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HISTORIA
CLÍNICA
UAEH
Escuela Superior deTlahuelilpan
La historia clínica puede definirse desde
el aspecto:
 Médico-asistencial
 Jurídico
 Epidemiológico
 Docencia
 Investigación
Historia Clínica
Ficha de Identificación
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
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Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis,
periodicidad)
Diagnóstico(s) o problemas clínicos
Pronóstico
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
La historia clínica tiene como objetivo primordial;
recoger datos del estado de salud del paciente para
facilitar la atención medica
El motivo que conduce al médico a iniciar la
elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo
largo del tiempo, es el requerimiento de la prestación de
atención del paciente.
Por lo tanto: es la historia clínica el instrumento básico
del buen ejercicio médico, ya que sin ella es imposible
que el médico logre tener una praxis adecuada en las
diferentes etapas de la vida del paciente.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
TIPO: Directo, Indirecto, Nombre y parentesco del informante
Nombre del paciente: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Género: Masculino, Femenino Edad
Lugar y fecha de nacimiento: Día/mes/año,
Domicilio: completo; Tel.
Estado civil: Soltero[a], (Casado[a], Unión libre. Divorciado(A)
Viudo(a)
Escolaridad: Profesión u ocupación
Religión
Nacionalidad
Ocupación: Empleado Pensionado Desempleado Jubilado
Persona responsable : Nombre Dirección, Tels.: particular y trabajo
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:
Abuelos, Padres, Tíos, Cónyuge, hijos, primos.
Investigar: - Diabetes mellitus,
- Enfermedades tiroideas
- Hipertensión arterial
- Cardiopatías
- Nefropatías
- Enfermedades broncopulmonares
- Enfermedades neurológicas y mentales
- Enfermedades infectocontagiosas
- Reumáticas y neoplásicas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación : cantidad y frecuencia en el consumo de
alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etcétera.
Habitación: tipo de vivienda ; jacal, departamento, vecindad,
casa sola.
Distribución de la vivienda: número de cuartos y servicios,
número de personas por habitación, convivencia con
animales, higiene de la vivienda, Iluminación, ventilación,
baño; intra o extradomiciliario, individual ,compartido
Hábitos higiénicos: individuales ; aseo personal, baño,
cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Ocupación actual y previa: fecha y duración; hora que labora, higiene
laboral, exposición a factores de riesgo laboral.
Uso de tiempo libre: descanso y recreación, deportes y pasatiempos,
vacaciones.
Inmunizaciones.: Vacunas y número de dosis Sabin, DPT, pentavalente,
BCG, etcétera,
Biológicos: suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, globulina, anti-Rh
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca, ciclo menstrual: inicio, frecuencia, duración, cantidad,
dismenorrea.
Vida sexual activa: (VSA), número de parejas, número de
embarazos, número de partos, abortos, cesáreas.
Método anticonceptivo: fecha de última menstruación,
menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna
Enfermedades de transmisión sexual: menopausia, climaterio,
Papanicolaou y lactancia materna
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
-Circuncisión
-Criptorquidia
-Poluciones nocturnas
-Inicio de VSA
-Número de parejas
-Enfermedad de transmisión sexual
-Trastornos de la erección
-Andropausia
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- Enfermedades : - Infectocontagiosos
- Exantemáticas
- Crónicodegenerativas
- Parasitarias, alérgicas,
- Convulsivas
´
- Quirúrgicos,
- Traumáticos
- Transfusionales
- Convulsivos
- Adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas)
- Hospitalizaciones previas.
PADECIMIENTO ACTUAL
-Motivo y circunstancia de la consulta o atención en urgencias
-Síntoma principal: semiología, fecha y modo de inicio, causa real o
aparente, fenómenos que lo aumentan o disminuyen, evolución,
estado actual de cada uno de los síntomas.
Síntomas acompañantes: semiología, fecha y modo de inicio, causa
real o aparente, evolución, estado, actual.
Signos: Fecha de aparición evolución y estado actual (inter
rogatorio)
Estudios paraclínicos realizados. Interpretación de estos
Terapéutica empleada. Resultados de esta
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis,
vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación,
disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia,
eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, heces
fecales, diarrea, constipación, acolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria,
esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea
paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y
edema.
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del
chorro, nictámero, goteo terminal y edema.
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero
o bisexual), número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de
la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación
de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales,
alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual
(homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección
contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones
del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones
sexuales, amenorrea y Papanicolaou.
Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o
hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia,
poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o
pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad,
astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y
adenomegalias.
Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del
pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y
xerodermia.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en
la marcha, hipotonía, volumen muscular, limitación de movimientos
y deformidades.
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias,
movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la
marcha, vértigo y mareos.
Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición,
del olfato, del gusto y del tacto (hipo, híper o disfunción). Mareo y
sensación de líquido en el oído.
Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores
nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas),
miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
Relaciones personales.
Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de
peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y
contar con la autorización del paciente, respetando siempre
la privacidad y el pudor de éste.
Realizar exploración física completa y aplicar en los
segmentos corporales en que sea pertinente los
procedimientos de inspección, palpación, percusión,
auscultación y exploración instrumental.
Signos vitales y somatometría:
Pulso, Presión arterial (PA): mm. Hg., Temp. ºC, Frecuencia
respiratoria (FR):.por min, Frecuencia cardiaca (FC): por
min, Peso: kg, Talla: m, Índice de masa corporal: Otros
pertinentes:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado
de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie,
constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, características de la piel y los anexos, cooperación,
vestido, aliño y marcha.
Cabeza
Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario,
auscultación.
Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario,
auscultación.
Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración
instrumental. Región precordial, Glándulas mamarias.
Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso
necesario, medición.
Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y
percusión.
Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración
instrumental. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con
autorización del paciente. Tacto vaginal y Tacto rectal (idem).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión,
auscultación y en caso necesario, medición. Fuerza física , reflejos
miotáticos y reflejos anormales, pulsos periféricos, llenado capilar.
Columna vertebral: inspección, palpación, percusión, movimientos,
Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales
superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha, coordinación,
reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y
profunda).
.

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HISTORIA CLÍNICA ¿CÓMO REALIZAR UNA HISTORIA CLÍNICA? ¿ QUE DEBE DE LLEVAR?

  • 2. La historia clínica puede definirse desde el aspecto:  Médico-asistencial  Jurídico  Epidemiológico  Docencia  Investigación
  • 3. Historia Clínica Ficha de Identificación Antecedentes heredo familiares Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad) Diagnóstico(s) o problemas clínicos Pronóstico Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
  • 4. La historia clínica tiene como objetivo primordial; recoger datos del estado de salud del paciente para facilitar la atención medica El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de la prestación de atención del paciente. Por lo tanto: es la historia clínica el instrumento básico del buen ejercicio médico, ya que sin ella es imposible que el médico logre tener una praxis adecuada en las diferentes etapas de la vida del paciente.
  • 5. FICHA DE IDENTIFICACIÓN TIPO: Directo, Indirecto, Nombre y parentesco del informante Nombre del paciente: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Género: Masculino, Femenino Edad Lugar y fecha de nacimiento: Día/mes/año, Domicilio: completo; Tel. Estado civil: Soltero[a], (Casado[a], Unión libre. Divorciado(A) Viudo(a) Escolaridad: Profesión u ocupación Religión Nacionalidad Ocupación: Empleado Pensionado Desempleado Jubilado Persona responsable : Nombre Dirección, Tels.: particular y trabajo
  • 6. ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: Abuelos, Padres, Tíos, Cónyuge, hijos, primos. Investigar: - Diabetes mellitus, - Enfermedades tiroideas - Hipertensión arterial - Cardiopatías - Nefropatías - Enfermedades broncopulmonares - Enfermedades neurológicas y mentales - Enfermedades infectocontagiosas - Reumáticas y neoplásicas.
  • 7. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Alimentación : cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera. Habitación: tipo de vivienda ; jacal, departamento, vecindad, casa sola. Distribución de la vivienda: número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, higiene de la vivienda, Iluminación, ventilación, baño; intra o extradomiciliario, individual ,compartido Hábitos higiénicos: individuales ; aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental.
  • 8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Ocupación actual y previa: fecha y duración; hora que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral. Uso de tiempo libre: descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones. Inmunizaciones.: Vacunas y número de dosis Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera, Biológicos: suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, globulina, anti-Rh
  • 9. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Menarca, ciclo menstrual: inicio, frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea. Vida sexual activa: (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas. Método anticonceptivo: fecha de última menstruación, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna Enfermedades de transmisión sexual: menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna
  • 10. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS -Circuncisión -Criptorquidia -Poluciones nocturnas -Inicio de VSA -Número de parejas -Enfermedad de transmisión sexual -Trastornos de la erección -Andropausia
  • 11. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS - Enfermedades : - Infectocontagiosos - Exantemáticas - Crónicodegenerativas - Parasitarias, alérgicas, - Convulsivas ´ - Quirúrgicos, - Traumáticos - Transfusionales - Convulsivos - Adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) - Hospitalizaciones previas.
  • 12. PADECIMIENTO ACTUAL -Motivo y circunstancia de la consulta o atención en urgencias -Síntoma principal: semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, fenómenos que lo aumentan o disminuyen, evolución, estado actual de cada uno de los síntomas. Síntomas acompañantes: semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado, actual. Signos: Fecha de aparición evolución y estado actual (inter rogatorio) Estudios paraclínicos realizados. Interpretación de estos Terapéutica empleada. Resultados de esta
  • 13. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia. Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, heces fecales, diarrea, constipación, acolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema. Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema. Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
  • 14. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou. Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
  • 15. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades. Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos. Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, híper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído. Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones personales. Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).
  • 16. EXPLORACIÓN FÍSICA Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. Signos vitales y somatometría: Pulso, Presión arterial (PA): mm. Hg., Temp. ºC, Frecuencia respiratoria (FR):.por min, Frecuencia cardiaca (FC): por min, Peso: kg, Talla: m, Índice de masa corporal: Otros pertinentes:
  • 17. EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. Cabeza Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación. Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. Ojos: Oídos: Nariz: Boca:
  • 18. EXPLORACIÓN FÍSICA Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. Región precordial, Glándulas mamarias. Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición. Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión. Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente. Tacto vaginal y Tacto rectal (idem).
  • 19. EXPLORACIÓN FÍSICA Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y en caso necesario, medición. Fuerza física , reflejos miotáticos y reflejos anormales, pulsos periféricos, llenado capilar. Columna vertebral: inspección, palpación, percusión, movimientos, Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda). .

Notas del editor

  1. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  2. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  3. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  4. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  5. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  6. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  7. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  8. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  9. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  10. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  11. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  12. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  13. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  14. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  15. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  16. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL