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HIPERTENSION ARTERIAL
      SISTEMICA


      DRA. LUZ ELENA CASTRO V.
EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia mundial: 1 billón de individuos
• 7.1 millones de muertes al año
• OMS: PA >115 mmHg            62 % de la
  enfermedad cerebrovascular y 49 % de la
  enfermedad isquémica cardiaca.
• Prevalencia incrementa conforme avanza la
  edad
• 50% de personas entre 60 y 69 años y 3/4 de
  los mayores de 70 años están afectados
EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia de hipertensión sistólica
  se incrementa con la edad.
• A partir de los 50 años forma más
  común.
• PAD factor de riesgo CV más potente
  hasta los 50 años.
• A partir de entonces, la PAS
  >140mmHg es de importancia mayor
  como factor de riesgo de (ECV).
CLASIFICACION
Presión Arterial y Riesgo
          Cardiovascular


• Por cada incremento de 20 mmHg en PAS ó
  10 en PAD, hay el doble de mortalidad
  – Enfermedad isquémica
  – Ictus.

• Estudio Framingham:
  – PA de 130 a 139/85 a 89 mmHg : 2 veces de
   incremento RR de enfermedad
   cardiovascular comparados con los
   niveles por debajo de 120/80 mmHg.
ENFERMEDAD VASCULAR
          CEREBRAL

• El riesgo de ECV comienza a partir de
  115/75 mmHg se dobla con cada
  incremento de 20/10 mmHg.
ADECUADA TOMA
• Paciente sentado
• Quieto en una silla.
• 5 minutos.
• NO Cafeína, ejercicio y
  tabaco 30 minutos antes
  de la medida
• Con los pies en el suelo.
• El brazo a la altura del
  corazón .
• Tamaño adecuado de
  brazalete.
Evaluación del Paciente
• 3 objetivos:
  – Identificar factores de riesgo CV ó
    enfermedades concomitantes =
    pronóstico.

  – Identificar causas.

  – Valorar la presencia ó ausencia de daño en
    órganos vulnerables y ECV.
EXPLORACIÓN FÍSICA
•   Medida apropiada de PA
•   Verificación en el brazo contralateral
•   Examen del fondo de ojo
•   IMC
•   Auscultación carotídea, abdominal y soplos
    femorales
•   Palpación de la glándula tiroidea
•   Examen cardiaco y pulmonar completo
•   Exploración abdominal: riñones, detección de
    masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación
    de pulsos y edemas en extremidades inferiores
•   Valoración neurológica
Factores de Riesgo
                     Cardiovascular

   Factores de Riesgo                 Daño órgano diana
        Mayores                  Corazón
Hipertensión                     Hipertrofia Ventricular
Edad (>55 en varones, 65 en      Izquierda
mujeres)+                        Angina anterior Infarto de
Diabetes mellitus*               miocardio
LDL elevado, Colest total alto   Revascularización coronaria
ó bajo HDL*                      anterior
TFG < 60 ml/min                  Insuficiencia cardiaca
Historia familiar deECV          Cerebro
prematura ( H <55 ó M < 65)      Ictus ö Ataque isquémico
Microalbuminuria                 Transitorio
Obesidad * (IMC > 30 Kg/m2)      Demencia
Inactividad Física               Enfermedad Renal Crónica
Tabaco, sobretodo cigarrillos    Enfermedad Arterial Periférica
                                 Retinopatía
VALORACIÓN DEL
   PACIENTE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• El objetivo = reducción de la morbilidad y
  mortalidad cardiovascular y renal.
• PAS y PAD < 140/90 mmHg
  – Descenso en complicaciones cardiovasculares.
• En hipertensos diabéticos o
  enfermedad renales objetivo de PA es <
  130/80 mmHg.
HIPERTENSIÓN
REFRACTARIA
DIURETICOS TIAZIDICOS
• Terapia inicial
• Ensayos: diuréticos insuperables en la
  prevención de complicaciones CV de la
• Efectos metabólicos adversos
• ALLHAT : DM a 4 años de tx 11.8% con
  clortalidona, 9.6% con amlodipino y
  8.1% con lisinopril.
La adición de un segundo
fármaco de una clase diferente
  se debería iniciar cuando el
uso de un agente individual en
  adecuadas dosis fracasa en
     conseguir el objetivo.
ISQUEMIA CARDIACA
Forma más frecuente de daño en órgano diana en HTA.

       HAS +
                  • BBs
      angina      • B Canales Ca+ acción larga
      estable:    • Nitratos


   SICA (angina
                  • BBs
    inestable o   • IECAS
       IAM)
                  • BBs
                  • IECAS
     POST IAM     • Antagonistas de la
                    aldosterona
• Las dihidropiridinas de acción corta no
  se deberían usar debido a su potencial
  incremento de la mortalidad,
  Particularmente por la aparición de IAM
INSUFICIENCIA CARDIACA
• Es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica
  y la enfermedad coronaria isquémica.
• Control de la TA y del colesterol: medidas
  preventivas primarias.
• En individuos asintomáticos:
   – IECAs          Estadio B
   – BBs.            NYHA I
• En disfunción ventricular sintomática:
   – IECAs
   – BBs                           diuréticos de asa
   – ARA I
   – Bloqueantes de la aldosterona
HAS + DM
• La HTA más alta en diabéticos y en HAS es 2.5 veces
  más frecuente DM dentro de los 5 años siguientes
• Generalmente 2 o más fármacos para conseguir el
  objetivo de <130/80 mmHg.


          REDUCCIÓN              REDUCCION
           DE ICTUS              NEFROPATIA

                 Diuréticos
              tiazídicos, BBs,
                                    IECAs o ARA II
               IECAs, ARA II,
                   y BCC
BB y DM
• Empeoramiento de la sensibilidad a la
  insulina
• Potencial enmascaramiento de los
  síntomas adrenérgicos de la
  hipoglucemia.
• No es una contraindicación absoluta
  para su uso.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• FG < 60 ml/min
• Presencia de albuminuria (>300 mg/dia)

• Objetivos terapéuticos:
   – Enlentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV.
   – Objetivo PA <130/80 mmHg.
• Los estudios revelan fuerte relación entre
  descensos de la TFG y la morbimortalidad CV

• Los IECAs y ARA II han demostrado efectos
  favorables en la progresión de la enfermedad renal
  diabética y no diabética.
ENFERMEDAD
         CEREBROVASCULAR

• Prevención del ictus recurrente
• PROGRESS: diurético + IECA 43% de
  reducción en la ocurrencia de ictus
• ALLHAT la incidencia de ictus fue 15%
  mayor con IECA que con diuréticos tipo
  tiacida ó calcioantagonistas
PROS Y CONTRAS
Efectos Favorables Potenciales
• Los diuréticos tiazídicos: enlentecer la desmineralización que ocurre en la
   osteoporosis.
• Los BBs: taquiarritmias/fibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (a
   corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria.
• BCC: Reynaud


   Efectos Desfavorables Potenciales
Diuréticos tiazídicos : gota , hiponatremia.
• BBs : evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos
   de segundo y tercer grado.
• IECAs y ARA II : mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo.
• Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de
   angioedema.
• Los diuréticos ahorradores de potasio : hiperkaliemia.
HIPERTENSIÓN RESISTENTE
Crisis hipertensivas:
   emergencias y urgencias
• Elevaciones severas de la PA (>180/120
  mm Hg) + disfunción inminente o
  progresiva de órganos diana
    • Encefalopatía hipertensiva
    • Hemorragia intracerebral
    • Infarto agudo de miocardio
    • Insuficiencia ventricular izquierda aguda con
      edema pulmonar.
    • Angor inestable
    • Aneurisma disecante de aorta
    • Eclampsia
URGENCIA HIPERTENSIVA
• Aquellas situaciones que se asocian
  elevaciones graves de PA sin
  disfunción progresiva de órganos
  diana.
EMERGENCIA
          HIPERTENSIVA
• UCI para monitorización continua de
• Reducir la PA no más de un 25% si se
  estabiliza, a 160/100-110 mm Hg en las
  siguientes 2 a 6 horas
• NO NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO


• Empatía.
• Diferencias culturales, creencias
  y experiencias previas con el
  sistema de atención de salud.
• Crear confianza.
• Comunicación con pacientes y
  familiares.
• Adopte una actitud de implicación, Esperanza e interés
  en el futuro del paciente.
• Feed back positivo sobre la PA y mejora de hábitos.
• Si no se consigue el objetivo de PA, pregúntele sobre
  los cambios hechos para lograr el control de la PA
• Consiga “ entrevistadores a la salida” para clarificar las
  pautas.
• Programe citas más frecuentes y contactos del
  personal sanitario con los pacientes que no consigan
  los objetivos de PA.
CASO No 1
• Paciente masculino de 73 años,
  Hipertenso de larga evolución, Tx
  Losartán irregular, dislipidemia. Ingresa
  por deterioro neurológico súbito al
  encontrarse en su oficina (Arquitecto).
• Urgencias: Glasgow 6, anisocoria
  midriasis derecha, hemiplejia izquierda,
  Babinski izquierdo, respiración apneustica.
• SV: TA: 200/115mmHg
• Fc: 54
• FR: 10

•   1. PAM? 143mmHg
•   2. Manejo inicial
•   3. Dx
•   4. Objetivo Tx
CASO 2
• Femenino de 5 años, DM 2 14 años dx, HAS de 5 años
  de dx, manejo con GBC y MTF a dosis plena, sin
  tratamiento antihipertensivo. Acude a urgencias por
  edema de miembros pélvicos, ascendente, simétrico y
  disnea que ha ido de medianos a pequeños esfuerzos,
  ortopnea de 2 almohadas. Antecedente de angioedema
  con algunos medicamentos.
•   SV: TA: 150/100 mmHg FR: 24 FC: 70 IMC: 32
•   BH: anemia NN
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Hipertension arterial sistemica

  • 1. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DRA. LUZ ELENA CASTRO V.
  • 2. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia mundial: 1 billón de individuos • 7.1 millones de muertes al año • OMS: PA >115 mmHg 62 % de la enfermedad cerebrovascular y 49 % de la enfermedad isquémica cardiaca. • Prevalencia incrementa conforme avanza la edad • 50% de personas entre 60 y 69 años y 3/4 de los mayores de 70 años están afectados
  • 3. EPIDEMIOLOGIA • La prevalencia de hipertensión sistólica se incrementa con la edad. • A partir de los 50 años forma más común. • PAD factor de riesgo CV más potente hasta los 50 años. • A partir de entonces, la PAS >140mmHg es de importancia mayor como factor de riesgo de (ECV).
  • 5.
  • 6. Presión Arterial y Riesgo Cardiovascular • Por cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 en PAD, hay el doble de mortalidad – Enfermedad isquémica – Ictus. • Estudio Framingham: – PA de 130 a 139/85 a 89 mmHg : 2 veces de incremento RR de enfermedad cardiovascular comparados con los niveles por debajo de 120/80 mmHg.
  • 7. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL • El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg.
  • 8. ADECUADA TOMA • Paciente sentado • Quieto en una silla. • 5 minutos. • NO Cafeína, ejercicio y tabaco 30 minutos antes de la medida • Con los pies en el suelo. • El brazo a la altura del corazón . • Tamaño adecuado de brazalete.
  • 9. Evaluación del Paciente • 3 objetivos: – Identificar factores de riesgo CV ó enfermedades concomitantes = pronóstico. – Identificar causas. – Valorar la presencia ó ausencia de daño en órganos vulnerables y ECV.
  • 10. EXPLORACIÓN FÍSICA • Medida apropiada de PA • Verificación en el brazo contralateral • Examen del fondo de ojo • IMC • Auscultación carotídea, abdominal y soplos femorales • Palpación de la glándula tiroidea • Examen cardiaco y pulmonar completo • Exploración abdominal: riñones, detección de masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores • Valoración neurológica
  • 11. Factores de Riesgo Cardiovascular Factores de Riesgo Daño órgano diana Mayores Corazón Hipertensión Hipertrofia Ventricular Edad (>55 en varones, 65 en Izquierda mujeres)+ Angina anterior Infarto de Diabetes mellitus* miocardio LDL elevado, Colest total alto Revascularización coronaria ó bajo HDL* anterior TFG < 60 ml/min Insuficiencia cardiaca Historia familiar deECV Cerebro prematura ( H <55 ó M < 65) Ictus ö Ataque isquémico Microalbuminuria Transitorio Obesidad * (IMC > 30 Kg/m2) Demencia Inactividad Física Enfermedad Renal Crónica Tabaco, sobretodo cigarrillos Enfermedad Arterial Periférica Retinopatía
  • 12. VALORACIÓN DEL PACIENTE
  • 13. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • El objetivo = reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. • PAS y PAD < 140/90 mmHg – Descenso en complicaciones cardiovasculares. • En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.
  • 14.
  • 16. DIURETICOS TIAZIDICOS • Terapia inicial • Ensayos: diuréticos insuperables en la prevención de complicaciones CV de la • Efectos metabólicos adversos • ALLHAT : DM a 4 años de tx 11.8% con clortalidona, 9.6% con amlodipino y 8.1% con lisinopril.
  • 17. La adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debería iniciar cuando el uso de un agente individual en adecuadas dosis fracasa en conseguir el objetivo.
  • 18. ISQUEMIA CARDIACA Forma más frecuente de daño en órgano diana en HTA. HAS + • BBs angina • B Canales Ca+ acción larga estable: • Nitratos SICA (angina • BBs inestable o • IECAS IAM) • BBs • IECAS POST IAM • Antagonistas de la aldosterona
  • 19. • Las dihidropiridinas de acción corta no se deberían usar debido a su potencial incremento de la mortalidad, Particularmente por la aparición de IAM
  • 20. INSUFICIENCIA CARDIACA • Es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica. • Control de la TA y del colesterol: medidas preventivas primarias. • En individuos asintomáticos: – IECAs Estadio B – BBs. NYHA I • En disfunción ventricular sintomática: – IECAs – BBs diuréticos de asa – ARA I – Bloqueantes de la aldosterona
  • 21. HAS + DM • La HTA más alta en diabéticos y en HAS es 2.5 veces más frecuente DM dentro de los 5 años siguientes • Generalmente 2 o más fármacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg. REDUCCIÓN REDUCCION DE ICTUS NEFROPATIA Diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs o ARA II IECAs, ARA II, y BCC
  • 22. BB y DM • Empeoramiento de la sensibilidad a la insulina • Potencial enmascaramiento de los síntomas adrenérgicos de la hipoglucemia. • No es una contraindicación absoluta para su uso.
  • 23. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA • FG < 60 ml/min • Presencia de albuminuria (>300 mg/dia) • Objetivos terapéuticos: – Enlentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. – Objetivo PA <130/80 mmHg. • Los estudios revelan fuerte relación entre descensos de la TFG y la morbimortalidad CV • Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética.
  • 24. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Prevención del ictus recurrente • PROGRESS: diurético + IECA 43% de reducción en la ocurrencia de ictus • ALLHAT la incidencia de ictus fue 15% mayor con IECA que con diuréticos tipo tiacida ó calcioantagonistas
  • 25. PROS Y CONTRAS Efectos Favorables Potenciales • Los diuréticos tiazídicos: enlentecer la desmineralización que ocurre en la osteoporosis. • Los BBs: taquiarritmias/fibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. • BCC: Reynaud Efectos Desfavorables Potenciales Diuréticos tiazídicos : gota , hiponatremia. • BBs : evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grado. • IECAs y ARA II : mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. • Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. • Los diuréticos ahorradores de potasio : hiperkaliemia.
  • 27.
  • 28.
  • 29. Crisis hipertensivas: emergencias y urgencias • Elevaciones severas de la PA (>180/120 mm Hg) + disfunción inminente o progresiva de órganos diana • Encefalopatía hipertensiva • Hemorragia intracerebral • Infarto agudo de miocardio • Insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar. • Angor inestable • Aneurisma disecante de aorta • Eclampsia
  • 30. URGENCIA HIPERTENSIVA • Aquellas situaciones que se asocian elevaciones graves de PA sin disfunción progresiva de órganos diana.
  • 31. EMERGENCIA HIPERTENSIVA • UCI para monitorización continua de • Reducir la PA no más de un 25% si se estabiliza, a 160/100-110 mm Hg en las siguientes 2 a 6 horas • NO NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA
  • 32. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO • Empatía. • Diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud. • Crear confianza. • Comunicación con pacientes y familiares.
  • 33. • Adopte una actitud de implicación, Esperanza e interés en el futuro del paciente. • Feed back positivo sobre la PA y mejora de hábitos. • Si no se consigue el objetivo de PA, pregúntele sobre los cambios hechos para lograr el control de la PA • Consiga “ entrevistadores a la salida” para clarificar las pautas. • Programe citas más frecuentes y contactos del personal sanitario con los pacientes que no consigan los objetivos de PA.
  • 34. CASO No 1 • Paciente masculino de 73 años, Hipertenso de larga evolución, Tx Losartán irregular, dislipidemia. Ingresa por deterioro neurológico súbito al encontrarse en su oficina (Arquitecto). • Urgencias: Glasgow 6, anisocoria midriasis derecha, hemiplejia izquierda, Babinski izquierdo, respiración apneustica.
  • 35. • SV: TA: 200/115mmHg • Fc: 54 • FR: 10 • 1. PAM? 143mmHg • 2. Manejo inicial • 3. Dx • 4. Objetivo Tx
  • 36. CASO 2 • Femenino de 5 años, DM 2 14 años dx, HAS de 5 años de dx, manejo con GBC y MTF a dosis plena, sin tratamiento antihipertensivo. Acude a urgencias por edema de miembros pélvicos, ascendente, simétrico y disnea que ha ido de medianos a pequeños esfuerzos, ortopnea de 2 almohadas. Antecedente de angioedema con algunos medicamentos. • SV: TA: 150/100 mmHg FR: 24 FC: 70 IMC: 32 • BH: anemia NN • QS: Cr: 1.5 Ur: 78 Gluc: 140 K: 4.0 Na: 135 • IFG? • TX?