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Modelo 18-02
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISIÓN MEDICA CUBANA
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
ASIC ___________________________________ CONSULTORIO__________________________________ No. HC________________________________
FAMILIA___________________________________________________________________________________________________________________________
DIRECCION________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO________________________________ MUNICIPIO______________________________________ PARROQUIA____________________________
1.-INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Nº NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD SEXO CEDULA ESCOLARIDAD OCUPACIÓN GRUPO
DISPENSARIAL
FACTORES DE RIESGO Y/O
PATOLOGIAS CRONICAS
CIT. VAC.
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Modelo 18-02
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2.-CARACTERIZACION DE LA FAMILIA 3.-FAMILIOGRAMA
4.-CONDICIONES MATERIALES DE VIDA
Ingreso Percapita:___ __________________________ Cocina: Gas__ Eléctrica__ Leña__ Otra (Cual) ___________________________
Equipos Electrodomésticos Básicos: Refrigerador __. Televisor __. Ventilador __. Otros (Cuales) _________________
5.-CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA
6.-DISCUSIÓN Y EVALUACION FAMILIAR:______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Tamaño (Número de Miembros)
Pequeña Mediana Grande
Ontogénesis de la Familia
Nuclear Extensa Ampliada
Numero de Generaciones
Unigeneracional
Trigeneracional
Bigeneracional
Multigeneracional
Etapas de desarrollo de la familia
Formación
Extensión
Contracción
Disolución
Hacimiento No hacimiento
Servicio eléctrico Si No
Tipo de vivienda Casa: Apartamento: Habitación: Rancho: Palafito: Otros (Cuales):
Material de construcción Bloque: Madera: De tapia: Cartón: Zinc: Otros (Cuales):
Techos Placa: Asbesto: Acerca: Guano: Zinc: Otros (Cuales):
Pisos Lozas: Cemento: Tierra: Madera: Otros (Cuales):
Abasto de agua Pozos: Acueducto: Manantial: Rio: Otros (Cuales):
Baño sanitario Baño: Letrina: No posee:
Estado constructivo Buena: Regular: Mala:
Destino final de residuales líquidos Alcantarillado: Pozo séptico: Otros (Cuales):
Destino final de desechos solidos Recogida local: Vertederos: Otros (Cuales):
Animales domésticos Perros: Gatos: Otros (Cuales):
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  • 1. Modelo 18-02 Página 1 de 2 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISIÓN MEDICA CUBANA HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ASIC ___________________________________ CONSULTORIO__________________________________ No. HC________________________________ FAMILIA___________________________________________________________________________________________________________________________ DIRECCION________________________________________________________________________________________________________________________ ESTADO________________________________ MUNICIPIO______________________________________ PARROQUIA____________________________ 1.-INTEGRANTES DE LA FAMILIA Nº NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO CEDULA ESCOLARIDAD OCUPACIÓN GRUPO DISPENSARIAL FACTORES DE RIESGO Y/O PATOLOGIAS CRONICAS CIT. VAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
  • 2. Modelo 18-02 Página 1 de 2 2.-CARACTERIZACION DE LA FAMILIA 3.-FAMILIOGRAMA 4.-CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Ingreso Percapita:___ __________________________ Cocina: Gas__ Eléctrica__ Leña__ Otra (Cual) ___________________________ Equipos Electrodomésticos Básicos: Refrigerador __. Televisor __. Ventilador __. Otros (Cuales) _________________ 5.-CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA 6.-DISCUSIÓN Y EVALUACION FAMILIAR:______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Tamaño (Número de Miembros) Pequeña Mediana Grande Ontogénesis de la Familia Nuclear Extensa Ampliada Numero de Generaciones Unigeneracional Trigeneracional Bigeneracional Multigeneracional Etapas de desarrollo de la familia Formación Extensión Contracción Disolución Hacimiento No hacimiento Servicio eléctrico Si No Tipo de vivienda Casa: Apartamento: Habitación: Rancho: Palafito: Otros (Cuales): Material de construcción Bloque: Madera: De tapia: Cartón: Zinc: Otros (Cuales): Techos Placa: Asbesto: Acerca: Guano: Zinc: Otros (Cuales): Pisos Lozas: Cemento: Tierra: Madera: Otros (Cuales): Abasto de agua Pozos: Acueducto: Manantial: Rio: Otros (Cuales): Baño sanitario Baño: Letrina: No posee: Estado constructivo Buena: Regular: Mala: Destino final de residuales líquidos Alcantarillado: Pozo séptico: Otros (Cuales): Destino final de desechos solidos Recogida local: Vertederos: Otros (Cuales): Animales domésticos Perros: Gatos: Otros (Cuales): Vectores