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ANATOMIA QUIRURGICA
DEL HIGADO,PATOLOGIAS
HEPATICAS Y TRAUMA
HEPATICO
DRA. LENNY GUZMAN MEJIA
ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO.
Cara
Diafragmática
Cara Visceral
Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO.
LIGAMENTO
TRIANGULAR
IZQUIERDO
LIGAMENTO
TRIANGULAR
DERECHO
LIGAMENTO
FALCIFORME
LIGAMENTO
REDONDO
LÓBULO
IZQUIERDO
LÓBULO
DERECHO
LIGAMENTO
CORONARIO
Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO.
SURCO DEL
LIGAMENTO
VENOSO
FOSA
VESICULAR
SURCO DE
LA VENA
CAVA
INFERIOR
ESCOTADURA DEL
LIGAMENTO
REDONDO
CARAS DEL HIGADO
Cara diafragmática:
cubierta por peritoneo visceral
(salvo la posterior – zona desnuda
del hígado)
Cara visceral:
cubierta por peritoneo salvo en
el lecho de la vesícula biliar y en el
hilio hepático
ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO.
Cara
Diafragmática
 REFLEXIONES PERITONEALES Y LIGAMENTOS DEL HIGADO.
Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
PEDICULO HEPATICO
 VENA PORTA Y SUS RAMAS ( 70%)
 ARTERIAS HEPATICAS( 30%)
 VIA BILIAR.
HILIO HEPATICO
 Vena porta
 Arteria hepática Tríada portal
 Conductos hepáticos
 Plexo nervioso hepático
 Vasos linfáticos
VASOS Y NERVIOS
HEPATICOS
El hígado recibe sangre de
dos fuentes:
La vena porta (70%)
La arteria hepática
(30%)
VENAS HEPATICAS
PLEXO NERVIOSO HEPATICO
Las venas suprahepaticas media e izquierda forman un tronco
común (60%)
VSD
• Drena la región superior e inferior del segmento
posterior derecho
• Drena la región superior del segmento anterior
• Longitud 11 a 12 mm
VSM
• Se sitúa en la fisura media
• Drena la región anterior e inferior del lóbulo derecho
• Región medial e inferior del lóbulo izquierdo
VSI
• Drena segmento lateral izquierdo
• Región superior del segmento medial
• Un numero variable de pequeñas venas drenan la vena cava
directamente desde:
• El lóbulo caudado
• Segmento posterior del lóbulo derecho (inconstante)
• 1 a 2 cms de trayecto
ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO 14
 ANATOMIA DE LOS SEGMENTOS NORMALES DEL HIGADO
15
SEGMENTACIO HEPATICA DE COUINAUD
.
 ANATOMIA DE LOS SEGMENTOS NORMALES DEL HIGADO
17
.
TRAUMA HEPATICO
Traumatismos hepáticos
 El hígado es el órgano solido más comúnmente lesionado en casos de
trauma abdominal.
 80% tiene manejo conservador
 Más frecuente en hombres de 40 años
 Principal causa de muerte entre 15 y 40 años
 Las lesiones hepaticas aisladas son raras y en el 77 a 90% se
compañan de daño a otro órgano asociado : pulmón, riñon, sr,
pancreas, duodeno
Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017,
pág 551-570
ETIOLOGÍA
 1.- PENETRANTES  >50% (62%)
- Proyectiles  89%
- Arma blanca  11%
 2.- CONTUSOS
- Golpe directo a la porción superior del abdomen o la parte inferior derecha de la parrilla
costal
- Desaceleración brusca (caídas de gran altura)
- Accidentes automovilísticos  Provocan heridas explosivas o de estallido, o
bien, laceraciones lineales en la superficie
hepática
Lesiones tipo estallido: afectan las caras posterior y
superior del hemihígado derecho (segmentos VI, VII
y VIII)
Las lesiones son más
frecuentes en el lóbulo
derecho que en el lóbulo
izquierdo
Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág
Mas relacionado con el eje
vascular hepático
Lesión penetrante a ese
nivel compromete el eje
vascular
22%
Segmentos hepáticos más
lesionados por trauma penetrante
Lesiones en la periferia del
parénquima hepático
50-60%
LESIONES -TRAUMA HEPATICO
 Entre las lesiones que se pueden producir encontramos:
1. desgarros de la cápsula de Glisson
2. fractura del parénquima hepático
3. hematomas subcapsulares
4. hematomas intraparenquimatosos
5. lesión de vía biliar y lesión de grandes vasos.
 86% de los pacientes con trauma penetrante a hígado presentan heridas de otros órganos intra-
abdominales concomitantes:
 colon (34%)
 Estómago y duodeno (30%)
Mortalidad
global
22-66%
 Las heridas penetrantes de hígado pueden ocasionar hemorragias severas que desencadenan el
rombo de la muerte
Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág 551-570
DIAMANTE LETAL O ROMO DE LA
MUERTE
ABORDAJE INICIAL Y DIAGNOSTICO
 No quirúrgico: Técnica estándar en pacientes con trauma hepático penetrante y
estabilidad hemodinámica.
Alcanza más del 33% de evolución clínica satisfactoria
 Inestabilidad hemodinámica: (PAS <90 mmHg) + Signos de irritación peritoneal
 ESTUDIOS DE IMAGEN
Paciente estable  TAC
Paciente inestable  Primera elección: FAST
Tratamiento no quirúrgico:
- Hematoma subcapsular
- Hematoma intrahepático restringido
- Fractura de un solo lóbulo
- Inexistencia de lesiones en otros órganos
intraabdominales
La disponibilidad inmediata de la tomografía computarizada permite
estadificar el grado de la lesión e incrementar la posibilidad de un manejo
conservador en pacientes hemodinámicamente estables con trauma hepático.
CRITERIOS IMPRESCINDIBLES PARA
MANEJO NO OPERATORIO
1. ESTABILIDAD HEMODINAMICA
2. AUSENCIA DE IRRITACION PERITONEAL
3. INTEGRIDAD NEUROLOGICA
4. OBJETIVAR EL GRADO DE LESION POR TC
5. MONITORIZACION EN UTI Y TENER DISPONIBILIDAD DE QUIROFANO EN CASO DE
NECESITARLO DE URGENCIA
6. CANTIDAD DE TRANSFUSIONES
7. AUSENCIA DE LESIONES ASOCIADAS
8. AUSENCIA DE HEMORRAGIA ACTIVA
9. EDAD
10. AUSENCIA DE TTO ACO
11. ETIOLOGIA DEL TRAUMA
 OBJETIVOS QUIRURGICOS
 1.- Detener la hemorragia
 2.- Desbridar el tejido hepático desvitalizado
Tipo de lesión.- SIMPLE
GRADO I-II AAST
COMPLEJA
No hay sangrado activo: compresión
directa, agentes hemostáticos directamente
en la lesión y se realiza reparo primario de la
herida con sutura simple (hepatorrafia).
Ligadura selectiva de los vasos
intrahepáticos o de los conductos biliares
periféricos.
Sangrado activo: empaquetamiento
perihepático y directo de la lesión.
- Cuando el sangrado se
detenga se debe completar la cirugía de
control de daños.
- Angiografía con el fin de identificar
cualquier fuente de sangrado activo para
hacer una embolización endovascular
selectiva en el mismo procedimiento.
GRADO III-V AAST
UTI
Mortalidad
50%
 TRATAMIENTO
 Compresión directa de la herida con empaquetamiento
 Maniobra de Pringle
 Hepatorrafía
 Ligadura selectiva de vasos intrahepáticos,
 Abdomen abierto
 Resucitación de control de daños en la unidad de cuidados intensivos.
El empaquetamiento abdominal debe permanecer durante por lo menos
24 horas después de la primera intervención quirúrgica, de lo contrario
puede aumentar hasta tres veces el riesgo del resangrado.
MANIOBRAS HEMOSTATICAS
PARA LESIONES SEVERAS DEL
PARENQUIMA HEPÁTICO
 . • Empaquetamiento
 • Sutura directa (hepatorrfia)
 • Fractura digital (Tecnica de Lin)
 • Empaquetamiento con epiplón
 • Oclusion del trayecto lesionado (cateter de Robinson)
 • Selladores de Fibrina y dispositivos hemostáticos
 • Reseccion hepatica
 • Ligadura de la arteria hepatica
 INDICACIONES: LESIONES HEPATICAS EXTENSAS, LESIONES IRREPARABLES,
COAGULOPATIAS
- es necesario en el 4-8% de los traumatismos (control del sangrado en el 80% de los
casos)
- se ha ha convertido en el manejo mas utilizado y exitoso para el manejo de lesiones
hepaticas severas • Control de daños • Supervivencia del 86%
, se recomienda mantener por 24 a 48 horas para evitar el resangrado pero no debe
mantenerse por más de 72 horas ( riesgo de infección)
ENPAQUETAMIENTO
 DESEMPAQUETAR
 La corrección de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia casi
siempre se puede lograr dentro de las 24-48 horas.
 Sepsis intraabdominal riesgo de empaquetamiento prolongado.
Empaquetamiento por más de 3 días incidencia del 83% de
desarrollar sepsis perihepático
 Menos de 3 días 27% (Krige et al.
 ) 24-48h 10.2%
MANIOBRA DE PRINGLE
TIEMPO IDEAL?? • 20 min
periodos de 5 min de
reperfusion
• 30-60min (1000
pacientes, no aumenta
morbimortalidad)*
• 75 min (411 pacientes no
aumenta
morbimortalidad)**
• Maximo 1 hora - 2 horas
(intermitente)
RAFIA HEPATICA
 RAFIA HEPÁTICA
Lesiones menores
que no responden a
compresion directa
(G-III, G-IV)
Laceraciones de
menos de 3cm de
profundidad Catgut
0, aguja larga,
punta roma Puntos
de colchonero “U”
FRACTURA DIGITAL (TECNICA DE
LIN)
Usada en casos en los que la
hepatorrafia no funcione
Fractura de parenquima
hepatico hasta localizar el
vaso sangrante y canaliculos
biliares lesionados. Ligarlos
EMPAQUETAMIENTO CON EPIPLON
 Eficacia del 95% para detener la hemorragia Superior a hepatorrafia y tecnica
de Lin Se puede usar despues de realizar fractura digital (menor riesgo de
resangrado)
EMPAQUETAMIENTO DEL TRAYECTO
 EMPAQUETAR EL
TRAYECTO LESIONADO Usada en
lesiones con trayectoria
intraparenquimatosa extensaa
Proyectil de arma de fuego
RESECCIONES HEPATICAS
 RESECCION HEPATICA
Supervivencia 80% Puede ser
necesaria hasta en un 10% de
lesiones hepáticas
 INDICACIONES Pacientes
con hemorragia masiva
relacionada con una lesión venosa
hepática que debe ser reparada
directamente Destrucción masiva
de tejido hepático Pacientes con
una importante fuga de bilis de un
conducto biliar principal
intrahepático proximal.
PINZAS HEMOSTATICAS
 Las pinzas
hemostáticas se
colocan en el lugar
a resecar y 36 horas
más tarde, el
paciente es llevado
de nuevo a la sala
de operaciones
donde se elimina
fácilmente el
segmento ahora
necrótico y el borde
hepático se sutura.
 El REBOA ha surgido como una técnica útil que permite temporalmente el control proximal
de la hemorragia y simultáneamente promueve la perfusión de órganos vitales como corazón
y cerebro.
 El uso concomitante del REBOA, el REBOVC y la maniobra de Pringle ya ha sido
descrito en el manejo de pacientes con lesiones complejas del hígado y sangrado quirúrgico
activo logrando un aislamiento hepático endovascular y abierto.
COMPLICACIONES
 Hemorragia recurrente (2-7%).
 • Absceso intraabdominal (2-9%).
 • Fístulas biliares (1-5). •
 Biloma (1%).
 bilemia
LESIONES QUISTICAS HEPÁTICAS
BENIGNAS
Los tumores quísticos hepáticos
son un grupo heterogéneo de
enfermedades con distinta
etiología e incidencia, y con
manifestaciones clínicas similares.
Se clasifican en quistes
congénitos,
traumáticos, parasitarios o
neoplásicos.
Quistes congénitos:
• Quistes simples
• Enfermedad
Poliquistica Hepática
Quistes Hepáticos Simples
• Frecuentes, entre 1 a 7%. Mas
en mujeres.
• Lleno de líquido seroso, sin comunicación
biliar (Probablemente se producen porque
un conducto biliar aberrante pierde la
comunicación con el árbol biliar)
• Generalmente asintomático, a veces
produce dolor.
• Complicaciones 5%
• Infección
• Hemorragia – Rotura traumática
• Raramente se malignizan
Quistes Hepáticos Simples
• Diagnóstico
• Ecografía
• Tomografía
Diagnóstico diferencial
• Quiste Hidatídico
• Tumores quísticos
Tratamiento: Solo sintomáticos
Punción aspiración (alta recidiva)
Cirugía conservadora: Fenestración laparoscópica
Cirugía radical: Resección / Quistectomia
• Complicaciones:
• diseminación abdominal hidatídica con diagnóstico
incorrecto,
• ascitis,
• embolia aérea, derrame pleural, disnea, biloma y
hemorragia
• Recidiva Sintomática: entre el 4 y el 44%
Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)
• Prevalencia: 0,05 - 0,6%. Autosomica dominante.
• Habitualmente en combinación con otros quistes
renales, páncreas etc.
• Crecen en tamaño y numero con la edad.
• Solo sintomáticos por su volumen y si
comprometen estructuras.
• Hepatomegalia palpable en mayoría
• Complicaciones
• Infección
• Hemorragia: Intraquística o Externa
• Ruptura
• Compresión biliar
Enfermedad Poliquística Hepática
(EPH)
Diagnóstico
• Ecografía: Costo efectivo
• Tomografía: permite visualizar otros órganos
• RMN
• Ca 19-9 Intraquístico Elevado
Enfermedad Poliquística Hepática
(EPH)
Clasificación de Gigot
• Tipo I: pocos quistes grandes entre 7 y 10 cm.
• Tipo II: múltiples quistes de medio tamaño (5-7
cm).
• Tipo III: múltiples quistes de pequeño y medio
tamaño (inferior a 5 cm)
Gigot JF, Legrand M, Hubens G, Canniere L,
Wibin E,
Deweer F, et al. Laparoscopc treatment of
nonparasitic
liver cysts: adequate selection of patients and
Enfermedad Poliquística Hepática
(EPH)
Tratamiento
• Los pacientes con EPH asintomáticos no requieren tratamiento
• No hay consenso en como tratar los pacientes sintomáticos.
• El objetivo es disminuir el tamaño de los quistes sin
comprometer la función
hepática consiguiendo el periodo más largo posible sin síntomas.
Tipo I.
• Fenestración laparoscópica de quistes accesibles, mejora síntomas y
recidiva aceptable
• Punción guiada (Alta recidiva) especialmente en quistes infectados
Enfermedad Poliquística Hepática
(EPH)
Tipo II :
• Fenestración Lap o abierta y/o resección hepática
• Alta morbi mortalidad y moderada efectividad a largo plazo, por el crecimiento de otros
pequeños quistes o de quistes no accesibles, y al no obtener un buen colapso del hígado.
• La resección tiene menos recidiva especialmente si los quistes están localizados. Mantener
parénquima viable del 30%
Tipo III:
• El tipo III se puede tratar mediante la combinación de fenestración y/o resección o trasplante
hepático
Enfermedad Poliquística Hepática
(EPH)
Momento y conveniencia son decisión comleja
• En contra.
• Enfermedad benigna, habitualmente no existe insuficiencia
hepatocelular,
• Terapia inmunosupresora indefinida,
• Cirugía con morbimortalidad asociada
• Escasez de donaciones
• A favor:
• Buenos resultados
• Mejora de calidad de vida
Otros Quistes Hepáticos
Benignos
Cistadenoma Hepatobiliares.
• Lesiones potencialmente malignas (30%)
• 5% de todos los QH
Hamartomas
Quistes post traumáticos
Quiste epidermoide
Linfangiomas
Bilomas
Hidatidosis
Hepática
• Zoonosis parasitaria de alta endemicidad
en algunos países de América del
Sur.
• Tradicionalmente, la hidatidosis se ha
considerado un estado patológico de
resolución esencialmente quirúrgica pero
esto está cambiando.
Quiste Hidatídico Hepático:
Diagnóstico
Ecotomografía
• Primera línea por
accesibilidad, bajo costo,
no invasividad y alta
especificidad (90%).
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento
1. Procedimientos clásicos abiertos
2. Procedimientos Laparoscópicos
3. Procedimientos Mininvasivos
Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento
1.- Procedimientos Quirúrgicos Clásicos:
Indicaciones
• Remoción de quistes multivesiculares mayores de 5 cms
• Quistes infectados
• Quistes comunicados con el árbol biliar
•Quisten que comprometen órganos adyacentes
Contraindicaciones
• Quistes múltiples
• Quistes Muertos
• Quistes calcificados
• Quistes múltiples muy pequeños
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico Abierto
Pasos Esenciales en Tratamiento Quirúrgico Abierto
1.-Inactivación de escólex y prevención del derramamiento de contenido
• Inyección de NaCl20%, protección con gasas con H2O2
•Quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg) un mes antes.
2.- Manejo de la Cavidad residual
• Explorar comunicación biliar y Vesículas en la periquística (5-30%)
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico Abierto
3. Manejo
• Conservador. Se extirpa la membrana parasitaria
• Manejo Radical: Se extirpa la membrana y la periquística
• Ventajas. Disminuye fístulas biliares / No deja cavidad / Menor recidiva
4.- Técnicas para Cavidad residual
• Marzupialización. Alta morbilidad
• Periquistectomía parcial: Tipo I y III
• Periquistectomía total: Tipo II
• Resecciones hepáticas
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico Abierto
Rupturas intrabiliares del Quiste
• Ruptura oculta
• Elevación Bilirrubinas totales
• Elevación FosfatasaAlcalina
• Quiste mayor de 14 cms
• Ruptura Franca
• Historia de ictericia o ictericia clínica
• Quiste mayor de 10 cms
• Quiste tipo IV (multivesicular)
• Quiste adyacente al hilio
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico Abierto
• Siempre realizar una Tomografía abdominal
• Quistes asintomáticos IV y V no deben operarse; seguimiento anual
• Escolicidas solo usarse en tipo I y III
• Si alteración de perfil hepático o ictericia: CPRE
• Características de líquido aspirado: Si es bilioso NO usar escolicidas por
riesgo de colangitis esclerosante.
• En quistes univesiculares (jóvenes) no es necesario extirpar la periquistica.
• En los quistes mutivesiculares se debe extirpar la periquistica
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico Abierto
Casos que requieren manejo en centro especializado de HVB
• Tres o mas quistes
• Periquistica gruesa
• Fistula biliar
• Infección o ruptura preoperatoria
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico
Laparoscópico
• Ventajas:
• Las de la cirugía laparoscópica
• Mejor visualización de la cavidad
• Desventajas
• Área quirúrgica limitada
• Dificultad de controlar escurrimientos a la punción.
• Dificultad de aspiración de contenidos espesos y degenerados
• Ubicación quística poco accesible
• Indicaciones
• Quistes tipo I, II (<5 cms) y III
• Localización accesible
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico
Laparoscópico
Contraindicaciones
• Multiples cirugías previas
• Sospecha de comunicación biliar
• Quistes tipo II > 5 cms, quistes IV y V
• Localización posterior cerca a vena cava.
• Quistes intraparenquimatosos que no llegan a la superficie.
Quiste Hidatídico Hepático:
Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico
Punción e inyección del escolicida
• Aspirar todo el contenido e inyectar escolicida y dejar 3 min.
• Prevenir el derrame
• Quimioterapia profiláctica.
Extracción de la membrana parasitaria y visualización de la cavidad quística
• Extracción en bolsa por el trócar de 10 mm.
• Revisar interior y suturar comunicaciones biliares
Tratamiento de la cavidad residual
• Quistes Tipo I, III y II de hasta 5 cm, no es necesario extirpar la
periquística
Uso del drenaje
• Recomendable: 12% fistulizan.
Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento
PAIR
• P Punción del quiste bajo visión ultrasónica.
• A Aspiración del líquido hidatídico.
• I Inyección del agente escolicida.
• R Reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria.
Solo en quistes menores de 5 cms!!!
Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR-
Pevac
Para Quistes mayores de 6 cms
•Después de la inyección del parasitida se
introduce un catéter a la cavidad quística y se
deja por 24 hr.
• Se realiza una cistografía a través del
catéter para visualizar eventual
comunicación biliar.
• Si no hay comunicación se inyecta alcohol
absoluto y se mantiene por 20 minutos.
• Se aspira el volumen introducido.
Indicaciones:
Los quistes tipo I y III; los quistes
tipo II sólo si las vesículas
ocupan una pequeña porción del
quiste.
Contraindicaciones:
Quistes tipo II con múltiples
vesículas, los quistes tipo IV y
V, quistes con sospecha de
comunicación biliar y finalmente
quistes con sospecha de estar
infectados.
Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento
PAIR-Pevac
Complicaciones
• Menores: hipotensión, fiebre y urticaria, las
cuales se presentan en el 16,4%.
• Mayores: hemorragia, anafilaxia, infección
y fístula biliar se presenta en el 7,1%.
Estadía hospitalaria
• En quistes no complicados alcanza a un
día y en los complicados hasta 17 días
Recurrencia oscila entre el 0-13,5%.
Morbilidad de 4,1% y
mortalidad de 0,08%
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  • 1. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO,PATOLOGIAS HEPATICAS Y TRAUMA HEPATICO DRA. LENNY GUZMAN MEJIA
  • 2. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. Cara Diafragmática Cara Visceral Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
  • 3. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. LIGAMENTO TRIANGULAR IZQUIERDO LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO LIGAMENTO FALCIFORME LIGAMENTO REDONDO LÓBULO IZQUIERDO LÓBULO DERECHO LIGAMENTO CORONARIO Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
  • 4. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. SURCO DEL LIGAMENTO VENOSO FOSA VESICULAR SURCO DE LA VENA CAVA INFERIOR ESCOTADURA DEL LIGAMENTO REDONDO
  • 5. CARAS DEL HIGADO Cara diafragmática: cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior – zona desnuda del hígado) Cara visceral: cubierta por peritoneo salvo en el lecho de la vesícula biliar y en el hilio hepático
  • 6. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. Cara Diafragmática
  • 7.  REFLEXIONES PERITONEALES Y LIGAMENTOS DEL HIGADO. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
  • 8.
  • 9. PEDICULO HEPATICO  VENA PORTA Y SUS RAMAS ( 70%)  ARTERIAS HEPATICAS( 30%)  VIA BILIAR.
  • 10. HILIO HEPATICO  Vena porta  Arteria hepática Tríada portal  Conductos hepáticos  Plexo nervioso hepático  Vasos linfáticos
  • 11. VASOS Y NERVIOS HEPATICOS El hígado recibe sangre de dos fuentes: La vena porta (70%) La arteria hepática (30%) VENAS HEPATICAS PLEXO NERVIOSO HEPATICO
  • 12.
  • 13. Las venas suprahepaticas media e izquierda forman un tronco común (60%) VSD • Drena la región superior e inferior del segmento posterior derecho • Drena la región superior del segmento anterior • Longitud 11 a 12 mm VSM • Se sitúa en la fisura media • Drena la región anterior e inferior del lóbulo derecho • Región medial e inferior del lóbulo izquierdo VSI • Drena segmento lateral izquierdo • Región superior del segmento medial • Un numero variable de pequeñas venas drenan la vena cava directamente desde: • El lóbulo caudado • Segmento posterior del lóbulo derecho (inconstante) • 1 a 2 cms de trayecto
  • 15.  ANATOMIA DE LOS SEGMENTOS NORMALES DEL HIGADO 15
  • 17.  ANATOMIA DE LOS SEGMENTOS NORMALES DEL HIGADO 17 .
  • 18.
  • 19.
  • 21. Traumatismos hepáticos  El hígado es el órgano solido más comúnmente lesionado en casos de trauma abdominal.  80% tiene manejo conservador  Más frecuente en hombres de 40 años  Principal causa de muerte entre 15 y 40 años  Las lesiones hepaticas aisladas son raras y en el 77 a 90% se compañan de daño a otro órgano asociado : pulmón, riñon, sr, pancreas, duodeno Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág 551-570
  • 22. ETIOLOGÍA  1.- PENETRANTES  >50% (62%) - Proyectiles  89% - Arma blanca  11%  2.- CONTUSOS - Golpe directo a la porción superior del abdomen o la parte inferior derecha de la parrilla costal - Desaceleración brusca (caídas de gran altura) - Accidentes automovilísticos  Provocan heridas explosivas o de estallido, o bien, laceraciones lineales en la superficie hepática Lesiones tipo estallido: afectan las caras posterior y superior del hemihígado derecho (segmentos VI, VII y VIII) Las lesiones son más frecuentes en el lóbulo derecho que en el lóbulo izquierdo Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág
  • 23. Mas relacionado con el eje vascular hepático Lesión penetrante a ese nivel compromete el eje vascular 22% Segmentos hepáticos más lesionados por trauma penetrante Lesiones en la periferia del parénquima hepático 50-60%
  • 24. LESIONES -TRAUMA HEPATICO  Entre las lesiones que se pueden producir encontramos: 1. desgarros de la cápsula de Glisson 2. fractura del parénquima hepático 3. hematomas subcapsulares 4. hematomas intraparenquimatosos 5. lesión de vía biliar y lesión de grandes vasos.
  • 25.  86% de los pacientes con trauma penetrante a hígado presentan heridas de otros órganos intra- abdominales concomitantes:  colon (34%)  Estómago y duodeno (30%) Mortalidad global 22-66%
  • 26.  Las heridas penetrantes de hígado pueden ocasionar hemorragias severas que desencadenan el rombo de la muerte Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág 551-570 DIAMANTE LETAL O ROMO DE LA MUERTE
  • 27.
  • 28.
  • 29. ABORDAJE INICIAL Y DIAGNOSTICO  No quirúrgico: Técnica estándar en pacientes con trauma hepático penetrante y estabilidad hemodinámica. Alcanza más del 33% de evolución clínica satisfactoria  Inestabilidad hemodinámica: (PAS <90 mmHg) + Signos de irritación peritoneal
  • 30.  ESTUDIOS DE IMAGEN Paciente estable  TAC Paciente inestable  Primera elección: FAST Tratamiento no quirúrgico: - Hematoma subcapsular - Hematoma intrahepático restringido - Fractura de un solo lóbulo - Inexistencia de lesiones en otros órganos intraabdominales La disponibilidad inmediata de la tomografía computarizada permite estadificar el grado de la lesión e incrementar la posibilidad de un manejo conservador en pacientes hemodinámicamente estables con trauma hepático.
  • 31.
  • 32. CRITERIOS IMPRESCINDIBLES PARA MANEJO NO OPERATORIO 1. ESTABILIDAD HEMODINAMICA 2. AUSENCIA DE IRRITACION PERITONEAL 3. INTEGRIDAD NEUROLOGICA 4. OBJETIVAR EL GRADO DE LESION POR TC 5. MONITORIZACION EN UTI Y TENER DISPONIBILIDAD DE QUIROFANO EN CASO DE NECESITARLO DE URGENCIA 6. CANTIDAD DE TRANSFUSIONES 7. AUSENCIA DE LESIONES ASOCIADAS 8. AUSENCIA DE HEMORRAGIA ACTIVA 9. EDAD 10. AUSENCIA DE TTO ACO 11. ETIOLOGIA DEL TRAUMA
  • 33.  OBJETIVOS QUIRURGICOS  1.- Detener la hemorragia  2.- Desbridar el tejido hepático desvitalizado Tipo de lesión.- SIMPLE GRADO I-II AAST COMPLEJA No hay sangrado activo: compresión directa, agentes hemostáticos directamente en la lesión y se realiza reparo primario de la herida con sutura simple (hepatorrafia). Ligadura selectiva de los vasos intrahepáticos o de los conductos biliares periféricos. Sangrado activo: empaquetamiento perihepático y directo de la lesión. - Cuando el sangrado se detenga se debe completar la cirugía de control de daños. - Angiografía con el fin de identificar cualquier fuente de sangrado activo para hacer una embolización endovascular selectiva en el mismo procedimiento. GRADO III-V AAST UTI Mortalidad 50%
  • 34.
  • 35.  TRATAMIENTO  Compresión directa de la herida con empaquetamiento  Maniobra de Pringle  Hepatorrafía  Ligadura selectiva de vasos intrahepáticos,  Abdomen abierto  Resucitación de control de daños en la unidad de cuidados intensivos. El empaquetamiento abdominal debe permanecer durante por lo menos 24 horas después de la primera intervención quirúrgica, de lo contrario puede aumentar hasta tres veces el riesgo del resangrado.
  • 36. MANIOBRAS HEMOSTATICAS PARA LESIONES SEVERAS DEL PARENQUIMA HEPÁTICO  . • Empaquetamiento  • Sutura directa (hepatorrfia)  • Fractura digital (Tecnica de Lin)  • Empaquetamiento con epiplón  • Oclusion del trayecto lesionado (cateter de Robinson)  • Selladores de Fibrina y dispositivos hemostáticos  • Reseccion hepatica  • Ligadura de la arteria hepatica
  • 37.  INDICACIONES: LESIONES HEPATICAS EXTENSAS, LESIONES IRREPARABLES, COAGULOPATIAS - es necesario en el 4-8% de los traumatismos (control del sangrado en el 80% de los casos) - se ha ha convertido en el manejo mas utilizado y exitoso para el manejo de lesiones hepaticas severas • Control de daños • Supervivencia del 86% , se recomienda mantener por 24 a 48 horas para evitar el resangrado pero no debe mantenerse por más de 72 horas ( riesgo de infección) ENPAQUETAMIENTO
  • 38.
  • 39.  DESEMPAQUETAR  La corrección de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia casi siempre se puede lograr dentro de las 24-48 horas.  Sepsis intraabdominal riesgo de empaquetamiento prolongado. Empaquetamiento por más de 3 días incidencia del 83% de desarrollar sepsis perihepático  Menos de 3 días 27% (Krige et al.  ) 24-48h 10.2%
  • 40. MANIOBRA DE PRINGLE TIEMPO IDEAL?? • 20 min periodos de 5 min de reperfusion • 30-60min (1000 pacientes, no aumenta morbimortalidad)* • 75 min (411 pacientes no aumenta morbimortalidad)** • Maximo 1 hora - 2 horas (intermitente)
  • 41. RAFIA HEPATICA  RAFIA HEPÁTICA Lesiones menores que no responden a compresion directa (G-III, G-IV) Laceraciones de menos de 3cm de profundidad Catgut 0, aguja larga, punta roma Puntos de colchonero “U”
  • 42. FRACTURA DIGITAL (TECNICA DE LIN) Usada en casos en los que la hepatorrafia no funcione Fractura de parenquima hepatico hasta localizar el vaso sangrante y canaliculos biliares lesionados. Ligarlos
  • 43. EMPAQUETAMIENTO CON EPIPLON  Eficacia del 95% para detener la hemorragia Superior a hepatorrafia y tecnica de Lin Se puede usar despues de realizar fractura digital (menor riesgo de resangrado)
  • 44. EMPAQUETAMIENTO DEL TRAYECTO  EMPAQUETAR EL TRAYECTO LESIONADO Usada en lesiones con trayectoria intraparenquimatosa extensaa Proyectil de arma de fuego
  • 45. RESECCIONES HEPATICAS  RESECCION HEPATICA Supervivencia 80% Puede ser necesaria hasta en un 10% de lesiones hepáticas  INDICACIONES Pacientes con hemorragia masiva relacionada con una lesión venosa hepática que debe ser reparada directamente Destrucción masiva de tejido hepático Pacientes con una importante fuga de bilis de un conducto biliar principal intrahepático proximal.
  • 46. PINZAS HEMOSTATICAS  Las pinzas hemostáticas se colocan en el lugar a resecar y 36 horas más tarde, el paciente es llevado de nuevo a la sala de operaciones donde se elimina fácilmente el segmento ahora necrótico y el borde hepático se sutura.
  • 47.  El REBOA ha surgido como una técnica útil que permite temporalmente el control proximal de la hemorragia y simultáneamente promueve la perfusión de órganos vitales como corazón y cerebro.  El uso concomitante del REBOA, el REBOVC y la maniobra de Pringle ya ha sido descrito en el manejo de pacientes con lesiones complejas del hígado y sangrado quirúrgico activo logrando un aislamiento hepático endovascular y abierto.
  • 48. COMPLICACIONES  Hemorragia recurrente (2-7%).  • Absceso intraabdominal (2-9%).  • Fístulas biliares (1-5). •  Biloma (1%).  bilemia
  • 49. LESIONES QUISTICAS HEPÁTICAS BENIGNAS Los tumores quísticos hepáticos son un grupo heterogéneo de enfermedades con distinta etiología e incidencia, y con manifestaciones clínicas similares. Se clasifican en quistes congénitos, traumáticos, parasitarios o neoplásicos. Quistes congénitos: • Quistes simples • Enfermedad Poliquistica Hepática
  • 50. Quistes Hepáticos Simples • Frecuentes, entre 1 a 7%. Mas en mujeres. • Lleno de líquido seroso, sin comunicación biliar (Probablemente se producen porque un conducto biliar aberrante pierde la comunicación con el árbol biliar) • Generalmente asintomático, a veces produce dolor. • Complicaciones 5% • Infección • Hemorragia – Rotura traumática • Raramente se malignizan
  • 51. Quistes Hepáticos Simples • Diagnóstico • Ecografía • Tomografía Diagnóstico diferencial • Quiste Hidatídico • Tumores quísticos Tratamiento: Solo sintomáticos Punción aspiración (alta recidiva) Cirugía conservadora: Fenestración laparoscópica Cirugía radical: Resección / Quistectomia • Complicaciones: • diseminación abdominal hidatídica con diagnóstico incorrecto, • ascitis, • embolia aérea, derrame pleural, disnea, biloma y hemorragia • Recidiva Sintomática: entre el 4 y el 44%
  • 52. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) • Prevalencia: 0,05 - 0,6%. Autosomica dominante. • Habitualmente en combinación con otros quistes renales, páncreas etc. • Crecen en tamaño y numero con la edad. • Solo sintomáticos por su volumen y si comprometen estructuras. • Hepatomegalia palpable en mayoría • Complicaciones • Infección • Hemorragia: Intraquística o Externa • Ruptura • Compresión biliar
  • 53. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Diagnóstico • Ecografía: Costo efectivo • Tomografía: permite visualizar otros órganos • RMN • Ca 19-9 Intraquístico Elevado
  • 54. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Clasificación de Gigot • Tipo I: pocos quistes grandes entre 7 y 10 cm. • Tipo II: múltiples quistes de medio tamaño (5-7 cm). • Tipo III: múltiples quistes de pequeño y medio tamaño (inferior a 5 cm) Gigot JF, Legrand M, Hubens G, Canniere L, Wibin E, Deweer F, et al. Laparoscopc treatment of nonparasitic liver cysts: adequate selection of patients and
  • 55. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Tratamiento • Los pacientes con EPH asintomáticos no requieren tratamiento • No hay consenso en como tratar los pacientes sintomáticos. • El objetivo es disminuir el tamaño de los quistes sin comprometer la función hepática consiguiendo el periodo más largo posible sin síntomas. Tipo I. • Fenestración laparoscópica de quistes accesibles, mejora síntomas y recidiva aceptable • Punción guiada (Alta recidiva) especialmente en quistes infectados
  • 56. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Tipo II : • Fenestración Lap o abierta y/o resección hepática • Alta morbi mortalidad y moderada efectividad a largo plazo, por el crecimiento de otros pequeños quistes o de quistes no accesibles, y al no obtener un buen colapso del hígado. • La resección tiene menos recidiva especialmente si los quistes están localizados. Mantener parénquima viable del 30% Tipo III: • El tipo III se puede tratar mediante la combinación de fenestración y/o resección o trasplante hepático
  • 57. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Momento y conveniencia son decisión comleja • En contra. • Enfermedad benigna, habitualmente no existe insuficiencia hepatocelular, • Terapia inmunosupresora indefinida, • Cirugía con morbimortalidad asociada • Escasez de donaciones • A favor: • Buenos resultados • Mejora de calidad de vida
  • 58. Otros Quistes Hepáticos Benignos Cistadenoma Hepatobiliares. • Lesiones potencialmente malignas (30%) • 5% de todos los QH Hamartomas Quistes post traumáticos Quiste epidermoide Linfangiomas Bilomas
  • 59. Hidatidosis Hepática • Zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos países de América del Sur. • Tradicionalmente, la hidatidosis se ha considerado un estado patológico de resolución esencialmente quirúrgica pero esto está cambiando.
  • 60. Quiste Hidatídico Hepático: Diagnóstico Ecotomografía • Primera línea por accesibilidad, bajo costo, no invasividad y alta especificidad (90%).
  • 61.
  • 62. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento 1. Procedimientos clásicos abiertos 2. Procedimientos Laparoscópicos 3. Procedimientos Mininvasivos
  • 63. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento 1.- Procedimientos Quirúrgicos Clásicos: Indicaciones • Remoción de quistes multivesiculares mayores de 5 cms • Quistes infectados • Quistes comunicados con el árbol biliar •Quisten que comprometen órganos adyacentes Contraindicaciones • Quistes múltiples • Quistes Muertos • Quistes calcificados • Quistes múltiples muy pequeños
  • 64. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto Pasos Esenciales en Tratamiento Quirúrgico Abierto 1.-Inactivación de escólex y prevención del derramamiento de contenido • Inyección de NaCl20%, protección con gasas con H2O2 •Quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg) un mes antes. 2.- Manejo de la Cavidad residual • Explorar comunicación biliar y Vesículas en la periquística (5-30%)
  • 65. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto 3. Manejo • Conservador. Se extirpa la membrana parasitaria • Manejo Radical: Se extirpa la membrana y la periquística • Ventajas. Disminuye fístulas biliares / No deja cavidad / Menor recidiva 4.- Técnicas para Cavidad residual • Marzupialización. Alta morbilidad • Periquistectomía parcial: Tipo I y III • Periquistectomía total: Tipo II • Resecciones hepáticas
  • 66. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto Rupturas intrabiliares del Quiste • Ruptura oculta • Elevación Bilirrubinas totales • Elevación FosfatasaAlcalina • Quiste mayor de 14 cms • Ruptura Franca • Historia de ictericia o ictericia clínica • Quiste mayor de 10 cms • Quiste tipo IV (multivesicular) • Quiste adyacente al hilio
  • 67. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto • Siempre realizar una Tomografía abdominal • Quistes asintomáticos IV y V no deben operarse; seguimiento anual • Escolicidas solo usarse en tipo I y III • Si alteración de perfil hepático o ictericia: CPRE • Características de líquido aspirado: Si es bilioso NO usar escolicidas por riesgo de colangitis esclerosante. • En quistes univesiculares (jóvenes) no es necesario extirpar la periquistica. • En los quistes mutivesiculares se debe extirpar la periquistica
  • 68. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto Casos que requieren manejo en centro especializado de HVB • Tres o mas quistes • Periquistica gruesa • Fistula biliar • Infección o ruptura preoperatoria
  • 69. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico • Ventajas: • Las de la cirugía laparoscópica • Mejor visualización de la cavidad • Desventajas • Área quirúrgica limitada • Dificultad de controlar escurrimientos a la punción. • Dificultad de aspiración de contenidos espesos y degenerados • Ubicación quística poco accesible • Indicaciones • Quistes tipo I, II (<5 cms) y III • Localización accesible
  • 70. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico Contraindicaciones • Multiples cirugías previas • Sospecha de comunicación biliar • Quistes tipo II > 5 cms, quistes IV y V • Localización posterior cerca a vena cava. • Quistes intraparenquimatosos que no llegan a la superficie.
  • 71. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico Punción e inyección del escolicida • Aspirar todo el contenido e inyectar escolicida y dejar 3 min. • Prevenir el derrame • Quimioterapia profiláctica. Extracción de la membrana parasitaria y visualización de la cavidad quística • Extracción en bolsa por el trócar de 10 mm. • Revisar interior y suturar comunicaciones biliares Tratamiento de la cavidad residual • Quistes Tipo I, III y II de hasta 5 cm, no es necesario extirpar la periquística Uso del drenaje • Recomendable: 12% fistulizan.
  • 72. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR • P Punción del quiste bajo visión ultrasónica. • A Aspiración del líquido hidatídico. • I Inyección del agente escolicida. • R Reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria. Solo en quistes menores de 5 cms!!!
  • 73.
  • 74. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR- Pevac Para Quistes mayores de 6 cms •Después de la inyección del parasitida se introduce un catéter a la cavidad quística y se deja por 24 hr. • Se realiza una cistografía a través del catéter para visualizar eventual comunicación biliar. • Si no hay comunicación se inyecta alcohol absoluto y se mantiene por 20 minutos. • Se aspira el volumen introducido. Indicaciones: Los quistes tipo I y III; los quistes tipo II sólo si las vesículas ocupan una pequeña porción del quiste. Contraindicaciones: Quistes tipo II con múltiples vesículas, los quistes tipo IV y V, quistes con sospecha de comunicación biliar y finalmente quistes con sospecha de estar infectados.
  • 75. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR-Pevac Complicaciones • Menores: hipotensión, fiebre y urticaria, las cuales se presentan en el 16,4%. • Mayores: hemorragia, anafilaxia, infección y fístula biliar se presenta en el 7,1%. Estadía hospitalaria • En quistes no complicados alcanza a un día y en los complicados hasta 17 días Recurrencia oscila entre el 0-13,5%. Morbilidad de 4,1% y mortalidad de 0,08%