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HISTORIA
CLÍNICA
QUIRURGICA
DR. RODRIGO QUEVEDO
• La eficacia en la atención quirúrgica exige que
todos los datos relativos a la salud y a la
enfermedad del paciente queden recogidos en un
documento que, en un momento determinado,
pueda consultar el propio cirujano u otro
profesional sanitario. De este modo, se garantiza
una continuidad en la asistencia, la posibilidad de
seguir la evolución del paciente y guardar de un
modo objetivo los datos suministrados por el
paciente y sus familiares, así como las
observaciones, exploraciones y datos
complementarios.
• La historia clínica es el documento fundamental en el que se
plasma la relación médico-paciente, ya que expresa la
manifestación libre y voluntaria por parte del enfermo y, a veces,
expone sentimientos íntimos tal y como éste los vive.
• La historia clínica debe recoger los datos de la anamnesis y la
exploración del paciente, así como la aceptación consciente y
voluntaria de las exploraciones y consultas propuestas, las
negativas a recibir tratamientos o rehusar cierto tipo de
exploraciones.
• Puede recoger, asimismo, informaciones proporcionadas por
familiares o personas allegadas, siempre que sean de interés
para el diagnóstico y el tratamiento.
• Finalmente el cirujano puede plasmar opiniones para justificar
una determinada toma de decisión. Será obligado, sin perjuicio
de los deberes de otros profesionales, que se consigne en la
historia la evolución del enfermo y cuantos acontecimientos e
incidencias sean relevantes en el proceso asistencial.
• Las anotaciones que se realicen deben ser relevantes para el
proceso asistencial, veraces y respetuosas para con el
interesado y su familia. No es ético filtrar o modificar los datos
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
DATOS DE FILIACION
ECTOSCOPIA
ANAMNESIS
Anamnesis INTERROGATORIO
«es la indagación, o averiguación, de lo que el paciente o
terceros han apreciado por sus sentidos ,[…] el relato de
los síntomas a las preguntas formuladas por el médico»
Presenta 5 partes EnfermedadActualysus
Atc.
AntecedentesPersonales
Antecedentes Familiares
DatosPersonales
Motivo deConsulta
Anamnesis
Motivo de ConsultayEnfermedad Actual
Objetivodel médico
Orientar el restodel examenoestablecer
undiagnósticopresuntivo (Certeza>50%)
Individualizar y caracterizar síntomas
iniciales y asociados. Establecer su
cronología
Comprendeel relato por parte del paciente del motivo desu
consultaysussíntomas
Individualizar y caracterizar el síntoma
dominante.
ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL:
• Los antecedentes remotos de la enfermedad actual (AREA) corresponden a la etapa
anterior a la consulta, aparición de la enfermedad. A partir de un coloquio
anamnésico, se obtienen datos relacionados con la enfermedad o patología actual
• DEBE SER BREVE Y PRECISO
• DEBE GUARDAR RELACION CON EL CUADRO ACTUAL DEL PACIENTE
• FACIL DE ENTENDER
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
• PATOLOGIAS CRONICAS DEL PACIENTE
CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS, NEUROLOGICAS, ETC.
• MEDICACION HABITUAL
• ALERGIAS
• FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
• CIRUGIAS
• TRANSFUSIONES
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Interrogue sobre las enfermedades que presenten o hayan presentado los familiares: padre, madre,
hermanos o hijos por la posibilidad que alguna/s, tengan transmisión hereditaria o manifiesten
predisposición genética.
• Es importante investigar la presencia de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, alteraciones en el
metabolismo de los lípidos, Intolerancia al Gluten, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres
de distintos tipos (de mamas, de colon), enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma, trastornos
psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia), etc.
• Especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clínica del padre y/o la madre, si los
mismos están vivos o muertos. Si alguno de los dos o ambos fallecieron, especifique las causas de
muerte y anote la edad al fallecimiento.
• Escriba el número de hermanos y/o hijos, especifique antecedentes de la enfermedad de importancia
clínica, escriba el número de hermanos y/o hijos vivos o muertos, en el caso de que el/los mismo/s
fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento
EXAMEN FISICO
ECTOSCOPIA
• Observación global y metódica de las particularidades del/la paciente,
morfológicas y dinámicas, que se inicia durante el interrogatorio. Es percepción
del estado general del/la paciente.
Inspección
«apreciación conla vistadesnudadel aspecto,color, forma
tamaño ymovimientosdela superficieexterna del cuerpoy
cavidadesoconductosaccesiblespor sucomunicaciónconel
exterior»
Inspección
Palpación
Palpación
«apreciación manualde la sensibilidad,temperatura,
consistencia,forma, tamaño, situaciónymovimientos de
la región explorada»
Tórax
Abdomen
Latidos Cardíacos. Elasticidad y expansión del tórax
en la respiración
Hígado; Vesícula; Ciego; Colon descendente y
sigmoideo; Aorta; Bazo; Riñones; Puntos dolorosos;
Útero
Cuello Tiroides. Pulso carotídeo
Miembros Semiología del Pulso; Temperatura;
Edema/Godet
Percusión
Percusión
«consiste en la apreciación de los sonidos debidos
al golpeteo de la superficie externa del cuerpo,
particularmente el tórax y abdomen»
Auenbrugge
Percusión
PecusiónDigito-digital
DedoPercutor
DedoPlexímetro
Sonoro
Hipersonoro
Sonidos
Timpánico
Submate
Mate
Traube–Abdomen normal
– Neumotorax a tensión
Tóraxenfisematoso
Tóraxnormal
Transiciónpulmón-hígado
Hígado– Áreacardíaca– SmedeCondensación-
Líquidoen cavidad- Masas ocupantes
Percusión
Percusión
Percusión
Auscultación
Auscultación
«apreciación con el sentido del
oído de los fenómenos acústicos
que se originan en el organismo»
L a ë n n e
Auscultación
Sist.Circulatorio
Sonidoscardíacosnormales,soplos,sonidos agregados.
CARÓTIDAS.Art.RENALES
PulmónyVía Aérea
Ventilaciónalveolar, alteraciones enel flujo aéreo,
sonidosagregados
Abdomen
Ruidoshidroaéreos/Borborigmos
Auscultación
SIGNOS VITALES
• Presión Arterial (PA): miembros superiores máxima y mínima en milímetros de
mercurio –mmHg-.
• Pulsos en latidos por minuto.
• Frecuencia Respiratoria (FR) en minutos
• Frecuencia Cardiaca (FC) en latidos por minutos.
• Tº Axilar en centígrados Cº
• Peso en kilogramos.
• Talla en centímetros.
EXAMEN REGIONAL:
• CABEZA
• CUELLO
• TORAX CORAZON
• TORAX RESPIRATORIO
• ABDOMEN
• PELVIS
• LINFATICO
• OSTEOARTROMUSCULAR
• NEUROLOGICO
POR SISTEMAS
• SISTEMA AUDITIVO
• VISUAL
• GENITOURINARIO
• GASTROINTESTINAL
• ETC
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRABAJO
• DIAGNOSTICO PRINCIPAL
• DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS
• JUSTIFICACION
• PLAN DE TRABAJO
EVOLUCION MEDICA
• DATOS RELATIVOS AL ESTADO DIARIO DEL PACIENTE
• INFORME DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS
• DATOS DE LA INTERNACION
• PLAN DIARIO DE TRABAJO
INDICACION MEDICA
• MEDIDAS GENERALES
• HIDRATACION
• MEDICACION
• SONDAS Y DRENAJES
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
• PLAN DE TRABAJO
HOJA DE ENFERMERIA
• SIGNOS VITALES HORARIOS
• CURVA DE TEMPERATURA
• BALANCE HIDROSALINO
• MEDICACION
• EVALUACION DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
EPICRISIS
• RESUMEN DE LA ESTADIA HOSPITALARIA
• DIAGNOSTICOS FINALES
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• PLAN DE ALTA Y SEGUIMIENTO
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  • 2. • La eficacia en la atención quirúrgica exige que todos los datos relativos a la salud y a la enfermedad del paciente queden recogidos en un documento que, en un momento determinado, pueda consultar el propio cirujano u otro profesional sanitario. De este modo, se garantiza una continuidad en la asistencia, la posibilidad de seguir la evolución del paciente y guardar de un modo objetivo los datos suministrados por el paciente y sus familiares, así como las observaciones, exploraciones y datos complementarios.
  • 3. • La historia clínica es el documento fundamental en el que se plasma la relación médico-paciente, ya que expresa la manifestación libre y voluntaria por parte del enfermo y, a veces, expone sentimientos íntimos tal y como éste los vive. • La historia clínica debe recoger los datos de la anamnesis y la exploración del paciente, así como la aceptación consciente y voluntaria de las exploraciones y consultas propuestas, las negativas a recibir tratamientos o rehusar cierto tipo de exploraciones. • Puede recoger, asimismo, informaciones proporcionadas por familiares o personas allegadas, siempre que sean de interés para el diagnóstico y el tratamiento. • Finalmente el cirujano puede plasmar opiniones para justificar una determinada toma de decisión. Será obligado, sin perjuicio de los deberes de otros profesionales, que se consigne en la historia la evolución del enfermo y cuantos acontecimientos e incidencias sean relevantes en el proceso asistencial. • Las anotaciones que se realicen deben ser relevantes para el proceso asistencial, veraces y respetuosas para con el interesado y su familia. No es ético filtrar o modificar los datos
  • 4. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA ANAMNESIS INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DATOS DE FILIACION ECTOSCOPIA
  • 6. Anamnesis INTERROGATORIO «es la indagación, o averiguación, de lo que el paciente o terceros han apreciado por sus sentidos ,[…] el relato de los síntomas a las preguntas formuladas por el médico» Presenta 5 partes EnfermedadActualysus Atc. AntecedentesPersonales Antecedentes Familiares DatosPersonales Motivo deConsulta
  • 7. Anamnesis Motivo de ConsultayEnfermedad Actual Objetivodel médico Orientar el restodel examenoestablecer undiagnósticopresuntivo (Certeza>50%) Individualizar y caracterizar síntomas iniciales y asociados. Establecer su cronología Comprendeel relato por parte del paciente del motivo desu consultaysussíntomas Individualizar y caracterizar el síntoma dominante.
  • 8. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: • Los antecedentes remotos de la enfermedad actual (AREA) corresponden a la etapa anterior a la consulta, aparición de la enfermedad. A partir de un coloquio anamnésico, se obtienen datos relacionados con la enfermedad o patología actual • DEBE SER BREVE Y PRECISO • DEBE GUARDAR RELACION CON EL CUADRO ACTUAL DEL PACIENTE • FACIL DE ENTENDER
  • 9. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES • PATOLOGIAS CRONICAS DEL PACIENTE CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS, NEUROLOGICAS, ETC. • MEDICACION HABITUAL • ALERGIAS • FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE • CIRUGIAS • TRANSFUSIONES
  • 10. ANTECEDENTES FAMILIARES • Interrogue sobre las enfermedades que presenten o hayan presentado los familiares: padre, madre, hermanos o hijos por la posibilidad que alguna/s, tengan transmisión hereditaria o manifiesten predisposición genética. • Es importante investigar la presencia de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, alteraciones en el metabolismo de los lípidos, Intolerancia al Gluten, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distintos tipos (de mamas, de colon), enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia), etc. • Especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clínica del padre y/o la madre, si los mismos están vivos o muertos. Si alguno de los dos o ambos fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento. • Escriba el número de hermanos y/o hijos, especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clínica, escriba el número de hermanos y/o hijos vivos o muertos, en el caso de que el/los mismo/s fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento
  • 12. ECTOSCOPIA • Observación global y metódica de las particularidades del/la paciente, morfológicas y dinámicas, que se inicia durante el interrogatorio. Es percepción del estado general del/la paciente.
  • 13. Inspección «apreciación conla vistadesnudadel aspecto,color, forma tamaño ymovimientosdela superficieexterna del cuerpoy cavidadesoconductosaccesiblespor sucomunicaciónconel exterior»
  • 16. Palpación «apreciación manualde la sensibilidad,temperatura, consistencia,forma, tamaño, situaciónymovimientos de la región explorada» Tórax Abdomen Latidos Cardíacos. Elasticidad y expansión del tórax en la respiración Hígado; Vesícula; Ciego; Colon descendente y sigmoideo; Aorta; Bazo; Riñones; Puntos dolorosos; Útero Cuello Tiroides. Pulso carotídeo Miembros Semiología del Pulso; Temperatura; Edema/Godet
  • 18. Percusión «consiste en la apreciación de los sonidos debidos al golpeteo de la superficie externa del cuerpo, particularmente el tórax y abdomen» Auenbrugge
  • 20. Sonoro Hipersonoro Sonidos Timpánico Submate Mate Traube–Abdomen normal – Neumotorax a tensión Tóraxenfisematoso Tóraxnormal Transiciónpulmón-hígado Hígado– Áreacardíaca– SmedeCondensación- Líquidoen cavidad- Masas ocupantes Percusión
  • 24. Auscultación «apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo» L a ë n n e
  • 26. Sist.Circulatorio Sonidoscardíacosnormales,soplos,sonidos agregados. CARÓTIDAS.Art.RENALES PulmónyVía Aérea Ventilaciónalveolar, alteraciones enel flujo aéreo, sonidosagregados Abdomen Ruidoshidroaéreos/Borborigmos Auscultación
  • 27. SIGNOS VITALES • Presión Arterial (PA): miembros superiores máxima y mínima en milímetros de mercurio –mmHg-. • Pulsos en latidos por minuto. • Frecuencia Respiratoria (FR) en minutos • Frecuencia Cardiaca (FC) en latidos por minutos. • Tº Axilar en centígrados Cº • Peso en kilogramos. • Talla en centímetros.
  • 28. EXAMEN REGIONAL: • CABEZA • CUELLO • TORAX CORAZON • TORAX RESPIRATORIO • ABDOMEN • PELVIS • LINFATICO • OSTEOARTROMUSCULAR • NEUROLOGICO
  • 29. POR SISTEMAS • SISTEMA AUDITIVO • VISUAL • GENITOURINARIO • GASTROINTESTINAL • ETC
  • 30. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRABAJO • DIAGNOSTICO PRINCIPAL • DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS • JUSTIFICACION • PLAN DE TRABAJO
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38. EVOLUCION MEDICA • DATOS RELATIVOS AL ESTADO DIARIO DEL PACIENTE • INFORME DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS • DATOS DE LA INTERNACION • PLAN DIARIO DE TRABAJO
  • 39. INDICACION MEDICA • MEDIDAS GENERALES • HIDRATACION • MEDICACION • SONDAS Y DRENAJES • CUIDADOS DE ENFERMERIA • PLAN DE TRABAJO
  • 40. HOJA DE ENFERMERIA • SIGNOS VITALES HORARIOS • CURVA DE TEMPERATURA • BALANCE HIDROSALINO • MEDICACION • EVALUACION DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
  • 41. EPICRISIS • RESUMEN DE LA ESTADIA HOSPITALARIA • DIAGNOSTICOS FINALES • ESTUDIOS RELEVANTES • PLAN DE ALTA Y SEGUIMIENTO