en las lesiones locales en un mismo momento. Es muy útil para el diagnóstico diferencial de paciente con historia de ulceras genitales sobre todo en presentaciones atípicas, para evaluar la susceptibilidad de la pareja sexual, para identificar embarazadas en riesgo pero asintomáticas y para predecir el riesgo de recurrencias. Screening : En el momento actual no existe por la posibilidad de aparición de gran número de falsos positivos en poblaciones de bajo riesgo, junto con la falta de directrices para la interpretación de las pruebas diagnósticas .
TRATAMIENTO 4a. Primoinfección : Se obtendrán mejores resultados si se comienza tratamiento en las primeras 72 horas. * No complicada  (los siguientes fármacos igualmente efectivos. Se administraran vía oral, de 7 a 10 días): - Aciclovir: 400mg 3 veces al día o 200mg cinco veces al día. - Famciclovir: 250mg 3 veces al día. - Valaciclovir: 1000mg 2 veces al día. * Complicada  (indicada en episodios que originan meningitis, encefalitis, mielitis trasversa, hepatitis o neumonía.): -Aciclovir: 5-10mg/kg cada 8 horas i.v hasta que exista mejoría clínica (generalmente entre 2-7 días) -Seguidamente se pasará a terapia oral (arriba) hasta completar los 10 días de tratamiento.
4b. Recurrencias : Existen dos tipos de estrategias; episódica y de supresión. No existen estudios que las comparen, se eligen en función del perfil del paciente. * Episódica : Aquellos pacientes con menos de 6 recurrencias anuales de baja severidad, no sexualmente activos: -Aciclovir: 800mg vo 3 veces al día 2 días o 800mg 2 veces al día 5 días. -Famciclovir: 1000mg vo una vez al día o 125mg 2 veces al día 5 días. -Valaciclovir: 500mg 2 veces al día 3 días o 1g 1 vez al día 5 días. * Supresiva : Tratamiento diario de forma ininterrumpida. En aquellos pacientes con más de 6 episodios al años, o con recurrencias con lesiones severas muy dolorosas o sexualmente activos con parejas no infectadas: -Aciclovir: 400mg 2 veces al día. -Famciclovir: 250mg 2 veces al día. -Valaciclovir: 500mg 1 vez al día o 1g al día (ésta última para pacientes con más de 10 recurrencias anuales)
4c. Pacientes con VIH: Se recomienda la terapia supresiva cuando aparecen recurrencias: -Aciclovir: 400-800mg de 2 a 3 veces al día. -Famciclovir: 500mg 2 veces al día. -Valaciclovir: 500mg 2 veces al día
DATOS DE INTERES -Es una ETS, con lo que se aconseja screening de otras ETS (VHB, Lúes, VIH) -En cuanto a recurrencias, si el agente causal es el tipo 2 tiene un 90% de aparecer, la severidad no es predecible. Se aconseja iniciar el tratamiento en cuanto se reconozcan los primeros síntomas, incluso sin aparecer lesiones (dentro de las primeras 72 horas) -El uso de preservativo reduce a la mitad el riesgo de contagio. Se desaconseja mantener relaciones durante sintomatología prodrómica (dolor, prurito genital y dolor neuropático en nalgas y MMII) aunque no existan lesiones, ni durante el brote en sí, incluso con condón.  -Hasta la presenta no existen vacunas efectivas.  -Los tratamientos tópicos ni previenen ni tratan la enfermedad.
-Para parejas estables:  a) Su adquisición ha podido ser hace mucho tiempo o incluso años, por lo que no tiene por qué ser necesariamente producto de infidelidades. b) Es recomendable hacer serología y ver susceptibilidad pues si no es seropositivo habría que plantear en la pareja contaminada la terapia supresiva: Valaciclovir 500mg 1 vez al día diariamente (aciclovir puede ser alternativa razonable). c) Si es la mujer consejo en futuros embarazos.

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Herpes genital

  • 1. HERPES GENITAL María López-Pozo Linares Servicio de urgencias. HARE GUADIX
  • 2. EPIDEMIOLOGÍA Aunque siempre se ha pensado como agente causal principal al VHS tipo II, se está observando un incremento de casos asociados al VHS tipo I. Además se ha observado que un sujeto previamente infectado por VHS-I tiene una probabilidad 3 veces mayor de tener una primoinfección por VHS-II completamente asintomática. Son factores de riesgo de adquisición: promiscuidad, juventud y sexo femenino. La prevalencia de infecciones de VHS-II está íntimamente asociado a los contagios por VIH.
  • 3. CLÍNICA Formas clínicas : Primoinfección: infección en aquellos sujetos sin inmunidad frente a VHS tipo I o II. Infección no primaria: es aquella que acontece en la zona genital ( ya sea por VHS-I o II) en individuos inmunizados frente a un serotipo diferente al actual. Recurrencias: Reactivación de herpes genital coincidiendo el subtipo aislado en la lesión con el serotipo encontrado en el mismo tiempo.
  • 4. Manifestaciones clínicas : Primoinfección: Variabilidad. Úlceras genitales dolorosas poco profundas, agrupadas a veces se evidencia alguna vesículas; sintomatología sistémica (fiebre, cefalea, malestar, mialgias); prurito y/o dolor genital; disuria y adenopatías dolorosas. Es importante diferenciar la disuria con retención aguda de orina que puede aparecer asociada a radiculomielitis lumbosacra en primoinfecciones graves, que suele ser transitoria pero que requiere sondaje hasta su resolución. Infección no primaria: Aparecen menos lesiones y los síntomas sistémicos suelen estar atenuados. Recurrencias: El 25% de los episodios son asintomáticos. En los restantes aparecen lesiones en menor número y unilaterales y formas atípicas de irritación vulvar como fisuras, eritema y quemazón. Los episodios son de menor duración que las primoinfecciones (con un término medio de 19 dias las primoinfecciones y de 10 las recurrencias).
  • 5.  
  • 6. Complicaciones extragenitales: -Meningitis: Forma de meningitis aséptica que en algunos casos no se evidencian manifestaciones genitales en este momento. En el caso de VHS-II es la llamada Meningitis de Mollaret. -Prostatitis: Más habitual en pacientes homosexuales.
  • 7. PARA DIFERENCIAR: -AP (otras ETS diagnosticadas, enfermedades reumatológicos, toma de fármacos reciente, dermatitis crónicas, viajes recientes) -Anamnesis de la actividad sexual del sujeto ( frecuencia, estabilidad de pareja, uso de método anticonceptivo). -Anteriores episodios similares -Si es el primer episodio con estas características, asocia sintomatología sistémica ( cefalea, mialgias, malestar general) -Úlcera dolorosa (descartar prácticamente sífilis),varias agrupadas, se identifican vesículas.
  • 8.  
  • 9.  
  • 10.  
  • 11. DIAGNÓSTICO: Tomas locales 3b. Cultivos virales: sólo se puede realizar en presencia de lesiones genitales y aun así tiene una sensibilidad del 50%. 3c. PCR: La más sensible, constituye el gold standard en el aislamiento local del virus. Se toman muestras tanto de las lesiones como del entorno mucocutáneo. Es especialmente interesante en portadores asintomáticos. Es caro. 3d.Detección de AC por inmunpofluorescencia directa: Es muy específico en individuos sintomáticos.
  • 12. 3e. Serología: La IgM no nos sirve para identificar primoinfecciones de recurrencias, se hace comparando los serotipos de IgM con los subtipos aislados en las lesiones locales en un mismo momento. Es muy útil para el diagnóstico diferencial de paciente con historia de ulceras genitales sobre todo en presentaciones atípicas, para evaluar la susceptibilidad de la pareja sexual, para identificar embarazadas en riesgo pero asintomáticas y para predecir el riesgo de recurrencias. Screening : En el momento actual no existe por la posibilidad de aparición de gran número de falsos positivos en poblaciones de bajo riesgo, junto con la falta de directrices para la interpretación de las pruebas diagnósticas .
  • 13. TRATAMIENTO 4a. Primoinfección : Se obtendrán mejores resultados si se comienza tratamiento en las primeras 72 horas. * No complicada (los siguientes fármacos igualmente efectivos. Se administraran vía oral, de 7 a 10 días): - Aciclovir: 400mg 3 veces al día o 200mg cinco veces al día. - Famciclovir: 250mg 3 veces al día. - Valaciclovir: 1000mg 2 veces al día. * Complicada (indicada en episodios que originan meningitis, encefalitis, mielitis trasversa, hepatitis o neumonía.): -Aciclovir: 5-10mg/kg cada 8 horas i.v hasta que exista mejoría clínica (generalmente entre 2-7 días) -Seguidamente se pasará a terapia oral (arriba) hasta completar los 10 días de tratamiento.
  • 14. 4b. Recurrencias : Existen dos tipos de estrategias; episódica y de supresión. No existen estudios que las comparen, se eligen en función del perfil del paciente. * Episódica : Aquellos pacientes con menos de 6 recurrencias anuales de baja severidad, no sexualmente activos: -Aciclovir: 800mg vo 3 veces al día 2 días o 800mg 2 veces al día 5 días. -Famciclovir: 1000mg vo una vez al día o 125mg 2 veces al día 5 días. -Valaciclovir: 500mg 2 veces al día 3 días o 1g 1 vez al día 5 días. * Supresiva : Tratamiento diario de forma ininterrumpida. En aquellos pacientes con más de 6 episodios al años, o con recurrencias con lesiones severas muy dolorosas o sexualmente activos con parejas no infectadas: -Aciclovir: 400mg 2 veces al día. -Famciclovir: 250mg 2 veces al día. -Valaciclovir: 500mg 1 vez al día o 1g al día (ésta última para pacientes con más de 10 recurrencias anuales)
  • 15. 4c. Pacientes con VIH: Se recomienda la terapia supresiva cuando aparecen recurrencias: -Aciclovir: 400-800mg de 2 a 3 veces al día. -Famciclovir: 500mg 2 veces al día. -Valaciclovir: 500mg 2 veces al día
  • 16. DATOS DE INTERES -Es una ETS, con lo que se aconseja screening de otras ETS (VHB, Lúes, VIH) -En cuanto a recurrencias, si el agente causal es el tipo 2 tiene un 90% de aparecer, la severidad no es predecible. Se aconseja iniciar el tratamiento en cuanto se reconozcan los primeros síntomas, incluso sin aparecer lesiones (dentro de las primeras 72 horas) -El uso de preservativo reduce a la mitad el riesgo de contagio. Se desaconseja mantener relaciones durante sintomatología prodrómica (dolor, prurito genital y dolor neuropático en nalgas y MMII) aunque no existan lesiones, ni durante el brote en sí, incluso con condón. -Hasta la presenta no existen vacunas efectivas. -Los tratamientos tópicos ni previenen ni tratan la enfermedad.
  • 17. -Para parejas estables: a) Su adquisición ha podido ser hace mucho tiempo o incluso años, por lo que no tiene por qué ser necesariamente producto de infidelidades. b) Es recomendable hacer serología y ver susceptibilidad pues si no es seropositivo habría que plantear en la pareja contaminada la terapia supresiva: Valaciclovir 500mg 1 vez al día diariamente (aciclovir puede ser alternativa razonable). c) Si es la mujer consejo en futuros embarazos.