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Víctor Ortega Mac kliff
      R4 MFyCM
   EL concepto de Hipotiroidismo Subclínico ha supuesto una auténtica
    revolución en el campo de la patología tiroidea.

    A pesar de ser un problema frecuente, su manejo
    (cribado, diagnóstico, tratamiento) permanece aún controvertido (Wilson
    GR, 2005; Fatourechi V, 2009).

   Afecta a un 8% de la población femenina a partir de los 45 - 50 años.
   Se define como tal el trastorno que ocurre en individuos generalmente
    asintomáticos y que se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de TSH
    con niveles normales de hormonas tiroideas. Esquema de Weetman(1997)
                                       TSH       Tiroxina Síntomas
   Hipotiroidismo Subclínico           Aumentada Normal            Variables*
              Grado I                      3.0 - 10.0      Normal
               Grado II                     10.0 - 20.0     Normal
               Grado III                   mayor de 20.0 Normal

              Hipotiroidismo
    Clínico       Aumentada      Baja        Usualmente Sí**
   *En el Hipotiroidismo Subclínico los síntomas son proporcionales al aumento
    de la TSH, pero no siempre ocurre así.
   ** Generalmente hay sintomatología, pero algunos autores consideran que
    aunque no la haya el hecho de estar disminuida la Tiroxina ya implica la
    presencia de un Hipotiroidismo Clínico.

   Cualquier aumento de la TSH por encima de los valores de
    referencia.
    Entre 5 mU/l y 20 mU/l
   Sólo si Anticuerpos antitiroideos son positivos.
   3 a 5 mU/L, + anticuerpos antitiroideos = seguimiento(Fatourechi
    V, 2009).
      Segunda determinación que incluya determinación de Anticuerpos
       antitiroideos, entre 2 y 12 semanas para confirmar el diagnostico
       (Surks MI, 2004)
I.      Recuperación de una enfermedad no tiroidea.
II.     Estados de resistencia a hormonas tiroideas.
III.    Adenoma productor de TSH.
IV.     Insuficiencia renal.
V.      Déficit de glucocorticoides.
VI.     Enfermedades psiquiátricas agudas.
VII.    Errores de laboratorio.
   Un 25-50% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico presentan
    síntomas que mejoran con tratamiento sustitutivo al normalizarse los
    valores de TSH, comparándolo con placebo.


    Sequedad de piel
   intolerancia al frío,
   cansancio fácil,
   caída del cabello,
   aumento de peso y
   pérdida de memoria.
   depresión, sí disminuye el umbral para su aparición.
   La patología obstétrico ginecológica
    (anovulación, infertilidad, menorragias, abortos de
    repetición, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, etc.) mejora
    tras el tratamiento.
   No se recomienda realizar cribado en la población general
   recién nacidos para descartar hipotiroidismo congénito.
   Indicaciones para la búsqueda de Hipotiroidismo Clínico o Subclínico
   Obligatorio
    Hipotiroidismo Congénito en Tratamiento
    Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma
    Antecedentes de irradiación del cuello
    Cirugía o irradiación de la hipófisis
    Pacientes que toman Amiodarona o Litio
    Conveniente
    Diabetes Tipo I Antepartum
    Episodio previo de tiroiditis postpartum
    Infertilidad sin causa justificada
    Mujeres mayores de 40 años con molestias inespecíficas
    Depresión refractaria de tipo bipolar
    Síndrome de Turner y Síndrome de Down
    Dudoso
    Demencia
    Pacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitaria
    Embarazo (como control de tiroiditis postpartum) Obesidad
    Edema Idiopático (sin causa)
   La progresión a hipotiroidismo clínico,
    la posible mejora de la calidad de vida
    la posibilidad de que el hipotiroidismo subclínico se comporte
    como un factor de riesgo cardiovascular.

    Una revisión Cochrane encontró que el tratamiento sustitutivo con
    levotiroxina no produjo mejoría en la supervivencia ni
    disminución de la morbilidad cardiovascular.

    Además, hemos de tener en cuenta que el tratamiento puede
    ocasionar un hipertiroidismo iatrogénico en 14-21% de los casos
    tratados (Surks MI, 2004).
   Decisión individualizada :
    niveles de TSH
   anticuerpos antitiroideos
    la patología asociada,
    la edad y las preferencias del paciente, que debidamente informado de
    los beneficios potenciales y los posibles riesgos del tratamiento sustitutivo
    decidirá entre éste y la observación periódica.
Indicación razonable:
    Depresión. Sobre todo depresión mayor o rebelde al tratamiento.
   Embarazo o deseo de embarazo. Por los efectos adversos del
    hipotiroidismo sobre el desarrollo neurológico fetal, la supervivencia del
    feto y su asociación a toxemia e hipertensión gestacional.
   Niños y adolescentes. Para no interferir en el crecimiento y desarrollo.
   Hipotiroidismo por determinadas causas: autoinmune, PostI131,
    postradioterapia externa, postiroidectomia subtotal.
   TSH >10 mU/l.
   Bocio.
   Pérdida de memoria.
   Intentar tratamiento de prueba (6 meses) en pacientes con dislipemia.
Existen dudas sobre su beneficio en:
   Cardiopatía isquémica. Para algunos autores las dosis utilizadas no son
    contraindicación.
   Arritmias.
   Osteoporosis.
   Mayores de 70 años, especialmente en mayores de 80 años, en los que el
    hipotiroidismo subclínico se asocia a longevidad.


   El tratamiento se realiza con levotiroxina dosis única.
    inicio en adultos es 1,6 mg/kg/día, vo, a DE
    niños pueden llegar a necesitar el doble de dosis
    y los ancianos incluso el 50% de la dosis habitual de un adulto.
    Por lo tanto en > de 70 años, patología cardiovascular e
    hipotiroidismos de larga evolución se recomienda iniciar el
    tratamiento con dosis de 12,5-25 mg /día.
    La dosis adecuada es aquella que consigue niveles normales de
    TSH, (0.5-3 mU/L). No se recomiendan dosis supresivas. Los
    incrementos de dosis deben ser progresivos no antes de 6
    semanas, con control analítico, hasta alcanzar la dosis
    adecuada y posteriormente controles anuales.
   Puede ser aconsejable derivar al endocrinólogo los siguientes
    casos:
   Menores de 18 años.
   Patología cardíaca.
   Embarazo.
   Nódulo tiroideo.
   No respondedores al tratamiento.
   Álvarez Castro P, Isidro San Juan ML, Cordido Carballido F.
    Hipotiroidismo [Internet] [acceso 19/5/2011]. Disponible
    en:http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias2/
    hipotiroidismo.htm
   Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease:
    clinical applications. JAMA. 2004;291(2):239-43.
    PubMed PMID: 14722151. Texto completo
   Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N
    Engl J Med. 2001;345(4):260-5. PubMed PMID: 11474665
   UpToDate enero 2012. Douglas S Ross, MD.

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Hipotiroidismo subclínico

  • 1. Víctor Ortega Mac kliff R4 MFyCM
  • 2. EL concepto de Hipotiroidismo Subclínico ha supuesto una auténtica revolución en el campo de la patología tiroidea.  A pesar de ser un problema frecuente, su manejo (cribado, diagnóstico, tratamiento) permanece aún controvertido (Wilson GR, 2005; Fatourechi V, 2009).  Afecta a un 8% de la población femenina a partir de los 45 - 50 años.
  • 3. Se define como tal el trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomáticos y que se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas. Esquema de Weetman(1997)  TSH Tiroxina Síntomas  Hipotiroidismo Subclínico Aumentada Normal Variables*  Grado I 3.0 - 10.0 Normal Grado II 10.0 - 20.0 Normal Grado III mayor de 20.0 Normal Hipotiroidismo Clínico Aumentada Baja Usualmente Sí**  *En el Hipotiroidismo Subclínico los síntomas son proporcionales al aumento de la TSH, pero no siempre ocurre así.  ** Generalmente hay sintomatología, pero algunos autores consideran que aunque no la haya el hecho de estar disminuida la Tiroxina ya implica la presencia de un Hipotiroidismo Clínico. 
  • 4. Cualquier aumento de la TSH por encima de los valores de referencia.  Entre 5 mU/l y 20 mU/l  Sólo si Anticuerpos antitiroideos son positivos.  3 a 5 mU/L, + anticuerpos antitiroideos = seguimiento(Fatourechi V, 2009).
  • 5. Segunda determinación que incluya determinación de Anticuerpos antitiroideos, entre 2 y 12 semanas para confirmar el diagnostico (Surks MI, 2004) I. Recuperación de una enfermedad no tiroidea. II. Estados de resistencia a hormonas tiroideas. III. Adenoma productor de TSH. IV. Insuficiencia renal. V. Déficit de glucocorticoides. VI. Enfermedades psiquiátricas agudas. VII. Errores de laboratorio.
  • 6.
  • 7. Un 25-50% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico presentan síntomas que mejoran con tratamiento sustitutivo al normalizarse los valores de TSH, comparándolo con placebo. Sequedad de piel  intolerancia al frío,  cansancio fácil,  caída del cabello,  aumento de peso y  pérdida de memoria.  depresión, sí disminuye el umbral para su aparición.
  • 8. La patología obstétrico ginecológica (anovulación, infertilidad, menorragias, abortos de repetición, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, etc.) mejora tras el tratamiento.
  • 9. No se recomienda realizar cribado en la población general  recién nacidos para descartar hipotiroidismo congénito.
  • 10. Indicaciones para la búsqueda de Hipotiroidismo Clínico o Subclínico  Obligatorio Hipotiroidismo Congénito en Tratamiento Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma Antecedentes de irradiación del cuello Cirugía o irradiación de la hipófisis Pacientes que toman Amiodarona o Litio Conveniente Diabetes Tipo I Antepartum Episodio previo de tiroiditis postpartum Infertilidad sin causa justificada Mujeres mayores de 40 años con molestias inespecíficas Depresión refractaria de tipo bipolar Síndrome de Turner y Síndrome de Down Dudoso Demencia Pacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitaria Embarazo (como control de tiroiditis postpartum) Obesidad Edema Idiopático (sin causa)
  • 11. La progresión a hipotiroidismo clínico,  la posible mejora de la calidad de vida  la posibilidad de que el hipotiroidismo subclínico se comporte como un factor de riesgo cardiovascular. Una revisión Cochrane encontró que el tratamiento sustitutivo con levotiroxina no produjo mejoría en la supervivencia ni disminución de la morbilidad cardiovascular. Además, hemos de tener en cuenta que el tratamiento puede ocasionar un hipertiroidismo iatrogénico en 14-21% de los casos tratados (Surks MI, 2004).
  • 12. Decisión individualizada :  niveles de TSH  anticuerpos antitiroideos  la patología asociada,  la edad y las preferencias del paciente, que debidamente informado de los beneficios potenciales y los posibles riesgos del tratamiento sustitutivo decidirá entre éste y la observación periódica.
  • 13. Indicación razonable: Depresión. Sobre todo depresión mayor o rebelde al tratamiento.  Embarazo o deseo de embarazo. Por los efectos adversos del hipotiroidismo sobre el desarrollo neurológico fetal, la supervivencia del feto y su asociación a toxemia e hipertensión gestacional.  Niños y adolescentes. Para no interferir en el crecimiento y desarrollo.  Hipotiroidismo por determinadas causas: autoinmune, PostI131, postradioterapia externa, postiroidectomia subtotal.  TSH >10 mU/l.  Bocio.  Pérdida de memoria.  Intentar tratamiento de prueba (6 meses) en pacientes con dislipemia.
  • 14. Existen dudas sobre su beneficio en:  Cardiopatía isquémica. Para algunos autores las dosis utilizadas no son contraindicación.  Arritmias.  Osteoporosis.  Mayores de 70 años, especialmente en mayores de 80 años, en los que el hipotiroidismo subclínico se asocia a longevidad. 
  • 15. El tratamiento se realiza con levotiroxina dosis única.  inicio en adultos es 1,6 mg/kg/día, vo, a DE  niños pueden llegar a necesitar el doble de dosis  y los ancianos incluso el 50% de la dosis habitual de un adulto. Por lo tanto en > de 70 años, patología cardiovascular e hipotiroidismos de larga evolución se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 12,5-25 mg /día. La dosis adecuada es aquella que consigue niveles normales de TSH, (0.5-3 mU/L). No se recomiendan dosis supresivas. Los incrementos de dosis deben ser progresivos no antes de 6 semanas, con control analítico, hasta alcanzar la dosis adecuada y posteriormente controles anuales.
  • 16.
  • 17. Puede ser aconsejable derivar al endocrinólogo los siguientes casos:  Menores de 18 años.  Patología cardíaca.  Embarazo.  Nódulo tiroideo.  No respondedores al tratamiento.
  • 18. Álvarez Castro P, Isidro San Juan ML, Cordido Carballido F. Hipotiroidismo [Internet] [acceso 19/5/2011]. Disponible en:http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias2/ hipotiroidismo.htm  Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease: clinical applications. JAMA. 2004;291(2):239-43. PubMed PMID: 14722151. Texto completo  Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2001;345(4):260-5. PubMed PMID: 11474665  UpToDate enero 2012. Douglas S Ross, MD.