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06/03/2013




                                                       EPIDEMIOLOGÍA

                                             • Prevalencia mundial: 1 billón de individuos
  HIPERTENSION ARTERIAL                      • 7.1 millones de muertes al año
                                             • OMS: PA >115 mmHg            62 % de la
        SISTEMICA                              enfermedad cerebrovascular y 49 % de la
                                               enfermedad isquémica cardiaca.
                                             • Prevalencia incrementa conforme avanza la
                                               edad
                                             • 50% de personas entre 60 y 69 años y 3/4 de
             DRA. LUZ ELENA CASTRO V
                                   V.          los mayores de 70 años están afectados




         EPIDEMIOLOGIA                                 CLASIFICACION
• La prevalencia de hipertensión sistólica
  se incrementa con la edad.
• A partir de los 50 años forma más
  común.
• PAD factor de riesgo CV más potente
  hasta los 50 años.
• A partir de entonces, la PAS
  >140mmHg es de importancia mayor
  como factor de riesgo de (ECV).




                                                  Presión Arterial y Riesgo
                                                       Cardiovascular


                                             • Por cada incremento de 20 mmHg en PAS ó
                                               10 en PAD, hay el doble de mortalidad
                                               – Enfermedad isquémica
                                               – Ictus.

                                             • Estudio Framingham:
                                               – PA de 130 a 139/85 a 89 mmHg : 2 veces de
                                                 incremento RR de enfermedad
                                                 cardiovascular comparados con los
                                                 niveles por debajo de 120/80 mmHg.




                                                                                                     1
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         ENFERMEDAD VASCULAR
              CEREBRAL
                                                                             ADECUADA TOMA
                                                                  • Paciente sentado
                                                                  • Quieto en una silla.
• El riesgo de ECV comienza a partir de                           • 5 minutos.
  115/75 mmHg se dobla con cada                                   • NO Cafeína, ejercicio y
                                                                    tabaco 30 minutos antes
  incremento de 20/10 mmHg.                                         de la medida
                                                                  • Con los pies en el suelo.
                                                                  • El brazo a la altura del
                                                                    corazón .
                                                                  • Tamaño adecuado de
                                                                    brazalete.




       Evaluación del Paciente                                            EXPLORACIÓN FÍSICA
• 3 objetivos:                                                    •   Medida apropiada de PA
                                                                  •   Verificación en el brazo contralateral
    – Identificar factores de riesgo CV ó
      enfermedades concomitantes =                                •   Examen del fondo de ojo
      pronóstico.                                                 •   IMC
                                                                  •   Auscultación carotídea, abdominal y soplos
                                                                      femorales
    – Identificar causas.                                         •   Palpación de la glándula tiroidea
                                                                  •   Examen cardiaco y pulmonar completo
    – Valorar la presencia ó ausencia de daño en                  •   Exploración abdominal: riñones, detección de
      órganos vulnerables y ECV.                                      masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación
                                                                      de pulsos y edemas en extremidades inferiores
                                                                  •   Valoración neurológica




                   Factores de Riesgo                                        VALORACIÓN DEL
                     Cardiovascular
                                                                                PACIENTE
   Factores de Riesgo                 Daño órgano diana
        Mayores                  Corazón
Hipertensión                     Hipertrofia Ventricular
Edad (>55 en varones, 65 en      Izquierda
mujeres)+                        Angina anterior Infarto de
Diabetes mellitus*               miocardio
LDL elevado, Colest total alto   Revascularización coronaria
ó bajo HDL*                      anterior
TFG < 60 ml/min                  Insuficiencia cardiaca
Historia familiar deECV          Cerebro
prematura ( H <55 ó M < 65)      Ictus ö Ataque isquémico
Microalbuminuria                 Transitorio
Obesidad * (IMC > 30 Kg/m2)      Demencia
Inactividad Física               Enfermedad Renal Crónica
Tabaco, sobretodo cigarrillos    Enfermedad Arterial Periférica
                                 Retinopatía




                                                                                                                            2
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• El objetivo = reducción de la morbilidad y
  mortalidad cardiovascular y renal.
• PAS y PAD < 140/90 mmHg
  – Descenso en complicaciones cardiovasculares.
• En hipertensos diabéticos o
  enfermedad renales objetivo de PA es <
  130/80 mmHg.




                                                            DIURETICOS TIAZIDICOS
                                                        • Terapia inicial
                                                        • Ensayos: diuréticos insuperables en la
                                                          prevención de complicaciones CV de la
                                                        • Efectos metabólicos adversos
                                                        • ALLHAT : DM a 4 años de tx 11.8% con
                                                          clortalidona, 9.6% con amlodipino y
                                         HIPERTENSIÓN     8.1% con lisinopril.
                                         REFRACTARIA




                                                               ISQUEMIA CARDIACA
                                                        Forma más frecuente de daño en órgano diana en HTA.
           La adición de un segundo                            HAS +
                                                                          • BBs
        fármaco de una clase diferente                         angina     • B Canales Ca+ acción larga
          se debería iniciar cuando el                        estable:    • Nitratos
        uso de un agente individual en
          adecuadas dosis fracasa en                       SICA (angina
                                                                          • BBs
             conseguir el objetivo.                         inestable o   • IECAS
                                                               IAM)
                                                                          • BBs
                                                                          • IECAS
                                                             POST IAM     • Antagonistas de la
                                                                            aldosterona




                                                                                                                 3
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                                                                        INSUFICIENCIA CARDIACA
• Las dihidropiridinas de acción corta no                             • Es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica
                                                                        y la enfermedad coronaria isquémica.
  se deberían usar debido a su potencial                              • Control de la TA y del colesterol: medidas
  incremento de la mortalidad,                                          preventivas primarias.
                                                                      • En individuos asintomáticos:
  Particularmente por la aparición de IAM                                – IECAs          Estadio B
                                                                         – BBs.           NYHA I
                                                                      • En disfunción ventricular sintomática:
                                                                         – IECAs
                                                                         – BBs                           diuréticos de asa
                                                                         – ARA I
                                                                         – Bloqueantes de la aldosterona




                     HAS + DM                                                            BB y DM
• La HTA más alta en diabéticos y en HAS es 2.5 veces                 • Empeoramiento de la sensibilidad a la
  más frecuente DM dentro de los 5 años siguientes
• Generalmente 2 o más fármacos para conseguir el
                                                                        insulina
  objetivo de <130/80 mmHg.                                           • Potencial enmascaramiento de los
                                                                        síntomas adrenérgicos de la
             REDUCCIÓN                   REDUCCION                      hipoglucemia.
              DE ICTUS                   NEFROPATIA
                                                                      • No es una contraindicación absoluta
                                                                        para su uso.
                    Diuréticos
                 tiazídicos, BBs,
                                             IECAs o ARA II
                  IECAs, ARA II,
                      y BCC




                                                                                     ENFERMEDAD
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA                                                           CEREBROVASCULAR
• FG < 60 ml/min
• Presencia de albuminuria (>300 mg/dia)
                                                                      • Prevención del ictus recurrente
• Objetivos terapéuticos:                                             • PROGRESS: diurético + IECA 43% de
   – Enlentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV.
   – Objetivo PA <130/80 mmHg.
                                                                        reducción en la ocurrencia de ictus
• Los estudios revelan fuerte relación entre                          • ALLHAT la incidencia de ictus fue 15%
  descensos de la TFG y la morbimortalidad CV                           mayor con IECA que con diuréticos tipo
                                                                        tiacida ó calcioantagonistas
• Los IECAs y ARA II han demostrado efectos
  favorables en la progresión de la enfermedad renal
  diabética y no diabética.




                                                                                                                                 4
06/03/2013




              PROS Y CONTRAS                                                    HIPERTENSIÓN RESISTENTE
Efectos Favorables Potenciales
• Los diuréticos tiazídicos: enlentecer la desmineralización que ocurre en la
   osteoporosis.
• Los BBs: taquiarritmias/fibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (a
   corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria.
• BCC: Reynaud


   Efectos Desfavorables Potenciales
Diuréticos tiazídicos : gota , hiponatremia.
• BBs : evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos
   de segundo y tercer grado.
• IECAs y ARA II : mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo.
• Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de
   angioedema.
• Los diuréticos ahorradores de potasio : hiperkaliemia.




         Crisis hipertensivas:
                hipertensivas:                                                   URGENCIA HIPERTENSIVA
       emergencias y urgencias
• Elevaciones severas de la PA (>180/120                                        • Aquellas situaciones que se asocian
  mm Hg) + disfunción inminente o                                                 elevaciones graves de PA sin
  progresiva de órganos diana                                                     disfunción progresiva de órganos
         • Encefalopatía hipertensiva                                             diana.
         • Hemorragia intracerebral
         • Infarto agudo de miocardio
         • Insuficiencia ventricular izquierda aguda con
           edema pulmonar.
         • Angor inestable
         • Aneurisma disecante de aorta
         • Eclampsia




                                                                                                                                5
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               EMERGENCIA
                                                               ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
               HIPERTENSIVA
 • UCI para monitorización continua de
 • Reducir la PA no más de un 25% si se                        • Empatía.
   estabiliza, a 160/100-110 mm Hg en las                      • Diferencias culturales, creencias
   siguientes 2 a 6 horas                                        y experiencias previas con el
 • NO NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA                                 sistema de atención de salud.
                                                               • Crear confianza.
                                                               • Comunicación con pacientes y
                                                                 familiares.




• Adopte una actitud de implicación, Esperanza e interés
  en el futuro del paciente.                                                         CASO No 1
• Feed back positivo sobre la PA y mejora de hábitos.
• Si no se consigue el objetivo de PA, pregúntele sobre        • Paciente masculino de 73 años,
  los cambios hechos para lograr el control de la PA
                                                                 Hipertenso de larga evolución, Tx
• Consiga “ entrevistadores a la salida” para clarificar las
  pautas.                                                        Losartán irregular, dislipidemia. Ingresa
• Programe citas más frecuentes y contactos del                  por deterioro neurológico súbito al
  personal sanitario con los pacientes que no consigan           encontrarse en su oficina (Arquitecto).
  los objetivos de PA.
                                                               • Urgencias: Glasgow 6, anisocoria
                                                                 midriasis derecha, hemiplejia izquierda,
                                                                 Babinski izquierdo, respiración apneustica.




                                                                                        CASO 2
 • SV: TA: 200/115mmHg                                         • Femenino de 5 años, DM 2 14 años dx, HAS de 5 años
                                                                 de dx, manejo con GBC y MTF a dosis plena, sin
 • Fc: 54                                                        tratamiento antihipertensivo. Acude a urgencias por
                                                                 edema de miembros pélvicos, ascendente, simétrico y
 • FR: 10                                                        disnea que ha ido de medianos a pequeños esfuerzos,
                                                                 ortopnea de 2 almohadas. Antecedente de angioedema
                                                                 con algunos medicamentos.
 •   1. PAM? 143mmHg                                           •   SV: TA: 150/100 mmHg FR: 24 FC: 70 IMC: 32
 •   2. Manejo inicial                                         •   BH: anemia NN
                                                               •   QS: Cr: 1.5 Ur: 78 Gluc: 140 K: 4.0 Na: 135
 •   3. Dx                                                     •   IFG?
                                                               •   TX?
 •   4. Objetivo Tx




                                                                                                                         6
06/03/2013




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  • 1. 06/03/2013 EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia mundial: 1 billón de individuos HIPERTENSION ARTERIAL • 7.1 millones de muertes al año • OMS: PA >115 mmHg 62 % de la SISTEMICA enfermedad cerebrovascular y 49 % de la enfermedad isquémica cardiaca. • Prevalencia incrementa conforme avanza la edad • 50% de personas entre 60 y 69 años y 3/4 de DRA. LUZ ELENA CASTRO V V. los mayores de 70 años están afectados EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION • La prevalencia de hipertensión sistólica se incrementa con la edad. • A partir de los 50 años forma más común. • PAD factor de riesgo CV más potente hasta los 50 años. • A partir de entonces, la PAS >140mmHg es de importancia mayor como factor de riesgo de (ECV). Presión Arterial y Riesgo Cardiovascular • Por cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 en PAD, hay el doble de mortalidad – Enfermedad isquémica – Ictus. • Estudio Framingham: – PA de 130 a 139/85 a 89 mmHg : 2 veces de incremento RR de enfermedad cardiovascular comparados con los niveles por debajo de 120/80 mmHg. 1
  • 2. 06/03/2013 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ADECUADA TOMA • Paciente sentado • Quieto en una silla. • El riesgo de ECV comienza a partir de • 5 minutos. 115/75 mmHg se dobla con cada • NO Cafeína, ejercicio y tabaco 30 minutos antes incremento de 20/10 mmHg. de la medida • Con los pies en el suelo. • El brazo a la altura del corazón . • Tamaño adecuado de brazalete. Evaluación del Paciente EXPLORACIÓN FÍSICA • 3 objetivos: • Medida apropiada de PA • Verificación en el brazo contralateral – Identificar factores de riesgo CV ó enfermedades concomitantes = • Examen del fondo de ojo pronóstico. • IMC • Auscultación carotídea, abdominal y soplos femorales – Identificar causas. • Palpación de la glándula tiroidea • Examen cardiaco y pulmonar completo – Valorar la presencia ó ausencia de daño en • Exploración abdominal: riñones, detección de órganos vulnerables y ECV. masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores • Valoración neurológica Factores de Riesgo VALORACIÓN DEL Cardiovascular PACIENTE Factores de Riesgo Daño órgano diana Mayores Corazón Hipertensión Hipertrofia Ventricular Edad (>55 en varones, 65 en Izquierda mujeres)+ Angina anterior Infarto de Diabetes mellitus* miocardio LDL elevado, Colest total alto Revascularización coronaria ó bajo HDL* anterior TFG < 60 ml/min Insuficiencia cardiaca Historia familiar deECV Cerebro prematura ( H <55 ó M < 65) Ictus ö Ataque isquémico Microalbuminuria Transitorio Obesidad * (IMC > 30 Kg/m2) Demencia Inactividad Física Enfermedad Renal Crónica Tabaco, sobretodo cigarrillos Enfermedad Arterial Periférica Retinopatía 2
  • 3. 06/03/2013 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • El objetivo = reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. • PAS y PAD < 140/90 mmHg – Descenso en complicaciones cardiovasculares. • En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg. DIURETICOS TIAZIDICOS • Terapia inicial • Ensayos: diuréticos insuperables en la prevención de complicaciones CV de la • Efectos metabólicos adversos • ALLHAT : DM a 4 años de tx 11.8% con clortalidona, 9.6% con amlodipino y HIPERTENSIÓN 8.1% con lisinopril. REFRACTARIA ISQUEMIA CARDIACA Forma más frecuente de daño en órgano diana en HTA. La adición de un segundo HAS + • BBs fármaco de una clase diferente angina • B Canales Ca+ acción larga se debería iniciar cuando el estable: • Nitratos uso de un agente individual en adecuadas dosis fracasa en SICA (angina • BBs conseguir el objetivo. inestable o • IECAS IAM) • BBs • IECAS POST IAM • Antagonistas de la aldosterona 3
  • 4. 06/03/2013 INSUFICIENCIA CARDIACA • Las dihidropiridinas de acción corta no • Es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica. se deberían usar debido a su potencial • Control de la TA y del colesterol: medidas incremento de la mortalidad, preventivas primarias. • En individuos asintomáticos: Particularmente por la aparición de IAM – IECAs Estadio B – BBs. NYHA I • En disfunción ventricular sintomática: – IECAs – BBs diuréticos de asa – ARA I – Bloqueantes de la aldosterona HAS + DM BB y DM • La HTA más alta en diabéticos y en HAS es 2.5 veces • Empeoramiento de la sensibilidad a la más frecuente DM dentro de los 5 años siguientes • Generalmente 2 o más fármacos para conseguir el insulina objetivo de <130/80 mmHg. • Potencial enmascaramiento de los síntomas adrenérgicos de la REDUCCIÓN REDUCCION hipoglucemia. DE ICTUS NEFROPATIA • No es una contraindicación absoluta para su uso. Diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs o ARA II IECAs, ARA II, y BCC ENFERMEDAD ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA CEREBROVASCULAR • FG < 60 ml/min • Presencia de albuminuria (>300 mg/dia) • Prevención del ictus recurrente • Objetivos terapéuticos: • PROGRESS: diurético + IECA 43% de – Enlentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. – Objetivo PA <130/80 mmHg. reducción en la ocurrencia de ictus • Los estudios revelan fuerte relación entre • ALLHAT la incidencia de ictus fue 15% descensos de la TFG y la morbimortalidad CV mayor con IECA que con diuréticos tipo tiacida ó calcioantagonistas • Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética. 4
  • 5. 06/03/2013 PROS Y CONTRAS HIPERTENSIÓN RESISTENTE Efectos Favorables Potenciales • Los diuréticos tiazídicos: enlentecer la desmineralización que ocurre en la osteoporosis. • Los BBs: taquiarritmias/fibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. • BCC: Reynaud Efectos Desfavorables Potenciales Diuréticos tiazídicos : gota , hiponatremia. • BBs : evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grado. • IECAs y ARA II : mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. • Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. • Los diuréticos ahorradores de potasio : hiperkaliemia. Crisis hipertensivas: hipertensivas: URGENCIA HIPERTENSIVA emergencias y urgencias • Elevaciones severas de la PA (>180/120 • Aquellas situaciones que se asocian mm Hg) + disfunción inminente o elevaciones graves de PA sin progresiva de órganos diana disfunción progresiva de órganos • Encefalopatía hipertensiva diana. • Hemorragia intracerebral • Infarto agudo de miocardio • Insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar. • Angor inestable • Aneurisma disecante de aorta • Eclampsia 5
  • 6. 06/03/2013 EMERGENCIA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO HIPERTENSIVA • UCI para monitorización continua de • Reducir la PA no más de un 25% si se • Empatía. estabiliza, a 160/100-110 mm Hg en las • Diferencias culturales, creencias siguientes 2 a 6 horas y experiencias previas con el • NO NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA sistema de atención de salud. • Crear confianza. • Comunicación con pacientes y familiares. • Adopte una actitud de implicación, Esperanza e interés en el futuro del paciente. CASO No 1 • Feed back positivo sobre la PA y mejora de hábitos. • Si no se consigue el objetivo de PA, pregúntele sobre • Paciente masculino de 73 años, los cambios hechos para lograr el control de la PA Hipertenso de larga evolución, Tx • Consiga “ entrevistadores a la salida” para clarificar las pautas. Losartán irregular, dislipidemia. Ingresa • Programe citas más frecuentes y contactos del por deterioro neurológico súbito al personal sanitario con los pacientes que no consigan encontrarse en su oficina (Arquitecto). los objetivos de PA. • Urgencias: Glasgow 6, anisocoria midriasis derecha, hemiplejia izquierda, Babinski izquierdo, respiración apneustica. CASO 2 • SV: TA: 200/115mmHg • Femenino de 5 años, DM 2 14 años dx, HAS de 5 años de dx, manejo con GBC y MTF a dosis plena, sin • Fc: 54 tratamiento antihipertensivo. Acude a urgencias por edema de miembros pélvicos, ascendente, simétrico y • FR: 10 disnea que ha ido de medianos a pequeños esfuerzos, ortopnea de 2 almohadas. Antecedente de angioedema con algunos medicamentos. • 1. PAM? 143mmHg • SV: TA: 150/100 mmHg FR: 24 FC: 70 IMC: 32 • 2. Manejo inicial • BH: anemia NN • QS: Cr: 1.5 Ur: 78 Gluc: 140 K: 4.0 Na: 135 • 3. Dx • IFG? • TX? • 4. Objetivo Tx 6