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MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZ
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
            Fundación clínica Shaio.
HIPOGLUCEMIA

Descenso de los niveles de glucosa en sangre por
debajo de 55 mg/dl asociados a manifestaciones
clínicas por esta causa.
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
  La glucosa se deriva de 3 fuentes:


 • Ingesta-absorción intestinal

 • Glucogenólisis a partir de glucógeno

 • Gluconeogénesis de otros precursores:
   • lactato, piruvato, aá, glicerol
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
 La glucosa puede ser almacenada como glucógeno
 Ó Someterse a la glucólisis en piruvato →Lactato ó formar alanina
                                         →se convierten en acetil CoA
 Acetil-CoA →x oxidación Co2 y agua (ciclo del ácido tricarboxílico)
             →convertirse en ácidos grasos incorporados en los TRIG.
             →síntesis de c.cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato)

 Glucosa puede ser liberada a la circulación

 Sólo hígado y los riñones expresar la glucosa-6-fosfatasa, para la liberación de
  glucosa en la circulación

 Muchos tejidos expresar las enzimas necesarias para la síntesis de glucógeno y
  hidrolizar (glucógeno sintasa y fosforilasa, respectivamente)
Hipoglucemia
Regulación de la glucemia
Pte sano

• Glucosa ayunas 80-90 mg/dl
• Glucosa postprandial 120-140 mg/dl 1ra hora post comida

Stmas de retroalimentacion regresan glucosa a
valores normales a las 2 h.


En ayuno prolongado: glucogenemia hepatica
mantiene el eflujo de glucosa a la circulacion
Regulación de la glucemia
 Mecanismos:


 1. hígado:
 almacena glucosa en forma de glucógeno inmediatamente
  con al elevación de glucosa post ingesta

 Glucosa circulante dispara nivel de insulina.

 Cuando insulina y glucosa ↓ . Hígado devuelve glucosa a
  circulación para mantener nivel constante.
Regulación de la glucemia
 2. insulina y glucagón sistemas de
  retroalimentación

 ↑glucosa → ↑insulina para ↓ glucosa a valor normal


 ↓Glucosa → ↑glucagón → ↑niveles de glucosa
    Casos de ayuno prolongado
    Utilización exagerada de glucosa en ejercicio
    Situaciones de estrés.
Regulación de la glucemia
 3. hipotálamo y SN simpático

 ↓glucosa→ estimulo hipotálamo
                     ↓
             estímulo a SNS
                     ↓
           Glándulas suprarrenales
                     ↓
          liberación de glucosa en hígado
Regulación de la glucemia
 GH y cortisol


 Se libera GH y cortisol en rta a hipoglucemia
 prolongada

 Reducen la velocidad de utilización de la glucosa en
 las celulas del organismo
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Regulación de la glucemia
Clínica de hipoglucemia


                                     Corrección
                        Signos y
 Triada   glicemia                  de sintomas
                      síntomas de
Whipple   <55mg/dl                  con dextrosa
                     hipoglucemia
                                         IV
Clínica de hipoglucemia


                                                     adrenergicos:
                                             Palpitación temblor. exitación
Neurogénicos (cerebro)
                             Autonómicos             Colinérgicos:
> Medida son simpatico-   (simpatoadrenal)
        neural                                   Sudoracion, hambre
                                                    , parestesias
Hipoglucemia
RECOMENDACIONES

 1. Hipoglucemia
 Recomendación
 1.1 Se recomienda la evaluación y pesquisa de la
 hipoglucemia solo en presencia de triada de Whipple
 ( 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕).
RECOMENDACIONES
No hay una cifra de glucosa establecido para definir
hipoglucemia.

Documentar triada

Sx neuroglicopénicos: cambios de comportamiento, fatiga
desde confusión a pérdida de la conciencia.

Sx Neurogénicos o autonómicos: adrenérgicos y
colinérgicos.
RECOMENDACIONES
En personas no diabéticas
                            S/S con nivel 55 mg/dl


                            Post carga de glucosa

                            no establece cifra categórica
                            que defina.

                            Glucosa > 70 s/s que sugieran
                            hipog. No hipoglucemia.
RECOMENDACIONES
Diagnostico causa de hipoglucemia
Historia clínica (md, enfermedades graves, deficiencia
hormonal, Tumores)



     Causa no clara de hipoglucemia: Rara en ptes no DM



           Glucosa,      péptido        C,     insulina,     B-oh-
           butirato, proinsulina,      concentración de      hipo-
           glucemiantes orales,


                 Prueba con: 1mg glucagón para mirar la rta de Glucosa
                 Evaluar causas endo ó exógenas de hipoglucemia
RECOMENDACIONES
Inducir un episodio hipoglucemia en ayuno de 72 hrs. Y evaluar S/S
                                  MAS


Glucosa menor de 55 mg / dl
Insulina al menos en 3,0 U / ml
Péptido C al menos 0,6 ng / ml
Proinsulina de 5,0 pmol / litro
DOCUMENTAN HIPERINSULINISMO ENDÓGENO.

Niveles de Hidroxibutirato 2,7 mmol / litro
Aumento de glucosa en 25 mg / dl, después de glucagón
INDICAN LA MEDIACIÓN DE INSULINA GH O IGF.
RECOMENDACIONES
 Si pbas anteriores normales
 procedimientos para localizar un insulinoma.
    TAC o IRMN
    ultrasonografía transabdominal y endoscópica
    inyecciones selectivas pancreáticas arteriales de calcio
     con las mediciones de los niveles de insulina hepática
     venosas.
RECOMENDACIONES
No clasificación clara de hipoglucemia


Hipoglucemia en ayunas


Hipoglucemia reactiva o postprandial

• cuestionada
• No especificas de un transtorno especifico

Evaluar pte con enfermedades graves, o medicaciones
usadas.
Ptes hx, ayunos
prolongados, medicamentos, traslados
frecuentes, interrupción de NT.
Causas de hipoglucemia en no DM
Causas de hipoglucemia en no DM
RECOMENDACIONES
Valoración en paciente en
     quien no se ha           Si es en ayunas: someterlo
 documentado triada de           a ayuno de 72 horas y
 Whipple con ant. De s/s            medir : insulina
      sugestivos de            proinsulina y péptido C.
hipoglucemia espontanea


               Si es postprandial: prueba
                  mixta de comida no
                     estandarizada la
                interpretación: análisis
                igual que pba de ayuno
Los patrones de resultados durante el ayuno o después de una
comida mixta en individuos normales sin síntomas o signos, a
pesar de las concentraciones de glucosa relativamente bajos en
plasma ( es decir tríada. Whipple no documentado) y en
individuos con hipoglucemia mediada por hiperinsulinemia (o
IGF-mediada) o hipoglucemia causada por otros mecanismos
RECOMENDACIONES
  El diagnóstico de un insulinoma requiere convincente
    evidencia clínica y bioquímica antes de cualquier intento de
    regionalizar o localizar el tumor

  la imagen negativa no excluye un insulinoma


La ecografía detecta la mayoría de los insulinomas, metástasis en el 10%.
 La TAC detecta el 70 al 80% y RM alrededor del 85%
 Gammagrafía de receptores de somatostatina detecta el 80% de insulinomas
 La endosonografía de páncreas, con aspiración con aguja fina del tumor S 90%
RECOMENDACIONES
 Selectivas inyecciones pancreáticas calcio arterial, con
  un punto final de un mayor aumento de 2 veces por
  encima de la línea de base en los niveles venosos
  hepáticos de insulina

       Regionaliza insulinomas con alta sensibilidad
Protocolo sugerido para
prueba de hipoglucemia en
ayuno
Protocolo para prueba de
hipoglucemia con ingesta de
comida mixta
Hipoglucemia
en el paciente
Diabético
Hipoglucemia en DM
 Es resultado de la interacción de un exceso de insulina
 absoluta o relativa y el compromiso de las defensas
 fisiológicas frente a la caída de las concentraciones
 plasmáticas de glucosa en DMT1 y DMT2 de larga data

  1) disminuir la secreción de insulina
  2) Incrementar secreción de glucagón, y, en ausencia de este último
  3) Incrementar secreción de adrenalina

 Hipoglucemia asociada a insuficiencia autonómica con
 disminución de la respuesta simpática a la
 hipoglucemia, como característica clave .
Hipoglucemia
Hipoglucemia en DM
 Hipoglucemia en DM1 al menos 2 v/sem. Mortalidad de 2-
  4% causa: arritmias cardiacas
 ACCORD: DM2, n= 10251 ptes
   Tto intensivo con Hb A1C <6.0%
   Vs tto estándar HbA1C de 6.4-7.0%
   Seguimiento 3.4 años
   Mortalidad: 5% tto intensivo vs 4.0% estandar.
   Causa de muerte no determinada
 UK Hypoglycemia Study Group seguimiemto DM2 tto
  insulina:
   2 años incidencia hipoglucemia grave 7% a 5 años = 25%
RECOMENDACIONES
 CONTROL GLUCOMETRICO POR ENCIMA DE
 70MG/DL

 Hay activación de mecanismos contra-reguladores por
 debajo de estos niveles

 ADA recomienda clasificar la hipoglucemia
CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIASEVERA.
Un evento que requiera la asistencia de otra persona, para administrar
activamente, carbohidratos, el glucagón, o de reanimación otro acciones.

HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA.
Un evento durante el cual síntomas típicos de hipoglucemia están
acompañadas por una glucosa 70 mg / dl

HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA.
Un evento no se acompaña de típicos síntomas de la hipoglucemia, pero
con un nivel de glucosa plasmática medida concentración de 70 mg / dl
CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
PROBABLE HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA.
 Un evento durante el cual los síntomas típicos de la
hipoglucemia no se acompañan de determinación de glucosa
Plasmática, pero que fue causada probablemente por un
concentración de glucosa de 70 mg / dl


LA HIPOGLUCEMIA RELATIVA.
Un evento durante el cual la persona con diabetes informa de
cualquier de los síntomas típicos de la hipoglucemia con una
medida de glucosa 70 mg / dl pero que se aproxima a nivel.
RECOMENDACION
 Mantener glucemia en nivel mas bajo que sea seguro
 para pte. Hbna A1C 7.0% 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

 ECAS tto intensivo = < complicación microvascular
 pero > hipoglucemia.

 Individualizar objetivo glucémico

 Monitorizacion glucemica adecuada, según los
 factores de riesgo para hipoglucemia en DM.
RECOMENDACION
 Se recomienda que la prevención de la hipoglucemia
 implica abordar el problema en cada contacto con el
 paciente y realizar ajustes en el régimen enfatizando:

   autocontrol glucémico (con el apoyo de la educación y el
    empoderamiento)
   frecuente auto-monitoreo de glucosa ó continuo
   tto con insulina flexible y objetivos glucémicos
    individuales con el apoyo de equipo especializado
Hipoglucemia
RECOMENDACION
 Considerarse la búsqueda de F.R convencionales y los
 indicativos de falla autonómica en todos los ptes con
 hipoglucemia recurrente

 Hipoglucemia asintomatica se recomienda 2-3 sem de
 evaluación intensiva de glucemia previniendo
 hipoglucemia recurrente

 Tras episodio de hipoglucemia severa reducir régimen
 de tto. Y obj glucémico.
RECOMENDACION
Tratamiento urgente de hipoglucemia, ingestion v.o si es
posible ó glucosa i.v o glucagon. 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

Recomendada dosis de 20 g. Mejoria clinica a los 15 a 20
min.


Rta a glucosa oral transitoria hasta 2h.

• la relación dosis-respuesta entre la fuente de carbohidratos ingeridos y el
  nivel de glucosa en plasma y el curso temporal de la respuesta no se puede
  afirmar con confianza

glucosa i.v 25 gr, dejar infusion continua


Glucagon 1 mg s.c o i.m

• Duración de hipoglucemia depende de causa
GRACIAS

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Hipoglucemia

  • 1. MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZ RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA Fundación clínica Shaio.
  • 2. HIPOGLUCEMIA Descenso de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 55 mg/dl asociados a manifestaciones clínicas por esta causa.
  • 3. METABOLISMO DE LA GLUCOSA La glucosa se deriva de 3 fuentes: • Ingesta-absorción intestinal • Glucogenólisis a partir de glucógeno • Gluconeogénesis de otros precursores: • lactato, piruvato, aá, glicerol
  • 4. METABOLISMO DE LA GLUCOSA  La glucosa puede ser almacenada como glucógeno  Ó Someterse a la glucólisis en piruvato →Lactato ó formar alanina  →se convierten en acetil CoA  Acetil-CoA →x oxidación Co2 y agua (ciclo del ácido tricarboxílico)  →convertirse en ácidos grasos incorporados en los TRIG.  →síntesis de c.cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato)  Glucosa puede ser liberada a la circulación  Sólo hígado y los riñones expresar la glucosa-6-fosfatasa, para la liberación de glucosa en la circulación  Muchos tejidos expresar las enzimas necesarias para la síntesis de glucógeno y hidrolizar (glucógeno sintasa y fosforilasa, respectivamente)
  • 6. Regulación de la glucemia Pte sano • Glucosa ayunas 80-90 mg/dl • Glucosa postprandial 120-140 mg/dl 1ra hora post comida Stmas de retroalimentacion regresan glucosa a valores normales a las 2 h. En ayuno prolongado: glucogenemia hepatica mantiene el eflujo de glucosa a la circulacion
  • 7. Regulación de la glucemia  Mecanismos:  1. hígado:  almacena glucosa en forma de glucógeno inmediatamente con al elevación de glucosa post ingesta  Glucosa circulante dispara nivel de insulina.  Cuando insulina y glucosa ↓ . Hígado devuelve glucosa a circulación para mantener nivel constante.
  • 8. Regulación de la glucemia  2. insulina y glucagón sistemas de retroalimentación  ↑glucosa → ↑insulina para ↓ glucosa a valor normal  ↓Glucosa → ↑glucagón → ↑niveles de glucosa  Casos de ayuno prolongado  Utilización exagerada de glucosa en ejercicio  Situaciones de estrés.
  • 9. Regulación de la glucemia  3. hipotálamo y SN simpático  ↓glucosa→ estimulo hipotálamo ↓ estímulo a SNS ↓ Glándulas suprarrenales ↓ liberación de glucosa en hígado
  • 10. Regulación de la glucemia  GH y cortisol  Se libera GH y cortisol en rta a hipoglucemia prolongada  Reducen la velocidad de utilización de la glucosa en las celulas del organismo
  • 14. Regulación de la glucemia
  • 15. Clínica de hipoglucemia Corrección Signos y Triada glicemia de sintomas síntomas de Whipple <55mg/dl con dextrosa hipoglucemia IV
  • 16. Clínica de hipoglucemia adrenergicos: Palpitación temblor. exitación Neurogénicos (cerebro) Autonómicos Colinérgicos: > Medida son simpatico- (simpatoadrenal) neural Sudoracion, hambre , parestesias
  • 18. RECOMENDACIONES  1. Hipoglucemia  Recomendación  1.1 Se recomienda la evaluación y pesquisa de la hipoglucemia solo en presencia de triada de Whipple ( 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕).
  • 19. RECOMENDACIONES No hay una cifra de glucosa establecido para definir hipoglucemia. Documentar triada Sx neuroglicopénicos: cambios de comportamiento, fatiga desde confusión a pérdida de la conciencia. Sx Neurogénicos o autonómicos: adrenérgicos y colinérgicos.
  • 20. RECOMENDACIONES En personas no diabéticas S/S con nivel 55 mg/dl Post carga de glucosa no establece cifra categórica que defina. Glucosa > 70 s/s que sugieran hipog. No hipoglucemia.
  • 21. RECOMENDACIONES Diagnostico causa de hipoglucemia Historia clínica (md, enfermedades graves, deficiencia hormonal, Tumores) Causa no clara de hipoglucemia: Rara en ptes no DM Glucosa, péptido C, insulina, B-oh- butirato, proinsulina, concentración de hipo- glucemiantes orales, Prueba con: 1mg glucagón para mirar la rta de Glucosa Evaluar causas endo ó exógenas de hipoglucemia
  • 22. RECOMENDACIONES Inducir un episodio hipoglucemia en ayuno de 72 hrs. Y evaluar S/S MAS Glucosa menor de 55 mg / dl Insulina al menos en 3,0 U / ml Péptido C al menos 0,6 ng / ml Proinsulina de 5,0 pmol / litro DOCUMENTAN HIPERINSULINISMO ENDÓGENO. Niveles de Hidroxibutirato 2,7 mmol / litro Aumento de glucosa en 25 mg / dl, después de glucagón INDICAN LA MEDIACIÓN DE INSULINA GH O IGF.
  • 23. RECOMENDACIONES  Si pbas anteriores normales  procedimientos para localizar un insulinoma.  TAC o IRMN  ultrasonografía transabdominal y endoscópica  inyecciones selectivas pancreáticas arteriales de calcio con las mediciones de los niveles de insulina hepática venosas.
  • 24. RECOMENDACIONES No clasificación clara de hipoglucemia Hipoglucemia en ayunas Hipoglucemia reactiva o postprandial • cuestionada • No especificas de un transtorno especifico Evaluar pte con enfermedades graves, o medicaciones usadas. Ptes hx, ayunos prolongados, medicamentos, traslados frecuentes, interrupción de NT.
  • 27. RECOMENDACIONES Valoración en paciente en quien no se ha Si es en ayunas: someterlo documentado triada de a ayuno de 72 horas y Whipple con ant. De s/s medir : insulina sugestivos de proinsulina y péptido C. hipoglucemia espontanea Si es postprandial: prueba mixta de comida no estandarizada la interpretación: análisis igual que pba de ayuno
  • 28. Los patrones de resultados durante el ayuno o después de una comida mixta en individuos normales sin síntomas o signos, a pesar de las concentraciones de glucosa relativamente bajos en plasma ( es decir tríada. Whipple no documentado) y en individuos con hipoglucemia mediada por hiperinsulinemia (o IGF-mediada) o hipoglucemia causada por otros mecanismos
  • 29. RECOMENDACIONES  El diagnóstico de un insulinoma requiere convincente evidencia clínica y bioquímica antes de cualquier intento de regionalizar o localizar el tumor  la imagen negativa no excluye un insulinoma La ecografía detecta la mayoría de los insulinomas, metástasis en el 10%.  La TAC detecta el 70 al 80% y RM alrededor del 85%  Gammagrafía de receptores de somatostatina detecta el 80% de insulinomas  La endosonografía de páncreas, con aspiración con aguja fina del tumor S 90%
  • 30. RECOMENDACIONES  Selectivas inyecciones pancreáticas calcio arterial, con un punto final de un mayor aumento de 2 veces por encima de la línea de base en los niveles venosos hepáticos de insulina  Regionaliza insulinomas con alta sensibilidad
  • 31. Protocolo sugerido para prueba de hipoglucemia en ayuno
  • 32. Protocolo para prueba de hipoglucemia con ingesta de comida mixta
  • 34. Hipoglucemia en DM  Es resultado de la interacción de un exceso de insulina absoluta o relativa y el compromiso de las defensas fisiológicas frente a la caída de las concentraciones plasmáticas de glucosa en DMT1 y DMT2 de larga data 1) disminuir la secreción de insulina 2) Incrementar secreción de glucagón, y, en ausencia de este último 3) Incrementar secreción de adrenalina  Hipoglucemia asociada a insuficiencia autonómica con disminución de la respuesta simpática a la hipoglucemia, como característica clave .
  • 36. Hipoglucemia en DM  Hipoglucemia en DM1 al menos 2 v/sem. Mortalidad de 2- 4% causa: arritmias cardiacas  ACCORD: DM2, n= 10251 ptes  Tto intensivo con Hb A1C <6.0%  Vs tto estándar HbA1C de 6.4-7.0%  Seguimiento 3.4 años  Mortalidad: 5% tto intensivo vs 4.0% estandar.  Causa de muerte no determinada  UK Hypoglycemia Study Group seguimiemto DM2 tto insulina:  2 años incidencia hipoglucemia grave 7% a 5 años = 25%
  • 37. RECOMENDACIONES  CONTROL GLUCOMETRICO POR ENCIMA DE 70MG/DL  Hay activación de mecanismos contra-reguladores por debajo de estos niveles  ADA recomienda clasificar la hipoglucemia
  • 38. CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIASEVERA. Un evento que requiera la asistencia de otra persona, para administrar activamente, carbohidratos, el glucagón, o de reanimación otro acciones. HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA. Un evento durante el cual síntomas típicos de hipoglucemia están acompañadas por una glucosa 70 mg / dl HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA. Un evento no se acompaña de típicos síntomas de la hipoglucemia, pero con un nivel de glucosa plasmática medida concentración de 70 mg / dl
  • 39. CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA PROBABLE HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA. Un evento durante el cual los síntomas típicos de la hipoglucemia no se acompañan de determinación de glucosa Plasmática, pero que fue causada probablemente por un concentración de glucosa de 70 mg / dl LA HIPOGLUCEMIA RELATIVA. Un evento durante el cual la persona con diabetes informa de cualquier de los síntomas típicos de la hipoglucemia con una medida de glucosa 70 mg / dl pero que se aproxima a nivel.
  • 40. RECOMENDACION  Mantener glucemia en nivel mas bajo que sea seguro para pte. Hbna A1C 7.0% 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕  ECAS tto intensivo = < complicación microvascular pero > hipoglucemia.  Individualizar objetivo glucémico  Monitorizacion glucemica adecuada, según los factores de riesgo para hipoglucemia en DM.
  • 41. RECOMENDACION  Se recomienda que la prevención de la hipoglucemia implica abordar el problema en cada contacto con el paciente y realizar ajustes en el régimen enfatizando:  autocontrol glucémico (con el apoyo de la educación y el empoderamiento)  frecuente auto-monitoreo de glucosa ó continuo  tto con insulina flexible y objetivos glucémicos individuales con el apoyo de equipo especializado
  • 43. RECOMENDACION  Considerarse la búsqueda de F.R convencionales y los indicativos de falla autonómica en todos los ptes con hipoglucemia recurrente  Hipoglucemia asintomatica se recomienda 2-3 sem de evaluación intensiva de glucemia previniendo hipoglucemia recurrente  Tras episodio de hipoglucemia severa reducir régimen de tto. Y obj glucémico.
  • 44. RECOMENDACION Tratamiento urgente de hipoglucemia, ingestion v.o si es posible ó glucosa i.v o glucagon. 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Recomendada dosis de 20 g. Mejoria clinica a los 15 a 20 min. Rta a glucosa oral transitoria hasta 2h. • la relación dosis-respuesta entre la fuente de carbohidratos ingeridos y el nivel de glucosa en plasma y el curso temporal de la respuesta no se puede afirmar con confianza glucosa i.v 25 gr, dejar infusion continua Glucagon 1 mg s.c o i.m • Duración de hipoglucemia depende de causa